Permohonan Pendaftaran Klub Voli SVBC [PDF]

Citation preview

Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843



Tanjung Balai Karimun, 9 Maret 2021 Perihal : Permohonan Pendaftaran Klub Voli Kepada Yth, Ketua Umum Pengkab PBVSI Karimun u.b Panitia Musyawarah Kabupaten 2021 Pengkab PBVSI Karimun Di, Tanjung Balai Karimun



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,



Nama Lengkap



: Rahmad Yani.NR



Nomor KTP



: 2102050906860001



Alamat



: Dusun IV Dabit Sidomulyo



Nomor Hp



: 085271010843



Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran klub bola voli kepada Pengurus Kabupaten PBVSI Karimun untuk klub: Nama Klub Nama Penanggung jawab



: Student VBC : Rahmad Yani.NR



Nama Pelatih



: Rahmad Yani.NR



Alamat Sekretariat



: Dusun IV Dabit Sidomulyo



Alamat Lapangan Tempat Latihan



: Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang



Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan : 1. Daftar jumlah atlet aktif dilengkapi dengan fotokopi kartu identitas 2. Struktur organisasi susunan kepengurusan klub dilengkapi dengan fotokopi kartu identitas pengurus



3. Alamat Sekretariat dan Alamat Lapangan tempat latihan dilengkapi dengan print foto alamat Sekretariat dan Alamat Lapangan berwarna 4. Print foto logo klub



Pemohon,



Rahmad Yani. NR



Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843 BIODATA ATLET BOLA VOLI Nama Club



: Student VBC



Atlet



: Putra



NO.



NAMA



TEMPAT/TANGGAL LAHIR



ALAMAT



KET



1



Agus Saputra



Kundur barat karimun/ 11 Agustus 2002



DS.IV DABIT SIDOMULYO



Atlet



2



Sopian



Kundur Utara Karimun/10 januari 2004



Jalan Muharal kel. Gading sari



Atlet



3



Angga Saputra



Kundur Karimun/27 maret 2004



Jl Sawang KM.08 Kel. Tanjung



Atlet



Batu Barat



4



Azmi Firmansyah



5



Muhammad Rio Sepriyadi



6



Muhammad Ary Azhar



7



Tanjung Batu Kundur/11 januari 2001



Jalan Parit Tegak Dusun 1



Atlet



Tanjung Batu Kundur/ 3 September 2002



Jalan Sawang KM.8



Atlet



Tanjung Batu Kundur/ 9 juni 2001



Jalan Gang Supardi



Eko Sujarno



Tanjung Batu/ 18 april 2005



Jalan Dabit Sidomulyo KM. 10 Desa



Atlet



8



Agus Saputra



Tanjung Batu/ 2 agustus 2002



Sawang Selatan Jalan Ahmad Yani



Atlet



9



Risky Saputra



Pulau Burung/ 2 September 2003



Jalan Parit Gantung Sel.sebesi



Atlet



10 Ricky Ramadhan



Tanjung Pinang/ 14 November 2001



KP. Air Raja



Atlet



11 Rizky Ramadhani



Kundur utara Karimun/ 12 desember 2001



Jalan Sawang KM.8



Atlet



12 Mario Rahmad Adi



Sawang Kundur Barat/ 27 Maret 2002



Dusun IV Dabit Sidomulyo



Kundur/ 12 oktober 2005



Taman Safari KM.5



Atlet



Kundur Karimun/ 12 januari 2006



Jalan Sunaryo KM.4



Atlet



Atlet



Atlet



13 Abdul Hasrian Saputra 14 Muhammad Gopin Saputra



Student VBC Rahmad Yani. NR



Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843



Identitas Atlet : NO 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843 Struktur Organisasi / Kepengurusan Klub: Nama Klub



: Student VBC



Alamat



: Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang / Jalan jendral sudirman



Pelindung



: Razali



Penasehat



: Maryono



Pembina



: Herlina



Penanggung Jawab



: Rahmat Yani. NR



Ketua



: Azmi Firmansyah



Wakil Ketua



: Agus Saputra



Sekretaris



: Amat Safik



Bendahara



: Siti Zubaidah



Wasit Pendamping



: Alhamra



Seksi-Seksi Seksi Sarana / Prasarana



: Slamat Rianto



Seksi Humas



: Safriyudi



Seksi Pertandingan



: 1. Zulfiadi 2. Hardianto



Pelatih 1



: Rahmad Yani. NR



Pelatih 2



: Herlina



Student VBC



Rahmad Yani. NR



Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843 Identitas Struktur/Kepengurusan Club



Student VBC Alamat: Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang Rt.17 Rw.7 Kecamatan Kundur Barat / JalanJendral Sudirman No.051Tanjungbatu Kundur Rt.001 Rw.009 Kecamatan Kundur kode pos 29662 telpon : 085271010843



Nama Klub Penanggung Jawab Klub Alamat Sekretariat Alamat Lapangan



SEKRETARIAT DAN LAPANGAN : Student VBC : Rahmat Yani.NR : Dusun IV Dabit Sidomulyo : Jalan Sawang KM.12 Batu Tumbang/Jalan Jendral Sudirman



Foto Sekretariat :



Foto Lapangan : Jalam Sawang KM.12 Batu Tumbang



Jalan Jendral Sudirman kec.Kundur SMP N 1 Kudur



Student VBC,



Rahmad Yani. NR