5 0 41 KB
FM/RM/ ______ Hal 1/1
RSU ISLAM BOYOLALI
PENGKAJIAN TAMBAHAN PASIEN SISTEM IMUNOLOGI TERGANGGU Tiba diruangan Asal Masuk Jenis Pengkajian
: : :
Tanggal : ___ /___/ 20___ □ IGD □ Autoanamnesa
No. RM
:
Nama NIK Tgl lahir/ Umur Alamat
: : : :
Pukul : ___ : ___ WIB □ Rawat Jalan □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________
PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH Pasien tahu sakit ini Sumber informasi Informasi pengobatan Periksa rutin Dirawat terpisah Penyakit penyerta
: : : : : :
□ Tidak □ Dokter □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak
□ Tahu □ Perawat □ Keluarga □ Ya,______ minggu/bulan/tahun □ Ya, di ____________________ □ Ya, di ____________________ □ Ya, ____________________
□ ______________ □ Rujuk
Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) ……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang
Revisi : 0
Perawat yang mengkaji II/ (PPJA )
Perawat yang mengkaji I
……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang
……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang
Tanggal terbit : 15 Agustus 2022