12 0 72 KB
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KANTOR WILAYAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SMP NEGERI 1 BENJENG Jl. Raya Dermo No. 5 Benjeng Telp. 031-7991096 - Gresik 61172 PETA KELAS P E T A S I S W A Kelas Bulan Tahun Pelajaran No
: : :
Nama Siswa/Nama Panggilan
Keterangan : Pengisian kolom masalah, berilah tanda ( v ) untuk : A. Jika prestasi menurun B. Jika sering tidak menyelesaikan tugas C. Jika sering membolos D. Jika sering berkelahi
Pekerjaan Orang Tua
Nama Orang Tua
E. F. G. H.
Masalahk/Tanda Kerawanan A
B
C
D
E
F
G
H
Jika sering merokok Jika sering terlambat Jika sering gaduh/membuat keonaran saat PBM Lain-lain (misalnya : mencuri, mabuk-mabukan dll)
Mengetahui, Kepala Sekolah
Sardjuni, S.Pd., M.M. NIP. 131 426 804
Alamat
Guru Pembimbing
NIP.
Benjeng, ……………………. Wali Kelas
NIP.
Keterangan