Permohonan Pindah Keanggotaan IKATEMI [PDF]

Citation preview

Perihal Lamp



: Permohonan Surat Keterangan Pindah Daerah Keanggotaan : 1 Bendel



Kepada Yth, Ketua DPD IKATEMI DKI Jakarta Di Tempat Dengan ini saya: Nama No. KTA No. STR Anggota DPD/DPC Tempat, Tanggal Lahir Alamat Tempat Tinggal



: Darma Pratama : 31.2019.005841 : 12 13 6 1 1 17-2022644 : DKI Jakarta : Ciamis, 21 Juli 1994 : Kota Tangerang Jl.Pesut Gg H Risan No.4 RT 001/RW011 Kunciran Mas Permai. Kode pos 15144



Mengajukan permohonan Surat Keterangan Pindah Daerah Keanggotaan ke DPD/DPC Jawa Barat/Kota Bekasi, dikarenakan saya pindah tempat kerja/ tempat tinggal di wilayah DPD/DPC tersebut. Bersama ini saya lampirkan: 1. Foto copy KTP 2. Foto copy KTA 3. Foto copy STR 4. Surat Keterangan Pencabutan SIP dari Dinas terkait (bagi yang memiliki SIP), atau Surat Pernyataan Tidak Memiliki SIP bermaterai (bagi yang tidak memiliki SIP atau SIP sudah tidak berlaku) 5. Surat kuasa bermaterai dan copy kartu identitas yang diberi kuasa (Jika tidak datang sendiri/mewakilkan) Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ……………….., ………………… Pemohon



(..............................)