Pembuatan KTA [PDF]

Citation preview

DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION) KABUPATEN BANYUMAS Alamat : Jl. Raya Baturraden Barat Km 7 RT 01 RW 1 Rempoah Baturraden Telp. 0281 681891 e-mail : [email protected] http: //www.ppnibanyumas.org



Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota BANYUMAS Di PURWOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar)



:



Tempat, tanggal lahir



:



Jenis kelamin



:



NIK



:



NIRA PPNI



:



Pendidikan Keperawatan Terakhir



:



Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Kartu Tanda Anggota (KTA) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: 1. Surat keterangan patuh komisi etik bermaterai Rp.6000,- yang sudah ditandatangani (didownload dari https://ppni-inna.org) 2. Bukti iuran virtual account Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Ajibarang, 2021 Pemohon,



NIK



DEWAN PENGURUS DAERAH PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NATIONAL NURSE ASSOCIATION) KABUPATEN BANYUMAS Alamat : Jl. Raya Baturraden Barat Km 7 RT 01 RW 1 Rempoah Baturraden Telp. 0281 681891 e-mail : [email protected] http: //www.ppnibanyumas.org



Lampiran 2. Formulir Permohonan Penerbitan KTA oleh DPK (kolektif) Kepada Yth. Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. di….



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua DPK PPNI…………………………………………… Nama lengkap (termasuk gelar) : …………………………………………………………….. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………….. NIRA PPNI : …………………………………………………………….. Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Kartu Tanda Anggota (KTA) Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) atas anggota kami sebagai berikut (terlampir). Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: 1. Surat keterangan patuh komisi etik bermaterai Rp.6000,- yang sudah ditandatangani (didownload dari https://ppni-inna.org) setiap pemohon 2. Bukti iuran virtual account massal 3. Soft file rekapitulasi data anggota yang mengajukan permohonan penerbitan KTA PPNI. Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.



Kota, tanggal/bulan/tahun Dewan Pengurus Komisariat PPNI……………. Ketua,



Nama lengkap NIRA