17 0 50 KB
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA PKM WULANDONI – KEC. WULANDONI Jln. Trans Wulandoni No. – Telp. – Fax:SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
No.
/ PWDN.006 / SPW/
/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: .............................................
NIP
: .............................................
Jabatan
: Dokter Puskesmas
Melimpahkan wewenang dalam hal Pelaksanaan Tugas dokter (membuat diagnosa dan memberikan resep) kepada: Nama
: ...................................................
NIP
: .................................................
Jabatan
: ....................................................
Terhitung mulai dari tgl...................................s/d tgl................................ Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya secara bertanggung jawab dan atas kerja samanya diucapkan limpah terima kasih. Wulandoni,........................... Yang menerima wewenang Perawat/ Bidan
Yang memberi wewenang, Dokter Puskesmas.
............................................ NIP.
dr............................................ NIP.
Mengetahui Kepala Puskesmas Wulandoni Dominikus P. Kapuka, SKM NIP.19721109 199603 1 004