Peromohonan Pengurangan Gasal 2021 2022 [PDF]

Citation preview

Gresik, 29 Juli 2021 Perihal : Permohonan Pengurangan Pembayaran UKT Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura Di Bangkalan Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : SUMARNI NIK : 3525126108660002 TTL : Lamongan, 21 Agustus 1966 Alamat : Dsn. Kalibanjar RT.011/RW.006, Desa Mojopurowetan, Kecamatan Bungah, Kabupaten Gresik Orang tua/Wali dari mahasiswa : Nama : KHOFIFAH PUTRI MAULIDINA NIM : 180621100035 Fakultas : Ilmu Pendidikan Program Studi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Angkatan/Semester: 2018/7 Alamat : Dsn. Kalibanjar RT.011/RW.006, Desa Mojopurowetan, Kecamatan Bungah, Kabupaten Gresik No. Hp. : 085932240462 Email : [email protected] Dengan ini mengajukan pengurangan pembayaran UKT Semester Gasal T.A. 2021/2022. Pengajuan ini didasarkan orang tua/wali yang menanggung biaya pendidikan mengalami kendala finansial yang disebabkan oleh meninggalnya tulang punggung keluarga (Ayah), dan keadaan ekonomi keluarga kurang mampu, untuk itu dapat dipergunakan untuk mengajukan usulan Bantuan UKT. (terangkan kondisi yang menjadi alasan pengajuan) Sebagai pertimbangan, kami lampirkan : 1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) (sebutkan dokumen yang dijadikan sebagai dasar pengajuan) Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Orang Tua/Wali, ………………………………. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama : SUMARNI NIK : 3525126108660002 TTL : Lamongan, 21 Agustus 1966 Alamat : Dsn. Kalibanjar RT.011/RW.006, Desa Mojopurowetan, Kecamatan Bungah, Kabupaten Gresik Orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : KHOFIFAH PUTRI MAULIDINA NIM : 180621100035 Fakultas : Ilmu Pendidikan Program Studi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Angkatan/Semester: 2018/7 Alamat : Dsn. Kalibanjar RT.011/RW.006, Desa Mojopurowetan, Kecamatan Bungah, Kabupaten Gresik No. Hp. : 085932240462 Email : [email protected] Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh UTM. Gresik, 29 Juli 2021 Yang menyatakan, (orang tua/wali) Materai 10.000 ………………………………………...