PDCA Audit Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SIBELA Jl. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252 SURAKARTA 57127



MONITORING AUDIT REKAM MEDIS BULAN : MARET TAHUN 2019 NO



NAMA UNIT



pasien terisi 1 Identifikasi minimal 2 parameter



singkatan yang 2 Penulisan baku



3 Kelengkapan isi rekam medis



Ketepatan isi rekam medis 4 (kesesuaian dengan kolom yang tersedia)



TARGET 100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



100%



Penggunaan Stiker barcode membantu mempermudah identifikasi pasien dengan lengkap



98%



Pasien yang banyak petugas mempersingkat waktu dengan menyingkat tulisan



94%



89%



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



Sudah dilakukan



Petugas menempelkan stiker barcode pada setiap halaman berkas RM



Pertahankan



Kebijakan tentang Pembakuan singkatan diperbarui



Belum semua petugas menuliskan singkatan dengan baku



Petugas menggunakan singkatan yang telah dibakukan



Ditingkatkan



Banyaknya pasien dan waktunya yang kurang Petugas melengkapi isi Berkas RM dilengkapi sehingga petugas tidak Berkas RM sempat



Belum semua petugas mengisi berkas RM dengan lengkap



Isi berkas RM telah dilengkapi



Ditingkatkan



Belum semua petugas mengisi berkas RM sesuai tepat dengan kolom yang tersedia



Petugas mengisi berkas RM dengan tepat



Ditingkatkan



Stiker Barcode telah Stiker Barcode ditempel tertempel pada setiap pada setiap halaman halaman berkas Rekam berkas Rekam Medis Medis



Pembaruan singkatan baku yang sering digunakan



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan beberapa kolom tidak poli ketatapan diisi



NO



NAMA UNIT



Identitas petugas jelas 5 beserta parafnya



risiko pada 6 Identifikasi pasien



prosedur kasus 7 Pelaksanaan tersebut



8 Penulisan SOAP



Tidak ada pengulangan 9 pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu



edukasi 10 Catatan pasien/keluarga



11 Catatan informed consent



TARGET 100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



56%



Petugas kelupaan



Petugas menuliskan identitas beserta paraf pada berkas RM setiap kunjungan pasien



Mengingatkan petugas untuk menulisidentitas dan paraf secara jelas



Belum semua petugas menuliskan identitas dan paraf



Berkas RM lengkap dengan paraf dan identitas petugas



Ditingkatkan



91%



Petugas kurang teliti dalam megisi RM pengkajian awal



Belum semua petugas Petugas mengisi Identifikasi risiko pasien mengisi pengkajian awal Identifikasi risiko pasien identifikasi risiko pasien baru dilengkapi / identifikasi risiko degan baru terisi lengkap baru pada berkas RM lengkap



Ditingkatkan



100%



Petugas melaksanakan Prosedur dilaksanakan prosedur sesuai dengan sesuai dengan SOP SPO yang telah ditetapkan



Petugas telah melaksanakan prosedur kasus sesuai SPO



Pertahankan



99%



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas belum semua petugas Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan menuiskan SOAP sesuai beberapa kolom tidak RM dengan tepat poli ketatapan dengan prosedur diisi



Ditingkatkan



100%



Petugas telah melihat riwayat pemeriksaan pasien yang tertulis pada berkas RM



Petugas lebih teliti dalam memberikan advice / terapi



Anjurkan petugas melaksanakan rodur kasus sesuai SPO



Antar petugas saling mengingatkan



99%



Petugas melakukan pendokumentasian pendokumentasian Edukasi atau informasi Petugas lupa tidak tentang edukasi atau yang diberikan mennulis edukasi di RM informasi yang diberikan pasien/keluargapada pada ke pasien/keluarga pada berkas RM berkas RM



100%



IC Petugas telah menulis IC Pendokumentasian pada setiap tindakan sesuai prosedur yang yang diberikan pada ada pasien



Petugas mengisi IC sesuai prosedur



Sudah dilakukan



Sudah dilakukan



Double Check antar petugas



Petugas menuliskan Belum semua petugas dengan singkat tentang mendokumentasikan edukasi atau informasi edukasi secara lengkap yang diberikan kepada pasien/keluarga



Sudah dilakukan



Sudah terdapat lampiran Icada setiap tindakan



Pertahankan



Ditingkatkan



Pertahankan



NO



NAMA UNIT



TARGET



tindakan, anestesi, 12 Catatan monitoring, rujukan



100%



HASIL



100%



ANALISA



PLAN



DO



Petugas Tindakan, anastesi, Menulis ringkasan mendokumentasikan monitoring, dan rujukan pemberian Tindakan, anastesi, anastesi, dan tindakan, didokumentasikan pada monitoring monitoring dan rujukan rujukan secara berkas RM lengkap pada berkas RM



CHECK



ACTION



EVALUASI



Sudah dilakukan



petugas telah meulis secara lenngkap



Pertahankan



Ketua Mutu



Ketua Pokja UKP



Petugas



Nur Haryani NIP. 19781016 200501 2014



dr. Anjang Kusuma Netra NIP. 198212092009021008



Nabila Ramadhany Pratiwi, A.Md NIP. 19980108201902002



PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS KESEHATAN



NO



NAMA UNIT



TARGET



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



CHECK



ACTION



EVALUASI



Sudah dilakukan



Petugas menempelkan stiker barcode pada setiap halaman berkas RM



Pertahankan



UPT PUSKESMAS SIBELA Jl. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252 SURAKARTA 57127



MONITORING AUDIT REKAM MEDIS BULAN : APRIL TAHUN 2019 NO



NAMA UNIT



pasien terisi 1 Identifikasi minimal 2 parameter



singkatan yang 2 Penulisan baku



3 Kelengkapan isi rekam medis



Ketepatan isi rekam medis 4 (kesesuaian dengan kolom yang tersedia)



petugas jelas 5 Identitas beserta parafnya



TARGET 100%



100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



100%



Penggunaan Stiker barcode membantu mempermudah identifikasi pasien dengan lengkap



96%



Pasien yang banyak petugas mempersingkat waktu dengan menyingkat tulisan



Kebijakan tentang Pembakuan singkatan diperbarui



Belum semua petugas menuliskan singkatan dengan baku



Petugas menggunakan singkatan yang telah dibakukan



Ditingkatkan



56%



Banyaknya pasien dan waktunya yang kurang Petugas melengkapi isi Berkas RM dilengkapi sehingga petugas tidak Berkas RM sempat



Belum semua petugas mengisi berkas RM dengan lengkap



Isi berkas RM telah dilengkapi



Ditingkatkan



67%



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan beberapa kolom tidak poli ketatapan diisi



Belum semua petugas mengisi berkas RM sesuai tepat dengan kolom yang tersedia



Petugas mengisi berkas RM dengan tepat



Ditingkatkan



52%



Petugas menuliskan identitas beserta paraf pada berkas RM setiap kunjungan pasien



Belum semua petugas menuliskan identitas dan paraf



Berkas RM lengkap dengan paraf dan identitas petugas



Ditingkatkan



Petugas kelupaan



PLAN



DO



Stiker Barcode telah Stiker Barcode ditempel tertempel pada setiap pada setiap halaman halaman berkas Rekam berkas Rekam Medis Medis



Pembaruan singkatan baku yang sering digunakan



Mengingatkan petugas untuk menulisidentitas dan paraf secara jelas



NO



NAMA UNIT



Identifikasi risiko pada 6 pasien



prosedur kasus 7 Pelaksanaan tersebut



8 Penulisan SOAP



Tidak ada pengulangan 9 pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu



edukasi 10 Catatan pasien/keluarga



11 Catatan informed consent



tindakan, anestesi, 12 Catatan monitoring, rujukan



TARGET 100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



73%



Petugas kurang teliti dalam megisi RM pengkajian awal



PLAN



DO



CHECK



ACTION



Belum semua petugas Petugas mengisi Identifikasi risiko pasien mengisi pengkajian awal Identifikasi risiko pasien identifikasi risiko pasien baru dilengkapi / identifikasi risiko degan baru terisi lengkap baru pada berkas RM lengkap



EVALUASI Ditingkatkan



99%



Petugas melaksanakan Prosedur dilaksanakan prosedur sesuai dengan sesuai dengan SOP SPO yang telah ditetapkan



Petugas melaksanakan prosedur kasus sesuai SPO



Ditingkatkan



82%



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas belum semua petugas Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan menuiskan SOAP sesuai beberapa kolom tidak RM dengan tepat poli ketatapan dengan prosedur diisi



Ditingkatkan



100%



Petugas telah melihat riwayat pemeriksaan pasien yang tertulis pada berkas RM



Petugas lebih teliti dalam memberikan advice / terapi



Anjurkan petugas melaksanakan rodur kasus sesuai SPO



Antar petugas saling mengingatkan



94%



Petugas melakukan pendokumentasian pendokumentasian Edukasi atau informasi Petugas lupa tidak tentang edukasi atau yang diberikan mennulis edukasi di RM informasi yang diberikan pasien/keluargapada pada ke pasien/keluarga pada berkas RM berkas RM



100%



IC Petugas telah menulis IC Pendokumentasian pada setiap tindakan sesuai prosedur yang yang diberikan pada ada pasien



98%



Petugas Tindakan, anastesi, Menulis ringkasan mendokumentasikan monitoring, dan rujukan pemberian Tindakan, anastesi, anastesi, dan tindakan, didokumentasikan pada monitoring monitoring dan rujukan rujukan secara berkas RM lengkap pada berkas RM



Petugas mengisi IC sesuai prosedur



Sudah dilakukan



Sudah dilakukan



Double Check antar petugas



Petugas menuliskan Belum semua petugas dengan singkat tentang mendokumentasikan edukasi atau informasi edukasi secara lengkap yang diberikan kepada pasien/keluarga



Pertahankan



Ditingkatkan



Sudah dilakukan



Sudah terdapat lampiran Ic pada setiap tindakan



Pertahankan



Sudah dilakukan



petugas menulis secara lenngkap



Ditingkatkan



NO



NAMA UNIT



TARGET



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



Ketua Mutu



Ketua Pokja UKP



Petugas



Nur Haryani NIP. 19781016 200501 2014



dr. Anjang Kusuma Netra NIP. 198212092009021008



Nabila Ramadhany Pratiwi, A.Md NIP. 19980108201902002



PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS KESEHATAN



NO



NAMA UNIT



TARGET



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



CHECK



ACTION



EVALUASI



Sudah dilakukan



Petugas menempelkan stiker barcode pada setiap halaman berkas RM



Pertahankan



UPT PUSKESMAS SIBELA Jl. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252 SURAKARTA 57127



MONITORING AUDIT REKAM MEDIS BULAN : MEI TAHUN 2019 NO



NAMA UNIT



pasien terisi 1 Identifikasi minimal 2 parameter



singkatan yang 2 Penulisan baku



3 Kelengkapan isi rekam medis



Ketepatan isi rekam medis 4 (kesesuaian dengan kolom yang tersedia)



petugas jelas 5 Identitas beserta parafnya



TARGET 100%



100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



100%



Penggunaan Stiker barcode membantu mempermudah identifikasi pasien dengan lengkap



100%



Pasien yang banyak petugas mempersingkat waktu dengan menyingkat tulisan



Kebijakan tentang Pembakuan singkatan diperbarui



Belum semua petugas menuliskan singkatan dengan baku



Petugas menggunakan singkatan yang telah dibakukan



Pertahankan



70%



Banyaknya pasien dan waktunya yang kurang Petugas melengkapi isi Berkas RM dilengkapi sehingga petugas tidak Berkas RM sempat



Belum semua petugas mengisi berkas RM dengan lengkap



Isi berkas RM telah dilengkapi



Ditingkatkan



94%



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan beberapa kolom tidak poli ketatapan diisi



Belum semua petugas mengisi berkas RM sesuai tepat dengan kolom yang tersedia



Petugas mengisi berkas RM dengan tepat



Ditingkatkan



74%



Petugas menuliskan identitas beserta paraf pada berkas RM setiap kunjungan pasien



Belum semua petugas menuliskan identitas dan paraf



Berkas RM lengkap dengan paraf dan identitas petugas



Ditingkatkan



Petugas kelupaan



PLAN



DO



Stiker Barcode telah Stiker Barcode ditempel tertempel pada setiap pada setiap halaman halaman berkas Rekam berkas Rekam Medis Medis



Pembaruan singkatan baku yang sering digunakan



Mengingatkan petugas untuk menulisidentitas dan paraf secara jelas



NO



NAMA UNIT



Identifikasi risiko pada 6 pasien



prosedur kasus 7 Pelaksanaan tersebut



8 Penulisan SOAP



Tidak ada pengulangan 9 pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu



edukasi 10 Catatan pasien/keluarga



11 Catatan informed consent



tindakan, anestesi, 12 Catatan monitoring, rujukan



TARGET 100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



HASIL



ANALISA



90%



Petugas kurang teliti dalam megisi RM pengkajian awal



PLAN



DO



CHECK



ACTION



Belum semua petugas Petugas mengisi Identifikasi risiko pasien mengisi pengkajian awal Identifikasi risiko pasien identifikasi risiko pasien baru dilengkapi / identifikasi risiko degan baru terisi lengkap baru pada berkas RM lengkap



EVALUASI Ditingkatkan



100%



Petugas melaksanakan Prosedur dilaksanakan prosedur sesuai dengan sesuai dengan SOP SPO yang telah ditetapkan



Petugas melaksanakan prosedur kasus sesuai SPO



Pertahankan



70%



Kolom yang disediakan pengisian Petugas mengisi berkas belum semua petugas Petugas mengisi berkas kurang efektif sehingga Diseragamkan berkas RM oleh petugas RM sesuai dengan menuiskan SOAP sesuai beberapa kolom tidak RM dengan tepat poli ketatapan dengan prosedur diisi



Ditingkatkan



100%



Petugas telah melihat riwayat pemeriksaan pasien yang tertulis pada berkas RM



Petugas lebih teliti dalam memberikan advice / terapi



Anjurkan petugas melaksanakan rodur kasus sesuai SPO



Antar petugas saling mengingatkan



98%



Petugas melakukan pendokumentasian pendokumentasian Edukasi atau informasi Petugas lupa tidak tentang edukasi atau yang diberikan mennulis edukasi di RM informasi yang diberikan pasien/keluargapada pada ke pasien/keluarga pada berkas RM berkas RM



100%



IC Petugas telah menulis IC Pendokumentasian pada setiap tindakan sesuai prosedur yang yang diberikan pada ada pasien



100%



Petugas Tindakan, anastesi, Menulis ringkasan mendokumentasikan monitoring, dan rujukan pemberian Tindakan, anastesi, anastesi, dan tindakan, didokumentasikan pada monitoring monitoring dan rujukan rujukan secara berkas RM lengkap pada berkas RM



Petugas mengisi IC sesuai prosedur



Sudah dilakukan



Sudah dilakukan



Double Check antar petugas



Petugas menuliskan Belum semua petugas dengan singkat tentang mendokumentasikan edukasi atau informasi edukasi secara lengkap yang diberikan kepada pasien/keluarga



Pertahankan



Ditingkatkan



Sudah dilakukan



Sudah terdapat lampiran Ic pada setiap tindakan



Pertahankan



Sudah dilakukan



petugas menulis secara lenngkap



Pertahankan



NO



NAMA UNIT



TARGET



Ketua Mutu



Nur Haryani NIP. 19781016 200501 2014



HASIL 1096% 0.913333



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



Ketua Pokja UKP



Petugas



dr. Anjang Kusuma Netra NIP. 198212092009021008



Nabila Ramadhany Pratiwi, A.Md NIP. 19980108201902002



NO



NAMA UNIT



TARGET



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



NO



NAMA UNIT



TARGET



HASIL



ANALISA



PLAN



DO



CHECK



ACTION



EVALUASI



PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SIBELA Jl. Sibela Timur No. 1 Perumnas Mojosongo Telp. 854252 SURAKARTA 57127



MONITORING AUDIT REKAM MEDIS BULAN : MARET TAHUN 2019 INDIKATOR AUDIT KLINIS



NO



Identifikasi pasien terisi minimal 2 1 parameter 2 3



6 7 8



100%



Kelengkapan isi rekam medis



100% 100%



Identitas petugas jelas beserta parafnya



100%



Identifikasi risiko pada pasien



100%



Pelaksanaan prosedur kasus tersebut



100%



Penulisan SOAP



100%



Tidak ada pengulangan pemeriksaan 9 penunjang atau terapi yang tidak perlu 10



100%



Penulisan singkatan yang baku



Ketepatan isi rekam medis (kesesuaian 4 dengan kolom yang tersedia) 5



TARGET



Catatan edukasi pasien/keluarga



100% 100%



MARET



CAPAIAN INDIKATOR APRIL MEI



100%



100%



98%



96%



94%



56%



89%



67%



56%



52%



91%



73%



100%



99%



99%



82%



100%



100%



99%



94%



JUNI



EVALUASI



11



Catatan informed consent



Catatan tindakan, anestesi, monitoring, 12 rujukan



RATA RATA CAPAIAN



100% 100% TOTAL ANGKA/12



100%



100%



100%



98%



94%



85%