Pedoman Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEDOMAN REKAM MEDIS PUSKESMAS SOSIAL



PEMERINTAH KOTA PALEMBANG DINAS KESEHATAN



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan dan pelayannan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk mendukung pelayanan kesehatan. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan. Dalam undang-undang tentang Praktik Kedokteran dinyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran wajib mengisi rekam medis yang harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan dan pada setiap catatan rekam medis harus diberi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 5 ayat 4 disebutkan bahwa setiap pencatatan kedalam berkas rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. B. Tujuan Pedoman Tujuan pedoman ini adalah untuk Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Sosial. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Sosial akan berhasil sebagaimana yang diharapkan . sedangkan tertib aaministrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas Sosial. C. Sasaran Sasaran pedoman ini adalah petugas registrasi dan rekam medis yang menjadi satu kesatuan di loket pendaftaran di Puskesmas Sosial. Namun sasaran pedoman ini juga mencakup kepada tenaga medis serta petugas kesehatan lainnya yang terlibat dalam pencatatan tertulis rekam medis sebagai bukti pelayanan klinis.



D. Ruang Lingkup Ruang Lingkup rekam medis Puskesmas Sosial meliputi : 1. Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. Poli KIA 5. Poli Gizi 6. Laboratorium 7. UGD E. Batasasn Operasional 1. Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yng berisikan cacatan dan dukumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien . Rekam medis harus dibuat secara tertuliss, lengkap dan jelas. Isi rekam medis rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat : a. Identitas pasien. b. Riwayat alergi, riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit dalam keluarga. c. Tanggal dan waktu. d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. f. Diagnosis dan ICD-X. g. Rencana penatalaksanaan. h. Pengobatan dan/atau tindakan. i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. j. Untk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. k. Persetujuan tindakan bila diperlukan. 2. Registrasi Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien. 3. Manajemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang terdiri dari Coding,Asssembling,Filling,Reporting dan Analiting. 4. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti rekam medis yang sedang dipinjam atau keluar. 5. ICD-X



Adalah kepanjangan dari International Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revisions. ICD-X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien. 6. Kartu Berobat Adalah Kartu berobat yang diberikan kepada pasien diaman kartu tersebut berisikan Nama Pasein dan Nomor Rekam Medis, kartu tersebut untuk mempermudah pencarian kembali jikapasien tersebut berobat. F. Landasan Hukum 1. Permenkes 749a/Menkes/Per/III/1989 tentang Rekam Medis. 2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS 3. Dirjen



Yanmed



HK.00.06.1.5.01160/1995



tentang



Petunjuk



Teknis



Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS . 4. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 5. SK Menkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 7. UU Praktek Kedokteran No. 29 tahun 2004 8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 tentang Petunjuk Teknis pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis 9. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit, Depkes tahun 1997. 10. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis rumah Sakit,Depkes 2006. 11. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan kesehatan, 2008.



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan 1. 08.00-14.00 WIB penerimaan pasien (pendaftaran pasien) 2. 08.00-14.00 WIB pencatatan (recording) 3. 08.00-14.00 WIB peminjaman berkas rekam medis 4. 12.00-13.00 WIB penyimpanan berkas rekam medis



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Rekam Medis



B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan 1. Penerimaan pasien (pendaftaran pasien) 2. Pencatatan (recording) 3. Penyimpanan berkas rekam medis 4. Peminjaman berkas rekam medis B. Metode C. Langkah Kegiatan



BAB V LOGISTIK



BAB VI KESELAMATAN KERJA



BAB VII PENGENDALIAN MUTU



BAB VIII PENUTUP