Pedoman Penyusunan Spo [PDF]

Citation preview

PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) Desatya Rossa Amygha



KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT



AKREDITASI



Membangun Sistem



• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan menganggap akreditasi sebagai beban • Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi secara lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu



KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT



dipandu regulasi



Implementasi



DIREKTUR



PATUH



REGULASI RS Direktur menjamin kepatuhan RS terhadap peraturan perundang-undangan



Pelayanan, Tata Kelola RS



AKREDITASI



Compliance & Safety



Quality/ Performance



Sustainability



Akreditasi memandu RS untuk selesai pada fase compliance/kepatuhan, dan menghantarkan menuju performa yang baik melalui kualitas/mutu, yang nantinya akan menjadi pondasi bagi keberlangsungan/sustainability rumah sakit di masa yang akan datang



LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai lembaga akreditasi independen yang ditetapkan Pemerintah



MEMOTRET KEPATUHAN



Peraturan perundangundangan PATUH



LARSI bukanlah regulator Tidak berwenang mengatur rumah sakit



LARSI Bukan Regulator • Tidak ada tata naskah versi LARSI • Apa yang disampaikan bukan menjadi harga mati yang jika tidak sama persis diacu oleh RS, menyebabkan akreditasi RS terganggu/nilainya berkurang • Surveior hendaknya fokus pada hal-hal substansial, dan bukannya mempermasalahkan hal-hal yang tidak prinsip



Fokus pada Hal Substansial Substansial



• RS punya regulasi yang mengatur pelaksanaan implementasi tertentu • RS punya dokumen regulasi dgn tata naskah yg seragam di internal RS • RS punya program kerja dan lengkap, serta formatnya seragam di semua unit di RS • RS melakukan proses triase menggunakan metode yg diakui • RS melakukan langkah manajemen risiko (identifikasi, asesmen, pengelolaan risiko)



Tidak Substansial



• Tata naskah RS berbeda dengan yg diajarkan oleh LARSI • Judul dokumen tidak sama seperti yg dicontohkan surveior/LARSI • Format dokumen program kerja tidak sama persis seperti yang dicon • RS melakukan triase dgn metode yg berbeda—beda (sepanjang ada sumbernya) tohkan LARSI • Format risk register/laporan manajemen risiko tiap RS berbeda



Jangan mudah menyalahkan RS pada hal-hal yang tidak substansial



Standar Prosedur Operasional (SPO)



PENGERTIAN SPO Click to edit Master title style • Standar prosedur operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. • Standar prosedur operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. • Sumber: UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit



SPO dalam STARKES



Acuan



Mengatur naskah dinas secara umum



Mengatur Naskah Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan Boleh dipakai sbg acuan, tidak harus sama persis



PERATURAN



PERANRI No 5 tahun 2021



INSTRUKSI PENGATURAN SOP



EDARAN ARAHAN PENETAPAN



KEPUTUSAN



SURAT PERINTAH PENUGASAN



NASKAH DINAS



SURAT TUGAS



NOTA DINAS INTERNAL DISPOSISI



KORESPONDENSI SURAT DINAS EKSTERNAL UNDANGAN



Regulasi RS Peraturan Direktur



Regulasi



Edaran Direktur



Naskah Pengaturan



SPO Keputusan Direktur



Naskah Penetapan



Mengapa RS Menyusun Regulasi? Regulasi dibutuhkan RS untuk memandu pelayanan dan pekerjaan RS semestinya tidak menyusun regulasi didorong hanya karena akan disurvei akreditasi RS menyusun regulasi karena dirinya merasa butuh, demi pelayanan dan pekerjaan yang lebih bermutu, terstandar, dan aman Tanpa adanya acuan yang baik, pelayanan dan pekerjaan yang diselenggarakan di RS adalah aktivitas yang tidak legal/setidaknya berjalan tanpa arahan



Regulasi Wajib Intra Unit Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Peraturan Peraturan Direktur tentang Pedoman Pengorganisian



Regulasi Intra Unit (Mengatur Unit Tersebut Saja) SPO



Disusun & Diajukan oleh Pimpinan Unit



Ditetapkan/ dikeluarkan oleh Direktur



SPO internal unit



Contoh: SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Xray Thorax → milik Radiologi SPO Analisis Urine → milik Laboratorium



Kolom “Unit Terkait” berisi unit-unit yang menjalankan SPO tersebut Dipakai atau mengatur banyak unit Lintas Unit



Atau kegiatan dalam SPO dikerjakan secara kolaboratif lintas sektoral



SPO Hand Hygiene SPO Transfer Pasien Internal SPO Pelaporan Hasil Kritis SPO Disinfeksi Permukaan dll



SPO



SPO spesifik yg hanya ada di unit tersebut Tidak Lintas Unit Kegiatannya tidak kolaboratif dengan unit lain



Kolom “Unit Terkait” berisi 1 unit saja



SPO Pelaksanaan Triase Pasien IGD SPO Pelaksanaan Sign In di Ruang Operasi SPO Hand Over antar Shift di Unit Pendaftaran dll



Bentuk SPO – Berdasarkan Kompleksitas



Sederhana



Berupa narasi urut-urutan kegiatan



Kompleks



Berupa matrix tabel dilengkapi flowchart



Berdasarkan Kompleksitas



Bentuk SPO – Berdasarkan Cakupan Kegiatan SPO Mikro



Memuat satu kegiatan spesifik



SPO Hand Hygiene dengan Cairan Berbasisi Alkohol



Berdasarkan Cakupan Kegiatan



SPO Hand Hygiene



SPO Makro



Memuat beberapa kegiatan yg telah di SPO-kan secara mikro



SPO Injeksi Intravena



SPO Identifikasi Pasien



SPO Penyiapan Obat Injeksi



Format SPO Narasi langkah sederhana



Berisi narasi langkah demi langkah



Untuk kegiatan yang tidak kompleks



Narasi langkah bertingkat



Berisi urutan langkah pokok yg dijabarkan ke beberapa sub langkah



Untuk kegiatan yg panjang, namun tidak ada/sedikit pengambilan keputusan



Diagram alir



Berisi urutan langkah dan visualisasi keterlibatan pelaku, hasil kerja & keterangan lain



Jika kegiatan yg dijelaskan sangat kompleks dan banyak pengambilan keputusan



Grafik (foto-foto/ilustrasi)



Berisi foto-foto yg menjelaskan urutan kegiatan



Untuk menjelaskan kegiatan yang butuh ilustrasi (misal penggunaan APD)



Format SPO



Contoh SPO Narasi Langkah Sederhana • SPO Identifikasi Pasien • Petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap pasien • Petugas meminta pasien menyebutkan salah satu dari tanggal lahir atau alamat pasine • Petugas mencocokan jawaban pasien dengan informasi yang tertera di gelang pasien



Contoh SPO Narasi Langkah Bertingkat 1.



Melakukan hand hygiene 1. 2. 3. 4. 5. 6.



ambil cairan hand rub secukupnya gosok telapak tangan Gosok punggung tangan Gosok sela-sela jari Kunci telapak tangan dan gosok Gosok ibu jari memutar, dengan cara 1. 2. 3.



7.



2.



Gosok ujung jari



Melakukan perkenalan diri kepada pasien 1. 2. 3.



3.



Genggam ibu jari kanan dengan tangan kiri Gosokkan tangan kiri di area ibu jari kanan, dan sekitarnya Ulangi dengan ibu jari kiri



Ucapkan salam kepada pasien Sebutkan nama (diri sendiri) Sebutkan jabatan



Melakukan identifikasi pasien 1. 2.



Minta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir Cocokkan jawaban pasien dengan gelang identitas pasien



4.



Melakukan pemeriksaan tekanan darah



5.



Menjelaskan hasil pemeriksaan



6.



Berpamitan dan mengucapkan salam kepada pasien



Bila RS sudah menyusun SPO Hand Hygiene tersendiri, maka langkah ini tidak perlu dijabarkan (agar tidak terjadi overlap antar SPO) Maka kalimat prosedurnya menjadi: petugas melakukan hand hygiene sesuai prosedur yang telah ditetapkan



Contoh SPO non Narasi Untuk memudahkan pembacaan SPO, dapat pula SPO disusun dengan flowchart sederhana untuk ditempel di unit yang melaksanakan Dalam contoh di samping, merupakan SPO dengan format diagram alir/ flowchart sederhana



Contoh SPO Grafis



Perlu diperhatikan bahwa SPO dengan format grafis mesti diawali dengan adanya SPO dengan format umum, dimana ada pengesahan direktur RS untuk penetapan SPO tersebut



Perlu diperhatikan bahwa SPO dengan format grafis mesti diawali dengan adanya SPO dengan format umum, dimana ada pengesahan direktur RS untuk penetapan SPO tersebut



Penyusun SPO



SPO Intra Unit



Unit Pelaksana SPO Tersebut



SPO X-Ray Thorax Pasien Dewasa & Sadar



SPO Lintas Unit



Tim yg ditunjuk untuk penyusunan



SPO Hand Hygiene dengan Cairan Berbasis Alkohol



Penyusun SPO



Penyusunan SPO Perlu Memperhatikan Mudah dalam Penyusunannya Perlu Diperhatikan



Mudah dipahami Dijadikan acuan dalam pekerjaan



Penetapan SPO • SPO tidak ditetapkan menggunakan keputusan/peraturan • Penanda-tanganan SPO oleh direktur RS dengan sendirinya merupakan penetapan SPO itu sendiri • Sehingga tidak diperlukan “SK Pemberlakuan SPO”



Policy & Procedure



Kebijakan VS Prosedur Kebijakan



• Memuat ketentuan tentang suatu hal • Dituangkan dalam Peraturan Direktur • Contoh kalimat kebijakan: • Asesmen pra anestesi dilaksankan oleh dokter anestesi sebelum pasien direncakan tindakan anestesinya



Prosedur



• Memuat urut-urutan bagaimana kegiatan dilaksanakan • Dituangkan dalam bentuk SPO • Contoh SPO:



• Prosedur hand hygeien • Prosedur transfer pasien • Prosedur pelaksanaan asesmen nyeri menggunakan wong baker scale



Contoh Kalimat Kebijakan/Policy • Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus terlaksana dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap • Pemberian susu formula dilarang pada bayi baru lahir di rumah sakit ini • Pasien hanya boleh ditunggui oleh maksimal dua orang penunggu pasien • Seragam karyawan hari kamis adalah batik Perhatikan bahwa tidak semua kebijakan bisa dibuat SPO-nya



Ada Kebijakan yg Diikuti SPO, dan ada Kebijakan yg Tidak Diikuti SPO • Ada hal-hal yang terlampau kompleks, yang tidak mungkin disusun dalam bentuk SPO saja (misal peraturan pegawai, tata kelola staf medis, pedoman penyusunan pola ketenagaan, dll) • Atau hal-hal yang tidak mungkin di SPO-kan (misal ketentuan seragam karyawan) • Sebaliknya, hal yang diatur dalam SPO umumnya turut diatur pula dalam peraturan dalam ruang lingkup yang lebih luas/menyeluruh



Ada Kebijakan yg Diikuti SPO, dan ada Kebijakan yg Tidak Diikuti SPO Diikuti SPO



Tidak Diikuti SPO



• Kebijakan terkait Pedoman Kewaspadaan Standar • Kebijakan terkait Pengelolaan Keamanan RS • Kebijakan terkait Asesmen Pasien • dll



• Ketentuan seragam karyawan • Larangan merokok di area RS • Kode Etik Pegawai • Jam masuk kantor/shift • dll



Kebijakan VS Prosedur



Kebijakan



Dituangkan dalam bentuk Peraturan Direktur



Prosedur



Dituangkan dalam bentuk SPO



Perlu Dipahami terkait Kebijakan • Kebijakan/policy merupakan suatu istilah • Kebijakan bukan merupakan suatu nama jenis naskah • Kebijakan dituangkan dalam batang tubuh suatu peraturan, ditulis dalam bentuk pasal-pasal • Bentuk naskah yang memuat kebijakan yg sifatnya mengatur disebut sebagai peraturan



Peraturan VS SPO Peraturan



Umumnya mengatur hal yang kompleks



Berisi banyak kegiatan Berupa ketentuan-ketentuan SPO



Mengatur suatu kegiatan secara rinci



Urut langkah demi langkah Menjelaskan urutan kegiatan dan pelakunya



Peraturan VS SPO Contoh Peraturan



Contoh SPO yang Melengkapinya



• Peraturan tentang Kewaspadaan Standar



• SPO penggunaan APD level 3 (SPO Makro)



• Mengatur salah-satunya kebijakan untuk APD, misalnya area penggunaan, level APD, dst



• SPO Mikro-nya yg bisa melengkapi: • SPO Penggunaan Masker Respiratori N-95



Tidak ditentukan apakah RS harus membuat SPO makro dan mikro. Yang penting, pokok kegiatan yang merupakan urut-urutan itulah yg mesti ada SPO-nya Dalam hal RS tidak membuat SPO mikro tertentu, maka RS mesti menjelaskan seluruh langkahlangkah di dalam SPO Makro



Peraturan VS SPO Contoh Peraturan



• Peraturan tentang B3 dan Limbahnya • Salah satunya mengatur tentang penanganan tumpahan B3



Contoh SPO yang Melengkapinya • SPO Penanganan Tumpahan B3 dengan spill kit • SPO mikro yang mungkin terkait adalah SPO Penggunaan APD dan SPO Hand Hygiene dengan Sabun & Air Mengalir



Tidak ditentukan apakah RS harus membuat SPO makro dan mikro. Yang penting, pokok kegiatan yang merupakan urut-urutan itulah yg mesti ada SPO-nya Dalam hal RS tidak membuat SPO mikro tertentu, maka RS mesti menjelaskan seluruh langkahlangkah di dalam SPO Makro



Kapan SPO Disusun? • RS sebenarnya bisa memilih SPO yang disusunnya apakah mengatur hal yang luas atau spesifik • Jika SPO mengatur hal yang luas, maka dalam SPO mesti ada algoritma-algoritma, karena pasti akan ada persimpangan-persimpangan keputusan berdasarkan kondisi yang ditemui → akan lebih mudah dibuat dalam bentuk narasi di peraturan, ketimbang SPO • Jika SPO mengatur hal yang spesifik, cenderung lebih mudah disusun



Kapan SPO Disusun? • SPO disusun untuk memberi penjelasan atau panduan bagaimana suatu kegiatan yang spesifik dikerjakan secara urut dan rinci. • Hal-hal yang diatur dalam peraturan, membutuhkan penjelasan lebih lanjut untuk dapat dilaksanakan • Dengan kata lain, SPO disusun saat dibutuhkan acuan untuk melaksanakan kegiatan spesifik yang langkahlangkahnya mesti berurutan.



Langkah Penyusunan SPO • Identifikasi kebutuhan SPO (kebutuhan di layanan/pekerjaan, STARKES, atau perundangan) • Tunjuk staf/tim penyusun • Tim mempelajari perundangan yg terkait, STARKES, dan literatur • Tim penyusun mengidentifikasi langkah demi langkah kegiatan (dapat disusun pula flowchart) • Tim menyusun dalam bentuk format SPO • SPO diuji cobakan • SPO direview oleh pimpinan terkait • SPO disahkan/ditetapkan direktur • SPO disosialisasikan/dilatihkan dan di edarkan



Langkah Penyusunan Regulasi STARKES & Link Antar EP



Pahami & Identifikasi Sistem yg Harus Ada



Bahan Penyusunan Regulasi



PerundangUndangan



Literatur



Instrumen dijadikan Pertimbangan Tambahan Regulasi Disusun Berdasarkan Topik (bukan per EP) Memenuhi STARKES Sesuai acuan UU, Literatur, dll



Baca & Pahami Regulasi yg Berkualitas



Bahan Pelatihan



Regulasi RS Peraturan Direktur



Regulasi



Edaran Direktur



Naskah Pengaturan



SPO Keputusan Direktur



Naskah Penetapan



SPO Model Narasi



Format Umum SPO



Judul: SPO Dekontaminasi Ambulans Pasca Transfer Pasien Infeksius Pengertian: (memuat definisi operasional dari SPO atau istilah istilah yg perlu dijelaskan dari judul SPO) Contoh SPO Dekontaminasi Ambulans adalah… Dekontaminasi adalah…. Pasien infeksius adalah….



Tujuan: (memuat tujuan dari kegiatan yang diatur SPO tersebut) Contoh Tujuan dari pelaksanaan dekontaminasi adalah



Kebijakan: (memuat dasar kebijakan yg menjadi alasan/acuan kegiatan) Contoh Setiap kali ambulans telah selesai mengantarkan pasien infeksius, maka ambulans wajib dicuci dan dilakukan dekontaminasi menggunakan prosedur untuk pencegahan dan pengendalian infeksi yang mutakhir dan efektif



Prosedur: (memuat kalimat yang berisi urutan kegiatan dari awal hingga akhir, disusun secara kronologis)



Unit Terkait: (memuat unit mana saja yang menggunakan SPO tersebut, yang nantinya terkait dengan distribusi SPO ke unit-unit ini)



Penulisan Kolom Kebijakan • RS bisa memilih beberapa cara dalam penulisan kolom kebijakan • Menuliskan dasar acuan perundang-undangan yang dijadikan acuan penyusunan SPO • Menuliskan nomor regulasi RS yang dijadikan acuan dalam penyusunan SPO • Menuliskan pokok-pokok kalimat kebijakan yang menjadi acuan dalam penyusunan SPO



Penulisan Kolom Kebijakan dengan Dasar Hukum Perundang-Undangan



Penulisan Kolom Kebijakan dengan Penulisan Judul Regulasi RS Penulisan kolom kebijakan seperti ini mengandung konsekuensi bilamana peraturan RS yg dijadikan acuan mengalami perubahan, maka seluruh SPO yang mengacu padanya juga mesti ikut direvisi



Penulisan Kolom Kebijakan dengan Kalimat Policy/Kebijakan Kolom kebijakan seperti ini mengakomodir bilamana dalam penulisan SPO dibutuhkan ketentuan-ketentuan yang mesti diperhatikan berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan dalam SPO tersebut



Penulisan Kalimat SPO yang Baik • Harus jelas siapa yang melakukan apa, dimana/kapan • Sebisa mungkin menghindari kalimat majemuk • Menggunakan bahasa yang dipahami oleh pengguna SPO • Kalimat harus ringkas, jelas, tidak ambigu • Setiap kalimat prosedur harus merupakan urutan langkah demi langkah



Indikator Kalimat SPO yg Baik • Bila di uji coba dilaksanakan dengan hanya mengikuti langkah demi langkah pada SPO, seluruh rangkaian kegiatan terlaksana dengan benar • Bila dibaca oleh orang yang tidak pernah melakukan kegiatan tersebut, maka orang itu bisa melaksanakan sama persis seperti yang dilakukan oleh orang yang sering melaksanakannya



Bentuk Kesalahan Paling Banyak dalam Penulisan SPO • Urutan-urutan pengerjaannya tidak urut • Terselip kalimat yang tidak merupakan urut-urutan kegiatan • Tumpang tindih dengan SPO lain (beda SPO, mengatur hal yang sama)



Apakah SPO di Bawah ini Benar? 1. Perawat melakukan hand hygiene sesuai prosedur yg telah ditetapkan 2. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien 3. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 4. Identifikasi pasien dilakukan dengan menanyakan nama lengkap pasien dan salah satu dari tanggal lahir atau alamat pasien, dan mesti dicocokkan dengan gelang pasien 5. Perawat menyampaikan maksud kedatangan dan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan 6. Dst…



Apakah SPO di Bawah ini Benar? 1. Perawat melakukan hand hygiene sesuai prosedur yg telah ditetapkan 2. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien 3. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 4. Identifikasi pasien dilakukan dengan menanyakan nama lengkap pasien dan salah satu dari tanggal lahir atau alamat pasien, dan mesti dicocokkan dengan gelang pasien 5. Perawat menyampaikan maksud kedatangan dan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan 6. Dst… Kalimat nomor 4 bukan merupakan urutan kegiatan, namun merupakan kebijakan terkait pelaksanaan identifikasi pasien



Apakah SPO di Bawah ini Benar? 1.



Analis lab membaca hasil pemeriksaan dan menemukan hasil kritis



2.



Analis lab menghubungi perawat yang merawat pasien melalui telepon antar unit



3.



Analis lab menyampaikan hasil kritis pemeriksaan



4.



Perawat menulis hasil kritis pemeriksaan di rekam medis



5.



Perawat ketika menerima informasi dari laboratorium, melakukan tulis-bacakonfirmasi



6.



Perawat melaporkan hasil kritis kepada DPJP melalui telepon



7.



SBAR digunakan untuk melaporkan hasil kritis



Apakah SPO di Bawah ini Benar? 1.



Analis lab membaca hasil pemeriksaan dan menemukan hasil kritis



2.



Analis lab menghubungi perawat yang merawat pasien melalui telepon antar unit



3.



Analis lab menyampaikan hasil kritis pemeriksaan



4.



Perawat menulis hasil kritis pemeriksaan di rekam medis



5.



Perawat ketika menerima informasi dari laboratorium, melakukan tulis-bacakonfirmasi



6.



Perawat melaporkan hasil kritis kepada DPJP melalui telepon



7.



SBAR digunakan dalam berkomunikasi lisan untuk melaporkan hasil kritis Poin 4 dan 5 urutannya terbalik Kalimat nomor 7 merupakan kalimat kebijakan



SPO Model Flowchart



SPO Flowchart • SPO ini digunakan ketika RS tidak ingin menyusun suatu narasi dalam suatu peraturan, namun lebih ingin menuangkannya dalam suatu tabel visualisasi urutan kegiatan dan pengambilan keputusan • Digunakan untuk menjelaskan suatu kegiatan kompleks dimana didalamnya pelakunya banyak, kegiatannya multipel, dan banyak cabang untuk pengambilan keputusan • Alternatif jika RS kesulitan membuat flowchart, maka cukup dituangkan dalam narasi dalam sebuah peraturan



Simbol Umum dalam Flowchart Terminator: Menandai awal dan akhir dari suatu alur kegiatan



Process: Menandai kegiatan spesifik yang dikerjakan



Decision: Menandai proses pengambilan keputusan berdasarkan kondisi yang dihadapi Page Connector: Mengubungkan proses yang berbeda halaman



Connector: Mengubungkan hubungan proses satu dengan yg lain yang saling kait mengait dalam satu halaman Link: Menandakan arah arus kegiatan



Simbol dalam Flowchart



Flowchart menggambarkan dengan detail hubungan antara pelaksana kegiatan dengan urut-urutan kegiatan, serta outcomenya



Contoh Bagan Flowchart



Contoh Bagan Flowchart



Contoh Bagan Flowchart



Contoh SPO dengan Model Flowchart



PASIEN



SELESAI



Pengelolaan SPO



MRMIK 3



Tata naskah mengatur: a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)



Pengelolaan SPO • Proses penyusunan oleh tim • Ada proses review oleh para pimpinan terkait • Pengelolaan terpusat di sekretariat RS, bukan di masingmasing unit • Sekretariat mengendalikan • • • • •



Penomoran Distribusi dokumen Penyimpanan dokumen asli Penarikan dokumen Memastikan hanya dokumen terkini yang beredar



Penomoran SPO SPO Hand Hygiene SPO Hand Hygiene Dinomori terpusat: “123/SPO/RS-ABC/X/2020” Lalu suatu saat ada revisi terkait hand hygiene karena ada rekomendasi baru dari WHO, maka SPO Hand Hygiene yg lama dicabut dan diganti dengan SPO baru, dan mendapatkan nomor baru



VS



Dinomori sesuai unit “123/SPO/IGD/RS-ABC/X/2020” “442/SPO/RANAP/RS-ABC/X/2020” “034/SPO/SECURITY/RS-ABC/X/2020” “238/SPO/ICU/RS-ABC/X/2020” Dst sesuai jumlah unit yang ada SPO hand hygiene



“153/SPO/RS-ABC/X/2022”



Ada perubahan prosedur WHO utk hand hygiene



Lalu SPO yg lama yg dahulu didistribusikan ke unitunit sesuai yg tertera di kolom “Unit Terkait” ditarik, dan diganti SPO yang baru



Maka harus mengubah sejumlah besar SPO dan sangat merepotkan



Penomoran SPO harus tersentral, Unit sebaiknya tidak mengelola SPO sendiri-sendiri



Distribusi & Penyimpanan SPO di Unit • SPO wajib mudah di akses oleh petugas



• SPO dalam bentuk gambar boleh dibuat dan ditempel di area tertentu yang tepat • SPO yang sudah jadi bukan untuk disimpan di almari dokumen dan dikunci hingga tidak pernah dibaca • Sangat memudahkan jika distribusi SPO ke unit dalam bentuk digital yang bisa di akses semua orang, kapanpun dimanapun sesuai hak aksesnya



RS yang menyimpan SPO di unit dalam bentuk hard copy di almari, maka kemungkinan kecil SPO nya dibaca oleh petugas



Manajemen Dokumen Secara Digital • Pengendalian dokumen dan penggunaan dokumen akan sangat mudah bila dilakukan secara digital • Menghemat biaya kertas • Menjaga keterbacaan • Memudahkan pengarsipan



• Mudah dalam mengendalikan akses • Mudah untuk menjamin keaslian dokumen • Mudah untuk mengendalikan dokumen obsolete/version control • dst



Rantai Sebab Akibat Aktivitas Regulasi yg Berkualitas



Dilakukan Sosialisasi & Pelatihan yg Baik



Implementasi



Administratif



Fasilitas Disebabkan oleh



Disebabkan oleh



Implementasi yg baik, tidak mungkin tanpa adanya pemahaman staf yang baik Pemahaman staf salah satunya dicapai melalui sosialisasi dan pelatihan yang berkualitas Sosialisasi dan pelatihan yg berkualitas didasarkan pada regulasi yang berkualitas pula