12 0 701 KB
PAR-Q & You TEST NOMOR DADA
Pegawai
JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT
Diisi Petugas
IDENTITAS PESERTA
: ( Harap diisi )
Nama , Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………..
NIP
: ……………………………………………………………..
( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Pekerjaan ( OPD / SKPD )
: ……………………………………………………………..
Jabatan
: ……………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………..
No. Telp / HP
: ……………………………………………………………..
( ………… tahun )
PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
IMT Kg/m2
Tekanan Darah Mm Hg
Denyut Nadi : 1 X / menit
DEnyut nadi : 2 X / menit
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
2 3
Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?
4 5 6 7
TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit
TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter
KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
TANDA TANGAN PESERTA
PAR-Q & You TEST NOMOR DADA
Jemaah Haji
JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT
Diisi Petugas
IDENTITAS PESERTA
: ( Harap diisi )
Nama , Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………..
Nomor Porsi
: ……………………………………………………………..
( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Alamat
: ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa
: ……………………………………………………………..
No. Telp / HP
: ……………………………………………………………..
KBIH
: ……………………………………………………………..
( ………… tahun )
PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
IMT Kg/m2
Tekanan Darah Mm Hg
Denyut Nadi : 1 X / menit
DEnyut nadi : 2 X / menit
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
2 3
Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?
4 5 6 7
TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit
TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter
KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
TANDA TANGAN PESERTA
PAR-Q & You TEST NOMOR DADA
Masyarakat
JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT
Diisi Petugas
IDENTITAS PESERTA
: ( Harap diisi )
Nama , Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………..
( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Alamat
: ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa
: ……………………………………………………………..
No. Telp / HP
: ……………………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………………..
( ………… tahun )
: …………………………………………………………….. PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
IMT Kg/m2
Tekanan Darah Mm Hg
Denyut Nadi : 1 X / menit
DEnyut nadi : 2 X / menit
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
2 3
Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?
4 5 6 7
TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit
TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter
KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
TANDA TANGAN PESERTA
PAR-Q & You TEST NOMOR DADA
PKHI
JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT
Diisi Petugas
IDENTITAS PESERTA
: ( Harap diisi )
Nama , Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………..
Nomor Register
: ……………………………………………………………..
( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Instansi
: ……………………………………………………………..
Kelurahan / Desa
: ……………………………………………………………..
No. Telp / HP
: ……………………………………………………………..
KBIH
: ……………………………………………………………..
( ………… tahun )
PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
IMT Kg/m2
Tekanan Darah Mm Hg
Denyut Nadi : 1 X / menit
DEnyut nadi : 2 X / menit
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
2 3
Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?
4 5 6 7
TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit
TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter
KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
TANDA TANGAN PESERTA
PAR-Q & You TEST NOMOR DADA
PKHI
JENIS TEST KEBUGARAN JANTUNG PARU
ROCKPORT 1,6 Km JALAN 6 MENIT
Diisi Petugas
IDENTITAS PESERTA
: ( Harap diisi )
Nama , Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………..
Nomor Register
: ……………………………………………………………..
( L / P )
Tempat , Tanggal Lahir, Usia : ……………………………., ………-………. , ………… Pekerjaan / Instansi
: ……………………………………………………………..
Jabatan
: ……………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………..
No. Telp / HP
: ……………………………………………………………..
( ………… tahun )
PEMERIKSAAN FISIK : Tinggi Badan Cm
Berat Badan Kg
IMT Kg/m2
Tekanan Darah Mm Hg
Denyut Nadi : 1 X / menit
DEnyut nadi : 2 X / menit
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
Diisi Petugas
ANAMNESIS UTAMA ( TEST PAR – Q ) : ( No. 1 s/d 7 Harap diisi dengan memberi tanda “ V “ pada kolom yang sesuai dengan jawaban )
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Pernahkan dokter mengatakan bahwa anda menderita suatu kelainan jantung ? Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung anda ?
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
……..
……….
2 3
Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala yang agak parah ? Pernahkan dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? Pernahkah dokter memberitahu kepada anda bahwa anda mengidap suatu masalah persendian atau tulang? Apakah anda membawa serta obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes ? Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan diatas, bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti olahraga atau program latihan fisik?
4 5 6 7
TEST ROCKPORT , 1.600 Meter Waktu Tempuh ………………… Menit VO2 Max ………………… Ml/kg/menit
TEST JALAN 6 MENIT Jarak Tempuh ………………… Meter
KESIMPULAN : Kebugaran Jantung Paru : Baik sekali / Baik / Cukup / Kurang / Kurang Sekali SARAN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN
PEMERIKSA
TANDA TANGAN PESERTA