25 0 174 KB
PHLEBITIS Nama Tanggal Lahir No. RM LOKASI Lokasi - Vena Digitalis - Vena Dorsalis Superfisialis - Vena Sefalika - Vena Basilika - Vena Mediana Rubiti
ITEM PENCEGAHAN PLEBITIS
: : :
: : :
Tanggal MRS Ruang Diagnosa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TANGGAL 15 16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
HH Pasang Lepas Pemasangan Dengan Teknik Aseptik Desinfeksi Clorhexidin Perawatan Tiap hari Teknik Aseptik Saat Pemberian Terapi
GEJALA PLEBITIS a. Menggigil 24 b. Suhu > 38 ̊ C 22 c. Hipotensi 20 d. Nyeri 18 e. Merah 16 f. Kalor g. Pus h. Bengkak FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SIFT *Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia Bila ditemukan kriteria Plebitis a sampai dengan H, Hubungi IPCN Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami phlebitis akibat pemasangan infus Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir No ABOCAT
Formula penghitungan angka kejadian plebitis Kejadian Phlebitis / Nomerator Jumlah pasien yang Terpasang Infus / Denomerator
Dibuat Oleh
X
Mengetahui
1000 IPCLN
Kepala Ruang
28
29
30
31
Ket