Pernyataan Tempat Praktik [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ……………………...…………………………………………………… Tempat,Tanggal lahir : ……………………...…………………………………………………… Lulusan : ……………………...…………………………………………………… Tahun Lulus : ……………………...…………………………………………………… Nomor STR : ……………………...…………………………………………………… Alamat Bekerja : ……………………...…………………………………………………… Tempat Bekerja : ……………………...…………………………………………………… Status Kepegawaian : PNS / SWASTA (coret salah satu) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik di : 1. ………………………………………………………..................…………………………………... Alamat : .................................................................................................................. Nomor SIP/SIK : .................................................................................................................. 2. ………………………………………………………..................…………………………………... Alamat : .................................................................................................................. Nomor SIP/SIK : ..................................................................................................................



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar. Jombang, ………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp.10.000,-