Pengkajian Resume Keperawatan Medikal Bedah [PDF]

Citation preview

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) (INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)



BANYUWANGI



Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id



RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Pada Klien ………….. Dengan ………………………………. Diruang Poli ……………………………. RS……………………………………………. NAMA MAHASISWA N I M RUANGAN TANGGAL PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama No. REG. Umur Tgl. MRS JenisKelamin Diagnosa Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Penanggung



: ……………………………………….. : ……………………………………….. : POLI ……………………………….. : ……………………………………….. : …………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : Laki-Laki / Perempuan : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………



B. TRIAGE 1. Riwayat Sebelum Sakit :



Penyakit berat yang pernah di derita : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Obat-obat yang biasa dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..



………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Kebiasaan berobat : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 2. Riwayat Penyakit Sekarang



Keluhanutama MRS : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Keluhan utama saat ini



:



………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Riwayat keluhan utama



:



………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 3. Tanda-tanda vital, TB dan BB: S : …………….. 0C R : …………….. X/Menit



N TB BB



: …………….. mmHg : …………….. CM : …………….. KG



C. PENGKAJIAN Anamnesa



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Kepala



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Mata



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Hidung



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Mulut & Tenggorokan



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Dada & Paru-paru



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Jantung & Sirkulasi



:



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Abdomen : I : ………………………………………………………………………………………………………………………… A : ………………………………………………………………………………………………………………………… P : ………………………………………………………………………………………………………………………… P : ………………………………………………………………………………………………………………………… Genetalia & reproduksi :



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. D. TERAPI MEDIKASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………….…………………………………………………………………………………………… E. ANALISA DATA DATA



MASALAH KEPERAWATAN



F. DIAGNOSE KEPERAWATAN



……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….



G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No & DX. Kep & Kriteria Hasil



INTERVENSI



RASIONAL



Tanggal



H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No.Dx IMPLEMENTASI & HASIL & Jam



EVALUASI