Permohonan Pengaktifan BPJS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSARI JL. K.H.R AS’AD SAMSUL ARIFIN NO.02 TELP (0332) 423105 E-mail :[email protected],Website:http puskesmaswonosari.blogspot.com



KECAMATAN WONOSARI BONDOWOSO Kodepos : 68282



Nomor



: 440/



/430.9.3.9/2019



Lampiran



: 1 lembar



Sifat



: Penting



Perihal



: Permohonan Pengaktifan Kartu JKN/KIS



Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Kab. Bondowoso di Bondowoso



Sehubung dengan Pendaftaran tenaga dengan perjanjian kerja Puskesmas Menjadi peserta JKN/KIS, maka berkaitan dengan hal tersebut kami mohon pengaktifan kantu peserta JKN/KIS ( daftar terlampir) oleh karena yang bersangkutan membutuhkan pelayanan kesehatan. Premi akan kami bayar paling lambat tanggal 27 September 2019. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terimakasih



Bondowoso, 09 September 2019 Kepala Puskesmas Wonosari



dr.Lukman Hakim, MM.Kes NIP. 19740514 200212 1 009



PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSARI JL. K.H.R AS’AD SAMSUL ARIFIN NO.02 TELP (0332) 423105 E-mail :[email protected],Website:http puskesmaswonosari.blogspot.com



KECAMATAN WONOSARI BONDOWOSO Kodepos : 68282



DAFTAR PEMOHON PESERTA JKN/KIS UNTUK PENGAKTIFAN KARTU



NO 1



2



NAMA



AISYAH SUSANTI



NURMALIA JALILA DIYANATUHA



NIK



NOKA



351110807920002



0002762309924



ALAMAT



Wonosari RT. 26 RW.008 Kec. Wonosari Kabupaten Bondowoso 3511105406190001 00027700421378 Jl. Raya Situbondo gg masjid desa Jurang Sapi RT. 040 RW. 13 Kec. Tapen Kabupaten Bondowoso