Penatalaksanaan Pasien Hipertiroid Dalam Gawat Darurat Dental [PDF]

Citation preview

Penatalaksanaan Pasien Hipertiroid dalam Gawat Darurat Dental: Satu Laporan Kasus Abstrak Prevalensi penyakit tiroid terutamanya hipertiroid telah cepat meningkat di Korea dalam 10 tahun akhir ini. Hal ini menyebabkan pertimbangan riwayat medis secara komplit termasuk penyakit tiroid itu penting pada pasien yang ingin merawat gigi. Obat-obatan yang digunakan dalam perawatan gigi dan simtom fisiologis yang berhubung dengan perawatan dapat menginduksi kecemasan pada pasien hipertiroid. Laporan Kasus ini mempertimbangkan situasi kecemasan ketika perawatan dental pasien hipertiroid dan mendiskusi faktor resiko dan hal yang berhubungan. Kata-kata kunci: kecemasan dental, Graves’ disease, hipertiroidism Menurut National Health Insurance Korea, penyakit tiroid sering terjadi dan prevalensinya telah meningkat cepat. Kasus hipertiroidism dan tirotoksikosis (Graves’ Disease) sedang meningkat sehingga riwayat medis untuk penyakit sistemik atau tiroid harus diperiksa secara teliti sebelum perawatan gigi. Penyakit tiroid disebabkan produksi hormon tiroid berlebihan (hipertiroid) atau produksi hormon tiroid berkurang (hipotiroid) dan tingkat keparahan klinis sangat bervariasi, dari asimtomatik ke terancam nyawa. Obat-obatan yang digunakan saat perawatan gigi dapat menyebabkan reaksi pada pasien penyakit tiroid sehingga suatu pertimbangan harus diadakan sebelum perawatan gigi. Pasien hipotiroid sensitif terhadap obat sistem pusat saraf seperti antidepresan dan sedatif yang mengakibatkan efek samping. Pasien hipertiroid sensitif terhadap obat katekolamin seperti epinefrin dan injeksi yang menginduksi tekanan tinggi darah, tatikardia dan dysrhythmia. Laporan kasus ini menganalisa situasi kecemasan saat perawatan gigi pasien dengan riwayat hipertiroid dan mendiskusi tentang faktor risiko dan perhatian yang behubungan.



Laporan Kasus Seorang wanita berusia 40 tahun datang ke departemen advanced general dentistry pada Mei 2016 dengan rasa sakit di molar kanan atas saat pengunyahan. Riwayat



medisnya menunjukkan



bahwa kanker payudara



dirawat dengan



khemoterapi neoadjuvant, diseksi noda axilaris dan terapi radiasi. Pasien ini juga dikonfirmasi adanya riwayat Graves’ disease dirawat dengan methimazole. Pasien mengeluh bahwa dia rasa mual, pusing dan rasa pingsan setelah diberi anestesi lokal. Molar dua kanan atas telah direstorasi dengan inlay emas. Walaupun giginya normal dan masih vital, pasien mengeluh rasa sakit saat giginya diperkusi atau mastikasi. Restorasi crown telah direncanakan setelah diagnosa cracked tooth syndrome telah ditegakkan. Tekanan darah sebelum perawatan gigi adalah 110/68 mmHg. Terdapat risiko komplikasi penyakit Graves dari anestesi lokal sehingga anestesi infiltrasi dengan mepivacain tanpa epinefrin telah dilakukan. Giginya kemudian diekstraksi dan suatu cetakan dilakukan, tetapi pasien mengeluh pening kepalanya setelah 1 jam perawatan dimulai. Tekanan darahnya meningkat sampai 160/120mmHg. Perawatan gigi dihentikan segera dan pasien diletak dalam posisi supine serta diberi oksigen melalui hidung. Rasa pening kepala ditangani setelah 15 menit dan tekanan darah menurun ke 120/80 mmHg dan giginya ditambal sementara. Walaupun hasil pemeriksaan normal, pasien masih merasa pening kepala dan dihantar ke departemen kecemasan. Ketika menunggu antrian perawatan kecemasan, kondisi pasien membaik. Atas permintaan pasien, pasien dipulangkan dengan instruksi untuk segera datang kembali jika terdapat simtom kardiovaskular dan memberitahu jika ada efek samping anestesi. Diskusi Thyrotoxicosis datang dengan simtom-simtom klinis bervariasi yang disebabkan sirkulasi hormon tiroid yang berlebihan sehingga mempengaruhi pembuluh darah periferal dan jaringan di sekitarnya. Hipertiroid diakibatkan peningkatan produksi hormon tiroid yang abnormal dengan contohnya Graves’ disease. Graves’ disease merupakan suatu kelainan autoimum dimana autoantibodi ke reseptor hormon



thyroid-stimulating (TSH) mengstimulasi tiroid sehingga terjadinya hipertiroid. Pasien hipertiroid sering gelisah dengan tangan yang hangat, berkeringat dan kadangkadang tremor. Pasien ini juga mempunyai tekanan darah yang tinggi dan kadar nadi yang tinggi. Perawatan hipertiroid mencakup terapi obat antitiroid, yodium radioaktif dan tiroidektomi. Faktor seperti usia, ukuran goiter, keparahan simtom dan keterampilan bedah akan menentukan keberhasilan perawatan hipertiroid. Di Korea, Graves’ disease dirawat dini dengan obat antitiroid dimana obat antitiroid diberi selama 12-18 bulan. Hal ini menyebabkan pentingnya untuk menanya obat-obat antitiroid yang dikonsumsi pada kunjungan pertama. Penyakit tiroid mempunyai probabilitas yang tinggi menginduksi penyakit kardiovaskular karena cara kerja hormon tiroid pada myokardium. Angina akan diperburuk oleh thyrotoxicosis. Epinefrin dan vasokonstriktor dalam anestesi akan mengstimulasi kardiovaskular dan pasien hipertiroid akan memperkembangkan dysrhythmia, takikardia dan krisis tirotoksik saat diberikan obat jenis ini. Jika anestesi lokal diperlukan, dosis epinefrin seminimal mungkin harus diberi dengan aspirasi dilakukan sebelum injeksi. Pasien dengan penyakit tiroid yang menjalani perawatan tiroid sebelumnya sering menunjukkan fungsi tiroid yang normal dan risiko mereka tidak meningkat saat perawatan gigi. Namun begitu, kondisi tiroid yang tidak terdiagnosis menunjukkan suatu risiko yang besar. Menurut skor American Society of Anesthesiologists (ASA), pasien tiroid yang tidak dirawat dikategorikan di klas III (Tabel 1). Risiko pasien hipertiroid yang sinkop dan tidak sadar kembali saat perawatan gigi itu rendah, tetapi komplikasi seperti pingsan dan hiperventilasi oleh karena faktor psikologis induksi stres dan rasa sakit dapat terjadi. Hipertiroid yang tidak dirawat akan menunjukkan simtom akut termasuk krisis tiroid dan mesti dievaluasi sebelumnya.



Kategori ASA berdasarkan malfungsi tiroid dan status fisik. Keparahan Kelainan



ASA



Pencegahan



Tiroid Kelainan tiroid



status fisik II



Pencegahan umum untuk klas II



III



Pencegahan umum klas III, termasuk



asimtomatik (Hiper/Hipotiroid yang sedang dirawat) Simtom yang mengindikasi kelainan



dilarang menggunakan vasokonstriksi



tiroid



(hipertiroid) atau inhibitor CNS



(Hiper/hipotiroid)



(hipotiroid) Pemeriksaan untuk penyakit kardiovaskular



Thyroid storm merupakan suatu kondisi kecemasan yang berhubungan dengan hipertiroid yang tidak dirawat dan disebabkan oleh status hipermetabolik. Simtom thyroid storm adalah takikardi, fibrilasi atrial, deman, keringat berlebihan, rasa mual dan lain-lain. Simtom yang berhubungan dengan sistem saraf pusat adalah getar berlebihan, kebingungan, kehilangan kesadaran dan koma. Thyroid storm tidak dapat dibedakan dengan hipertiroid parah dengan deman mendadak. Sinkop dapat terjadi akibat reaksi CNS akut terhadap stres mental yang diinduksi perawatan gigi. Suatu refleks parasimpatetik vasovagal hiperaktif akan mengakibatkan mukoskeletal dan vasodilatasi organ. Kurangnya pengembalian darah ke jantung menyebabkan bradikardia, tekanan darah rendah dan kurang pengaliran darah celebral yang mengakibatkan kehilangan kesadaran. Simtom yang dapat dideteksi dini adalah rasa lemas, rasa mual, kelesuan, muntah dan pening kepala. Hiperventilasi terjadi dengan emosi yang tidak stabil atau ketakutan dan simtom yang melibatkan sakit dan tekanan pada dada serta rasa lemas. Hiperventilasi melibatkan alkalosis respiratori dan gagal respiratori yang disebabkan spasme otot dapat terjadi. Pada kasus yang parah, pasien dapat pingsan karena aktivitas CNS yang tidak normal.



Pasien dalam kasus ini mempunyai riwayat mengonsumsi obat antitiroid selama 10 bulan dan telah mengkonfirmasi terjadi efek samping daripada anestesi lokal. Berdasarkan ini, perawatan yang telah dilakukan setelah pertimbangan efek samping anestesi dan membatasi dosis anestesi serta mengobservasi pasien selam perawatan gigi. Tambahan lokal anestesi mungkin diperlukan saat epinefrin tidak digunakan dan perawatan harus dilakukan dengan cepat. Pening kepala dan tekanan darah meningkat setelah 1 jam perawatan telah dianggap reaksi induksi stres yang disebabkan prosedur yang panjang. Kondisi pasien jika tidak ditangani segera, pasien mungkin akan pingsan. Walaupun pasien pernah diagnosa dengan Graves’ disease, departemen endokrinologi kami telah memberikan methimazole kepada pasien setelah ditransfer ke pusat kami untuk menjalani perawatan kanker payudara. Secara umum, kondisi pasien dipantau dengan mengukur thyroxine bebas (T4) dan TSH setiap 4-8 minggu. Setelah penyembuhan, pemantauan dilakukan setiap 2-3 bulan. Kadar serum TSH memberikan sensitivitas yang tertinggi dan pasien Graves’ disease menunjukkan kadar TSH yang rendah, triiodothyronine (T3) dan T4 yang tinggi. Pemeriksaan darah pertama kunjungan pertama di departemen endokrinologi pada 11 September 2015 menunjukkan kadar TSH yang tidak normal. Hasil pemeriksaan darah pada 26 April 2016 saat pasien berhenti mengonsumsi methimazole menunjukkan kadar TSH yang normal. Tidak ada obat antitiroid diberi kemudian dan pasien dikontrol setiap bulan. Jika pasien tiroid menghilangkan kesadaran saat perawatan gigi, semua perawatan gigi harus segera dihentikan dan perawatan darurat harus dilakukan. Pasien harus diletakkan dalam posisi supine dengan kaki diangkat dan pastikan saluran nafas tidak terganggu. Jika suhu tubuh pasien tiba-tiba meningkat saat pasien lagi tidak sadar, kemungkinan terjadinya thyroid storm harus dipertimbangkan. Hal ini bukan karena kekurangan kadar oksigen sehingga pertolongan pertama dasar tidak sesuai untuk kondisi ini. Dalam keadaan ini, bantuan kecemasan harus segera dihubungi. Dokter gigi harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang riwayat medis pasien penyakit tiroid supaya dokter gigi dapat bersedia bertindak jika pasien mengalami kecemasan termasuk kejadian thyroid storm. Ketika merawat pasien



hipertiroid, pemantauan komplikasi sistemik atau gangguan kesadaran yang disebabkan stres harus diperhatikan dan dokter gigi harus mampu menangani darurat aktif.