![ProspekTUS Genel Cerrahi Konu Kitabı [6 ed.]
9786053669760 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/prospektus-genel-cerrahi-konu-kitab-6nbsped-9786053669760.jpg)
121 75 424 MB
Turkish Pages 664 [674] Year 2019
,,,
ır
- ""!~
TEMEL ve KLİNİK BİLİMLER BİRİNCİSİ Dr. Hüseyin Can Yücel T.Puanı: 79.012 K.Puanı: 79.415
Dr. Gülsün Hazan TABAK 77.792 K.Puanı: 77.906
T.Puanı:
Dr. Yasin Yaraşır 78.711 K. Puanı : 78.987
T.Puanı:
T.Puanı:
Dr. Anıl ALP 78.134 K.Puanı: 77.726
Dr. Muhittin DEMİR 76.499 K.Puanı : 76.876
T.Puanı:
Dr. Meryem AKTAŞ 77.320 K.Puanı: 78.171
T.Puanı:
Dr. Yakup ÖZBAY 77.879 K.Puanı: 77.225
T.Puanı:
İLK 10
AGUSTOS 2018 TUS İLK 100
KARŞILAŞTIRMASI
KARŞILAŞTIRMASI
T.Puanı:
SON 5 TUS İLK 100 ORTALAMASI %37 %17
% 100
TUSDATA İlk lO'da 11 kişi Bizimle kazandı ...
Dr. Gökçen YILDIZ 76.268 K.Puanı: 77.242
T.Puanı:
Dr. Ahmet Kasım KARABULUT 76.887 K.Puanı: 76.623
Dr. Fatma Kübra GÜL 76.895 K.Puanı: 75.886
T.Puanı :
AGUSTOS 2018 TUS
Dr. Mehmet GÖZÖNÜNDE 78.202 K.Puanı: 76.713
T.Puanı:
İlk lOO'da 83 kişi Bizimle kazandı ...
--
f
ProspekTUS "Beş Yıldızlı
Seri" 1c ·k
* 1c tc
•
GENEL CERRAHI KONU+SORU
Seri Editörü Uz. Dr. Sami SELÇUKBİRİCİK
Yazarlar e
Katkıda
Bulunanlar
Prof. Dr. Aml ÇUBUKÇU Prof. Dr. M. Ali GÜLÇELİK Doç. Dr. Tanju TÜTÜNCÜ Uz. Dr. Levent KODAL Uz. Dr. Cemil BİNARBAŞI Uz. Dr. Giray AKGÜL Uz. Dr. Çağlar ÖZÇELİK
© TUS-DATAA.Ş. http://www.tusdata.com http://www.klinisyen.com http://www.onlinedeneme.com [email protected]
TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ Atatürk
Bulvarı
131/7
Kızı~~r~~t~t~~ltür
Atatürk Bulvarı Kahramanlar iş merkezi Na: 95 Kat: 9
Mareşal Fevzi Çakmak Cad. No: 9/3 Beşevler / ANKARA
O (312) 223 46 51 Fevzi Çakmak Mah. Mimar Sinan Cd. Çınar Sk. No:3 Kat:1 D:2 Üst Kaynarca - Pendik
Girne mah. Doğuşkent cad. No:6 Kat:3
O 216 396 92 04
O (216) 366 19 99
öz~l i~~re"fş'i-1~irW~i:1
Karaman Mah.
Arapsuyu f:1ah. Atatürk Bul. Altı nay i ş mrk. No: 63 Kat: 3-4-5 Konyaaltı
O (416) 213 33 60
O (272) 214 45 86
O (242) 228 46 57
Zafer Mahallesi Üniversite Varyant ı Cad. No:18/48 Efe l er/Aydın
Avenue Vera] Biznes Merkezi Sci Martaba Bakı Şahari, Nasimi Rayonu, Sülo/'ıman R8~~mg~fg~·~~1ı l~A
O (312) 418 57 47
Cer~at~~~~~~d~~~:53
Albay Faik Sözener Sok. Denizbank üstü No:17 Kat:4 Kadıköy
Ha l kalı Merkez Mah. Karakol Sk. No:1 Kat:1 No:8 Küçükçekmece - İstanbul
O (216) 330 59 59
O (212) 698 88 77
444 4 887 O 212 589 05 82 Cumhuriyet Bulv. No:99/7 Kat:4 M.Rız.a iş Merk. (Anadolubank Ustü) Pasaport
O(23 2) 445 71 57 O(555) 690 91 59 186/1 Sok. No:1/A
Vali Hüseyin Öğütcen Cad. Armağa n Lü Apt. 31/2 Balçova / İzmir
Bahçelievler Mah. Atatürk
Bulvarı
Na: 324/A A dıyaman
1
(SamosOt e lyanı,
imam Hatip lisesi karşısı)
O(232) 279 09 42
Kumrular Sokak No:20 Çankaya/ Ankara Kemal Ortaokulu Karşısı)
Geçim Sokak No: 33/A Çankaya/ ANKARA
O (312) 363 46 52
O (312) 418 44 68
Haseki - Fatih
· (Nam ı k
0(312) 418 44 40
Maltepe/İstanbul
No:74 (Pıt Karşısı)
(Ege Ünl. Hast. Karşıs ı, Shell Benzin ist. yan sokağ ı)
Kültür Mah. 3B51.Sok. Türkmen Apart. Na: 211 3-4 (Gir iş Kat) Kepez/ ANTALYA
O (232) 342 21 21
O(242) 226 27 28
Mağfe Sığmaz Mah. 79005 Sok. Ayşe Hanım Apt. Zemin Kat - Çukurova
Karaköy mah. Şehit Ozan Özen Cad. No:7/21·22M erkez Abantlzzet Baysal Üniversitesi Yaşam merkezi
O (322) 233 30 93
O (374) 217 33 99
Ekinciler Cad. Kalender Center Kat:2 No:4 / Kat:4 No:8
Kültür Mah. Hastane Cad. Na: 134 Kat: 1-2
O (412) 228 09 64
O (380) 512 25 14
Kocasinan Mahallesi Dr. Ahmet Zafer Sokak No: 40 Kat: 3 Merkez
Gürcükap ı Orha n Şe rirsoyCadd esi
Yakutiye- ERZURUM
Büyükdere Mah. !)kasma sok Na: 1-B (ESOGU Tı p Fak. Tramvay son durağı)
Yeditepe Mah. 85088 Sok. No:4/A Şahinbey
0442 235 18 25
O (222) 239 35 75
O (342 ) 215 14 00
O(454) 20111 55 O(537 ) 912 64 57
Modernevler Mahallesi 3154 Sokak No:1/4 Isparta/Merkez
Haydar Bey Mahallesi Karasu Bulvarı Yeşllkent Sitesi GBlok Na: 16/0 O n ikişubat
O (246) 223 44 54
Bahçelievler Mah. Bahçelievler Cad. No:28-B Talas/ KAYSERİ
O (344) 221 32 80
Hunat Mah. Hunat Hatun cad. Na: 14 Kat: 3 Melikgazi - Kayseri
Yeni şe h i r Mah. 259. Sok. 8/44 Yahşihan - K ı rıkkale (Tıp Fakültesi Karşıs ı )
O(352) 231 56 70
O(352) 438 05 52
O(318) 210 17 77
Mehmet Ali Pa şa Mah. Bağdat ca.d. No:189/2 Kaplan iş Merkezi
Baki Komsuoğlu Bu l varı No: 534 Umuttepe
Abdülaziz Mah. Atatürk (ad, No:9. Kat:2 (Singfe~~~Wa~~tü)
Gazi Kemal Mah.Sinema Sk. Birlik Apt. Kat:4 Daire: 5 Merkez - Kütahya
O (332) 350 66 46
O (274) 666 00 07
Bornova/İzmir
ÖzlemPlaza BBlokKat:2
O (262) 323 33 50
Üniversite Cad. Çiftlik Köy Mah. 420/0 (Gönül Kahvesi Ya nı) Yenişehir
O (236) 236 32 22
O (324) 325 59 33
O (362 ) 432 89 78 Karş ı yaka Mah. Orhangazi Bulv. Na: 158/A
O(356) 212 44 04 O(506) 834 89 68
Güllük Mah. Ak şemsettin Cad. No: 128/SA Adapazarı
O(264) 777 22 34
Barbaros Mah. Sok. Na: 6
O (286) 263 66 44
Hacı
Siyam Mah. lnönü Cad. No:7-9 (ptt üstü) GİRESUN
Akyazı
Mah. Atatürk
Akıncılar
Mah. Dr.Mehmet Serçe (ad.inci Sitesi C Blok No:32 Serinyol
O (326) 245 58 81
Cevherizade Mah. M.Egemenlik Cad.
Aşıkt:;t;~~ ~~ib
O (422) 325 12 84
Bulva r ı
lslampaşaMah.2 NoluŞehltl erCad. No: 41 Hacıoğ l u iş Merkezi Kat: 1
No:351 (iş Bankası yanı) Altınordu
ORDU
Rlze(EAHkapahotoparkKarş ısı)
0452 20111 55 0534 357 11 84
Atatürk Cad, Terzi ler Çarşısı Kat:5 No:2 (Eski Yimpaş Üzeri)
0464 217 77 61 Değirmenaltı
Paşabağı
Mah. Adalet Cad. No:9 ŞUTSO Bina s ı B Blok Kat:5
O (346) 224 22 29
046 2 321 20 25
O (446) 226 02 25 O (533 ) 490 09 09
O (424) 236 93 33
0 (252 ) 212 85 25 O (507 ) 483 88 45
0(432) 214 70 44
Başba ğ lar Mah. Hacı AII Akın Cad. No: 57/1 Güneş Apt. Altı - Erıincan
Üniversite Mah. No: 20
Orhaniye Mah. Sağlık Sk. No: 19/B Merkez - Muğla
Kaz ı m Karabekir Cad. Yavuzlar iş Merk. Kat:4
O (258) 213 44 20
Ka rşıyaka Sok. Elazığ
O(284) 225 58 58
Sanayl Mahallesl,
Yunus Emre Mah. Süleyman Demirel Bulvar ı 6428, sok. No:10 Denizli (Üst geçit yanı)
Elma l ık
lşyeri : 2 Çanakkale
O (224) 441 58 87
DevletKarayolu Dedehan lşMeıkezi Onahisar/Trabzon
O (266) 244 44 94
0 51684 42 5 0
Dumlupınar Mah. Ferrah Sok. No:4 Bursa
O (262 ) 359 1113
Uncubozköy Mah. 5527 Sok. No:S/1 Merkez - Manisa
Mimar Sinan Mah. ismet İnönü Bulv. No:152 Atakum
O (256) 215 35 77
Hisariçi Mah, Cad. No:2 7/30
Yaymacılar
Mah.
Degirme n alt ı cad. Çarş ı No:1 Kat:3 Süleymanpaşa-Teki rdağ
Bilge
O (414) 216 82 22
O 282 260 62 88
Uzun Mehmet Cad.
Afş~~~ı1n~aı:rle~!~:k
O (372) 222 00 10
SOSYAL Al:LARDA DA YANINIZDAYIZ
UYARI Tıbbi
ve Medikal bilgiler sürekli değişmekle ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamalarındaki değiş iklikle rin gerekli o l abil eceği bilinmelidir.
uygulamaları
dikkate
alınmalı ,
yeni
ara ş tırmalar
ve klinik tec rübeler
ışığında tanı ,
tedavilerde ve ilaç
Bu kitap; hekimlerin sınavlara hazırlanmasında yardımcı olmak amacıyla hazırlanmı ş ve ba s ılmı ş tır. Bu kitaptaki bilgilerle hasla tedavisi p lanlamak ve uygulamak s ağlı klı ve en doğru yol o l mayacaktır. Okuyuculara tanı ve tedavi ile ilgili günce l gel i şmeleri takip etmelerini ayrıca te da vi süreci için ilaç lar hakkında üretici lirma tarafı ndan s ağlanan ilaca a it e n son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyon l arı kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ila ç ları ve dozlannı belirlemek uygu l ama yı yapan hekimin sorumlu l uğundadır. hastaya ve ekipmanlara ait he rhangi bir zarar veya hasardan sorumlu de ğ i l dir.
Yayıncı
ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek
Bu kitabın tüm yayım hakları TUSDATA A.Ş.'ye aittir. Bu kitap 5846 sayılı yasa uyarınca kısme n ya da tamamen bas ıl amaz, mikrofilme çekilemez, do l ayl ı dahi olsa ku ll anı l amaz; teksir, fotokopi veya başka bir teknikle ço ğa l tıl amaz; bilgisayarlarda, dizgi makina l arında iş l eneb il ecek bir ortama aktarı l amaz. Uyarı: Bu kitapta yer a lan tüm bilgi ve dökümanlar profesyonel amaçlarla ve yararlı olabilmek gayesiyle hazı rlanm ı ştır. Her ne kadar gerek güncellenmesi gerek her türlü haz ı rlı ğ ı aşama s ında son derece itina ve dikkat gösterilmekte ise de, yer a lan bilgilerin, çeşitli nedenlerle mutlak doğruluğu ve güncelliği nedeniyle yayınc ı, editör ve yazarlar olarak hiçbir hukuki sorumluluk kabu l edilmez.
Yapım
Teknik Sorum lu Sayfa Tasarım ı Grafik Tasarım Baskı-Cilt
ISBN
: Tülay BULUR Bİ LG EN : Lale ASLANOGLU : Dalokay KE LEŞ, C an sın KAYA, Selda ÖZKAN, Yasemin I Ş I LDAK, Sevda ÇETİ N, Dilara YI LMAZ : Ayli n KAYAOGLU : Klas Ofset- (0212) 430 80 67 : 978-605-366-976-0
••
••
ONSO.Z Hangi
branşı
branşta başarılı
seçersek seçelim eğer Genel Cerrahiyi iyi bir olmak tesadüf olmayacaktır.
şekilde öğrendiysek
o
Bu kitabı yazarken başta Schwartz's Principles of Surgery 10th Edition 2014. temel olmak üzere diğer temel textbooklardan da faydalandık. Daha kolay anlaşı l abilmesi için birçok şekil ve tablo ekledik. Genel Cerrah ide başka bir kaynağa ihtiyacınız olmaması için Sorulu - Cevaplı Çıkmış TUS S potları, Güncel konu anlatımı, Vaka soru l arı, Çıkmış ve Çalışma soruları ilave ettik. kitabı
TUS'u kazanmak için kararlılık, ezberden kaçınıp kortekse göndererek öğrenmek ve vurgulamak istiyoruz.
sık tekrar etmek gerektiğini
Sonsuz başarı dileklerimizle ....
EDİTÖRLER
L
ProspekTUS TUSDATA olarak 23 yıldır günün hizmetinize sunuyoruz.
Beş Yıldızlı
i ht iyaç l arına
uygun, güncel ve
Seri
alanının
en çok satan
kitaplarını
2019
yılına girdiğimiz
göstericiliğinde
bu aylarda 23 yıllık yepyen i bir seri hazırladık.
yayıncılık
ve dersanecilik tecrübesinin de yol
Bu seri neden hazırlandı?
TUS'a kaldıklarını açıklamalı
hazırlanan meslektaşlarımızın
her
gördük: Birincisi Tüm TUS
soruları,
soru
kitabı,
branş
için 3 ya da 4 kitap almak zorunda
ikincisi bir konu
dördüncüsü de bazen Vaka
kitabı,
soruları kitapları...
üçüncüsü bir
Bunların
tümünü
entegre bir şek il de içeren ve birbiriyle uyumlu TEK KAYNAK ihtiyacı bizi bu seriyi hazırlamaya
sevk etti. Bu seriyi kimler hazırladı?
Bu seriyi yıllardır ders anlatan ve TUS sorularının hazırlandığı sürekli takip eden DERSANE HOCALAR! hazırladı.
textbookların
en yeni
baskılarını
Bu seri nasıl hazırlandı? En başta konular okunmadan önce TUS sınavında bu konudan nelerin sorgulandığının; konunun soru açısından bilinmesi gereken noktaların en başta hatırlatılması için aç ı klamalı ç ı km ı ş tus soru l arı her konu başına eklendi.
Prospektus serisinde konu lar temel textbooklar referans alınarak ak ı şkan bir d ille Bu anlatım tarzına ek olarak sınav taktiğine uygun, anahtar kelimeler konulara paralel, sayfa yan l arında ipucu kutuları şeklinde özetlendi. Böylelikle tekrar ederken kısa zamanda tüm konuların hatırlanması sağlanmaya çalışıldı. Ayrıca renkli baskı yapılarak konuların anlatımın da temel nokta olan görsel hafızada bırakma amaçlandı. Ezber yerine görerek, mekanizmayı kavrama seriyi diğer serilerden ayıran en önemli özelliğidir. anlatıldı.
Vaka soruları; uygun derslerde ve uygun konularda tam yerinde konu içine entegre edildi. Konu sonunda açıklamalı sorular sayesinde konu okunduktan sonra gözden minimize edildi.
kaçırma
olasılığı
Son olarak değerlendirme soruları ile kendini sınama imkanı oluşturuldu. Seri hem fakülte yıllarında konuları öğrenmek hem de TUS geçirmek için hazırlanmıştır. Asistanlığa başlangıçta kazandığınız board stili gözden geçirme tarzı oluşturulmuştur. Başlamak
için mükemmel
olmanız
çalışırken konuları
branşın
gözden temel noktaları için
gerekmiyor ama mükemmel olmak için
başlamanız gerekiyor.
Hepinize zorlu hayat yarışında başarı dileklerimizle ...
TUSDATA
KAYNAKLAR 1. Schwartz's Principles of Surgery, F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, 10th Edition, McGraw-H ill Education, 2014.
2. Sabiston Textbook of Surgery, Courtney M. Townsend, R. Daniel Beauchamp, B. Mark Evers, 20th Edition, Elsevier, 2016.
3. Cerrahi Semiyoloji , P. Bouteller, 6.
baskı,
Nobel Tıp Kitabevi, 2003.
4. Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, Clive R. G. Quick, Siman J.F. Harper, 5th Ed ition, Churchill Livingstone , 2013.
5. Principles and Practice of Surgery, O. James Garden, Rowan W. Parks, 7th Edition, Elsevier, 2017.
6. Washington Cerrahi El Kitabı , S ühaAydın, İkinci baskı,Akademisyen kitabevi, 2002. 7. Temel Cerrahi Bilimler, James Toouli, Chris Russell, Peter Devit, Birinci yayınları,
baskı,
Dokuz Eylül
2002 .
8. Blueprints Surgery, Seth J. Karp, James P. G. Morris, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
9. Clinical Surgery, Michael M. Henry, Jeremy N. Thompson, 3rd Edition, Saunders, 2012. 10.Essentials of General Surgery, Peter F. Lawrence, Richard M. Bell, Merril T. Dayton, James C. Hebert, 5th Edition, LWW, 2012 .
11.Surgery Review, Martin Makary, Michol Cooper, 3rd Edition, LWW, 2013. 12.Bailey & Love's Short Practice of Surgery, Narman Williams, P. Ronan O'Connell, 27th Edition, CRC Press, 2018.
13.Genel Cerrahi , Ünal Değerli, Yeşim Erbil, 9. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, 2013.
•
•
•
iÇiNDEKiLER Sorulu Sıvı,
Cevaplı Çıkmış
TUS
Spotları. ........................................................................................... 1
Elektrolit Dengesi ve Asit - Baz
Bozuklukları
....................................................................... 33
Beslenme ..................................................................................................................................... 68 Travma Sistemik Cevap ve Metabolik Destek ..............................................................................84 Şok
............................................................................................................................................ 115
Cerrahi Enfeksiyonlar .................................................................................................................141 Yara İyileşmesi ...........................................................................................................................158 Hemostaz ve Transfüzyon ......................................................................................................... 172 Travma ve Travma Yanık
Hastasına Yaklaşım
.................................................................................... 189
.................................................................................................................................. ...... ..204
Meme
Hastalıkları
Hastalıkları
Tiroid
Paratiroid Bezi Adrenal Bez
ve Cerrahisi ..................................................................................................215 ve Cerrahisi ...................................................................................................251
Hastalıkları
Hastalıkları
ve Cerrahisi .. ..................................................................................286
ve Cerrahisi ........................................................................................296
Transplantasyon ........................... : ............................................................................................. 309 Akut
Karın
.................................................................................................................................. 324
Özofagus Hastalıkları ve Cerrahisi ............ ................................................................................332 Mide
Hastalıkları
ve Cerrahisi ........................................................................ ............................ 360
Morbit Obezite ve Cerrahisi ...................................................................................................... .402 İnce Bağırsak Hastalıkları ve Cerrahisi ..................................................................................... .407
Kolon ve Rektum
Hastalıkları
Apendiks Vermiformis Perianal Bölge
ve Cerrahisi ................................................................................432
Hastalıkları
Hastalıkları
ve Cerrahisi ................ ........................................................ .4 74
ve Cerrahisi .................................................................................. .. 488
İntestinal Tıkanıklıklar ve Cerrahisi ................................ ................................ ............................ 503
Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
ve Cerrahisi ................................ ....................... ............... 512
GİS Fistülleri ve Cerrahisi ............................ .. ....... ..................................................................... 523 Karaciğer Hastalıkları
ve Cerrahisi ............................................................................................526 _
Partal Hipertansiyon ve Cerrahisi ........................................... :.................................................. 544 Safra Kesesi - Safra Pankreas
Hastalıkları
Mezenterik Vasküler Dalak
Yolları Hastalıkları
Hastalıkları
Karın Duvarı,
ve Cerrahisi .................................................................555
ve Cerrahisi ....... ......................................................................................582
Hastalıklar
ve Cerrahisi .............................................. .. .. .. .. ........ .............. 617
ve Cerrahisi ...................................................................................................623
Periton, Retroperiton ve Mezenter
Karın Duvarı Fıtıkları
Hastalıkları
ve Cerrahisi .. .. ............................ 632
ve Cerrahisi ..............................................................................................639
Cerrahi Kompikasyonlar ve Tedavisi .............................. ................................. ........................... 651
•• •• •• •• •• ••• •• •• •• •• •• •••
•• •• 11 1O·da ••• Sk,,• • •• 10·da 6kı,ı •• •• 1 O·da • • 8kı,ı • •• 1 O·da s ki,. •• •• 10·da •• •
Ağustos
İlle
2018
10·da
~
kiti
Şubat
2018
Ağustos
TUSDATA
r~,
İlle ,:;
~ t--------ı.----~®
1
1
TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ
2017
İlle _/4
Nisan 2017
İlle
Eylül 2016
İlle
Nisan 2016
il İlle
..
,-.-,
31 TUS* ~
Eylül 2015 İlle 1 O·da
{ %10, son 1 ayda> %5
Hasar kontrol resüsitasyonunun özellikleri... Kanamanın cerrahi olarak kontrol altına alınmasına kadar uygulanabilmesi, Kristaloid sıvıların sınırlı kullanılması, Sistolik kan basıncının 90 mmHg'de tutulmasının hedeflenmesi, Koagülopatinin önlenmeye çalışılması, Kan ürünlerinin, resüsitasyonun erken dönemlerinden başlayarak kullanılması
- Yedi günden fazla aç kalanlar veya kalacak olanlar
·
Elektrokardiyograf isinde sivrileşmiş T dalgası ve genişlemiş QRS kompleksi görülen bir hastadaki elektrolit bozukluğu nedenleri. .. Kan transfüzyonu, Crush yaralanm, Rabdomiyoliz, Metabolik asidoz, Gastrointestinal kanama
·
Ekstraselüler sıvı hacminin normal olduğu hiponatremi tablosuna neden olan durum ... Uygunsuz ADH sendromu
Cerrahi hastanın enteral beslenmesine kontrendikasyon oluşturyan .. . Yedi günden fazla enteral beslenme gerekliliği (kontrendikasyon oluşturanlar: Paralitik ileus, Mekanik bağırsak tıkan ıklığı, Yaygın peritonit, Sindirim sisteminde yaygın iskemi)
·
Hiponatremi süresince gözlenen bulgular ... Baş ağrısı, konfüzyon, derin tendon reflekslerinde değişiklik, gözyaşı ve tükürük salgısında artma ve oligüridir.
·
Plazma glukoz düzeyi 300 mg/dL olarak ölçülen bir hastada, plazma glukoz düzeyi ile plazma sodyum düzeyi arasındaki ilişki... Normalin üzerindeki her 100 mg/dL plazma glukoz değeri artışı için plazma sodyumu 1,6 mEq/L azalır.
·
·
·
·
- İnflamasyon yokken albümin< 3 g/dL - Transferrin < 200 mg/dL - Anerjik olanlaar - Vücut kütle endeksi < 18.5 kg/m 2
·
Uzun süreli parenteral beslenmenin komplikasyonu olarak karbondioksit ile ilgili komplikasyon ... Hipokapni
gelişen
Enteral beslenmede , Kupffer hücrelerinden TNF, IL-1 salınımını ve prostaglandin E2 üretimini azaltan madde . .. Omega 3 yağ asitleri
Refeeding sendromu ile ilgili . . . Verilen kalori miktarının ile önlenir, Total parenteral nütrisyon ve enteral nütrisyonda izlenir, Ciddi malnütrisyon ve kilo kaybı olanlarda görülür, Hastalarda hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipopotasemi görülür
yavaş artırılması
Salgısının aşırı kaybında hastada hipokloremi görülen organlar ... Mide, pankreas,safra, ince bağırsak
BESLENME ·
·
Refeeding Sendromu
Beslenme desteğine ihtiyaç olan hastalıklar . . . Herhangi bir inflamatuvar süreç yokken serum albümini % 10), Gastrointestinal sistemi fonksiyon göstermeyen hastalar, Yanık, sepsis veya pankreatit gibi katabolik bir sorunu olan hastalar
Enteral ve parenteral beslenme ile ... Görüldüğü
hasta grubu
Perioperatif beslenme desteği gerekli olan durum. . . Vücut kitle indeksi 18,5 kg/m2'nin altında olan hasta
Mekanizma
Vücudun enerji gereksinimi en yüksek olan durum . . . Ciddi yanık
• ·
Travmanın beşinci
gününde dinlenme halindeki enerji tüketimi en fazla olan travma türü ... Major yanık
Enteral beslenmenin en sık komplikasyonu ... Abdominal distansiyon ve kramplar
·
Trafik kazası nedeniyle uzun süre komada kalan hastanın beslenmesinde tercih edilen yol. .. Jejunostomi
·
TPN' de hepatomegali ve karaciğer enzimlerinin yüksekliği neye bağlı ... Fazla glukoz verilmesi
·
TPN' de karaciğer fonksiyon testlerindeki asemptomatik yükselmenin en sık nedeni... Karaciğer yağlanması
·
TPN alan kc hastasında hepatik ensefalopati riskini azaltmak için dallı zincirli amino asitlerin oranını artırmaktaki amaç ... Dolaşımdaki yalancı nörotransmitterin sayısını azaltmak
·
Tipik olarak kaç gün/haftadan kısa parenteral nutrisyon gereksinimleri periferden karşılanabilir... 2 hafta
•
Parenteral beslenme endikasyonlarından biri olmayan ... Hemodinamik instabilite (Endika syon la r ı : Kısa bağırsak sendromu, enterokütan fistüller, uzamış paralitik ileus, malabsorbsiyonu olan hastalar, enteralbeslenme ile yeterli enerji sağlayamayan hastalar, özofagial diskinezi gibi fonksiyonel gis hastalıkları olan hastalar, gis stenozları, hipermetabolik durumu 5 günden uzun süren hastalar)
alkolizm, gecikmiş nutrisyonel destek, anoreksia nervoza veya masif kilo kaybı olan obes hastalar...
Arka plandaki malnutrisyonu düzeltmek için aşırı ve hızlı nutrisyon sonucunda metabolizmanın yağdan karbohidrata geçmesi sonucunda İnsülin salgısı artar.
Hücre içine K+, Mg+ PO 4• girişi artar.
Uygun hastalarda, enteral beslenmenin paranteral beslenmeye göre, üstün özellikleri . .. İntestina l mukozoda atrofi gelişme riskinin daha az olması, Ucuz olması, Enfeksiyoz komplikasyonlarının daha az gelişmesi
·
Açlık,
Hipopotasemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi olur.
Klinik tablo
Hlukoz hücre içine giremez. Hiperglisemi İntravasküler volüm artışı
Kalp yetmez liği Aritmi Nutrisyona
Önlenme/ Tedavi
yavaş başla
Eksilen elektrolitleri ver Tiyamin ver
·
Enteral beslenme tedavisi yapılan genel durumu stabil bir hastada günlük takibi gereken parametre . . . Aldığı-çıkarttığı (elektrolitler akut hastada günlük, stabil hastada 1-2x/hafta; kan sayımı akut hastada günlük, stabil hastada 1-2x/hafta; keratin ve üre akut hastada günlük, stabil hastada haftalık yada haftada 2; kilo kaybı akut hastada günlük, stabil hastada 2-3x/hafta; idrar çıkışı akut hastada saatlik, stabil hastada 4 saatte bir takip edilir)
·
TPN'de en sık görülen elektrolit dengesizliği ... Hipopotasemi
4 ~ GENEL CERRAH İ ·
TPN'de en sık görülen eser eleman eksikliği ... Çinko
·
TPN ' de kan şekeri düzeyi hangi aralıkta tutulursa komplikasyonlar azalır .. . 80-110 mg/dL
·
Total parenteral nutrisyon uygulananlarda ciddikomplikasyon . .. Kateter sepsisi
·
·
·
en
TPN uygulanan hastada tedavinin 1O. günü saç dökülmesi, deride kuruma, göz içi basınçta düşme gözleniyorsa; en olası metabolik bozukluk ... Esansiyal yağ asidi eksikliği
·
Doku yaralanması , en erken yükselen sitokin . .. TNF- alfa
·
Travma sonrası vücutta salınan tümör nekrozis faktör - a ile ilgili... Monositler, makrofajlar ve lenfositlerden salgılanır. Prokoagülan aktiviteye sahiptir. Kaşeksiye neden olur. Periferik vazodilatasyona neden olur.
Uzun süreli parenteral beslenmenin komplikasyonu olarak Hiperkapni
Makrofaj kaynaklı sitokinler . .. IL-1 ve TNF
gelişen hipokapni mi yoksa hiperkapni mi .. .
·
Hücrede gelişen apoptotik süreçte rol oynamayan . . . Kompleman aktivasyonu (Rol oynayanlar: kaspaz aktivasyonu, DNA fragmantasyonu, hücrenin fagositler tarafından tanınması, endonükleaz aktivasyonu)
Büyük yaralanmalar ve masif kan transfüzyonu sonrası ortaya çıkan geçici immünosupresyon ile ilişkili sitokin . . . IL-2 (Ayrıca lenfosit proliferasyonu, immünglobülin sentezlenmesi ve bağırsak mukoza! bütünlüğü için gerekli sitokindir.)
Sağlıklı bireylerde glutamin metabolizması ve fonksiyonları
ile ilgili . . . Glutatyon prekürsörüdür, Lenfosit ve makrofaj lor için önemli bir enerji kaynağıdır, Enterosit fonksiyonunu korur, Vücuttaki glutamin depolarının yaklaşık %75'i iskelet kasında bulunur.
·
·
Parenteral beslenmeye bağlı komplikasyonlar .. . Hipertrigliseridemi, Azotemi, Hiperglisemi, Hipoglisemi
Travmaya inflamatuvar yanıt sonrasında eozinofilleri aktive eden molekül . . . Platelet aktive edici faktör
·
·
Nazofarenks kanseri nedeniyle oral beslenemeyen ve endoskopiside yapılamayan hastanın beslenmesi için en uygun yöntem . .. Cerrahi gastrostomi
İntraabdominal enfeksiyonda karşıt düzenleyici cevapta rol alanlar. . . Tümör nekroz is faktör - bağlayıcı faktör, İnterlökin-1 reseptör antagonisti, İnterlökin-4, İnterlökin-
10 ·
TRAVMAYA SİSTEMİK CEVAP VE METABOLİK DESTEK ·
Majör cerrahi giriş im sonrasında , travmaya yanıt olarak azalan hormon .. . Tiroksin (Bifazik olanlar: glukagon ve insülin)
·
Hipofiz hormonlarından yaralanmaya cevap olarak posterior hipofizden salınan ... Vazopressin
·
Travmada kortizolün etkileri . . . Kaslardan amine asit salınımının inhibisyonu (Etkisi: Yara iyileşmesinin gecikmesi, glukoneogenez aktivasyonu, kanda yağ artışı, kas yıkımı)
·
Travma veya enfeksiyonlar nedeniyle kas protein sentezini azaltan hormon . . . Glukokortikoidler
·
Hemorajik şokta, hipofiz-adrenal aksda şoka reaksiyon olarak düzeyi ilk yükselen hormon . . . CRH Antidiüretik hormon salıverilmesini arttıran faktörler . .. Anjiyotensin II, Ağrı, Adrenalin, Hiperglisemi, betaadrenerjik agonistler, opioidler, anestezik ilaçlar
·
Travmalı hastada , katekolaminlerin etkisi. .. Glukagonu arttırır (Etkisi: KC de glikojenolizi, glukoneogenezi, lipolizi, ve ketogenezi arttırır. Insülin sekresyonunu azaltır, glukagon
sekresyonunu
arttırır . )
·
Travmada amenore nedeni . . . Prolaktin salımında artma
·
Travmadan sonra metabolik ve endokrin cevapta görülmeyen . . . Serumdaki serbest yağ asitleri miktarının azalması (Görülen: ACTH ile uyarılan glukokortikoid sekresyonunun artması, kaslardan amine asit mobilizasyonunun travmanın şiddeti ile orantılı olarak artması, mineralokortikoidler ve reninin atımının azaltması)
·
Meme kanserli kadın, FSH ve LH yüksek, TRH'ya TSH cevabı yok ve T3 ile T4 değeri düşük, serbest T4 normal tanı ... Hasta ötiroid sendromu
·
Kanaması olmayan travmalı hastada; ateş, hipotansiyon, hipoglisemi ve hiperpotasemi mevcut . Olası tanı .. . Akut
Nitrik oksiti artırarak düz kas relaksasyonunu sağlayan . . . cGMP ·
Hem TNF alfa hem de İL-6 salgıyan hücre . .. Makrofaj
·
Travma sonrası erken dönemde görülen nötrof il aktivasyonunda rolü olanlar . . . İs kemi, Reperfüzyon, Oksijen radikalleri, Sitokinler (rolü olmayan enfeksiyon)
·
Bronkokonstriksiyon, vazokonstriksiyon ve trombosit agregasyonu yapan . . . Serotonin
·
Majör cerrahi sonrası erken dönemde vücutta meydana gelen değişiklikler ... Kalp hızının artması, ventriküler atım hacminin artması, kortizol salımının artması, katekolamin salımının artması, insülin etkisinin azalması
ŞOK ·
Travmada diyabetik etki oluşturan hormonlar: - Glukokortikaidler Katekolaminler Glukagon - Growth hormon - ACTH Travmatik hemorajik şokta, endokrin ve sempatik sistemin uyarılmasıyla görülen değişiklikler .. . Vasküler dirençte artma, Takipne, Düşük baz fazlalığı, Düşük kardiyak output
·
Travma sonucu gelişen bir hastalık .. . Myozitis ossif ikans
Hipovolemik şokun izlenmesinde en sağlıklı parametre . . . İdrar miktarı ve dansitesi
·
Hemorajik şok tedavisinde sıvının yeterli olduğunu belirten en iyi klinik kriter . .. İdrar akımındaki artış
·
Toplam kan hacminin %10'unu kaybetmiş bir hastada görülen bulgu . . . Saatlik idrar çıkışı >30 mL/saat
·
İntravasküler kan volümünün %30-40'ını kaybetmiş bir hemorajik şok hastasının klinik bulguları . . . Nabız sayısı 120/
dakikadan yüksektir, Sistolik basınç düşüktür, Nabız basıncı düşüktür, Belirgin takipne mevcuttur (evre 3 hemorajik şokta; Kan kaybı 1500 ile 2000 mi - Kan kaybı %30 ila 40 - Kalp atım hızı>120 dk- Kan basıncı düşük- Nabız basıncı düşük- Solunum hızı 30 ila 40 - İdrar çıkışı 5-15 mi dk) ·
Akut hemorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için ilk yapılması gereken .. . Ringer laktat ve kan transfüzyonu
·
Kanaması olan bir travma hastasının resüsitasyonu sırasında kısıtlı sıvı resüsitasyonunun sonlandırılması gereken aşama . .. Kanama kontrolü sağlandığında
·
Şokun f izyopatolojisinde rol alan durumlar .. . Parankima!
hücre hasarı, Azalmış doku perfüzyonu, Hücresel hipoksi, Endotel hücre aktivasyonu
adrenal yetmezlik ·
Proinflamatuar sitokinler . . . IL 4,10,13
·
Şok
·
Her tip şokta ilk yapılacak işlem ... Yeterli IV sıvı vermek
tablosundaki bir hastada oksijen verilerek laktat seviyesi . . . Düzeltilemez
Şokta kullanılıp
·
böbrek kan akımını arttıran . . . Dopamin
Şok tedavisinin başarısını gösteren .. . Oksijen borcunu en iyi yansıtan parametre olarak laktik asit düzeyi ve baz defsiti travma merkezlerinde kullanılmaktadır. Her ikisinin de kan gazları ile monitörizasyonu kolay ve ucuzdur
SORULU - CEVAPLI ÇIKM I Ş TUS SPOTLAR! ~ 5 ·
Hemorajik şokta şokun neden olduğu patolojik değişikliklerle olan koagülopati nedenleri. .. Hipotermi, Asidoz, Pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi, Pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonu (soruda sorulan, ilgisi olmayan Hemofili
·
Kazadan 4 gün sonra kalp debisinde artma, sistemik vasküler rezistansta azalma, idrar atımında azalma, ekstremitede sıcaklık ... Septik şok, hiperdinamik evre
·
Septik şokta erken dönemde ortaya çıkan ve mikrosirkülatuar bozukluğa yol açan değişiklik... Damar permeabilitesinde artma
·
Septik şokta TNF etkileri... IL-l'in salınımında artma, Kap iller permeabilite artışı, Ateşe yolaçma, Adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttırma, Nötrofil, eozinofil, monosit aktivitasyonunu arttırma
·
Tümör nekroz faktör ... IL-1 indüklenmesi, endotel hücreleri üzerinde adezyon artışı, ateş, GM- CSF indüklenmesi, sitotoksik/ sitostat ik etki, IFN-gama salgılanmasını indükler.
doğrudan ilişkisi
A) ·
Şoktaki
hastada uygulanan resusitasyonun hücresel düzeyde olup olmadığını ölçmede yeri olmayan parametre . .. Santral venöz basınç (Kullanılan parametreler: SİSTEMİK; laktat, baz defisiti, kardiyak ouf put, oksijen sağlanması ve tüketimi; Doku spesifik; gastrik tonometri, dokupH,O 2 veCO 2 düzeyi, kızılötesine yakın spektroskopi; HÜCRESEL; membrane potansiyeli ve ATP) başarılı
·
·
·
Kan gazında metabolik asidemi tespit edilen hastada hücresel düzeydeki metabolik durumu yansıtan en spesifik parametre .. . Serum laktat düzeyi (diğer parametre: baz defisiti) alan bir hastada, laktat metabolizmasıyla ilgili ... Laktat birikimi indirekt olarak hipoksi derinliğini gösterir; Laktat düzeyi şokun derinliğini gösterir; Biriken laktat kc ve böbrek arafından metabolize edilir; (Yanlış olan; Hastaya oksijen verilerek laktat seviyesi düzeltir.)
·
Şok tanısı
·
Septik şok sebepleri ... Kolon perforasyonu, Gastrointestinal anastomozun sızdırması, Üriner ve intravenöz kateterler, Geniş doku nekro z ları (elektrik yanıkları gibi)
·
Erken Septik Şok (sıcak şok, hiperdinamik şok) ...
Şok tablosundaki hastalar için tanımlanmış "Lethal triad
-
(ölümcül üçlü)" . . . Asidoz, hipotermi, koagülopati ·
Kardiak indeksi yüksek, arteriovenöz oksijen farkının ise Hiperdinamik septik şok
düşük olduğı şok tipi. ..
Şok sırasında salınan antiinflamatuvar mediyatör ... İnterlökin-
4 ·
·
Hemoglobin 02 disosiasyon eğrisini sola kaydıranlar;
-
Alkaloz 2,3 dihidrofosfogliserat düzeyi azalması Kan pH'nın artması
-
Isı azalması
-
artmıştır.
PO 2 'nın artması - PCO 2'nin azalmasıdır . - HbF - Karboksi hemoglobin - Methemoglobin - Hekzokinaz eksikliği - Yaşlı Eritrositler Gram ( - ) bakterilerin neden olduğu septik şokta en erken hemodinamik değişiklik ... Vasküler direnç azalır
·
Septik şokta yanlış olan ... Tüm evrelerde miyokard depresyonu
•
Şiddetli şokta oluşan böbrek lezyonu ...
·
Gram negatif septik şokun hipodinamik fazına özgü bulgu ... Periferik vasküler dirençte artış
·
Septik şoklu hastada en erken görülen bulgu . .. Hipoksi, hiperventilasyon, respiratuar alkaloz
·
Septik şokta olan bir hastaya verilecek sıvı .. . Ringer laktat (Sadece Ringer laktat değil her türlü kristalloid kullanılabilir; kolloid sıvılar uygun değildir)
Akut tübüler
·
Şok tedavisinin en temel öğesi...
(kardiyojenik
şok
hariç
·
·
·
Ciddi sepsis ile başvuran hastanın; bir saat içinde 1000 mL SF infüzyonundan sonrası kan basıncı 75/60 mmHg ölçülüyor. Olası ·tanı . . . Septik şok
·
Şiddetli sepsis tanısı konulabilmesi için hastada sepsise ek olarak bulunması gereken .. . Oligüri
•
Septik şokun hiperdinamik dönemi ile ilgili. .. Periferik vazodilatasyon gelişir, Hiperglisemi ve insülin rez istansı gelişir, Çoğunlukla kardiyak output artmışt ır, Vasküler düz kasların
·
Akut biliyer pankreatitli hastanın ateşi 36 .7°C, nab z ı 120/dk, solunum sayısı 30/dk, kan basıncı 100/60 mmHg . Olası tanı ... Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
·
Uygun sıvı replasmanı birinci tedavi sıvı
kasılması bozulmuştur .
Sistemik inf lamatuar cevap sendromu tanı kriterleri.
-
Ateş>
-
Kalp hı z ı > 90 atım/dk.
-
Solunum hı z ı > 20 solunum/dk veya Pa CO 2 < 32 mmHg
Postoperatif hipotansif ve taşikardik seyreden hastanın 1 saatlik idrar çıktısı 5 mL . Öncelikle yapılması gereken .. . Hasta hemen ameliyathaneye alınıp laparotomi yapılmalıdır
-
BK >12,000 veya< 4 .000 hücre/mm 3 , veya > % 10 bandformu
Endotoksik şokta kullanılmaması gereken ilaç ... Alfa adrenerjik blokaj (zaten düşük olan damar direncini dahada
38 C veya< 36 C
Normovolemik bir hastada gelişen septik şokun özellikleri ... Kalp debisinde artma, Ekstremitelerin pembe ve kuru olması, Kan basıncının düşük olması, Sistemik vasküler direncin düşük olması
·
farkı azalır .
S,eptik şoktaki bir hastada temel te~avi olarak önerilenler . .. Sıvı resüsitasyonu, Vazopressörler, Inotropik tedavi, Steroid tedavisi
diğer şoklarda
replasmanıdır)
Arteriovenöz oksijen
Geç Septik Şok (soğuk şok) (hipodinamik faz) ...
Organ fonksiyonları bo zuk Damar içi sıvı retansiyonu Fonksiyonel hücre dışı sıvı volümü azalır . Kardiyak indeks genellikle normalin altına iner. Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar. Miyokard deprese olur. Kalp debisi düşer. Septik şokta ilk yanıt .. . Periferal vazodilatasyon
nekroz
·
Sistolik kan basıncı düşüktür . Kalp debisi normal veya yüksektir. Deri genellikle sıcak (hatta kırmı z ı) ve kuru . Başlangıçta hipotermik olanların prognozu kötü Taşikardi ve takipne Arteryel kan ga z ları genellikle orta derecede solunumsal alkaloz Laktik asit düzeyi genellikle normal veya başlangıçta hafif
İmmün sistemi normal olan hastalarda gram negatif septik şokun en sık kaynaklandığı sistem ... Genitoüriner sistem
düşürür)
·
Gram ( - ) sepsisin en sık nedeni... Genitoüriner sistem enfeksiyonu
·
Ağır sepsiste, dolaşımda düzeyi azalan ...
·
Ağır
Protein C
sepsisi olan bir hastada, septik şok tanısı için olması gereken kriter ... Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonun ve perfüzyon bo z ukluklarının devam etmesi
6 ~ GENEL CERRAHİ ·
CERRAHİ ENFEKSİYONLAR
Ciddi sepsis ve septik şok tedavisinde yapılmayan uygulama .. . Sıvı tedavisinde santral venöz basıncın 8 mmHg nin altında tutulması (yapılanlar: CVP nin 8 mmHg nin üstünde tutulması, ortalama arteriyel basıncın 65 mmHg nin üzerinde tutulması,
·
Protez , greft gibi implantların uygulandığı ameliyatlarda cerrahi alan enfeksiyonu tanısı koyabilmek için enfeksiyon en geç çıkma zamanı. . . 1 yı 1
sepsis tablosunda olan bir hastada doku perf üzyon
·
bozukluğu kriterleri ... Kan basıncının 4 mmol/L için 30 mml/kg kristalloid başlanması) Ağır
·
·
Septik şok tanısı konulan bir hastada, laktik asideminin düzeltilmesinde hücre membranındaki enzimlerin aktivitesini artırarak etki gösteren madde ... Epinefrin Septik şoktaki hastaya santral venöz basıncı 8-12 mmHg aralığında olacak şekilde sıvı verilmesine rağmen hipotansiyon devam ediyor. Sonraki aşamada en uygunu . . . Norepi nefri n
kontrolü
Ameliyat süresinin uzunluğu, Ciltte veya mukozal membranlarda Staphylococcus taşıyıcılığı, Hipoksemi, İnsizyondan dren geçişi
·
Ameliyat sonrası enfeksiyon gelişme riskini artıran faktörlerden olmayan.. . Deri hazırlığında povidon iyodin
·
Cerrahide doğru antibiyotik prof ilaksisi ilkeleri... Greft veya
infüzyonu ·
Septik şoktaki bir hastada mortaliteyi azalttığı bilinen temel tedavi yöntemleri... Hemen sıvı resüsitasyonuna başlanması, İlk bir saat içinde antibiyotik tedavisine başlanması, Kaynak
kullanılması
protez kullanılan temiz ameliyatlarda antibiyotik prof ilaksisi uygulanır. Antibiyotik profilaksisi ameliyattan önceki bir saat içinde yapılır . Mümkün olan en uygun ve en dar spektrumlu antibiyotik tercih edilir. Ameliyat süresi uzadığında, yarılanma ömrü kısa olan bazı antibiyotiklerin dozu tekrarlanır .
kontrolünün olabildiğince çabuk yapılması, Tedaviye rağmen hipotansiyonu devam eden olgularda düşük doz steroid verilmesi ·
Kardiyojenik şokun hipovolemik şoktan farkl ı olan belirtisi ...
Boyun venöz dolgunluğu ·
ritim bozuklukları, Kardiyak outputta azalma, Periferik vasküler dirençte düşme ve bradikardi ·
·
·
Akut spinal kord yaralanması geçiren hastada kardiyovasküler sistemde gelişebilecek değişiklikler... Hipotansiyon, Kalp
Şok tiplerine vücudun verdiği hemodinamik cevap ile ilgili . .. Hipovolemik şokta kardiyak indeks düşer, sistemik vasküler direnç artar, santral venöz basınç düşer, Septik şokta kardiyak indeksi artar, sistemik vasküler direnç düşer, santral venöz basınç artar veya azalır, Kardiyojenik şokta kardiyak indeks düşer, sistemik vasküler direnç artar, santral venöz basınç yükselir, Nörojenik şokta sistemik vasküler direnç düşer Yoğun bakım hastası , çoklu organ disfonksiyonu sendromunda en erken yetmezlik bulguları gösteren organ .. . Solunum
Cerrahi alan enfeksiyonu riskini artıran hastaya ait faktörlerden biri olmayan ... Cerrahi alanda yabancı cisim ·
Ameliyat sonrası enfeksiyon olasılığı artıranlar . . . Obezite, Malnütrisyon, Steroid tedavisi, Yakın dönemde geçirilmiş cerrahi
·
Cerrahi alan enfeksiyonu gelişimi için risk faktörleri . . .
Ameliyat süresinin uzunluğu, cilt ve mukozal membranlarda staf taşıyıcılığı, hipoksemi , insizyondan dren geçişi · ·
·
-
Bradikardi
-
Azalmış
-
Periferik vazodilatasyona bağlı kuru, sıcak ekstremiteler
kan basıncı
·
Nörojenik şokun diğer şok tiplerinden ayrımını sağlayan hemodinamik parametre . .. Bradikardi
·
Spinal şokun en sık nedeni ... Spinal travma
·
Çoklu organ yetmezliğine yol açanlar . . . Peritonit, Travma, Pankreatit, Yanık (enfeksiyon, inflamasyon, doku hasarı, iskemi, immun reaksiyon, iyatrojenik, intoksikasyon, idiyopatik)
·
Hafif veya orta düzeydeki bir şokta vazokonstriksiyon gözlenmeyen organ .. . Beyin
·
·
·
Profilaktik antibiyotik kullanımı gerektirmeyen ameliyat . . .
Tiroid cerrahisi ·
Perfore olmamış akut appandisit ameliyatının enfeksiyon riskine göre kategorisi . . . Temiz kontamine Cerrahi alan enfeksiyonunun en fazla görüldüğü ameliyat tipi . .. Kolon rezeksiyonu : temiz kontamine sınıf II beklenen
enfeksiyon %4-14 (Tiroidektomi, inguinal herni ve memede kitle eksizyonu Temiz: sınıf I beklenen enfeksiyon %1-2; kolesistektomi Temiz kontamine: sınıf II kolon hariç beklenen enfeksiyon %2.1-9.5; Kontamine: sınıf III beklenen enfeksiyon %3.4-13 .2; Kirli: sınıf IV beklenen enfeksiyon %3.1-12.8) ·
Hipovolemik şokta .. . Otoregülasyon mekanizması gereği
Elektif kolorektal ameliyatların girdiği yara grubu ... Temiz - kontamine (Sınıf II) grubudur. Kolon; florasından dolayı kontamine sınıf(III) yara grubundan bile daha yüksek oranda cerrahi alan enfeksiyonu bildirir.
·
Temiz-kontamine yaraya örnek ... Kolesistektomi
Akut respiratuvar distres sendromunun kriterleri . . .
·
Yumuşak
-
·
dolaşımı
·
açılmamış)
düşme
Nörojenik şokta görülen klinik bulgular
Antibiyotik proflaksisi gerektirmeyen ameliyat .. . Greftsiz
inguinal herni (temiz yaralardır: nan travmatik, nan enfekte, steril, cerrahi teknikte bozulma yok, 55, GİS ve GUS
Nörojenik şokta daima olan bulgu .. . Periferik vasküler
dirençte
Ameliyat sonrası enfeksiyon olasılığının artmadığı durum .. .
Diabetes insipitus
sistemi (son olarak kardiyovasküler sistem) ·
Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu gelişme riskini arttıran sistemik faktörlerden birisi olmayan ... Ateroskleroz
en son bozulan organ beyindir.
Bilateral infiltrasyon Akut başlangıç Predispozan durum Pulmoner arter kama basıncı 18mmHg'nın altında olmalıdır Sağ kalp yetmezliği bulguları olmamalıdır. PaO/FiO 2 oranı 200'den küçük olmalıdır .
Üriner enfeksiyon tanısıyla yoğun bakıma yatırılan erişkin bir hastada kan basıncı: 70/40 mmHg ölçülen ve sonrasında santral venöz kateter takılarak 20 ml/kg kristaloid sıvı replasmanına başlanan ancak santral ven basıncı 10 mmHg'ye ulaştığı holde ortalama arter basıncı: 55 mmHg üzerine çıkarılamayan ve hematokrit değeri %33 olan bir hastanın tedavisinde bir sonraki aşamada yapılması en uygun tedavi yöntemi... Noradrenalin infüzyonu başlanması
dokusunda kirli yarası olan ve tetanoz aşılama hikayesi bilinmeyen hastaya uygun yaklaşım .. . Tetanoz
difteri toksoid + tetonoz immünglobulini Gazlı gangren tedavisinde
ilk seçenek antibiyotik . . .
Penisilin - **** Gazlı gangrenin ilk tedavi basamağı erken cerrahi debridmandır.
·
Enjeksiyondan sonra oluşan gluteal apsede tedavi ... İnsizyon
ve drenaj ·
Gazlı gangrende ilk olarak yapılması gereken ...
debridman
Geniş
SORULU - CEVAPLI ·
Parmak uç kısmı kızarık , sıcak ve pulpası hassas ise tanı . ..
·
Felon
Ç I KM I Ş
Yumuşak doku sar komi arı
TUS SPOTLAR! ~ 7
en sık nerede yerleşir . . .
Ekstrem iteler
·
Karın içi enfeksiyonlarında apse oluşumundan sorumlu bakteri . . . Bacteroides fragilis
·
Süperfisyal yayılan malign melanom tipi. . . El ve ayaklar hariç
·
Perfore apandisitte intrabdominal paseye yol açan etken .. . Bacteroides fragilis
·
Kronik glukokortikoid kullanımının yara iyileşme sürecinde olumsuz etki yaptığı olaylar. . . Epitelizasyon,
·
GIS ve genitoüriner sistem cerrahisinde bakteriyel endokardit profilaksisi için en uygun antibiyotik ... Ampisilin +
·
her yerde gözlenir.
Fibroblast proliferasyonu, Yara kontraksiyonu, Kollajen sentezi (Glukokortikoidler yara oksijenizasyonunu olumsuz etkilemez)
gentamisin
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonlarında görülenler ...
Kutanöz anestezi, Sistemik inflamasyon, Ekimoz, Bül
·
varlığı
YARA İYİLEŞMESİ
A vitamininin yara iyileşmesi üzerindeki etkileriyle ilgili . .. Kollajen sentezini artırır, İnflamatuvar yanıtı artırır, Diyabete bağlı bozulmuş yara iyileşmesini düzeltir, bozulmuş yara iyileşmesini düzeltir
·
Radyasyona bağlı
Kronik yaralarla ilgili. .. Şiddetliinflamasyon kronik yara gelişimine katkıda bulunan bir faktördür, Üç ay içinde
·
iyileşmeyen yaralar kronik olarak kabul edilir, Tekrarlayan travmalar etiyolojide rol oynar, Azalmış doku perfüzyonu sık görülür.
Yara iyileşmesinde maksimum gerilme kuvveti (tension strength) kaçıncı günde olur . . . Hiçbir zaman tam gücüne ulaşamaz
·
Doku yaralanmasında ilk cevap ... Vazokonstriksiyon
·
İnflamasyon fazında yara iyileşmesinde nötrof illerden salgılanan . . . TNF alfa
****Yara iyileşmesinde kollajen sentezi 10. saatte başlar . 57. günlerde kollajen sentezi pik yapar. Daha sonra tedricen azalır.
HEMOSTAZ VE TRANSFÜZVON ·
Cerrahi hastalarda en sık görülen hemostaz bozukluğu . ..
Trombositopeni ·
Ameliyattan en az 5 gün önce kesilmezse ameliyat sırasında ve sonrasında komplikasyona yol açma olasılığı olan ilaçlar . . .
·
Yara iyileşmesinde proliferasyon fazı görüldüğü zaman dilimi . . . 4. - 12. günler arasında
·
Yara iyileşmesinin kontraksiyon fazında en fazla öneme sahip hücre . . . Fibroblast
·
·
Prokollajen yapan hücre . .. Fibroblast
·
·
Yara iyileşmesinin onarım fazında rolü olanlar . . . Fibroblast,
Heparin ile antikoagülasyonda doz ayarlanması için en uygun laboratuvar testi . .. aPTT Acil cerrahi öncesi warfarin kullanımına bağlı kanamayı önlemek için .. . Taze donmuş plazma verilir
Antiagregan ilaçlar
makrofaj, endotel hücreleri, epitel
·
•
Kronik yaralarda uzama veya durağanlık söz konusu olan yara iyileşmesinin evresi .. . İnflamasyon
·
·
Doku yaralanması sonrası ilk yanıt olan vazokonstrüksiyonun ortaya çıkmasında etkili olan mediyatörler . . . Nitrik oksit
·
Yara iyileşmesi sırasında yaranın sağlamlığını ve devamlılığını sağlayan en önemli komponent ... Kollajen
·
Yara iyileşmesiyle ilgili. .. Yara iyileşmesinde yer alan majör glukozaminoglikanlar dermatan ve kondroitin sülfattır.
·
Fazla üretimi hipertrofik skor ve keloid gelişimine neden olan sitokin ... Transforming büyüme faktörü-!) (TGF-j))
·
Kollajen sentezini artıranlar . . . IGF-1, TGF-beta, PDGF,
Askorbik asit ·
·
Yara iyileşmesi üzerinde olumsuz etkisi olanlar . . . Malnütrisyon, İmmünosupresyon, Enfeksiyon, Yaş
·
Yara iyileşmesinde en önemli rolü oynanayan vitamin .. .
Askorbik asit
Banka kanındaki değişiklikler . ..
·
Laktik asit birikir. pH azalır . Amonyak birikir. Faktör V, VIII azalır . Faktör II, VII, IX, XI stabil olarak bulunur. ATP ve 2,3-DPG azalır . 02 taşıma kapasitesi azalır. Ozmotik frajilite artar. Trombositler 24 saatten sonra kaybolur. Potasyum miktarı yükselir.
"'"'"'Kanama Diyatezlerinde Kullanılan ilaçlar
- TDP: İçinde bütün pıhtılaşma faktörleri var. - Kriopresipitat: Fibrinojen, F8,F13, vwf içerir. - Protrombin kompleksi : F2, 7, 9, 10 içerir.
Yara iyileşmesi üzerine etkisi olan vitaminler ve elektrolitler .. . A vitamini, C vitamini, Çinko, Demir (soruda
sorulan yara iyileşmesi üzerine etkisi olmayan ... B vitamini) - Mekanik yaralanma - Enfeksiyon (lokal) - Ödem - İskemi/nekrotik doku - Topikal ajanlar - İyonize radyasyon - Düşük oksijen basıncı - Yabancı cisim - Yaş - Nutrisyon - Travma - Metabolik hastalık - İmmünsüpresyon - Bağ dokusu hastalıkları - Sigara - Bazı ilaçlar:Glukokortikosteroidler; Doksorubisin - Mineral eksiklikleri: Demir, çinko - Vitamin eksiklikleri: A, C
Düşük molekül ağırlıklı heparinin etkisini izlemede kullanılan ...
Anti-faktör Xa düzeyi
·
Kalp veya solunum problemi olmayan bir cerrahi hastasında kan transfüzyonu için gereken hemoglobin eşik değeri ... 7
·
En kısa yarılanma ömrü olan pıhtılaşma faktörü ... Faktör 7
·
Kan tranfüzyonu komplikasyonları. .. Hemolitik reaksiyon,
allerjik reaksiyon, febril reaksiyon, bakteriyel sepsis, hava embolisi, tromboflebit, dolaşım yüklenmesi, hepatit, AIDS vs. hastalıkların geçişidir.
·
Hemolitik transfüzyon komplikasyonları. . . Hiperpotasemi,
Trombositopeni, Metabolik asidozu ·
·
Erken hemolitik reaksiyonun özellikleri . .. En sık bulguları hemoglobinüri, DİK, hipotansiyon, hemoliz ve renal yetmezliktir. Sıklıkla sırt ağrısı olur. Ateş ve titreme görülür. Oligüri hatta anüri gelişebilir. Akut hemolitik reaksiyonların en sık bulgusu ...
Hemoglobunüri ·
·
Kan transfüzyonu yapılan bilinci açık bir hastada, erken dönemde ( < 24 saat) sık gözlenen hemolitik reaksiyon bulgularından biri olmayan .. . Siyanoz Kan transfüzyonu sırasında en sık rastlanan komplikasyon .. .
Febril reaksiyon
8 ~ GENEL CERRAH İ •
Venöz ve arteryal kanamayla ilgili. . . Venöz kanamalarda kompansatuvar mekanizmalar daha etkili olur
·
Sezeryan sonrası uygun kan transfüzyonu yapılan hastada aniden dispne, taşikardi, takipne gelişiyor . A.C grf de buzlu cam görülüyor. Kan gazında PO2: 82 mmHg. Olası tanı . . . Tranfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALİ)
·
Masif kan Transfüzyon Komplikasyonları . . .
-
Hipervolemi Dilüsyonel trombositopeni Plt(trombosit) fonksiyon bozukluğu Faktör 5,8 ,11 eksikliği Sitrat intoksikasyonu Laktik asidoz (sistemik hipoperfüzyondan dolayı) Metabolik alkaloz (sitratin karaciğerde bikarbonata
·
·
Toraks travmasına bağlı bir hemotoraksta drenajla 1200 mi kan boşalttıktan iki saat sonra 1000 ml'lik bir kanama daha saptanmıştır . Yapılması gereken işlem . . . Gerekli cerrahi işlemi yapılması (Künt toraks travmasında ilk anda >1500 mi kan gelmesi torakotomi endikasyonudur (penetran travma için >1000 mL), eğer bu kadar gelmez ise saatlik takip yapılır, drenaj miktarı ardışık 3 saat boyunca saatte 200 mL' yi geçerse yine torakotomi endikasyonu vardır)
·
Kaza sonrası şuuru bulanık getirilen hastanın; kan basıncı 90 mmHg, nabzı 112/dk, karnı hassas . Tanı için öncelikle yapılması gereken tetkik ... Ultrasonografi
·
Künt karın travmasında intraperitoneal patolojileri belirlemek için kesin tanıda yapılması gereken . . . Periton lavaj
·
Künt karın travmasında kanamanın tespitinde ilk yapılması gereken tetkik .. . ultrasonograf i
·
Karın içi kanamalarda diagnostik periton lavajı yapılmasının rölatif kontrendike olduğ d rular . . . Ateşli silah yaralanması, bağırsakların dilate olması, geçirilmiş karın ameliyatı olması, gebelik
·
Pozitif peritoneal lavaj kriterleri . .. Hücre sayısının > 100.000/ mL, beyaz küre sayısı >500/mm 3 , amilaz>19IU/L, alkalen fosfataz>2IU/L bilirubin >0.01 mg/dL, gros kan, safra, bakteri ve bağırsak içeriği gelmesi
·
Künt karın travmasında en az hasar gören organ . .. Pankreas
dönüşmesinden dolayı)
·
- Hiperpotasemi - Hipokalsemi (sitratın Ca bağlayıcı etkisinden dolayı) Masif kan transfüzyonlarında beklenmeyen komplikasyon ... Sodyum yüklenmesi
·
Masif transfüzyonda koagülopatinin en sık nedeni .. . Trombositopeni
·
**-Masif kan transfüzyonunda kanama eğilimi trombositlerin
·
Masif kan t ansf üzyorıu yapil arı hastal arda azalan kan _,ıhtılaşma faktörleri . . . Faktör V, faktör VIII, faktör XI
·
Kanser invazyonunda plazminojeni plazmine çevirerek etki eden mediyatör .. . Ürokinaz
·
Masif transfüzyon yapılan hastada koagülasyon faktörü replasmanı için en uygundur . .. Taze donmuş plazma
kaybına bağlıdır.
- ****Heparin tedavisinin izlemi aPTT ile yapılır. - ****INR protrombin zamanı üzerinden hesaplanır ve warfarin tedavisi izleminde kullanılır.
*****Künt batın travmasında en sık yaralanan organ dalak ve karaciğerdir .
- **** Faktör VIII düzeyi Hemofili A takibinde kullanılır. ·
- ****Kanama zamanı ile trombosit fonksiyonları izlenir.
·
Eritrosit süspansiyonu transfüzyonuna bağlı gelişen komplikasyonlardan immün reaksiyon olanlar ... Akut hemolitik reaksiyon, Nonhemolitik ateş, Akut akciğer hasarı, Anafilaktik
İzole künt karın travmalı bir hasta için mutlak laparotomi endikasyonu ... Hemodinamik stabilitenin sağlanamaması
·
Künt batın travması ile getirilen hastada taşikardi, hipotansiyon ve hemoglobin düşüklüğü saptanırsa ilk yapılması gereken görüntüleme yöntemi... Travma için karına odaklı ultrasonograf i -
·
Diagnostik periton lavajı pozitif gelen ve şok tablosu olmayan hasta için en az yararlı tetkik . . . Ayakta direkt karın graf isi
·
Künt karın travması geçiren hastada vital bulgular stabil . İntraabdominal yaralanma olup olmadığını araştırmada en uygun yöntem . . . Bilgisayarlı Tomografi
·
Delici karın travmalarında en sık yaralanan organ.. . İnce
şok
·
·
·
Kanama parametreleri normal olan hastada postoperatif, erken dönemde yara yerinde kanama gelişmektedir . En olası nedeni .. . Yetersiz cerrahi hemostaz Akut travma koagülopatisinden öncelikle sorumlu olan mekanizma . . . Şok ve doku hasarı ile tetiklenen trombomodülintrombin kompleksi ve aktive protein C' dir. Süreç dissemine intravasküler koagülasyondan (DİK) farklıdır. Gecikmiş tipte hemolitik transfüzyon reaksiyonunda görülen değişiklikler ... Transfüzyondan sonraki 2-10. günler arasında gelişir . Ekstravasküler hemoliz karakteristik bulgudur. Hafif anemi görülür. Daha önce sık kan transfüzyonu yapılmış
bağırsaklar
kişilerde daha fazla görülür. İndirekt bilirübin artışı görülür.
TRAVMA VE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM ·
Trafik kazası geçirmiş bir hastada kalp atımı ve nabız alınamıyorsa ilk yapılması gereken ... Hava yoluna bakılır
·
Trafik kazası nedeniyle olay yerine giden bir hekimin yaralıda öncelikle yapması gereken işlem . . . Hava yolunu açık tutmak Trafik kazası sonrası acile bilinci kapalı olarak getirilen hastada ilk yapılması gereken . . . Endotrakeal entübasyonla hava yolu açılması
****Entübasyon için en sık endikasyon bilinç değişikliğidir . ·
- Endotrakeal entübasyon - Krikotiroidotomi~ Trakeostomi - Öksürük refleksinin artırılması - Solunum yolu açıldıktan sonra 02 verilir. Kanaması olan bir travma hastasının resüsitasyonunun sırasında kısıtlı sıvı resüsitasyonunun sonlandırılması gereken aşama . .. Kanama kontrolü sağlandığında
Solunum yolunu açık tutmada sırasıyla yapılacaklar:
- Çene öne ve yukarı doğru çekilmelidir. - Ağızdaki kusmuk, kan ve sekresyon aspire edilmeli . - Orofaringeal tüp (air way)
-
Künt karın travmalarında karaciğer.
-
Penetran travmalarında en sık yaralanan organ ince bağırsaklar ve karaciğer. Ateşli silah (delici) travmalarda en sık yaralanan organ ince
-
en sık yaralanan organ dalak ve
bağırsaklar.
·
·
·
Penetran karın travmalarında eksploratif laparotomi endikasyonları . . .
- Peritoneal iritasyon bulguları - Açıklanamayan şok - Bağırsak seslerinin kaybı - Omentum veya organ evisserasyonu - Mide, rektum veya mesanede kan görülmesi Hemodinamisi stabil peritoneal kaviteye penetre olan ateşli silah yaralanması olan hastada en uygun yaklaşım . .. Acil laparotomi Karnın posterior ve flank bölgesinden bıçakla yaralanmış fakat şok bulguları olmayan kişide tanı için en yararlı tetkik .. . Radyoopak madde verilerek bilgisayarlı tomografi çekilmesi
SORULU - CEVAPLI Ç I KMI Ş TUS SPOTLAR! IJ>, 9 Zayıf
hastada ani gelişen göğüs ağrısı, ilerleyen nefes hipotansiyon, taşikardi saptanıyor ve ağrı olan hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor. İlk yapılması gereken ... Tüp t orakostomi
Göbek altında kurşun gırış deliği gözlenen, hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu tespit ediliyor. En uygun yaklaşım ... Acil laparotomi · ·
Künt travmaya maruz kalan hastalarda retroperitoneal hematomların en sık görülen nedeni. .. Pelvis kırıkları Künt karın travmasıyla başvuran hastanın vital bulguları stabil; tomografisinde 3. derece dalak laserasyonu mevcut . Uygun yaklaşım ... Yak_ın klinik izlem
·
Kehr belirtisi neyi ifade eder . .. İntraabdominal kanama
•
*** Kehr belirtisi: Sol diyafragmayı irrite eden durumlarda görülür. Kanma, apse diafragma altına birikipfrenikusun dallarını tahriş etmesine bağlı sol omuz ağrısıdır .
•
·
darlığı,
· •
• Travma sonucu oluşan kitlede palpasyonla tril ve oskültasyonda sürekli üfürüm varsaen olası tanı . . . Arteriyovenöz fistül ·
Dalak yaralanmalarının değerlendirilmesinde en iyi yöntem . .. Tomografi
·
Batın travması olan birine çekilen ayakta direkt batın grafisinde retroperitoneal hava var ve muayenesinde batın hassas ise en olası tanı. .. Duodenum 2. Kı ta rüptürü
·
Kaza nedeniyle getirilen hastanın epigastrik bölgesinde ağrı saptanmış, ADBG de retroperitonda hava belirlenmiştir. Tanı için en uygun tetkik ... Ağızdan kontrastlı madde verilerek bilgisayarlı karın tomografisi
·
Karaciğer yaralanma sınıflamasına göre 2. derece yaralanma uyumlu bulgu ... Yüzey alanının 2.5 SD'dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor< -2.5)
·
Baş ağrısı , çarpıntı ve yüzde kızarıklık nöbetleri, 24 saatlik idrarında metanefrin seviyesi yüksek olan hasta için olası
- Yakın takib jn yapılamayacak olması
·
Asemptomatik hiperparatiroidide paratiroidektomi endikasyonu .. . Kemik dansitesinin T skorunun lumbar bölge, kalça ve distal radius'ta -2,5'ten az olması -
Asemptomatik primer hipeparatiroidide cerrahi tedavi endikasyonları
- Belirgin hiperkalsemi (Normalin~ 1 mg/dL üzerinde olması) - GFR < 60 mL/dk
tanı . . .
- < 50 yaş hastalar ·
Primer hiperparatiroidi tanısı konulan hastalarda ameliyat öncesi lokalizasyon çalışmalarından en güvenli , duyarlı ve özgül .. . Sestamibi sintigrafisi-SPECT
·
Persistan hiperparatiroidi . . . Paratiroidektomi sonrası hiperkalseminin düzelmemesi
·
'KBY' li hastada böbrek nakli sonrası parathormon ve kalsiyum yüksekliğinin devam ettiği gözleniyor. Olası tanı .. . Tersiyer hiperparatiroidizm
·
Feokromositoma
Adrenal insidentalomaların tanısında kullanılan testler ... Düşük doz (1 mg) deksametazon supresyon test, 24 saatlik idrarda kortizol düzeyi tayini, 24 saatlik idrarda metanefrin Plazma renin düzeyi tayini, Plazma aldosteron düzeyi tayini, düzeyi tayini
TRANSPLANTASYON · ·
Hipoparatiroidizmin en sık görülen nedeni. .. Tiroidektomi
İzogreft . . . Tek yumurta ikizleri arasında Allogreft . . : İnsandan insana yapılan greft
ameliyatı
Otogreft . . . İnsanın bir organından diğer organına aktarılan greft
·
Hipoparatiroidi gelişme riski en yüksek olan hipertiroidi tedavisi ... Total tiroidektomi
Xenogreft ... İnsandan hayvana ya da hayvandan insana yapılan greft
·
Psödohipoparatiroidizme bulgular ... Hipoparatiroidi gibi kalsiyum düşük, fosfat düşük ancak parathormon yüksektir.
En sık graft versus-host reaksiyonuna neden olan organ transplantasyonu ... Kemik iliği
·
Primer hiperparatiroidi tanısı alan bir hastada görülmesi beklenen bulgular ... Kemik ağrısı, nefrolityazis, peptik ülser, depresyon. (Karpopedal spazm görülmez)
Böbrek nakli sonrası yetmezlik bulguları, greft hücrelerinde membran hasarı ve apoptozis saptanırsa; olası tanı ... Akut rejeksiyon •
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
İmmünsüpresyon ilaçları . . .
-
·
Cushing sendromunun en sık nedeni ... iyatrojeniktir (eksojen hormon kullanımı)
·
Cushing sendromunun en sık ikinci nedeni. .. ACTH salgılayan hipofiz adenomu
·
Fonksiyone adrenokortikal adenomların en çok salgıladıkları hormon.. . Kortizol
·
Hipofiz apopleksisi tanısı alan bir hastada acil ameliyat için hazırlanırken yapılması gereken ilk işlem . . . Kortizol
·
•
replasmanı
·
Adrenokortikal kanserin özellikleri. . . Yarısı fonksiyonel değildir, fonksiyonel olanlar en sık kortizol salgılar, genellikle 6 cm nin üzerindedir, nekroz ve hemoraji alanları içerir, invazyon
·
•
Glukokortikoid kullanan hastanın travma sonucu artmış glukokortikoid gereksinimi karşılanmaz ise beklenenler . . . Hiponatremi, hiperpotasemi, azotemi, hipoglisemi, eozinofili ile giden lökosiztoz ve plazma kortizol düzeyinin 18 mikrogram/ desilitreden düşük olması
·
Şikayeti
·
hipertansiyon olan, laboratuar bulgularında hipernatremisi, hipopotasemi ve renin düşüklüğü olan hastada tanı .. . Primer hiperaldosteronizm
Hastaya karaciğer nakline engel durumlardan biri olmayan ... Kronik hepatit C enfeksiyonu + hepatoselüler karsinom (Endikasyonları: Vira! hepatit, A/B/C, non A/B/C akut, kronik, Alkolik siroz, primer biliyer siroz, sekonder biliyer siroz, sekonder kolanjit, alfa 1 antitripsin eksikliği, hemakromatozis, budd-chiari sendromu, akut hepatit B)
·
Erişkinlerde karaciğer transplantasyonunun en sık uygulandığı hastalık . . . Vira! hepatit
·
Böbrek nakli sonrası erken dönemde görülen ve genellikle nakledilen böbreğin kaybıyla sonuçlanan komplikasyon ... Malignite
Şikayeti olmayan kişide tomografide sürrenalde 1 . 5 cm çapında kitle tesbit ediliyorsa, yapılması gereken .. . Belli
Adrenal kökenli 6 cm den büyük nonfonksiyonel feokromositomu olan bir hastada, ameliyat endikasyonu konulurken en önemli faktör. . . Malignite oranının yüksek olması
Karaciğer tranplantasyonunda alıcıda kontrendikasyon ...
·
***Terminal safhadaki tüm böbrek yetmezliği olanlar alıcı olabilir ancak şiddetli DM, kollajen doku hastalığı, aktif tüberkülozu olanlar, ileri derecede karaciğer yetersizliği olanlar ve kanserli hastalarda yapılmamalıdır.
aralıklarda BT ile takip
·
Pankreas transplantasyonunun en önemli endikasyonu . .. Tip 1 diyabet (45 yaşından genç, tip I insülin bağımlı hastalar potansiyel adaydır) Kontrendikasyonları: Tedavi edilmemiş malignensi, aktif enfeksiyon, HIV pozitifliği
Multisistem organ yetmezliği, Karaciğer dışı enfeksiyon odağı, Medikal tedaviye uyumsuzluk
Kanaması olmayan travmalı hastada; ateş, hipotansiyon, hipoglisemi ve hiperpotasemi mevcut. Olası tanı ... Akut
adrenal yetmezlik
Kortikosteroidler Antiproliferatif ajanlar Azotioprin Mikofenolat mofetil (MMF) Kalsinörin İnhibitörleri - Siklosporin - Tacrolimus (FK 506) Biyolojik immünosupresyon yoluyla etki gösteren ilaçlar ... Alentuzumab, Belatacept, Muromonab-CD3, Rituksimab
İleri evre kardiyovasküler hastalık, Çözümlenmemiş kanser,
ve metastaz gözlenebilir ·
Transplantasyon cerrahisinde immünosupresyon amacıyla uygulanmayan ... Plazmaferez
·
Terminal safhada böbrek yetmezliği olanlarda böbrek transplantasyonunun kesin kontrendike olduğu durum .. . Renal ven trombozu
16 ._. GENEL CERRAHİ ·
Organ transplantasyonunda en erken görülen enfeksiyon . .. Herpes vi rusu
·
Ülkemizde ölüden aktar ı m ı için aksine bir vasiyet veyabeyan yoksa verici izni koşulu aranmayabilir ... Kornea
·
Memenin kanl anmasına katk ı da bulunan arterler ... Lateral torasik arter, Posterior interkostal arter, İnternal mammarian arter, Torakoakromial arter ve Subskapüler arter
·
Meme geliş im anomalilerinden Poland sendromu ... İpsilateral meme, pektoral kas ve toraksta hipoplazi görülmesi
·
Çocuklarda karaciğer transplantasyonunun en s ı k görülen nedeni... Biliyer atrezi
·
Renal transplantasyon için kesin kontrendikasyonlar ... Alıcıda aktif malignite varlığı, alıcıda kontrol altına alınamayan psikoz, alıcıda aktif enfeksiyon varlığı, alıcının aktif olarak intravenöz uyuşturucu madde kullanması
· ·
Akut karaciğer yetmez liği tablosuyla takip edilen bir hastada tedavi plan l amas ı nda ku ll anı l an "King's College" prognostik skorlama sisteminde yer alan laboratuvar tetkikler i... Etiyolojik neden, yaş, INR, arteriyel pH değeri, serum kreatinin değeri, serum bilirübin değeri ve ensefalopati varlığı süresi
·
Önce göbekte baş l ayı p sonra sağ alt kadrana lokalize kar ı n ağr ı s ı olan hastada ilk ad ı mın ı z ... Fizik muayene en o l as ı tan ı . .. Akut Apandisit (Visseral ağrı somatize olup, lokalizasyon verdiğinde sağ alt kadrana lokalize olur) Batın travmas ı olan bir ine çekilen ayakta direkt bat ı n grafisinde retroperitoneal hava var ve muayenesinde batın
ÖZOFAGUS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ·
Özofagusda manometr ik ça l ışma l ar il e tanı konu lan hasta lı klar ... Akalazya, diffüz ve segmenter özofageal spazm, fındıkkıran özofagus , hipertansif AÖS, nonspesifik motilite bozuklukları (Manometri, özofagusun motilite bozukluklarında
·
Gastroözofageal reftüde en sensitif ve en spesif ik test . .. 24 saat pH monitorizasyonu (Asit/nonasit reflü ayrımında intralüminal empedans ölçümü kullanılır)
·
Gastroözofagea l ref lüy le il gil J.. . . Semptomları kalp hastalıklarıyla karıştırılabilir . Ozofagusta neoplastik değişiklikler için risk faktörüdür. Yetersiz tedavide pulmoner fibrozise yol açabilir. Hiatal herni ile arasında ilişki vardır
·
Yemeklerden sonra sternum arkas ı nda yanma , ağr ı , dolgunluk hissi ş i kayet l er iyl e başvuran bir hastada en o l as ı tan ı . .. Gastroözofagial reflü
·
Gastroözofagea l ref lüye bağ lı olarak o l uşmayan . . . Akalazya
·
Gastroözofageal reflü komp li kasyon l ar ı. . . Reflü özofajit, striktür , barrett özofagus , D iğer komplikasyonlar : Demir eksikliği, progresif pulmoner fibrozis, aspirasyon pnömonisi, larenjit, subglottik stenoz, lariks karsinomu, otit, sinüzit,as tım,paroksismal öksürük, uyku apnesi, halitozis
·
Özofagus orta 1/ 3 kısmında adenokarsinom saP.tanm ıştır . En o l as ı etyolojik neden ... Barrett özofagus (Ozofagusta adenokarsinom yapan tek neden)
·
Barret özofagusu ile ilgil i. . . Özofagustaki çok katlı yassı hücreler intestinal kolumnar hücre ile yer değiştirir. Kronik gastroözofageal reflü en önemli nedenidir. Reflü hastalarının %10'unda gelişir. Gelişiminde mide asit içeriği ve safra etkilidir.
·
Gastroözofagea l ref l ü hastasının uzun ~.ö nemde komp l ikasy~~ l ar ı .. . Astım, Barrett metaplazi , Ozofagus malignitesi, Ozofajit (En sık komplikasyonu reflü özofajit)
·
Regürj itasyon , retrosternal yanma , disfaj isi olan ve akciğer graf isinde kalp gölgesi arkas ı nda hava s ı vı seviyesi görülen hastada tanı ... Kayıcı tipte hiatal herni (Kayıcı t ipte hiatal hernide hastaların çoğu asemptomatiktir)
kullanılır)
hassas ise en o l as ı tan ı . .. Retroperitoneal içi boş organ rüptürüdür Retroperitoneal içi boş organlar: Duodenum 2. ve 3. k ı ta, çıkan kolon, inen kolon, rektum üst 2/3 · ·
Yetmiş yaşındak i hastada 39
°C ateş , sol alt kadranda hassasiyet ve defans var, o l as ı tanı. . . Divertikülit Kullanı l mas ı kontrendike olan tetkik ... Baryum'lu kolon grafisi
(Akut
batın düşünülen
tüm hastalarda kontrendikedir)
·
Akut dönem geçtikten sonra istenmesi gereken tetkik . .. Kolon grafisi /kolonoskopi
·
Sağ alt kadran ağr ı s ı ve ateş ş i kayet i ile başvuruyor. Muayenede batında hassasiyet ve defans mevcut . Hastan ı n il k radyolojik incelemesi ... Bilgisayarı ı tomografi
·
•
Otuzbeş yaş ı ndaki hasta aniden baş l ayan ve tüm abdomende hissedilen kar ı n ağr ı sı ile geliyor . Muayenede defans , hassasiyet saptanıyor , en olas ı tanı. .. Peptik ülser perforasyonu (Ani başlayan ağrıda perforasyon ve dolaşım bozukluğu akla gelmelidir)
* ** Diafragma hernilerinin
sliding tipidir
·
Zaman zaman kanama , akut gastrik dilatasyon veya volvulus ile karakterize olan diyafragmatik herni t ipi . . . Paraözofageal herni
- *** Akut apandisit ağrısı, visseral başlayıp, pariyetal periton irritasyonuyla devam eder.
·
Paraözofageal hiatus hernisinin kompli kasyonlar ı . .. Kanama, inkarser asyon, obstrüksiyon, strangülasyon, gastrik volvulus (Paraözofageal herni varlığı ameliyat endikasyonu oluşturur)
·
Paraözofageal hiatal hernilerde görülme o l ası lı ğ ı düşük olan komplikasyon . . . Striktür (Alt özofagus sfinkteri normal
ağrıdır.
- *** Ürolitiazis ağrısı ani başlangıçlı artan azalan tarzdadır.
pozisyonundadır)
- ***Mezenter embolizmi ve ektopik gebelik rüptürü de ani başlayan ağrılardandır.
·
%90'ı
A l tmış üç yaş ı ndaki erkek hastada sol alt tarafta ani ağr ı , 38 ° C ateş ve lökositozu var . Sol alt tarafta hassasiyet ve defans var tan ı için ilk yap ıl mas ı gereken ... Bilgisayarlı tomografi
- * ** İçi boş organ perforasyonu, ani başlayan keskin bir
·
Akut karı n tablosunda görülen ağr ı ile ilgili. . . Karın ağrısının ve şiddeti genellikle altta yatan organ hasarının derecesiyle ilişkilidir. Parietal periton kökenli uyarıların sonlanım noktası Brodman 3,2,l'dir. İleum patolojilerinden ağrı periumblikal bölgede hissedilir. Apandisit ağrısı ilk olarak periumblikal bölgede başlar. Safra kesesinin inflamasyonunda gelişen ağrılar sağ omuza yayılır. yoğunluğu
Renal transplantasyon için rölatif kontrendikasyon ... Alıcının beklenen yaşam süresinin kısa olması
AKUT KARIN ·
·
82 yaş ı ndak i hasta ; sol alt kadr anda ağr ı , ateş , lökositoz ve sol alt kadranda hassasiyet , defans ile başvuruyor . O l as ı tan ı ... Divertikülit (Ağrı lokalizasyonuna göre organ patolojileri genel hatları ile bilinebil ir) Divertikülit düşünül en hastan ı n tanısın ı kesinl eşt i rmek için en uygun radyoloj ik yöntem . . . B i lgisayarlı tomografi
·
En s ı k kanama komp li kasyonuna yo l açan diyafragma hernisi . .. Paraözofageal herni
·
Üst özofageal b il eşkede web olan k i ş i ye en s ı k eş li k eden .. . Demir eksikliği (Plummer- Vilson Sendromu: Atrofik oral mukoza, disfaji, kaşık tırnak ve kronik demir eksikliği anemisi,krikofaringeus kası altında fibröz bant)
·
Baryumlu özofagografide dilate özofagusla beraber kuş gagası görünümü . . . Akalazya için t ipiktir.
SORULU - CEVAPLI ·
Katı ve sıvı gıdaları yutamayan retrosternal yanması, regurjitasyonu olan ve baryumlu graf ide kuş gagası görünümü olan hastada, en olası tanı .. . Akalazya (En sık sorulan
akalazya olmasına rağmen en sık görülen motilite bozukluğu ise fındıkkıran özofagustur) ·
Akalazyalı
·
•
·
·
Özofagus kostik yanıklarının erken dönem tedavisinde
ilgili . .. Tanıda, 12-24 saat sonra yapılacak üst endoskopi çok değerlidir
İntraözofageal basınç artmıştır
Özofagus manometrisinin uygun cerrahi tedavinin seçilmesinde belirleyici bir rol oynadığı özofagus patolojileri ... Motilite
Koroziv madde içimi sonrası endoskopide , eritem, ülserasyonlar ve tıkanma alanı gözleniyor. Tomografisinde özofagus duvarında hava mevcut . Uygulanması gereken ...
bozuklukları (Motilite bozukluğu tanısını koymak için manometrik çalışma altın standarttır)
Özofagogastrektomi, özofagostomi ve beslenme jejunostomisi (1. derece yanıklarda gözlem, 2. ve 3. derece yanıklarda cerrahi uygulanır)
Akalazya tedavisi. .. Balon dilatasyon, buji dilatasyon,
Zenker divertikülü diye adlandırılan oluşuma gastrointestinal sisteminde sık rastlanılan bölge ... Faringoözofageal bölgede
·
Zenker divertikülünün nedeni ... Üst özofagus sf inkter
(Yalancı-pulsiyon
·
Özofagus kanserinin tedavi öncesi evrelemesinde kullanılan tetkikler ... Endoskopik ultrasonografi, Bilgisayarlı toraks
tomografi, Kontrastlı bilgisayarlı karın tomografi, Pozitron emisyon bilgisayarlı tomografisi
tipi bir divertiküldür)
MİDE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
disfonksiyonu ·
Özofagusun en sık görülen benign tümörü ... Leiyomyom
·
q~ofagusun en sık görülen benign tümörü ... Leiyomyom
·
Özofagus kanserinin ameliyat öncesi yerel evrelendirilmesinde en yararlı yöntem ... Endoskopik ultrasonografi (Tümör
boyutu, duvar penetrasyonu ve lenf düğümü metastazı hakkında en yararlı bilgileri veren tetkiktir) Özofagus kanseri etiyolojisinde rol oynayan ... Skuamöz
kanserler: Alkol, Sigara, Benzipiren ve değişik nitrozaminler, Riboflavin ve çinko eksiklikleri, Yüksek ısıda alınan yiyecek ve içecekler, Tilozis, Koroziv striktürler, Akalazya, Human papilloma virüs, Plummer-Vinson sendromu Adenokanser: Barrett özofagus
Sağlıklı
·
Çölyak trunkusun ilk dalı. .. Sol gastrik arter (Diğer dalları
·
Midenin lenfatik drenajının sağlandığı lokalizasyonlar .. .
ise ana hepatik arter ve splenik arterdir) Lenfatikler damarları takip ederek 3 primer nodal bölge oluştururlar:
* 1. grup: Perigastrik lenf
nodları: mide kardia sağ ve solu, büyük kurvatür çevresi, küçük kurvatür çevresi, pi lor üst ve altındaki lenf nodları
Özofagoskopisinde 25 . cm de yaklaşık 5 cm çapında ~.areketli, üzeri düzgün mukoza ile örtülü kitle, olası tanı. ..
* 2. grup: Çöliak trunkus ve
En uygun tedavi .. . Sağ torakotomi ve kitlenin enükleasyonu
·
Alkol kullanımı sonrası öğürme, takiben kanlı kusma nedeniyle başvuran hastada olası tanı. .. Mallory-Weiss Sendromu
·
Tanı amacıyla ilk yapılması gereken işlem ... Endoskopi (Bütün
üst gis kanamalarında ilk yapılacak işlem endoskopidir) ·
olarak özofagus alt uç ve mide üst bölümü
nodları.
· ·
·
-
tarafı
·
Trafik kazası sonrası hastan,~ boynunda subkütan amfizem saptanıyor. En olası tanı .. . Ozofagus perforasyonu
·
Mide bazal asit sekresyonunu artırmayan ve hipoklorhidri ile seyreden hastalık . . . Atrofik gastrit (Mide kanserlerinin
atrofik gastrit zemininden gelişir,%95)
Prepilorik gastrik ülser fizyopatolojisinde en önemli faktör . ..
Mukozal dolaşım bozukluğu (Duodenal ülser patofizyolojisinde hiperasidite, gastrik ülser patofizyolojisinde ise mukozal savunma faktörlerinin bozulması)
maddegastrografin ile özofagografidir)
Ozofagus rüptürü (Boerhaave Sendromunda perforasyon sol posterolateral duvardan oluşur ve süpürasyon alanı sol plevral kavitedir)
uyarır)
Gastrik kanser Kronik gastrik ülser Kronik duodenal ülser Gastrik lenfoma Non ülser dispepsi (YOL AÇMAYACAGI HASTALIK : REFLÜ /ÖzofaJİT)
çoğunluğu
·
Tanıya yönelik öncelikle yapılması gereken tetkik ... Akciğer grafisi (En güvenilir tanı yöntemi suda eriyen opak Bulantı ve kusma sonrası ani gelişen göğüs ağrısı, sol plevra! ~.ffüzyon ve deri altı amfizem saptanıyor. Olası tanı . ..
merkezini
H. pylorinin yol açabileceği hastalıklar ...
-
Hiperemesis gravidaruma bağlı hematemezle başvuran hastanın vitalleri stabil. En uygun yaklaşım .. . Nazogastrik
·
açlık
ilgili. .. Asit sekresyonu artar, Duodenumda gastrik metaplazi Somatostatin/gastrin regülasyonu bozulur, Duodenal inflamasyon gelişir.
yırtılabilir .
dekompresyon uygulamak ve antiemetik başlayarak takip etmek (Çoğunlukla spontan olarak gerilerler)
Ghrelin ise
Helicobacter pylori ile ilişkili duodenal ülser gelişimi ile gelişir,
Mallory Weiss sendromunda üst gastrointestinal kanalda yaralanma ve zedelenmenin görüldüğü bölge . .. Kardiya küçük
kurvatur
Mide boşalımını inhibe eden. .. Leptin (Tokluk merkezini uyarır;
Bu yırtılma . . . Mallory-Weiss sendromu (Daha şiddetli kusma, öğürme sonrası özofagus duvarında tam kat yırtık sonucu gelişen perforasyana Boerhaave Sendromu denilmektedir)
çevresindeki lenf
* 3. grup: Daha uzaktaki hepatoduodenal, paraaortik lenf
Kusma, geğirme sonucu özofagus iç basıncının ani artışına bağlı
dalları
nodları
Ozofagus leyomiyomu ·
bir insanda sağ gastroepiploik arterle ilgili ...
Sol gastroepiploik arterle birleşir. Gastroduodenal arterin devamıdır . Superior pankreatikoduodenal arterle kaynağı aynıdır . Bağlandığında midede iskemi gelişmez. Ana kaynağı çölyak trunkustur.
(Ozofagusta en sık görülen tümörler ise malign tümörlerdir)
·
Özofagus yanığına neden olan alkali içiminden sonra özofagoskopi yapılması için en uygun zaman ... Hemen sonra
Asit-alkali içimi sonrası gelişen özofagus yaralanmaları ile
AÖS relaksasyonu tam olmaz (26 mmHg)
·
·
17
vermek, nazogastrik sonda takmak)
kalsiyum kanal blokörleri gibi medikal tedavi, botilinum toksini enjeksiyonu, özofagomiyotomi
·
~
yapılması gerekenler . . . Nötralizan ajanlar kullanılabilir, i.v sıvı tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotikler, en geç 12-24 saat içinde endoskopi (Yapılmaması gerekenler: Kusturmak, emetik
hastaya tedavide öncelikle yapılaması gereken ...
Akalazyadaki manometri bulguları ;
-
TUS SPOTLAR!
(Endoskopi hem hasarı belirlemek için hemde tedavi şeklini belirlemek için yapılır)
Balon dilatasyon (Cerrahi tedavisi laparoskopik Heller özofagomiyotomi ile beraber parsiyel fundoplikasyondur) ·
ÇIKMIŞ
·
Kanayan peptik ülserli hastalarda cerrahi müdahale gereğini belirleyen faktörler . ..
-
Hipotansiyon olması Hematemez olması Transfüzyon yapılması
18 ~ GENEL CERRAHİ Endoskopide görünen damar olması Kanamanın devam etmesi - Ülserin boyutu ve lokalizasyonu Peptik ülser hasta lığ ı n ı n en s ı k görülen komplikasyonu . .. Kanama (En mortal komplikasyonu kanama; en fazla cerrahi endikasyon oluşturan komplikasyon perforasyon; en az cerrahi endikasyon oluşturan komplikasyon obstrüksiyondur)
organ perforasyonu
-
·
·
Gastrointestinal kanama nedeniyle acil servise başvuran bir hastada, morbidite ve mortaliteyi artı ran faktörler ... Yaşının 60'ın üzerinde olması, Kan transfüzyonu gereksinimi, Peptik ülser öyküsü, Başvuru sırasında sistolik kan basıncının 100 mmHg'den az olması, Majör komorbid hastalığının
Özofagogastroduodenoskop i semptomlar . ..
·
bulunması
·
Ülser o l uşumuna yol açma o l as ılı ğı olan hipergastr inemi nedenleri. . . Antral G-hücre hiperplazisi, Zolinger-Ellison sendromu, Gastrik çıkış sendromu, Kısa bağırsak sendromu ( ülser geliştirmeyen ... Atrofik gastrit)
·
Stres gastrit inde kanama riskini art ı ran faktörler. . . 48 saatten uzun süreli mekanik ventilasyon desteği, Metabolik asidoz, Koagülopati, Hipotermi, Stres ülserleri için sinleşmiş 8 risk faktörü -
·
kanamadır.
·
Peptik ül serde en s ı k perforasyonun görül düğü yer . . . Duodenum ön yüzü • ****En sık ülser kanaması da posteriQr duvardan olur.
·
Perküsyonla karaciğer matitesinin kaybo l masına neden olan hastalık .. . Mide ve duodenumda ülser perforasyonu
·
35 yaş ı ndak i hastada ani baş l ayan ve tüm kar ı nda hissedilen ağrı ; muayenede defans, hassasiyet saptan ıyor. O l as ı tanı. . . Peptik ülser perforasyonu
·
An i baş l ayan karın ağr ı s ı , muayenede yaygın defansı olan hastada lökosit: 19. 200/ mm3, am il az: 48 IU/ L, USG'de yayg ı n s ı v ı saptanıyor. Olas ı tanı. .. Peptik ülser perforasyonu Ani, ş i ddet li karın ağrıs ı başlayan hastaya çeki len ayakta direkt kar ı n grafisinde karın ortas ı nda gen iş dikdörtgen şek l inde gaz görü lüyor. Olas ı tan ı ... Midenin bursa omentalise perforasyonu M ide perforasyonu düşünülen hastada ilk yap ıl mas ı gereken radyolojik tetkik ... PA AC grafisi Peptik ülser perforasyonu olan hastada laboratuvar değerl eri normal. İ l eri tetkikler yap ıl am ıyor ve hasta sevk edilemiyor. Uygun yakl aş ı m . .. Nazogastrik dekompresyon, intravenöz sıvı ve antibiyotik verilmesi Peptik ülser perforasyonunda prognoza etki eden faktörler . .. Başvuru sırasında hipotansiyon varlığı, Perforasyonun yeri, Semptomların başlamasıyla hastaneye başvuru arasında geçen süre, Hastanın yaşı Gastrojejunokolik ve gastrokolik fistülün en s ı k nedeni. .. Marjinal ülser (Rekürren ülser, anastomomatik ülser, stomal ülser adını da alırlar) Duodenal ülserin pankreasa penetre o l duğunu gösteren bulgular... Sırt ağrısının başlaması, Ağrının günlük ritminin değişmesi, Periyodisitenin kaybolması
·
· ·
·
·
·
·
Pilor stenozu tesbit edilen, s ı k s ı k kusma l arı olan bir hastan ı n metabolik tablosu nas ıl d ı r... Hipopotasemik hipokloremik alkaloz
·
Üst GİS endoskop isin in kontrend ike o l duğu durum ... Miyokard enfarktüsü, Uyumsuz hasta, hamilelik, şiddetli respiratuar hastalık, atlantoaksiyel subluksasyon, muhtemel
* Kilo kaybı * Tekrarlayan kusma * Disfaji * Kanama * Anemi * Palpabl kitle * 45 yaşından büyüklerde epigastrik ağrı ilk kez bile olsa .. . M ide kanserinde prekürsör olma o l as ıl ığı en az olan polipler .. . Hiperplastik polip 40 kg/ m2 olması, Ruhsal sağlığının yerinde olması, Vücut kitle indeksinin 35-40 kg/m2 ve obeziteyle ilişkili yandaş bir hastalığının olması, Hastanın operasyon sonrası dönemde oluşacak değişiklikler hakkında bilgili ve istekli olması
·
Parsiyel gastrektomi sonrası gelişen aneminin en sık nedeni ... Demir
•
Bariatrik cerrahide malabsorptif etkisi en yüksek ameliyat . .. 8iliyopankreatik diversiyon (8PD)
·
Obezite cerrahisi ile düzeltilebilen yandaş sorunlar ... Obezite ile beraber olan komorbid hastalıklardır
·
Obezite cerrahisi uygulanması kararını destekleyen kriterler . ..
Diffüz tip mide kanserinin özellikleri... Mukozada daha yaygın, inf lamatuar reaksiyon daha azdır. İntestinal tipe
göre daha az sıklıkla görülür. Kötü diferansiyedir, infiltratif büyüme özelliğindedir. Daha kötü prognozludur. Daha genç yaşta görülür. Kronik gastrit ve H. pylori ile ilişki göstermez. ·
Midede en sık rastlanan kanser tipi.. . Adenokarsinom
·
Gastrointestinal stromal tümörlerle ilgili ... . En sık midede saptanır, Tümör boyutu arttıkça malignite potansiyeli artar, ckit proto-onkojeni hastaların çoğunda saptanır, Gastrointestinal kanamaya neden olabilir
·
Malign gastrointestinal stromal tümörler en sık görüldüğü yer . .. Mide
·
·
Malign gastrointestinal stromal tümörler en sık görüldüğü yer ... Mide (Midede ise corpus kısmında en sık görülür, GİST ' in tedavisi öncelikle cerrahidir)
-
İntestinal motiliteyi düzenleyen intersitisyel Cajal hücrelerinden köken alan mide tümörü . .. Gastrointestinal stromal tümör (Gastrik karsinoid tümörlerin ise köken aldığı hücreler enterokromaffin hücrelerdir)
Vücut kitle indeksinin 40'ın üzerinde olması, Vücut kitle indeksinin 35'in üzerinde olup obeziteye bağlı yandaş hastalık olması,
-
Yeme bozukluğu olmaması,
-
Madde bağımlılığı olmaması,
-
Daha önce düzenli diyet uygulanmış ama başarısız olması
·
H . pylori eradikasyonuyla tamamen kaybolma olasılığı olan mide tümörü ... MALToma
·
·
Metastatik gastrointestinal stromal tümörlerin hedefe yönelik tedavisinde kullanılan c-kit inhibitörü ilaç ...
Scopinaro ameliyatını tanımlayan cerrahi işlem . . . 8iliyopankreatik diversiyon + Duodenal switch
·
Akut stres ülserinin yol açtığı gastrointestinal sistem kanamasının nedenleri... Koagülopati, Akut böbrek yetmezliği, Akut akciğer hasarı, Akut karaciğer yetmezliği,Vücut yüzey alanının %30'undan fazla yanmış olması
İmatinib
·
Gelişmiş görüldüğü
ülkelerde gastrointestinal lenfomanın en sık organ ... Mide
·
Postgastrektomi sendrom l arı .. . Dumping sendromu, afferent loop sendromu, alkalen reflü gastrit, roux staz sendromu
·
Morbid obezite ameliyatları için kesin kontrendikasyon ... Prader - Willi sendromu (zeka geriliği)
·
Dumping sendromunda diyareye neden olan vazoaktif amin . .. Serotonin
·
·
Dumping sendromunun görülmediği ameliyat... Proksimal gastrik vagotomi
Metastatik mide kanseri bulguları ... Virchow nodülü, 8Iummer rafı, Sister Mary Joseph nodülü, Krukenberg tümörü, Irish nodülü (linitis plastika bu kriterlerden değildir)
·
Distal subtotal gastrektomi ve gastrojejunostomi yapılan hastada postoperatif sağ üst kadran ağrısı, ani gelişen şiddetli kusma sonrası tümüyle rahatlama görülüyor . En olası tanı . . . Afferent ons tıkanıklığı
·
Aktif üst gastrointestinal kanaması olmayan hastanın gastroskopisinde ülser zemininde kanamayan bir damar saptanır ise Forrest sınıflamasına göre evresi. . . Evre Ira
·
Tip II diabetes mellitus ve hipertansiyon tanısı olan, boyu 160 cm, kilosu 100 kg olarak ölçülen 45 yaşındaki kadın hastanın vücut kitle indeksi yaklaşık ... 39
·
Geç Dumping sendromu oluşum mekanizması... Reaktif hipoglisemi • ****Erken dumpingde görülen GİS semptomlar (bulantı, kusma ... ) geç dumping sendromunda görülmez.
·
Dumping sendromlu hastalarda yakınmaların başlama nedeni ... Hiperosmolar gıdaların ince bağırsağa gelmesiyle
·
Geç dönem demir eksikliği anemisi en sık görüldüğü mide ameliyatı . .. 8illroth II (Demir, kalsiyum, folat duodenum ve proksimal jejunumdan emilir, Vitamin 812 ve safra tuzları terminal ileumdan emilir)
·
Mide rezeksiyonu geçiren hasta ayda bir vitamin 812 Demir emiliminde azalma (Ferrik demirin ferröze çevrilememesi, gastrik faktörün kaybolması, emilimin büyük kısmının olduğu duodenum devre dışı bırakılması)
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI VE
almasına rağmen anemi saptanıyor . En olası sebebi ...
·
·
·
·
Duodenumun by-pass edildiği (Billroth II gastrektomi) veya çıkartıldığı (Whipple prosedürü) ameliyatlardan sonra eksikliğinin gelişmesi beklenen... Demir (vitamin 812 eksikliğine neden olabilecek postgastrektomi sendromu afferent loop sendromudur) Billroth II anastomoz yapılan hasta ameliyattan 12 ay sonra gaz-gaita çıkaramama şikayetiyle başvuruyor . Bu duruma yol açma olasılığı olan ... 8ezoarlar, adezyonlar, tümör nüksü, efferent ons sendromu (Soruda intestinal obstrüksiyona yol açan durumlar soruluyor ve efferent ons sendromuda aslında bir intestinal obstrüksiyon kliniğidir) Postgastrektomi sendromuna neden olan cerrahi girişimler ... Midenin rezervuar fonksiyonunun ortadan kaldırılması, Pilor sfinkter mekanizmasının ortadan kaldırılması, Vagal sinirlerin kesilmesi Peptik ülser cerrahi tedavisinin ameliyat sonu erken dönem komplikasyonlarından biri olmayan ... Marjinal ülser (Marjinal ülser gelişimi mide cerrahisinin geç dönem komplikasyonlarınd andır)
·
Trunkal vagatomi ve antrektomiden sonra en az görülen komplikasyon ... Vitamin 812 eksikliği
CERRAHİSİ ·
Otuz beş yaşında bir hastada, sağ alt kadran ağrısı, diyare, halsizlik ve deriye açılan fistüller varsa muhtemel tanı . . . Crohn hastalığı Segmenter tutulum ve tüm katları tutan nonkazeifiye granülomatöz lezyon görülen hastalık... Crohn(Crohn hastalığının diğer isimlerini bilmek soru yaptırır: REJYONEL İLEİT, TRANSMURAL ENTERİT, GRANÜLOMATÖZ ENTERİT, TERMİNAL İLEİT)
·
Kramp tarzında karın ağrısı olan 35 yaşındaki hastanın ince bağırsak pasaj graf isinde üç ayrı segmentte darlık ve enteroenteral fistül saptanmıştır. Olası tanı... Crohn hastalığı (Daha önceden cerrahi geçirmemiş hastada internal fistül varlığında ilk akla gelecek hastalık crohn' dur)
·
Crohn kolitinin makroskopik görünümü ile uyumlu bir bulgu . . . Duvar kalınlaşması, Mezenterde kalınlaşma, Segmenter tutulum, Mezenterik lenfadenopati, Mezenterik yağ dokusunun bağırsak duvarı üzerine ilerlemesi (Fat-Wrapping)
•
Crohn hastalığının radyolojik bulguları. .. Nodüler kontur, lineer ve derin apseler, fistüller ve apseler, kaldırım taşı görüntüsü, bağırsak duvarında kalınlaşma ve asimetrik tutulum,
20 ~ GENEL CERRAHİ bağırsak anslarının itilmesi, lümenin daralması, hastalıksız alanlar (skip areas), sinüsler, Kantar' un ip bulgusu.
·
Crohn'da en s ı k cerrahi müdahale gerektiren komplikasyon ...
·
Crohn hasta lı ğı n ı n en s ı k komplikasyonu . .. Obstrüksiyon
·
Rejiyonel enterit in en s ı k semptomu ... Karın ağrısı, Diyare
·
Crohn hasta lı ğında mutlak operasyon endikasyonu olmayan ...
·
(Vit B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi) ve nörolojik bozukluklar gözlenir. Kusma gözlenmez. (Post gastrektomi sendromlarından affarent loop sendromunda da bu nedenle vitamin B12 eksikliği görülebilmektedir)
Obstrü ksiyon+stri ktür
Asemptomatik rekürrens ·
Akut apand isit ön tan ı s ı ile ameliyata a lı nan hastada; apend iks norma l , çek um ödem li saptan ı yor. Uygun yak l aş ı m ... Başka bir girişimde bulunmaksızın karın katlarını
·
İnce bağ ı rsakta gözlenen crohn hasta lı ğın ı n ilk patolojik bu lgusu . .. Mukozada af töz ülserler (Ülseratif kol itin
·
·
Trombositopeni ·
enterit perforasyonu (perforasyon olan vakalarda primer onar ı m yeter lidir ) ·
Gastrointestinal sistemde adenokanserler en az nerede görülür .. . İnce bağırsak
·
İnce bağı rsak kanserleri ile ilgili ... Gastrointestinal tümörler
İnce bağ ı rsak benign tümörlerinden en s ı k görülen ve klinikte semptomlar a neden olan. .. Adenomlar (Malign tümörler
Ogil vie sendromunda görülenler . .. Mekanik tıkanıklık yoktur. Genellikle yaşlı , uzun süre hastanede yatan, narkotik alan, Parkinson hastalığı gibi nörolojik bozuklukları olanlarda görülür. Özellikle sağ ve transvers kolonda masif dilatasyon olur Tedavi medikaldir. İntravenöz neostigmin (asetilkolinesteraz inhibitörleri) etkilidir. Gastrointestinal sisteme ait başka hasta lığı olmayan bir hastada, ince bağ ı rsağ ı n primer adenokarsinomunun en s ı k görülen yer l eş im yeri... Duodenum ve proksimal jejunum
içinde az görülür, en çok görülen tipleri adenokarsinom ve karsinoid tümörlerdir, ileri yaşlarda görülür. ·
Masif ince bağırsak rezeks iyonu sonrasında ge li şen k ı sa bağırsak sendromu için r isk faktörleri. .. Kalan ince bağırsağın 200 cm den kısa olması,İleoçekal valvin olmaması, Ek olarak
kolon rezeksiyonunun varlığı, Kalan bağırsakta Crohn hastalığı bulunması, İleum rezeksiyonu
Crohn hasta lı ğın ı n bağırsak d ı ş ı belirtilerinden olmayan ... ADBG'de serbest hava saptanan hastanın sağda fazla olmak üzere tüm karn ı nda hassasiyet ve defans bulgusu var . 3 hafta önces inde ishal öyküsü mevcut. O l as ı tan ı . . . Tifo
Terminal ileum rezeks iyonu olan hastada görülme o l as ıl ığ ı daha düşük olan anemi tipi . .. Demir eksikliği anemisi (Demir,
folat, kalsiyum özellikle proksimal ince bağırsaklardan emilirken safra tuzları ve vitamin B12 terminal ileumdan emilir)
unutulmamalıdır)
·
İ l eal rezeks iyon sonrası görülen böbrek taş l arının t ipi ...
Okzalat
en erken patolojik bulgusununda ' mukoza! ödem ' olduğu ·
Pnömatozis intest ina lis ve portal ven trases inde gaz görünümü hangi hastal ı ğın radyo lojik bu lgusudur ...
Nekrotizan enterokolit (Tanıda en güvenilir yöntem BTdir) ·
kapayıp ameliyatın sonlandırılması
·
Kör ons (Blind loop) sendromunda .. . ishal, kilo kaybı, anemi
KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
arasında
en sık adenkarsinom görülür; en sık belirtisi parsiyel obstrüksiyondur)
·
·
Kars inoid tümörlerle ilgili .. . En sık gastrointestinal sistemde görülürler, Uzak metastazı olan hastalarda cerrahive medikal tedavi ile uzun süreli sağkalım sağlanabilir, Karsinoid sendromla ilişkili semptomlar somatostatin analoglarıile hafifletilebilir, 2 cm'den büyük olanlarda metastaz olasılığı daha fazladır . (Lenf nodu metastazının prognoza etkisi yoktur) Pellegra benzeri bulgularla, yüzde flushing , hipotansiyon atak l arı geçiren ve bağı rsak sesleri artm ı ş vakada yap ıl mas ı en uygun tetkik .. . İdrarda 5 HİAA (karsinoid sendromluların
·
İnfer i or mezenterik arterin da ll arı. . . Sol kolik arter,
·
Perfore apandisitte intraabdominal apseye yol açan etken .. .
Sigmoidal arter, Superior rektal arter Bacteroides fragilistir (Florada en sık bulunan bakteriler B. Fragilis ve E. Coli' dir) · ·
dolaşımında seratonin yüksek olarak bulunur. Karaciğerde metabolize olarak idrardan 5-HİAA olarak atılır)
·
·
Malign kars inoid sendromu olan bir hastalarda görülen bulgular . .. Deride telejiektaziler, bronkokonstriksiyon, diyare Kars inoid t ümörün gastrointestinal sistemde s ı k lı kl a lokalize o l duğu ilk 3 bölge ... Apendiks, ileum, rektum (En nadir görüldüğü organlar özofagus ve pankreastır)
·
Kolovezika l f istülün en s ı k sebebi .. . Divertikülit
Atak lar halinde k ı zar ı k lı k l ar ı , diyares i olan hastada karaciğerde kit le ve sağ kalp kapağı nda patoloji görül müştür. İdrarda 5 - hidroksiindolasetik asit düzeyi yüksek . Olas ı tan ı . . . Karsinoid sendrom
·
63 yaşındaki hastada sol alt kadranda ağr ı , ateş ve lökositoz varsa ilk yapı l acak tetkik .. Bilgisayarlı tomografi
·
Yetm iş yaş ı ndaki
Hematokezya ş i kôyeti olan , yap ıl an teknesyum sintigrafisinde göbeğ in sağ taraf ı nda aktivasyonu olan bir çocuk hastada o l as ı tanı . . . Meckel divertikülü (Bebek, çocuk, adölesan ve genç erişkinlerde en sık maif alt gis kanaması nedeni meckel Erişkinde Meckel divertikülünün en s ı k komplikasyonu . . .
Obstrüksiyon ·
Hangi divert ikül gerçektir ve en s ı k görülür . . . Meckel
divertikülü ***Meckel divertikülü gastrointestinal sistemin en sık konjenital anomalisidir ·
Gastro intestina l sistemde en s ı k göz lenen konjen ita l anomali ... Meckel divertikülü
·
Baryumlu grafinin hem tanı hem de tedavide yararlı olduğu hasta lı k ... İntussussepsiyon
hastada 39 derece ateş , sol alt kadranda hassas iyet ve defans var ise tan ı için kontrendike olan tetkik... Baryumlu grafi (Hastada en olası tanı divertikülit
ve divertikülit şüphesi olan hastalarda baryumlu graf i kontrendikedir) ·
65 yaş ı ndaki hastada kab ı z lı k , kar ı n ağr ı s ı , ateş , sol alt kadranda duyarlılı k saptan ı yor . lökosit 12 . 500/ mm 3 . O l ası tan ı ... Sigmoid divertikülit
·
Kolonun divertiküler hasta l ığ ı nın kompli kasyon l arı ... Kanama, divertikülit , fistül, obstrüksiyon, apse, yaygın peritonit
·
İdrarında gaita görülen 50 yaş ı ndak i hastada en o l as ı
divertikülüdür) ·
hipertrofi olduğunda görülür (zayıflığında değil)
Karın ağr ı s ı, ateş ve sol alt kadranda hassasiyet saptanan 65 yaşındak i hastada ilk düşünül mes i gereken kolon hastal ığı . ..
Divertikülit (Diverkülitte klinikte sol alt kadranda künt ve devamlı bir ağrı, çok yüksek olmayan bir ateş, iştahsızlık, bulantı, lökositoz, diyare ve konstipasyon görülür. Tanı için en güvenilir tanı yöntemi abdominal tomografidir, öncelikle tercih edilmesi gerekir. Akut fazda baryumlu grafiler ve kolonoskopi kontrendikedir. Tedavi, öncelikle medikaldir.)
ve malabsorbsiyon ·
Ko lon divertiküll eri . . . Genellikle kolon duvarındaki kas tabakasında
teşh i s .. . geçirilmiş
·
Divertikülit (Kolovezikal fistülün en sık nedeni divertikülit atağıdır)
Pnömatüri ve feka lürisi olan ve hastanın o l as ı tan ı s ı ...
Kolovezikal fistül ·
Kolon divertikülünde GIS kanaması mevcutsa tanıda öncelikle yap ıl mayan tetkik . . .
Baryumlu grafi, kolonoskopi
SORULU - CEVAPLI ÇIKMIŞ TUS SPOTLAR! ~ 21 Seksen iki yaşındaki hasta sol alt kadranında ağrı ile başvuruyor. Ateşi 38, 9°C, sol alt kadranda hassasiyet ve defans saptanıyor. Lökosit 13.000/mm3. Ayırıcı tanısında en az düşünülmesi gereken .. . İnvajinasyon (Soruda tipik divertikülit vakası tanımlanmaktadır. Divertikülitin ayırıcı tanısında ise kolon tümörü, sigmod volvulus, iskemik kolit ön planda düşünülür} Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için en uygun radyolojik yöntem . . . Bilgisayarlı tomografi ·
·
Kolon divertikülleriyle ilgili ... İnen kolon ve sigmoid kolondaki divertiküllerin büyük çoğunluğu yalancı divertiküllerdir.Diver tikülit hastalarında öncelikle medikal tedavi düşünülmelidir . Divertikülit gelişen hastaların büyük bölümü divertikülit atağını yaygın peritonit gelişmeden atlatır . Divertikülit nedeniyle gelişen kolovezikal fistül, en sık divertikülit nedeniyle görülür. Divertikülit durumunda kontrendike olan tetkik baryumlu kolon grafisidir. Akut karın bulguları olmayan hastanın ADKG'de omega belirtisi vardır. Öncelikle düşünülmesi gereken ... Sigmoid volvulus Bu hastanın tedavisinde öncelikli olarak yapılması gereken ... Sigmoidoskop/kolonoskopieşliğinde rektaltüp ile dekompresyon(Strangülasyondan şüpheleniliyor ise veya periton iritasyon bulguları varsa redüksiyon denenmemeli ve hasta ameliyat edilmelidir)
·
Sigmoid volvulusta tedavide ilk basamak. .. Rigid sigmoidoskopla dekompresyon
·
Yetmiş yaşındaki hastada gaz gayta çıkaramama, distansiyon, ateş ve lökositoz var. ADKG'de ters U görünümü saptanırsa olası tanı ... Sigmoid volvulus (ADBG 'de ters U, omega işareti veya kahve çekirdeği görüntüsü tipiktir, Fizik muayenede asimetrik distansiyon dikkat çekicidir) Sıvı resusitasyonu yapılan bu hastanın tedavisinde öncelikli olarak ne yapılması gereken ... Sigmoidoskop/kolonoskopi eşliğinde rektal tüp ile
dekompresyon ·
Volvulus gelişebilecek organlar ... Sigmoid kolon, Sağ kolon ve çekum, İnce bağırsak, Mide
·
İdiopatik kolitis ülseroza kalın barsağın en sık tuttuğu
graf isinde ·
Ülseratif kol itin ekstrakolik komplikasyonları. . . Deri Eritema nodozum, eritema multiforme, pyoderma gangrenosum, püstüler dermatit, stomatit ve af töz ülserlerdir. Gözde üveit, iritis, iridosiklit. Kemik ve eklemlerle ilgili olarak artralji, artrit ve ankilozan spondilit. Karaciğerde sklerozan kolanjit, dejenerasyon ve siroz. lezyonları;
·
Ülseratif kolit ile ilgili mutlak ameliyat endikasyonları ... Masif kanama, toksik megakolon, perforasyon, obstrüksiyondur. Elektif ameliyat endikasyonları ise medikal tedaviye yanıtsızlık ile kanser prof ilaksisidir ve cerrahi tedavisi restoratif proktokolektomidir.
Ülseratif kolit için cerrahi tedavi endikasyonları. .. Medikal tedaviye yanıtsızlık, Displazi veya karsinom varlığı, Masif kanama, Toksik megakolon
·
Otuz yıldır ülseratif kolit tanısı ile takip edilen hastanın kolonoskopik biyopsisinde in situ karsinom belirleniyor . Hasta için en uygun yaklaşım ... Total proktokolektomi (elektif şartlarda cerrahi tedavide en uygun yaklaşım restoratif proktokolektomi, ileal poş anal anastomoz ve koruyucu loop ileostomi iken acil cerrahide anastomoz yapılmaz)
·
Ağzında aft, genital ülserasyon öyküsü olan hastanın anjiyografisinde terminal ileumda kanama görülüyor. Olası tanı ... Entero-Behçet hastalığı (Behçet hastalığı: deri, göz ve mukozaları tutan otoimmün bir hastalık)
·
Bağırsak duvarında nadir de olsa tümör benzeri oluşuma neden olan ... Amip (Kanlı ishali takiben kolonda kitle aklımıza amebomayı getirecek)
·
Kolon iskemisinin kronik olduğunu gösteren bulgu ... Semptomatik kolon darlığı
·
Soliter rektal ülser ile ilgili . . . sıklıkla internal intusepsiyonla birliktedir.
·
Sol iter rektal ülser komplikasyon olarak .. . Ağrı , kanama, mukuslu akıntı, çıkış obstrüksiyonu
·
Dışkılama güçlüğü ve rektal kanama şikayeti olan genç hastada; rektum anteriorda 3x1 cm'lik ülser tespit ediliyor. Olası tanı. .. Sol iter rektal ülser
·
Kolonun adenomatöz poliplerinin en sık yerleştiği kolon segmenti . .. Rektosigmoid
·
Kanserleşme ihtimali olan durumlar... Kolitis ülseroza, Gardner sendromu, familial polipozis, kolonda villöz adenom (içerisinde en az kanserleşme ihtimali olan juvenil poliptir)
Peutz-Jeghers sendromunun özellikleri. .. Mukokutanöz pigmentasyon, multiple polip, kolik ağrı, intussepsiyon ·
Peutz- Jeghers sendromundaki polip tipi. .. Hamartomatöz (Peutz-Jeghers sendromunda görülen mutasyon STK11)
·
Villöz adenom, familial polipozis, ülseratif kolit, adenomatöz polip , hiperplastik polip içerisinde malignite riski en düşük olan ... Hiperplastik poliptir (2 cm in altında kanserleşme ihtimali çok düşüktür)
•
Gardner sendromu, familial polipozis, villöz adenom, ülseratif kolit, hamartomatöz polip içerisinde kanserleşme riski en az olan . .. Hamartomatöz polip (Hamartomatöz polipozis sendromları : Peutz-Jeghers sendromu, Familiyal juvenil polipozis, Cowden hastalığı, Cronkhite-Canada sendromu, Bazal hücreli nevus sendromu, Ruvalcaba-Mhyre-Smith sendromu) Gardner Sendromu ... Kolorektal adenomatöz polipler, mandibulada osteom, kist, ekzositoz, epidermal inklüzyon kisti , desmoid tümörler, postoperatif mezenterik fibrozis ve diş anomalilerinden oluşur
Ülseratif kol itte gözlenen tipik bulgulardan biri olmayan ... Perianal hastalık (Özellikle atipik yerleşimli anal fissürde öncelikle crohn hastalığı düşünülmelidir)
·
·
Ülseratif kolitte cerrahi tedavi endikasyonlarından biri olmayan ... Aralıklarla gastrointestinal kanama varlığı (En sık semptomudur. Şayet ameliyat endikasyonu olsa idi tüm ülseratif kolit hastalarını ameliyat etmek gerekirdi)
·
•
Kolitis ülseroza tedavisinde kullanılan ilaçlar ... Sülfasalazin, kor ti kosteroidler, azotiyoprin, immünosüpresif ler, aminosalisilik asit (Steroide dirençli vakalarda TNF alfa antikoru ADALİMUMAB' ın kullanılabileceği unutulmamalıdır)
·
Ülseratif koliti olan hasta karın ağrısı, distansiyon ile geliyor . Direkt grafisinde transvers kolon çapı 9 cm. Yapılmaması gereken .. . Antikolinerjik verilmesi (Tanı : toksik megakolon ... Yapılması gerekenler: Oral gıdanın kesilip nazogastrik dekompresyona geçilmesi, Steroid verilmesi, Geniş spektrumlu antibiotik ve IV sıvı , Yatak istirahati Karın ağrısı, hematokezya ve tenesmus şikayetleri ile başvuran hastanın kolonoskopisinde tüm kolon mukozası
hiperemik ve frajil. Kolon biyopsisinde kript apseleri görülüyor .Olası tanı. .. Ülseratif kolit (Kript apseleri bu hastalık için spesifiktir. Haustral yapıların kaybı ve kolon
manzarası tanısaldır)
unutulmamalıdır)
·
·
boru
·
parçası . . . Rektum (Hastalık öncelikle rektumdan başlar, %30 vakada tüm kolon tutulumu vardır . Terminal ileumuda tutarsa buna backwash ileitis adı verilir)
·
kurşun
Ülseratif kolit tanısı ile takip edilen bir hastanın karaciğerindeki malign kitle ... Kolanjiyoselüler karsinom (Ülseratif kolit ile primer sklerozan kolanjit ilişkisi
Cronkhite-Canada sendromunda .. . Gastrointestinal çok sayıda hamartomatöz polip ve onikodistrofi vardır. (Ailevi geçiş yoktur) Çok sayıda polip nedeniyle protein kaybettiren enteropati gelişebilir.
·
Kolorektal poliplerde malign potansiyel en yüksek olan . .. Villöz adenom
·
Kolik karın ağrısı olan hastanın yüzünde pigmentasyon, genital bölgede bir tümör saptanmıştır . En olası tanı .. . Peutz- J eghers sendromu
·
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser sendromu tanısı için Amsterdam kriteleri. .. En azından birisi diğerine göre birinci derece akraba olan en az üç akrabada histolojik olarak doğrulanmış kolorektal kanser olması; En az iki ardışık kuşakta görülüyor olması; Kolorektal kanserlerden en az birinin 50 yaşından önce saptanmış olması
22 .._ GENEL CERRAHİ ·
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (Lynch sendromu) ile ilgili. .. Kanser genellikle daha genç yaşlarda ortaya çıkar. Senkron ve metakron kanser insidansı normalden yüksektir. Kolorektal kanserlerin ortalama % 5-10 unu oluşturur . Endometriyum kanseri görülme oranı yüksektir
·
Ailesel kolorektal karsinomu olan birinin sekonder kanser olma riski fazla olan organı. . . Endometrium
·
Kalın bağırsak kanserinin en sık görüldüğü bölge .. . Rektosigmoid bölge
·
Normal epitelin displastik epitele dönüşümünde rol oynayan tümör supresör gen. . . APC
·
Rektosigmoid obstrüksiyona bağlı olarak çekum perforasyonun nedeni . .. Çekumun geniş olması
·
Gizli kanama yaparak anemiye en sık neden kolon tümörü ... Sağ kolon Ca
•
64 yaşındaki erkek hastada Laboratuvarda serum demir düzeyi düşük, gaytada gizli kan pozitif olarak bulunmuştur. Olası tanı. . . Sağ kolon tümörü
·
Demir eksikliği anemisi olan 75 yaşındaki hasta kilo kaybı ve karın ağrısı ile başvuruyor. Gaitada gizl i kan pozitif. En olası tanı. .. Sağ kolon kanseri Tanıyı kesinleştirmek için öncelikle yapılması gereken . .. Kolonoskopi Kolon kanserlerinin tanısında ve takibinde yeri olmayan tetkik . .. Abdominal ultrasonografi
·
Kolon Ca sorumlu genler ... APC//k-RAS/ /DCC/ /P53
·
·
Kolorektal kanser için risk faktörlerinden biri. . . APC gen mutasyonu
·
·
Kolon karsinomu için risk faktörleri . . . - İleri yaş - İnflamatuar bağırsak hastalığı Kolon karsinomu ya da adenomu öyküsü - Ailesel kolon kanseri öyküsü - Familya! polipozis sendromu Meme ve genital karsinom öyküsü (Lynch sendromu II) - Peutz-J eghers sendromu
·
Polipektomi yapılan hastanın patolojisi polipte adenokarsinom ve sap bölgesi tümörsüz olarak rapor ediliyor . Uygun yaklaşım. . . İzlem
·
Sap lı bir kolon polipinin malign olduğunu en kuvvetli destekleyen bulgu . . . Muskularis mukoza invazyonu
·
Patolojik inceleme sonucu malign olarak bildirilen bir kolon polipinde lokal rekürrens ve metastaz riskini arttıran durumlar .. . Lenfovasküler invazyon varlığı, histopatolojik olarak kötü diferansiyasyonun olması, polipin 2 cm den büyük olması, sesil polipte invaziv karsinom olması
·
Yağ tüketiminin fazla olduğu toplumlarda sık görülen
·
·
Komşu
organ invazyonu yapan, lenf nodu tutulumu ve uzak
metastazı olmayan kolorektal kanserin evresi .. . T4N0M0
- Kolon kanseri TNM evrelemesi o Tl: Tümör submukoza o T2: Tümör muskularis propria'da o T3: Tümör subseroza o T4:Tümör visseral seroza invaze veya çevre organlar invaze o N0: Lenf nodu metastazı yok o Nl: 1-3 lenf nodunda metastaz var o N2 : 4 ve daha fazla lenf nodunda metastaz var o M0: Metastaz yok o Ml: Metastaz var ·
Duvarı tamamen invaze etmiş, parakolik lenf nodu tutulumu olan, uzak metastaz olmayan hastada kolon ca evresi . . . Evre3 - Evre 1: Tl-2 N0 M0 - Evre 2: T3-4 N0 M0 - Evre 3: Tl-4 Nl M0 - Evre 4: TX NX Ml
kanserler ... Meme Ca, kolon Ca
·
Kolon kanseri açısından risk faktörü olmayan bireylerin taramalarını yapma yöntemi.. . 50 yaşından sonra yıllık gaitada gizli kan tayini
Dukes sınıflamasında kolon kanserinde sadece en yakın lenf bezleri tutulmuş ise evresi. . . Evre C
·
Sigmoid tümörün muskularis propriayı işga l ett iği ve 2 adet lenf nodunun pozitif olduğu ve metastaz bulgusunun olmadığı hastanın TNMsi. . . T2 Nl M0
·
Metastatik karaciğer kanserlerinde metastazektominin en yararlı olduğu kanser türü . . . Kolorektal kanser (Evre 4 tümör negatif cerrahi sınır sağlanabiliyorsa cerrahi)
·
Kolon kanseri ameliyatı geçiren bir hastanın takibinde, ilk 2 yılda her 3 ayda bir mutlaka yapılması gereken tetkik .. . Karsinoembriyojenik antijen tayini
·
Kolon ca nedeniyle opere olan hastaya 1. yılda yapılması gereken tetkik . . . Kolonoskopi
·
Rektum cerrahisi sırasında zedelenirse erkekte ejakülasyon bozukluğu ortaya çıkmasına neden olan yapı. . . Hipogastrik sinir
·
Geç dönem stoma komplikasyonları... Parastomal herni, Stoma prolapsusu, İntestinal obstrüksiyon, Stoma stenozu
·
Tek başına varlığı komplike divertiküliti düşündüren durumlar ... İntraperitoneal apse oluşması, Serbest perforasyon, kolon ile komşu organlar arasında fistül oluşması, Obstrüksiyon
·
Herediter kolorektal kanserlerle ilgili... Familya! adenomatöz polipozis sendromu otozomal dominant geçiş gösterir, familya! adenomatöz polipozis sendromunda duodenum adenomları sık görülür, Herediter nonpolipozis kolorektal kanser, familya! adenomatöz polipozis sendromunda daha sık görülür, Herediter nonpolipozis kolorektal kanserde, endometriyum kanseri en sık eşlik eden ekstrakolonik malignitedir, attenüe familya! adenomatöz polipozis sendromunda, MYH mutasyonu görülür.
·
Karın ağrısı, gaz gaita çıkaramama şikayetleri ile başvuran hastanın muayenesinde hafif hassasiyet , asimetrik distansiyon ve ayakta direkt karın graf isinde kahve çekirdeği görünümü saptanıyor . Lökositozu olmayan ve rektal tuşesinde kan ile gaita tespit edilmeyen hasta için en uygun yaklaşım . ..
Kolorektal kanser tan ı sına yönelik en güvenilir tarama aracı ... Kolonoskopi
·
Kolonoskopi yaplmasının kontrendike olduğu durumlar . . . Fulminant kolit, divertikülit atağı
·
Kolonoskopik polipektomi sırasında sigmoid kolonda perforasyon gelişen ve peritonit bulgusu olmayan hasta için en uygun yaklaşım .. . Hastaya geniş spekt_rumlu antibiyotik ve nazogastrik dekompresyon başlanması (Iyatrojenik kolon perforasyonunun tedavisinde peritonit bulguları ortaya çıkar ise cerrahi gerekir)
·
Genel olarak kolorektal tümör metastazlarının bölgesel lenf nodlarından sonra en sık görüldüğü organ ... Karaciğer (metastaz portal ven yoluyla olur)
·
Rektum kanserinde en sık rastlanan semptom ... Hematokezya
·
Kilo kaybı, kabızlığı ve anemisi olan 65 yaşındaki kadın hastada en olası tanı ve en uygun tanı yöntemi . .. Sağ kolon tümörü - Kolonoskopi
·
Fe eks ikliği anemisinin en sık görüldüğü kolon kanseri lokalizasyonu ... Çıkan kolon (Sağ kolon tümörlerinde demir eksikliği, sol kolon tümörlerinde hematokezya daha ön planda gözlenmektedir)
·
Tekrarlayan alt gastrointestinal kanaması ve tenezm yakınması olan 70 yaşındaki hastada öncelikle düşünülmesi gereken .. . Re ktum kanseri
·
Rektosigmoid bölge kanser ile tamamen infiltre ve lümen tıkanmış ise kolonun perfore olacağı bölge ... Çekum (Çapı en geniş kolon olduğu için)
·
Tıkayıcı belirtileri erken ortaya çıkan malign tümörlerin daha
1
çok geliştiği kalın bağırsak bölümü ... Sigmoid kolon (Kolonun en dar segmentidir)
Kolonoskopik detorsiyon
SORULU - CEVAPLI ·
Rektum kanserli hastanın preoperatif değerlendirmesinde kullanılan tetkiklerle ilgili .. . Pelvik manyetik rezonans
ve rektal endosonografi tümörün T ve N evresi hakkında bilgi verir. Senkron tümör varlığı açısından kolonoskopi yapılmalıdır. Akciğer metastaz açısından tomografi ile Rektal kanama şikôyetiyle başvuran yapılan kolonoskopik değerlendirmede, anal girimden 5 cm uzaklıkta başlayan tümöral kitle saptanan, aşağı anterior rezeksiyon ameliyatı yapılarak koruyucu "loop" ile ostomi açılan _hastalarda "loop" ile ostomi açılmasını gerektiren nedenler ... Immünosupresyon,
Radyoterapi almış olmak, Hastanın intraoperatif olarak hipotansif seyretmesi, Beslenme bozukluğu 45 yaşındaki erkek hastada
APPENDİKS VERMİFORMİS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ·
Akut apandisit etiyolojisinde rol oynayan en önemli olay .. .
·
Akut apandisite daha en sık yol açan durum ... Fekalit
Gebelikte en sık görülen akut karın nedeni... Akut
apandisit ·
Ascaris
·
40 yaşındaki hastada yapılan ameliyatda appendiks ucunda 1 cm'lik kitle saptanıyor, en olası tanı . .. Karsinoid tümörü
·
Tedavide en uygun seçenek ... Apendektomi
•
Apendektomi materyalinde 1/3 distalde 1cm çaplı karsinoid tümör çıkmış ve mezoda tutulum yok ise yapılacak işlem ...
Apendektomi yeterlidir ·
Hastalıkların içinde karın ağrısı ani başlangıç gösterenler . ..
İçi boş organ perforasyonu, mezenter embolizm (Akut apandisit İnflamatuar olaylardır ve yavaş başlar yavaş ilerler)
•
Akut apandisit tanısını daha ön planda düşündüren bulgu ...
·
Obturator testinin pozitif olduğu hastalık .. . Akut
Ağrının
·
Apendiksin uç kısmında 1 cm lik karsinoid tumor saptanıyor. Yapılması gereken ameliyat ... Yalnızca apendektomi
·
Psödomiksoma peritonei' nin erkek hastada en olası kaynağı organ ... Apendiks (Müsinöz kistadenokarsinomun perforasyonu
sonucu peritoneal metastazlara denir) ·
Akut apandisitin ayırıcı tanısı. .. Akut mezenterik adenit,
Akut pelvik inflamatuvar hastalık, Over kisti torsiyonu, Akut gastroenterit ·
En sık görülen apendiks malignitesi... Apendiks karsinoidi
·
Perfore apandisit sonucu oluşan bir intraabdominal apsede görülmesi en olası anaerobik bakteri... Bacteroides fragilis
kusmadan önce başlaması
PERİNAL BÖLGE HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
apandisit - Diğer fizik muayene bulgularıda bilinmelidir: o Psoas bulgusu: Femur fleksiyonunda ağrı olması, o Blumberg Bulgusu: Appendiks lokalizasyonuna
·
Fekal inkontinans nedenleri. .. Anorektal cerrahi girişimler, Pudental sinir yaralanması, Pelvis kırıkları, Doğum eylemi sırasında travma
·
Rektum prolapsusu etyolojisi ile ilgili. .. Kronik konstipasyon,
bastırdığımızda ağrı olması,
o Roussing Bulgusu: İnen kolonu yukarı doğru sıvazladığımızda sağ alt kadranda ağrı olması o Dunphy bulgusu: Öksürmekle sağ alt kadranda ağrı
konjenital nedenler, bağ dokusunun gevşek olması, sigmoid kolonun uzun oluşu, hemoroidektomi ameliyatları, nulliparite
olması
o Rosenstein bulgusu: Hastanın sol tarafına yattığında ağrının artması
·
Anal fissür ile ilgili olarak . .. Hastaların %90' ında fissür arka orta hattadır. Anal kanal istirahat basıncının yüksekliği ve bölgedeki kan dolaşımının yetersizliğinden kaynaklanır. Orta hat dışı yerleşimlerde Crohn hastalığı, anal tüberküloz, sf ilis,HİV, lösemik inf iltrasyon, epidermoid ca düşünülmelidir . Kabızlığın bir sonucu olarak gelişir . Kronik f issürlerin papilla, fissür ve nöbetçi pili olmak üzere üç komponenti vardır . Tedavide öncelikle sıcak oturma banyosu, posalı gıda alımı önerilmeli ve defekasyon alışkanlığı düzenlenmelidir
·
Ağrılı defekasyon ve sonrasında damlama şeklinde kanaması olan hastada olası tanı ... Anal fissur (Hemoroid: Defekasyon
o Aaron bulgusu: McBurney noktasına bastırıldığında epigastriyumda ağrı duyulması ·
Önce göbekte başlayıp sonra sağ alt kadrana lokalize karın ağrısı olan hastada ilk adımınız ... Fizik muayene Hastada en olası tanı ... Akut apandisit (Visseral ağrı somatize olup,
·
Akut apandisit şüphesi olan hastada ilk istenecek radyolojik tetkik . . . BT (Ayırıcı tanıda da en yararlı tetkik BT)
·
Apandisit komplikasyonları.. . Perforasyon, peritonit, apse,
lokalizasyon verdiğinde sağ alt kadrana lokalize olur)
plastron, pilefilebit ·
Akut Apandisit tanısı konulan hastada hiperbilirubinemi varsa öncelikle düşünülen ... Pilefilebit
·
Akut apandisit en sık komplikasyonu ... Perforasyon
·
Akut apandisit en kötü komplikasyonu . . . Pilefilebit
·
Bilateral alt kadranlarda ağrı, sağ alt kadranda defans saptanan ve 20 .000/mm3 lökosit saptanan hastada en olası tanı. .. Perfore apandisit (Lökosit sayısının 18.000' nin üzerinde olması olayın
sonrası ağrısız
•
·
Defekasyon sırasında makatta bıçak saplanması gibi şiddetli ve keskin bir ağrı ile gaitaya çizgi şeklinde bulaşan parlak kırmızı kanaması olduğu öğreniliyor . En olası tanı ... Anal Akut anal fissürün tanısı ... Klinik tanı kolaydır. Glutealar ayrılınca
·
fissür görülüp tanı konur.
Anal fissür en sık görülme yeri . .. Dentat çizginin altında
arka orta hatta (Atipik lokalizasyon ilk akla gelecek hastalık Crohn gastalığı) ·
Perfore apandisit ameliyatı olmuş olan bir hastada bir haftadan sonra çıkan ateşte en olası tanı. .. Intraabdominal
·
· apse (1 haftadan sonra ortaya çıkan ateş ciddi komplikasyon habercisidir, cerrahi bir komplikasyonu akla getirir)
kanama)
fissür
komplike hale geldiğini düşündürüyor, artık basit değil, perfore apandisittir)
bir apandisit ·
Apendiksin uç kısmında 1.2 cm lik karsinoid tumor saptanıyor . Yapılması gereken ameliyat .. . Yapılan operasyon yeterlidir
lumbricoides ·
Gebelikte apandisit tablosu ile ilgili. .. İlk iki trimesterde
daha sık görülür. Gebeliğin geç dönemlerinde tanı · konulması güçleşir. Tanıda abdominal ultrasonograf i yararlıdır . Ameliyat yapılması premature doğum riski taşır . Apendiks perforasyonu fetal ve maternal mortaliteyi arttırır.
Akut apandisiti başlatan temel faktör . .. Apendiks lümeninin Apandisite en sık neden olan parazit ...
23
·
tıkanması
·
~
Acil apendektomi endikasyonu olmayan ... Plastrone apandisit (Apandisitte acil cerrahinin tek kontrendike olduğu durumdur)
Obstrüksiyon ·
TUS SPOTLAR!
·
değerlendirilmelidir
·
ÇIKMIŞ
Fissür tedavisinde ilk yapılacak ... Konstipasyonu yok et
(Medikal tedaviye yanıtsızlık durumunda cerrahi) Lateral parsiyel sfinkterotominin uygulandığı hastalık ... Anal
fissür •
Anal apse ve fistüllerin temel sebebi . . . Anal gland ve kript iltihapları
24 ~ GENEL CERRAHİ
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI VE CERRAHİSİ
Anorekta l apse ve f istül etyoloj isinde ro l alanlar . . . Kriptlerde görülen enfeksiyonlar olmakla birlikte yabancı cisimler, travma, malign hastalıklar, radyasyon, Crohn, ülseratif kolit, spesifik enfeksiyonlar (Tbc, aktinomikoz)
·
Divertikülozisde (dikkat edin divertikülit değil!!!) anorektal apse ve fistül beklenmez
En s ı k görülen anal f istül .. . İntersfinkterik
·
Perianal apse drenaj ı ile bir likte antibiyotik kullanan hastada bir ay sonra perianal akı nt ı baş l arsa öncelikle düşünül en . .. Perianal fistül Dentat çizginin a l t ı nda yer l eşen bir anal kanal epidermoid karsinomunun en s ı k metastaz yapt ı ğı lenf nod l arı . . . İnguinal (Benign olsun malign olsun dentat line altında inguinal lap yapabilir)
Melena oluşmas ı için kanaman ı n miktarı en az kaç mil ilitre o l ma lı dır . . . 50 mL (Genellikle üst GİS kanamasına bağlı gelişir.)
Perianal f istülün en s ı k görülen nedeni . .. Perianal apse
·
·
·
·
Üst gastrointestinal kanamal arın en s ı k görülen nedeni . . . Duodenum ülseri
**En mortal üst GIS kanaması sebebi özofagus varisleridir ·
Masif üst gastrointestinal kanamaya yol açma o l as ılı ğı en düşük olan patoloji. .. Reflü özofajit
***Reflü özofajitte görülen kanama sıklıkla okkült, gizli kanamadır.
·
Yan ı k nedeniyle yoğun bak ı mda yatan hastada ge l işen akut
erozif gastrit in patogenezinde en önemli ro lü oynayan . . . Mukoza! iskemi
·
Anal kanalda ge li şen malign tümörler içinde en s ı k görülen .. . Skuamöz hücreli karsinom
·
Anal kanalda ge li şen malign tümörler içinde en s ı k görülen ... Skuamöz hücreli karsinom (Anal kanalda in situ skuamoz karsinom: BOWEN HASTALIGI)
·
Üst gastrointestinal sistem kanamas ı lokalizasyonunu tesbit için il k seçilecek yöntem .. . Endoskopi (HEMATEMEZ = ÜST GİS KANAMASI=ENDOSKOPİ)
·
Anal kanal yer l eş i m li , sfinkteri içine alan tümörden a lı nan ~_iyopsi sonucu skuamoz hücreli karsinom olarak geliyor . Oncelikli tedavisi. .. Kombine kemoradyoterapi
·
·
HPV ile ili şk il i anüs kenar ı l ezyonl ar ı .. . Verrükoz karsinom, Skuamöz hücreli karsinom, Bowen hastalığı, BuschkeLöwenstein tümörü (İlişkili olmayan anal Paget hastalığı)
A ltm ı ş yaş civar ı alt GİS kanamas ına yol açma ihtimali en az olan . . . Meckel divertikülü (Meckel divertikülü bebek, çocuk, adölesan ve genç erişkinde en sık masif alt gis kanama nedeni)
·
65 yaş ı ndak i hastada masif alt GİS kanamasın ı n en s ı k nedeni ... Anjiyodisplazi (şıklarda yok ise divertikülozis)
·
Hemoro ida l hasta lı k l a ilgil i... Hemoroidler; submukozal arteriol, venül ve düz kas liflerini içerir, Grade I ve Grade II internal hemoroidal hastalık sıklıkla ağrısızdır, Skleroterapi sonrası fibrozis gelişebilir, Hemoroidektomi sonrası üriner retansiyon gelişebilir, İnfrared fotokoagülasyon, tedavide kullanılan yöntemlerden biridir.
İNTESTİNAL TIKANIKLIKLAR VE CERRAHİSİ ·
·
Masif alt gastrointestinal sistem kanamas ı na en s ı k neden olan ... Divertiküler hastalık
·
Masif alt GİS kanamas ı ile başvuran yaş lı bir hastada öncelikle düşünülmesi gereken ... Divertikülozisdir
·
Kan l ı d ı şkı l ama ş i kayet i ile gelen bir hastada il k yapı l ması gereken tanısa l iş l em ... Nazogastrik aspirasyon(seçeneklerde var ise rektal tuşe)
·
Masif hematokezya Nazogastrik sonda
·
Mas if rektal kanama ş i kôyet iy l e başvuran 18 yaşındak i hastada ilk yapıl mas ı gereken tanısa l iş lem . .. Rektal muayene ve anoskopidir.
·
GİS kanaması ile başvuran hastada morbidite ve mortaliteyi arttıran faktörler . . . Yaşının 60'ın üzerinde olması, Kan
Karın ame liyatı
geç iren hastada ara l ık l ar l a artan ağrı, kusma, ara s ı ra gaz ç ı karma ve hafif defans vardır . !anı n ız... Basit parsiyel obstrüksiyon. O l as ı etiyoloji . . . Intraperitoneal yapışıklık
·
Terminal ileumdaki bir mekanik intestinal obstrüksiyonda ku ll an ıl ması gereken en uygun sıvı . . . Ringer laktat
·
Paralit ik ileus en sık nedeni . . . Karın içi ameliyatlar (En sık metabolik nedeni hipopotasemidir) (Laparotomi sonrası motilitenin normale dönüş sırası ince bağırsak, mide, en sonda kolon)
·
Kronik intestinal psödoobstrüksiyonun nedenleri aras ı nda yer almayan . . . Sekonder peritonit (Kronik değil akut bir nedendir)
ile gelen hastada ilk yap ıl acak . . .
·
Stres gastritinde kanama risk ini art ı ran faktörler . . . 48 saatten uzun süreli mekanik ventilasyon desteği, Metabolik asi doz, Koagülopati, Hipotermi
·
Kanaması olan hastanın resüs itasyonunda fazla s ı v ı verilmez. Bahsedilen k ı sıtlı sıvı resüsitasyonunun son l andırı l ması gereken aşama .. . Kanama kontrolü sağlandığında
·
Kanayan peptik ülserli hastalarda cerrahi müdahale gereğin i belir leyen faktörler . ..
Tedavi edilmeyen basit mekanik intestinal obstrüksiyonda genellikle ölüm nedeni. . . Sıvı ve elektrolit kaybı Proksimal ince bağırsak t ı kan ı k lı k l ar ı nda ön planda yer alan semptom ... Kusma(Proksimalde sık ve safralı kusma,distansiyon az fakat distalde seyrek ve fekaloid kusma,distansiyon fazla)
ş i kayet i
transfüzyonu gereksinimi, Peptik ülser öyküsü, Başvuru sırasında sistolik kan basıncının 100 mmHg'den az olması, Majör komorbid hastalığının bulunması
Kramp tarzı karın ağrıs ı , bulantı , kusma ve distansiyonu olan hastan ı n geç i r il m iş apendektomi öyküsü mevcut . ADBG'de gaz-s ı v ı sevileri var. O l ası tan ı ... Yapışıklığa ikincil bağırsak tıkanması
·
·
İnce bağırsak obstrüksiyonl arının en sık nedeni . .. Adezyon
(Kolonda karsinom en sık neden) ·
yaş üzeri er işk i nl erde alt gastrointestinal sistemin masif kanama l ar ı n ı n en s ı k nedeni. .. Divertikülozis
• Elli
Hipotansiyon olması Hematemez olması - Transfüzyon yapılması - Endoskopide görünen damar olması - Kanamanın devam etmesi - Ülserin boyutu ve lokalizasyonu Ani baş l ayan masif rektal kanama şikôyetiy l e başvuran 18 yaş ı ndaki bir erkek hastada ilk yap ı lmas ı gereken tan ı sa l işlem . . . Rektal muayene ve anoskopidir. -
·
·
Baş ağrısı nedeniyle nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç a l d ı ktan 1 gün sonra ağz ı ndan kusma ile az miktarda kan po l ikl i niğe gelen , bilinen başka bir hastalığı o l mad ı ğı öğrenilen , Hemodinamisi stabil olan bu hastan ı n bundan
sonraki izleminde en uygun yak l aş ı m ... Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
SORULU - CEVAPLI
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM FİSTÜLLERİ VE CERRAHİSİ ·
·
25
·
Karaciğer hidatik kistlerinin tanısında uygulanabilecek yöntemler ... Eliza taramalar, Üst abdominal ultrasonografisi, Abdominal tomografi
Fistülün Spontan Kapanmasını Engelleyen Faktörler . ..
·
Kist hidatiğin medikal tedavisinde kullanılan ilaç . . . Mebendazol ve albedozol kullanılır .
·
Kist hidatik ile ilgili ifade ... Sıklıkla asemptomatiktir, tedavisi cerrahidir, en sık komplikasyonu safra yollarına rüptürdür, küçük ve multıple ise cerrahi yapılamaz.
·
Karaciğer kist hidatiğinin en sık komplikasyonu .. . yollarına açılma
·
En sık rastlanan karaciğerde yer kaplayan oluşum ...
•
Karaciğer'de olası tanı . . .
·
Benign karaciğer hastalıkları arasında trombositopeni görülme olasılığı en yüksek olan lezyon ... Hemanjiyom
Proksimal fistüller Yüksek debili fistüller Fistül distalinde obstrüksiyon Fistül traktında yabancı cisim Fistül traktının epitelize olmuş Fistülle ilişkili drene olmamış apse Aktif granülomatöz bağırsak hastalığı, kanser veya radyosyon enteritine bağlı oluşan fistüller - Fistül traktüsü 2,5 cm'den kısa ise - Fistüle bağırsak çevresinde %50'den fazlası katılması - Mide ve duodenum fistülü - Steroid gibi ilaçların kullanımı - Negatif nitrojen dengesi Enterokütan fistülün kendiliğinden kapanması olasılığını azaltan faktörler .. . Fistül distalinde obstrüksiyon olması, Radyasyon enteriti varlığı, Fistül traktının uzunluğunun 100 mm 3 ile tanı konur. Tedavisi cerrahi değil medikaldir.
Splenektomiden fayda gören ama safra taşı oluşturmayan . . .
altın
ITP
·
Splenektomi hastasında sık ve ciddi enfeksiyona neden olan etken .. . S. pnömonia
·
Sekonder peritonit nedeni hastalıklar.. . Peptik ülser
Splenektomi, hastalığın tedavisinden çok, hipersplenizm endikasyonu ile yapılır .. . Agnojenik miyeloid metaplazi
·
Sekonder peritonitin en sık nedeni ... E.Coli
Splenik ven trombüsünün en sık nedeni. . . pankreatit
·
Mortalite oranı en yüksek peritonit nedeni . .. Nontravmatik
·
Kolon perforasyonuna ikincil gelişen karın içi enfeksiyonlarda tedavi başarısını belirlemede en önemli parametre . . . Kaynak
·
En az görülen intraperitoneal apse . . . Bursa omentalis
·
İntraperitoneal apselerin en sık yerleşim yeri . ..
·
Normal bağırsak sesleri hafiflemesi veya hiç duyulmamasının düşündürmesi gereken durum . . . Jeneralize peritonit
splenektomi ise en sık İTP için uygulanır)
·
Peritonu en az irrite eden . . . Kan
Sağlıklı insanlarda dalak tarafından dolaşımdan uzaklaştırılan biyolojik maddeler . . . Heinz cisimcikleri, Akantositler,
·
Retroperitoneal apsenin en sık nedeni . . . Böbrek hastalıkları
Pappenheimer cisimcikleri, Howell-Jolly cisimcikleri
·
Künt travmaya maruz kalan hastalarda retroperitoneal hematomların en sık görülen nedeni. . . Pelvis kırıkları
·
Aksesuvar dalak en sık görüldüğü yer . . Dalak hilusu
·
Splenektomi ile en yüksek klinik iyileşme sağlanan hematolojik hastalık .. . Herediter sferositoz
·
Trafik kazası sonucu dalak yaralanması nedeniyle splenektomi yapılan hastayı enfeksiyona karşı korumak için en uygun olan ... Splenektomiden hemen sonra H. influenza
perforasyonu , invajinasyon, volvulus ,apendiks perforasyonu
ince
yapılması
· ·
(Pelvik apselerde en
Splenektominin endike olmadığı hematolojik hastalık ... eksikliği
·
fosfatidil kolin anemisi
·
Açık splenektomi ameliyatının erken dönemde en sık görülen komplikasyonu . .. Sol alt lob atelektazisi
·
Dalağın en sık görülen lenfoid dışı primer malign tümörü ...
Anjiyosarkom Splenektomi sonrası portal ven trombozu tanısı konulan bir hastada görülen durumlar ... Trombositoz, iştahsızlık, karın ağrısı,
·
lökositoz
Elektif splenektomi öncesi yapılması gereken aşılar . . .
Haemophilus influenzae tip B aşısı, pnömokok aşısı, meningokok aşısı
sık
neden divertikülitlerdir)
Retroperitoneal enfeksiyon veya apse gelişimine yol açma olasılığı yüksek durumlar .. . ERCP sırasında iyatrojenik
Splenektomiden fayda görmeyen hastalık . . . High red İTP nedeniyle splenektomi yapılan hastanın trombosit değerleri 3 ay sonra tekrar düşüyor . Etyoloji için en güvenilir tetkik ... Teknesyum-99m sülfür kolloid sintigrafisi
perforasyonu
Subdiyafragmatik
Splenektomi için en sık endikasyon ... Travma (Elektif
Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz
bağırsak
kontrolü
tip B, menengokok serogrup C, polivalan pnömokok üçlü aşısı ·
yapılması
·
Retroçekal apandisit, Divertikülit, perforasyon, Enfekte nekrotizan
pankreatit ·
Retroperitoneal hematomun değerlendirilmesinde kullanılan sınıflandırmada, Zon II hematomun görüldüğü yaralanma tipi... Renal yaralanma
·
Karın ağrısı, son zamanlarda idrar renginde hafif koyulaşma ve idrar miktarında azalma şikôyetleriyle başvuran , daha önce bilinen bir hastalığı olmayan hastanın abdominal tomografisinde; bağırsak mezosunda kalınlaşma , bağırsak segmentlerinde minimal dilatasyon, bilateral hidronefroz ve aorta çevresinde fibröz plak izlenen elli beş yaşındaki erkek hasta için en olası tanı... Ormond hastalığı
SORULU - CEVAPLI ÇIKMIŞ TUS SPOTLAR! _,,, 31
CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİSİ
KARIN DUVARI FITIKLARI VE CERRAHİSİ ·
Karın duvarı fıtıklarının
klinik özellikleri. . . En sık görülen
karın duvarı fıtıkları indirekt inguinal hernilerdir, Femoral ve umblikal fıtık kadınlarda daha sık görülür fakat kadınlarda da en sık görülen fıtık indirekt inguinal hernidir,erkeklerde en sık görülen fıtıklar indirect inguinal fıtıklardır, indirekt ve femoral fıtıklar sağ tarafta daha sık görülür, indirekt inguinal herniler direkt inguinal hernilere gore daha sık belirti verir
·
Kardiyopulmoner by-pass sonrası bir süredir yoğun bakımda yatan kritik durumdaki bir hastada görülme sıklığı artan durumlar ... Mezenterik iskemi, pralitik ileus, akut akalküloz kolesistit, akut pankreatit (soruda sorulan sıklığı artmayan: akut apandisit)
·
Kalp dışı cerrahi girişim geçirecek bir hastada kardiyak sorun gelişimi için risk faktörleri ... Sigara, DM, aile hikayesi, iskemik kalp hastalığı, genel durum bozukluğu, acil ve major girişimler, hipertansiyon, anemi, bozulmuş lipid profil (soruda sorulan risk faktörü olmayan durum: aspleni)
·
Aponevrozundan Ligamentum inguinaleyi oluşturan kas ... Eksternal oblik Anatomik oluşum ve patolojik durum eşleşmeleri .. . İnguinal ligament-inguinal herni, cooper ligament-femoral herni, arcuat ligament - Spiegel herni, Linea semilunaris-Spiegel herni Kadınlarda daha sık görülen fıtık tipi .. . Femoral herni
·
Strangülasyon gelişme olasılığı en yüksek fıtık tipi . . . Femoral
arttıran durumlar .. . İleri yaş, kardiyak hastalık, toraks
fıtık
veya üst batın cerrahisi, sigara,obezite, KOAH (soruda sorulan risk faktörü olmayan durum: baş boyun cerrahisi uygulanmış
· ·
·
Direkt inguinal fıtıklarda onarımının güçlendirmesine yönelik olduğu yapı. .. Fascia transversalis
·
Fıtık kesesi içindeki organların sıkışarak dolaşımının bozulması . . . Strangülasyon
İnguinal herni patofizyolojisinde rolü olan durumlar ... Processus vaginalisin açık olması, Kollajen sentez bozukluğu, Karın içi basıncını artıran nedenler, Düşük doğum ağırlığı • Fıtık oluşumuyla ilgili hastalıklar .. . Osteogenezis imperfekta, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Polikistik böbrek
• •
hastalığı
·
Meckel divertikülünün fıtık kesesi içinde olması ... Littre (Apendiks fıtık kesesi içinde ise bu verilen ad Amyant fıtıktır)
·
İndirekt inguinal herni ile direkt inguinal herniyi ayıran yapı . .. A. Epigastrika inferior
·
·
Linea semilunariste ortaya çıkan herni . . . Spiegel (En çok arkuat çizgi ile linea s_emilunaris 'in kesiştiği noktadır) Bağırsak duvarının bir kısmının fıtık kesesine girmesiyle oluşan fıtık tipi . .. Richter hernisi (Bu tip fıtıklarda obstrüksiyon gelişmeden strangülasyon gelişebilir) Linea albadan gelişen herni. .. Epigastrik herni
·
Tüm fıtıkların en nadir görüleni. .. Siyatik fıtıklar
·
Kırk yaş civarındaki kişilerde daha sık ortaya çıkan ve zaman zaman kanama, akut gastrik dilatasyon veya volvulus ile karakterize olan diyafragmatik herni tipi. . . Paraözofageal herni
·
·
·
•
Obturator hernilerle ilgili .. . Bilateral olabilir. Sağ tarafta daha sıktır . Hastaların yaklaşık %90', intestinal obstrüksiyonla başvurur . Howship-Romberg ve Hannington-Kiff bulgusu görülebilir. Kadınlarda daha sık görülür Fıtık onarımlarında greft kullanımının avantajları . . . Cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltması, Gergin bir fıtık onarımı gerekliliğini ortadan kaldırması, Nüks oranlarının daha az olması, Karın duvarı katlarının önüne, arkasına veya arasına konulabilmesi, Fıtığın laparoskopik olarak onarılmasına imkôn vermesi İnsizyonel herni gelişimi için risk faktörleri. .. Kesi yerinde enfeksiyon gelişmiş olması, Fasyanın gergin olarak kapatılması, Obezite, İleri yaş Geçirilmiş pulmoner tromboemboli nedeniyle varfarin kullanan hasta şiddetli öksürük sonrası ani başlayan sağ alt kadran ağrısı ve şişlik şikayeti ile başvuruyor . Muayenesinde sağ
alt kadranda dolgunluk ve istemli defans, tetkiklerinde hemoglobin 9 . 7 g/ dl ve INR 4 . 6 saptanıyor . En olası tanı . . . Rektus kılıfı hematomu ·
·
İnguinal bölgenin "ağrı üçgeni" olarak adlandırılan alanında bulunan yapılar ... Gonadal damarlar, femoral sinir, genitofemoral sinirin femoral dalı ve derin sirkümfleks iliak arter ve ven
Erkekte inguinal herni onarımı sonrası iskemik orşit gelişmesi en olası nedeni... Pampiniform pleksus travması
Ameliyat sonrası akciğer komplikasyonu gelişme riskini
olması)
·
Herhangi bir büyük cerrahi girişim sonrası olası akciğer risk faktörleri. .. Tütün kullanımı, Yaş, Kalp hastalığı, Obezite sorunlarının gelişmesinde
·
· Fıtık kesesinin bir duvarını , içine giren organın oluşturduğu kasık fıtığı. .. Sliding
Miyokard rezervi düşük olan hastada postop kardiyak en sık nedeni. .. Hipervolemi
yetmezliğin
·
Mide asit sıvısı aspirasyonu ile gelen bir hasta, ilk yapılması gereken .. . Acil bronş lavajı
• Mide kanseri nedeniyle ameliyat edilmesi planlanan ve antibiyotik kullanmayan bir hastada, hastaneye yatışının 2 . gününde yüksek ateş ve mentol konfüzyon ortaya çıkan , tam kan sayımında lökositozu olan, öksürükle koyu bir sekresyon çıkaran hastanın akciğer graf isinde infiltrasyonlar izlenen ve daha önce hastaneye yatış öyküsü olmayan hastada bu durumunun en olası patojenleri... Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli ·
Femur kırığı nedeniyle yatırılan hastanın 3 . günde nefes darlığı, takipne ve huzursuzluk şikayetleri başlıyor . Olası tanınız . . . Yağ embolisi
·
İntraoperatif ve postoperatif hipertansiyon ve ateş gelişen hasta, tanı .. . Feokromasitoma
·
Subklavian ven kateterizasyonu girişimi yapılan bir hastada hipotansiyon, taşikardi ve takipne ortaya çıkıyor . Klinik tablonun nedeni . . . Mediastende kayma **** Soru 'aşağıdakilerden hangisi tansiyon pnömotoraks da görülür?' şeklinde de sorulabilirdi .
·
Postoperatif akut solunum yetmezliği tanısı koyduracak Pa02 , PaC02 ve alveolar-arteryal oksijen gradienti (AaD0 2 ) düzeyleri ile ilgili bulgular ... PaO 2 düşük, PaCO 2 yüksek, AaDO 2 yüksek
•
Pa0/ Fi0 2 oranı 200'ün altında , pulmoner arter kama basıncı 18 mmHg'nin altında ve A .C grf' de bilateral infiltrasyon tespit edilen hastada en olası tanı. . . ARDS
•
Ventilasyon / perfüzyon bozukluğuna bağlı olarak hipoksemi yapan durum ... ARDS
·
Akut respiratuvar distres sendromunun kriterleri . ..
-
·
·
Bilateral infiltrasyon Akut başlangıç Predispozan durum - Pulmoner arter kama basıncı 18mmHg'nın altında olmalıdır Sağ kalp yetmezliği bulguları olmamalıdır. - PaO/FiO 2 oranı 200'den küçük olmalıdır. Erken postoperatif dönemde akciğerle ilgili en önemli komplikasyon ... Atelektazi (En sık postoperatif pnömoni nedeni aspirasyondur.) Erken postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyon . . . Atelektazi
Temiz bir ameliyattan 24-48 saat sonra oluşan ateşin nedeni. .. Atelektazi •
Üst batın ameliyatında 24 saat sonra ateş yükseliyorsa istenmesi gereken tetkik ... Akciğer grafisi, Bu hastada tanı ... Atelektazi
32 .._ GENEL CERRAHİ
TIBBİ ETİK
·
Kolesistektomi ame l iyatı geçiren bir hastan ı n ameliyattan sonraki il k 24 saatte ateş i yükse l m i şt i r. tan ı ... Atelektazi
·
Açık kolesistektomi ame liyatı sonras ı 36. saate ateş, taşikard i ve takipne ge liş iyor. Sağ akciğer orta kesiminde krepitan roller saptanı yor. O l as ı tanı. . . Atelektazi
·
·
İns izyone l herni ame l iyat ı sonras ı ; 14 günde yüksek ateş ~edeni ile başvuruyor. Ateş yüksek liği nin en o l ası nedeni .. . Intraabdominal apse
Etiğe ilkeci yaklaş ı m ı ş ı ğında , sağl ık hizmetini ilk başvuran k i şinin a l mas ı gerekt iğin i savunan adalet anl ay ı ş ı ... Eşitlikçi anlayış
·
İnsan denekleri üzerindeki tı bbi araştırma l arda etik ilkeleri belir leyen bildirge .. . Helsinki bildirgesi
·
9 gün önce apendektomi yap ıl an hasta yüksek ateş ile başvuruyor. O l as ı tanı .. . İntraabdominal apse
·
·
2 hafta önce apendektomi yap ıl an hasta ateş ve karın ile başvuruyor .Laboratuvarda, lökos it 24 .000/ ,:nm3 bu lunuyor. En olası tan ı ... İntraabdominal apse Intraabdominal apse
Gözlemin otoriteden üstün o l duğunu vurgulayan ve tıbbın bi l imse ll eşmes ine anatomi alanında çok önemli katkı l arda bulunan bilim insan ı .. . Andreas Vesalius
·
Tarihte ilk t ı p okulu nerede kuru l muştur ... M.Ö 700 yılında Knidos'ta
·
Hipokrat t ı p oku lunu nerede kurmuştur... Kos adası
·
Terminal dönemde bir hastada destek cihaz l arı kapat ı larak hastal ı ğın doğa l sürecine b ı rak ıl ması ... Pasif ötenazi
·
Aydın l at ıl m ı ş onam sürecinde yer alan durumlar... Fayda/ zarar oranı, Tedavi metodları, Tanı yöntemleri, Alternatif tedavi metodları
ağr ı sı
·
Postoperatif idrar retansiyonu riskini art ı ran l ar... Erkek cinsiyet, herni veya anorektal cerrahi, postoperative ağrı, intratekal-epidural-spinal anestezi uygulanması, normalden fazla sıvı verilmesi, ileri yaş
·
Yoğun bakım hasta l ar ı nda komplikasyon r iskini azaltmak kan glukoz düzeyinin tutu l mas ı gereken ara lı k ... 80
·
Karın ame liyatl ar ı ndan sonra erken dönemde yara açıl mas ı nda rol oynayanlokal faktörler. .. Fasya kapatılmasındaki teknik hatalar, enfekyon, hematom, seroma, artmış karın içi basınç, acil cerrahi, ileri yaş obezite, kronik steroid kullanımı, malnutrisyon, radyoterapi ve kemoterapi, üremi ve diyabet gibi sistemik hastalıklar
·
Abdom ina l kompartman sendromunda doğrudan etkilenmeyen ... Kan basıncı(etkilenenler: pulmoner fonksiyon kapasitesi, intrakraniyal basınç, santral venöz basınç, renal kan akımı)
·
İntraabdomina l basıncın indirekt tayininde en s ı k ku ll an ı lan yöntem .. . Mesane içi basınç ölçümü
·
Abdom ina l Kompartman Sendromu (ACS) bek lenen hasta lar. . . Masif infüzyon/transf üzyon uygulanan septik hastalar, Intraperitoneal/retroperitoneal kanama! ı ~astalar, Periton boşluğunda ani sıvı/asit biriken hastalar, Intestinalobstrüksiyona bağlı bağırsak ödemi/ distansiyonu olan hastalar
·
Postoperatif prerenal yetmezlik nedenleri... Kanama, Kalp yetmezliği, Diyare, Sepsis
·
Yara ayr ı şmas ı y l a ili şk ili faktör ler... Teknik hata, acil ameliyat, karın içi enfeksiyon, ileri yaş, yara enfeksiyonu, hematom, seroma, artmış karın içi basınç, obesite, uzun süreli steroid kullanımı, geçmiş yara ayrışması hikayesi, malnütrisyon, radyoterapi, kemoterapi, sistemik hastalık (üremi, diyabet)
·
Uzun süredir oral < 5 mg prednizon kullanan hastalarda minör cerrahi gir i ş i m sıras ı nda uygulanması gereken glukokortikoid rejimi günlük glukokortiko id dozunun ayn ı şek i lde verilmesidir .
·
Perioperatif dönemde kardiyovasküler r iski belirlemede ku ll an ı lan majör risk faktörler i ... Anstabil koroner sendromlar (akut veya yakın zamanlı miyokard enfarktüsü, anstabil veya ağır anjina), dekompanse kalp yetmezliği, belirgin aritmiler (yüksek dereceli atriyoventriküler blok, semptomatik ventriküler aritmiler, supraventriküler aritmiler) ve ağır kapak hastalığı
için
(İstanköy)
~ -
....
-
--.
.
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLARI
'
.
.
33
-
.
Değerli Meslektaşlarımız;
• Bu eserin tüm hakları TUS-DATA A.Ş.'ye aittir. Yıllar boyunca verilen nice emek, zahmet, güncelleme telif ve yayın harcamaları ile bugünkü haline gelmiştir. Bu eserin yasal olmayan yollarla (fotokopi, PDF.. vs.) edinilmesi iki açıdan daha yasak ve ahlak dışıdır. 1. Telif hukuku ve kanunlar açısından yasak ve cezaya tabidir. 2. Bütün inançlar açısından "yasak" ve "haram" dır. Kul hakkıdır ve TUSDATA ya da emeği geçen herhangi bir yazarımız, kul haklarını hiçbir şekilde helal etmeyeceğini ve bir çeşit "hırsızlık" yoluyla elde edilen yayınımızın fayda etmemesini gönülden dilediklerini açıkça deklare etmektedir. Bu esere gerçekten ihtiyacı olan öğrenci arkadaşlarımızın; şubelerimize yazılı başvurması ve incelememiz durumunda, iyi niyetle ve cömertçe hediye etmeye hazır olduğumuzu da deklare ediyoruz. Mülkiyet haklarına tecavüz ne kadar çirkinse; mülkiyet haklarına saygı da o kadar asil bir duruştur.
TUSDATA
YOLUM DENGESİZLİKLERİ kullanılır.
•
Total vücut suyunu ölçmek için döteryum oksit veya trityumlu su
•
Ekstrasellüler sıvı hacmini ölçmek için sodyum bromür (NaBr) veya radyoaktif sülfat 70 kg Erkek 3,500
% vücut Plazma
CC
İnterstisyel
10,500
CC
28,000
CC
Total. ... 42,000
sıvı
İntrasellüler hacim
ağırlığı
I
Total ekstrasellüler hacim .. 20% (Plazma-5%) (İnterstisyel -15%)
I
Total intrasellüler Hacim .......... .40%
Total vücut
CC
kullanılır.
sıvısı..60%
•
Toplam vücut suyu hesaplamasında, standarda göre obez kişilerde %10-20 düşük, hesaplamak daha uygundur.
•
Beslenme
bozukluğu
olanlarda %10-20 fazla hesaplamak daha uygundur.
Vücut S1v1larmdaki Elektrolitler Plazma
Hücre içi s1v1
Hücreleraras1 s1v1
Katyonlar
Anyonlar
Katyonlar
Anyonlar
Katyonlar
Anyonlar
Na• 142
Cl-103
Na• 144
(l· 114
K·150
SO 4 · ve PO 4 -150
K· 4
HC0 3· 27
K· 4
HC0 3- 30
Mg++ 40
HC0 3·10
Ca++ 5
sO 4 - ve PO 4 · 3
Ca++3
SQ 4 - ve PO4 - 3
Na• 10
Protein 40
Mg++ 3
Organik asit 5
Mg++ 2
Organik asit 5
200 mEq/L
200 mEq/L
Protein 16 154 mEq/L
154 mEq/L
Protein 1 153 mEq/L
153 mEq/L
34 ~ GENEL CERRAHİ
Hücre içinde potasyum konsantrasyonu yüksek, sodyum konsantrasyonu düşüktür. Hücre dışında ise tam tersi söz konusudur. Bu denge hücre zarında bulunan adenozin trifosfataz (Na-K pompası) etkisiyle sağlanmaktadır. Bu enzim sodyumun hücre dışına çıkmasını sağlarken, potasyumu hücre içine pompalamaktadır.
Hücre içi bölmenin ana Hücre
•
dışı
katyonları:
K+ ve Mg++ , ana
bölmenin esas katyonu: Na+, esas
Hücre içi ve hücre
dışı sıvılar arasındaki
anyonları
anyonları
fosfat (HPO4 ) ve protein (HCO 3 )'tır.
ise CI ve bikarbonat
iyon konsantrasyonu
farklılığı yarı
geçirgen olan hücre
zarı aracılığıyla
sağlanmaktadır. sayısı
•
Her iki bölmede de ozmotik olarak aktif partiküllerin
•
Bir sıvının ozmotik basıncı bu sıvı içindeki maddelerin parsiyel basınç yarı geçirgen zardan geçemeyen partiküllere bağlıdır.
290-310 miliosmol / litredir. basınçlarının toplamına eşit
olsa da; etkin ozmotik
Bu nedenle plazmada çözünmeyen proteinler plazma ve hücrelerarası sıvı bölümleri arasında etkin ozmotik basınçtan sorumludur. Bu genellikle kolloid ozmotik basınç olarak adlandırılmaktadır. Hücre dışı bölme ile hücre içi bölme arasındaki etkin ozmotik basıncı ise primer olarak sodyum iyonu belirler. Glukoz gibi hücre zarından serbest olarak geçemeyen diğer maddeler de ozmotik basınca katkıda bulunurlar.
•
Hücre edilir.
zarı
su için geçirgendir. Bu nedenle hücre içi ve hücre
dışı
bölmelerdeki etkin ozmotik
basınç eşit
olarak kabul
Osmolariteyi belirleyen 3 temel madde sodyum, glukoz ve üredir. Serum ozmolaritesi = 2xNa basıncı değiştiren
+ glukoz/18 + BUN/2.8
•
Böylece, genellikle sodyum artışına su geçmesine neden olur.
•
Bu su
•
Bu durumun tersi olarak hücre neden olur.
•
Sodyum, yükü ve ozmotik özellikleri nedeniyle daima hücre ve ilişkilidir.
•
Bu nedenle intravenöz sodyum içeren sıvılar verilmesi durumunda sıvının 1/4 kadarı damar içinde kalır, 3/4 kısmı hücrelerarası sıvıya dağılır.
•
Cerrahi hastalarda klinik uygulamada, pratik olarak önemli sıvı kazanç ve kayıplarının öncelikle hücredışı sıvıda geliştiği kabul edilir.
geçişi
her iki bölmedeki etkin ozmotik dışı sıvıdaki
hücre dışı
sıvıdaki basınç artışı,
basınçlar eşitleninceye
sodyum
azalması,
yeniden
dağılımına
Bir bölmedeki etkin ozmotik
bağlı gelişen
bir durum, suyun iki bölme
arasında
•
neden olur.
hücre içi bölmeden hücre dışı bölmeye
kadar devam eder.
suyun hücre
dışı sıvıdan
dışında kalır
hücre içi
sıvıya
geçmesine
ve bu nedenle daima su ile birliktedir
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLARI ~ 35
Yol
Ortalama günlük hacim (ml) 1
Minimal (ml) 1
Maksimal(ml) 1
Su kazamlması Hissedilen Oral sıvı
800-1500
o
1500/saat
Katı gıda
500-700
o
1500
250
125
800
o
o
500
800-1500
300
1400/saat
0-250
o
2500/saat
o
o
4000/saat
600
1500
Hissedilmeyen Oksidasyon suyu Solüsyon suyu
Su kaybı Hissedilen
İdrar İntestinal
Ter
Hissedilmeyen Akciğer ve deri
600 (%25)
•
•
(%75)
Hissedilmeyen kayıpların% 75 kadarı deriden Su buharının deriden atılması şeklinde olur.
•
Hissedilmeyen
•
Ter ile
kayıp
çok
kayıplar ateş, düşük
hiperventilasyon ve hipermetabolik durumlarda artar. miktarda olup normalde hipotoniktir (Na 15 mEq/L).
HİPOVOLEMİ sık rastlanılan sıvı bozukluğudur.
•
Cerrahi hastalarda en
•
Cerrahi hastalarda hipovoleminin en
sık
nedeni gastrointestinal
sıvıların kaybıdır.
Hipovolemi nedenleri
'23. ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./
Kanama Kusma Nazogastrik aspirasyon Diyare Gastrointestinal fistüller Doku yaralanmaları ve yaygın enfeksiyonlarda sıvı sekestrasyonu İntraabdominal ve retroperitoneal inflamatuvar olaylar Peritonitler Bağırsak obstrüksiyonlar, Yanıklar
Belirtiler: kayıplarda
•
Akut
•
Doku belirtileri 24 saat sonra görülür.
•
Kardiyovasküler belirtiler:
./ Santral ven
kardiyovasküler ve sinir sistem belirtileri erken ortaya
basıncındaki düşmeye bağlı
çıkar.
olarak ortostatik taşikardi ve hipotansiyon
./ İstirahat halinde taşikardi ve hipotansiyon
36 ._. GENEL CERRAHİ •
Deri turgor ve tonüsü azalmıştır.
•
Periferik vazokonstriksiyon nedeniyle deri
•
Şiddetli
soğuk
ve nemlidir.
hipovolemilerde beynin hipoperfüzyonu sonucu stupor ve koma gelişebilir.
· Sempatik sistem aktivasyonu
· ADH ·
Aldosteron
Hipovolemi Sistem
Bulguları
Hipovolemi
. .
Genel
. .
Kardiyak
.
Rena l Gastrointestinal
. . .
Kilo
kaybı
Deri turgorunda azalma Taşikardi
Ortostatik hipotansiyon/ hipotansiyon Kollabe boyun venleri Oligüri Azotemi İleus
Pulmoner
Tedavi: sıvı
için) 35 ml/kg/gün
Bazal
•
Böyle bir hastada sıvı açığının tedavi edilebilmesi için bazal gereksinmeye, varsa oluşan kayıplar da ek olarak verilmelidir.
•
gereksinimi (70 kg
erişkin
•
Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovolemilerde, sıvı tedavisi sodyum klorür içeren sıvılarla yapılmalıdır.
•
Tedavide serum fizyolojik (% 0,9 NaCI) ve Ringer laktat kullanılır.
•
Bu sıvıların her ikisi de izotonik kabul edilir.
Serum fizyolojik (SF, % 0,9 NaCI): ./
Aslında
hafif hipertoniktir.
./ İçeriği: Na+: 154 mEq/L ve cı-: 154 mEq/L
./ Hiponatremi, hipokloremi, metabolik alkaloz ile birlikte hipovolemisi olanlarda ideal (kusma) ./ Yüksek klor içeriği ve bikarbonat içermemesi nedeniyle hiperkloremik asidoz yapma eğilimindedir ./ SF'in yaptığı metabolik asidoz: Dilüsyonel asidozdur.
Ringer laktat: ./
Aslında
hafif hipotoniktir.
./ Asidik pH'a sahiptir (laktik asit
içeriğinden dolayı)
./ Ne var ki ... o İnsan vücudunda laktik asit bikarbonata metabolize olduğu için alkaloz yapar. ./ Ringer laktat verilerek yapılan sıvı tedavilerinin, inflamatuvar cevabı aktive ettiği ve apoptozisi indüklediği için, zararlı olabileceği de son zamanlarda iddia edilmektedir.
SIVI, ELEKTROLİT DENGES İ ve AS İT - BAZ BOZUKLUKLAR! ~ 37
%5 Dekstroz %0.45'1ik NaCI içinde: ../ %0.45'1ik Nacı solüsyonu hipotoniktir. ../ Devam eden GIS kayıpları / postop. idame
sıvı
tedavisinde uygundur.
../ Farkedilmeyen kayıpları karşılamaya yetecek kadar serbest su içerir. ../ Böbreklerin serum sodyum seviyesini düzenlemesine yetecek kadar sodyum içerir. ../ Hipotonik sıvıda ozmolariteyi artırıp hemolizi önlemek için %5 Dekstroz eklenir. 1
Sık Kullanılan Parenteral Sıvıların Elektrolit İçerikleri Na•
Solüsyon (mOsm) %0.9 Nacı
154
%3 Nacı
513
Ringer laktat
130
D5%0.45 Nacı
77
%5 Dekstroz
-
M/6 Na laktat
167
* Solüsyonda, vücutta bikarbonata
K•
Ca++
-
-
4
3
-
-
dönüşecek,
cı-
HCO· 3
Osmolarite
-
154 513 109 77
-
308
1026
28*
273
-
407
167*
334
253
laktat olarak bulunur.
Vücut Boşluklarındaki Sıvılar ve Özellikleri 24 saatlik hacim (cc.) Tükürük
Na (mEq/l.)
HCO 3
10
26
10
30
Mide
1000-2000
60-90
10-30
100-130
o
Safra
300-800
140
5-10
100
30-40
Pankreas
600-800
140
5-10
75
90-115
2000-3000
120-140
5-10
100
30-40
100-200
60
30
40
o
Kolon
Elektrolit kompozisyonu plazmaya en çok benzeyen ileum
Sıvı
CI (mEq/l.)
1000
İnce bağırsak
•
K (mEq/l.)
resüsitasyonunun
yeterliliğinin
içeriğidir ...
takibi ...
../ İdrar çıkış ı ~ 0.5-1 mi / kg / saat ../ Baz açığının normale getirilmesi hedeflenir. •
Yaşlı
veya kardiyopulmoner hastalığı olanlarda santral ven (PAWP) bakılması gerekebilir.
Sıvı
'23..
tedavisi
altındaki
basıncı
veya pulmoner arter kama
hipovolemili bir hastada
sıvı
yavaşlatılması gereken durumlar:
../ ../ ../ ../ ../
Sistolik kan basıncı > 90 mmHg Kalp hızı normale inmiş CVP > 5mmHg PAWP > 10 mmHg Deri rengi ve ısısı normale dönmüş
verilme
hızının
basıncı
38 ~ GENEL CERRAHİ
Alternatif resüsitasyon Kolloid
sıvılar
sıvıları:
(plazma, albümin
solüsyonları,
vb.)
o İnterstisyel sıvıyı damar içine çekerler. genişletebilirler.
o Geçici olarak plazma hacmini o Ancak kapiller
geçirgenliğin arttığı
o Beraberinde bir miktar
sıvı
durumlarda, verilen protein damar
dışına çıkar.
da interstisyel alana geçer.
o Hipovolemi artabilir. o Bu nedenle, kapiller bütünlükten emin
olunmadıkça,
kolloid içeren
sıvılardan
kaçınılmalıdır.
o Temelde 4 tip kolloid çözelti -
bulunmaktadır.
Albümin Dekstranlar Hidroksietil nişasta Jelatinler
Albümin - %5 veya %25'1ik
solüsyonları vardır.
- Allerjik reaksiyon yapabilir. - Hemorajik yol açabilir.
şokta kullanıldığında
böbrek
yetmezliği
ve pulmoner fonksiyonlarda bozulmaya
Dekstranlar - Glukoz polimeri; 40000 veya 70000 daltonluk molekül - Kan viskozitesini
Hidroksietil -
%6'1ık
ağırlıkta
çözeltiler...
azaltır.
nişasta
çözelti. ..
- vonWillebrand faktörü ve faktör Be düzeyini - Septik şok
hastalarında ~
- Kritik hastalarda
~
Hidroksietil
nişastanın
~
kanama riski
böbrek yetmezliği
böbrek yetmezliği ve
- Masif resüsitasyon
azaltır ~
artmış
mortalite
hiperkloremik asidoz ve koagülopati
laktat içindeki çözeltisi (Hextend)
- Koagülopati yapmaz. - Hemodilüsyon yapabilir.
Jelatinler - Tam kan koagülasyonunu bozar.
Hipertonik NaCI çözeltisi (%7.5 NaCI) o
Kapalı
kafa
travması
olan hipovolemik hastalarda tercih edilir.
o Serebral perfüzyonu
artırdığı
gösterilmiştir.
o Arteriyolar vazodilatatördür. o Kanama riskini
artırabilir.
ve intrakraniyal
basıncı
ve beyin ödemini
azalttığı
SIVI, ELEKTROLİT DENGES İ ve AS İT - BAZ BOZUKLUKLAR! ~ 39
Alternatif Resüsitasyon S1v1lan Solüsyon
Molekül Ağ1rhğ1
Ozmolarite (mOsm/L)
Hipertonik NaCI (%7.5)
Sodyum (mEq/L)
2565
1283
Albümin %5
70000
300
130-160
Albümin %25
70000
1500
130-160
Dekstran 40
40000
308
154
Dekstran 70
70000
308
154
Hidroksietil nişasta (Hetastarch, HES)
450000
310
154
Laktat içinde yüksek molekül ağ1rhkh Hidroksietil nişasta (Hextend)
670000
307
143
Jelatin çözeltisi (Gelofusine)
30000
Veri yok
154
HİPERVOLEMİ • •
Hücre dışı volümün genişlemesiyle oluşan patolojidir. Hipervolemi genellikle iyatrojenik ya da böbrek yetmezliği, siroz ve konjestif kalp yetmezliklerine sekonder gelişir.
•
Hipervolemi sonucu pulmoner ödem ve konjestif kalp yetersizliği gelişebilir.
Hipervolemi Bulgulan Sistem Genel
. . . .
Kardiyak
. . .
Hipervolemi Kilo
alımı
Periferik ödem Artmış
kardiyak debi
Sanral venöz basınç yüksekliği Boyun venlerinde dolgunluk Fonksiyonel üfürümler Gallop ritmi
Renal Gastrointestinal Pulmoner
. .
Bağırsaklarda ödem
Pulmoner ödem
Tedavi: •
Hipervolemi çoğu zaman altta yatan bir hastalığa bağ lıdır; tedavi büyük oranda altta yatan hastalığın tedavisidir.
•
Oral ya da intravenöz yollarla
•
Şiddetli
alım azaltılı r
± diüretikler
hipervolemi / acil durumlar ~ Ultrafiltrasyon
40 ~ GENEL CERRAHİ
SODYUM DENGESİ •
Normal plazma konsantrasyonu: 135-145 mEq/L. ..
•
Hücre dışı sıvının osmolaritesinden primer olarak Na+ sorumludur.
•
Plazma sodyum konsantrasyonundaki
•
TVS anormallikleri serum sodyum konsantrasyonundaki anormallikler ile kendini gösterir.
değişiklikler
total vücut suyu (TVS) ile ters
orantılıdır.
HİPONATREMİ •
Plazma Na+ konsantrasyonu < 135 mEq/L ...
•
Hücre dışı bölmenin ozmolaritesinden başlıca Na+ sorumludur. Bu nedenle hiponatremi genellikle hipoozmolardır.
•
Bu durumda (hipoozmolar hiponatremide) ozmotik dengenin sağlanması için su hücre dışı bölmeden
hücre içi bölmeye geçer. gelişir.
•
Beyin ödemi
•
Ne var ki hiponatremi her zaman hipoozmolar değildir. Örneğin; hiperglisemi ...
•
Hiperglisemi ../ Hiperglisemide hücre
dışı
bölmede ozmolarite artar.
../ Su hücre içi bölmeden hücre
dışı
bölmeye geçer.
../ Böylece dilüsyonel hiponatremi oluşur. ../ Plazma ozmolaritesi normal veya yüksektir.
../ Plazma glukozunda her 100 mg/dl'lik azalmaya neden olur.
artış
sodyum konsantrasyonunda 1.6 mEq/L'lik bir
Nedenleri
r r (
~ Hipovolemi
•
Azalmış Na alımı '
r
GIS
HİPONATREMİ
r
Övolemi
r
Hiperglisemi
Renal
r
Diüretikler
•
Artmış plazma yağları
kayıpları
r
f
(
r
Artmış
plazma proteinleri
kayıplar
ı Hipervolemi
•
Artmış alım
Postoperatif ADH salınımı
Uygunsuz ADH sendromu
salınımı
Primer renal hastalıkları
r
Su intoksikasyonu'
r
Diüretikler
r
ilaçlar
Volüm durumuna göre hiponatremi
•
Özellikle postop hastalar hiponatremi gelişmesine yatkındır.
•
Postop dönemde sıvı ihtiyacının hipotonik sıvılar ile karşılanması en sık nedendir.
•
Hiperglisemi ve mannitol infüzyonu ~ Hiperozmolar hiponatremi
•
Bir diğer hiponatremi nedeni: Uygunsuz ADH salınması sendromu
SIVI, E L EKTRO LİT DENGES İ ve AS İT - BAZ BOZUKLUKLAR! ~ 41 .
.
~
, ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./
Salınması
Uygunsuz ADH
Sendromu
Gereğinden
fazla ADH salınması. .. Konsantre idrar ve dilüsyonel hiponatremi. .. Plazma ozmolalitesi < 275 mOsm/L İdrar ozmolalitesi >100 mOsm/L İdrar sodyumu > 20 mEq/L Kronik Hiponatremiye neden olur . Ödem ve hipertansiyon olmaz . Hastalar övolemiktir.
Belirtiler: •
Hiponatreminin belirtileri temelde santral sinir sistemi ile ilgilidir.
•
Santral sinir sistemi bulgularının da nedeni beyin ödemidir.
•
Beyin ödemi gelişmesi için de hiponatremi hipoozmolar olmalıdır.
•
Hiperozmolar hiponatremide (hiperglisemi, mannitol infüzyonu) beyin ödemi olmaz.
•
İsteksizlik, bulantı, halsizlik, baş dönmesi gibi hafif belirtiler yanında ajitasyon, konfüzyon, konvülsiyon ve sonuçta koma gelişebilir.
•
Hipertansiyon kafa içi basınç artı şına bağlıdır.
•
Şiddetli hiponatremilerde önemli bir olay da oligürik böbrek yetmezliğinin gelişmesidir.
•
Kronik, normovolemik hiponatreminin en sık nedeni uygunsuz ADH sendromudur.
•
Akut su intoksikasyonu cerrahi prosedürlerde (Prostatın transüretral rezeksiyonu =TURP) gelişen bir komplikasyon olup hiponatreminin nadir bir nedenidir. Ani hiponatremi ile ölümcül nörolojik komplikasyonlar görülebilir.
Hiponatremi Bulgulan Santral sinir sistemi
Baş ağrısı ,
Kas-iskelet
Güçsüzlük, yorgunluk, kas
Gastrointestinal
İştahsızlık, bulantı,
KVS
Kan
Doku
Tükürük ve
Böbrek
Oligüri
konfüzyon, hiperaktif veya hipoaktif DTR, nöbet, koma,
basıncı
ve
artmış
kafa içi
basınç
krampları , seğirmeler
kusma, sulu ishal
nabızda
kafa içi
basınç artışına bağlı değişiklikler
(hipertansiyon , bradikardi)
gözyaşı artışı
Tedavi: çoğu
hastada
sıvı kısıtlaması
•
Hiponatremi
ile tedavi edilebilir.
•
Böbrek fonksiyonl a rı normal olan hastalarda semptomatik hiponatremi serum sodyum düzeyleri 120 mEq/ L'ye eşit ya da daha az olmadıkça görülmez.
•
Nörolojik bulgular gelişmişse ~ %3'1ük tuzlu su (salin) 1 mEq/L/saat den fazla olmayacak şekilde sodyum 130 mEq/L'ye ula şana dek verilir.
•
Asemptomatik hiponatremide sodyum yükseltme
•
En güvenilir düzeltme
•
Hiponatreminin
hızlı
hızı
hızı
< 12mEq/ L. gün
saatte 0.5-1 mEq/L' dir.
düzeltilmesi pontin miyelinozise neden olabilir. Bu tabloda flask paralizi, yüz ve yutma bozukluğu, ağrılı uyaranlara yanıt azlığı görülür.
kaslarında zayıflık, konuşma
42 ~ GENEL CERRAHİ
~
Sodyum Açığı Hesaplama Formülü Na+ açığı = (Normal sodyum-bulunan sodyum değeri) X vücut ağırlığı X 0.2) Toplam Na açığı sorulursa katsayı 0,6 (total vücut suyu) alınır. Sodyum açığı hesabı sorulduğunda "akut" hiponatremi vurgusu varsa öncelikle 0.2 katsayısı tercih edilmelidir, seçeneklerde uygun cevap yoksa toplam vücut suyu katsayısı olan 0.6 ile yapılmalıdır.
HİPERNATREMİ • •
Plazma sodyum konsantrasyonu > 150 mEq /L olmasıdır. Genellikle yoğun su kaybı sonucu oluşurmaktadır.
Nedenler: •
Aşırı
su
kaybı
•
Aşırı
tuz yüklenmesi (gastrostomi, jejunostomi beslenmesi)
•
ADH
yetersizliği (Diabetes inspidus, beyin travmasında)
•
Akut tübüler yetersizlik
(en
sık)
HİPERNATREMİ
j
! l
Hipovolemi
Kayıplar
Diabetes insipidus
Övolemi
ı r (
Kayıplar
Diüretikler
Diüretikler Adrenal yetmezlik Ozmotik diüretikler
t5ia etes insipidus
r
l Hipervolemi
ı
Cushing
hastalığı
İatrojenik Na uygulanması
Mineralokortikoid fazlalığı
Konjenital adrenal hiperplazi
Volüm durumuna göre hipernatremi •
Suyun böbrek ve böbrek dışı yollarla kaybedildiği tüm bozukluklarda, fizyolojik ozmoregülatuvar cevap normal ise; plazma ADH seviyesi yükselir, idrar konsantrasyonu maksimuma ulaşır ve güçlü bir susuzluk hissi oluşur.
•
Bu nedenle, terleme, yanık, ishal veya ozmotik diürez ( oligüri) gibi olaylar sonucunda ortaya çıkan su kaybı, başka bir nedenle suyun temini ya da içilmesinde bir kısıtlama olmadığı takdirde hipernatremiye neden olmaz.
•
Hipervolemik hipernatremide (Cushing, hiperaldosteronizm) ayırıcı tanıda tipik olarak idrar sodyumu >20 mEq/L ve idrar ozmolaritesi >300 mOsm/L olarak bulunur.
•
Hipernatremi ADH
•
Bu durumda, hiperozmolaliteye rağmen, idrar uygunsuz biçimde konsantre edilemez ve sonuçta hipernatremi ile birlikte hipovolemi gelişir.
•
Ancak ağır diabetes insipidusda bile su alımı yeterli ise hipernatremi belirgin değildir.
salgılanmasındaki yetersizlik veya ADH'nın medüller toplayıcı tübül üzerindeki fonksiyonel hidro-ozmotik etkisini gösterememesi sonucunda ortaya çıkan ve diabetes insipidus olarak bilinen primer poliürik bozuklukta, susuzluk ve su alımının yetersiz kalmasıyla oluşabilir.
SIVI, ELEKTROLİT DENGES İ ve AS İT - BAZ BOZUKLUKLAR! _., 43
Belirtiler: •
Santral sinir sistemi ve doku belirtileri (kuru ve
•
Huzursuzluk, letarji, koma Başlangıçta artmış
•
dokusu
baş
dönmesi, daha
ağır
yapışkan
muköz membranlar) görülür.
durumlarda dezoryantasyon, konfüzyon, konvülsiyon, stupor ve
plazma ozmolalitesi suyun beyin hücrelerinden hücre
dışına çıkmasına
neden olur. Beyin
büzüşür.
Serebral damarlarda traksiyon ve subaraknoid kanamalar ge li şi r.
•
Hipernatremi
Bulguları
Santral sinir sistemi
Huzursuzluk, letarji, ataksi , irritabilite, tonik
Kas-iskelet
Güçsüzlük
KVS
Taşikardi ,
Doku
Kuru,
Böbrek
Oligüri
Metabolik
Ateş
kasılmalar,
deliryum , nöbet, koma
hipotansiyon , senkop
yapışkan
mukus membranlar,
kırmızı, şiş
dil ,
gözyaşı
ve tükürükte azalma
Tedavi: •
Tedavi nedene yöneliktir.
•
En önemli
•
Hipovolemisi olan hastalarda hacim izotonik ile yerine verilmelidir.
•
Su kaybı olmadan ortaya diüretikler kullanılmalıdır.
•
Akut hipernatremi tedavisinde uygulanan sıvı m i ktarı serum sodyumunda 1 mEq/ saat ve 12 mEq/ gün'lük bir düşme sağ l a nacak şekilde ayarlanmalıdır.
•
Hızlı düzeltme beyin ödemi ve herniasyon ile daha da yavaş bir şekilde düzeltilmelidir.
•
Hipernatremi hiponatremiden daha seyrek görülür ve daha kötü prognozludur. Hipernatremi kritik hastalarda mortalitenin bağ ı msız bir prediktörüdür.
•
Hipernatremide plazma sodyum
~
aşama sıvı açığının
düzeltilmesidir.
çıkan
konmalıdır.
Yeterli hacim
hipernatremilerde tuzdan fakir diyet verilirken,
değerine
sonuçlanabileceği
bakarak su
sağlandığında
civalı
ya da klorotiyazid grubu
için kronik hipernatremide hipernatremi
eksikliği hesaplanır.
Su Eksikliği Hesaplama Formülü Su eks iği = Toplam vücut suyu x Plazma sodyumundaki fraksiyonel değişiklik Su eks iği = Vücut ağırlığı
hipotonik sıvılar
x 0.6 x [ Plazma sodyumu - 140 ] / 140
44 ~ GEN EL C E RRAHİ
SPOT BİLGİLER • Serum ozmolaritesi ... (2 x Na)+ (glukoz / 18) + {BUN / 2.8) • Hücre içinde... Potasyum konsantrasyonu yüksek, sodyum konsantrasyonu düşük • Hücre dışında...
ÇIKMIŞ 1.
• Cerrahi hastalarda en Hipovolemi
sık
rastlanan
• Serum fizyolojik (% O. 9'Iuk NaCI) fazla miktarda verildiğinde neye yol açabilir ... Hiperkloremik metabolik asidoz • Albümin hemorajik şokta kullanıldığında ... Böbrek yetmezliği ve pulmoner fonksiyonlarda bozulma • Hidroksietil nişasta ... vonWillebrand faktörü ve faktör Be düzeyini azaltır ~ kanama riski . Septik şok hastalarında ~ böbrek yetmezliği. Kritik hastalarda ~ böbrek yetmezliği ve artmış mortalite. Masif resüsitasyon ~ hiperkloremik asidoz ve koagülopati • Hipertonik NaCI çözeltisi (%7.5 NaCI)... Kapalı kafa travması olan hipovolemik hastalarda ... Serebral perfüzyonu artırdığı ve intrakraniyel basıncı ve beyin ödemini azalttığı gösterilmiştir. Arteriyolar vazodilatatör ... Kanama riskini artırabilir . • Kolloid sıvıların uygun olmadığı durum ... Damar geçirgenliğinin arttığı durumlar • Cerrahi hastalarda hipervolemi tedavisi. .. ·Genellikle su kısıtlaması • Serum fizyolojiğin yol açtığı hiperkloremik asidoz ... Dilüsyonel asidoz • Hiperglisemide sodyum ... Azalır .. . • Hiponatremi en çok görülen tipi ... Dilüsyonel • Hiponatremi kliniği nedeni ... Beyin ödemi • Hiponatremi kliniği görülmesi için hiponatremi tipi ... Hipoozmolar • Akut hiponatremide hiponatremi semptomları gelişmesi için gereken eşik değer ... 120 mEq/L • Hiponatremide sodyumunmaksimum yükseltilme hızı ... 12 mEq/L/gün • Hipernatremi en çok neye bağlı gelişir ... Su kaybı • Hipernatremideki santral sinir sistemi bulgularının nedeni ... Subaraknoid kanamalar • Hipernatremide sodyumun maksimum düşürülme hızı ... 1 mEq/L/saat 12 mEq/L/gün
alamıyorsa
günlük sıvı
ihtiyacı
C) 3200-3500 ml D) 2000-2250 ml E) 750-2000 ml Doğru
2.
cevap: B
Aşağıdakilerden
en
hangisinin fistülünde bikarbonat
Doğru
3.
kaybı
fazladır?
8) Safra yolları D) Distal ileum ve çekum E) Pankreas
A) Mide C) Jejunum
sıvı bozukluğu ...
• Cerrahi hastalarda hipovoleminin en sık nedeni... Gastrointestinal s ıvı kaybı • Hipovoleminin genellikle ilk kardiyovasküler bulgusu ... Ortostatik taşikardi • Postoperatif ilk 24 saatte asidoza girmemesi için hastaya hangi sıvı verilir ... Ringer laktat • Sıvı tedavisi altındaki hipovolemili bir hastada sıvı verilme hızının yavaşlatılması gereken durumlar ... Sistolik kan basıncı> 90 mmHg. Kalp hızı normale inmiş. CVP > 5mmHg. PAWP > 10 mmHg. Deri rengi ve ısısı normale dönmüş.
70 kg. bir hasta oral besin ne kadar olmalıdır? A) 500-1500 ml 8) 2500-3000 ml
Sodyum konsantrasyonu yüksek
potasyum konsantrasyonu düşük • Hissedilmeyen kayıpların... % 75 kadarı deriden Günlük idame sıvı ihtiyacı deri yüzeyi üzerinden ... 1500 mL/m 2 • Günlük idame sıvı ihtiyacı vücut ağırlığı üzerinden ... 35 mL/kg
SORULAR
cevap: E
İntravenöz sıvı tedavisi alan bir hastada tedavinin
yeterli olup
olmadığını
aşağıdakilerden
A) Kan
takip etmenin en güvenilir yolu hangisidir?
basıncı
8) Solunum sayısı C) Cilt turgor-tonusu D) Nabız hızı E) Saatlik idrar takibi Doğru
4.
cevap: E
Serum Na+ 115 mEq/L 70 kg. ağırlığında olan bir hastanın serum Na+ unu 140'a yükseltebilmek için %0,9 NaCl'den ne kadar verilmeli. .. A) 1500
8)2300 C) 2450 D)3250 E)4500 Doğru
5.
cevap: B
Ameliyat sonrası genel durumu bozulan bir hastanın yapılan fizik muayenesinde artmış kafa içi basınç bulguları , idrar atımında azalma, aşırı terleme ve sulu ishal saptanmıştır. Bu hastada aşağıdaki sıvı elektrolit hangisinin olduğu düşünülmelidir?
değişikliklerinden
A) Hipernatremi B) Hiperpotasemi C) Hipokalsemi D) Hiponatremi E) Hipomagnezemi Doğru
6.
cevap: D
Majör
cerrahi
sonrası
en sık gözlenen hangisidir?
bozukluğu aşağıdakilerden
A) B) C) D) E) Doğru
Hipopotasemi Hipokalsemi Hiponatremi Hipomagnezemi Hipernatremi
cevap: C
elektrolit
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLAR! _,. 45 7.
Trafik kazas ı
sonrası
iki tarafl ı femur kı rı ğ ı belirlenen fizik muayenesinde kan bas ı ncının 100/40 mmHg civarında , nabzın ı n 136/dakika olduğu saptanıyor ve hastada soğuk terleme gözleniyor. hastanın yapı l an
13. 70 yaşında erkek hasta bil inç bu l anık lı ğı tanısı ile acil servise getiriliyor. Hastanın bakı l an kan biyokimyasında serum Na düzeyi 157 mEq/L olarak ölçülüyor. Hastanın
Bu hastada hipovolemik şok gelişmesini önlemede ~ YYIDffi intravenöz tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Hipernatremi serum Na+ düzeyinin >150 mEq/L
A) Hemen % 1O dekstroz infüzyonu
olmasıdır
B) Yalnızca uygun kan transfüzyonu yapılması C) Ringer laktat solüsyonu verilmesi ve gerektiğinde kan transfüzyonu yapılması D) Kristalloid ile birlikte amino asit solüsyonu verilmesi E) % 5 deksoz ile birlikte albumin infüzyonu Doğru
alımı yeterli ise hipernatremi belirgin değildir C) Sodyum atılımını kolaylaştırmak için diüretik verilebilir D) Na günde en fazla 12 mEq/L hızında düşürülebilir E) Hipernatremi çok hızlı düzeltilirse santral pontin miyelinozis
B) Diabetes insipidus'ta bile su
gelişebilir.
cevap: C Doğru
8.
tedavisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
cevap: E
Serum sodyum düzeyi 122 mEq/L olan 70 kg ağırlığında ve 40 yaşında bir erkek hastada total sodyum açığı kaç mEq/L dir? (Normal sodyum düzeyi : 142 mEq/L)
A) 840 C) 1800
ÇALIŞMA
B) 1500 D)2400
SORULARI
E)8400 Doğru
9.
cevap: A
1.
Aşağıdaki
vücut sıvılarından hangisinin elektrolit içeriği Ringer laktat solüsyonu ile en çok benzerlik gösterir? B) İnce bağırsak içeriği D) Pankreas salgısı
A) Tükürük C) Kolon içeriği Doğru
Doğru
cevap: B
Doğru
Hiperpotasemi Hiponatremi Hücre dışı sıvıda volüm kaybı Metabolik asidoz Metabolik alkaloz
3.
11. Aşağıdakilerden hangisi kronik hiponatremiye neden olur? açığının
sodyumsuz sıvı
ile
karşılanması
B) Mannitol infüzyonu ile ADH düzeyinin C) Aşırı natriüretik peptid salgısı D) Uygunsuz ADH salınımı
Bu tablo aşağıdakilerden hangisiyle açıklanabilir? A) Ameliyat sonrası aşırı intravenöz izotonik NaCI solüsyonu verilmesi B) Ameliyat
sasında
intravenöz
kolloid
solüsyon
kullanılması
C) Ekstraselüler hacmin
korunması için antidiüretik hormon
salınımının artması
D) Perioperatif dönemde uygunsuz kan transfüzyonu yapılması
E) Ameliyat sonrası enteral yolla hiperozmolar sıvı verilmesi Doğru
cevap: C
cevap: D
8)278
C)297
D) 301
E) 307
cevap: C
Aşağıdaki
organlardan hangisinin bikarbonat iyonu en düşüktür?
sekresyonunda
A) Mide B) Duodenum C) İnce bağırsak D) Kolon E) Pankreas
cevap: D
12. Cerrahi tedavi uygulanan bir hastada amel iyat sonras ı birinci günde sodyum düzeyinin 108 mEq/L'ye düştüğü gözlen iyor. İdrar sodyum konsantrasyonu 68 mEq/L ve idrar ozmolaritesi 501 mOsm/L olarak bu lunuyor.
ve
Serum sodyum düzeyi 140 mEq/L, kalsiyum düzeyi 10 mg/dL, klorür düzeyi 100 mEq/L, Albumin 4 gr/dL, glukoz düzeyi 118 mg/dL ve BUN düzeyi 28 olan bir hastada serum osmolaritesi kaçtır?
Doğru
E) Düşük sodyumlu enteral beslenme Doğru
E) 42 L
cevap: D
A) 276
4.
artması
D) 28 L
Hücre dışı sıvı açığında aşağıdaki semptom belirtilerden hangisinin görülmesi beklenmez?
Doğru
cevap: C
A) Ekstraselüler sıvı
C) 14 L
A) İştahsızlık B) Apati C) Düşük vücut sıcaklığı D) Yüksek nabız basıncı E) Ortostatik hipotansiyon
1O. Cerrahi hastalarda en sık görülen sıvı dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)
B) 5 L
A) 3.5 L
2.
E) Mide sıvısı
70 kg ağırlığında sağlıktı bir erkek hastada hücre içi sıvı hacmi yaklaşık olarak ne kadardır?
Doğru
5.
cevap: A
Elli yaşındaki erkek hastaya laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulan ı yor. Operasyon sonrası genel durumu bozulan hastan ı n muayenesinde artmış kafa içi basıncı bulgu ları , idrar çı ktısında azalma , terleme ve sulu ishal saptanıyor. Bu hastada aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisinin olma olasılığı en yüksektir? A) Hipomagnezemi B) Hiponatremi C) Hipokalsemi D) Hipernatremi E) Hiperpotasemi
Doğru
cevap: B
46 ~ GENEL CERRAHİ 6.
Beş gün önce sorunsuz bir kolesistektomi ameliyatı geçiren orta yaşlı kadın hastanın bakılan serum sodyum düzeyi 120 mEq/L olarak bulunuyor.
Hiçbir yakınması olmayan bu hastaya uygun hangisidir?
11. Yetmiş yaşında bir kadın hastanın ince bağ ı rsağında fistül tespit ediliyor. Fistül debisi 1.5 L/gün olarak saptanıyor. hastaya günlük sıvı verilmesi gereken aşağıdakilerden hangisidir? ıçın
A) Hipertonik sodyum çözeltisi verilmesi B) Su alımının kısıtlanması
Sodyum
C) Plazma ultrafiltrasyonu D) Hemodializ E) Furosemid ile yoğun diürezin sağlanması Doğru
7.
geçiren en olası
hastada sebebi
ortaya
Doğru
Klorür 109
28
B) 154
o o o o
154
40
9.
Doğru sonrası şok tablosu ile getirilen erkek hastanın aşağıdaki idrar hangisi klinik tablo ile uyumlu değildir?
Acil serviste travma yaşındaki
bulgularından
A) Fraksiyone sodyum atımı: 0.7 B) İdrar ozmolaritesi: 585 mOsm/L C) İdrar sodyumu 48 mEq/L D) İdrar/plazma üre oranı : 10 E) İdrar/plazma kreatinin oranı: 55 Doğru
cevap: C
1O. Akut kolesistitli, yaşlı diyabetik bir hastada serum sodyum seviyesi 122 mEq/L, kan glukozu 600 mg/dL olarak ölçülüyor. Glikoz seviyesi insülin uygulamasıyla 100 mg/ dL'ye düşürdükten sonra kan sodyum konsantrasyonu için aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Hasta, aynı anda % 3 NaCI solusyonundan almadıysa belirgin olarak düşer B) Özel bir tedavi olmadıkça, geçici olarak düşer ancak daha sonra 122 mEq/L 'ye geri döner
C) Değişmeden kalır D) Özel bir tedavi olmaksızın normal seviyeye yükselir E) Glukozla oluşan diürez nedeniyle hipernatremik seviyeye çıkar. Doğru
cevap: D
167
5
130
cevap: A hangisi, hipernatremiye neden olmaz?
cevap: e- - -
A) Kuru, yapışkan müköz membranlar B) Azalmış vücut ısısı C) Stupor ve koma D) Azalmış derin tendon refleksleri E) Konvülzyon
B) 136 mEq/L D) 142 mEq/L
cevap: D
otuzbeş
o
o
13. Aşağıdakilerden hangisi hipernatreminin karakteristik klinik bulgusudur?
E) 148 mEq/L Doğru
77
Aşırı terleme Akut tübüler yetmezlik Resüsitasyonda sodyum bikarbonat kullanımı Hipoozmotik gastrointestinal sıvı kayıpları E) Postoperatif ADH sekresyonunda artış
Hiperosmolar non-ketotik diyabetik bir hastada kan glukoz düzeyi 850 mg/dL ve serum sodyumu 130 mEq/ L'dir. Hiperglisemi düzeltilip, kan glukoz düzeyi 100 mg/ dL'ye getirilince serum Na'u kaç olacaktır? C) 140 mEq/L
Bikarbonat
A) B) C) D)
cevap: A
A) 130 mEq/L
77
Aşağıdakilerden
Doğru
8.
etmek içeriği
4
Doğru
12.
A) Uygunsuz ADH salgısı sendromu B) Renal kayıplar C) Ameliyat bölgesinden kayıp D) Kusma E) Aşırı terleme
replase elektrolit
Potasyum
D) 167 E) 513
çıkan
aşağıdakilerden
sıvının
A) 130
C)
cevap: B
Majör cerrahi hiponatreminin hangisidir?
kaybını
Bu
yaklaşım
14.
cevap: A
Aşağıdaki resüsitasyon sıvılarından hangisi, · von Willebrand faktörü ve Faktör Vlllc'yi azaltarak hemostatik bozukluk yapabilir?
A) % 5'1ik hipertonik NaCI solüsyonu B) Hidroksietil nişasta solüsyonu C) Albümin solüsyonu D) Dekstran solüsyonu E) Jelatin solüsyonu Doğru
cevap: B
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLAR! .. 47
POTASYUM DENGESİ •
K+'un % 98'i hücre içindedir.
•
Hücre içi bölmede 150 mEq / L
•
Hücre dışı bölmede 4.2 mEq / L
•
K+'un hücre içi ve hücre dışı bölmelerde dağılımını etkileyen faktörler ../ Cerrahi stres ../ Yaralanma ../ Asidoz ../ Katabolizma
•
K+ glomerülden süzüldükten sonra proksimal tübülde emilir.
•
Ancak distal tübülde Na+ geri emilirken K+ ve H+ lüriıene geri verilir.
•
H+ veya K+ eksikliği varsa, bu eşitsizliğin düzeltilmesi için diğer iyon tercihen atılır.
•
Örneğin; K+ yetersiz ise H+ iyonu onun yerine atılır.
•
Bu durumda hipopotasemik alkalozun paradoksal asidürisi meydana gelecektir.
•
Asidozda H+
•
Alkalozda ise bu değişim tersine olur.
•
Sonuç olarak asidozda plazma K+ düzeyi artarken, alkalozda azalmaktadır .
•
•
iyonları
hücre içine girer, K+
pH'daki her 0.1 'lik
iyonları hücredışı
bölmeye
çıkar.
artış (alkaloz) K+'da 0.3 mEq'lık azalma (hipopotasemi)
İstisnalar;
../ İshal: Metabolik asidoz + hipopotasemi ../ Asetazolamid: Metabolik asidoz + hipopotasemi ../ Tip 1-11 renal tübüler asidoz: Metabolik asidoz + hipopotasemi
• Magnezyum Na-K ATPaz aktivitesini belirler. Magnezyum azalırsa Na-K ATPaz aktivitesi azalır, hücrenin potasyum tutma kapasitesi azalır. • Potasyum idrarla kaybedilir. • Tedaviye dirençli hipopotasemi varlığında hipomagnezemi ·akla gelmelidir. Serum potasyum düzeyi hormonlardan etkilenir. •
İnsülin glukoz ile birlikte potasyumun da hücre içine girmesini sağlar ve serum potasyum konsantrasyonunu düşürür. iyonlarının
hücre içine girmesine K+'un hücre dışına çıkmasına neden olurlar.
•
Glukokortikoidler H+
•
Mineralokortikoidler Na+'un tutulmasını sağlarken, H+ ve K+'un atılmasına neden olur.
•
Akut
şekilde
plazma ozmolalitesinin
artması
(glukoz / mannitol infüzyonu)
../ Hücre dışı bölmenin ozmolalitesi artar ~ Su hücre içinden hücre dışına çıkar ~ Hücre içinde K+ yoğunlaşır ~ K+ hücre dışına çıkmak zorunda kalır. ../ Hücre içinden hücre dışına minimum bir K+ kayması ile hücre dışı K+ anlamlı düzeyde artar.
48 ~ GENEL CERRAHİ
Potasyum, ·Magnezyum ve Kalsiyum Anormalliklerinde Görülen Klin_ik Bulgular
.·
Serum Düzeylerinde Artma Sistem
Potasyum
GİS
Bulantı,
kusma, kolik, diyare
Bulantı,
Kardiyovasküler
İştahsızlık, bulantı,
kusma
kusma, karın
ağrısı
Güçsüzlük, yorgunluk, reflekslerde azalma
Güçsüzlük, konfüzyon, koma, kemik
yetersizliği
Aritmi, arrest
Hipotansiyon, arrest
Hipertansiyon, aritmi, poliuri
Güçsüzlük, paralizi, solunum
Nöromüskü ler
Kalsiyum
Magnezyum
ağrısı
Polidipsi
Renal Serum Düzeylerinde Azalma Sistem
Potasyum
Kalsiyum
Magnezyum
GİS
İleus,
Nöromüsküler
Reflekslerde azalma, yorgunluk, güçsüzlük, paralizi
Hiperaktif refleksler, kaslarda tremor, tetani, nöbet
Hiperaktif refleksler, paresteziler, karpopedal spazm, nöbet
Kardiyovaskü ler
Arrest
Aritmi
Kalp
konstipasyon
yetersizliği
HİPOPOTASEMİ •
Plazma potasyum düzeyi < 3.5 mEq / L
•
Hiperpotasemiden çok daha
sık
görülür.
Nedenleri: aşırı
Böbreklerden
•
K+'un hücre içine geçmesi (hiperinsülinemi, beta adrenerjik aktivitenin alkaloz)
•
K+'dan fakir
•
K+ eklenmeksizin TPN
•
Gastrointestinal
•
Alkalozda K+'un böbreklerden atımı
sıvıların
K+
kaybı
•
artması,
hiperaldosteronizm,
uzun süre verilmesi yapılması
kayıplar
(kusma,
ağır
diyareler, sürekli NG
artmıştır.
boşaltma,
ileus, kolon fistülleri)
Na+'la değişerek K+ ekskresyonunun artması H+ iyonu
korunmasını
sağlamaktadır. yapmaktadır.
•
Hipopotaseminin kendisi de alkaloz
•
Çünkü tübül hücrelerinde K+ konsantrasyonu
•
Magnezyum kaybına yol açan amfoterisin, aminoglikozidler, sisplatin ve ifosfamid gibi ilaçlar böbrekten potasyum kaçağını artırırlar. Bu hastalarda magnezyum düzeyi düzeltilmeden potasyumun düzeltilmesi zordur.
azaldığında
H+ ekskresyonu artmaktadır.
Belirtiler: • •
Hipopotasemi semptomları ~ Gİ düz kas, iskelet kası ve kalp kası kasılması problemlerine ilişkin belirtiler görülür. İleus, konstipasyon, güçsüzlük, yorgunluk, zayıf derin tendon refleksleri, paralizi ve kardiyak
arrest •
gelişir.
EKG değişiklikleri ~ U dalgası, T dalgasında düzleşme, ST segmenti değişiklikleri, ve aritmiler (digital ile)
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLARI ~ 49 •
Hipopotasemili hastalar digitale çok artar.
duyarlıdır,
NORMAL
digital
alındığında
A
atriyal ve ventriküler aritmi
eğilimi
B
8
7
5mEq,
p
D
E
12
Hiperpotasemi EKG Bulgulan
Tedavi: •
K+ infüzyonu
•
K+ verilirken
uyulması
gereken kurallar
Potasyum Verilirken
'& • • · • · • •
aşağıdaki tablodadır.
Uyulması
Gereken Kurallar
·
Hesaplanan açık yavaş yavaş kapatılmalıdır. Verilen çözeltinin litresinde 40 mEq'dan daha çok K+ bulunmamalıdır. Saatte 10 mEq'dan çok K+ verilmemelidir (monitörize ise 40 mEq). Günlük total doz 160 mEq'ı geçmemelidir. Oligüri ve anürisi olanlara K+ verilmemelidir. K+ verilirken hastalar EKG ile izlenmelidir. Aşırı hipopotasemi yoksa, ameliyattan sonraki ilk 24 saatte K· verilmemelidir.
HİPERPOTASEMİ •
Plazma K+ düzeyi > 5 mEq/ L
•
Hiperpotasemi aşırı potasyum sonucu gelişebilir.
ı,Jiperpotasemi
alımı,
vücut kompartmanlarında
dağılım değişiklikleri
ve böbrekten
atımın azalması
nedenleri:
Alımın artması alımı
•
Oral veya intravenöz potasyum
•
Kan
•
Endojen kaynaklı potasyum yükü: Hücre sendromu.
transfüzyonları
Artmış salınım
•
Asidoz (en
•
Hücre
dışı
sık
neden)
ozmolalitede
./ Hiperglisemi ./ Mannitol verilmesi
hızlı artış
yıkımı,
hemoliz, rabdomiyoliz, gastrointestinal kanama, crush
50 1
6-7mEq/L ~ Acil tedavi
•
Aritmi, A-V blok ~ Hiperpotaseminin kalp ileti sistemi üzerindeki olumsuz etkilerini antagonize etmek için 10-30ml %10 Ca glukonat
•
Potasyumun hücre içine girmesini sağlamak için insülin ~ %10-20'1ik glukoz 250-500 ml IV; içine her 5 g glukoz için 1 Ü insülin
•
Hem asidozun tedavisi hem de hücre dışı sıvıyı alkali yaparak K+'un hücre içine girmesini sağlamak için
NaHCO3 ... •
Albuterol nebül de verilebilir.
•
Hiperpotaseminin tedavisinde asıl amaç fazla K+'un vücuttan atılmasıdır.
•
Bu amaçla diüretikler (furosemid), katyon değiştirici reçineler (Kayeksalat oral ya da lavman yoluyla ...
•
Bu yöntemlerle K düşmezse hemodiyaliz
= sodyum
polistiren sülfonat)
Hiperpotasemi Tedavi Yönergesi İlk: K+ infüzyonunu durdur
EKG'de yaklaşmakta olan arrest bulguları P dalgası
kaybı, geniş
QRS
~
acil / çok etkin tedavi
1. İV kalsiyum infüzyonu ... 10 dakika içinde 10 mL %10 kalsiyum klorid veya 3-5 dakika içinde 10 mL %10 kalsiyum glukonat 2. İV sodyum bikarbonat infüzyonu ... 50-100 mEq 10-20 dakika içinde
EKG'de daha hafif bulgular T
sivrileşmesi ~ hızlı
tedavi
1. Glukoz ve insülin infüiyonu ~ iV 50 mL %50 Dx
+
10 Ü insülin; kan glukozunu izle
2. Hemodiyaliz
Kan biyokimyasmda hiperpotasemi; EKG bulgusu yok Saatler içinde etkin tedavi 1. K+ bağlayıcı reçine~ %20 sorbitol içinde Gİ kanala 2.
Kıvrım
diüretikleri
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLAR! _,. 51
Semptomatik Hiperpotasemi Tedavisi Potasyum at1mmm artmlmas1 Kayeksalat: Oral veya rektal Diyaliz
Potasyumun hücre içine yönlendirilmesi (shift) Glukoz + insülin çözeltisi infüzyonu Bikarbonat İV
Kardiyak etkilerin önlenmesi Kalsiyum glukonat
KALSİYUM DENGESİ •
Yetişkin insanda yaklaşık 1000-1200 gr kalsiyum bulunur. Bunun % 99'u kemiklerde fosfat ve karbonat tuzları şeklindedir.
kalanın
Geri
kısmı
büyük bir
(% 0.6) hücre içinde, % 0.l'i (1.3 gr) de hücre dışı
•
Kalsiyumun plazmada %40 kadarı proteinlere bağlı; %10 ve %50'si iyonize olarak bulunur.
•
Doku belirtilerini iyonize kalsiyum belirler.
•
Normal serum düzeyi 8.5-10.5 mg/dl ya da 4.2-5.0 mEq/L' dir.
•
Toplam kalsiyum düzeyleri ölçülürken albümin düzeyi dikkate
•
Albümindeki her 1 gr/dl
•
Ayrıca
•
Asidoz proteinlere
pH
değişiklikleri
azalış
kadarı
kalsiyumun 0.8 mg
sıvıdadır.
fosfat ve diğer anyonlarla kompleks formlar şeklinde
alınmalıdır.
azalmasına
neden olur.
de iyonize kalsiyum konsantrasyonunu etkiler.
bağlı
kalsiyumu azaltarak, iyonize kalsiyumu
arttırır.
KALSİYUM DENGESİ ÜZERİNE ETKİLİ _HORMONLAR Parathormon: .•
Plazma kalsiyum düzeyi
düştüğünde
parathormon
•
Parathormon böbreklere etki ederek fosfat
•
Aynı
zamanda Cat+
atılımını
salgısı
atımı artırır,
artar,
arttığında azalır.
geri emilimini
azaltır.
da azaltarak plazma kalsiyum düzeyinin yükselmesini
sağlar.
Tirokalsitonin: •
Kemik rezorbsiyonunu inhibe.eder.
•
Serum kalsiyum düzeyini düşürür.
f()sfat •
iyonları:
Fosfat
iyonlarında
artma Ca++
iyonlarında düşmeye,
·o vitamini: •
İnce bağırsaklardan kalsiyum emilimin·i artırır.
HİPOKALSEMİ •
Plazma Ca++ < 8 mgidL
Nedenleri: ~
•
Hipoparatiroidi
•
Akut pankreatit
•
Masif yumuşak doku
•
Böbrek yetmezliği
en
sık
neden
enfeksiyonları
(n_ekrotizan fasiit gibi)
azalma ise kalsiyumda artmaya neden olur. .
52 ... GENEL CERRAHİ •
Pankreas ve ince bağırsak fistülleri
•
Toksik şok sendromu
•
Magnezyum anormallikleri
•
Tümör lizis sendromu
•
Osteoblatik kanserler
•
Hiperfosfatemi
•
Şelasyon
•
Hipoproteinemi (total kalsiyum
(Sitrat, EDTA) düşer,
iyonize kalsiyum normaldir)
Belirtiler: •
Hipoproteinemide asemptomatik hipokalsemi olur.
•
Tam tersine görülebilir.
•
Alkaloz iyonize kalsiyumu
•
İyonize kalsiyum 8.5 mg/dl'nin altına inene kadar nöromüsküler ve kardiyak semptomlar görülmez.
•
Yüz ve ekstremitelerde paresteziler
•
Kas
•
Karpopedal spazm
--1
Alkalozdaki hastada serum kalsiyumu normal olmasına rağmen hipokalsemi kliniği azaltır.
krampları
•
Stridor
•
Tetani
•
Nöbet
•
Chvostek ve Trousseau belirtileri
•
EKG: QT
uzaması,
T
dalgası
inversiyonu, kalp
bloğu,
ventriküler fıbrilasyon
Tedavi: •
Altta yatan neden düzeltilmelidir.
•
Akut semptomlar --1 Kalsiyum glukonat/kalsiyum klorid iv(% lO'luk Ca++ glukonat çok yavaş infüze edilir)
•
Daha hafif --1 Oral yolla kalsiyum laktat
•
Hedef 7-9 mg/dl aralığının sağla_nmasıdır.
•
Magnezyum defisiti olan hastalarda öncelik magnezyum, potasyum ve pH düzeltilmesidir.
•
Masif kan transfüzyonunda
artık
rutin kalsiyum
desteği
değerlerinin
önerilmemektedir.
HİPERKALSEMİ •
Ca++ > 10.5 mg/dL
Nedenleri: - •
Hiperparatiroidizm hastalıklar
•
Malign
•
Nadir sebepler
--1
en
sık
neden {%90)
{hastanede yatan insanlar içinde en
./ Tirotoksikoz ./ A ve D vitamini doz aşımı ./ Granülomatöz
hastalıklar
./ Tiyazid diüretikleri ./ Lityum
./ Familial hipokalsiürik hiperkalsemi
sık
neden
--1
en
sık
da meme kanseri)
SIVI, ELEKTROLİT DENGES İ ve AS İT - BAZ BOZUKLUKLARI _., 53
Belirtiler: bağlı
•
Hiperkalseminin ciddiyetine
•
Nörolojik bozukluklar
•
Kas iskelet güçsüzlüğü ve
•
Renal fonksiyon
•
Gastrointestinal semptomlar
./ •
Bulantı
olarak
değişir.
ağrı
bozukluğu
kusma
karın ağrısı
Kardiyak semptomlar
./ Hipertansiyon, kardiyak aritmiler, digital toksisitesinin ./ EKG
ağırlaşması
değ işi kl ikleri ~ Kısa
düzleşmes i,
QT aralığ ı, uzun PR ve QRS ara lı kl arı, yüksek QRS voltaj ı, T da l gası AV blok, arrest
Tedavi: •
Hiperkalsemi semptomatik olduğunda (genellikle Ca++ > 12 mg/dl ise) tedavi gerekir.
•
İlk adım hücre dışı sıvı volumünü arttırmaktır. İntravenöz hidrasyon yapılır.
./ Hem dilusyonla kalsiyum düzeyi ./ Furosemid verilerek bu etki •
azalırken
hem de kalsiyumun renal klirensi artar.
arttırılabilir.
Bifosfonatlar ./ Etidronat ve pamidronat
./ Etkileri
yavaş başlar,
2 hafta devam eder.
•
Kalsitonin 2-4 saat içinde etki eder ancak taşiflaksi riski nedeniyle
•
Kortikosteroidler taşiflaksiyi
•
Galyum nitrat kemik rezorbsiyonunu
•
Mitramisin sitotoksik bir ilaç ... Kemik resorbsiyonunu inhibe ederek, 24-48 saat içinde serum kalsiyum seviyesini düşürür. Ancak karaciğer, böbrek ve hematolojik sistemler üzerine toksik etkileri nedeniyle günümüzde kullanımı kemiğ i n Paget hastalığı ile sınırlıdır.
•
Hemodiyaliz glomerüler fıltrasyon hızının düşük olduğu hastalarda kullanılmalıdır.
azaltır.
Hiperkalsemi tedavisinde azaltır.
kullanımı sınırlıdır.
kullanılabilir.
Ancak nefrotoksiktir.
FOSFOR DENGESİ HİPOFOSFATEMİ
Nedenleri: ./
Alımın azalmas ı ~
Malnutrisyon
./ Hücre içine girmesi sendromu
./
~
Solunum alkalozu, insülin tedavisi, refeeding sendromu, aç kemik
Atımının artması
Belirtil eri: düşmed i kçe
•
Çok fazla
klinik bulgusu
•
Kardiyak disfonksiyon veya kas
Tedavi: •
Enteral ve parenteral fosfor
ge l işmez .
güçsüzlüğü
olabilir.
54 ~ GENEL CERRAHİ
I
Hiperfosfatemi
Hipofosfatemi
0 Hipoparatiroidizm 0 Hipertiroidizm 0 Rabdomiyoliz
0 Respiratuvar alkaloz
0 Hemoliz
0 İnsülin tedavisi
0 Sepsis
0 Aç kemik sendromu
0 Ağır hipotermi
0 Refeeding sendromu
0 Malign hipertermi 0 Renal yetmezlik
HİPERFOSFATEMİ Nedenleri: ./ İdrarla atımın azalması ~ Hipoparatiroidi, hipertiroidi ./ Alımın artması~ İV hiperalimentasyon sıvıları veya laksatiflerin fazla verilmesi ./ Endojen mobilizasyonu - > Hücre hipotermi, malign hipertermi) •
Sıklıkla
renal fonksiyon
yıkıma
bozukluğunda
(rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu, hemoliz, sepsis, ciddi görülür.
Belirtileri: •
Sıklıkla
•
Çok yükselirse metastatik yumuşak doku kalsiyum- fosfor birikimleridir.
asemptomatiktir.
Tedavi: •
Fosfat bağlayıcılar~ Sukralfat veya Aluminyum içeren antasitler ...
•
Eşlik
•
Böbrek yetmezliği varsa
eden hipokalsemi varsa kalsiyum asetat tabletleri ~
Hemodiyaliz ...
MAGNEZYUM DENGESİ •
Potasyumdan sonra hücrenin en yüksek yoğunlukta içerdiği elektrolittir.
•
En çok kemik dokusunda, daha az olarakta
•
Plazma Mg konsantrasyonu 1.5-2.5 mEq/L
karaciğer
ve kas dokusunda yer
alır.
HİPOMAGNEZEMİ •
Plazma Mg++
40 B) İdrar osmolalitesi > 500 mOsm/L C) Fraksiyone sodyum atılımı > % 3 D) İdrar üre/plazma üre > 8 E) İdrar sodyum miktarı < 20 mOsm/L
cevap: B
Aşağıdakilerden
bozukluğu
dengesi
19. Hipovolemiye bağlı renal hipoperfüzyon sonucu gelişen akut renal yetmezliğin (prerenal), renal azotemiden ayrılmasında aşağıdaki laboratuvar sonuçlarından hangisi yol göstericidir?
aşağıdakilerden
A) Hipernatremi C) Hidrojen azlığı
asit-baz hangisidir?
A) Kısmi kompanse metabolik asidoz B) Metabolik asidoz + kombine respiratuvar asidoz C) Primer metabolik asidoz + kompanse respiratuvar alkaloz D) Metabolik dengede respiratuvar asidoz E) Respiratuvar asidoz + kompanse metabolik alkaloz
cevap: A
11. Anyon
hastadaki
aşağıdakilerden
en sık neden hangisidir?
olan
solid
tümör
B) Hipernefroma D) Kolon kanseri E) Serviks kanseri
cevap: A
Akut hiperkalsemi tedavisinde ilk hangisidir?
yapılması
gereken
şey
aşağıdakilerden
A) Hemodiyaliz C) Furosemid
B) Hücre dışı D) Mitramisin
sıvı
E) İnorganik fosfat Doğru
cevap: B
volümünü artırmak
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLAR! ~ 65 5.
Yirmi üç yaş ı nda bir kad ı n hastaya ti roid kanseri nedeniyle total tiroidektomi yapıl ı yor. Hasta postoperatif ikinci gün ellerinde karınca l anma hissediyor. Ajite olan ve daha sonradan kasılma l arı da geliş i yor. Aşağıdakilerden
hangisi bu
hastanın
11.
Doğru
ilk tedavisi için en
6.
cevap: D
Hipofosfatemi görülür?
aşağıdakilerden
hangisi
ile
Doğru
alkaloz Bikarbonatın hidrojen iyonu ile birleşerek karbonik aside çevrilmesi ve plazma karbondioksit düzeyinin yükselmesi E) Akut respiratuvar distres sendromu olan hastalarda karbondioksit hücre içine daha fazla gireceğinden intraselüler asidozun artması
D)
cevap: A
Aşağıdaki
cevap: A
A) Laktik asidin metabolize edilmesi sonucu pH yükselmesi B) İntraselüler asidoz C) Oksihemoglobin serbestleşme eğrisinin sola kayması ve
birlikte
B) Hipoparatiroidizm D) Renal yetmezlik E) Hemoliz
7.
gaplı
12. Cerrahi hastalarında laktik asidozun düzeltilmesi için bikarbonat infüzyonu yapıldığında, aşağıdakilerden hangisi gerçekleşmez?
A) Respiratuvar alkalozis C) Hipertiroidizm Doğru
hangisinde yüksek anyon metabolik asidoz görülür?
A) Uygunsuz doku perfüzyonu B) Karbonik anhidraz inhibitörlerinin verilmesi C) Renal tübüler bikarbonat reabsorpsiyonunun azalması D) Üriner asit atılımının azalması E) Düşük üriner amonyum düzeyi ile birlikte olan hiperkloremik asidoz
uygundur? A) 1O ml % 10'luk magnezyum sülfat intravenöz olarak verilmesidir. B) Oral vitamin D verilmesidir. C) 100 mikrogram oral tiroid hormonu verilmesidir. D) Kalsiyum glukonatın devamlı infüzyonudur. E) Oral kalsiyum glukonattır.
Aşağıdaki durumların
bulgulardan hangisi hipomagnezemiyle birlikte
Doğru
cevap: A
görülür? A) Nöromüsküler ve santral hiperaktivitesisi fonksiyonların B) Glomerüler bozukluğu veya renal C) Derin tenden re ekslerinde ilerleyici kayıp
D) Elektrokardiyogramda PR kompleksinin E) Hipotansiyon Doğru
8.
aralığının artması
13.
Aşağıdakilerden
hangisi respiratuvar asidozda görülen bulgulardan biridir?
A) Doku hipoksisi B) Hiperkalsemi
ve QRS
genişlemesi
C) Hipopotasemi D) Serebral kan akımında artma E) Ellerde uyuşma
cevap: A
kurşun yaralanması nedeniyle acil tedavi hastaya verilen s ı vı uygulaması sonucu kan bas ı ncı 110/80 mm Hg'ya yükse liyor. Bu sırada bakı l an kan gaz l arında pH 7.25 , pO 2 95 mmHg , pCO 2 25 mmHg, HCO 315 mEq/L bu lunuyor.
Abdominal
Doğru
cevap: B
sırasında
Hastanın
asidozuna yönelik bundan sonraki
yaklaşım
yaşında bir kad ı n hasta acil servise bir avuç ilaç olarak getiriliyor. Hasta kısa nefes al ı p verme ve ku lak ç ı n l amas ı ndan yak ı nıyor, ancak içtiği il açların ne olduğunu söylememekte direniyor. mlaboratuvar bulguları ; pH:7.45, pO 2 :126 mmHg , pCO 2 :12 mmHg , serum elektrolitleri (mEq/L): Na:138 mEq/L, K: 4.8 mEq/L olarak bulunuyor.
14. Yirm i üç yutmuş
ne
olmalıdır?
A) Tromethamin C) Dekstran 70
B) NaHCO3
Bu hastada görülen metabolik bozukluğun en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
D) Dengeli kristalloid solüsyon E) Hiperventilasyon
Doğru
9.
Aşağıdaki
durumlardan hangisinde paradoksik asidüri (metabolik alkaloz varlığında asit idrar çıkışı) görülür?
A) B) C) D) E) Doğru
10.
A) Fenformin aşırı dozudur B) Aspirin aşırı dozudur C) Barbitürat aşırı dozudur
cevap: D
Uygunsuz antidiüretik hormon travma Akut tübüler nekroz Mide çıkım obstrüksiyonu Eozinofilik hipofiz adenomu
salınımı
Ağır
cevap: D
Şokta ve pH si 7.2 nin altında olan bir hastada derin asidozu acil olarak düzeltmek için hızlı intravenöz bikarbonat infüzyonu yapılırsa aşağıdakilerden hangisi meydana gelir?
A) Laktat düzeyinde artma B) İntraselüler sıvıda pirüvat düzeyinde artma C) Hipoksi D) Paradoksal intraselüler asidoz E) Dilüsyonel hiperkloremik metabolik asidemi Doğru
cevap: D
D) Metanol aşırı dozudur E) Diazepam aşırı dozudur Doğru
15.
cevap: B
Aşağıdakilerden
hangisi
prerenal
desteklemez? A) Fraksiyone sodyum ekskresyonu 20
C) İdrar sodyum konsantrasyonu >40 mEq/L D) İdrar/plazma kreatinin >40 E) İdrar/plazma ozmolar oranı > 1.8 Doğru
cevap: C
azotemiyi
66 _. GENEL CERRAHİ 5. 1
VAKA SORULARI 1.
Rektosigmoid karsinom nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon yapılan altmış beş yaşındaki erkek hastada, ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmiyor ancak kan transfüzyonu yapılıyor. Postoperatif olarak, gastrointestinal sıvı kayıplarını ve idame sıvı ihtiyacın ı karşılamak üzere, 150 ml/saat hızında %0.45 serum fizyoloj ik içinde %5 dekstroz ve 40 mEq KCI içeren sıvı verilerek volüm replasmanı yapılıyor. Bu şekilde 40 ml/saat idrar akımı sağlanıyor. Bu hastada ilk 24 saat içinde aşağıdaki metabolik komplikasyonlardan hangisinin gelişme olasılığı en yüksektir?
saptanıyor.
hastaya günlük sıvı kaybını replase verilmesi gereken sıvının elektrolit aşağıdakilerden hangisidir?
6.
Doğru
7.
cevap: B
Hipermagnezeminin en erken belirtisi aşağıdakilerden hangisidir?
o
o
167 130
5
kli nik tablonun hangisidir?
o l ası
en
nedeni
doğrudur?
anda % 3 NaCI solüsyonundan almadıysa belirgin olarak düşer B) Özel bir tedavi olmadıkça, geçici olarak düşer ancak daha sonra 122 mEq/L'ye geri döner
A) Hasta,
aynı
Değişmeden kalır
D) Özel bir tedavi olmaksızın normal seviyeye yükselir E) Glikozla oluşan diürez nedeniyle hipernatremik seviyeye çıkar.
cevap: D
Aşağıdaki
ilaçlardan hangisi, hiperpotasemi tedavisi serum potasyum düzeylerini düşürmek amacı
Nötralize sıvı Sodyum bikarbonat Kalsiyum glukonat İyon değiştirici reçineler E) Hemodiyaliz
A) B) C) D) Doğru
8.
cevap: C
Trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen 42 yaşındaki bayan hastanın pH : 7.21, pC0 2 : 40 mmHg , HC0 3 : 12mEq/L olarak tespit ediliyor. B u hastadaki hangisidir?
asit-baz
boz ukluğu
aşağıdakilerden
A) Kompanse respiratuvar asidoz B) Kompanse metabolik asidoz C) Kompanse olmayan respiratuvar alkoloz D) Kompanse olmayan metabolik alkoloz E) Kompanse olmayan metabolik asidoz
cevap: A
Akut kolesistitli, yaşlı diyabetik bir hastada serum sodyum seviyesi 122 mEq/L, kan glikozu 600 mg/dl olarak ölçülüyor. Glikoz seviyesi insülin uygulamasıyla 100 mg/dl'ye düşürdükten sonra kan sodyum konsantrasyonu için aşağıdakilerden hangisi
B) Hiponatremi D) Hiperkalsemi E) Hipofosfatemi
ile kullanılmaz?
A) Derin tendon refleksleri kaybı B) Hipotansiyon C) Flask paralizi D) Respiratuvar arrest E) Stupor
Doğru
28 40
cevap: C
sırasında,
B) Hiponatremi C) Hipokalsemi D) Hipernatremi E) Hiperkalemi
C)
hastadaki
A) Hipokalemi C) Hipermagnezemi
A) Hipomagnezemi
4.
o o o o
Bikarbonat
Otuz yaşında bir erkek hastada multipl yaralanma ve ciddi böbrek yetmezliği bulunuyor. Hastaneye yatırıldıktan 3 gün sonra hasta letarjik oluyor. Derin tendon reflekslerinde azalma ve jeneralize kuvvet kaybı saptanıyor. Elektrokardiyogramda QRS kompleksinde genişleme ve T dalgalarında yükselme tespit ediliyor. Bu
Bu hastada aşağıdaki elektrolit bozukluklarından hangisinin olma olasılığı en yüksektir?
Doğru
Klorür 109 154 77
cevap: B
saptanıyor.
3.
Potasyum 4
cevap: A
aşa ğ ıdakile rden
Elli yaşındaki erkek hastaya laparoskopik kolesistektom i operasyonu uygulanıyor. Operasyon sonrası genel durumu bozulan hastanın muayenesinde artmış kafa içi basıncın bulguları, idrar atılımında azalma , terleme ve sulu ishal
Doğru
etmek içeriği
Doğru
B) Hiponatremi C) Hipernatremi D) Hipokloremi E) Hipoglisemi
2.
Bu
ıçın
Sodyum A) 130 B) 154 C) 77 D) 167 E) 513
A) Hipokalemi
Doğru
Yetmiş yaşında bir kadın hastanın ince bağırsağında fistül tespit ediliyor. Fistülden sıvı output'u 1.5 L/gün olarak
Doğru
9.
cevap: E
Yetmiş yaşında kolesistektomi ameliyatı geçiren bir hastada 24 saatin sonunda 39°C'ye varan ateş ve solunum güçlüğü gelişiyor. Bu sırada a l ınan arteriyel kan gazlarında pH 7.32 , P0 2 60 mmHg, PC0 2 52 mmHg , HC0 3 26 mEq/L olduğu saptanıyor.
Bu
bilgilere
aşağıdakilerden
göre hastadaki hangisidir?
A) Metabolik asidoz B) Metabolik alkaloz C) Mikst tipte alkaloz D) Respiratuvar alkaloz E) Respiratuvar asidoz Doğru
cevap: E
asit-baz
bozukluğu
SIVI, ELEKTROLİT DENGESİ ve ASİT - BAZ BOZUKLUKLAR! .._ 67 10. Ciddi amfizem nedeni ile evinde oksijen tedavisi alan
64 yaş ı ndaki kadın hasta üst gastrointestinal kanama nedeni ile hastaneye başvuruyor. Kanama kısa bir süre sonra kendiliğinden duruyor ve transfüzyon gerekmiyor. Hastanedeki il k gecesinde hastanın aj ite ve sonra da dezoryante o l ması üzerine 5 mg intramusküler diazem veriliyor. Yirmi dakika sonra uyaranlara cevap vermeyen hastada stupor, papil ödemi gelişiyor. Arteriyel kan gazları pH: 7.17, p0 2 : 42 mmHg, pC0 2 : 95 mmHg olarak saptanan hastanın öncelikli tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Yüksek akımlı naza! oksijen ile hipoksinin düzeltilmesi B) Sodyum bikarbonat ile asidozun düzeltilmesi C) Hastanın entübe edilmesi
D) Beyin cerrahisi konsültasyonu istenmesi E) İntravenöz 1O mg deksametazon verilmesi Doğru
cevap: C
Altmış
sekiz yaşında hipertansif bir erkek hasta sorunsuz bir rüptüre abdominal aort anevrizmas ı ame liyatı geçiriyor. Ameliyat sırasında 9 L Ringer Laktat ve 4 ünite tam kan transfüzyonu yapılıyor. Cerrahi yoğun bakım aşağ ıd aki hemodinamik parametreler elde ediliyor: Sistemik kan Nabız:
A) Bikarbonat C) Hidrojen
B) Klor D) Potasyum
E) Sodyum cevap: B
basıncı
(BP): 90/60 mmHg
11 O/dk
Santral venöz
basınç
(CVP): O cm H2O
Pulmoner kapiller kama
basıncı :
4 mmHg
Kardiak output: 1.9 L/dk (4-6 L/dk) Sistemik vasküler rezistans : 35 Woods ünitesi (normal değerleri 24-30 Woods ünitesi) PO 2 : 140 torr
(FıO 2
0.45)
İdrar output'u : 15 ml/saat (spesifik gravite 1.029)
Hematokrit: %35 Bu
11. Pi lor . kanalı ülseri tıkanıklığından dolayı bir kaç gün kusan dehidrate bir hastada yerine konması gereken en önemli iyon aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
14.
hastanın
bundan sonraki tedavisi için en uygun hangisidir?
yaklaşım aşağıdakilerden
A) İdrar output'unu arttırmak için diüretik verilmesidir basıncını arttırmak için vazopressör verilmesidir C) İdrar output'unu arttırmak için sıvı yüklemektir D) Vazodilatör bir ajan vererek yükselmiş olan sistemik vasküler rezistansı azaltmaktır E) Daha fazla bilgi elde etmek için hastayı izlemektir
B) Sistemik kan
Doğru
cevap: C
12. Daha öncesinde herhangi bir sağlık sorunu olmayan 55 yaşındaki
erkek hastaya mide tümörü nedeni ile mide rezeksiyonu yapılıyor. Postoperatif ileusu uzayan ve 5.gün halen nazogastrik tüpü duran hastanın fizik incelemesinde deri turgorunun aza ldı ğ ı , müköz membranların kuru ve ortostatik hipotansiyonunun bulunduğu sapta nıyor. Hastanın bazı laboratuvar değerleri aşağ ıd ak i gibidir: Arteriyel kan gazları idrar elektrolitleri
pH Na+ pO2 K+ pCO 2 CINa+ K+ CIHCO 3
: 7.56 : 2 mEq/L : 85 mmHg : 5 mEq/L : 50 mmHg : 6 mEq/L : 132 mEq/L : 3.1 mEq/L : 80 mEq/L : 42 mEq/L
Bu bulgularla bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Dekompanse metabolik alkaloz B) Metabolik olarak kompanze edilmiş solunum asidozu C) Kombine metabolik alkaloz ve eş zamanlı primer solunum
asidozu D) Solunum kompanzasyonlu metabolik alkaloz E) Dekompanze metabolik asidoz Doğru
cevap: D
13. Bir önceki (12 numaralı) sorudaki hastaya en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
15. Trafik ka zas ı sonras ı iki taraflı femur kırığı belirlenen hastanın yapılan fizik muayenesinde kan basıncın ı n 90/40 mmHg , nabzının 136/dakika o l duğu saptanıyor ve hastada soğuk terleme gözleniyor.
Bu hastada hipovolemik şok gelişmesini önlemede en aşağıdakilerden hangisidir?
.YY.9.Y11 intravenöz tedavi
A) Hemen % 1O dekstroz infüzyonu B) Yalnızca uygun kan transfüzyonu yapılması
C) Ringerlaktat solüsyonu verilmesi ve
Doğru
infüzyonu B) Santral venöz katater yolu ile izotonik HCI infüzyonu C) Daha çok asit kaybını önlemek üzere nazogastrik tüpün
klemplenmesi D) Bikarbonatın renal atılımını arttırmak için asetozolamid
verilmesi E) Entübe edilerek, pCO 2'yi daha da arttırmak için, volüm
ventilatörü ile kontrollü hipoventilasyon
Doğru
cevap: A
kan
cevap: C
şokta volüm genişletici olarak kullanılan solüsyonlardan hangisi kan viskozitesinde azalmaya yol açar?
16. Hemorajik aşağıdaki
A) Hipertonik Nacı C) Dextran
B)Albümin D) Ringer laktat E) Süksinillenmiş jelatin
Doğru
cevap: C
17. Şoktaki hastada uygulanan resusitasyonun hücresel düzeyde başarılı olup olmadığını ölçmede aşağıdaki parametrelerden hangisinin yeri yoktur?
A)PaO2 C) Baz açığı
B) Serum laktat düzeyi D) Santral venöz basınç E) Gastriktonometri
A) Volüm açığının klinik belirtileri kaybolana kadar %0.9 NaCI
gerektiğinde
transfüzyonu yapılması D) Kristalloid ile birlikte amino asit solüsyonu verilmesi E) %5 dekstroz ile birlikte albumin infüzyonu
Doğru
cevap: D
68
~
BESLENME •
Beslenmenin temel
amacı
./ Hayati metabolik işlemler ve doku tamiri için gereken enerji gereksinimini karşılamak ./ Hastalık/ yaralanmaya bağlı olarak gelişen katabolizmanın önlenmesi veya geri döndürülmesi •
Cerrahi hastaların çoğunluğu özel bir beslenmeye gereksinim duymaz.
Ameliyat öncesi iyi beslenmiş olan, sağlıklı bir kişi komplike olmayan bir majör cerrahi girişim sonrası 1 hafta 10 gün sürecek açlığa ve ameliyata bağlı gelişen katabolik sonuçlara dayanacak kadar enerji
rezervine sahiptir. çoğu
•
Günde 100 gr glukoz verilmesi
hastada yeterli
•
İntravenöz glukoz verilmesi protein koruyucu etkiye sahip
./ Karaciğerde glukoneogenezi baskılar. ./ Glukozun kendisi enerji kaynağı olarak kullanılır. ./ Enerji için okside olacak amino asit
miktarını azaltır.
Perioperatif Nutrisyonel Destek Endikasyonlan •
Kötü nutrisyonel durum, kronik
•
Anlamlı
kilo
kaybı
hastalık
(6 ayda >%10; 1 ayda >%5) kaybı >
•
Ameliyatta beklenen kan
•
Vücut ağırlığı ideal ağırlıktan %20 daha düşük
•
Vücut kütle endeksi
•
Albümin
38.5°C)
gelişirse
± ateş ...
potansiyel septik odak açısından
detaylı
•
Kateter enfeksiyonu na neden olan mikroorganizmalar % 80 stafilokoklar, %15 mantarlar ve %5 gram negatiflerdir.
•
Kandida en
•
Fungal kateter sepsisleri daha ciddidir.
sık karşılaşılan
fungal patojendir.
İntestinal atrofi ve bakteriyel translokasyon: ./ Enteral yolla beslenmeyen hastalarda bağırsak uyarımının olmaması bağırsak mukozasında atrofi, villus boyunun azalması , aşırı bakteriyel üreme, lenfoid dokuda aza lma, immünglobul in A üretiminde azalma ve bağırsak immünitesinin bozulmasına yol açar.
REFEEDING SENDROMU desteği
•
Hem enteral, hem de parenteral beslenme
•
Potansiyel olarak ölümcüldür.
•
Ciddi malnütrisyonu olan hastalarda
•
Tipik risk grubu özellikle açlık, alkolizm, gecikmiş beslenme obezite sonrası masif kilo kaybı olan hastalardır.
•
Bu hastalarda
•
Metabolizmanın
•
Hücre içine elektrolit
•
Buna
•
İnsülin salınımında artışa rağmen hiperglisemi eşlik edebilir.
•
Bu hastalarda elektrolit anomalilerine bağlı olarak kardiyak aritmiler, solunum yetmezl iğ i, bilinç bulanıklığı ve ölüm gelişebilir.
•
Verilen kalorinin
•
Replasman öncesinde t iyamin verilmesi de önerilmektedir.
bağlı
hızlı
ve fazla beslenmenin
hızlı
girişi,
ve fazla beslenme
başlaması
karbohidrata dönmesi insülin
ile görülebilir.
desteği başlandığında
desteği ,
ile metabolizma
çıkar.
anoreksia nervoza ve morbid
yağ yıkımından
karbohidrata döner.
sa l gısını artırır.
özellikle fosfat, magnezyum, potasyum ve kalsiyum
olarak bu elektrolitlerin plazma düzeyleri ciddi anlamda
yavaş artırılması
ortaya
ile önlenir, elektrolit
bozuklukları
girişi
artar.
düşebilir.
uygun
şekilde
düzeltilmelidir.
BESLENME .., 77 AŞIRI •
BESLENME {OVERFEEDING)
Kalori
iht iyacının, özellikle obez ve fazla sıvı retansiyonu olanlarda, gereğ i nden
fazla
hesaplanması
nedeniyle .. . •
Sonuçları
./
Artmış
oksijen tüketimi
./
Artmış
CO 2 üretimi
./
Yağ lı karaciğer
./ Lökosit
fonksiyonlarında
süpresyon ve
artm ı ş
enfeksiyon riski ...
İMMÜN YANITIN DİYET İLE DÜZENLENMESİ (İMMÜNONÜTRİSYONl GLUTAMİN •
İnsan vücudunda en fazla bulunan amino asittir.
•
Esansiyel amino asit değildir.
•
Glutamin nükleotid sentezi için gerekli bir madde; özellikle de bölünen hücreler için önemlidir.
•
Bağırsak
•
Lenfositler, makrofajlar gibi immünositlere de önemli bir yakıt kaynağıdır.
•
Önemli bir hücre içi antioksidan olan glutatyon öncüsüdür.
hücrelerine öneml i bir yakıt kaynağıdır.
Glutamin ./ İnce bağırsak epitel hücrelerinin ana yakıtıdır. ./ İnce bağırsak emilim kapasitesini artırır.
,
./ İntesti nal permeabiliteyi azaltı r; bakteriyel translokasyonu önler . ./ Pankreatitte ./ Glutatyonu
iyileşmeyi hızlandırır.
artırır.
./ Hepatektomi sonrası karaciğer rejenerasyonunu artırır. •
Klinikte glutamin kullanımına ilişkin çalışmalar arasında "zararlı" olabileceğini iddia eden sonuçlar da var.
•
Sadece hemodinamik olarak stabil ve organ disfonksiyonu olmayan yanık ve travma hastalarında glutamin desteğinin hastanede yatış süresini kısalttı ğı ve enfeksiyöz komplikasyonları azalttığı gösterilmiştir.
ARJİNİN •
Esansiyel amino asit değ ildir.
•
Stres altındaki hastalarda arjinin desteği immün fonksiyonları düzeltir; büyüme hormonu ve insülin sa l gıs ı nı uyarır.
• ·Klinik kullanımı ile ilişkili araştırmalar devam ediyor.
OMEGA-3 YAG ASİTLERİ •
Omega-3 yağ asitleri ~ Anti-inflamatuvar etkiye sahiptir.
İmmünite destekleyen enteral formüllerin etkinliğini araştıran sayısız çalışma yapılmıştır.
Belli hasta gruplarında sonuçların daha iyi olduğu bulunmuştur.
78 ~ GENEL CERRAHİ
İmmünonütrisyon önerilen hasta grubu Ameliyattan 7 gün önce baş l amp 7 gün sonrasma kadar devam edecek şekilde aşağ1da listelenen hastalarda önerilir. 0 Kanser nedeniyle boyun cerrahisi geçiren hastalar (örn : larenjektomi , farenjektomi) 0
Şiddetli malnutrisyonu olan hastalar (albumin 1 lgr/dl veya Hct > %34 ise hastalar rahatlıkla kan verebilir.
•
Gerekirse
yapımı artırmak
için rekombinant insan eritropoietini
kullanılabilir.
Traneksamik Asit (Transamin): • •
Antifibrinolitik bir ajandır. Koroner arter by-pass graft, ortotopik karaciğer transplantasyonu, kalça ve diz artroplastisi ve kanamalı bazı diğer ameliyatlarda kanamayı ve transfüzyon ihtiyacını azaltmak için etkin şekilde kullanılır.
•
Traneksamik asit, plazminojen aktivasyonunun ve plazmin etkisini inhibe eder.
•
Pıhtı yıkımını
•
Trombosit agregasyonunu bozmaz; trombosit
•
İn vitro olarak aminokaproik asitten 10 kat daha etkilidir.
•
Özellikle travma hastalarında kullanımının güvenilirliği değerlendirilmiştir. Yapılan geniş çok merkezli çalışmalarda, özellikle travma veya yaralanmadan hemen sonra, ilk 1-3 saat içinde kullanıldığında kanamaya bağlı mortaliteyi %21, toplam mortaliteyi ise %9 azalttığı gösterilmiştir. Aktif kanaması olup gösterilmiş fibrinolizi olan travma hastalarında kullanımı artmaktadır.
•
Bazen tromboembolik olaylara neden olabildiği için intravasküler pıhtılaşma varlığında, kazanılmış renkli görme bozukluklarında ve anevrizma! subaraknoid kanaması olan hastalarda kullanımı kontrendikedir.
pıhtı oluşmasını
inhibe eder ama yeni
sayısı
engellemez. ve koagülasyon parametrelerini etkilemez.
TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Oksijen
Taşıma
Kapasitesinin
Artırılması:
•
Hastanın genel durumunu ciddi şekilde bozan akut anemi varlığınde transfüzyon yapılması uygun ...
•
Günümüzde transfüzyon gerektiren eşik değerler halen tartışmalı. ..
./ Kardiyopulmoner problem yok---+ Hb < 7 gr/dl---+ Transfüzyon ./ Kardiyopulmoner problem var ---+ Hb < 10 gr/ dl ---+ Transfüzyon
Volüm
Replasmanı:
•
Cerrahi hastalarda kan ve kan ürünü transfüzyonunun en sık endikasyonu kan volümünün yerine konması ...
•
% 20' ye kadar olan intravasküler
Trombositlerin Yerine Pıhtılaşma
Faktörleri
kayıplar
kristalloidler ile
karşılanabilir.
Konması: Replasmanı: kullanılır.
•
PT ve aPTT monitorizasyonu ile
•
En sık kullanılan ürün taze donmuş plazmadır.
HASAR KONTROL RESÜSİTASYONU •
Travmalı
ve kanamalı hastalarda koagülopati, asidoz ve hipotermi ölüm triadı ve kısır döngüsü
kırılmalıdır.
•
Hasar kontrol resüsitasyon yaklaşımı stratejisi, ölüm triad ını durdurmak veya önlemeyi hedefler.
•
Travmalı
hastalarda ölümlerin
yaklaşık yarısı
hastaneye getirilmeden
gelişir; bunların
önlenmesi mümkün
değildir.
•
Hastaneye getirilen kanamalı travma hastalarının çoğunda gövde içinde kanama var ve bunlarda ölüm önlenebilir.
•
Bu tip travmalı hastalarda hasar kontrol resüsitasyonu 3 temel hamleden oluşur...
./ Hipotansiyona kontrollü
şekilde
izin verilir. (sistolik kan basıncı 90 mmHg'de tutulur)
182 ~ GENEL CERRAHİ ../ Kristalloidlerle resüsitasyon minimumda veya azaltılır. ../ Çok hızlı şekilde tam kandaki oranlarına yakın olacak şekilde kan ürünleri ( eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombositler) verilir. •
Bu yaklaşım gövde içi kanamaya bağlı mortaliteyi ve 30 günlük toplam mortaliteyi azaltmıştır.
•
Her bir eritrosit süspansiyonu için bir ünite TDP ve bir ünite trombosit süspansiyonu kullanılır.
•
Mümkün olduğunca 1:1:1 oranı korunmalıdır.
Masif Transfüzyonda Komponent Tedavisi Taze donmuş plazma
Gereklilik belirlenir belirlenmez Her 6 ünite eritrosit için 6 TDP ver (1: 1 oranı)
Trombositler
Her 6 eritrosit-TDP için 6 randomize trombosit veya 1 aferez trombosit ürünü ver Trombosit ürünleri her soğutucuda bulunmalıdır Sayıyı 100.000 üzerinde tut
Kriyopresipitat
İlk 6 ünite eritrosit-TDP sonrası fibrinojen bak
100.000/ml
>
10.000/ml
>
500/mm 3
>
500/mm 3
Amilaz
>
19 IU/L
>
19 IU/L
Alkalen fosfataz
>
2 IU/L
>
2 IU/L
Bilirubin
>
0.01 mg/dl
>
0.01 mg/dl
Eritrosit
Beyaz küre
sayısı
*** Gros kan, safra, bakteri,
bağırsak içeriği
travması
gelmesi
PENETRAN (DELİCİ) KARIN TRAVMALARI •
Ateşli
silah yaralanmaları (ASY)
•
Delici, kesici alet yaralanmaları (OKAY)
•
Penetran
karın travmaları
sonucu en
sı k
yaralanan organlar
./ İnce bağırsakl ar ./ Karaciğer ./ Mide ./ Kolon •
Trasesi periton boşluğundan geçen ASY ~ Karın içi organ yaralanma olasılığı > %90
•
Gövdede 4 . interkostal
aralıkla
simfisis pubis
arasından
geçen ASY ~ Amel iyat
./ " İstisna " ~ Sağ üst kadrandan giren ASY. .. Hemodinami stabil ~ BT ~ Yaralanma karaciğer ile sınırlı ~Gözlem •
Ayrıca s ı rt
•
Bu hastalarda (stabilse) traktı belirlemek ve karın içi yaralanmayı dışlamak için BT yapılmalıdır.
•
Laparoskopi de
•
Periton boşluğunu penetre eden DKAY'da ASY'nin aksine, karın içi organ yaralanma olasılığı daha düşüktür (%50).
ve yanlardan
teğet geçen
ASY
~ Ciltaltı yağ dokusu fazlalığı nedeniyle değerlendirme güçtür.
teğet geçen (tanjansiyel) yaralanmalarda diğer bir seçenektir.
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM ~ 193 •
Gövdenin ön ve lateralinden olan DKAY'da yara, acil serviste lokal anestezi altında eksplore edilir ve peritonun penetre olup olmadığı araştırılır.
•
Peritonu penetre etmeyen travmalarda daha fazla araştırma gerekmez. Hasta ameliyat edilmeden taburcu edilebilir.
•
Peritona penetre ise,
karın içi yaralanma açısından daha ileri değerlendirme gerekir.
•
Çünkü laparotomi gerektirecek yaralanma olasılığı %50'dir.
•
En son kanıtlar hemodinamisi stabil hastaların seri muayene ve laboratuvar tetkikleri ile takibini destekler.
•
Hemodinamisi stabil
sağ
üst kadran DKAY da potansiyel nonoperatif
yaklaşım açısından
BT ile
değerlendirilir.
• •
S ırt ve yanlardan olan DKAY değerlendirilmesi ASY'da olduğu gibi daha zordur.
Kolon, duodenum ve üriner sistemin minör retroperitoneal travmalarının sapta nması için üçlü kontrast ile BT yapılmalıdır.
Penetran
& • • • • •
karın travmalarında eksploratif laparotomi endikasyonları
Ateşli silah yaralanmaları Periton irritasyonu bulguları Açıklanamayan şok
Omentum veya organ evisserasyonu Mide, rektum veya mesanede kan görülmesi
•
Bu bulgular yoksa 24-48 saat yakın gözlem altında tutulur. Eğer genel durumu bozulursa veya bu bulgular ortaya çıkarsa ameliyata alınır. Bu uygulamaya seçici tedavi denmektedir.
•
Penetran torakoabdominal yaralanmalarda gizli diyafragma yaralanması olabilir.
•
Sol alt
göğüs yaralanmasında
diyafragma
yaralanmasını dışlamak
için laparoskopi veya periton
yapılmalıdır.
Hemodinamik olarak stabil değil
/
Ön
Ateşli Silah
~
Yaralanması
Penetran
karın
Sağ üst
kadran
Karın
--+
Tanjansiyel *,4
Travması
....±..
Sırt/Böğür
/ Hemodinamik olarak stabil
'\ Sol yan torakoabdominal
/
...,. DPL veya Laparoskopi
Sırt/Böğür
Delici-kesici alet yaralanması
-+
Evisserasyon/ Peritonit
*Tanjansiyel ateşli silah yaralanmaları diyognostik laparoskopi ile de değerlendirilebilir. ** Pozitif lokal yara eksplorasyonu posterior fasianın hasarlanması olarak tanımlanmaktadır.
Penetran karm travmah hastalarm değerlendirilmesinde izlenecek algoritma
lavajı
194 ~ GENEL CERRAHİ
RETROPERİTONEAL HEMATOMLAR •
En
sı k
nedeni pelvis kemik
kırıkl arıdır
•
Karın ağrısı
•
Görünür bir hemoraji kaynağı olmadan hemorajik şok bulguları -, Retroperitoneal hematomdan
(% 60) ve
sırt ağrısı
(% 60) .
(% 25) görülebilir.
şüphelenilmelidir.
•
Grey-Turner i şareti: Retroperitoneal hematom gelişmesinden sonraki birkaç saat içinde her iki lomber bölgede renk değişikliği gözlenmesine denir.
•
Hemoglobin ve hematokrit düşer; % 80 hastada hematüri gözlenir.
•
Karın
filminde psoas gölgesinde silinme görülebilir.
Retroperitoneal bölgede hematomun lokalizasyonu
.
Tedavi: •
Retroperitoneal hematomları açıp, eksplore etmek tartışma konusudur.
•
Hematomun lokalizasyonuna, yaralanma mekanizmasına ve intraoperatif değerlendirmede hematom boyutlarının büyüyüp büyümemesine göre tedavi konusunda karar verilir.
Santral bölge ( 1 ) : ./ Penetran / künt -, Eksplorasyon Sağ
ve sol lomber bölge (2):
./ Penetran -, Eksplorasyon ./ Künt -, Kliniğine göre
Pelvik bölge ( l): ./ Penetran -, Eksplorasyon ./ Künt -, Hemodinami stabil -, Takip
KARIN İÇİ ORGANLARDA YARALANMALAR
Diyafram
Yaralanmaları:
./ Penetran travmalarda daha
sık
görülür.
./ Künt travmalarda diyafram yaralanmalarının yüzde 75'i sol taraftadır; çünkü karaciğer sağ tarafa gelen enerjinin bir kısmını yayar. ./ Künt diyafragmatik yaralanmalar genelde lineer bir yırtık ile sonuçlanır ve yırtıklar genelde büyüktür. ./ Ancak penetran yaralanmalar kullanılan silaha bağlı olarak şekil ve lokasyon itibariyle değişiklik gösterir.
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞ I M ~ 195 ./ Künt yaralanmalar yüksek enerjili travmaya bağlı olduğundan ek organ hasarı ve mortalite fazladır . ./ Tanısında düz grafide yaralanma bulgusunun olması anlamlıdır ancak olmaması durumunda daha ileri tetkik yapmak gerekir. Bu durumda yapılacak ileri tetkikler bilg i sayarlı tomografi, video yardımcılı torakoskopi veya laparoskopidir. ..
Dalak
Yaralanmaları:
./ Künt karın travmasına bağlı olarak çok sık yaralanır. ./ Mümkünse
./
korunmalıdır.
Hasta stabilse
ameliyats ı z yakın
izlem
sık
uygulanan bir yöntemdir.
./ Yüzeyel, kapsüler yırtıklar takip edilebilir. ./ Ameliyatta da splenorafi öncelikli olarak tercih edilir.
./ 4. ve S. derece / Koagülopatinin ./
Gecikm i ş
eşlik ettiği yaralanmalar --)
Splenektomi
dalak rüptü rü
o
Dalakta travmatik subkapsüler hematoni gelişen hastalarda yaralanma ve dalak rüptürü arasında asemptomatik bir dönem bulunabilir. Buna Baudet'nin latent periyodu denir.
o
Travmadan sonra bir haftaya kadar geçen sürede kanama görülebilir.
o
Gecikmiş dalak rüptürü insidansı
1O cm' den derin
>3 cm
4. Derece
>%25 devaskülarizasyon
Hilus
Tamamen kopmuş dalak
5. Derece
Tam devaskülarizasyon
Karaciğer Yaralanmaları: Karaciğer
Yaralanmas1 S1mflamas1 Laserasyon
Subkapsüler Hematom 1. Derece
Yüzey alanının < %10'u
10 cm derinlik
>3 cm
4. Derece
Hepatik lobun %25 - %75' i
5. Derece
Hepatik lobun > %75 ' i
6. Derece
Hepatik ayrılma / kopma
Duodenum
Yaralanmaları:
./ Seyrek görülür. ./ Tanı ve tedavide gecikme nedeni morbidite mortalite yüksektir. ./ Cerrahi tedavi travmanın şiddetine göre değişir. ./ Tedavi
sonrası
en
sık
görülen komplikasyonlar:
196 ~ GENEL CERRAH İ •
Duodenum fistülü
•
Onarımın açılması
•
İntraabdominal sepsis
../ Duodenumun intramural hematomunda tedavi cerrahi değildir.
İnce Bağırsak Yaralanmaları: ../
Penetran
Pankreas
karın travmalarında
en
sık
yaralanan organdır.
Yaralanmaları:
../ Pankreas yaralanmaları çok yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder.
../ Mortalitesi en yüksek ../ Pankreas o
karın
içi organ yaralanması pankreas yaralanmasıdır.
yaralanmalarında
morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler:
Birlikte olan organ / damar yaralanmaları (Mortalite esas olarak major damar yaralanma l arı ile
ilgilidir) o
Pankreas kanalı/ koledok yaralanması
o
Duodenum yaralanması
../ Pankreas travması sonrası komplikasyon o ranı % 20-35
../ En
Safra
sık
komplikasyonu fıstüldür (% 20) .
Yolları Yaralanmaları:
../ Nadir görülürler. ../ Koledok yaralanmaları mümkünse primer onarım ve T tüp yerleştirilerek tedavi edilir.
../ Hemobili o Quincke
triadı :
Sarılık, sağ
o
Tanı ~
üst kadran ağrısı , hematemez ve/veya melena
USG, BT başarılıdır. Aktif kanayanlarda anjiyografi en güvenilir yöntemdir.
TORAKS TRAVMALARI •
En sık ve ciddi komplikasyonları pnömotoraks ve hemotorakstır.
•
Toraks travması olan hastalarda genellikle taşikardi ve takipne görülür.
•
Hemotoraks / pnömotoraks
•
Hemotoraks gelişen hastada hemotoraksın olduğu tarafa yapılan torasentezde defibrine kan görülür.
•
Pnömotoraksın
3 tipi
gelişen hastalarda olayın geliştiği tarafta solunum sesleri azalmıştır.
vardır .
../ Basınçlı (tansiyon) pnömotoraks ../ Açık pnömotoraks ../ Kapalı pnömotoraks •
Travma cerrahisinde en çok hayatı tehdit edici gizli yaralanma inen torasik aortanın yırtılmasıdır. Anteroposterior göğüs grafisinde mediastenin genişlemesi kuvvetle bu yaralanmayı düşündürür.
../ Toraks
yaralanmalarında
yöntemidir.
aorta ve
diyafragmanın değerlendirilmesi nde
BT en
duyarlı görüntüleme
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM ~ 197
Torasik yaralanmalarda operatif tedavi endikasyonlan 0 Göğüs tüpünü takar takmaz penetran yaralanmalarda 1000ml üstü veya künt yaralanmalarda 1500 mL üstü drenaj 0 Koagülopatisi olmayan hastada arka arkaya 3 saatte saatlik 200 mL üstü torakostomiden drenaj 0 2 göğüs tüpü takılmasına rağmen düzelmeyen hemotoraks (kekleşmiş hemotoraks tabiri kullanılır)
0
Aortanın yırtığı
0 Büyük damar
0 Perikard
yaralanmaları (seçilmiş
hastalarda endovasküler teknik
kullanılabilir)
tamponadı
0 Kardiak herniasyon 0 Yetersiz ventilasyonla beraber göğüs tüpünden masif hava kaçağı 0 Bronkoskopik olarak veya görüntüleme yöntemleri ile trakeal veya ana
0
Açık
bronşial
yaralanma
pnömotoraks
0 Özofagus perforasyonu
SPOT BİLGİLER · Travma hastasının ilk değerlendirilmesinde en önemli öncelik ... Yeterli bir hava yolunun sağlanması · Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları.. . Apnel i hastalarda değişken bilinç düzeyi nedeniyle hava yolu açıklığını koruyamayanlar. İnhalasyon yaralanması nedeniyle gelen hastalar. Hematom, fasiyal kanama ya da yumuşak doku ödemi gelişen hastalar. Aspirasyon hastaları. Oksijen dengesi bozuk hastalar. · Travma kurbanlarında en sık entübasyon endikasyonu ... Bilinç değişikliği ·
11 yaşından küçük hastalarda ileri hava yolu ihtiyacı olduğu zaman ... Subglotik stenoz riski
nedeniyle krikotroidotomi kontrendike, bu hastalarda trakeostomi · Açık pnömotoraks hangi yaralanma şekli ile oluşur . .. Toraks duvarında plevra! boşluk ile ilişkili bir açık yara • Tansiyon pnömotoraks tanısı. .. Respiratuvar distres ve hipotansiyon ile birlikte etkilenen tarafın karşı tarafına trakeal deviasyon, etkilenen tarafta azalmış solunum sesleri ya da solunum seslerinin yokluğu, etkilenen tarafta subkutan amfizem bulgularından herhangi birini gösteren hastalar · Tansiyon (basınçlı) pnömotoraksı olan hastada yapılması gereken ... Toraks tüpü takılması
• Potansiyel gövde arter yaralanması olan hastalarda ameliyat öncesi hedeflenen kan basıncı... 90 mmHg · Travmalı bir hastada tahta karın varlığı ve hemodinamik instabilite ... Cerrahi eksplorasyon için en önemli endikasyonlar · Karın travmaları sonucu en sık yaralanan organlar ... Karaciğer, dalak, böbrek, bağırsaklar Karın travmaları
sonucu en az yaralanan organlar ... Mezenter, pankreas ve diyafragma
· Penetran karın travmaları sonucu en sık yaralanan organlar ...İnce bağırsaklar, karaciğer, mide, kolon · Sağ üst kadranda izole ateşli silah ile penetran yaralanması olan hasta hemodinamik olarak stabilse ... BT yapılır. BT ile trasenin karaciğerden geçtiği doğrulanmışsa nonoperatif takip · Sağ üst kadranda izole ateşli silah ile penetran yaralanması olan hasta hemodinamik olarak stabil değilse ... Ameliyata alınmalı ·
Diğer karın kadranlarında ateşli silah ile penetran yaralanması olan hasta hemodinamik olarak stabilse ... Ameliyata alınmalı
·
Diğer karın kadranlarında ateşli silah ile penetran yaralanması olan hasta hemodinamik olarak stabil değilse ...
Ameliyata alınmalı
· Anterior abdominal delici-kesici alet yaralanmaları... Lokal anestezi altında lokal eksplorasyon ile değerlendirilmeli ve fasyanın geçilip geçilmediği anlaşılmalıdır
· Penetran bir travma sonucu oluşan akut kalp tamponadında yapılacak ilk işlem .. . Peri kard iyosentez
· Peritonu geçmeyen delici kesici alet yaralanmaları... Daha ileri değerlendirmeye gerek yoktur ve hasta taburcu edilebilir.
· Yelken göğüs ... Birbirini takip eden 3 ya da daha fazla kostanın en az iki yerinden kırılması sonucu oluşur.
· Fasya penetrasyonu olan delici kesici alet yaralanmaları. .. İntraobdominal organ yaralanması olup olmadığı açısından ileri değerlendirmeye alınmalıdır.
· Beck triadı... Yaralanmış tarafta solunum seslerinin azalması/ kaybolması. Dolgun boyun venleri. Sistemik hipotansiyon. · Hemoperikardın tanısı en iyi... Yatak başı perikard ultrasonografisi ile konur
· Sol alt toraks kesiminden ateşli silah ya da delici kesici aletle yaralanan hastalar... Toraks stabilize edildikten sonra diyafram ve karın içi organ yaralanmasını araştırmak için diyagnostik laparoskopi ya da DPL ile değerlendirilmeli
198 .. GENEL C E RRAHİ
·
Hastanın belirgin kapalı kafa travması varsa ve ciddi olarak muayene edilemiyorsa ... Bağırsak yaralanmasını dışlamak için DPL yapılmalı
·
Diyagnostik peritoneal aspirasyon ... Aspiratta 10 mi ve üzeri kan varsa pozitif kabul edilir.
·
Diyagnostik peritoneal aspirasyonda kan 10 ml'nin altındaysa ... 1 it normal SF verilir.
ÇIKMIŞ 1.
· Periton lavajında { + )'lik kriterleri. .. Eritrosit sayısı Karın travmasında >100.000/mL. Delici toraks travması > 10.000/mL. Beyaz küre sayısı> 500/mm 3 • Amilaz> 19 IU/L. Al kalen fosfataz > 2 IU/L. Bilirubin >O.Ol mg/dL. Gros kan , safra, bakteri, bağırsak içeriği gelmesi
Bu hastada ilk hangisidir?
tomografi Doğru
2.
Baudet'in latent periyodu... Dalakta travmatik subkapsüler hematom gelişen hastalarda yaralanma ve dalak rüptürü arasında asemptomatik bir dönem bulunabilir. Travmadan sonra bir haftaya kadar geçen sürede kanama görülebilir
· Pankreas yaralanmaları.. . Yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder. · Quincke triadı... Travmaya bağlı hematobili gelişebilir. Hematobilide sarılık, sağ üst kadran ağrısı, hematemez ve/veya melenadan oluşan 3'1ü bulguya Quincke tiradı denir.
sonucu oluşan akut kalp ilk işlem aşağ ıd aki l erden
travma
yapılacak
B) Kan transfüzyonu C) Vazopressör infüzyon D) Sodyum nitroprussid infüzyonu
E) Pulmoner arter kama Doğru
3.
basınç
ölçümü
cevap: A
Künt
karın
travmasında
aşağıdakilerden
en az hasar gören organ hangisidir?
A) Karaciğer C) Dalak
B) Kolon
D) Böbrek E) Pankreas
Doğru
4.
cevap: E
Toraks travmasına bağlı bir hemotoraksta drenajla 1200 ml kan boşalttıktan ve kan replasmanı yapıldıktan iki saat sonra 1000 ml'lik bir kanama daha saptanmışt ı r. Bu durumda
aşağıdakilerden
hangisi uygun olur?
A) Drenaj ve transfüzyonlara devam edilmesi B) Gerekli cerrahi işlemin yapılması C) Hemostatik ilaçların verilmesi
· Pelvik bölgedeki penetran yaralanmalar ... Eksplorasyon gerekir.
·
bir
hangisidir?
· Sağ ve sol lomber bölgedeki hematomlar Künt travma sonucu gelişirse ... Hastanın kliniğine göre karar verilir.
Künt travmalarda diyafram yaralanmalarının yüzde 75'i. .. Sol tarafta
Penetran
A) Perikardiyosentez
· Sağ ve sol lomber bölgedeki hematomlar penetran yaralanma sonucu gelişirse ... eksplore edilmeli
·
cevap: A
tamponadında
· Künt travmaya maruz kalan hastalarda retroperitoneal hematomların en sık görülen nedeni ... Pelvis kırıkları
· Pelvik bölgedeki künt travmada hemodinamisi stabil hastalarda ... Hematomların eksplore edilmesine gerek yoktur.
aşağıdakilerden
E) Ekstremite kırıklarının eksternal stabilizasyonu
· FAST. .. Morison poşu, sol üst kadran, perikardiyum ve pelviste serbest intraperitoneal sıvı olup olmadığını gösterir
· Santral bölgede penetran ve künt yaralanma sonucu meydana gelen hematomlar ... Eksplore edilmelidir
gereken
D) Nörolojik muayene ve gerekirse hemen kraniyal bilgisayarlı
değerlendirilmeli
· Görünür bir hemoraji kaynağı olmadan hemorajik şok bulguları varsa ... Retroperitoneal hematom şüphesi
yapılması
A) Endotrakeal entübasyonla hava yolu açılması B) Geniş , periferik kateterlerle sıvı verilmesi C) Kan grubu tayini ve kan transfüzyonu
· Künt travmalı hastalar başlangıçta ... F AS T (Focused Abdominal Sonography for Trauma) ile
· FAST da sıvı görülen hastalar ... Pozitif FAST olarak değerlendirilir ve hasta hemodinamik olarak stabil se aktif kanama olup olmadığını, yaralanmanın ayrıntılarını görmek için BT taramasına girerler.
Otuz iki yaşında bir erkek hasta trafik kazası geçirmesi nedeniyle acil servise getiriliyor. Hastanın yapılan fizik muayenesinde bilincin kapalı , solunumun yüzeyel, alt ekstremitelerinde kırıklar, hipotansiyon ve belirgin taşikardi saptanıyor.
· Pozitif radyografi olan {pnömotoraks ya da hemotoraks) veya DPL'yi tolere edemeyen hastalarda ... Diyagnostik laparoskopi yapılabilir. · Penetran karın travmalarında eksploratif laparotomi endikasyonları. .. Ateşli silah yaralanmaları. Periton irritasyonu bulguları. Açıklanamayan şok. Omentum veya organ evisserasyonu. Mide, rektum veya mesanede kan görülmesi
SORULAR
D) Daha iyi drenaj için ikinci bir drenaj tüpü konulması E) Lezyonlu hemotoraksta akciğer kollapsı sağlanarak kanamanın durdurulması Doğru
5.
cevap: B
Yüksekten düşme sonucu künt karın travması geçiren 40 yaşında bir hastada yapılan ilk müdahaleden sonra tansiyon arteriyel , nabız, idrar çıkışı stabildir. Bu hastada intraabdominal yaralanma olup olmadığını en uygun yöntem hangisidir?
araştırmada
A) Laparotomi B) Laparoskopi C) Peritoneal lavaj
D) Direkt grafi E) Bilgisayarlı Tomografi (BT) Doğru
cevap: E
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM _,,, 199 6.
Yirm i a ltı yaş ın da bir kad ın hasta trafik kazas ı neden iyle acil servise geti ril m i ştir. Öyküsünden ön koltukta ot u rduğ u ve emniyet kemerini n tak ılı o l duğu öğre nilmi ştir. Yapı l an fizik muayenede hastan ın bilincinin aç ı k o l duğu ve epigastrik bölgede ağ rı saptanm ı şt ı r. Hemod inam isi stabil olan hastanın görü nürde başka bir yara l a n mas ı yoktur. Ayakta çekilen direkt karın grafi sinde retroperitonda hava be li rlenmiştir.
Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için hangisinin yapılması en uygundur? Karın
A)
8.
lavajı
Doğru
kazası sonras ı
kü nt
ka rın travmas ı
13.
getirilen 33 yaş ı ndaki erkek hastan ı n vital bu lg u l arı stabil olarak tespit ed il iyor. Fizik muayenesinde batın rahat, defans, rebaund , hassasiyet saptanm ı yor. H astanı n ultrasonografisinde(FA ST) bu lgular normal olarak değerlendiri l iyor. Klinik izleme a lı nan hastada bir sü re sonra bat ı nda minimal hassasiyet tespit ed ili r. Bu nun üzerine çekilen abdom inal b il gisayarlı tomografide 3. Derece dalak laserasyonu beli rleniyor. aşamada aşağıdakilerden
9.
içi
kanamalarda
diyagnostik periton lavajı hangisinde tavsiye edilmez?
A) Açıklanamayan hipotansiyon B) Negatif parasentez C) Geçirilmiş karın içi ameliyat D) Karın travması sonrası gelişen hematüri E) Kosta, lomber vertebra ve pelvis kırıkları
1O.
cevap: C
Karın
travmalı hastalarda yapılan diagnostik periton lavaj sıvısı incelemesinde pozitif kabul edilen aşağıdaki sonuçlardan hangisi cerrahi tedavi endikasyonu değildir?
A) Eritrosit sayısı 100.000 /mm 3 den fazla olması B) Lökosit sayısının 100 /mm 3 den fazla olması C) Safra varlığı D) Gıda partikülleri varlığı E) Amilaz düzeyi yüksekliği Doğru
11.
karın
cevap: A
14. Pankreas
travmasında
A) Apse C) Duodenum
en
sık
yaralanması
E) Damar Doğru
15.
ölüm sebebi hangisidir?
B) Psödokist D) Fistül yaralanması
cevap: E
Karın travması olan bir hastada mutlak laparotomi endikasyonu
aşağıdakilerden
hangisi
değildir?
Karın içine kanamaya bağlı hipovolemik şok B) Sağ üst kadran dışında ön karından giren ateşli silah
yapılması aşağıdakilerden
Doğru
karın
A)
cevap: B
Karın
cevap: A
Batın travması olan birine çekilen ayakta direkt grafisinde retroperitoneal hava var ve muayenede hassas ise en o l ası tanı nedir?
Doğru
hangisi en uygundur?
A) Parsiyel splenektomi B) Seri muayene ve klinik izlem C) Splenektomi D) Diagnostik peritoneal lavaj E) Anjiyoembolizasyon Doğru
aşağıdakilerden
A) Duodenum 2. parça rüptürü B) Dalak rüptürü C) Karaciğer perforasyonu D) Böbrek rüptürü E) Rektum perforasyonu
nedeniyle
değerl end i ri l mes i nde ,
Bu
yaklaşım
karın
cevap: E
Araç içi trafik aci l servise
silah yara l a n mas ı y l a aci l servise getirilen 25 yaş ı ndaki erkek hastada, göbek a ltından kurş u n gi ri ş de li ğin i n o l duğu gözleniyor. Çıkış de li ği bu lunamayan hastan ı n hemodinamik olarak stabil o l duğu tespit edi liyor.
A) Acil laparotomi B) Acil laparoskopi C) Bilgisayarlı tomografi (BT) D) Hızlı ultrasonografik değerlendirme E) Tanısal peritoneal lavaj
aşağ ı dakilerden
D) Abdominal manyetik rezonans görüntüleme E) Ağızdan kontrastlı madde verilerek bilgisayarlı tomografisi (BT)
Ateş li
Bu hasta için en uygun hangisidir?
ultrasonografisi
B) Tanısal periton C) Laparotomi
Doğru
12.
cevap: B
posteriyor ve flank bölgesinden bıçakla fakat şok bulguları olmayan bir kişide tanı için en yararlı tetkik aşağ ı dakilerden hangisidir?
yaralanmaları
C) Tanısal periton lavajında mikst bakteriyel flora D) Peritonu geçen kesici - delici alet yaralanması E) Kesici - delici aletle yaralanma sonucu peritoneal irritasyon bulguları olması Doğru
cevap: D
16. Bir hastada aşağıdaki karın ıçı yaralanmalardan hangisinin saptanması durumunda konservatif/non operatif yaklaşım düşünülmez?
A) Dalakta hematom B) Karaciğer laserasyonu - Grade 1 C) Duodenum rüptürü D) ince bağırsak mezosunda minör yaralanma şüphesi E) Böbrek ve çevresinde hematom Doğru
cevap: C
17. Yirmi bir yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil servise getiriliyor. H ı z lı ultrasonografik değe rl endirme ve bilgisayarlı tomografide il. derece dalak ya ralanması tespit ed il iyor.
Karnın
yaralanmış
A) Radyoopak madde verilerek bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmesi B) Yaraya kateter yerleştirilip radyoopak madde verilerek röntgen çekilmesi C) Direkt karın grafisi D) Lokal yara eksplorasyonu E) Tanısal laparoskopi Doğru
cevap: A
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin durumunda ameliyatsız izleme karar verilemez?
varlığı
A) Hemodinamik stabilite B) Tomografide arteryal fazda kontrast maddenin ekstravaze olmaması
C) Bilincin açık olması D) Kan transfüzyon gereksiniminin 2 üniteden az olması E) Peritonit Doğru
cevap: E
200 ~ GENEL CERRAHİ erkek hasta, araç içi trafik kazası acil servise getiriliyor. Fizik muayenede bilinci açık , solunumu spontan , solunum sayısı 24/dakika, nabzı 112/dakika ve ritmik , ön kol kan basıncı 90/60 mmHg olarak bulunuyor. Pupilleri izokorik olan hastanın karnında emniyet kemeri izi var. Toraksın bilateral solunuma eşit katıldığı saptanıyor. Hafif susuzluk hissi olan hastaya periferik damar yolu açılıp kristaloid infüzyonu yapılıyor.
18. Yirmi yedi
yaşındaki
4.
Bu hastada ilk olarak tercih edilecek aşağıdakilerden hangisidir?
tanı
B) Posteroanterior akciğer grafisi ve tüm ultrasonografisi C ) Posteroanterior akciğer grafisi ve kontrastlı tüm bilgisayarlı tomografisi (BT) D) Kontrastlı tüm karın bilgisayarlı tomografisi (BT) E) Tanısal peritoneal lavaj D oğru
karın karın
dışı
kazası
trafik
nedeniyle acil servise getirilen 34 kan basıncı 100/60 mmHg nabzı 120/dakika, hemoglobin düzeyi 9 mg/dl olarak saptanıyor.
Bu hastada, ilk olarak tercih edilmesi gereken yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
tanı
A ) Anjiyografi B) Torako-abdominal bilgisaya rlı tomografi (BT)
C) Travma için karına odaklı ultrasonografi D) Diyagnostik periton lavajı E) Yatarak karın grafisi
yöntemi
A ) Posteroanterior akciğer grafisi ve tanısal peritoneal lavaj
Araç
yaşındaki kadın hastanın
sonrasında
Doğru
5.
cevap: C geçiren 20 yaşında, şuuru bulanık erkek acil serviste yapılan fiz ik muayenesinde kan 90 mmHg sistolik, nabız 112/dk, karında duyarlılık ve rijidite saptanıyor.
Otomobil
kazası
hastanın basıncı
şüpheli
cevap: B
Gerekli ilk yardım sonrasında, öncelikle hangisi yapılmalıdır?
tanı
için bu hastaya
A ) Direkt karın grafisi B) Travma için karna odaklı USG (FAST)
~çAtlŞMA-SORUtARI~~
eksplo rasyonu tomografisi (BT) E) Laporoskopi
Doğru
1.
Travma
6.
A ) İleri yüz yaralanmaları
B)
Basınçlı
pnömotoraks
C ) Yelken göğüs
D) Hemorajik şok E) Bilinç değişiklikleri Doğru
2.
cevap: B
cevap: E
Elli beş yaşında bir erkek hasta araç dışı trafik kazası nedeniyle acil servise getirilmiştir. Fizik muayenede şuur açık , oriente, koopere , arteryel kan basıncı : 120/80 mmHg , nabız : 80/dakikadır. Karında hassasiyet yoktur. İntravenöz Ringer Laktat verilen ve idrar sondası takılan hastanın idrar çıkışı saatte 60 cc olmaktadır ama makroskobik hematürisi vardır. Karın ultrasonografisi (FAST) yapılmış ve negatif bulunmuştur.
Aşağıdakilerden
hangisi masif hemotoraksa ait fizik muayene bulgulardan biri değildir?
Bu
A) Solunum seslerinde azalma
A ) Ameliyat B) İntravenöz pyelografi (IVP)
B) Hipotansiyon C) Taşikardi D) Boyun venlerinde dolgunluk E) Solunum distresi
C) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) D) Laparoskopi E) Takip Doğru
Doğru
Elli beş yaşında erkek hasta iş kazası sonrasında acil servise getiriliyor. Hastanın göğsünün beton bloklar arasında ezildiği öğreniliyor. Genel durumu kötü olan hastanın kan basıncı 90/40 mmHg , nabzı 11 O/dakika, solunum sayısı 30/dakika olarak tespit ediliyor. Fizik muayenede trakeanın sola deviye olduğu , sağda akciğer seslerinin alınamadığı ve boyun venlerinin belirginleştiği tespit ediliyor.
A ) Posteroanterior akciğer grafisi çekilmelidir. B) İğne/ tüp torakostomiyle dekomp rese edilmelidir. C ) Entübe edilmelidir.
ultrasonografisi (FAST) yapılmalıdır. E) Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmelidir. Doğru
hangisi en uygundur?
cevap: C
trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen genel durumu orta , şuuru açık , oriente , kooperedir. Yapılan fizik muayenede arteryel kan basıncı 90/60 mmHg , nabız : 120/dakikadır. Karın muayenesinde periton irritasyon bulguları yoktur.
Araç
dışı
hastanın
Bu hastada bu A) B) C) D) E)
Bu hasta için sonraki aşamada ilk olarak uygulanması gereken yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
D)
aşamada aşağıdakilerden
cevap: D 7.
3.
Karın bilgisayarlı
hastalarında
aşağıdakilerden
en sık entübasyon endikasyonu hangisidir?
Karın
C) D)
Doğru
aşamada
en uygun
yaklaşım
nedir?
Diagnostik periton lavajı Laparotomi Travma için karna odaklı ultrasonografi (FAST) Laparoskopi Karın bilgisayarlı tomografisi (BT)
cevap: C
Karın
cevap: B
8.
Önceki
sorudaki hastada FAST hangisi en uygundur?
aşağıdakilerden
A ) Bilgisayarlı karın tomografisi (BT)
B) Laparotomi C ) Diyagnostik periton lavajı
D) Klinik izlem E) Yarım saat sonra Doğru
cevap: B
FAST'ın tekrarlanması
(+)
gelirse,
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM ~ 201 9.
Otuz yaşında erkek araç içi trafik kazası nedeniyle acile getiriliyor. Hastanın bilinci açık, oryante, tansiyonu 80/60 mmHg , nabzı 124/dk, solunum sayısı 24/dk tespit ediliyor. Karın muayenesinde yaygın hassasiyet saptanıyor. hastanın
Bu
15. Acil servise kurşunlanma iddiası ile getirilen 29 yaşında erkek hastan ı n sağ lomber bölgesinde bir adet kurşun giriş deliği mevcuttur. Fizik muayenede genel durum orta , şuur bulanık , arteryel kan basıncı : 80/40 mmHg , nabız : 120/ dakikadır. Solunum sesleri doğal, karında hassasiyet yoktur.
tanı
aşağıdakilerden
ve tedavisinin yönlendirilmesinde hangisinin yapılması uygun değildir?
Bu hasta için en hangisidir?
A) Karın ultrasonografisi B) Karın bilgisayarlı tomografisi (BT) C) Diyagnostik periton lavajı D) Parasentez E) Laparoskopi Doğru
D) Diyagnostik periton lavajı E) Karın ultrasonografisi (FAST) Doğru
olan ve güvenli fizik muayene hastalarda İntestinal obstrüksiyonu olan hastalarda Açıklanmayan hipotansiyon varlığında Negatif parasentez durumunda Hematüri ve pelvis kırığı varlığında
B) C) D) E) Doğru
11.
hangisi diyagnostik (DPL) için kontrendikasyon değildir? A) Bilinç bulanıklığı B) Geçirilmiş ameliyat C) Gebelik D) Obezite E) Yaygın periton irritasyon
Doğru
periton
lavajı
Doğru
bulguları
koruyucu etkidir. tanı konur. D) Künt travmaya bağlı geliştiğinde genellikle izoledir. E) Laparoskopik veya torakoskopik yöntemlerle sadece konabilir; tamir mümkün değildir.
C) Dirrekt grafilerle kolayca
B) 10.000/mm D) 50.000/mm 3 E) 100.000/mm 3
Doğru
13. Ka rı n sağ nedeniyle
üst kadranda penetran kurşun yaralanması acil servise getirilen bir hastanın ilk değerlendirmesinde arteryel kan basıncı 80/50 mmHg ve nabız : 11 O/dakika bu lunuyor. hastada
öncelikle
aşağıdakilerden
hangisi
yapılmalıdır?
A ) Laparotomi B) Karın bilgisayarlı tomografisi
19.
cevap: A
14. Retroperitoneal hematom aşağıdaki durumlardan hangisinde rutin olarak eksplore edilmez? Genişleyen
hematom Pelvik kırıklar ile ilişkili hematom Santral hematom İnen kolon arkasındaki hematom Hepatik fleksura arkasındaki hematom cevap: B
tanı
cevap: B
Karın travmasına bağlı yaralanmalarından
periton A) B) C) D) E) Doğru
Tanısal
peritoneal lavaj D) Lokal yara eksplorasyonu E) FAST (Focused abdominal sonography)
Doğru
aşağıdakilerden
A) Genellikle penetran travmalara bağlı gelişir. B) Sağ diyafragmanın daha az yaralanmasının nedeni
3
cevap: E
B) C) D) E)
cevap: A
karaciğerin yaptığı
A) 1.000/mm C) 25.000/mm 3
A)
yaralanmaları
18. Travmatik diyafragma rüptürleri ile ilgili hangisi doğrudur?
3
Doğru
Eşlik eden organ / damar Böbrek yetmezliği Pulmoner yetmezlik Sepsis Kanama
A) B) C) D) E)
olmalıdır?
C)
cevap: E
17. Travma sonrası basit karaciğer yaralanması olan bir hastada ölümün en önemli sebebi aşağıdakilerden hangisidir?
12. Künt karın travmasında "pozitif peritoneal lavaj" için eritrosit sayısı aşağıdakilerden hangisinden büyük
Bu
en
A) Periton lavajı B) Abdominal ultrasonografi C) Anjiyografi D) Sintigrafi E) Abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) Doğru
cevap: A
Doğru
cevap: C
16. Travmatik dalak yaralanmasının saptanmasında yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
yapılmayan
cevap: B
Aşağıdakilerden
aşağıdakilerden
C) Acil laparotomi
10. Künt karın travması geçiren bir hastada aşağıdaki durumlardan hangisinde diyagnostik periton lavajı yapmak uygun değildir? Şuuru kapalı
yaklaşım
A) Acil laparoskopi B) Karın bilgisayarlı tomografisi
cevap: B
A)
doğru
lavajı
en az
olarak gelişen aşağıdaki organ hangisinin tanısında diyagnostik
yararlıdır?
Gastrik perforasyon Sigmoid perforasyon Distal duodenum perforasyonu Karaciğer laserasyonu Dalak rüptürü cevap: C
bir erkek hasta sol göğsünden travmaya Aci le getirilen hastanın kan basıncı 120/90 mmHg ., nabzı 104 dk, solunum say ı sı 34/dk olarak saptan ıyo r Akciğer grafıs in de sol plevral kavitede hava s ıvı seviyesi tesbit ediliyor. Nazogastrik aspirasyonda kanla karışık sıvı geliyor.
20. Yirmi
yaşında
uğruyor.
Bu hastada özafagus yaralanmasını ekarte etmek için en aşağıdakilerden hangisidir?
,iyi yöntem A)
Göğüs
tüpü
B) Nazogastrik tüp C) Suda çözünen kontrast ile toraks (BT) D) Özofagoskopi E) Periton lavajı Doğru
cevap: C
bilgisayarlı
tomografisi
202 .._ GENEL CERRAHİ 21.
Aşağıdaki
travma tipi ve sıkça hangisi
ilişkin eşleştirmelerden
karşılaşılan sonuçlarına
5.
yanlıştır?
A) Penetran toraks travması - Yelken göğüs B) Künt karın travması - Dalak rüptürü C) Penetran karın travması - İnce bağırsak yaralanması
D) Pelvis travması - Retroperitoneal hematom E) Belden ateşli silah yaralanması - Böbrek / üriner sistem yaralanması Doğru
cevap: A
Yirmi üç yaşında daha önce sağlıklı olan bir erkek hasta acil servise sol göğüs duvarından tek kurşun yaralanması nedeniyle getiriliyor. Kurşun giriş deliğinin meme başının 3 cm altında ve çıkış de l iğinin skapulanın hemen a ltında olduğu saptanıyor. Hastaya göğüs tüpü takılıyor ve 400 mL kan geliyor. Resüsitasyon sırasında 50-75 ml/saat drenaj devam ediyor. İlk kan basıncı 70/0 mmHg iken resüsitasyona cevap veriyor ve 2 L kristaloid infüzyonu sonrası 100/70 mmHg 'ya çıkıyor. Karın muayenesinde bir patoloji saptanmıyor. Toraks grafisinde akciğerlerin tekrar ekspanse olduğu ve diafragma altında hava olmadığı saptanıyor. Bu aşamada hangisidir?
VAKA SORULARI Yirmi altı yaşında bir kadın hasta trafik kazası nedeniyle acil servise getirilmiştir. Öyküsünden ön koltukta oturduğu ve emniyet kemerinin takıl ı olduğu öğrenilmiştir. Yapılan fizik muayenede hastanın bilincinin açık olduğu ve epigastrik bölgede ağrı saptanmıştır. Hemodinamisi stabil olan hastanın görünürde başka bir yaralanması yoktur. Ayakta çekilen direkt karın grafisinde retroperitonda hava belirl e nmiştir.
D) Abdominal magnetik rezonans görüntüleme E) Ağızdan kontrastlı madde verilerek bilgisayarlı tomografisi
Doğru
6.
karın
olası tanı aşağıdakilerden
C) Dalak rüptürü
bir kız hasta kayak yaparken sol tarafını Acile getirilen hastanın göğsünün sol alt karnının üst kısmında ve sol omzunda ağrısı belirtiyor.
Bu hastada en
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
B) Karaciğer yaralanması
D) Dalak yaralanması E) Mide rüptürü
cevap: D
A) Direkt grafi
Doğru
Bilgisayarlı
cevap: B
Tomografi
B) Lokal yara eksplorasyonu D) Ultrasonografi (USG) E) Peritona! lavaj
B) Ultrasonografi
D) Laparotomi
8.
cevap: C
Karnın posterior ve flank bölgesinden bıçakla yaralanmış fakat şok bulguları olmayan bir kişide tanı için en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Radyoopak madde verilerek bilgisayarlı tomografi
çekilmesi
B) Yaraya katater
yerleştirilip
radyoopak madde verilerek
röntgen çekilmesi C) Direk karın grafisi D) Lokal yara eksplorasyonu E) Tanısal laparoskopi Doğru
9.
cevap: A
Karın travması olan bir hastada mutlak laparotomi endikasyonu
aşağıdakilerden
hangisi
değildir?
A) Karın içine kanamaya bağlı hipovolemik şok
bölgesini ilgilendiren ateşli silah yaralanması periton lavajında mikst bakteriyal flora D) Peritonu geçen kesici - delici alet yaralanması E) Kesici-delici aletle yaralanma sonucuperitoneal irritasyon
B) C)
Karın
Tanısal
bulguları olması
Göbeğin 5 cm üzerinde bıçak yarası ile acile getirilen; durumu stabil olan bir hastaya ilk olarak aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
C)
Doğru
D) Pankreas rüptürü E) Mide perforasyonu
A) Kasta kırığı C) Diafragma rüptürü
4.
ön duvar delici -kesici alet yaralanmasında yara eksplorasyonu pozitif ise daha sonra aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
E)Parasentez
B) Sol böbrek rüptürü
yaşında
olduğunu
Batın
C) Peritoneal lavaj
cevap: C
tarafında ,
cevap: D
A) Laparoskopi
hangisidir?
ağaca çarpıyor.
Doğru
Doğru
lokal
A) Retroperitoneal kanama
On iki
Yirmi yaşında erkek hasta bıçak yaralanması ile acile getiriliyor. Kan basıncı 90/50 mmHg, nabzı 100/dk olan hastada evisserasyon mevcut olup en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Ultrasonografi
7.
cevap: E
Bu hasta için en
3.
cevap: D
B) Bilgisayarlı Tomografi (BT) C) Diagnostik peritoneal lavaj D) Laparotomi E) Lokal yara eksplorasyonu
Trafik kazası geçiren otuz yaşında bir erkek hastada sol omuza vuran ağrı, sol uyluk proksimalinde ve sol lomber bölgede yaygın ekimozlar gözleniyor. Fizik muayenede sistolik kan basıncı 100 mmHg , nabız 100/dk olan hastanın epigastrium ve sol hipokondriomunda duyarlılık saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde hematokrit değeri %40, lökosit sayısı 15000/mm3 olan hastanın direk karın grafisinde solda 9. ve 10. kostalarda kırıklar ve mide gaz odacığında mediale itilme saptanıyor.
Doğru
lavajı
E) Lokal yara eksplorasyonu
A) Karın ultrasonografisi B) Tanısal periton lavajı C) Laparotomi
2.
aşağıdakilerden
C) Eksploratif torakotomi D) Eksploratif laparotomi
Bu hastada tanıyı kesinleştirmek için aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?
Doğru
adım
uygun
A) Hastaneye yatırmak ve gözlem
B) Periton 1.
en
Doğru
cevap: D
TRAVMA ve TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM 10. On yed i yaş ı nda bir kad ı n hasta karından bıçakla yaralanma ve kafas ı nın sol tarafı nda n darbe a l ması sonucu acile getiriliyor. Fizik muayenesinde TA 80/0 mmHg, nabız h ı z ı 120/dk, solunum say ı s ı 28/dk, abdomende sağ kostal kenarda anterior aksillar çizg i h izas ı nda bıçak yarası saptanıyor. İ k i geniş çap lı damar yolu, nazogastrik tüp ve fo ley sonda takı lı yor. 2 L Ringer Laktat verildikten sonra kan basıncı 85 mmHg'ye yükseliyor. Bu hastaya uygundur?
aşağıdakilerden
hangisinin
yapılması
en
16. Künt batın travması nedeniyle acil cerrahiye getirilen bir hastaya ilk düşünülmesi gereken yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Diagnostik peritoneal lavaj B) Bilgisayarlı tomografi C) Ultrasonografi D) Arteriyografi E) Ürografi Doğru
ve kan replasman ı yapıldıktan iki saat sonra 1000 ml'li k bir kanama saptanmıştır.
D) Eksploratif laparotomi E) Kranial bilgisayarlı tomografi
Bu durumda
cevap: D
A) Parasentez C) Anjiyografi
B)
D) Daha iyi drenaj için ikinci bir drenaj tüpü E) Lezyonlu hemotoraksta akciğer
tomografi D) İntravenöz pyelografi (IVP) E) Peritoneal lavaj
Doğru
cevap: B
18. Sekiz yaş ı ndaki bir çocuğun ağaçtan düştükten sonra şişmiş
olan kolu erkek hasta aci l servise kurşunlanma nedeniyle getiriliyor. Fizik incelemede kurşunun sağ üst kadrandan girdiği ve aynı seviyeden arka taraftan ç ı ktığı görül üyor. Bi li nci açık olan hastan ı n, kan basınc ı 120/70 mmHg , n ab ı z 86/dk bulunuyor. Sağ üst kad randa da hafif derecede hassasiyet sapta nı yor.
yaşındaki
bu aşamada aşağıdakilerden hangisidir? hastada
en
uygun
E) Anjiyografi
13.
cevap: B
Yetmiş yaşında
bir kadın hasta trafik kazası sonucu Bu hastada duodenumun 2.parçasının rüptürünü ekarte ettirmek için en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
B) Volkmanın iskemik kontraktürü C) Dirseğin septik artriti D) Brakiyal arter kesişi E) Refleks sempatik distrofi
A) Tromboemboli
Doğru
Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin durumunda ameliyatsız izleme karar verilemez?
varlığı
A ) Hemodinamik stabilite B) Tomografide arteryal fazda kontrast maddenin ekstravaze
A ) Fizik muayeneyi tekrarlamak
Doğru
cevap: B
19. Yirmi bir yaş ı nda erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası aci l servise getiri liyor. Hız l ı ultrasonografik değerlendirme ve bilgisayarl ı tomografide il. derece dalak yaralanmas ı tespit ediliyor.
yaralanıyor.
B) Ultrasonografi C) Amilaz düzeyini ölçmek D) Oral ve intravenöz kontrastlı E) Periton lavajı
kırıkçı tarafından sarılmıştır.
6-8 saat sonra parmak uçlarında morarma, soğukluk , kapiller nabız alınamaması, uzun fleksörlerin ağrı olması mevcutsa dorsofleksiyonunda aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz?
yaklaşım
B) Batın Bilgisayarlı Tomografisi D) Batın Ultrasonografisi (USG)
A) Laparotomi C) Peritoneal lavaj Doğru
konulması
kollapsısağlanarak
kanamanın durdurulması
Bilgisayarlı
cevap: B
Bu
hangisi uygun olur?
B) Gerekli cerrahi işlemin yapılması C ) Hemo statik ilaçların verilmesi
ve dalağı künt travma ile yaralanmış hemodinamik olarak stabil ve nonoperatif tedavi düşünülen hastalara öncelikle hangisi yapılmalıdır?
12. K ı rk
aşağıdakilerden
A) Drenaj ve transfüzyonlara devam edilmesi
Karaciğer
Doğru
cevap: C
17. Toraks travmas ı na bağlı hemotoraksta drenajla 300 ml kan
B) Abdominal USG
C) Abdominal laparoskopi
11.
203
boşaltt ı ktan
A) Periton lavajı
Doğru
~
olmaması bilgisayarlı
C ) Bilincin açık olması D) Kan transfüzyon gereksiniminin 2 üniteden az olması
tomografi
E) Peritonit
cevap: D
Doğru
cevap: E
14. Otuz yaş ı ndaki erkek hasta yüksekten düşme nedeniyle acile
getiriliyor. Batında hafif bir hassasiyet bulunuyor. Kan basıncı ve nabzı normal olan hastaya batın ultrasonografı (USG) uygulanıyor. Ultrasonografıde Morrison poşunda sıvı saptanıyor. Hematokrit ve lökosit ölçümleri de normal hastaya aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Diagnostik peritoneal lavaj
C) Laparotomi
çıkan
bu
B) Anjiyografi D) Bilgisayarlı tomografi
E) Sadece izlem Doğru
cevap: D
20.
Ateşli
silah yaralanmasıyla acil servise getiri len 25 erkek hastada, göbek altından kurşun g i riş del i ğinin olduğu gözleniyor. Çıkış deliği bulunamayan hastanın hemodinamik olarak stabil olduğu tespit ediliyor. yaş ı ndaki
Bu hasta için en uygun hangisidir?
yaklaşım
A ) Acil laparotomi B) Acil laparoskopi
C) Bilgisayarlı tomografi 15.
Aşağıdakilerden
hangisi, izole künt batın travmalı bir hasta için kesin laparotomi endikasyonudur?
A ) Hemodinamik stabilitenin sağlanamaması
B) Karaciğer yaralanması C) Takipne D) Dalak yaralanması E) Doğru
Batında
hassasiyet
cevap: A
D) Hızlı ultrasonografik değerlendirme E) Tanısal peritoneal lavaj Doğru
cevap: A
aşağıdakilerden
204
~
YANIK • •
Yanık
en ciddi
travmadır.
Günümüzde, yanıklı hastanın tedavisi başta genel cerrahi olmak üzere iyileşme sonrası rehabilitasyon ekiplerine kadar birçok uzmanlığı takım yaklaşımında birleştiren önemli ve özelleşmiş bir tedavi alanıdır.
farklı branşlardan
Hemodinamik parametrelerde
Vasküler geçirgenlikte artış ve ödem
değişiklik
lmmünsüpresyon
Renal kan
__.
akımı J
Hipermetabolizma ]
Bağırsak mukozal geçirgenliğinde
azalır
artış
Ciddi yamklarm sistemik etkileri
YANIKLI HASTANIN İLK DEGERLENDİRMESİ Yanıklı hastanın
• • • •
acil değerlendirmesi 4 kritik noktayı içerir:
Hava yolu yönetimi (açık tutulması) Ek yaralanmaların belirlenmesi Yanık alanının hesaplanması
Karbonmonoksit ve siyanür zehirlenmesi
tanılarının netleştirilmesi.
HAVA YOLU YÖNETİMİ • •
İlk ve en önemli adım hava yolunun açık tutulmasıdır.
İnhalasyon hasarı düşündüren bulgular:
./ ./
Ağız
çevresi ve burun
Kabalaşm ı ş
kıllarında yanık olması
ses, wheezing, stridor veya hasta tarafından tanımlanan solunum yüksektir. Elektif entübasyon gerekir) .
sıkıntısı
(Solunum
yetmezliği gelişme olasılığı
./ Hava yollarının direkt termal (Acil entübasyon gerekir).
•
hasarı
/ duman inhalasyonu nedeniyle hava yolu ödemi ölümcül olabilir
İlk muayene ile eş zamanlı olarak kalın lümenli periferik intravenöz kateter takılarak, sıvı resüsitasyonuna başlanır.
• • • •
Yanık> % 40 ise: İki tane kalın lümenli periferik intravenöz kateter idealdir. Yanık hastalarında
profilaktik antibiyotik asla kullanılmaz. Lokal yara bakımı yapılır. Enfeksiyon gelişirse terapötik antibiyotik verilir. Tetanoz profilaksisi acil odasında yapılmalıdır.
YAN IK ~ 205
YANIK YÜZEYİNİN GENİŞLİGİ •
Toplam
yanık
yüzey
alanı hesaplanırken
yüzeyel (birinci derece)
yanıklar
hesaba
kat ıl maz.
0
9'1ar Kurahna Göre Oranlan
KARBONMONOKSİT VE SİYANÜR ZEHİRLENMESİ TANILARI varlığında
mortaliteyi artıran en önemli faktör eşlik eden ka r bonmonoksit
•
Duman inhalasyonu intoksikasyonudur.
•
Karbonmonoksit zehirlenmesi ./ Karbonmonoksit intoksikasyonu ./ Tedavide % 100 0 2 altın
tanısında
standartdır.
en güvenilir yöntem karboksihemoglobin düzeyidir.
Bu yaklaşım karbonmonoksitin yarılanma ömrünü beş kat kısaltır.
./ Hiperbarik oksijen tedavisi destek olarak faydalıdır.
•
Siyanür zehirlenmesi ./ Duman inhalasyon yaralanmalarında siyanür zehirlenmesi de eşlik edebilir.
./ Dirençli laktik asidoz varlığı veya EKG'de ST elevasyonu tanıyı destekler. ./ Tedavisinde sodyum tiyo sülfat, hidroksikobalamin ve %100 oksijen
'2:s..
kullanılır.
Yanıklı Hastalarda Yanık Merkezine Sevk Endikasyonları
• Toplam vücut yüzeyinin %10'undan daha geniş ikinci derece yanık • Herhangi bir yaş grubunda üçüncü derece yanı k · Yüz , el, eklem , genital organlar gibi önemli bölge yanıkları (genişliğine bakmaksızın ... ) · Elektrik yanıkları, yıldırım çarpmaları dahil · İnha l asyon hasar ı · Kimyasal yanık
• Tedaviyi zorlaştıracak, iyileş meyi geciktirecek veya morbidite/ mort aliteyi arttıracak medikal hasta lığı olanlarda gelişen yanık • Eşlik eden travmanın (kemik kırığı gibi) bulunduğu yanık hastaları . Eğer travma daha acil durum oluşturuyor ise hasta stabil hale getirildikten sonra yanık merkezine sevk edilmelidir. • Pediatrik bakım için yeterli personeli ve donanımı olmayan hastanelerdeki yanıklı çocuklar • Özel sosyal, psikolojik ve/veya uzun dönem rehabilitasyon desteği gerektiren yanıklar
206 ... GENEL CERRAHİ
YANIK TİPLERİ • •
Termal, elektrik ve kimyasal Termal yanık ./ Alev ./ Temas ./ Haşlanma (sıcak sıvı ile)
yanıklar
olmak üzere 3 ana grupta
toplanır.
ALEV YANIKLARI • •
En sık yanıktır. Mortalitesi en yüksek
yanıklardır.
KİMYASAL YANIKLAR • • •
Nadir görülen fakat potansiyel olarak ciddi yanıklardır Başlangıç tedavisi toksik maddenin uzaklaştırılması ve bölgenin en az 30 dakika boyunca ile yıkanmasıdır. Bunun istisnası toz formundaki güçlü alkalilerdir (sodyum hidroksit). Su ile yıkanırsa alüminyum hidroksit aktive olur. Bu nedenle silinerek uzaklaştırılmalıdır.
Hidroflorik Asit ./ Endüstride
Yanığı:
yaygın kullanımı
nedeni ile hidroflorik asit yanığı
sık
görülen bir kimyasal
yanık
tipidir.
./ Hipokalsemiye neden olur. ./ Tedavisi
şiddetine
göre; topikal veya intravenöz kalsiyum
./ Hidroflorik asit yanıklarında tedavi
etkinliğinin
göstergesi
glukonatdır.
ağrının azalmasıdır.
Formik Asit: ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./
Nadir görülür. Hemoliz ve hemoglobinüri gelişir. Metabolik asidoz, böbrek yetmezliği, intravasküler hemoliz ve ARDS görülür. Sodyum bikarbonat ile tedavi edilir. Eğer çok fazla formik asit abzorbe olmuşsa hemodiyaliz gerekebilir. Mannitol ile diürez yapılabilir. Formik asit yaraları tipik olarak yeşilimsi ve genellikle zannedildiğinden derindir. En iyi tedavi cerrahi eksizyondür.
YANIK DERİNLİGİ ·'&
. Yanığın derinliği
uzun dönemde yanık
hastasının
fiziksel ve fonksiyonel sonucunun temel belirleyicisidir.
•
Yanık
•
İlk gün yüzeye! gibi görülen bir yanık üçüncü gün derin yanık haline gelebilir.
•
Tüm yeni
ilk-48-72 saat dinamik bir
tanı metodlarına rağmen yanık derinliğini
tarafından yapılan
•
olaydır.
Yanığın derinliği
seri muayenelerin yerini uygulanan
ısının miktarına,
Birinci Derece
göre 4 dereceye
Yanıklar
o Sadece epidermiste o Geriye döner. Hiperemi vardır.
o
kullanılan
yöntemler; deneyimli
temas süresine ve derinin kalınlığına bağlıdır.
YANIK DERİNLİGİ Yanıklar derinliğine
saptamada
alamamaktadır.
ayrılır.
(yüzeyel):
yanık cerrahları
YANIK .,_ 207
İkinci Derece Yanıklar (Kısmi Kalınlıkta): o Epidermis ve
kısmen
dermis
yanıklarıdır.
yanıklar:
Yüzeyel ikinci derece dermal
- Epidermis ve dermisin üst tabakalarında görülür. Epidermis dermis Büller hemen -
arasında
yanık sonrası görülebileceği
gibi 12-24 saat sonra da
1-2 haftada reepitelize olur (enfeksiyon kayıp
Fonksiyonel
sıvı
içi plazma ve A vitamininden zengin
ile dolu büller vardır.
gelişebilir.
gelişmezse)
olmaz.
Hafif renk değişiklikleri olabilir. Hipertrofik skar nadirdir.
-
Derin ikinci derece dermal -
yanıklar:
Retiküler dermise kadar ilerleyen
yanıklardır.
Daha soluk ve benekli görünümdedir. Basmakla solmaz. Büller
gelişebilir
.
2-5 haftada reepitelize olur
(kıl
folikülleri ve ter bezleri keratinositleri sayesinde).
Genellikle ciddi skar gelişir.
-
Üçüncü Derece Yanıklar (Tam Kat Yanıklar): o o o o o o o o o o
Cilt tam kat yanmıştır. Derinin elastikiyeti kaybolmuştur Ağrısızdır.
Kahve veya beyaz bir renk almış, damarlar tromboze olmuştur. Bu yanıklarda klasik olarak eskar gelişir. Eskar ----t Tamamen yanmış, elastikiyetini, canlılığını kaybetmiş, ama yapısal bütünlüğü Eskaratomi gerekebilir. İyileşme yara kenarında epitelizasyon ve kontraksiyon ile sağlanmaya çalışılır. Ancak her zaman tam olarak olmaz. Konraktürler gelişir. Bu nedenle deri greftleri gerekir.
Dördüncü Derece o Deri ve derinin
bozulmamış
Yanıklar:
altında
bulunan
yapıların
o Genellikle elektrik yanıkları, kontakt
Yanık derinliğini
saptamak için
da tamamen
yanmasıdır.
yanıklar, yanık sırasında
kullanılan
bilinç
kaybı
olan hastalarda görülür.
standart yöntem klinik gözlemdir.
YANIK HASTASINDA PROGNOZ •
Geniş
veri
tabanı değerlendiren çalışmalarda
1. Yaş 2. Genişlik (vücut yüzey 3. İnhalasyon hasarı 4. Eşlik eden travma varlığı 5. Pnömoni Bazı çalışmalarda yaşın
mortaliteyi etkileyen faktörler
şu şekilde verilmiştir:
alanı)
mortaliteyi belirlemede daha önemli
olduğu vurgulanmaktadır.
derider.
208 ~ GENEL CERRAHİ
YANIK HASTASINDA RESÜSİTASYON •
Yanık hastasının sıvı
•
En sık kullanılan formül Parkland veya Baxter formülüdür.
tedavisinde çeşitli formüller kullanılır.
•
Parkland formülüne göre ilk 24 saatte gereken sıvı miktarı: ./ Verilecek Sıvı = 3 - 4 x Vücut ağırlığı x Yanık yüzdesi (çocukta: 6 x
yanık yüzdesi x vücut ağırlığı)
./ Bu formülle hesaplanan miktarın yarısı ilk sekiz saatte, ikinci yarısı sonraki on altı saatte verilir ./ İlk 24 saatte kullanılacak sıvı genellikle Ringer laktattır. •
Yanık hastalarında
resüsitasyon sıvısı miktarını azaltmak için kolloid sıvılar, albümin veya hipertonik solüsyonlar
denenmiştir.
• • • •
•
Albümin kullanımının faydalı olmayıp zararlı olabileceği gösterilmiştir. Kolloidler kapiller geçirgenlik azaldıktan sonra geç dönemde fayda sağlayabilir. Yüksek doz C vitamini uygulanması gerekli olan sıvı replasmanını ve solunum sıkıntısını azaltır. Ayrıca plazmaferez inflamatuvar medyatörlerin filtre edilmesini sağladığı için sıvı gereksinimini azaltır. Resüsitasyonun yeterliliğinin takibinde en yararlı parametreler, ortalama arter basıncı (OAB) ve idrar çıkışı dır. ./ Arzulanan idrar çıkışı yetişkinlerde 30 ml/ saat ... Çocuklarda 1-1.5 ml/kg / saat ... ./ Hedeflenen ortalama arter basıncı 60 mmHg ...
•
Elektrik yanığı olan hastalarda, miyoglobinüri geliştiği için durum daha farklıdır.
•
Serbest miyoglobin böbrek tübüllerine toksik etki yaparak akut tübüler nekroza ve anüriye yol açar.
•
Bu toksik pigmentin hızlıca atılmasını sağlamak için idrar çıkışını 100-150 ml/saat hızına getirecek şekilde intravenöz hidrasyon arttırılır.
•
Yanıklı hastalarda kan transfüzyonu kullanımı güncel sonuçlarla tekrar değerlendirmeye tabi tutulmuştur.
• •
Kan transfüzyonlarının immünsüpresif olduğu kabul edilmektedir. Transfüzyon miktarının artmasıyla, enfeksiyon ve mortalitenin
•
Özel bir endikasyon olmadığı sürece yanıklı çocuklarda hemoglobin değerinin 7 gr/dl üzerinde tutulması resüsitasyon açısından yeterlidir ve olumsuz bir sonuca yol açmamaktadır.
•
Rekombinant insan eritropoietini anemiyi engellemez veya yapılan transfüzyon sayısını azaltmaz.
arttığı gözlenmiştir.
İNHALASYON HASARI VE VENTİLASYON •
Yanık hastalarının yaklaşık
•
İnhalasyon hasarı varlığı ARDS gelişme riski ni ve mortaliteyi arttırır.
•
% 60'tan fazla %100'dür.
•
İnhalasyon hasarının yol açtığı en sık fizyolojik bozukluk resüsitasyonda sıvı ihtiyacının artması ...
•
Öncelikle destek tedavisi yapılır.
üçte birinde inhalasyon
yanık alanı
hasarı eşlik
edebilir.
olup eşlik eden inhalasyon hasarı ve ARDS gelişen hastalarda mortalite
./ Agresif pulmoner temizlik ./ Nebulize o o o
Bronkodilatörler N-asetilsistein Heparin
./ Albuterol gibi bronkodilatatörler ./ Hipertonik tuzlu su ./ Epinefrin
İnhalasyon hasarı olan hastalarda entübasyon endikasyonları
&
1. PaO 2 (mmHg) < 60 mmHg 2. 3. 4. 5.
PaCO 2 (mmHg) > 50 mmHg PaO 2 / Fi 0 2 < 200 Respiratuvar ve ventilatuvar bozukluk Üst hava yollarında ciddi ödem
YANIK -., 209
YANIK YARASININ TEDAVİSİ TOPİKAL ANTİMİKROBİYAL KEMOTERAPİ Gümüş
Gümüş
Mafenid asetat
nitrat 1
sülfadiazin
1
Etki spektrumu Gram negatif
İyi
İyi
Değişken
Gram pozitif
İyi
İyi
iyi
Mantarlar
İyi
Zayıf
İyi
Yara bak1m
şekli
Kapalı
Açık
pansuman
Açık
yara
Ağrısız
Eskara penetre olur
Ağrısız
Hipersensitivite yok
Kolay yara takibi
Kolay yara takibi Çok kolay uygulama
Gram (-) direnç yok
Avantajlar
veya ince pansuman
Gram (-) direnç yok
Mantarlara etki
Eklem hareketleri serbest Mantarlara etki Epitelizasyonu
Hiponatremi Epitelizasyonu
Dezavantajlar
yavaşlatır
Methemoglobinemi- nadir
Çamaşırları
Gümüı
Reepitelizasyonu inhibe eder
Nötropeni
Ağrılı
Trombositopeni
uygulama
Karbonik anhidraz inhibisyonu ve asidoz riski
Arjiri-nadir
hızlandırır
Eskara
düşük
penetrasyon
Hipersensitivite-nadir
siyaha boyar
Sulfadiazine:
./ Sistemik emilimi düşük , metabolik etkisi azdır.
./ Enfeksiyon profılaksisi için kullanılır. ./ Gümüş sülfadiazin deri greftlerini tahrip
ettiği için yeni greftli alanlarda kullanılmaz .
./ Ayrıca kısmi kalınlıkta yanıklarda epitel migrasyonunu geciktirebilir.
Mafenid Asetat: ./ Ağrı nedeniyle sınırlı kullanıma sahiptir. •
Küçük ve yüzeyel yanıklarda basitrasin, neomisin veya polimiksin B içeren pomadlar kullanılabilir.
•
MRSA tedavisi Mupirosinli pomadlar ile yapılır.
CERRAHİ VE YANIK YARASININ KORUNMASI Yara
Bakımı:
•
Bü ller hastaneye yatırılmayan hastalarda intakt olarak korunur.
•
Yatırılan
•
hastalarda patlatılarak, debride edilir.
Eskarotomi ilk 8 saatte nadiren gerekli olur, kötü estetik sonuç
olasılığı nedeniyle endikasyon gelişene dek
yapılmaz.
•
Yanıktaki
•
Bu nedenle yanık yara bakımının topikal antimikrobiyal ajanlarla yapılması ve yaranın kapatı lması enfeksiyon tehlikesini azaltabilir.
mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni enfeksiyondur.
210 ~ GENEL CERRAHİ •
Pansuman seçimi yanığın derecesine göre değişir.
./
ı.
derece
yanıkl a rın
pansuman ile
kapatılması
gerekmez .
./ Ağrıyı azalt mak ve cildi nemli tutma k için topikal kremler ve sistemik antiinflamatuvarlar kullanılır.
./ Yüzeyel 2. derece pansumanlar
yanıklarda
topikal antibiyot ikler, elastik gazlı bezler ve elastik bandajlar ile günlük
yapılır.
./ Alternatif olarak yaralar biyolojik ve sentetik örtülerle kaplanabilir.
./ Derin 2. derece ve 3. derece •
yanıklarda
eksizyon ve greftleme
yapılır.
Günümüzde 3 haftadan uzun sürede iyileşecek yanıklarda erken tanjansiyel eksizyon ve greftleme yapılmalıdır.
avantajlıdır.
•
Erken greftleme birçok yönden
•
Sadece mortaliteyi düzeltmekle kalmaz, rekonstrüksiyon cerrahisini süresi ve maliyetleri azaltır.
azaltır,
hastanede
kalış
YANIK HASTASINDA BESLENME •
Tüm vücut yüzey alanın %20'sinden daha fazlası yanmış hastalarda erken enteral beslenme vücut kitle kaybını azaltabilir ve de hipermetabolik yanıtı yavaşlatabilir.
•
Glutamin gibi immüniteyi destekleyen beslenme
•
yaklaşımları enfeksiyöz komplikasyonlarını azaltabilir.
Harris-Benedict denklemi cinsiyet, yaş, boy ve kiloyu kullanarak hesaplama yapan bir formüldür; %40'ın altında Curreri formülü daha uygundur.
yanığı olan hastalarda hatalı olabilir ve bu hastalarda ihtiyacı
25 kcal/kg/gün artı 40 kcal/% TVYA/gün olarak hesaplanır.
•
Curreri formülünde kalori
•
(3 blokerler kalp engelleyebilir.
•
Anabolik streoid oksandrolonun hastanede yatış süresini azalttığı, hepatik protein sentezini düzelttiği ve olumsuz
hızını
ve istirahat halindeki enerji tüketimini azaltarak protein katabolizmasını
endokrin yan etkisinin o l madığı gösterilmiştir. •
Yoğun
insülin tedavisi ve metformin gibi oral antid iyabet ikler kas katabolizmasının önlenmesine katkıda bulunur.
YANIGIN KOMPLİKASYONLARI •
Kritik hastalarda pnömoni ve mekanik ventilatöre bağlı hastalarda pnömoni önemli bir mortalite sebebidir. Erken trakeostomi kararı gerekebilir.
•
Abdominal kompartman sendromu
•
Derin ven trombozu ./
Yanık hastalarının
%25'inde görülür.
•
./ Pulmoner emboli gelişebilir ./ Heparin profilaksisi önerilir. Kateter enfeksiyonları
•
Curling ülserleri ./ Duodenum ve midede görülen stres ülserleri mukozasının iskemisi en olası nedendir.
./ Etiyoloji -+ Mide
./ Ağızdan beslenme ve mide asidinin nöt ralizasyonu ile önlenebilirler. ./ % 20 hastada üst GİS kanaması görülür. baskılanır
•
Sellüler ve hümoral immünite
•
Enfeksiyon
•
./ İnvazif yanık yara sepsisi ./ Pnömoni -+ Yanıklı hastalarda sıklıkla karşılaşılan enfeksiyon odağı solunum sistemidir. Marjolin ülseri
komplikasyonları
./ Eski yanık s karı üzerinde geli şen cilt kanserleridir.
./ En
sık
skuamöz karsinom görülür.
./ Bazal hücreli karsinom, fibröz histiositom, sarkom ve nörot ropik malign melanom da olabilir. ./ Agresif seyirlidir.
./
Yaklaşık
%30'u
baş
ve boyun bölgesinde görülür
YAN IK ~ 211
YANIK YARA ENFEKSİYONU • • • • • • • •
Yanık hastalarında
invaziv yara enfeksiyonu veya akciğer enfeksiyonundan {pnömoni) kaynaklanan sepsis ve takiben görülen multiorgan yetmezl iği en sık ölüm nedenidir. Yanık alanı arttıkça risk artar. Hipertermi, hipotermi, trombositopeni, hiperglisemi, hipotansiyon, oligüri uyarıcı işaretlerdir. Yanık sonrası kısa sürede tüm yaralar kontamine olur. Yanık bölgesinde ilk 24 saat içinde Gram ( +) koklar, 3-7 günde aerobik Gram (-) bakteriler görülür. Yara yüzeyinde kolonize olan mikroorganizmalar avasküler eskarı da penetre edebilirler. Bazen mikroorganizmalar alttaki canlı dokuyu da invaze ederek sistemik sepsise neden olurlar. Yanık sepsisinin esas patolojik özelliği, mikroorganizmaların canlı dokulara invazyonunun gösterilmesidir.
Yanık yarasında
enfeksiyonunun kesin ta nı s ı biyopsi ile konur.
YANIK HASTASININ REHABİLİTASYONU • • • • •
Yanıklı hastanın
tedavisinde rehabilitasyon vazgeçilmez bir aşamadır. Mümkün olduğu kadar erken egzersiz başlanması kontraktürleri önlemede etkilidir. Erken dönemde baskı lı giysiler hipertrofik skarl arı aza l t ı r . Semptomatik hipertrofik skarlar için lazer tedavisi kullanılabilir. En sık kullanılan iki lazer tipi; ablatif karbondioksit lazeri ve pulsatil boya lazerdir.
ÖZEL YANIK TİPLERİ ELEKTRİK YANIKLARI • • •
• • • • • • • • •
Elektrik yanıklarının derideki belirtisi kısıtlı gibi görünse de derin doku hasarı fazla olabilir. Elektrik yanıklarında deri hasarı buzdağının görünen kısmıdır. Elektrik yanıklarında, kardiyak aritmi riski ve kompartman sendromu ile birlikte eşzamanlı rabdomiyoliz riski mevcuttur. Tüm hastalara bazal EKG önerilir. Normal EKG ve düşük voltajlı yaralanmalarda hastaneye yatış gerekmeyebilir. Çünkü kompartman sendromu ve rabdomiyoliz sıklıkla yüksek vo ltajlı yaralanmalarda görülür. Elektrik akımı öncelikle daha iletken olan kas, damar ve sinir boyunca ilerler. Damardan zengin dokularda hasar daha fazla görülür. Elektrik yanıklarında kastan açığa çıkan miyoglobine bağlı böbrek yetmezliği riski yüksektir. Bunu önlemek için verilecek sıvı miktarı arttırılmalıdır. İdrar akı mı saatlik 100-150 ml üzerinde tutulmalıdır. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında kardiyopulmoner arrest veya aritmiler gelişebilir. Kardiyak arrest gelişen hastalar en az 48 saat süre ile monitörize edilmelidir. Sinir sistemi elektriğe özellikle hassastır. Kalıcı nörolojik semptomlar, posttravmatik stres hastalığı olarak isimlendirilen, kronik ağrı sendromlarına neden olabilir. Elektrik yanıklarının diğer bir komplikasyonu da katarakt gelişmesidir. Olguların %5- 7'sinde gözlenir. Yanıktan sonraki 1 veya 2 yıl içinde, sıklıkla bilateral olarak görülmektedir. Bu komplikasyonlar çok küçük yüzdeli yanıklarda bile ortaya çıkabileceğinden, yanık yüzdesine bakı lmaksızın yat ı ş endikasyonu vardır. Elektrik yanıklı hastalarda 2 durumda erken cerrahi tedavi endikasyonu vardır: ./ Masif derin doku nekrozu sonucu asidoz veya miyoglobinürisi sıvı tedavisine cevap vermeyen olgularda majör debridman ve/veya ampütasyon acil olarak gerekebilir. ./ Kompartman sendromunu önlemek için eskarotomi ve fasyatomi . Daha
Kompartman Sendromu • • •
Artan ağrı Solukluk Nabız yokluğu
Geliştiğini Düşündüren
Bulgular:
sık
görülür.
212 ._. GENEL CERRAHİ •
Isı farklılığı (proksimal sıcak, distal soğuk; poikilotermi)
•
Parestezi
•
Paralizi
•
Acil dekompresyon veya debridman gerekmezse cerrahi tedavi 3 ve 5. günler
arasında, bakteriyel
kontaminasyon gelişmeden ve nekroz sınırları belirginleştikten sonra yapılabilir. •
Abdominal kompartman basıncı mesaneye yerleştirilen Foley kateter ile takip edilir.
•
Basınç
•
Eskarotomiye rağmen basınç yüksek ~ Dekompresyon laparotomisi yapılmalıdır.
> 30 mmHg
~
Tam abdominal eskaratomi yapılır.
DONMAYA BAGLI YANIK •
Donuk yanıklarında tedavi ../ Hızlıca ısıtma ../ Yakın takip ../ Elevasyon ve atel ../ Günlük hidroterapi
../ •
Gerektiğinde ardışık
Isıtma
stabil ve sıcak
olarak " sınırlı " debridman ... (nekroz olsa bile) ortamda ılık battaniyelere sararak veya 40-42 derece
sıcaklıkta
suyla dolu küvete
hastayı alarak yapılır.
•
Donuk yanıklı ekstremitelerin hareket etmesi hasarı artırabilir . Bu nedenle atel veya ekstremitelerin sarılıp sarmalanması faydalı olur.
•
Isıtmak
için ovma, masaj vb. hareketler çok zararlı dır.
SPOT BİLGİLER
· Toplam yanık yüzey alanı hesaplanırken yüzeyel {birinci derece) yanıklar ... Hesaba katılmaz · Elektrik yanığı olan hastalarda ... Miyoglobinüri gelişir
1
· En ciddi travma ... Yanık · Yanıklı hastada öncelikle yapılması gereken ... Hava yolu açıklığının sağlanması · Yanıklı hastalarda yanık merkezine sevk endikasyonları... Toplam vücut yüzeyinin %10'undan daha geniş ikinci derece yanıklar. Herhangi bir yaş grubunda üçüncü derece yanık. Yüz, el, eklem, genital organlar gibi önemli bölge yanıkları (genişliğine bakmaksızın ... ). Elektrik yanıkları, yıldırım çarpmaları dahil. İnhalasyon hasarı olan yanıklar. Kimyasal yanıklar. Tedaviyi zorlaştıracak, iyileşmeyi geciktirecek veya morbidite ya da mortaliteyi arttıracak medikal hastalığı olan hastalarda gelişen yanıklar . Eşlik eden travmanın (kemik kırığı gibi) bulunduğu yanık hastaları. Eğer travma daha acil durum oluşturuyor ise hasta stabil hale getirildikten sonra yanık merkezine sevk edilmelidir. Pediatrik bakım için yeterli personeli ve donanımı olmayan hastanelerdeki yanıklı çocuklar. Özel sosyal, psikolojik ve/veya uzun dönem rehabilitasyon desteği gerektiren hastalardaki yanı ~rar.
· Yanıktan sonra görülen stres ülserleri. .. Curling ülseri · Yanıklı bir hastada ağız çevresi ve burun kıllarında yanık olması... İnhalasyon hasarını düşündürmelidir.
· İnhalasyon hasarı düşünülürse ... Elektif entübasyon planlanmalı
· Yanık hastalarında profilaktik antibiyotik ... Asla kullanılmaz
· Yanık yüzeyinin genişliği. .. Dokuzlar kuralı kullanılarak kabaca hesaplanır
· Donuk yanıklarında debridman ... Hemen yapılmaz ve sınırlı debridmandan yapılır · Derin ve yüzeyel dermal yanıklar hangi tabakanın yanması veya yanmaması ile birbirinden ayrılır ... Retiküler dermis · Yanıkta sıvı formülü ... 4
x yanık yüzdesi x vücut
ağırlığı
· Yanıklı hastalarda idrar çıkışı hangi düzeyin üstünde tutulmaya çalışılır ... 30-60 mL/saat veya 1 mL/kg/saat · Elektrik yanıklı hastalarda idrar çıkışı hangi düzeyin üstünde tutulmaya çalışılır ... 100-150 mL/saat · Dördüncü derece yanıklar ... Sadece derinin tüm tabakalarını değil, subkutan yağ dokusunu ve daha derindeki yapıları da tutan yanıklardır. · Yüksek doz C vitamini uygulanması. .. Gerekli olan sıvı replasmanını ve solunum sıkıntısını azaltmaktadır.
· İnhalasyon hastalarında entübasyon endikasyonları... PaO 2 (mmHg) < 60 mmHg, PaCO 2 (mmHg) > 50 mmHg, PaO 2 /FiO 2 < 200, respiratuvar ve ventilatuvar bozukluk, üst hava yollarında ciddi ödem · Yanıkta mortaliteyi etkileyen faktörler ... Yaş, genişlik (vücut yüzey alanı), inhalasyon hasarı, eşlik eden travma varlığı, pnömoni · Yanıkta yara enfeksiyonun kesin tanısı ne ile konur ... Biyopsi · Yanıklarda mavi-yeşil cerahata neden olan mikroorganizma ... P. aeruginosa · Vücutta geniş yanıklarda kullanıldığında asidoz yapan ilaç .. . Mafenid asetat
YAN IK ~ 213
·
5.
Eskara penetre olabilen topikal antimikrobiyal . .. Mafenid asetat
sık
en
aşağıdakilerden
uzak septik hangisidir?
A) Bronkopnömoni
· Yanıkta en sık enfeksiyonlar ... Yanık yara enfeksiyonu ve bronkopnömoni
C) Tromboflebit
· Marjolin ülseri. .. Yanık skor dokusunda yıllar sonra ortaya çıkan deri kanserleri · Marjolin ülseri... En sık skuamöz karsinom görülür
Kompartman sendromunun geliştiğini düşündüren bulgular ... Artan ağrı (ilk bulgu), solukluk, nabız yokluğu, ısı farklılığı (proksimal sıcak, distal soğuk;
komplikasyon
B) Karaciğer apsesi O) Akut pulmoner yetmezlik
E) Pulmoner ödem Doğru
6.
• Yanığın Kronik komplikasyonları. .. Hipertrofik skor ve keloid oluşumu, Marjolin ülseri (Skuamöz hücreli karsinom), heterotopik ossifkasyon (en sık dirsekte), kırıklar ·
Yanıkta
cevap: A yanığın
geç bir komplikasyonudur?
A) Marjolin ülseri C) Hipovolemi
B) Akut tübüler nekroz O) Tromboflebit E) Dehidratasyon
Hangisi
Doğru
cevap: A
poikilotermi), parestezi, paralizi
ÇALIŞMA ÇIKMIŞ 1.
SORULAR
1.
Üst gövde, baş ve boyunda, total vücut yüzeyinin% 15'i sıcak sıvı ile ikinci derece yanmış bir hastaya, öncelikle aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır?
A) Damar yolu açılarak sıvı takılması B) İdrar sondasının koyulması C) Tetanoz profilaksisi yapılması O) Lokal yara bakımı yapılması E) Solunum yolunun açık olmasını Doğru
2.
Doğru
2.
cevap: C
hangisi, yanık merkezine biri değildir?
yatış
A) Gövde ön yüzünün % 5'inden fazlasını tutan 2. derece yanık B) Yüz yanığı C) İnhalasyon hasarı O) Kolun % 2'sini tutan 3. derece yanık E) Kimyasal yanık
cevap: C
Alt ekstremitesinde %20'Iik bir bölgede 2. derece nedeniyle yanık servisine yatırılan hastaya ilk tedavi olarak aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekli değildir? A) Sıvı tedavisi B) Tetanoz profilaksisi C) Antiasit ted avi O) Antibiyotik tedavisi E) Gerekiyor ise hava yolunun açılma s ı
Doğru
3.
cevap: A
cevap: D
Yanığın derinliği aşağıdaki
4.
tutulabilmesi
aşağıdakilerden
yanık
endikasyonlarından
Doğru
açık
A) Kan gazı sonuçlarına göre 2 L/dk nazal oksijen vermeye devam edilmelidir B) Nazotrakeal entübasyon C) Orotrakeal entübasyon O) Trakeostomi E) Krikotriodotomi
sıvı
hastada ilk 24 saatte kolloid içeren verilmemesinin sebebi hangisidir?
Aşağıdakilerden
solunum yolunun gereken
yapılması
hangisidir?
cevap: E
A) Viskositesini artırması B) End diyastolik volümü uzatması C) Ekstraselluler volümü arttırıp ödem yapması O) Hipovolemiye neden olması E) S ıvı elektrolit dengesini bozm as ı
3.
hastanın
ıçın
Yanıklı
Doğru
Yirmi beş yaşında , 70 kg ağırlığındaki erkek hasta evinde çıkan yangında yaralanarak acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde bilinci bulanık , solunum hızı : 25/dk; kan basıncı : 170/90 mmHg ; Nabız : 120/dk; tüm baş , boyun , ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamında tam kat yanık olduğu saptanıyor. Nazal kanülden 2 L/dk h ı zında % 100 oksijen verilen hastanın kaş , kirpik ve burun kıllarının da yanmış olduğu ve stridorunun olduğu görülüyor.
Bu sağlamak
SORULARI
Vücutta geniş yanıklarda kullanıldığında asidoz yapan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
ile ilişkili yanık derecelerine ait ifadelerden hangisi yanlıştır?
Birinci derece yanıklarda dermiste hasar yoktur. İkinci derece yanıkl a rda epidermis ve kısmen dermis hasarı vardır. C) İkinci derece yanıklarda içi steril sıvı ile dolu büller var olabilir. O) İkinci derece ya nıklarda ağrı 3. derece yanıklardan
A)
B)
A) Ag sülfadiazin C) Trimetoprim Doğru
cevap: D
B) Ag Nitrat O) Mafenid asetat E) Gentamisin
azdır.
E) Doğru
Üçüncü derece ya nıkl a r genellikle greft veya flep gibi girişimler olmad an kendiliğinden iyileşmez. cevap: D
214 ~ GENEL CERRAHİ 4.
Bir yanık hastasına ilk 8 saatte verilmesi gereken miktarın ı hesaplamada kullanı l an Parkland formü lü aşağ i daki formüllerden hangisidir?
9.
s ı vı
A) 3-4 ml x kg x % yanık yüzeyi B) 3-4 ml x kg x % yanık yüzeyi C) 3-4 ml x kg x % yanık yüzeyi D) 3-4 ml x kg x % yanık yüzeyi E) 3-4 ml x kg x % yanık yüzeyi Doğru
5.
aşağıdakilerden
aza l masında yara rlı
6.
VAKA SORULARI 1.
cevap: E
Kırk
beş
yaş ı ndaki kad ı n hasta evinde çıkan sonucu gövdesi ve üst ekstremitelerinde oluşan üçüncü derece yanıklar nedeniyle yatırılıyor. Parkland formülü kullanıl a rak ilk 24 saat içindeki sı vı gereksinimi hesapl a nıp resüsitasyona başlanıyor. Ancak , ilk 24 saat sonunda hesaplanandan çok daha fazla sıvıya gereksinim duyduğu görülüyor. Hast anın başka bir t ravması olmadığı belirleniyor. yangın
Bu hastadaki artm ı ş sı vı gereksinimin in en neden i aşağıdak i lerden hangisidir?
A) Kan gazı sonuçlarına göre 2 Udk nazal oksijen vermeye devam edilmelidir B) Yüz maskesi ile %40 oksijen verilmelidir C) Endotrakeal intübasyon D) Trakeostomi E) Krikotirotomi Doğru
cevap: C
cevap: B
2.
7.
Yirmi beş yaşınd a , 70 kg ağırlığındaki erkek hasta evinde çıkan yangında yaralanarak acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde bilinci bulanık, solunum hızı : 25/dk bulunuyor; kan basıncı : 170/90 mmHg; N abız: 120/dk; tü m baş , boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamında tam kat yanık olduğu sapta nıyor. Nazal kanülden 2 L/dk hızında % 100 oksijen verilen hastanın kaş , kirpik ve burun kıllarının da yanmış olduğu ve stridorunun olduğu görülüyor. Bu hastanın solunum yolunun aç ı k tutulabi lmesi için öncelikle yapılması gereken aşağ ı dak i lerden hangisidir?
o l as ı
A) Gözden kaçmış künt travma B) İnhalasyon hasarı C) Gereken sıvının yanlış hesaplanması D) Yanık yüzeyinin yanlış hesaplanması E) Yanık derinliğinin dikkate alınmaması Doğru
cevap: A
s ıvı
hang isi olabilir?
A) Yüksek doz steroid B) TNF-a antikoru infliksimab C) A vitamini D)Albumin E) Yüksek doz C vitamini Doğru
Hızla yeniden ısıtmak B) lslak sıcak havluyla masaj yapmak C) Olabildiği kadar hızlı hareket ettirmek D) Dolaşım bozukluğunu sınırlı tutmak için gangrene kısımları gecikmeden ampüte etmek E) Ekstremiteyi kalp seviyesinin aşağısında tutmak
Doğru
hasta l arında
gereksiniminin
hangisi donuk yanıklarının gereken ilkelerden biridir?
uyulması
A)
x2 x 1/2 x 1/4 x 1/3
cevap: C
Yanık
Aşağıdak i lerden
tedavisinde
Yüksek gerilim elektri k yanığı sonucu acile getirilen 45 yaşındaki erkek sağ el işaret parmağında tam kat deri
Bir önceki (1 numaralı ) sorudaki hastanın yanık yüzdesi '9'Iar kura l ına göre aşağıdaki l erden hang isidir?
kaybı olduğu s a ptanıyor.
Doğru
A) Debridman ve hemen deri grefti
3.
Doğru
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi sendromunun ills_bulgusudur? A) Artan ağrı C) Nabızsızlık
Doğru
kompartman
B) Solukluk D) Duyu azalması E) Parestezi
B) 18
C) 27
D) 36
E)45
cevap: D
Bir
önceki
numaralı )
(1
başlang ı çtaki sıvı
Sıvı
resüsitasyonu + deri grefti Sıvı resüsitasyonu ve idrar çıkışının ve pH'ının monitörizasyonu D) Parmağın amputasyonu E) El ve önkol kompartmanlarının acil fasyotomisi
B) C)
8.
A)9
Bu hastanın öncel ikli tedavisi aşağıdaki l erden hangisidi r?
tedavisi
formülüne göre ne
sorudaki hastanın modifiye Parkland
hız ı
olmalıdır?
B) 420 ml/saat D) 630 ml/saat
A) 340 ml/saat C) 550 ml/saat
E) 710 ml/saat Doğru
4.
cevap: D
Kırk ya ş ında kadın
hasta ütü yanığı nedeniyle cerrahiye Muayenede uyluk ön kısımda ütünün şeklini almış derin bir yanık bölgesi görülüyor. Yanıklı alan kuru , beyaz, ağrısız ve kayış gibi sert bulunuyor. başvuruyor.
Bu hastaya en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: A
A) Erken eksizyon ve greftleme B) Gümüş sülfodiazin uygulamak C) Mafenid uygulamak D) Yarayı her gün debride etmek E) Antibiyotikli krem kullanmak Doğru
cevap: A
~
215
MEME ANATOMİSİ memebaşından başlayarak ışınsal şekilde yerleşmiş,
•
Meme, bezdir.
•
Her meme lobu 20-40 lobülden
•
Cooper
ligamanları
oluşur.
15-20 lobdan (segment)
oluşan
Her bir lobülde de 10 ila 100 asinüs bulunur.
(fibröz bantlar) dermise dik yapışarak memeye
yapısal
destek
sağlar.
lnterkostal kaslar
Pektoralis minör
kası
Pektoralis majör fasyası
Yüzeyel fasyanın yüzeyel derin tabakaları
·
Meme anatomisi
Posterior interkostal arterlerden gelen dallar
Memenin arteryel kanlanmas1
11 s387
tübüloalveoler tipte bir
216 .._ GENEL CERRAHİ
KANLANMA •
Memenin santral ve iç bölümlerini a.mammaria interna 'nın perforan dalları, üstdış bölümünü de a.torasika
lateralis besler. •
Venler ise arterlere yandaşlık eder. Venöz akım aksillaya doğrudur.
Memenin ve göğüs duvarının venöz kanını taşıyan ./ İnternal torasik ven in perforan dalları ./ Aksiller vene dökülen dallar ./ Posterior interkostal venlerin perforan dalları
başlıca
üç grup ven
vardır;
•
Meme kanserinin en fazla metastaz yaptığı yerlerin başında vertebralar gelir.
•
Kafa tabanından sakruma kadar devam eden perivertebral ven pleksusu (Batson pleksusu} ile posterior 3., 4., 5. interkostal venler arasında anastomozlar vardır. Bu kanalların içinde kapakçıklar yoktur. Böylece meme karsinomu akciğerlere uğramadan vertebralara, kafatas ına, pelvis kemiklerine ve merkezi sinir sistemine metastaz yapabilir.
LENFATİKLER • •
Meme lenf akımının %75'i aksillaya, %25'i de internal mammaria lenf nodüllerine olur. Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini oluşturur.
Sefalik ven
Pektoralis minör
ka s ı
Mammaria interna lenf düğümleri
Kotuk altmdaki lenf düğümü gruptan
Bu lenf nodülleri 6 gruba 1) Mammaria eksterna
ayrılmıştır
2) Skapular 3) Aksiller ven 4) Santral 5) İnterpektoral (Rotter) 6) Subklaviküler Metastatik yayılımın derecesini belirlemek için aksilla lenf düğümleri pektoralis minör kasına göre üç seviyeye ayrılır;
Seviye I: Pektoralis minörün alt Seviye il: Pektoralis minörün
kenarının
lateralinde veya altındakiler
arkasındakiler
Seviye 111: Pektoralis minörün üst
kenarının
rnedialindekiler.
Mammaria interna lenf nodülleri (parasternal) bulunurlar.
plevranın önünde, torasika interna damarları çevresinde
MEME HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,, 217
MEMENİN ANOMALİLERİ POLİTELİ • • •
Aksesuvar meme başı demektir. Memenin en sık görülen konjenital anomalisidir. Bazı konjenital hastalıklarla (Turner sendromu, Fleisher sendromu, renal agenezi ve kardiyovasküler anomaliler) birlikte bulunur.
AMASTİ • •
•
Meme yokluğu demektir. Nadir görülür. Poland Sendromu ---+ Unilateral amasti veya hipoplazi, kostal kartilaj ve kasta anomalileri, brakidaktili
AMAZİ • •
Glandüler meme dokusu yok ama meme başı var demektir. Nadir görülür.
SİMMASTİ •
Her iki memenin medial kenarlarının birleşik olmasıdır.
AKSESUVAR (AKSİLLER) MEME DOKUSU • •
S ıklıkla
bilateraldir, asimetrik olabilir. Süt çizgilerinde yerleşir. En sık aksillada ...
Memenin süt çizgileri
MEME HASTALIKLARININ DEGERLENDİRİLMESİ ÖYKÜ Sorgulanması
• • • • •
gerekenler:
Yakınma
Menstrüel sikluslar, menopoza! durum Laktasyon ve gebelik öyküsü Hormona! tedavi Ailede meme hastalığı öyküsü
218 ._. GENEL CERRAHİ
FİZİK MUAYENE •
Meme muayenesi için en uygun zaman adetten sonraki 5. - 7. günlerdir.
GÖRÜNTÜLEME • • •
Mammografi ve ultrasonografi (USG) genellikle rutin yapılır (mammografi 40 yaşın üstünde). Manyetik rezonans (MRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) özel endikasyonlar ile yapılır. Ultrasonografi lezyonların kistik veya solid olduğunu ayırmada önemlidir.
Mammografi: duyarlılığı
•
Mammografinin
•
Amerikan Kanser
yüksek olmasına karşın özgüllüğü düşüktür.
Birliği 40 yaşından
itibaren
yıllık
mammografi
taraması
önerir.
Mammografide Kanser Bulguları Primer kanser bulguları uzantıları
•
Spiküler
•
Saçılmış (serpiştirilmiş)
Diğer
mikrokalsifikasyon (özellikle
sayı ~
5 ise ve pleomorfik)
patolojik bulgular
•
Asimetrik dansite
•
Duktal asimetri
•
Normal meme
Kanserle
ilişkili
yapısının
distorsiyonu
olan mikrokalsifikasyonlar
Değişik şekil
• • •
olan lezyon
ve < 0.5-1 mm İnce ve lineer
yoğunlukta
Breast imaging reporting and data system (81-RADS): O. İnkomplet değerlendirme ı.
Negatif (rutin mammografi)
2. Benign bulgular (rutin mammografi) 3. Muhtemelen benign:
Kısa aralıklarla
4. Malignite yönünden lezyon
s.
şüpheli,
izlem biyopsi gerekir
Lezyon büyük olasılıkla malign
6. Patolojik olarak
kanıtlanmış
malignite
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI): •
Duyarlılığı aşırı
yüksektir.
•
Özgüllüğü orta düzeydedir.
•
Gereksiz biyopsilere neden olur.
~
MRI Endikasyonları
·
Hayat boyu meme kanseri riski yüksek kadınlarda önerilir (~ %20-25) • Aile hikayesi • BRCA 1 BRCA 2 mutasyon taşıyıcılığı • 1. derece akrabasında BRCA 1 BRCA 2 mutasyonu olup kendisinde bilmeyenler • 10-30 yaş arası göğüse radyoterapi almış olanlar • Kendisinde / 1. derece akrabasında Li Fraumeni, Cowden, Bannayan Riley Ruvalcaba sendromu olanlar
Hayat boyu meme kanseri riski orta derecede artmış kadınlarda önerilir (~ %15-20) • Özgeçmişinde meme kanseri, DCIS, LCIS, atipik duktal / lobüler hiperplazi • Mammografide görüntülenmeyi güçleştiren aşırı yoğun meme paterni
Meme
başı akıntılarını değerlendirmede
duktografi veya MR laktografi ...
MEME HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 219
MEME BİYOPSİLERİ • • •
İnce iğne biyopsisi Kalın iğne (kor biyopsi, Tru Cut) biyopsisi Günümüzde kalın iğne biyopsisi hem insizyonel ve eksizyonel biyopsiler kadar invaziv olmadığı için, hem de doku incelenmesine olanak sağladığı için meme lezyonlarında ideal biyopsi yöntemi olarak kabul edilir.
Nonpalpabl Lezyonlar: eşliğinde
biyopsi
alınır.
•
Görüntüleme
•
Kitle varsa -+ USG
•
Kitle yoksa -+ Stereotaktik mammografi (mikrokalsifikayon kümesi veya olur.
eşliğinde yapılır. yapısal
distorsiyon) daha uygun
Mamografide saptanan ancak palpabl olmayan lezyonlarda yaklaşım:
•
Görüntüleme (mamografi)
•
ROLL (radyonükleid ile
•
Görüntüleme (mamografi)
altında
telle
işaretleme+
eşliğinde
işaretleme
+ eksizyonel biyopsi
eksizyonel biyopsi) core
iğne
biyopsisi
(kalın iğne
biyopsisi)
MEME HASTALIKLARI Meme
hastaları
genellikle 3 yakınma ile
başvurabilir:
a) Memede ağrı b) Meme başı akıntısı c) Memede kitle
MASTALJİ {MASTODİNİ)
• Meme ağrısı çoğunlukla sikliktir. • Nadiren kitle ile birlikte ağrı olur. · Siklik mast odini genellikle menstrüel periyottan hemen önce en ş iddetlidir. • Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar genellikle yeterlidir.
MEME • • • •
BAŞI
AKINTISI
Meme başı akıntısının meme kanserine bağlı olma olasılığı düşüktür. Spontan meme başı akıntısının en sık nedeni intraduktal papillomdur. Kanlı meme başı akıntısının en sık nedeni intraduktal papillomdur. İntraduktal papillomun akıntısı kanlı veya su gibi berraktır.
Kansere Bağlı Olabilecek Meme Başı Akıntısının Özellikleri: ./ ./ ./ ./ ./ ./
Spontan Tek taraflı Tek bir kanala lokalize ~ 40 yaş kadınlarda Kanlı
Kitle ile beraber
./ Bu durumda mammografi + USG endikasyonu ./ Duktografi de
faydalı
vardır.
olabilir.
MEMEDE KİTLE • •
Meme kitleleri ise benign ve malign kitleler olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. En sı k görülen benign patolojiler fibroadenom, fibrokistik hastalık, sklerozan adenozis, radyal skar, nekrozu, galaktosel, duktal ektazi ve intraduktal papillomdur.
yağ
220 ... GENEL CERRAHİ
BENİGN MEME HASTALIKLARI ~
Benign meme
hastalıkları sınıflaması
Non-proliferatif meme lezyonları (%70) • Kistler ve apokrin metaplazi · Duktal ektazi • Hafif duktal epitelyal hiperplazi • Kalsifikasyonlar • Fibroadenom ve ilişkili lezyonlar Atipi içermeyen proliferatif meme lezyonları • Sklerozan adenozis • Radyal skor ve kompleks sklero zan lezyonlar • Duktal epit elyal hiperplazi · İ ntraduktal papillomlar Atipik proliferatif lezyonlar • Atipik lobüler hiperplazi · Atipik duktal hiperplazi Benign meme gelişimi
lezyonlarının
%70'ini proliferatif tipte olmayan
hastalıklar oluşturur
ve bunlar meme kanseri
için risk taşımazlar.
FİBROADENOM • •
• • • • • •
Adolesan ve genç kadınlarda en sık görülen meme tümörüdür. Memenin en sık görülen benign tümörüdür. Hem epitel hem de stromal elemanlar içerir. Fibroadenomlar genellikle 1 veya 2 cm çapa kadar büyür ve sonra stabil kalır. .. İyi sınırlı, mobil, ağrısız kitlelerdir.
•
Karakteristik bir mammografi görüntüsü yoktur. Ultrasonografide tanı daha net konabilir. Eksizyon şart değildir. Genç kadında ( < 25) ~ USG sonucu karakteristik fibroadenom ~ İğne biyopsisi de şart değil, takip
• •
edilebilir. Fibroadenom > 3 cm ~ Eksizyon uygundur. Diğer tedavi seçenekleri: Kriyoablasyon, vakum
yardımıyla
biyopsi
FİBROKİSTİK HASTALIK (FİBROKİSTİK DEGİŞİKLİKLER) •
Non spesifik bir terimdir.
•
Sıklıkla ilişkili semptomları tanımlamak için diagnostik bir terim olarak veya meme biyopsisi gereğini rasyonalize
etmek için veya biyopsi •
•
sonuçlarını açıklamak
için
kullanılır.
Fibrokistik değişiklik ile eş anlamlı kulanılabilecek diğer terimler arasında kistik mastopati, kronik kistik hastalık, kronik kistik mastit, Schimmelbusch hastalığı, mazoplazi, Cooper hastalığı, Reclus hastalığı ve fibroadenomatozis bulunur. Patolojik olarak makro veya mikrokistler, fibrozis, adenozis ve lenfositik infiltrasyon görülmektedir. Genellikle
tedavi gerektirmez. •
Sadece makrokist varsa aspire edilebilir veya eksize edilebilir.
•
Kanser
ge l işme
riskinde
artış
söz konusu
KİSTLER •
14 kadından birinde görülür.
•
Meme kistleri % 50 multipl veya rekürrendir.
•
Meme kistleri genellikle 35 yaş üzerindedir.
•
Menapoza kadar insidans artar.
değildir.
MEME HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ IJıı- 221 şekilde düşer.
•
Menapozdan sonra keskin bir
•
Over hormonları kistler üzerinde etkili olur. Bu nedenle siklik mastalji gelişir.
•
İntrakistik karsinom son derece nadir(% 0.1) görülür. olabileceği düşünülüyor ise
aspirasyon / USG
yapılır.
•
Palpabl bir kitle kist
•
Aspirasyon sonrasında kist yok olduysa ve kist sıvısı kanlı değilse sitoloji gerekmez.
•
Kist iki kereden daha fazla tekrarlarsa pnömosistografi (solid komponent olup olmadığını anlamak için) önerilir.
•
Solid komponent varsa
•
Meme kistinin eksizyonu genellikle gerekmez.
•
Birçok defa tekrarlarsa veya iğne biyopsisinde atipi saptanırsa, ancak o zaman eksizyon planlanır.
kalın iğne biyopsisi yapılır.
YAG NEKROZU •
Mammografisi meme kanserine benzer.
•
Travma
geçirilmiş
meme ameliyatı veya radyoterapiden sonra gelişebilir.
•
Kalsifikasyonlar yağ nekrozunun karakteristik bulgusudur. Bazan USG'de de görülür.
•
Patolojik olarak içinde yağ olan makrofajlar ve büyük yabancı cisim hücreleri karakteristiktir.
•
Malign potansiyel i yoktur.
DUKTAL EKTAZİ •
Palpe edilebilen dilate subareolar kanallar ve kıvamlı meme başı akıntısı ile bulgu verir.
•
Sekresyonlarda durgunluk ve lokal inflamasyon hastalığın patogenezinde rol oynar.
•
Meme başı inversiyonu gelişebilir.
•
Küratif tedavisi subareolar duktal eksizyondur.
GALAKTOSEL • • •
•
İçi süt ile dolu bir kisttir. Bebeğini kendi sütü ile beslemeyen annelerde daha sık görülür Mamografide yağ -sıvı seviyeleri ile karşılaşılır. Aspirasyon tedavi için yeterlidir
ZUSKA HASTALIGI •
Rekürren periduktal mastit de denir.
•
Tekrarlayan retroareolar enfeksiyonlar ve apseler ile karakterizedir.
Tedavisi: ./ Antibiyotik, gerektiğinde insizyon ve drenaj ./ Nadir de olsa meme başı ve areola ile birlikte kronik enfekte alanların eksizyonu gerekebilir. •
Sigara Zuska hastalığı için önemli bir risk faktörüdür.
•
Diğer risk faktörü ise diyabettir.
MONDOR HASTALIGI •
Memenin ve toraks duvarındaki venlerin trombofilebitidir.
•
Sıklıkla
•
Benign, kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır.
•
Neoplastik değildir.
•
lateral torasik ven, torakoepigastrik ven ve daha nadiren süperfisyal epigastrik ven tutulur.
En önemli semptom akut başlayan ağrı dır. Tipik olarak memenin veya göğüs ön duvarının dış yarısında yerleşir.
Tedavi: ./ Antiinflamatuvar ilaç ./ Sıcak kompres ./ 4-6 haftada
iyileşir
./ Düzelmezse ağrılı ven eksize edilir.
222 ~ GENEL CERRAH İ
İNTRADUKTAL PAPİLLOM • • • •
Kanlı
meme
Meme
kanallarının
baş ı akıntısının
en sık nedenidir. epitellerinden köken alan gerçek poliplerdir. Çoğunlukla areola yakınında v~ 1 cm'den küçüktür. Meme kanseri riskinde artışa neden olmaz.
Tanı:
./ Ultrasonografi, duktografi veya MR laktografi ile konur.
Tedavi: ./ Subareolar dukt eksizyonu
yapılır.
SKLEROZAN ADENOZİS • • • • • • •
Adenozis küçük terminal duktul ve asini sayı sında artış demektir. Genellikle stromal doku proliferasyonu ile birliktedir. Bu ikisi bir arada olduğu zaman sklerozan adenozis denilen lezyon ortaya çıkar. Klinik, görüntüleme ve makroskopik patolojik olarak meme kanseriyle karışır. Klinikte sınırları keskin olmayan, lastik kıvamında, bir nodülarite olarak ele gelir. Doğurganlık çağında ve perimenopozal yaşlarda daha sık görülür. Malign potansiyeli yoktur. Birçok seriye göre mikrokalsifikasyon kümeleri nin altından en fazla çıkan patolojik tanı sklerozan adenozisdir.
RADİAL SKAR VE KOMPLEKS SKLEROZAN LEZYONLAR •
• • •
• •
Radial skar ve kompleks sklerozan lezyonlar ~ Santral sklerozis, epitel proliferasyonu, apokrin metaplazi ve papillom formasyonu ile karakterizedir. < 1 cm ise Radial skar > ı cm ise Kompleks sklerozan lezyonlar olarak adlandırılır. Meme karsinomu ile karışır. · ./ Sert kitle ./ Santral skar ve çevreye ışınsal kalsifikasyonlar ./ Meme derisinde gamzeleşme Kalın iğne biyopsisi ile ayırt edilir. Bazan eksizyon gerekir.
FİLLOİDES TÜMÖRLERİ (SİSTOSARKOMA FİLLOİDES) • Benign, borderline veya malign olarak sınıflanır. • Benign filloid tümörler histolojik olarak büyük fibroadenomlardan çok zor ayırt edilir. • · Malign filloid tümörleri histolojik olarak ayırt etmek zordur. Mammografik kalsifikasyonlar ve makroskopik nekroz ayırıcı değilidir.
• • • •
• • • •
Klinikte keskin sınırlı, mobil, sert, düzgün yüzeyli kitle olarak ele gelir. Herhangi bir boyutta olabilmekle beraber genellikle 4-5 cm'ye ulaşan ve fibroadenoma göre biraz daha ileri . yaşlarda görülen lezyonlardır. Benign filloid tümörler fibroadenom gibi lokal eksizyon ile tedavi edilir. Borderline (şüpheli malignite bulgusu olan) tümörler kavitenin 1 cm sa ğ lam sını r ile re-eksizyonu yapılarak tedavi edilirler. Açıkça malign filloid tümörlere ise sağlam cerrahi sınır sağlanamazsa total {basit) mastektomi uygulanır. Büyük filloid tümörler için de mastektomi uygun tedavidir. Aksiller metastaz oranı %0. 9 gibi çok düşük oranlarda görüldüğünden aksiller disseksiyon gerekli değ ildir. Malign filloidde eksizyon sonrası radyoterapi endikasyonları ./ Yakın cerrahi sınır ./ Fasya veya göğüs duvarı invazyonu ./ Tümör> 5 cm .
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ._., 223
İNFLAMATUAR HASTALIKLAR •
Memenin nonspesifik enfeksiyonları çoğunlukla laktasyon sırasında görülür.
•
Laktasyon mastiti, apseleştiğinde de laktasyon apsesi adı verilir.
• •
Antibiyotik ve şayet apseleşme varsa ek olarak drenajla tedavi eidlir.
•
Mastitli meme ile de emzirme önerilmektedir.
En sık etken S. aureusdur.
GRANÜLOMATÖZ MASTİT •
Granülomatöz mastit memenin nadir görülen kronik inflamatuvar hastalıgıdır.
• •
Klinik ve radyolojik olarak meme kanseriyle karıs9 bilen özelliklere sahiptir. Spesifik etyolojik nedenler olarak tüberküloz, Corynebacterium, sarkoidoz, çesjtli mikotik ve parazitik enfeksiyonlar sayılabilir, ancak hastalık sıklıkla idiopatiktir.
•
Preoperatif ayırıcı tanıda meme kanseri ilk sırada oldugvundan, genellikle ilk yaklasJm biyopsidir.
•
Biyopsi sonrası kanser olmadıgı anlasJlan hastalara çogvunlukla ek tedavi verilmedigınden nüksler sıktır.
•
İdiyopatik granülomatöz mastitin herkesçe kabul edilmisJ ortak bir tedavi modalitesi yoktur.
•
Nükslerin önlenmesinde steroid tedavisinin yeri tartısJnalıdır fakat başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Medikal olarak hastalıg1n kontrol altına alınamadıg1 veya basJangıçtan itibaren ag1r klinik bulgularla (tekrarlayan apse, fistül) seyreden hastalarda cerrahi kaçınılmazdır.
SPOT BİLGİLER · Memede dermise dik yapışarak memeye yapısal destek sağlayan f ibröz bantlar ... Cooper 1igamanları
· Memenin kanlanması... Santral ve iç bölümlerini a.mammaria interna'nın perforan dalları, üst dış bölümünü de a.torasika lateralis · Batson pleksusu ... Kafa tabanından sakruma kadar devam eden perivertebral ven pleksusu • Meme kanserinin akciğer metastazı yapmadan vertebra metastazı yapabilmesinin açıklaması . .. Batson pleksusu ile posterior 3. 4. 5. interkostal venler arasındaki anastomozlar Meme lenf akımı. .. %75'i aksillaya, %25'i de internal mammaria lenf nodüllerine · Aks iller lenf nodüllerinin 6 grubu... Mammaria eksterna, Skapular, Aksi l ler ven, Santral, İnterpektoral (Rotter), Subklaviküler · Aksiller lenf nodüllerinde Seviye 1 ... Pektoral is minörün alt kenarının lateralinde veya altındakiler Aksiller lenf nodüllerinde Seviye 2 ... Pektoral is minörün arkasındakiler · Aksiller lenf nodüllerinde Seviye 3. . . Pektoral is minörün üst kenarının medialindekiler · Aksesuvar meme başı. .. Politeli · Meme yokluğu ... Amasti · Unilateral amasti veya hipoplazi, kostal kartilaj ve kosta anomalileri, brakidaktili... Poland Sendromu · Aksesuvar (aksiller) meme dokusu ... En sık aksillada • Memenin fizik muayenesinde en uygun zaman ... Adetten sonraki 5. - 7. günler ... · Mammografi ... 40 yaşından itibaren yıllık mammografi taraması önerilir. 50-74 yaş grubundaki kadınlara ise iki senede bir mamografi taraması önerilmektedir. • Mammografide Kanser Bulguları ... Spiküler uzantıları olan lezyon. Saçılmış (serpiştirilmiş) mikrokalsifikasyonlar (özellikle sayı~ 5 ve pleomorfik ise). Asimetrik dansite. Duktal asimetri. Normal meme yapısının distorsiyonu.
kanserle ilişkili olan özellikleri. .. Değişik şekil ve yoğunlukta,< 0.5-1 mm, ince ve lineer • MRI Endikasyonları. . . Hayat boyu meme kanseri riski yüksek kadınlarda önerilir (~ %20-25). Aile hikayesi. BRCA 1 - BRCA 2 mutasyon taşıyıcılığı. 1. derece akrabasında BRCA 1 - BRCA 2 mutasyonu olup kendisinde bilmeyenler. 10-30 yaş arası göğüse radyoterapi almış olanlar. Kendisinde / 1. derece akrabasında Li Fraumeni . Cowden, Bannayan Riley Ruvalcaba sendromu olanlar ... Hayat boyu meme kanseri riski orta derecede artmış kadınlarda da önerilir (~ %15-20) Özgeçmişinde meme kanseri, DCIS, LCIS, ati pik duktal / lobüler hiperplazi. Mammografide görüntülenmeyi güçleştiren aşırı yoğun meme paterni
· Mammografide
mikrokalsifikasyonların
· Breast imaging reporting and data system (BIRADS) ... O -+ İnkomplet değerlendirme. 1 -+ Negatif (rutin mammografi), 2 -+ Benign bulgular (rutin mammografik takip), 3 -+ Muhtemelen benign: Kısa aralıklarla izlem, 4-+ Malignite yönünden lezyon şüpheli, biyopsi gerekir, 5 -+ Lezyon büyük olasılıkla malign, 6 -+ Patolojik olarak kanıtlanmış malignite · Nonpalpabl Lezyonlar Kitle varsa ... USG eşliğinde · Nonpalpabl Lezyonlar Kitle yoksa ... Stereotaktik mammografi · Mamograf ide saptanan ancak palpabl olmayan lezyonlarda yaklaşım ... Görüntüleme (mamografi) altında telle işaretleme + eksizyonel biyopsi . ROLL (radyonükleid ile işaretleme + eksizyonel biyopsi). Görüntüleme (mamografi) eşliğinde core iğne biyopsisi (kalın iğne biyopsisi). · Spontan meme başı akıntısının en sık nedeni . .. İntraduktal papillom. · Kanlı meme başı akıntısının en sık nedeni. .. İntraduktal papillom. · Kansere bağlı olabilecek meme başı akıntısının özellikleri ... Spontan. Tek taraflı. Tek bir kanala lokalize. > 40 yaş kadınlarda. Kanlı. Kitle ile beraber ... • Non-proliferatif meme lezyonları (%70) ... Kistler ve apokrin metaplazi. Duktal ektazi. Hafif duktal epitelyal hiperplazi. Kalsifikasyonlar. Fibroadenom ve ilişkili lezyonlar.
224 ._. GENEL CERRAH İ
• Ati pi içermeyen proliferatif meme
.
lezyonları ...
Sklerozan adenozis. Radyal skor ve kompleks sklerozan lezyonlar. Duktal epitelyal hiperplazi . İntraduktal papillomlar. • Atipik proliferatif lezyonlar ... Atipik lobüler hiperplazi. Atipik duktal hiperplazi
· - ÇIKMIŞ SORULAR 1.
Doğru
2.
Eksizyon
ve büyük yabancı cisim hücreleri
• Rekürren periduktal mastit ... Zuska hastalığı • Zuska hastalığı tedavisi. .. Antibiyotik, gerektiğinde
Doğru
3.
insizyon ve drenaj
· Memenin ve toraks duvarındaki venlerin trombofilebiti ... Mondor hasta! ığı · İntraduktal papillom tedavisi . . . Subareolar duktal
adenozis
· Sklerozan adenozis .. . Küçük terminal duktus, asini sayısında artış
ve stromal doku proliferasyonu
skor
Kompleks sklerozan lezyonlar
re-eksizyonu sınır sağlanamazsa
Sağlam cerrahi
total (basit) mastektomi
• Malign filloid tümörlerde aksiller disseksiyon ...
duvarı
sonrası radyoterapi sınır, fasya veya göğüs
invazyonu, tümör> 5 cm
· Laktasyon mastiti,
apseleştiğinde... Laktasyon
apsesi
• Laktasyon mastiti ve laktasyon apsesine neden olan en sık etken ... S. Aureus • Mastitli meme ile emzirme ... Önerilmekte
6 ay sonra mammografi 1 yıl sonra marnmografi Mammografi ile bölgeyi işaretleyip eksizyon 3 ay arayla fizik muayene MR ile takip
Genç
kadın hastanın kanlı
tanısı
nedir?
Doğru
6.
yapılması
cevap: C
A ) Duktal ektazi C) Mastit
Aksiller metastaz oranı %0.9 gibi çok düşük oranlarda görüldüğünden aksiller disseksiyon gerekli değildir.
• Malign filloidde eksizyon endikasyonu ... Yakın cerrahi
olmayan 60 yaşında kadının mammografisinde lobüler yapıda asimetriye neden olan mikrokalsifikasyonlar içeren spiküler uzantıları olan lezyonlar görülüyor. FM'de ele gelen kitle yoksa uygun yaklaşım hangisidir?
Doğru
5.
cevap: A
Şikayeti
A) B) C) O) E)
· Santral sklerozis, epitel proliferasyonu , apokrin metaplazi ve papillom formasyonu > 1 cm ...
· Malign filloid tümörlerde tedavi ...
cevap: C
Memesinde klinik olarak malignite kuşkulu bir kitle olan 65 yaşındaki hastada ilk yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
4.
· Santral sklerozis, epitel proliferasyonu, apokrin metaplazi ve papillom formasyonu < 1 cm ... Radial
· Benign filloid tümörlerde tedavi ... Lokal eksizyon • Borderline (şüpheli malignite bulgusu olan) tümörlerde tedavi ... Kavi tenin 1 cm sağlam sınır ile
Patlamış mısır tipi kalsifikasyon Küresel kalsifikasyon Pleomorfik kalsifikasyon Yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon İğne şeklinde kalsifikasyon
A) Mamografi B) İnce iğne aspirasyon biyopsisi C) Tru-cut biyopsi O) Eksizyonel biyopsi E) İnsizyonel biyopsi
eksizyon
Klinik, görüntüleme ve makroskopik patolojik olarak meme kanseriyle karışabilen lezyon ... Sklerozan
cevap: D
Mamografide görülebilen aşağıdaki kalsifikasyonlardan hangisinin malign olma olasılığı diğerlerine göre daha yüksektir? A) B) C) O) E)
• Klinik olarak meme kanseri ile en sık karışan patoloji . .. Yağ nekrozu • Yağ nekrozu patolojisi ... Kalsifikasyonlar, makrofajlar
meme başı akıntısı
Meme kanserini erken evrede yakalamak için semptomu olmayan kadın nüfusunun toplum tabanlı taranmasına yönelik en etkin yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A ) Kendi kendini meme muayenesi B) Meme muayenesi C) Meme ultrasonografisi D) Mamografi E) Manyetik rezonans görüntüleme
fibroadenom diyor ise iğne biyopsisi de şart değil; izlenebilir. • Fibroadenom > 3 cm . . . Eksizyon
• Duktal ektazi. .. Dilate subareolar kanallar ve kıvamlı
.
.
• Adölesan ve genç kadınlarda en sık görülen meme tümörü ... Fibroadenom • Genç kadın ( < 25) fibroadenom .. . USG sonucu tipik
• Palpabl bir kitlenin solid / kistik ayrımını yapan tetkikler ... Aspirasyon ve USG • Aspirasyon sonrasında kist yok oldu ve kist sıvısı kanlı değil ise sitoloji??? ... Gerekmez • Memede bir kist birçok defa tekrarlarsa veya iğne biyopsisinde ati pi saptanırsa en uygun tedavi .. .
.
meme
başı akıntısının olası
B) İntraduktal papillom D) Meme apsesi E) Fibroadenom
cevap: B
Aşağıdakilerden
hangisi meme
başı akıntısı
yapmaz?
A) ~uktal ektazi B) Yağ nekrozu C) lntraduktal papillom O) Meme karsinomu E) Memenin kistik hastalığı Doğru
cevap: B
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ıı,. 225 7.
Yirm i beş yaşında
bir
kad ı n
hasta sol meme
başından
seröz
kanlı akıntı nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden 3 yı l önce
15. Otuz beş, elli yaş aralığında, kadınlarda en sık görülen benign meme hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?
doğum yapt ı ğ ı
ve menstrüel periyotların ı n normal o l duğu Fizik muayenede, memede kitle saptanmıyor, ancak basmakla meme başından tek bir noktadan kan l ı akıntı olduğu gözleniyor.
A) Fibroadenom B) İntraduktal papillom C) Sistosarkom fillodes D) Fibrokistik değişiklikler E) Meme tüberkülozu
öğreniliyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) ~uktal ektazi B) Galaktosel C) lntraduktal papillom D) Meme Kanseri E) Meme Apsesi Doğru
8.
hangisi patolojik meme başı akıntısının özelliklerinden biri değildir? A) Unilateral olması B) Sarı -yeşil renkte olması C) Kitle ile birlikte olması D) Kendiliğinden olmaması E) Kanlı olması
9.
cevap: D
Mamografideki lezyon nedeni ile meme biyopsisi yapılan kadın hastada aşağıdaki patolojik sonuçlardan hangisi yakın takibi gerektirir? A) Apokrin metaplazi B) ~uktal ektazi C) Atipik duktal hiperplazi D) lntraduktal papillom E) Fibroadenom
Doğru
cevap: C
10. Aşağıdaki meme hastalıklarından hangisi proliferatif tipte bir lezyon değildir? A) Rad ial skar B) Epitelyal hiperplazi C) Sklerozan adenoz D) İntraduktal papillom E) Fibrokistik değişiklikler Doğru
cevap: E
11. Özellikle genç kızlarda görülmekle birlikte tüm yaşlarda görülebilen sert, mobil ve 1-1.5 cm arasında olabilen meme kitlesi sıklıkla hangisidir? B) Fibroadenom A) İntraduktal papillom C) Fibrokistik hastalık D) Duktal ektazi E) Ya ğ nekrozu Doğru
cevap: B
12. Memenin en sık görülen iyi huylu tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) İntraduktal papillom C) Fibroadenom Doğru
B) Sklerozan adenozis D) Galaktosel E) Fibrolipom
cevap: C
13. Memedeki hastalıklardan hangisi stromal kaynaklıdır? A) ?kiroz Ca B) Medüller Ca C) lnfiltratif duktal Ca D) Fibroadenom E) Paget hastalığı Doğru
cevap: D
14. Memede görülen fibrokistik hastalığın malignleşmesinde en belirleyici etken hangisidir?
B) Epitelyal hiperplazi A) Apokrin metaplazi D) Adenozis C) Stromal fibrozis E) Stromal büyüme Doğru
cevap: B
16.
cevap: D
Altmış yaşındaki kadında
kadranında ağrı, şişlik
cevap: C
Aşağıdakilerden
Doğru
Doğru
ise
tanı
nedir?
A) Yağ nekrozu C) Duktal papillom
Doğru
travma sonrası meme üst dış ve deride retraksiyon görülmüş
B) Sistosarkoma filloides D) Fibroadenom E) Fibrokistik hastalık
cevap: A
17. Periduktal mastit olarak adlandırılan, tekrarlayan retroareolar infeksiyonlar ve apselerle seyreden, sigara kullanımının ve diyabetin artmış risk faktörü olduğu, tedavisi antibiyotik ve gereksinim halinde insizyon ile drenaj olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mondor Hastalığı B) Zuska Hastalığı C) İnflamatuvar meme kanseri D) Hidradenitis süpürativa E) Paget Hastalığı Doğru
cevap: B
18. Mondor
hastalığında
değişikliklerden
memede hangisi görülür?
aşağıdaki
patolojik
A) Yüzeyel venlerde trombofilebit B) İn t raduktal papillomatöz tümör C) Fibrokistik değişiklikler D) Yaygın duktal karsinoma insitu E) Plazma hücreli mastit Doğru
cevap: A
19. Aşağıdaki meme tümörlerinin hangisinde aksiller lenf nodu diseksiyonu genellikle gerekmez? A) Medüller karsinom B) İnvaziv duktal karsinom C) Lobüler karsinom D) Sistosarkoma filloides E) Müsinöz karsinom Doğru
cevap: D
20. Yirmi altı yaşında bir kadın hasta ateş şikayeti ile başvuruyor. Öyküsünden 2 ay önce doğum yaptığı ve bebeğini emzirdiği öğreniliyor. Vücut sıcakl ı ğı 38 .8 °C olarak bulunan hastada yapı l an muayenede sağ memen in k ı zarık ve duyarl ı o l duğu gözleniyor; sert, nodüler ve fluktuasyonu olmayan kitle saptanıyor. Sol memenin normal olduğu belirleniyor. Hasta , önceden böyle bir kitle o l mad ı ğını ama meme muayenesi de yapmadığını belirtiyor. Bu
hastaya
aşağıdakilerden
antibiyotik kullanımıyla hangisi önerilmelidir?
birlikte
A) Drenaj yapılması B) Mamografi çekilmesi C) Bromokriptin tedavisi D) Gözlem ve bebeğini yalnızca sol memesiyle emzirmesi E) Gözlem ve bebeğini her iki memesiyle de emzirmesi Doğru
cevap: E
226 ... GENEL CERRAHİ 5.
ÇALIŞMA
SORULARI
Yirmi beş yaşında bir kadın hasta memede kitle yakınması ile başvuruyor. Fizik muayenede sol memede düzgün sınırlı , lastik kıvamında, ağrısız 4 santimetre çaplı bir kitle tespit ediliyor. Bu kitle için en olası aşağıdakilerden hangisidir?
1.
Unilateral amasti, kostal kartilaj ve kostalarda anomaliler, göğüs duvarında subkutan dokunun hipoplazisi ve brakidaktili ile karakterize sendrom at>aöydakilerden hangisidir? A) Klinefelter sendromu B) Li-Fraumeni sendromu
A) Meme kanseri
C) Fibrokistik
B) Meme kisti
değişiklik
D) Fibroadenom
E) Filloid tümör Doğru
6.
cevap: D
Önceki
sorudaki hastada hangisidir?
en
uygun
yaklaşım
aşağıdakilerden
C) Ataksia telenjiyektazya D) Poland sendromu
A) İnce iğne aspirasyon biyopsisi
B) Mamografi
E) Muir Torre sendromu
C) Belirli aralıklarla ultrasonografi Doğru
2.
cevap: D
Elli bir yaşındaki kadın hastanın rutin meme muayenesinde sağ meme üst dış kadranda 2x1 cm çapında kitle belirleniyor. Fizik muayenede kitlenin sert, irregüler sınırlı ve ağrısız olduğu görülüyor. Lezyon mammografide de malignite şüpheli olarak değerlendiriliyor. uygun yaklaşım
Bu hasta için en hangisidir?
D) Cerrahi eksizyonel biyopsi E) Yalnızca fizik muayene Doğru
7.
aşağıdakilerden
A) Fibrokistik hastalık
B) Meme duktus ektazisi C) İntraduktal papillom D) Fibroadenom
opsisi B) Sadece ultrasonografi C) Ultrasonografi ile inceleme ve kalın iğne biyopsisi D) Altı ay arayla muayene E) Ultrasonografi ile inceleme ve kalın eksizyonel biyopsi
3.
E) Filloides tümör Doğru
8. cevap: C
Altmışbeş yaşında bir kadın sağ memesinde son 6 aydır giderek büyüyen , 3 santimetre çapında, sert, fikse, net sınırları olmayan bir kitle ile başvuruyor. Fizik muayenede koltuk altında da iki adet mobil lenf nodu palpe ediliyor.
Kırk
bir yaşında kadın hasta sağ memesinde ağrı şikayetiyle Fizik muayenesinde sağ memede 3 santimetre çapında , düzgün sınırlı , yumuşak kıvamlı ve ağrılı kitle saptanıyor. Ultrasonografide kitlenin kist olduğu anlaşılıyor.
tanısal
ilk
işlem
aşağıdakilerden
E) Takip
D) Meme MRI
9.
E) Mamografi ve gerekiyor ise meme ultrasonografisi
yaşında
kadın
hasta sağ memesinde kitle Fizik muayenesinde sağ memede 2 santimetre çapında, düzgün sınırlı , yumuşak kıvamlı ve ağrısız kitle saptanıyor. Yapılan mammografi ve ultrasonografi sonucunda kitlenin basit kist olduğu, solid komponentinin bulunmadığı anlaşılıyor. şikayetiyle başvuruyor.
Bu hasta için en hangisidir?
Eksizyonel biyopsi biyopsisi Aspirasyon Lumpektomi E) Takip
A) B) C) D)
Doğru
Kalın iğne
cevap: E
cevap: C
Aspire edildikten sonra takibe
uygun yaklaşım
aşağıdakilerden
alınan
meme kisti iki defa
nüksetmiştir.
uygun yaklaşım
Bu hasta için en hangisidir?
cevap: E
yedi
B) Kalın iğne biyopsisi D) Lumpektomi
A) Eksizyonel biyopsi C) Aspirasyon
Doğru
Kırk
uygun yaklaşım aşağıdakilerden
Bu hasta için en hangisidir?
A) Eksizyonel biyopsi B) Meme ultrasonografisi C) İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Doğru
cevap: D
başvuruyor.
Bu hasta için hangisidir?
4.
Kapsül içeren, stromal proliferasyon ve yarık şeklinde puberte öncesi kızlarda ve genç kadınlarda görülen meme lezyonu hangisidir?
duktusların görüldüğü
A) Ultrasonografi ile inceleme ve ince iğne aspirasyon biy-
Doğru
cevap: D
aşağıdakilerden
A) Meme MRI B) Lumpektomi C) Segmenter mastektomi D) Pnömokistografi E) Aspirasyon ve takibe devam edilmesi Doğru
cevap: D
10. Kırk altı yaşında kadın hasta, sol meme alt iç kadranda
sert kitle yakınmasıyla başvuruyor. Sol memesine travma öyküsü bulunan hastanın fizik muayenesinde, 2 santimetre çapında, sert, düzensiz sınırlı bir kitle saptanıyor. Koltuk altında lenf düğümü ele gelmiyor. Mamografide, üzerinde mikrokalsifikasyon kümesi olan bir kitle saptanıyor. Bu hastada meme kanseri ayırıcı tanısında öncelikle gereken aşağıdakilerden hangisidir?
düşünülmesi
A) Sklerozan adenozis C) Filloid tümör
B) Radial skar D) Fibrokistik değişiklikler
E) Yağ nekrozu Doğru
cevap: E
MEME HASTALIKLARI ve C E RRAHİSİ ~ 227 11. Mondor hastalığı hangi tromboflebitidir?
organın
yüzeye! venlerinin
B) Alt ekstremite
A) Perianal bölge C) Üst ekstremite
D) Umbilikal bölge
17. Preoperatif fıbroadenom teşhisi konu lan 35 yaş ı nda bir kadının memesinden düzgün sınırlı , lastik kıvam ı nda 3 santimetrelik bir tümöral lezyon ç ı ka rılı yor. Histoloj ik olarak, lezyonun fılloid tümör olduğu saptanıyor. Bu hastada hangisidir?
E)Meme Doğru
cevap: E
12. Mondor
hastalığıyla
ilgili
aşağıdaki
yanlıştır?
A) Göğüs ön duvarı ve memenin yüzeysel venlerinin trom-
Doğru
13.
hastalıklarından
hangisi biridir?
A) Sklerozan adenozis C) Fibrokistik değişiklik E) Doğru
Yağ
benign
proliferatif
meme
B) Apokrin metaplazi D) Duktal ektazi nekrozu
Hemen mastektomi yapılmalıdır. Bir yıl sonra mamografi tekrar edilmelidir. Görüntüleme altında işaretlenen alandan biyopsi yapılmalıdır.
Doğru
başı akıntısı
ile ilgili olarak hangisi
Doğru
19. Preoperatif fibroadenom teşhisi konu lan 52 yaş ı nda bir kad ı n ın memesinden düzgün s ını rlı , lastik k ı vam ı nda 3 santimetrelik bir tümöral lezyon ç ı karı lı yor. Histoloji k olarak, lezyonun fi lloid tümör olduğu saptanıyor. Ayrıca tümörün s ı nıra yakın k ı s ı m l arında malignite ş ü pheli alanlar görülüyor. Bu hastada en uygun tedavi
21.
aşamadan
hangisidir?
E) Doğru
cevap: B
sonra en uygun
Östrojen verilmesi Tamoksifen verilmesi Aspire edilen sıvının sitolojik olarak Kist eksizyonu Takip cevap: E
Aşağıdakilerden
hangisi
fibrokistik
hastalık
için
A) Menstrüel siklus sırasında değişen bilateral ağrılı kistik
Bu hastada bu
D)
hangisidir?
yanlıştır?
cevap: A
aşağıdakilerden
B)
aşağıdakilerden
A) Sadece izlem B) 1 cm . daha genişletilerek bölgenin reeksizyonu C) Total (basit) mastektomi D) Total mastektomi ve aksiller diseksiyon E) Tamoksifen tedavisi Doğru
bir kad ı n ı n memesin in üst d ı ş kadran ı nda 3 cm . sert düzg ün bir kitle bu lun muştur. Kitle aspire ed ilerek 1O mi. bulanık yeşil renkte sıvı aspire edilmiştir.
C)
cevap: B
Kanlı akıntı
K ı rk yaş ı nda
A)
aşağıdakilerden
D) Kötü hijyen E) Diyabet
doğrudur?
altta yatan bir kanserin belirtisidir. D) Galaktore altta yatan bir kanserin belirtisidir. E) Patolojik akıntı genellikle iki yanlıdır.
16.
cevap: B
-A) Travma
cevap: C
ondur.
Doğru
meme başı akıntısının en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
20. Akut mastite yol açan en önemli etken hangisidir?
A) Zaman zaman olan ve süt gibi akıntı fizyolojik olabilir. B) Provoke meme başı akıntısı açık biyopsi için bir endikasyC)
cevap: A
Kanlı
Doğru
Şüpheli bölge ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Sadece palpe edilen kitlelerin biyopsisi yapılmalıdır.
15. Meme
aşağıdakilerden
B) Emzirme C) Hamilelik
olmalıdır?
D) E)
tedavi
A) Meme kanseri B) İntraduktal papillom C) Duktal ektazi D) Fibrokistik hastalık E) Paget hastalığı
cevap: A
14. Çekilen mamografisinde sol memede noktasal tarzda çok sayıda mikrokalsifikasyon saptanan, ancak klinik muayenede pozitif bulgusu olmayan 62 yaşındaki kadın hasta için bundan sonraki en uygun yaklaşım ne A) B) C)
Doğru
18.
cevap: C
Aşağıdakilerden
uygun
A) Sadece izlem B) 1 cm . daha genişletilerek bölgenin reeksizyonu C) Total (basit) mastektomi D) Total mastektomi ve aksiller diseksiyon E) Tamoksifen tedavisi
ifadelerden hangisi
boflebitidir. B) En çok tutulan venler lateral torasik ve torakoepigastrik venlerdir. C) Kanser riski genel popülasyona göre yaklaşık olarak 1O kat artmıştır D) Hastalar akut meme ağrısı ile hekime başvurur. E) Tedavide genellikle yatak istirahati ve antiinflamatuvarlar yararlı olur.
en
yaklaşım
kitlelerdir B) Eksizyonel biyopsi gerekebilir C) Kanser gelişme riski 5-15 kat artmıştır D) Genellikle başlangıcı 30-40 yaşlarında görülür E) İğne aspirasyonu tanıda yardımcı olabilir Doğru
değerlendirilmesi
cevap: C
22. Kesitlerde yaprak şeklinde yarıklar ve çatlaklar görülen, stroma kaynaklı tümör hangidir? A) İntraduktal papillom B) İntraduktal karsinom
C) Phyloides tümör D) invazif duktal karsinom E) Medüller karsinom Doğru
cevap: C
228 ~ GENEL CERRAHİ 23. Laktasyon mastitinde en hangisidir?
olası
patojen
aşağıdakilerden
25. Granülomatöz mastitle hangisi yanlıştır?
ilgili
aşağıdaki
ifadelerden
A) Klinik olarak meme kanseri ile karışabilir.
A) Streptococcus haemolyticus
B) Etiyolojisinde Corynebacterium sorumlu olabilir. C) Tedavisinde steroidler kullanılmaktadır. D) Genç ve paröz kadınlarda sık görülür. E) Cerrahi kesin küratif sonuç sağlar.
B) Staphylococus epidermidis C) Lactobacillus casei
D) Staphylococus saprophyticus E) Staphylococcus aureus
Doğru
Doôru Cevap: E
cevap: E
24. Elli bir yaşındaki premenopozal kadın hastaya memede
mikrokalsifikasyon nedeniyle iğne ile işaretli biyopsi yapılıyor. Patolojik inceleme mikrokalsifikasyonlu sklerozan adenozis ve yaygın lobüler karsinoma in situ gösteriyor. Bu
hastada
bundan sonraki hangisidir?
en
uygun
yaklaşım
aşağıdakilerden
bir cerrahi girişim gerekmez lokal eksizyon Geniş lokal eksizyon ve adjuvan radyoterapi Basit mastektomi E) Modifiye radikal mastektomi
A) B) C) D)
Doğru
Daha
başka
Geniş
cevap: A
MALİGN MEME HASTALIKLARI Histolojik inceleme sonuçlarına göre invaziv meme kanseri riskleri
~ -
Riski arttırmayan lezyonlar • Kistler ve apokrin değişiklikler
• • · ·
Duktal ektazi Sklerozan adenozis Papillom Hafif epitelyal hiperplazi
Az riskli lezyonlar (1.5-2 kat) · Florid (belirgin) hiperplazi Orta riskli lezyonlar (4-5 kat) · Atipik duktal hiperplazi
• Atipik lobüler hiperplazi Yüksek riskli lezyonlar (8-10 kat) • Lobüler karsinoma in situ (LKİS)
· Duktal karsinoma in situ (DKİS)
MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ •
Epidemiyolojik risk faktörleri: •
30 yaşın üstünde olmak
•
Cinsiyet: Erkek/
•
Meme kanseri açısından şüpheli gen taşıyıcısı olmak.
•
Kadın oranı
=1/
130
Kuvvetli aile öyküsü: İki veya daha fazla birinci derece akrabada meme kanseri (bilateral veya premenopozal)
•
Atipik duktal veya lobüler hiperplazi veya lobüler karsinoma in situ
•
Duktal karsinoma in situ
•
Aile öyküsü
MEME HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ ı., 229 yaşından
Gebelik öyküsü: Gebe kalmamak; ilk gebelik> 30 Diğer
•
Meme kanseri riskini
•
Diyet:
•
55
yaşından
Menstrüel öykü: 12
• •
önce
menarş
•
sonra menopoz
yaş
memede meme kanseri Yağlı
artıran diğer
kanserler: Over, kolon, endometrium kanserleri.
ve kalorisi yüksek diyet
Hormon replasman tedavisi: Sadece östrojen içeren ilaçlar ile yapılan 5 yıllık HRT'nin risk artışı oluşturmadığı düşünülüyor.
Meme kanseri riskini
arttıran
faktörler
Hormona! faktörler Riski azaltanlar
Riski artt1ranlar • Erken menarş • Geç menopoz • Nulliparite • İlk doğum yaşı > 30 • Obezite
• Egzersiz yapmak • Uzun laktasyon
Non-hormonal faktörler • Radyasyon • Aile hikayesi • Yağlı beslenme • Alkol
• Meme kanseri açısından en önemli epidemiyolojik risk faktörleri ileri yaş ve kadın cinsiyette olmaktır.
• Her 8 kadından birinde (hayatları boyunca) meme kanseri gelişmektedir (%12.2). · Meme kanserlerinin sadece %2'si 30 yaşın altında, %70'i 50 yaşın üstünde saptanır. ~
.
.
.
Fibrokistik hastalıkta meme kanseri riski artmaz . Ancak eşlik eden atipik duktal hiperplazi meme kanseri riskini 5 kat arttırır.
•
Birinci derece akrabalarda meme kanseri olan kişilerde meme kanseri riski artar, akrabalardaki meme kanseri premenopozal dönemde ortaya çıkmış ve bilateral ise bu oran iyice artar.
•
Bir memesinde kanser olan kadının diğer memesinde kanser gelişme olasılığı her yıl %1'dir.
~
.
Bilateral meme kanse,:-i gelişm_esindeki risk
·
• Aile öyküsü olması · İlk tümörün multisentrik olması · İ lk tümörün lobüler komponentinin
•
Herediter meme kanseri sendromu: Aile öyküsü olanlarda meme kanseri riski 2-3 kat artmaktad ır. Birinci derece akrabalarında premenopozal devrede ve bilateral meme kanseri olan kadınlarda meme kanseri gelişme olasılığı %50'dir.
230
-111
GENEL CERRAHİ
MEME KANSERİ İNSİDANS DAGILIMI Meme kanseri insidans dağ1hm1 Sporadik meme kanseri
% 65-75
Ailevi meme kanseri
% 20-30 % 5-10
Herediter meme kanseri 0
BRCA 1
% 45
0
BRCA2
% 35
0
p53 (Li Fraumeni)
%1
0
STK11 /LKB1 (Peutz-Jeghers)
%90
·
Duktal karsinoma in situnun patolojik bulgusu . . . Kanser hücrelerinin duktusların içinde kalması ve bazal membranı aşmaması
·
Duktal karsinoma in situ komedo tipi özellikleri ... Yüksek nükleer grade, multisentrisite, mikroinvazyon, agresif biyolojik davranış Duktal karsinoma in situnun tedavisi. . . Meme koruyucu ameliyat (yerel eksizyon) + sentinel lenf düğümü biyopsisi + Radyoterapi
·
Paget Hastalığı tedavisi... İnvaziv karsinom varsa modifiye radikal mastektomi yapılabilir. Diğer bir seçenek meme başı areola kompleksinin eksizyonu + aksiller evreleme+ radyoterapidir
· Medüller Karsinom ... Büyük kanamalı kitleler oluşturur. Yüksek gradeli, ER (-), PR (-), HER-2 neu (-)? Triple (-) / Bazal-like kanserler. (Bazı otörlere göre). Büyük kanamalı kitleler oluşturur. ·
Müsinöz karsinom ... Yaşlılar
·
İleri yaş kadınlar da görülen ve yavaş büyüyen meme kanseri tipi ... Müsinöz karsinom
Papiller karsinom .. . Yaşlılarda. Aksiller lenf düğümü metastaz oranı düşük
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ., 243
·
Tübüler karsinom ... Sağkalım oranı en yüksek
·
Klinikte meme kanserinin ilk belirtisi ... Kitle
·
Meme kanserinin en sık yerleştiği kadran ... Memenin üst dış kadranı
·
Meme karsinomunda meme derisinde ortaya çıkan portakal kabuğu görünümünün nedeni. . . Lenfatik permeasyon
·
Meme karsinomunun kemiklerde sık yerleştiği bölgeler ... Vertebralar: Özellikle lomber vertebralar, pelvis kemikleri, femur üst ucu, kostalar, kafatası kemikleri
·
Erken evre meme kanseri. .. Evre 1-2
·
Erken evre meme kanserinin (Evre 1 -2) güncel tedavisi ... Aksiller lenf nodu durumunun belirlenmesi, mastektomi veya meme koruyucu cerrahi
·
Aksiller lenf nodu disseksiyonunu gerekliliği. .. Klinik olarak aksiller lenfadenopati saptanması veya sentirıel lenf nodunda metastaz saptanması
·
Meme koruyucu cerrahi. .. Lumpektomi + aks iller lenf nodu durumunun belirlenmesi+ radyoterapi
·
Meme koruyucu cerrahi kontrendikasyonları (relatif) . . . Memeye veya göğüs duvarına radyasyon alma öyküsü. Temiz cerrahi sınır elde edilememesi veya reeksizyonu takiben cerrahi sınır durumunun belirlenememesi. Multisentrik hastalık (mamografide yaygın mikrokalsifikasyonlar). Aktif skleroderma veya lupus. Gebelik (erken). Hastanın tercihi. Meme/ tümör oranının küçük olması.
·
Modifiye radikal mastektomi kapsamı . .. Memenin glandüler dokusunun tamamı, meme cildinin büyük kısmı (mutlaka meme başı areola kompleksini içerecek şekilde), pektoralis major fasyası ve aksiller lenf düğümlerinin en bloc (tek parça) çıkartılması
·
Radikal mastektomi kapsamı... Memenin glandüler dokusunun tamamı, meme cildinin tamamı, pektoralis major kası ve aksiller lenf düğümlerinin (seviye 1, 2 ve 3) çıkartılması
·
Mastektominin en sık komplikasyonu. . . Seroma
·
N . thoracicus longus .. . M. serratus anterior'un siniri ... Kesilirse kanat skapula (winged scapula, scapula alata) gelişir; omuzun hiperabdüksiyonu zayıflar.
·
N. thoracicus longus ... M. latissimus dorsi'nin siniri ... Kesilirse kolun adduksiyon ve iç rotasyonu zayıflar.
·
N . intercostobrachialis lezyonu . . . İkinci interkostal sinirin lateral dalı. .. Aksilla disseksiyonu sırasında yanlışlıkla kesilmesi kol ve aksillanın üst, medya! bölgelerinde duyu kaybına yol açar.
·
ER / PR pozitif premenopozal ve postmenopozal meme kanserlerinde ilk seçenek . . . Tamoksifen
·
HER-2-pozitif meme kanserlerinde kemoterapi kombinasyonlarına eklenmesi gereken ... Trastuzumab
·
Meme kanserinde ameliyat sonrası kemoterapi alması gereken hastalar ... Aksiller lenf düğümleri tutulmuş hastalar. Aks iller lenf düğümleri (-) olsa dahi aşağıdaki kötü prognostik (yüksek risk) göstergelerden birisini taşıyanlar:Tümör çapı> 1-2 cm. Kötü histolojik ve nükleer grade. Hormon reseptörleri (-). Bazı onkogenler; ör: erb-B2 (HER-2 neu).
·
Meme kanserinde ameliyat sonrası radyoterapi alması gereken hastalar.. . Metastatik lenf nodu 4 ve üzerinde. Premenopozal hastada 1 ve üzeri lenf nodunun metastatik tutulum. Lenf nodlarının ekstrakapsüler yayılımı
·
Lokal ileri meme kanseri ... Evre 3 meme kanseri
·
Evre 3 meme kanserleri. .. N2 veya N3 olması, T4 olması, T3N1 olması
·
ER-pozitif metastatik meme kanseri olan hastalarda ilk seçenek . .. Endokrin tedavi
·
Tamoksifen tedavisinin yan etkileri .. . Sıcak basması, sıvı retansiyonu ve daha az olasılıkla tromboemboli, endometrium kanseri ve katarakt oluşumu
·
Meme kanserinde prognozu belirleyen en önemli faktör .. . Aksiller lenf düğümü durumu
·
Gebede gelişen meme kanserinde ... 1. ve 2. trimesterde modifiye radikal mastektomi uygulanabilir, 3. trimesterde (şayet radyoterapi doğum sonrasına bırakılabilecekse) lumpektomi ve aksiller disseksiyon yapılabilir
·
Jinekomastiye neden olabilen hastalıklar . . . Hipertiroidizm veya hipotiroidizm gibi endokrin hastalıklar ya da hepatik hastalıklar
·
Jinekomastiye neden olabilen ilaçlar . .. Simetidin, ketokonazol, fenitoin, spironolakton, antineoplastik ajanlar, diazepam, reserpin, teofilin, verapamil, trisiklik antidepresanlar ve furosemid
·
Jinekomasti meme kanseri gelişme riskini ... Arttırmaz
·
Erkek meme kanseri risk faktörleri. .. Klinefelter sendromu, testiküler feminizasyon sendromu, östrojen tedavisi, radyasyon, siroz ve obezite
ÇIKMIŞ 1.
SORULAR
Aşağıdaki
meme patolojilerinin hangisinde meme kanseri gelişme riski yükselmez?
invaziv
A) Proliferatif meme hastalıkları B) Atipik duktal hiperplazi C) Duktal ektazi D) Radyal skar E) Atipik lobüler hiperplazi Doğru
2.
cevap: C
Meme kanseri
gelişme
A) Nulliparite C) Emzirmeme E) Anne ve Doğru
3.
riski en fazla olan hangisidir? B) Geç menopoz
D)
Evlenmemiş kadın
kız kardeşinde
meme kanseri
cevap: E
Meme başında erozyon ve epitelde hücreler varsa en olası tanı nedir?
şeffaf
haloya sahip
B) İntraduktal karsinom D) Lobüler karsinom E) İnflamatuar karsinom
A) Paget C) Musinöz karsinom Doğru
cevap: A
244 ~ GENEL CERRAHİ 4.
Altmış yaşında kadın
hasta sol memede kitle yakınması ile Hikayesinden hiç doğum yapmadığı , menopoza 35 yaşında gird i ği , 15 y ıl önce sağ meme kanseri nedeniyle ameliyat edildiği , 3 kız kardeşinin birinde meme kanseri olduğu öğreniliyor. Sol memedeki kitleden yapılan biyopsi sonucu meme kanseri saptanıyor.
9.
Bu hastanın hikayesinde yer alan aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini arttıran faktörlerden biri
Doğru
değildir?
1O. Multisentrik ve bilateral tutulum gösteren meme kanseri hangisidir?
başvuruyor.
Aşağıdaki
meme karsinomlarından hangisi histopatolojik olara,k en sık görülür?
A) Papiller karsinom C) Tübüler karsinom
B) Medüller karsinom D) Lobüler karsinom E) İnfiltratif duktal ~arsinom
cevap: E
A) Menopoza 35 yaşında girmesi
B) Hiç doğum
E) Doğru
5.
Kız kardeşlerinin
olması
birinde meme kanseri
olması
cevap: A
gelişen
B) C) D)
E) Doğru
hangisi BRCA-2 mutasyonu sonucunda meme kanserlerinde beklenen bir özelliktir?
BRCA-1 (+) ve sporadik meme kanserlerine göre mortalitesinin yüksek olması Hormon reseptör pozitiflik oranının BRCA-1 (+) meme kanserlerine göre yüksek olması S-faz fraksiyonunda artış olması Genellikle postmenopozal ortaya çıkması Genellikle tek taraflı olması
B) C)
D) E) Doğru
Doğru
aşağıdaki
ifadelerden
Küme oluşturan kireçlenme en sık görülen radyolojik bulgudur. Mamografide artmış doku yoğunluğu görülebilir. Meme koruyucu ameliyat ile tedavi edildiğinde cerrahi sınırda tümör kalması durumunda, radyoterapi hastalığın nüksünü önlemede yetersiz olabilir. Multisentrik olgularda en sık karşılaşılan histolojik tip, kribrifomi tiptir. Genellikle aksilla diseksiyonu endikasyonu yoktur. cevap: D
Lobüler karsinoma in situ ile ilgili hangisi yanlıştır?
aşağıdaki
ifadelerden
11. Aşağıdaki meme karsinomu tiplerinden prognozu en kötü olan tip hangisidir?
A) B) C) D)
B) İnvazif kansere dönüşme r-iski yüksektir. C) Aksiller metastaz yapma olasılığı düşüktür. D) Postmenopozal dönemde sık görülür. E) Mamografik bulguları yoktur.
Papiller karsinom Tübüller karsinom E) Medüller karsinom
Doğru
cevap: D
Kırk yaşında kadın hasta iki ay önce sağ meme başında ortaya çıkan kızarıklık ve ekzamatoid görünüm nedeniyle hastaneye başvuruyor, hasta bu dönemde kullandığı kortikosteroid li pomadlardan yarar görmediğini belirtiyor. Yapılan mamografi sonucu normal olarak değerlendiriliyor.
Bu hasta için en
cevap: B
olası tanı aşağıdakilerden
kanseri
tiplerinden
hangisinin
A) İnvaziv duktal kanser B) Müsinöz kanser C) Medüller kanser D) İnvaziv lobüler kanser E) Tübüler kanser Doğru cevap: E 13. İleri yaş kadınlarada görülen ve yavaş büyüyen meme kanseri tipi hangisidir?
A) İnfiltratif lobüler C) Müsinöz karsinom
B) Komedo Karsinom D) Lobüler karsinom E) İnfiltratif duktal karsinom
Doğru
cevap: C
14. Meme karsinomunda meme dokusunda görülen portakal kabuğu oluşumunun nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
8.
Kolloid karsinom İnfiltratif duktal karsinom
A) Koagülasyon nekrozu B) Emboli C) Arteryel invazyon D) Duktus tutulumu E) Lenfatik permeasyon
A) Bilateral olma riski yüksektir.
Doğru
cevap: E
12. Aşağıdaki meme prognozu en iyidir?
cevap: B
Duktal karsinoma in situ ile ilgili hangisi yanlıştır?
A)
7.
B) Komedokarsinom D) Fibroadenom E) İnvasiv lobüler karsinom
Aşağıdakilerden
A)
6.
A) !ubuler adenom C) lnvaziv duktal karsinom
yapmaması
C) 60 yaşında olması D) Diğer memede kanser
hangisidir?
cevap: E
15. İki sene önce meme kanseri sebebiyle cerrahi tedavi geçirmiş olan hastanın sırt ağrıları başlamıştır. Kesin tanı için ne yapılmalıdır? A) Alkalen fosfataz
B) Lumbosakral grafi C) Mammografi D) Kemik sintigrafisi E)MR
A) Medüller meme kanseri
Doğru
B) Komedokarsinom C) Memenin Paget hastalığı D) Duktal ektazi E) Filloides tümör
16. Bir önceki sorudaki metastaz ağrılı olarak tespit edilirse tedavide ne yaparsınız?
Doğru
cevap: C
cevap: D
A) Laminektomi B) Lokal radyoterapi C) Sistemik kemoterapi D) Takip E) Tamoksifen uygulaması Doğru
cevap: B
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 245 17. Memede 35 mm çapta olan ve aksiller lenf nodunda 2 mm mikrometastaz saptanan meme kanseri TNM sınıflamasına göre hangi evrededir? A) Evre 1 C) Evre 11B
23. Meme kanseri ve uzak organ metastaz ı saptanan 53 yaş ı nda bir kad ı n hastada yap ıl an biyopsiler sonucunda östrojen reseptörü pozitif olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki olası metastazlardan hangisi hormona! tedaviden en fazla yararlanır?
B) Evre IIA D) Evre IIIA E) Evre 111B
A) Karaciğer C) Kemik
Doğru
cevap: C 18. Meme kanserinde hormona! tedaviye en önemli kriter hangisidir?
yanıt
B) Adrenal D) Beyin E) Over
tahmininde Doğru
cevap: C
A) Kanserin türü B) Kanserin lokalizasyonu C) Hastanın yaşı D) Eşlik eden malignite varlığı E) Tümör hücrelerinde hormon reseptör durumu Doğru
B)
C) D) E)
Doğru
A) Meme başı ve areola kompleksi B) Meme derisi C) Memenin glandüler dokusu D) Aksiller lenf nodülleri E) Pektoralis majör kası
cevap: E
19. Meme kanserinde T2, N1, M0 olan evre hangisidir? A)
24. Meme tümörü nedeni ile yapılan modifiye radikal mastektomi materyali aşağıdaki anatomik yapılardan hangisini içermez?
aşağıdakilerden
3· cm büyüklüğünde tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok. 4 cm büyüklüğünde tümör, fıkse olmamış bir lenf düğümü , metastaz yok. 5 cm büyüklüğünde tümör, tek fikse lenf düğümü, metastaz yok. Her iki memede tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok. 6 cm büyüklüğünde tümör, lenf düğümü tutulumu yok, metastaz yok.
Doğru
25. Aksiller diseksiyon longusun yaralanması açar?
postmenopozal bir kadında aşağıdakilerden hangisi meme kanserinin ileri evre bulgularından biri değildir?
yaşında
A) Meme derisinde satellit nodül varlığı B) Meme derisinde tama yakın ödem C) Supraklaviküler lenf bezi varlığı Kanlı meme başı akıntısı E) Göğüs duvarına fikse tümoral kitle
D)
Doğru
fazlalığına
yol
Seminom Embriyonik testis karsinomu Adrenokortikal neoplazm Klinefelter sendromu Hepatoselüler karsinom cevap: D
A) Östrojen alımı B) Klinefelter sendromu C) Sertoli-Leydig hücreli testis tümörü D)Travma E) Hiçbiri
cevap: D
28. Erkekte görülme hangisidir?
A) Lobüler Ca C) Paget
olabileceğinin
A) Aksillada metastatik lenf düğümü sayısı B) Tümörün çapı C) Hasta yaşı D) Tümörün histolojik farklılaşma derecesi E) Ameliyatda pektoral fasiaya yakınlığı
cevap: A
A) B) C) D) E)
Doğru
cevap: E
22. Meme kanserinde nüks göstergesi hangisidir?
hangisi östrojen açmadan jinekomastiye neden olur?
27. Erkeklerde meme kanseri gelişmesinc;te risk faktörü olmayan aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: D
A) Kemoterapi ve Aminoglutetimid B) Radyoterapi ve Aminoglutetimid C) Radyoterapi ve Tamoksifen D) Kemoterapi ve Tamoksifen E) Radyoterapi ve Kemoterapi
Doğru
cevap: B
Aşağıdakilerden
Doğru
21 . Otuziki yaşında kadın hasta meme kanseri tanısı ile lumpektomi ve aksiller LN diseksiyonu ameliyatı geçiriyor. 2,5 cm'lik kitle, 4 adet LN (+) ve östrojen reseptörü negatif olan hastada tedavide hangisini tercih edersiniz?
Doğru
nervus thoracicus hangisine yol
aşağıdakilerden
cevap: B
Altmış
Doğru
sırasında
A) Kolda lenfödem B) Kanat skapula C) Kolda aqdüksiyon kısıtlılığı D) Serama E) Aksillada his kaybı
26. 20.
cevap: E
en
önemli
Doğru
cevap: A
olasılığı
en az olan meme kanseri
B) İnsitu Ca D) İnfiltratif duktal Ca E) Tubuler Ca
246 ~ GEN EL C E RRAHİ 6.
ÇALIŞMA
SORULARI
Hızla büyüyüyen, geniş çaplı kitleler oluşturabilen, moleküler sınıflamada basal like olabilen, prognozu infiltratif dukta l karsinomdan genellikle daha iyi olan meme karsinomu aşağıdakilerden hangisidir?
A) İntraduktal karsinom 1.
Aşağıdakilerden arttıran
A) B) C)
D) E) Doğru
hangisi meme kanseri faktörlerden biridir?
gelişme
B) Müsinöz karsinom C) Medüller karsinom D) Lobüler karsinom E) İnvazif duktal karsinom
riskini
Uzun süre bol miktarda yağlı gıdalar içeren diyet ile beslenme Geç menarş Erken menapoz Erken yaşta doğum yapmış olmak Uzamış emzirme dönemi
Doğru
7.
cevap: C
İki taraflı görülme olasılığı yüksek, hücre içi müsin yapımı olabilen, sürpriz metastazlar ile kendini gösterebilen meme kanseri a ş ağıdakilerden hangisidir?
cevap: A
A) Kolloid karsinom 2.
B) Tübüler karsinom C) Lobüler karsinom D) Medüller karsinom E) İntraduktal karsinom
Gastrointestinal sistemde hamartom , mukokutanöz lezyonlar, tiroid patolojisi ve meme kanseri nedeniyle takip edilen bir hastanın genetik incelemelerinde PTEN supresör gende mutasyon saptanıyor. Bu hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden
hangisid_ir?
A) Ataksi-telanjiektazi B) Peutz-Jeghers sendromu C) Muir-Torre sendromu
Doğru
8.
3.
A) Peau d'Orange (portakal B) Satellit deri nodülleri
cevap: E
çıkan
hangisi BRCA-2 (+) mutasyonunda meme kanserlerinin özelliklerinden biri
de ğ ildir?
A) B) C)
D) E)
Daha iyi prognozludur. Genellikle lobüler kanserlerdir. Genellikle östrojen reseptör pozitiftir. Bilateral olma oranı sporadik meme kanserlerinden yüksektir. Sporadik meme kanserlerine göre genellikle daha genç yaşta ortaya çıkar.
kabuğu
görünümü)
C) Göğüs duvarı fiksasyonu D) Meme derisinde ülserasyonlar E) İnflamatuar meme kanseri
Aşağıdakilerd e n
ortaya
Meme kanserinde lenf nod l arının metastatik olarak ve lenfatik kanalların tümör hücreleri tarafından bloke edilmesi sonucu oluşan klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? tutulması
D) Lynch sendromu E) Cowden sendromu Doğru
cevap: B
Doğru
9.
cevap: A
Meme kanserinin vertebra korpuslarına önce yayılabilmesinin sebebi nedir?
akciğerlerden
A) Trabeküler kemik tümör için uygun bir yerleşim yeridir. B) Lenfatik drenaj vertebralara doğrudur. C) Posterior interkostal venler vertebral venöz pleksus ile bağlantılıdır.
Doğru
cevap: B
D) İnterkostal arter vertebral arter ile anastomoz yapar. E) Aksiller nodlar vertebral lenfatiklerle
4.
Duktal karsinoma in situ (DKIS) ile ilgili ifadelerden hangisi doğrudur?
A)
Genellikle mamografi ile asemptomatik dönemde saptanır.
B)
C) D) E) Doğru
5.
İnvazif kansere dönüşme riski lobüler karsinoma in stuya göre düşüktür. Aksiller metastaz yapma olasılığı yüksektir Genellikle bilateral olarak saptanır Genellikle premenapozal dönemde saptanır
Doğru
cevap: C
1O. Meme
kanserinde TNM sınıflamasına hangisi erken evredir?
göre
aşağıdakilerden
B) T1N2M0 D) T3N1M0
A)T0N2M0 C) T2N0M0 E) T4N0M0 Doğru
cevap: C
cevap: A
Aşağıdaki
duktal karsinoma in situ tiplerinden hangisinin prognozu diğerlerine göre daha kötüdür?
B) Mikropapiller D) Kribriform
A) Papiller C) Solid
E) Komedo
11. Meme kanserli hastanın primer tümörü 2.1 cm , klinik olarak aksiller lenf düğümleri negatif ve uzak metastaz bulgusu yoktur. Bu hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) 1 C) 11B
B) IIA D) illa E) lllb
Doğru
bağlantılıdır.
aşağıdaki
cevap: E
Doğru
cevap: B
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ 12. Meme kanseri nedeniyle modifiye radikal mastektomi yapılmış, evresi T1, NO, MO olan, infiltratif duktal karsinomlu, hormon reseptör (+), 66 yaşındaki kadın hasta için aşağıdaki adjuvan tedavilerden hangisi
17.
Doğru
O) E) Doğru
Sadece takip Tamoksifen + takip Yerel eksizyon + sentinel lenf düğümü biyopsisi + radyoterapi Total mastektomi + sentinel lenf düğümü biyopsisi Modifiye radikal mastektomi
Doğru
Bu hastada bundan sonraki aşamada en uygun hangisidir?
B) Memebaşı - areola C) İpsilateral aksiller lenf düğümleri O) Pektoralis minor kası E) Pektoralis major kası Doğru
20.
yaklaşım
sonraki
yaklaşım
aşağıdakilerden
cevap: E
Yetmiş
iki yaş ı ndaki kadın hastaya meme kanseri neden iyle sol modifiye radikal mastektomi ameliyatı yapı lı yor. Ameliyattan sonra sol kolunu saçını taramak için yukarıya ka l dırmakta güçlük çektiği öğreniliyor. Aynada sol kürek kemiğinin sırtından dışarı doğru çıkıntı yaptığını fark ediyor.
Bu hastada
aşağıdaki
yaralanmış olması
en
Doğru
21.
Aşağıdakilerden
hangisi jinekomasti nedeni
Doğru
22.
cevap: D
cevap: B
değildir?
B) Simetidin O) Prazosin E) Diazepam
16. Meme kanseri nedeniyle opere edilmiş radyoterapi ne zaman başlanmalıdır?
Doğru
hangisinin
cevap: B
olmalıdır?
A) Hemen başlanabilir C) 3 ay sonra
yapılardan
A) Siroz C) Östrojen
hangisi
A) Yakın takip B) Kemoterapi C) Hormona! terapi O) Radyoterapi, kemoterapi, hormona! terapi E) Radyoterapi Doğru
anatomik
olasıdır?
A) Siyatik sinir B) Torasikus longus siniri C) İnterkostobrakiyal sinir O) Femoral sinir E) Torakodorsal sinir
cevap: B
Ellibeş yaşında postmenopozal bir hastaya sağ memesinde 2 cm 'lik infiltratif duktal karsinom nedeniyle lumpektomi ve aksiller disseksiyon yapılıyor. Lenf düğümlerinin patolojik incelemesinde 25 lenf düğümünün 4'ünde metastaz saptanıyor. Tümör östrojen ve progesteron pozitiftir.
cevap: C
A) Etkilenen taraftaki tüm meme dokusu
A) Aksillaya radyoterapi B) Sentinel lenf düğümü biyopsisi C) Tamoksifen kullanılması O) Hastanın izleminde aksilladaki lenf düğümleri ele geliyorsa aksilla lenf düğümü diseksiyonu E) Kemoterapi
Bundan
cevap: E
19. Radikal mastektomi, modifiye radikal mastektomiden, aşağıdaki dokulardan hangisinin alınmasıyla ayrılır?
aşağıdakilerden
15.
iyi
A) Meme derisinde ödem B) Deride ülserasyon C) Santral yerleşimli kanser O) Kol ödemi E) Dermal lenfatik invazyon
cevap: C
14. Kırk iki yaşında premenopozal bir kadında tarama amaçlı yap ıl an mamogra de lezyon görülüyor. Fizik muayenede ele gelen aksilla lenf düğümü saptanmıyor. Yap ıl an ameliyatla lezyon yerel olarak çıkartı l ıyor. Patoloji raporunda T1 b invaziv duktal karsinom olarak bildiriliyor.
Doğru
için
18. Meme kanserinin aşağıdaki klinik özelliklerinden hangisi kötü prognoz ile ilişkili değildir?w
cevap: B
Kırk dokuz yaşında bir kadın hastanın tarama mammografisinde saptanan mikrokalsifıkasyon odağı telle işaretlenerek eksize ediliyor ve patolojik tanı kribriform duktal karsinoma in situ olarak geliyor. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
A) B) C)
kanseri
C) Östrojen reseptörünün pozitif olması O) Tümör çapının 1 cm 'den küçük olması E) Yüksek katepsin D seviyeleri
A) Kemoterapi B) Tamoksifen C) Radyoterapi O) Ooferektomi E) Aminoglutetimid
13.
hangisi meme prognostik özelliklerden değildir?
247
A) Düşük S-faz B) Diploid ONA içeriği
yapılabilir?
Doğru
Aşağıdakilerden
llJ,,
hastalarda
B) 2-3 hafta sonra O) 6 ay sonra E) 1 yıl sonra
cevap: D
Aşağıdaki metabolik durumlardan hangisinin erkekte jinekomastiye yol açma ihtimali en azdır?
A) Graves hastalığı B) Siroz C) Diabetes mellitus O) Malnutrisyon E) Böbrek yetmezliği Doğru
cevap: C
248 ~ GENEL CERRAH İ .
.
6.
VAKA SORULARI · .
iki yaşındaki kadın hastanın çekilen mammografisinde sol memede noktasal tarzda çok sayıda mikrokalsifikasyon saptanıyor ancak klinik muayenede pozitif bulgu saptanmıyor.
.
.
Altmış
Bu
1.
B) C)
Doğru
cevap: C
değerlendirilmesi
7.
Kırk
dört yaşında kadın hasta sol meme üst dış kadranda bir kitle ile başvuruyor. Kitle üzerinde deri çekintileri. ve her iki memede üst dış kadranda ekimoz saptanıyor.
ağrılı
cevap: E
Sağ
memesinde son 1O gündür fark 55 yaşındaki kadın hastada
başvuran
ettiği ağrı
olası tanı aşağıdakilerden
kitle öyküsü ile veya meme başı
hasta için
ilk olarak
aşağıdakilerden
E) Sklerozan adenoz Doğru
cevap: B
hangisini
yaparsınız?
8.
yaş ı nda kadın
hasta kanl ı meme başı akıntısı Fizik. muayenede küçük, ağrılı ve areola altında hareketli bir nodül saptanıyor. Meme başının kendisi normal görünüyor.
Yirmi sekiz
şikayetiyle başvuruyor.
A) Antibiyotik tedavisi B) Mammografi
C) Magnetik Rezonans Görüntüleme D) 6 ay sonra kontrol E) Eksizyonel biyopsi Doğru
hangisidir?
B) Yağ nekrozu D) Hematom
A) Meme kanseri C) Trombofilebit
akıntısı saptanmıyor.
Bu
yaklaşım
uygun
Şüpheli bölge ultrasonografi ile değerlendirilmelidir Sadece palpe edilen kitlelerin biyopsisi yapılmalıdır
D) E)
Bu hastada en
2.
en
yapılmalıdır
Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım hangisidir?
Doğru
bundan sonraki hangisidir?
Hemen mastektomi yapılmalıdır Bir yıl sonra mamografi tekrar edilmelidir Mamografik olarak işaretlenen alandan biyopsi
A)
aşağıdakilerden
A) Östrojen verilmesi B) Tamoksifen verilmesi C) Aspire edilen sıvını sitolojik olarak D) Kist eksizyonu E) Sadece gözlem
hastaya
aşağıdakilerden
Otuz yaşında bir kadının memesinin üst dış kadranında 3 crn sert düzgün bir kitle bulunuyor. Ultrasonografide kistik olduğu saptanıyor. Kitle aspire edilerek 1O ml bulanık yeşil renkte sıvı aspire ediliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Fibrokistik hastalık C) İntraduktal papillom
cevap: B
B) Fibroadenom D) Sistosarkoma filloides
E) Medüller karsinom 3.
Yirmi yaşında genç hastada mobil bir kitle saptanıyor. Bu hastada en
sağ
memede 2 cm sert, iyi ·
olası tanı aşağıdakilerden
A) Yağ nekrozu C) Kistik hastalık
sınırlı
hangisidir?
Doğru
9.
B) Fıbroadenom D) Karsinom
On gün önce sağ memesinde kitle fark eden 55 yaşında kadın hastada ağrı ve meme başı akıntısı olmadığı öğreniliyor. Bu hastada ilk aşamada edersiniz?
E) Sistosarkoma filloides Doğru
cevap: C
Otuz
bir bayanda menstruasyon öncesinde alışılmadık şekilde meme rahatsızlığı oluşuyor ve bundan birkaç ay sonra sol memesinde 3 adet kitle fark ediyor. Kitleler düzgün sınırlı , kauçuk kıvamında ve biraz hassas. olası tanı aşağıdakilerden
A) Multipl fibroadenom C) Kronik kistik mastit
E) Hasta 6 ay sonra tekrar muayene edilir Doğru
cevap: B
hangisidir?
B) Cystosarcoma phylloides D) Medüller karsinom
E) İntraduktal papillom Doğru
cevap: C
10.
Kırk
Sağ
memesinde - 3 cm çapında kitle yakınması ile cerrahiye başvuran 32 yaşındaki hastada yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde invaziv duktal karsinom saptanıyor. Aksi llada ele gelen nodül olmayıp uzak metastaz da bulunmuyor. Hastaya parsiyel mastektomi ve aksiller diseksiyon yapılıyor. Daha
ileri
tedavide
aşağıdakilerden
hangisi
kadın hasta sağ memede kitle Fizik muayenede sağ meme üst dış kadranda mobil bir kitle olduğu , meme başı akıntısının olmadığı , meme derisinin normal olduğu saptanıyor. Yapılan eksizyonel biyopsi sonucunda lobüler karsinom in situ belirleniyor ve cerrahi sınırların temiz olduğu görülüyor.
bir
hasta
ile
ilgili
aşağıdaki
ifadelerden
hangisi
A)
İnvaziv karsinom oluşma riski 20 yıllık bir sürede% 25'e y aklaşır.
B)
C)
Ek bir cerrahi yeterlidir.
girişime
gerek
olmaksızın
klinik izlem
İleride gelişmesi en muhtemel lezyon invaziv lobüler karşinomdur.
B) Kemoterapi D) Ooferektomi
E) Megestrol Doğru
yaşında
yanlıştır?
yapılmalıdır?
A) Radyoterapi C) Tamoksifen
beş
şikayetiyle başvuruyor.
Bu
5.
yapılır
C) Magnetik Rezonans Görüntüleme ' D) Kitle eksize edilir
beş yaşında
Bu hastada en
hangisini tercih
A ) Antibiyotik verilir
cevap: B
B) Mammografi 4.
aşağıdakilerden
D)
E)
cevap: A
Lobüler karsinoma in situ nun gelişmiş olması bu hastanın memelerinden herhangi birinde ileride invaziv karsinom oluşma riskini artırır. Diğer memedeki ayna izdüşümünün biyopsisi gerekli değildir.
Doğru
cevap: C
MEME HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 249 11. Memede kitle şikayetiyle başvuran bir hastaya yapılan kalın iğne
(core) biyopsi sonucunda atipik hiperplazi
Bu hasta için hangisidir?
saptanıyor.
yaklaşım aşağıdakilerden
en uygun
yaşındaki
çapında
bir kadında sağ meme üst iç kadranda -2 cm sert, mobil ve düzgün sınırlı bir kitle saptanmıştır.
Teyzesinin meme kanseri olduğu öğrenilen hastaya en WL9.Yn yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A ) İnsizyonel biyopsi C) Kalın iğne biyopsisi
B) Eksizyonel biyopsi D) Meme koruyucu cerrahi E) Mammografi
Doğru
13.
cevap: C
bir kadın hastada yapılan mammografi sonucu sağ memesinde multisentrik yaygın mikrokalsifikasyonlar belirleniyor. Bu hastada yapılan biyopside komedo tipte duktal karsinoma in situ saptanıyor. Bu hasta için hangisidir?
en
uygun
tedavi
aşağıdakilerden
17. İnvaziv
duktal karsinom nedeniyle meme koruyucu cerrahi uygulanan 50 yaşındaki kadın hastada 3 yıl sonra lokoregional rekürrens saptanıyor.
Hormon reseptörleri negatif olan hastaya en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
B) Kemoterapi C) Mastektomi ve kemoterapi D) Mastektomi ve antiöstrojen tedavi E) Mastektomi Doğru
cevap: C
kızarıklık
başvuruyor.
yarar
Bu hasta için en
başvuruyor.
Fizik muayenede memede eritem ve ısı artışı saptanıyor. Yapılan meme ultrasonografisinde solid kitleye rastlanmıyor ancak meme absesi görülüyor. aşağıdakilerden
hangisinin neden
olduğu
düşünülmelidir?
A ) Gebelik C) Emzirme
B) Kollajen doku hastalığı D) Diabetes mellitus E) Travma
cevap: C
Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta sağ meme üst dış kadranda kitle nedeniyle başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kitlenin yaklaşık 3 cm çapında olduğu gözleniyor. Çekilen mammografide kitle olan bölgede pleomorfik mikrokalsifikasyonlar, memenin diğer kısımlarının normal olduğu görülüyor. Kor biyopside malignite saptanması nedeniyle kitle eksizyonu yapılıyor. Kitlenin patoloji raporunda lateral cerrahi sınırın pozitif olduğu mikroinvazif duktal karsinom olarak bildiriliyor.
Bu hastada bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım hangisidir?
aşağıdakilerden
Lateral sınırın yeniden eksizyonu ve sentinel lenf nodu biyopsisi B) Basit mastektomi C) Yalnızca lateral sınırın yeniden eksizyonu D) Radyoterapi E) Kemoterapi
Doğru
cevap: A
ve ekzematoid görünüm nedeni ile hastaneye Kullanılan kortikosteroidli pomatlardan görmüyor. Yapılan mammografi normal olarak
değerlendiriliyor.
cevap: D
A)
aşağıdakilerden
cevap: E
C) Yerel eksizyon + radyoterapi D) Sağ total mastektomi E) Sağ total mastektomi ve ardından radyoterapi
14. Yirmi beş yaşında bir kadın hasta memede ağrı şikayetiyle
15.
Doğru
B) Yalnızca radyoterapi
Doğru
yaklaşım
18. Kırk yaşında kadın hasta sağ meme başında ortaya ç ı kan
A ) Yalnızca yerel eksizyon
Bu duruma
ilk
A) Radyoterapi
Kırk yaşında
Doğru
hastaya
A ) Core biyopsi B) Eksizyonel biyopsi C) İnce iğne aspirasyon biyopsisi D) Kemik sintigrafisi E) Mammografi
cevap: B
12. Yirmi
kitle nedeniyle cerrahiye başvuruyor. Muayenede kitlenin sert ve hareketsiz olduğu saptanıyor. Koltuk altı muayenesinde ise lenf nodülleri palpe edilemiyor. Böyle bir hangisidir?
A ) 3 ay sonra kontrol B) Lezyonun eksizyonel biyopsiyle çıkartılması C) Yıllık kontroller D) Basit mastektomi E) Modifiye radikal mastektomi Doğru
16. Altmış yaşında bir kadın hasta sol memesinde fark ettiği bir
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Medüller meme kanseri B) Komedokarsinom C) Memenin Paget hastalığı D) Duktal ektazi E) Filloides tümör Doğru
cevap: C
19. Otuz iki yaşında kadın hasta meme kanseri tanısı ile lumpektomi ve aksiller lenf nodu (LN) diseksiyonu operasyonu geçiriyor. 2,5 cm 'lik kitle, 5 adet LN (+) ve östrojen reseptörü negatif olan hastanın tedavi basamakları aşağıdakilerden hangisidir? A) Kemoterapi ve Aminoglutetimid B) Radyoterapi ve Aminoglutetimid C) Radyoterapi ve Tamoksifen D) Kemoterapi ve Tamoksifen E) Radyoterapi ve Kemoterapi Doğru
cevap: E
20. Evre IIIB meme kanseri tanısı alan bir kadın tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A )MRM B) Radyoterapi
C) Kemoterapi D) Tamoksifen E) Meme koruyucu cerrahi Doğru
cevap: C
hastanın
ilk
250 ~ GENEL CERRAHİ 21.
Altmış yaşında
meme kanseri tanısı ile modifiye radikal mastektomi yapılan hastan ı n patolojik inceleme sonucunda çapı 2 cm , grade 1 tümör ve aksilladaki toplam 15 lenf nodunun 3 tanesinde metastaz olduğu, estrojen reseptörünün pozitif, c-erb-B2 (Her2/NEU)'nin negatif olduğu saptanıyor. Bu
hasta
için
aşağıdakilerden
en uygun hangisidir?
adjuvan
tedavi
26. Bir önceki (25 numaralı) sorudaki hastanın kesin için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Mammografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Meme başı biyopsisi
D) Kemik E) MRI
planı
Doğru
A) Adjuvan tedaviye gerek yoktur B) Kemoterapi+radyoterapi
tanısı
iliği
incelemesi
cevap: C
C) Radyoterapi D) Kemoterapi+tamoksifen E) Kemoterapi Doğru
22.
27.
cevap: D
Aşağıdakilerden
hastalıklarından
hangisi biri
proliferatif
meme
değildir?
Doğru
hastanın
bundan sonraki en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
yaklaşımı
A) Sadece gözlem B) 1 cm'lik marjinle reeksizyon
cevap: B
aşağıdaki
ifadelerden
A) Bilateral olma riski yüksektir. B) İnvazif kansere dönüşme riski yüksektir. C) Aksiller metastaz yapma olasılığı düşüktür. D) Postmenopozal dönemde sık görülür. E) Mamografik bulguları yoktur.
cevap: D
25. Meme yaşlı
başı ve areolada ekzamatoid lezyonu olan bir hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi
düşünülmelidir?
A) İnflamatuvar karsinom B) İnfiltratif duktal karsinom
C) Allerjik dermatit D) Benign fibroadenom E) Memenin Paget hastalığı
cevap: E
A) Kendi kendini meme muayenesi B) Meme muayenesi
C) Meme ultrasonografisi D) Mammografi Doğru
E) Tamoksifen tedavisi
24. Lobüler karsinoma in situ ile ilgili hangisi yanlıştır?
28. Meme kanserini erken evrede yakalamak için semptomu olmayan kadın nüfusunun toplum tabanlı taranmasına yönelik en etkin yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
E) Manyetik rezonans görüntüleme
C) Basit mastektomi D) Modifiye radikal mastektomi
Doğru
cevap: D
cevap: D
Bu
Doğru
A) Medüller karsinom B) İnvaziv duktal karsinom C) Lobüler karsinom E) Müsinöz karsinom
23. Otuz beş yaşındaki bir kadın hastaya yapılan eksizyonel biyopsi ile düzgün yüzeyli , lastik kıvamında , 3 cm çapında lezyon çıkarılıyor. Patoloj i raporu phylloid tümör olarak rapor edi liyor.
Doğru
meme tümörlerinin hangisinde aksiller lenf nodu diseksiyonu genellikle gerekmez?
D) Sistosarkoma filloides
Sklerozan adenozis Radial sklerozan lezyon İntraduktal papillomatozis Duktal ektazi E) Duktal epitelyal hiperplazi
A) B) C) D) Doğru
Aşağıdaki
cevap: D
~
251
TİROİD BEZİ ANATOMİSİ SİNİRLER •
Tiroidin servikal ganglionlardan gelen sempatik (vazomotor) ve vagustan gelen parasempatik innervasyonu vardır.
• • • • •
Nervus laringeus inferior (N. rekürrens, RLS) ve nervus laringeus süperior, n. vagus'un dallarıdırl a r. Solda ligamentum arteriosum altından, sağda subklavyen arterin altından dönerek larinkse ulaşırlar. Yüzde 0.5-1 oranında non-rekürren olabilir, bu durumda sıklıkla vasküler anomali de eşlik eder. RLS larinksin bütün intrensek kaslarını innerve ederler. Krikotiroid kası ise süperior LS innerve eder.
1 1 c AA1
Tiroid Anatomisi
• • •
RLS tek taraflı yaralanması aynı taraftaki vokal kordun paralizisine yol açar. Vokal kord mediale kayar, paramedyan veya "abdükte" pozisyona gelir. Paramedyan pozisyonda ses normal ama güçsüzdür. Abdükte pozisyonda ses kısıklığı, kabalaşma ve öksürmede yetersizlik gözlenir. Bilateral yaralanmada ise her 2 vokal kord mediale geldiği için rima glottis daralır ve ses kaybı görülür, acil traekostomi gerekir.
a- Medyan b- Paramedyan c- Kadaverik d- Adduksiyon paralizi
Paralize vokal kordun alabileceği pozisyonlar
252 ._. GENEL CERRAHİ • •
Süperior laringeal sinirler de vagustan ayrılarak gelirler. İnternal dal supraglottik larinksin duyusunu taşır.
•
Tiroid cerrahisine bağlı yaralanma nadirdir. Yaralanırsa aspirasyonlara yol açabilir. yakın
•
Eksternal dal ise krikotiroid kasa giderken süperior tiroid damarlara
•
Bu damarlar tiroid dokusundan uzak bağlanırsa yaralanma ihtimali artar.
•
Amelita Galli-Curci veya "yüksek nota" siniri de denilir.
seyreder.
Yaralanması durumunda vokal kord gerilemeyeceği için tiz ve yüksek sesler çıkartılamaz, uzamış konuşma durumunda ses yorgunluğu görülebilir
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ SERUM TSH ÖLÇÜMÜ •
Normal değeri 0.5-5.0 µU/ml
•
TSH'ın klasik yöntemlerıle ölçülen normal değeri 0.5-5.0 µU/ml arasında değişmektedir.
•
Tiroid nodülleri bulunan ve klinik olarak ötiroid gibi görünen test TSH' dır.
•
Hiper ve hipotiroidizm tanısında ve T4 replasman tedavisini ve baskılayıcı tedaviyi optimum düzeye çıkarmada ultra duyarlı TSH ölçümleri en duyarlı ve özgül testler haline gelmiştir:
hastaların
bir çoğunda gerekli olan tek
TOPLAM T4 VE Tl •
Toplam T4 ve T3 TBG'ye bağlı miktarı gösterdiği için serumdaki protein değişikliklerinden etkilenir.
SERBEST T4 VE Tl •
Biyolojik olarak aktif tiroid hormonlarının doğru ve duyarlı ölçüm yöntemidir.
•
Erken hipertiroidizmde tanının doğrulanmasında serbest T3 ölçümü en yararlıdır.
TRH TESTİ •
Sekonder ve tersiyer hipotiroidilerin tanı ve ayırıcı tanısı için kullanılır.
TİROGLOBÜLİN •
En önemli
kullanım alanı
diferansiye tiroid kanserlerinin nükslerinin
saptanması
için takipte
bakılmasıdır.
TİROİD ANTİKORLARI •
Antitiroglobülin (anti-Tg), antimikrozomal veya antitiroid peroksidaz (anti-TPO) ve tiroid stimulan antikorları (TSI) gibi tiroid antikorlarına da bakılabilir.
•
Anti-Tg ve anti-TPO antikorları tiroid fonksiyonlarını göstermek yerine genellikle otoimmün tiroidit gibi altta yatan hastalıkları gösterir.
TİROİD BEZİ GÖRÜNTÜLEMESİ RADYONÜKLEİD İLE GÖRÜNTÜLEME (SİNTİGRAFİ) kullanılır.
•
Tiroid görüntülemesinde iyot-123 ( 123 I) ve iyot-131 ( 131 I)
• •
İyot-123 ~ yarı ömrü 12 - 14 saat~ düşük doz radyasyon verir~ lingual tiroid ve guatrları görüntüleme
•
Sintigrafiler ile nodül fonksiyonu da değerlendirilir... Hipoaktif (soğuk)/ Hiperaktif (sıcak)
•
Teknesyum-99 perteknetat ~ Yarı ömrü çok kısa ~ Radyasyon minimum ... Özellikle lenf düğümü
İyot-131 ~ yarı ömrü 8 - 10 gün~ yüksek doz radyasyon ~ diferansiye tiroid kanserlerinin taranması
/ tedavisi
metastazları
için
duyarlı
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 253
PET •
18-florodeoksiglukoz (FDG) PET-CT ~ Yeni ~ diğer görüntülemelerin negatif olduğu tiroid kanseri metastazlarını
görüntüleme
ULTRASONOGRAFİ •
Nodüllerin kistik solid ayırımında faydalıdır.
•
Nodüllerin boyutu, multisentrisitesi hakkında bilgi verir.
•
Nodüllerin şekli, sınırları, vaskülaritesini, kalsifikasyon varlığını gösterir.
•
Servikal lenf düğümlerinin değerlendirilmesinde değerlidir.
•
Aspirasyon iğnesinin yönlendirilmesini sağlar.
•
Malignite yönünden şüpheli bulgular ~ Mikrokalsifikasyon, hipoekojenite, düzensiz sınırl ar veya halo yokluğu, solid nodül, nodül içi damarlanma, uzunluğunun gen i şl i ğinden fazla o l ması
BT / MRI •
Büyük, fikse substernal guatrların değerlendirilmesi, havayolu ve damarsal yapılarla ilişkisinin ortaya konması (USG'nin yetersiz kaldığı) gibi yararları vardır.
TİROİD BEZİ GELİŞİM ANORMALLİKLERİ TİROGLOSSAL KANAL KİSTİ sık
•
En
•
En sık konjenital servikal anomalidir.
tiroid anomalisidir. yaşamın
erken dönemlerinde oblitere olur.
•
Tiroglossal kanal embriyonik
•
Bazan kapanmaz ve kist veya sinus traktı olarak kalır.
•
Genellikle hiyoid kemik ile tiroidin isthmusu
arasında,
tam orta
•
Genellikle asemptomatiktir.
•
Ara
sıra
•
Dil
çıkarıldığında tiroglossal kanal kisti yukarı doğru
•
Vakaların
•
enfekte olur... Cerrahi drenaj
hattadır.
yapılır.
hareket eder.
%20'sinde ektopik tiroid dokusu bulunur.
Kistin çıkarılması için genellikle hiyoid kemiğin orta bölümünün de çıkarılması gerekmektedir. (Sistrunk ameliyatı)
•
Yaklaşık
•
Nadiren skuamöz, Hürthle hücreli ve anaplastik kanserler görülebilir.
%1 oranında içinde kanser barındırır (en sık papiller tiroid kanseri).
•
Medüller kanser hiç bildirilmemiştir.
LİNGUAL TİROİD •
Tiroid dokusunun dil kökünde bulunmasıdır.
•
Nadir görülür. sık
•
Fonksiyon gören ektopik tiroid dokusunun en
•
Asemptomatik hastalarda dil kökünde tesadüfen saptanan bir kitle ile teşhis edilir.
•
Lingual tiroidi olan hastalarda hipotiroidi sıklıkla gelişebilir. Buna karşın hipertiroidi nadir bir bulgudur.
•
Tedavisinde kitleyi küçültmek için tiroksin ile süpresyon uygulanır.
PİRAMİDAL LOB •
Normalde tiroglossal kanal atrofiye uğrar.
•
İnsanların %50'sinde piramidal lob olarak kalır.
görülen formudur.
254 ._. GENEL CERRA Hİ
GUATR • •
Tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesidir. Çoğu yetersiz tiroid hormon sentezi ve diğer parakrin büyüme faktörleri sonucunda artan TSH 'a bağlıdır.
• • •
Tiroidin büyümesi hastanın ötiroid kalmasını sağlamak içindir. Guatrlar diffüz veya nodüler (tek veya çok nodül) olabilir. Başlangıçta diffüz olsa bile daha sonra asimetrik nodülarite gelişebilir.
TOKSİK OLMAYAN GUATR NEDENLERİ
Familyal Guatr: •
Tiroid hormon sentezi için gerekli olan enzimlerin
kalıtımsal
eksikliklerinin yol
açtığı guatrlardır.
Endemik Guatr: •
En önemli faktör iyot
eksikli ğ idir.
•
Diğerleri
•
Endemik guatrlı hastalarda olarak bilinir.
•
Fazla iyotun tiroid fonksiyonunu
guatrojen
gıdalar
(turp, lahana gibi) aşırı
alınması
baskılamasına
ise Wolff-Chaikoff etkisi denir.
WOLFF - CHAİKOFF etki ( iyi )
H_I_PE_R_T_iR~o_i_o_ı
[~__
ve genetik faktörler olarak sayılabilir.
iyot verilmesi tirotoksikoza yol açabilir. Bu durum lod-Basedow sendromu
+
Anti tiroid ilaçlara
H _ a_s_ta_~J
Mi-i·HfürIIM& Guatr var [ ~ - - - -~ - - - ~
J
~ başlanıyor
+ + ö_ti_ro_id_ha_ı_e_ge_ı_iy_o_r
Ötiroid
+
İyot ekleniyor
[~-~iy_ot_ e~k-le_n_iy_o_r - - ~ ]
[~_ _
-~]
J
[
Kontrolsüz hipertiroidi 11s1476
.
Diğer
Wolff - Chaikoff ve Jod Basedow etkileri
Guatr Nedenleri:
• . Tiroidit lere
bağlı
guatr
• , İ laçl ara bağlı guatr -
İyod ü r, amiadaron ve lityum gibi ilaçlar guatr yapabilir.
•
Tümörlere bağ lı guatr
•
Tiroid hormon direncine
•
Sporadik guatr - Kesin bir nedene bağlanamayan tiroid büyümelerine verilen isimdir. - Çoğu sporadik guatrda belirlenebilen bir neden yoktur.
bağ lı ge l işen
guatrlar
J
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 255
PATOLOJİ • • • •
Tiroid bezi diffüz olarak genişlemiş ve düzgün yüzeyli veya nodüler olabilir. Başlangıç evresinde tiroid bezi hiperplaziktir. İyot alımı ile bu hiperplazi geri döndürülebilir. Toksik olmayan nodüler guatr değişik sayı ve boyutta nodül içerebilir. Nodüllerin dejenerasyonu ile kist oluşumu, nodül içine kanama ve kalsifikasyonlar gözlenebilir.
KLİNİK • • • • •
•
Çoğu
asemptomatiktir. En sık rastlanan semtom boyun bölgesinde şişlik ve ağrıdır. Çok büyürse dispne ve disfaji, vb. bası semptomları ortaya çıkabilir. Ses kısıklığı nadirdir, ancak büyüyen bezin yarattığı gerginlikten dolayı reküren sinir paralizisi görülebilir. Özellikle toraks içine büyüyen tiroidlerde bası daha belirgindir. Pemberton bulgusu ~ Hasta kollarını yukarıya kaldırdığında substernal guatra bağlı olarak, bası bulgularının artması, yüzde kızarma, boyundaki venlerde genişleme olmasına Pemberton bulgusu denir. Nodül veya kistin, içine kanamaya bağlı, ani büyümesi akut ağrıya neden olabilir. Bezin boyutlarındaki ani artış ve beraberinde ağrı nodül içine kanamayı düşündürür.
TANI • •
Tiroid fonksiyon testleri çoğunlukla normaldir. Multinodüler guatrların %5- lO'unda karsinom bildirildiğinden, dominant nodülü olan veya nodülü olan hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) önerilir.
ağrılı
ya da büyüyen
TEDAVİ • • •
Küçük, diffüz, ötiroid guatrı olan çoğu hastada tedavi gerekmez. Birçok olgu, TSH'ı baskılayan tiroksin tedavisine iyi cevap verir. Endemik guatrlarda, özellikle de nodül içermeyen diffüz guatrlarda, iyot ve tiroksin boyutlarında dramatik azalmalar gözlenebilmektedir.
Cerrahi Tedavi ./
replasmanı
ile bezin
Endikasyonları:
Bası semptomları
,/ Tiroksin süpresyonuna ./ Retrosternal
./ Malignite
rağmen
büyüme
uzanım
şüphesi
,/ İİAB ile malignitenin gösterilmesi ./ Kozmetik sorunlar • •
Genellikle total veya totale yakın tiroidektomidir. Hastalara yaşam boyu tiroksin T4 tedavisi verilmelidir.
TİROTOKSİKOZ Tirotoksikoz
~ Dolaşımda
Hipertiroidi demektir.
~
tiroid
Tiroidin fazla
hormonlarının artması
çalışması
ile
ilişkili
klinik bulgular demektir.
sonucunda kanda tiroid
hormonlarının artması
ile
ilişkili
klinik bulgular
256 ~ GENEL CERRAH İ
Tirotoksikoz Nedenleri Tiroid bezinde hormon sekresyonunun artt1ğ1 durumlar
.
. . .
Graves hastalığı Toksik nodüler guatr Toksik adenom Jod-Basedow sendromu
Tiroid bezinden hormon sekresyonunun artmad1ğ1 durumlar
.
. . .
Subakut tiroidit Fonksiyonel metastatik tiroid kanseri Struma ovarii İyatrojenik (Hipotiroidizmin fazla tedavisi)
•
Artmış tiroid hormon sentezi ile ilişkili hastalıklar RAIU'nun artmasına yol açarken, diğerleri RAIU'nun azalması
•
"Struma ovarii" ovaryan teratom içinde tiroid dokusunun
ile karakterizedir. olmasıdır.
-·--Artm1ş-RAı-tutulumu-- -ı-----Azalm1ş RArtutulü_m_u___- - - - (Artmış hormon sentezi) • • • • • • • •
_
_(Önceden se~tezlenmiş ~ormonun sahmm1)
Graves Toksik adenom (Plummer hast.) Toksik MNG İlaçla ilişkili (Jod -Basedow) Tiroid kanserleri Struma ovarii (Overde artmıştır) TSH sekrete eden hipofiz adenomu Mol hidatiform
• Tiroidit (Hashimato tiroiditi'nin akut fazı, subakut tiroidit) • İyatrojenik (Hamburger tirotoksikozis)
GRAVES HASTALIGI (TOKSİK DİFFÜZ GUATR) •
Tüm olguların %60-S0'inden sorumludur.
•
Hipertiroidinin en
•
Kesin nedeni bilinmeyen otoimmün bir hastalıktır. Güçlü bir ailesel yatkınlık söz konusudur.
•
Kadınlarda
•
En çok 20-40 yaş arası kadınlar etkilenir.
daha
sık
sık
nedenidir.
(5:1) görülür.
Graves triadı ./ Ti rotoksi koz ./ Diffüz guatr ./ Tiroid
dışı
bulgular ( oftalmopati, dermopati [pretibial miksödem], tiroid akropati, jinekomasti ve vitiligo
gibi) ./ Graves hastalığında tiroid bezi diffüz olarak büyür ve vaskülaritesi artar.
Klinik: ./ Tirotoksikozla birlikte ekstratiroidal tutulum
tanı
koydurucudur.
./ Tirotoksikoza bağlı olarak sıcak intoleransı, artmış terleme, susama, kilo kaybı, çarpıntı , sinirlilik, bitkinlik, hiperkinezi, tremor görülür.
./ En sık GİS belirtisi artmış bağırsak motilitesi ve ishaldir. ./ Kadınlarda amenore, düşük insidansında artış gözlenir. ./ Yaşlılarda atriyal fıbrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği olur.
./ Cilt sıcak ve nemlidir,
koyulaşma
olabilir.
./ İnce tremor, kas kaybı, tendon reflekslerinde artış gözlenir.
./ Oftalmopati % 50
civarında
hastada görülür.
TİRO İ D HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ .. 257 Göz
bulguları
./ Üst göz kapağında spazm ve retraksiyon {Dalrymple bulgusu) ./ Lid lag {von Graefe bulgusu) ./ Eksternal oftalmopleji ./ Proptozis ve eksoftalmus ./
Konjunktivanın
ödem ve konjesyonu {kemozis) .
./ Eksoftalmusun nedeni retroorbital
boşlukta
doku ödemi ve mukopolisakkarit birikimidir.
./ Bu durumun tirotoksikoz ile ilgisi yoktur. Tedavi ile (ötiroid olmakla) düzelmez. Tanı:
./ Klinik tablodan
tanı
./ T3, T4 yüksek, TSH
./ Göz ./ Göz
bulguları
bulguları
konulabilir. baskılanmıştır.
varsa tanı kesindir. yoksa 1123 sintigrafisi çekilmesi önerilir.
./ Tiroid sintigrafisinde glandda diffüz büyüme görülür. ./ Anti-Tg ve anti-TPO % 75 vakada yüksek bulunabilir ancak spesifik değildir.
./ Tiroid stimulan antikorlar {TsAk} ve TSH reseptörüne
karşı antikorlar ın
gösterilmesi tanısal dır.
./ Oftalmopatinin değerlendirilmesi için orbita MR çekilmesi uygundur. ./ Radyoaktif iyot uptake değerleri de yüksektir(% 45-90).
Tedavi: •
Graves hastalığının klasik tedavi yöntemleri antitiroid ilaçlar, radyoaktif
131
1 ile ablasyon tedavisi ve
tiroidektomidir. Uygulanacak tedavinin seçimini belirleyen kriterler ./
Hastanın yaşı
./ Hastalığın ciddiyeti ./ Bezin büyüklüğü ./
Eşlik
eden patoloji
./ Oftalmopatinin ./
Hastanın
şiddeti
tercihi
./ Gebelik arzusu •
Geçmişte
en sık uygulanan cerrahi tedaviydi.
•
Günümüzde cerrahi dışı seçenekler daha çok tercih edilmektedir.
Antitiroid ilaçlar: Bazı hastalarda medikal tedavi tek başına yararlı olur. Tiyonamidlerle 1 veya 2 yıllık tedavinin ardından
hastaların üçte birinde ilaç tedavisi kesilip uzun dönem remisyon sağlanabi lir. Ne var ki hastaların çoğunda RAI veya ameliyat ile definitif tedavi gerekir.
Antitiroid ilaçlar radyoaktif iyot veya cerrahi tedavinin hazırlık aşamasında da kullanılır.
Thiourea
bileıikleri
(propiltiyourasil = PTU)
• 8 saatte bir 100-200 mg başlanır. Maksimum doz 1600 mg • En önemli yan etkisi agranülositozdur.
Metimazol • 8 saatte bir 10-30 mg
başlanır.
• Antitiroid ilaçlar tiroid hormon sentezinin her aşamasını inhibe eder. • PTU ayrıca T4'ün periferde T3'e dönüşümünü de inhibe eder. • Her iki ilaç da plazentadan geçerek fötal tiroid fonksiyonlarını baskılar, süte de geçebilir.
• Gebelerde ve emzirenlerde PTU tercih edilir.
258 ~ GENEL CERRAHİ Yan etkiler
./ Ateş ./ Deride kızarıklıklar ./ Ganülositopeni ./ Periferal nörit ve poliarterit ./ Vaskülit • • •
•
./ Agranülositoz ve aplastik anemi (nadir) Antitiroid ilaçlara bağlı en ciddi komplikasyon agranülositoz, aplastik anemi ve toksik hepatittir. Ciddi tirotoksikozu olan hastaların tedavisinde antitiroid ilaç tedavisiyle birlikte propranolol gibi bir beta adrenerjik blokör de başlanır. Bu, özellikle de taşikardinin tedavisinde özgül olarak etkilidir. Hipertiroidi kliniğinde düzelmeler tedavinin ilk iki haftası içinde görülmeye başlar ve çoğu hasta altı hafta içerisinde ötiroid hale gelir. Tedavinin takibi ve doz ayarlaması kilo durumu, nabız hızı, TSH ve T4 düzeylerine göre yapılır. Tedavinin süresi tartışmalıdır. Ötiroid hale getirilen Graves hastalarının bir kısmında uzun süreli remisyon gözlenirken, çoğunda tirotoksikoz tekrarlar. Bu nedenle radyoaktif iyot tedavisi veya tiroidektomi ile kesin tedavinin yapılması gerekir.
Radyoaktif iyot tedavisi: •
Bazı
•
En önemli
•
Radyoaktif iyot tedavisinden 6 ay sonra hastaların sadece yaklaşık %50'si ötiroiddir, geri ya hala hipertiroidiktir ya da hipotiroidi gelişmiştir.
•
Radyoaktif iyot tedavisinden sonra Graves oftalmopatisinin düzelmeme, hatta ilerleme
•
Sonuç olarak, radyoaktif iyot tedavisi en sık olarak küçük ve orta boyutta guatrı olan yaşlı hastalarda, medikal veya cerrahi tedaviden sonra nüks gelişen hastalarda ve antitiroid ilaç tedavisi veya cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda kullanılır.
•
Mutlak kontrendikasyonu hamilelik ve laktasyondur.
•
Genç hastalar, tiroid nodülü olan hastalar, oftalmopatisi olan hastalar göreceli
ekollerde Graves avantajı
hastalığının
cerrahinin
tedavisindeki ana unsurudur.
komplikasyonlarından hastayı korumasıdır. kalanı
olasılığı fazladır.
kontrendikasyonları
oluşturur.
Cerrahi tedavi: •
Radyoaktif iyot tedavisinin kontrendike
olduğu
hastalarda cerrahi tedavi
uygulanır.
Endikasyonlar ./ ./ ./ ./ ./ ./
RAI kontrendike Kanser veya şüpheli nodül Genç hastalar Tedaviden sonra kısa süre içinde hamile kalmak isteyenler (6 ay içinde) Antitiroid ilaçlara ciddi reaksiyon gösterenler Büyük, bası yapan tiroid bezi (>80 gram)
./ RAI istemeyenler
Relatif ameliyat
endikasyonları
./ Orta veya ciddi oftalmopatisi olan sigara tiryakileri ./ Tirotoksikozu hızla tedavi ettirmek isteyenler ./ Antitiroid ilaçlara uyum sağlayamayanlar • • • •
Gebelerde cerrahi tedavi rölatif kontrendikedir. Ameliyat sadece hipertiroidinin hızlı olarak kontrol edilmesi istendiğinde ve antitiroid ilaçların kullanılamadığı durumlarda uygundur. Ameliyat gerekirse doğru zamanlama 2. trimesterdir. Cerrahi tedavinin avantajı hipertiroidinin, hızlı ve etkin olarak tedavi edilebilmesidir. Çoğu hastada total tiroidektomiden sonra, muhtemelen antijenik uyaran ortadan kalktığı için, oftalmopatinin düzelebildiği, en azından stabilize olduğu gösterilmiştir.
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAH İSİ ~ 259 •
•
ATA ve AACE yönergelerine göre Basedow Graves için önerilen ameliyat total veya totale tiroidektomidir. Tekrarlayan tirotoksikozda yaklaşım genellikle radyoaktif iyot tedavisidir.
yakın
TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR • • • • • • • • • •
Genellikle toksik olmayan multinodüler guatr zemininde gelişir. Nodüllerden bazıları otonomi kazanarak fazla hormon üretmeye başlayabilir. Hastalar genellikle > 50 yaştır. Hipertiroidinin başlangıcı genellikle sinsidir. Bazı hastalarda T3 tirotoksikozu (serbest T4 normal, serbest T3 yüksek) saptanabilir. Ötiroid mult inodüler guatr hastalarında t irotoksikoz iyot içeren ilaçların verilmesi ile tetiklenebilir (Jod-Basedow fenomeni). Hipertiroidi kliniği Graves hastalığına benzemekle birlikte daha hafiftir ve tiroid d ı şı bulgular yoktur. T3 ve T4 yüksek; TSH baskılanmıştır. RAIU artar. Sintigrafide hiperaktif (sıcak) nodüller ve geri kalan tiroid bezinde süpresyon saptanır.
Jedavi: • • • •
Öncelikle hipertiroidi kontrol altına alınmalıdır. Tedavide hem RAI hem de ameliyat uygulanabilir. Ameliyat total veya totale yakın tiroidektomidir. Radyoaktif iyot tedavisi cerrahi riski yüksek olan çok
yaşlı
hastalarda
kullanılabilir.
TOKSİK ADENOM (PLUMMER HASTALIGI) • • • • • • • • • • •
Hiperfonksiyonel tek bir nodül vardır. Tipik olarak gençlerde görülür. Tek toksik adenom genellikle bir folliküler neop l azm dır. Toksik adenomların çoğu TSH reseptör genindeki somatik mutasyonlarla karakterizedir. Genellikle çap > 3 cm. Fizik muayenede tek tiroid nodülü ele gelir. Sintigrafide tek sı cak nodül görülür.; kalan tiroid dokusu süpresedir. T3 ve T4 yüksek; TSH baskılanmıştır. Hiperfonksiyon gösteren tek tiroid nodülünün malign olması nadirdir. Küçük nodüller antitiroid ilaçlarla hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra radyoaktif iyotla tedavi edilir. Genç hastalarda ve büyük nodülü olanlarda lobektomi ve isthmusektomi tercih edilir.
Hipotiroidjzim nedenleri-
.. .
. . . .
Primer TSH düzeyi)
Sekonder TSH düzeyi)
(Artmış
Hashimato troidid Graves hastalığı için radyoaktif iyot tedavisi Tiroidektomi sonrası Aşırı iyot alımı Subakut tiroidit İlaçlar: Antitiroid ilaçlar, lityum Nadir: İyot eksikliği, dishormonogenezis
Tersiyer
(Azalmış
. .
Hipofiz tümörü Hipofiz rezeksiyonu veya ablasyonu
. Hipotalamik yetmezlik .
Tiroid hormonuna direnç
260 .._ GENEL CERRAH İ
REFETOFF SENDROMU (TİROİD HORMON REZİSTANS SENDROMU) hormonlarının
•
Hipofiz ve periferik dokularda tiroid
•
Büyüme gelişme geriliği, guatr, düşük IQ ile karakterizdir.
• •
T3 i T4 i ,TSH normaldir. Doku direnci nedeniyle
dolaşımdaki
metabolik etkilerine
T3 T4 düzeyleri hücrelerin metabolik
azalmış yanıt vardır.
ihtiyacını karşılamada
yetersiz
kalır
ve hipofizden TSH salımı artar. •
Bu da tiroidden hormon sentezini uyarır ve T3 T4 düzeyleri TSH salımını negatif feedback ile inhibe edinceye kadar yükselir.
TİROİD BEZİNİN İNFLAMATUAR HASTALIKLARI (TİROİDİTLER) •
Tiroiditler tiroidin inflamatuvar hastalıkları olup, akut, subakut ve kronik olmak üzere sınıflandırılabilirler.
AKUT SÜPÜRATİF TİROİDİT ı.
E riş kinlerde
•
Çocuklarda daha sık görülür.
en nadir görülen tiroidittir.
SUBAKUT TİROİDİT (DE QUERVAIN, GRANÜLOMATÖZ, DEV HÜCRELİ TİROİDİT) •
Subakut tiroidit ağrılı veya ağrısız formlarda gelişebilir.
Ağrılı
Subakut Tiroidit:
•
Kadınlarda
•
Kesin nedeni belli değildir.
daha sıktır.
•
Ağrılı form viral orijinlidir, postviral inflamatuvar cevap ile ilişkili olabilir
•
Ağrılı
subakut tiroidit 30-40
yaş kadınl arda sıktır.
•
Öncesinde sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır.
•
Ani ya da kademeli artış gösteren boyun ağrısı ile karakterizedir.
•
Tiroid
•
Hastalık
büyümüş,
(HLAB35 doku tipi ile ilişkili).
hassas ve serttir.
klasik olarak dört
aşama da
seyir gösterir.
./ İlk aşama tahrip olan folliküllerden açığa çıkan tiroid hormonuna bağlı tirotoksikoz gelişir. ./ Daha sonra ötirod dönem gelir.
./ Hipotiroidi %20-30 hastada ./ Son
aşama
ötiroid dönem
(hastaların
%90'dan
•
Erken dönemde T3, T4 yüksek, TSH baskılanmıştır.
•
Eritrosit sedimentasyon
•
Tirotoksik ancak RAIU
hızı
> 100 mm
fazlasınd a)
/ saat
düşüktür.
Tedavi: ./ Kendi kendini
sını r lar.
./ Semptomatik tedavi
yapılır.
./ Aspirin ve nonsteroid anti-inflamatuvarlar, steroid, beta bloker kullanılır.
Ağrısız
Subakut Tiroidit:
./ Otoimmün kökenli olduğu düşünülür. doğum sonrası (tipik olarak doğumdan 6 hafta sonra; gebelik erken döneminde yüksek olanlar) dönemde gelişir.
./ Sporadik olarak veya anti TPO
antikorları
./ Kadınlarda daha sıktır; genellikle 30-60 yaş arasında karş ı laşılır.
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _., 261 ./ Laboratuvar testleri ve RAIU, normal ESR hariç ağrılı tiroidit gibidir. ./ Klinik de ağrılı tiroidite benzer. ./ Semptomatik hastalarda beta blokörler ve t iroid hormon
rep l asmanı yapılır.
HASHİMOTO TİROİDİTİ (LENFOSİTİK TİROİDİT) •
Kronik lenfositik veya otoimmün tiroidit diğer adlarıdır.
•
En sık tiroidittir.
•
Hipotiroidinin en
•
Tiroid antijenlerine özgü CD+4 (helper) lenfositlerin aktivasyonu ile başlayan otoimmün bir hastalıktır.
sı k
nedenidir.
Hipotiroidinin Nedeni: ./ Tirositlerin sitotoksik T hücreleri tarafından tahrip edilmesi ./
Otoantikorların
TSH reseptörlerini bloke etmesi
•
Tg (%60), TPO (%95) ve TSH-R (Tirod stimule edici hormon reseptör) (% 60) olmak üzere üç esas
•
Artm ı ş
antijene yönelik olarak antikorlar oluşur.
•
iyot alımı , interferon-a, lityum ve amiodaron gibi Ayrıca genetik yatkınlığı destekleyen kanıtlar da vardır. Kadınlarda 10 kat fazla görülür. Hastalar genellikle 30-50 yaş arasındadır.
•
Tiroid sıklıkla simetrik olarak büyümüş, soluk ve yarı serttir.
•
•
ilaçların
verilmesi ile de ilişkilidir.
Patoloji: ./ Tiroidde diffüz lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu vardır. ./ Tiroid follikülleri kolloid miktarı azalmış ve normalden küçüktür. ./ Hücreler
arası
fibröz doku
artmıştır.
./ Bol miktarda eozinofilik, granüler sitoplazma ile karakterize Hürthle / Askenazy hücreleri tanı koydurucudur.
Klinik: ./ En sık klinik başvuru şekli ağrısız boyun kitlesi / fizik incelemede hafif veya orta derecede büyümüş, sert tiroid şeklindedir.
./ Erken dönemde bazen hipertiroidi (Hashitoksikozis) saptanabilir ama genellikle
tanı anında
hastalar
ötiroid ya da hipotiroidiktir. ./ %20 olguda nodüler büyüme vardır. ./ T4 ve T3 düşük, TSH yüksek ... Tiroid otoantikorları pozitiftir. ./ Hashimoto zemininde tek nodül veya hızlı büyüyen guatr tiroid lenfoması olasılığını akla getirir. İİAB gerekir.
Tedavi: ./ Hipotiroidi varsa tiroid hormon replasmanı yapılır.
./ Ameliyat o o o o
endikasyonları
(nadir)
Tedaviye rağmen büyüme; özellikle de asimetrik büyüme Malignensi şüphesi Bası semptomları
Kozmetik sorunlar
RIEDEL TİROİDİTİ (STRUMA) struması
veya invaziv fıbröz tiroidit de denir.
•
Riedel
•
Nadir görülür ve etiyolojisi tartışmalıdır.
•
Pernisyöz anemi veya Graves gibi otoimmün ha stalıklarla birarada bulunabilir.
•
Retroperitoneal, mediyastinal, periorbital ve retroorbital fibrozi s ve sklerozan kolanjit gibi primer sklerozan patolojilerle ilişkilidir.
262 ~ GENEL CERRAH İ • • • • • • • • • •
Tiroid fibrozis nedeni ile tahta sertli ğindedir. Genellikle 30-60 yaş arasındaki kadınlarda rastlanır. Tipik olarak ağrısız, sert t iroid bezi ortaya çıkar. Dispne, disfaji, öksürük, ses kısıklığı gibi bası semptomları görülür. Fibröz dokunun infıltrasyonuna bağlı hipotiroidi ve hipoparatiroidi gelişebilir. Fizik incelemede "tahta" sertl iği nde, çevre yapılara fıkse tiroid bezi palpe edilir. Bilateral tutulum kuraldır. Klinik olarak anaplastik karsinoma benzer ve ancak açık biyopsi ile ayırt edilebilir, İİAB yetersizdir. Temel tedavi~ Ameliyattır. İstmusektomi (istmusa wedge rezeksiyon) yapılır. Semptomatik kalmaya devam eden hastalarda kortikosteroid ve tamoksifen faydalı olabilir.
SOLİTER VEYA DOMİNANT TİROİD BEZİ NODÜLLERİ •
Tiroid nodülleri sık rastlanan lezyonlar olup,
•
Bunlar kistler, kolloid nodül veya
•
Tiroid nodüllerinin görülme
•
Soliter nodüller
•
kadınlarda
çoğu
benigndir.
adenomlardır.
sıklığı yaşl a
birlikte artar.
erkeklere oranla dört kat
sıktır.
Konservatif tedavi ile cerrahi tedavi a rasındaki tercih öykü, klinik bulgular, fizik muayene, görüntüleme ve yöntemleri ile elde edilen bilgilere göre yapılır.
tanı
ÖYKÜ •
Tiroid kanseri risk faktörleri açısından hasta
./ En önemlisi
baş/boyun
./ Tiroid bezine
düşük
bölgesine radyasyon öyküsüdür.
doz radyasyon
./ Kanser riski 6.5 cGy ile 2000 cGy ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./
sorgulanır/araştırılır.
teması
olan hastalarda benign ve malign tiroid
arasında doğrusal
hastalığı gelişme
riski artar.
olarak artmaktadır.
Radyasyon öyküsü olan ve tiroidinde nodül bulunan bir hastada tiroid kanseri bulunma olasılığı %40'tır. Yaş ve cinsiyet önemlidir. Genç yaşta ve ileri yaşta ortaya çıkan nodüllerin çoğu maligndir. En yüksek risk 50 yaş üzerindeki erkeklerdedir. Ayrıca başlangıç zamanı, boyutta değişiklik, ağrı, dispne, disfaji, ses kısıklığ ı önemlidir. Nodülün son dönemde hızlı büyümesi ve bas ı semptomları malignite olasılığını artırır. Ailede tiroid kanseri öyküsü hem medüller hem de medüller dışı diğer tiroid kanserleri için risk faktörüdür.
Medüller Olmayan Ailevi Tiroid Kanser Sendromları Sendrom
Gen
Bu lgu
Ti roid tümörü
Cowden sendromu
PTEN
İntestinal hamartomlar, benign ve malign meme tümörleri
FTK, nadiren PTK ve Hürthle hücreli tümörler
FAP
APC
Kolon polipleri ve kanser, duodenal neoplazmlar, dezmoid tümörler
PTK kribriform büyüme paterni
Werner sendromu
WRN
Erişkin
PTK, FTK, anaplastik kanser
progeroid sendrom
Carney kompleks Tip 1
PRKAR1
Kütanöz ve kardiyak miksomalar, meme ve adrenal tümörler
PTK, FTK
McCune-Albright sendromu
GNAS1
Poliostoti k fibröz displazi , endokrin bozukluklar, cafe-au-lait lekeleri
PTK berrak hücreli
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,. 263
Nondiyagnostik
n
Kanser şüphesi
emgn IIAB tel krarla
USG eş liğinde IIAB
Lobektomi
Lobektomi ya da totale total tiroidektomi
Kanser
yakın/
Jakın
Totale / total tiroidektomi
Kist I Kolla,!d L,- ~
1
Aspire et
Gözle
1
3xtekrarlad ı
Büyümeye devam ediyor Ba s ı bulgula rı
Lobektomi
AUS: Önemi belirsiz atipi (atypia of unknown significance) FLUS: Önemi belirsiz folliküler lezyon (follicular lesion of unknown significance) FN: Folliküler neoplazi (follicular neoplasia) .
Troid nodülüne yaklaşım
·
FİZİK MUAYENE • • •
yapılara fikse nodüllerin kanser olma olasılığı daha fazladır. Çok sayıda nodül veya diffüz nodülarite ise daha çok benign hastalıklarla ilişkilidir. Boyunda ve tiroid isthmus üzerinde (Delphian nodu) büyümüş lenf nodları metastaz olasılığını düşündürür.
Tek, sert, yüzeyi düzensiz ve çevre
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Ultrasonografinin Tiroid Nodülünde İşlevleri: ,/ Palpe edilemeyen tiroid nodüllerinin saptanması ,/ Nodülün boyutunun belirlenmesi ,/ Kistik-solid nodüllerin ,/
Komşu
ayırımı
lenfadenopatilerin belirlenmesi
,/ İİAB için iğnenin yönlendirilmesi
Tomografi ve MRI genellikle gereksiz ...
Tiroid Sintigrafisi { 123 1 ve Tc99 m): ,/ Kullanımı önemli ölçüde azalmıştır. ,/ Önerilen hastalar o o o
Otonom tiroid nodüllerinin ve Graves hastaları İİAB'de folliküler lezyon saptananlar TSH'ı baskılanmış hastalar
LABORATUVAR DEGERLENDİRMESİ •
Tiroid fonksiyon test lerinin rutin kullanımı tartışmalıdır.
•
Tiroid nodülü olan
• • • •
Bununla birlikte kan TSH düzeylerinin belirlenmesi faydalı olabilir. Tiroid nodülü olan bir hastada hipertiroidi saptanırsa, kanser riski yaklaşık %1'dir. Serum t iroglobülin düzeyleri benign ve malign t iroid nodüllerini ayırmada faydalı değildir. Ancak tiroglobülin düzeyleri a şırı yüksekse metastatik tiroid kanserinden şüphelenilebilir.
hastaların çoğu
ötiroiddir.
İNCE İGNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ •
İİAB tiroid nodülü olan hastaların değerlendirilmesinde en önemli testtir.
•
USG kılavuzluğunda veya direkt olarak yapılabilir.
264 ~ GENEL CERRAH İ
Nondiagnostik / Yetersiz: •
%2- 0/020
• • •
Aselüler materyallerin nedeni kist sıvıları veya pıhtılaşmadır. Bu grupta kanser riski %1-%4 arasındadır. USG eşliğinde aspirasyonun tekrarı önerilir.
Benign: •
%60- 0/070
• • • •
En sık karşılaşılan lezyon folliküler nodüldür. (adenomatoid nodül, kolloid nodül ve folliküler adenoma) Lenfositik (Hashimoto) tiroidit Granülomatoz tiroidit Yalancı negatif sonuçlar %3 kadardır. Takip gerekir.
Önemi belirsiz atipi (AUS) / Önemi belirsiz folliküler lezyon (FLUS): oranında
•
%3-%6
•
kadardır. Sabiston'a göre kanser riski %15'dir. AUS ~ İİAB tekrarlanması uygun olur. İİAB tekrarları genellikle daha kesin bir tanı verir. Endişe verici klinik ve USG bulguları söz konusu ise ameliyat (lobektomi + istmusektomi) yapılır.
• • •
görülür.
Kanser riski~ FLUS için %10-%35, AUS için %60-%75
Folliküler Neoplazm Grubu: • • •
•
Folliküler karsinom olabilecek Lobektomi + istmusektomi yapılır.
kapsar.
Bu grupta kanser oranı %15-%35 arasındadır.
Hürthle hücreli neoplazmlar da bu grubun içindedir.
Kanser • • • • •
hasta l arı
şüpheli:
Çoğu papiller ve diğer karsinomlar İİAB ile tanınabilir. Bazan İİAB bulguları net olmaz (papiller karsinomun folliküler varyantında olduğu gibi) ... Bunun gibi tanının kesin olmadığı lezyonlar "kanser şüpheli" olarak sınıflanır. Lobektomi / totale yakın tiroidektomi yapılır. Malignite oranı %60 kadardır.
Malign: kadardır.
•
Kanser riski % 97-% 99
•
Totale yakın / total tiroidektomi yapılır.
TEDAVİ ./ Kistik nodül o Aspirasyon ile boşaltılır; %75 küratiftir. o Bazı kistler için 2, 3 aspirasyon gerekebilir. o 3 aspirasyondan sonra kist sebat ediyor ise lobektomi uygun olur. o Kist > 4 cm ise doğrudan lobektomi yapmak daha doğrudur. o Solid komponent olması da lobektomi endikasyonudur.
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAHİ S İ _,,, 265
Guatrda ameliyat endikasyonu ... Bası semptomları. Tiroksin süpresyonuna rağmen büyüme. Retrosternal uzanım . Malignite şüphesi. İİAB ile malignitenin gösterilmesi. Kozmetik sorunlar.
SPOT BİLGİLER Tiroid bezi ile ilişkili vagus dalları. .. Nervus laringeus inferior (N. rekürrens, RLS) ve nervus laringeus süperior Nervus laringeus inferior (N. rekürrens, RLS)... Solda ligamentum arteriosum altından, sağda subklavyan arterin altından dönerek larinkse ulaşırlar. Nervus laringeus inferior (N. Rekürrens) innerve ettiği kaslar ... Larinksin bütün intrinsik kasları (krikotiroid kas hariç) Nervus laringeus inferior (N. Rekürrens) tek taraflı yaralanması... Aynı taraftaki vokal kordun paralizine yol açar. Vokal kord mediale kayar, paramedyan veya "abdükte" pozisyona gelir Nervus laringeus inferior (N. Rekürrens) bilateral Her 2 vokal kord mediale geldiği için rima glottis daralır ve ses kaybı görülür, acil traekostomi gerekir yaralanmasında ...
Süperior laringeal sinirin eksternal dalı. .. Amelita Gal I i-Curci siniri yaralanması durumunda vokal kord gerilemeyeceği için tiz ve yüksek sesler çıkartılamaz
Tiroid nodülleri bulunan ve klinik olarak ötiroid gibi görünen hastaların bir çoğunda gerekli olan tek test ... TSH Total T4 düzeyi...
Tiroid bezinden olan hormon
salgısını yansıtır
Total T3 düzeyi... Daha çok periferik hormon metabolizmasını gösterir. Tiroglobülin düzeyi ... Diferansiye tiroid kanserlerinin takibinde ... Diferansiye tiroid kanserlerinin taranması / tedavisi... İyot-131 En sık tiroid anomalisi... Tiroglossal kanal kisti Guatr ... Tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesi Endemik guatrın en önemli nedeni... İyot eksikliği Wolff-Chaikoff etkisi... Farmakalojik dozda iyotun tiroid hormon sentezini ve salımını inhibe etmesi Jod-Basedow sendromu ... Ötiroid guatrı olan bir hastaya iyot verilmesi ile hastanın kontrolsüz tirotoksikoza girmesi Guatr yapan ilaçlar ... İyodür, amiadaron ve lityum Guatrı
olan Asemptomatik
Guatrı
hastalarda
olan hastalarda en Boyun bölgesinde şişlik
sık
en
sık
klinik ...
rastlanan semptom ...
Pemberton bulgusu .. Hasta kollarını yukarıya kaldırdığında substernal guatra bağlı olarak, bası bulgularının artması, yüzde kızarma, boyundaki venlerde genişleme Guatrı
olan hastalarda en sık tiroid fonksiyon durumu ... Ötiroidi
Endemik guatrlarda, özellikle de nodül içermeyen diffüz guatrlarda, iyot ve tiroksin replasmanı ile bezin boyutlarında ... Dramatik azalmalar görülebilir
Tirotoksikoz ... Dolaşımda tiroid hormonlarının artması ile ilişkili klinik bulgular ... Hipertiroidi... Tiroidin fazla çalışması sonucunda kanda tiroid hormonlarının artması ile ilişkili klinik bulgular Tirotoksikozda tiroid bezinde hormon sekresyonunun arttığı durumlar ... Graves hastalığı. Toksik nodüler guatr. Toksik adenom. Jod-Basedow sendromu. Tirotoksikozda tiroid bezinden hormon sekresyonunun artmadığı durumlar ... Subakut tiroidit. Fonksiyonel metastatik tiroid kanseri. Struma ovarii. İyatrojenik (Hipotiroidizmin fazla tedavisi). Artmış RAI tutulumu (Artmış hormon sentezi) ... Graves. Toksik adenom (Plummer hast.). Toksik MNG. İlaçla ilişkili (Jod-Basedow). Tiroid kanserleri. Struma ovarii (Overde artmıştır). TSH sekrete eden hipofiz adenomu. Mol hidatiform
Azalmış RAI tutulumu (Önceden sentezlenmiş hormonun salınımı) ... Tiroidit (Hashimoto tiroiditi'nin akut fazı, subakut tiroidit) İyatrojenik (Hamburger
tirotoksikozu) Hipertiroidinin en sık nedeni... Graves Hastalığı (Toksik Diffüz Guatr) Graves triadı.. . Tirotoksikoz, diffüz guatr, tiroid dışı bulgular (oftalmopati, dermopati [pretibial miksödem], tiroid akropati, jinekomasti ve vitiligo gibi) Graves klinik ... Tirotoksikoza bağlı olarak sıcak intoleransı, artmış terleme, susama, kilo kaybı, çarpıntı, sinirlilik, bitkinlik, hiperkinezi, tremor, artmış bağırsak motilitesi ve ishal. Kadınlarda amenore, düşük insidansında artma. Yaşlılarda atriyal fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği, Cilt sıcak ve nemli, koyulaşma. Ellerde ince tremor, kas kaybı, tenden reflekslerinde artış. Oftalmopati Graves laboratuvar ... T3, T4 yüksek, TSH baskılı. Anti-Tg ve anti-TPO yüksek olabilir. Tiroid stimulan antikorlar (TsAk) ve TSH reseptörüne karşı antikorların gösterilmesi tanısaldır. Antitiroid İlaçlar ... Thiourea (propiltiyourasil = PTU) ve Metimazol
bileşikleri
Antitiroid ilaçlar ... Tiroid hormon sentezinin her inhibe eder.
aşamasını
Propiltiyourasil (PTU) ayrıca inhibe ettiği. .. T4'ün periferde T3'e dönüşümü Antitiroid ilaçlara bağlı en ciddi komplikasyonlar ... Agranülositoz, aplastik anemi ve toksik hepatit Radyoaktif iyot tedavisinden sonra Graves oftalmopatisi... Düzelmeme, hatta ilerleme olasılığı yüksek. Radyoaktif iyot tedavisi... En sık küçük ve orta boyutta guatrı olan yaşlı hastalarda, medikal veya cerrahi tedaviden sonra nüks gelişen hastalarda ve antitiroid ilaç tedavisi veya cerrahinin kontrendike olduğu hastalarda kullanılır. Radyoaktif iyot tedavisinin mutlak kontrendikasyonu ... Hamilelik ve laktasyon
266 ... GENEL CERRAHİ
Riedel tiroiditi... Retroperitoneal, mediyastinal, periorbital ve retroorbital fibrozis ve sklerozan kolanjit gibi primer sklerozan patolojilerle ilişkili, Tiroid fibrozis nedeni ile tahta sertliğinde. İnvaziv f ibröz tiroidit
Radyoa kt if iyot tedav isin in gö r ece li kontrendikasyonu ... Genç hastalar, tiroid nodülü olan hastalar, oftalmopatisi olan hastalar Cerrahi Endikasyonlar ... RAI kontrendike, kanser veya şüphe! i nodül, genç hastalar, tedaviden sonra kısa süre içinde hamile kalmak isteyenler (6 ay içinde), antitiroid ilaçlara ciddi reaksiyon gösterenler, büyük, bası yapan tiroid bezi (>80 gram), RAI istemeyenler
Riedel tiroiditinde temel tedavi... Ameliyat: İstmusektomi (istmusa wedge rezeksiyon) Riedel tiroiditinde ek tedavi... Kortikosteroid ve tamoksifen
Rölatif ameliyat endikasyonl arı... Orta veya ciddi oftalmopatisi olan sigara tiryakileri, tirotoksikozu hızla tedavi ettirmek isteyenler, antitiroid ilaçlara uyum sağlayamayanlar
Soliter t iroid nodülleri... Kadınlarda daha sık
Gebelerde cerrahi tedavi... Rölatif kontrendike
ÇIKMIŞ
Toksik multinodüler guatr ... Nodüllerden bazılarının otonomi kazanarak fazla hormon üretmeye
SORULAR
başlaması
Toksik multinodüler guatrda hipertiroidi k li n iği ... Tirotoksikoz Graves'den daha hafih, tiroid dışı bulgular yok
1.
Toksik multinodüler guatrda tedavi... Öncelikle hipertiroidi kontrol altına alınmalıdır. Tedavide hem RAI hem de ameliyat uygulanabilir. Plummer hastalığı.. . hiperfonksiyonel nodül
Er i şkinlerde en nadir görülen tiro idit ... Akut süpüratif tiroidit
Doğru
2.
Guatrda
Doğru
3.
cerrahi endikasyon hangisidir?
oluşturmayan
B) Bası yapması D) Kozmetik nedenler şüphesi
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi tiroidde basit diffüz büyümeye
neden olur? A) Graves C) Kretenizm
B) Miksödem D) Hashimoto
E) Riedel tiroidi Doğru
4.
cevap: A
Aşağıdakilerden
başvuran
hangisi, boyunda şişlik yakınması ile bir hastada tanının Graves hastalığı olma
olasılığını azaltır?
A) Göz bulgularının varlığı B) TSH düzeyinin baskılanmış olması C) Tiroid sağ lobda 2 santimetre çapında bir nodül bulunması
1sintigrafisinde diffüz aktivite artışı olması E) Tiroid sitimüle edici hormon reseptör antikorlarının yüksek
D)
123
olması
Hashimoto tiroiditi patolojisinde ... Tiroidde diffüz lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu
Doğru
Hashitoksikozis ... Hashimoto tiroiditinin erken aşamalarında tirotoksikoz kliniği
5.
Klinik olarak anaplastik karsinoma benzeyen ve tanısındaTİİAB yetersiz l iği nedeniyle aç ı k biyopsi ile ayı rt edilebilen tiroidit ... Riedel tiroiditi
cevap: C
A) Substernal guatr C) Nontoksik difüz büyüme E) Kanser
Hipotiroidinin en sık nedeni. .. Hashimoto tiroiditi
Hashimoto tiroiditi ameliyat endikasyon l ar ı. .. (nadir)Tedaviye rağmen büyüme; özellikle de asimetrik büyüme, kanser şüphesi, bası semptomları, kozmetik sorunlar
hangisidir?
aşağıdakilerden
Subakut tiroidit diğer isimleri... De Quervain tiroidit, granülomatöz tiroidit, dev hücreli tiroidit Ağrılı subakut tiroidit... 30-40 yaş kadınlarda sık ve öncesinde sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü var Ağrısız subakut tiroidit ... Sporadik olarak veya doğum sonrası (tipik olarak doğumdan 6 hafta sonra; gebelik erken döneminde anti TPO antikorları yüksek olanlar En sık tiroidit ... Hashimoto tiroiditi (Lenfositik tiroidit), kronik lenfositik tiroidit veya otoimmün tiroidit
olası tanı aşağıdakilerden
A) Papiller tiroid kanseri metastazı B) Lingual tiroid bezi D) Brankiyal yarık kisti C) Tiroglossal kanal kisti E) Paratiroid adenomu
Sekonder Hipotiroidizm nedenleri... (Azalmış TSH düzeyi) Hipofiz tümörü, Hipofiz rezeksiyonu veya ablasyonu Tersiyer hipotiroidizm nedenleri. .. Hipotalamik yetmezlik, tiroid hormonuna direnç
hattında
Bu hasta için en
Toksik adenom, tek
Primer hipotiroidizm nedenleri... (Artmış TSH düzeyi) Hashimoto tiroiditi, Graves hastalığı için radyoaktif iyot tedavisi, tiroidektomi sonrası, aşırı iyot alımı, subakut tiroidit, ilaçlar: antitiroid ilaçlar, lityum ... Nadir: İyot eksikliği, dishormonogenezis
hareketli bir kitle şikayetiyle başvuran 20 fizik muayenesinde tiroid bezine ait bir patoloji saptanmamışt ı r. Dil hareketleriyle kitlenin y u karı doğru hareket ettiği gözlenmiştir. Boyun orta
yaşındaki hastanın yapılan
cevap: C
Çarpıntı, aşırı
terleme şikayeti olan 45 yaşında erkek hastada FM'de tiroidde 2 cm çaplı tek nodül saptanıyor. Laboratuvar testlerinde tiroid hormon seviyeleri yüksek bulunan hastada en uygun yaklaşım hangisidir? A) Acil total veya subtotal tiroidektomi B) Radyoaktif iyot C) Uzun süreli antitiroid tedavi D) Antitiroid ilaçlarla ötiroidi yapıldıktan sonra tiroidektomi E) TSH supresyon tedavisi
Doğru
cevap: D
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 267 6.
yaşında
iki aylık hamile kadın hasta boyun ön sinirlilik, kilo kaybı ve çarpıntı ile başvuruyor. Fizik muayenesinde multinodüler guatr , T3 düzeyi yüksek, T4 yüzeyi yüksek saptanıyor.
Yirmi yedi
tarafında şişlik,
11. Serbest T3 ve T4 düzeyi yüksek TSH düzeyi tiroid sintigrafisinde radyoaktif madde tutulumu saptanmış olan hastada öncelikle ne düşünülür?
A) Antitiroid ilaçla tedavi
Doğru
7.
Doğru
cevap: A
Boyunda şişlik yakınmasıyla başvuran, tiroid sol lobda 3 cm çapında nodül saptanan ve tiroid fonksiyon testleri yüksek olarak bulunan 51 yaşında bir erkek hastada,
111.
131
iğn e
Bu hasta için en
aspirasyon biyopsisi hangisi
ya
da
hangileri
öncelikle
yapılmalıdır?
A) Yalnız C) 1ve il
Doğru
B) Yalnız 111 D) 1ve 111
1
E) il ve 111 Doğru
8.
1. il. 111. iV.
varlığında,
RAI uptake'i düşük , büyük guatr Oftalmopati Gebeli k Am iod aron ku ll an ım ın a ikincil hipertiroidi
B) il ve iV D) 1, 111 ve iV
E) 1, il, 111 ve iV Doğru
9.
cevap: E
A) Yaşlı insanlarda daha sık görülür. B) Çoğu hastanın öykusünde non-toksik multinodüler guatr vardır.
C) Bulgular genellikle yavaş ortaya çıkar. D) Bazı hastalarda tanı , atriyal fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği araştırılırken bulguları,
konulur. pretibial miksödem gibi tiroid
dışıbulgular
sıklıkla saptanır. Doğru
1O.
cevap: E
Kırk yaşında kadın
hastada akut üst solunum yolu viral takiben tiroidde ağrılı büyüme ve yapılan tiroid biyopsisinde dev hücreler görülürse en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? hastalığını
A) Riedel struma B) Lenfositik tiroidit C) De Quervain tiroiditi D) Tiroid kanseri E) Hashimoto tiroiditi Doğru
cevap: C
yaşında kadın hasta dispne, disfaji, boyunda hissi ve seste kabalaşma ş i kayetl eri ile başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde boyun ön tarafta ağrısız tahta sertliğinde kitle palpe ediliyor. Laboratuvar incelemesinde hipotiroidi ve hipoparatiroidizm saptanıyor. Hastanın servikal tomografisinde tiroidde heterojen ite harici patolojik bulgu saptanm ı yor. Ayrıca hastanın öyküsünden retroperitoneal fibrozis nedeniyle tedavi aldığı öğreniliyor.
iki
hastanın
tedavisinin ana unsurunu hangisidir?
oluşturan
A) Radyoaktif iyot tedavisi B) Yüksek doz steroid ve tamoksifen C) Bilateral total tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonu D) Bilateral total tiroidektomi E) İstmusa wedge rezeksiyon Doğru
Toksik multinodüler guatr ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
E) Göz
Kırk
Bu
hangilerinde cerrahi tedavi radyoaktif iyot ablasyonuna tercih edilir?
1 ve il C) 1, il ve 111
13.
cevap: B
yaklaşım aşağıdakilerden
durumlarından
A)
hangisidir?
tak ı lm a
cevap: B
Hipertiroidi
olası tanı aşağıdakilerden
A) Subakut tiroidit B) Hashimoto tiroiditi C) Papiller karsinom D) Medüller karsinom E) Cowden sendromu
1sintigrafisi
yöntemlerinden
cevap: D
12. Diffüz tiroid büyümesi ve sağ lobda şüpheli nodül saptanan 40 yaşında bir kadın hastada TSH , tiroglobulin ve TSHreseptör antikor düzeyleri yüksek bulunmuştur. Yap ı lan ince i ğne aspirasyon biyopsisinde Hürthle hücreleri görülmüştür.
1. ultrasonografi il. ince
düşük
A) Graves B) Toksik adenom C) Multinodüler toksik guatr D) Subakut tiroidit E) Anaplastik tiroid ca
Bu hastada en uygun tedavi hangisidir? B) Ötiroid duruma getirilerek tiroidektomi C) Radyoaktif iyot tedavisi D) Beta blokör tedavisi E) İzlem ve hamilelik sonrası tedavi edilmesi
düşük
cevap: E
14. Yirmi beş yaşındaki bir kadın hastanın rutin muayenesinde tiroid sağ lobunda nodül saptanıyor. Özgeçmişinde adenoid hipertrofisi için radyasyon aldığı öğreniliyor. Tiroid hormon düzeyleri normal sınırlarda bulunurken tiroid sintigrafisinde nodülün hipoaktif olduğu, ultrasonografide ise nodülün solid yapıda olduğu görülüyor. Bu hastaya yaklaşım nasıl olmalıdır? A) Nodülün 3 ayda bir kontrolü B) TSH supresyonu C) Tiroid antikor düzeylerine bakılması D) Termografi E) İnce iğne aspirasyon biyopsisi Doğru
cevap: E
15. Yirmi beş yaşında tiroidde nodül saptanmış hastanın tiroid fonksiyon testlerinin normal olduğu, USG'sinde nodülün solid sintigrafide hipoaktif olduğu saptanmış ise bir sonraki en uygun adım ne olmalıdır? A) Eksizyon B) Takip C) Subtotal tiroidektomi D) 131 1tedavisi E) İnce iğne aspirasyon biyopsisi Doğru
cevap: E
268 .._ GENEL CERRAHİ 16. Otuz beş yaşındaki bir kadına yapılan tiroid sintigrafisinde tiroid sol lobda soliter hipoaktif nodül saptanırsa öncelikle yapılması gereken inceleme aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Doğru
Ultrasonografi Boyun tomografisi TSH supresyon testi Tiroid fonksiyon testleri İnce iğne aspirasyon biyopsisi
ÇALIŞMA 1.
Doğru
2.
cevap: C
3.
Yassı
B) Foliküler tiroid kanseri D) Medüller tiroid kanseri hücreli kanser
cevap: D
Boyun bölgesinde şişlik şikayetiyle başvuran 18 yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde boyun orta hatta ve hyoid kemiğe komşu 4 cm çaplı yumuşak kitle lezyou mevcut olup yutkunmakla hareketlidir ve dilin ileri geri hareketi ile yukarı aşağı hareket etmektedir. Bu hastada
tanıya
aşağıdakilerden
yönelik ilk tercih edilecek hangisi olmalıdır?
yaklaşım
A) Boyun USG B) İnce iğne biyopsisi C) Boyun BT
D) Tiroid sintigrafisi
D) Boyun manyetik rezonans görüntüleme E) 1O gün antibiyotik tedavisi ve kontrol
E) Tiroid ultrasonografisi
Doğru
4.
cevap: A
Bir
önceki
aşağıdakilerden
sorudaki hastada hangisidir?
muhtemel
tanı
A) Tiroid papiller karsinom B) Tiroglossal kanal kisti
A) Yalnızca radyoaktif iyot tedavisi B) Basedow-Graves zemininde oluşan hipoaktif nodüllerin bir
C) Lingual tiroid dokusu D) Tiroid lenfoması E) Akut lenfadenit Doğru
5.
cevap: B
En
sık
fonksiyon gören ektopik tiroid dokusu hangisidir?
yerleşimi
aşağıdakilerden
A) Over C) Ön mediasten
cevap: C
kitle şikayetiyle gelen 50 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid bezi sol lobunda 3cm çaplı sert bir nodül saptanıyor. Biyopsi sonucu Hürthle hücreli neoplazi olarak geliyor. Bu hasta için en uygun ameliyat aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: A
Tiroglossal kanal kisti nedeniyle eksizyon yapılan hastanın patoloji raporunda kist içinde malignansi tespit edilmiştir.
Doğru
B) Serum tiroid reseptör antikoru tayini C) Boyun tomografisi
önemi olmadığı için yalnızca antitiroid ilaç tedavisi C) Nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi D) Nodül antitiroid ilaç tedavisiyle küçülmezse radyoaktif iyot tedavisi E) Nodülün küçülmesini sağlamak için hastaya tiroid hormonu (T4) preparatı verilmesi
B) Ektopik tiroid
E)
A) Tiroid fonksiyon testleri ve TSH
19. Bir önceki (18 numaralı) soruda sözü edilen hastanın yapılan tetkiklerinde ötiroid olduğu sol lobda palpe edilen nodülün soliter hipoaktif nodül olduğu saptanırsa en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
anomalisi
D) Tiroid hiperplazisi
A) Papiller tiroid kanseri C) Hürthle hücreli kansewr
Bu hastada tanı ve tedavinin yönlendirilmesi açısından ilk yapılması gereken tektik aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: A
konjenital
Bu malignansi hangisi olamaz?
Bilgisayarlı
18. Otuz yaşındaki bir kadın hasta, aşırı terleme , çarpıntı ve 2 ayda 1O kg zayıflama yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 130/85 mmHg , nabız 130/dakika olarak ölçülüyor. Boyun muayenesinde tiroid bezi diffüz olarak büyük ve sol lobda yaklaşık 2 cm büyüklüğünde nodül saptanıyor.
Doğru
görülen hangisidir?
E) Tiroid hipoplazisi
boyun tomografisi E) Tiroid hormon kan düzeyleri tayini
Doğru
sık
A) Thyroglossal kist C) Tiroid agenezisi
A) Tiroid ultrasonografisi B) Tiroid sintigrafisi C) İnce iğne aspirasyon sitolojisi
Doğru
en
aşağıdakilerden
cevap: E
17. Soliter tiroid nodülü saptanan bir hastanın tedavisinde izlenecek yolun belirlenmesinde en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
D)
Tiroidin
SORULARI
B) Dil D) Larinks E) Farinks
20. Boyunda
Doğru
6.
cevap: B
Aşağıdaki
ultrasonografi bulgularından hangisi tiroid nodülü olan bir hastada malign iteyi düşündüren bir bulgu değildir?
A) Total tiroidektomi B) C) D) E) Doğru
Sol lobektomi + istmusektomi Subtotal tiroidektomi +radyoterapi Radyoaktif iyot tedavisi Eksternal radyoterapi cevap: B
A) Mikrokalsifikasyon B) Hiperekojenite C) Düzensiz sınırlar D) Genişliğinden daha uzun E) Nodül içi damarlanma Doğru
cevap: B
olması
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ IJ,ı, 269 7.
Nontoksik guatrda, nodül hangisinin sonucudur?
gelişmesi
aşağıdakilerden
A) Tirositlerin sitotoksik T hücreleri ile harabiyetinin B) Yüksek TSH ya bağlı tiroid hiperplazisinin C) TSH reseptör a ntikorlarının sentezinin D) Enzim defektine bağlı hormonal disgenezisin E) Tiroid hormonuna direnç geliş m esinin Doğru
8.
A) L-tiroksin C) Propiltiyourasil Doğru
cevap: B
Aşırı
14. Hipertiroidi tedavisi için uygulanan yöntemlerden hangisinin agranülositoz yapma riski vardır?
15. alımına
iyot
aşağıdakilerden
bağlı
Wolff-Chaikoff
etkisi
cevap: C
Aşağıdaki
hipertiroidi tedavilerinden hangisi en yüksek hipoparatiroidi riski taşır? A) L-Tiroksin C) Metimazol
hangisidir?
A) Tiroid bezinin T4 yerine daha çok T3 sentezlemesi B) Peroksit üretiminin inhibe olması C) Tiroid hormon sekresyonunun inhibe olması D) İyot organifikasyonunun artmasını takiben supresyon görülmesi E) Kompansatuvar TSH artışı olmadan periferal T3
9.
Doğru
16.
hangisi tirotoksikoza neden olmaz?
A) Struma ovarii B) Hashimoto tiroiditi C) Plummer hastalığı D) Jod Basedow sendromu E) Medüller tiroid karsinomu Doğru
en
sık
hastalığının
aşağıdakilerden
göz bulguları hangisidir?
arasında
olmayan
12. Graves hastalığı bulunan 25 yaşındaki kadın hasta 1 yı llı k propiltiyourasil tedavisine rağmen remisyona sokulamamıştır ve ekzolmaftusu ge l işmiştir. tedavi
yaklaşımı
ne
Yüksek doz propiltiyourasil tedavisi 1 yıl için metimazol tedavisi Bilateral subtotal tiroidektomi İyot 131 tedavisi E) Total tiroidektomi
sık
A) Toksik diffüz guatr (Basedow-Graves) B) Subakut tiroidit C) Toksik adenom D) Kronik lenfosittik tiroidit (Hashimoto) E) Toksik multinodüler guatr Doğru
20.
cevap: B
K ı sa
33
bir süre önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastada, tirotoksikoz semptomları ortaya
yaş ın da kadın
çıkıyor.
13. Graves hastalığı için cerrahi endikasyon hangisidir?
oluşturmayan
A) Kanser veya şüpheli nodül B) Hamile veya kısa sürede çocuk doğurmayı düşünen hastalar. C) Antitiroid ilaçları kullanamayanlar veya komplikasyon geliştirenler.
cevap: E
cevap: E
19. Hipertiroidi olmaksızın gelişen tirotoksikozun en nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
başlamalı
cevap: E
D) Büyük, b a sı yapan tiroid bezi E) Oftalmopatisi olmayanlar.
cevap: C
18. Otuz yaşındaki bir kadın hasta yaklaşık olarak 1 hafta devam eden üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasında ortaya çıkan boyun ağrısı ile başvuruyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
olmalıdır?
A) B) C) D)
Doğru
arasında en nadir ve en sık görülenler seçeneklerden hangisinde sırası ile doğru
A) Hashimoto tiroiditi - Akut süpüratif tiroidit B) Subakut tiroidit - Riedel tiroiditi C) Akut supüratif tiroidit - Hashimoto tiroiditi D) Riedel tiroiditi - Hashimoto tiroiditi E) Riedel tiroiditi - Akut süpüratif tiroidit
Doğru
cevap: E
aşamada
B) Subakut tiroidit D) Hashimoto tiroiditi E) Sheehan ·sendromu
A) Subakut lenfositik tiroidit B) Riedel tiroidit C) Tiroid apsesi D) Hashimoto tiroiditi E) Subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain)
A) Üst göz kapağı spazmı ve retraksiyonu B) Eksternal oftalmopleji C) Proptozis ile beraber eksoftalmus D) Kemozis E) İridosiklit
Doğru
aşağıdaki
Doğru
cevap: B
Bu
sekonder
cevap: E
17. Tiroiditler
aşağıdakilerden
nedeni
A) Jod Basedow sendromu B) Basedow - Graves Hastalığı C) Tiroid papiller karsinoması D) De Quervain tiroiditi (subakut tiroidit) E) İyatrojenik
Doğru
patolojik durumlardan hangisi hipotiroidizm nedenlerinden biridir?
yazılmıştır?
1O. Tirotoksikozun hangisidir?
11 . Graves
Aşağıdaki
Doğru
cevap: E
Doğru
D) Radyoaktif iyot
cevap: E
A) Tiroidektomi C) İyot eksikliği
cevap: D
Aşağıdakilerden
B) Propranolol E) Total tiroidektomi
azalması Doğru
B) Propronalol D) Radyoaktif iyot E) Subtotal tiroidektomi
Fizik muayenede tiroid bezi hassas bulunuyor. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) Subtotal tirodektomi B) Radyoaktif iyot verilmesi C) Total tiroidektomi D) Antitiroid ilaç verilmesi E) Non-steroid antinflamatuvar verilmesi
varlığı Doğru
cevap: E
270 ~ GENEL CERRAHİ 21.
Aşağ ıd a kil e rde n
fazla
A) Papiller kanser C) Medüller kanser Doğru
23. Elli bir yaşındaki kadın hasta boynunda son 2 yı l dır var olan şişl i k yak ı nmas ı yla başvuruyor. Öyküsünden 15 yıl önce Hash imoto , tiroiditi tanısı konduğu , o zamandan beri ti roid hormonu kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenede tiroid bezin in sol lobunda 2,5 cm boyutunda sert ve duyarlılığ ı olmayan bir nodü l sa ptanıyo r.
hangisi anaplastik ti ro id kanseri daha
ka rı şab ili r?
B) Subakut tiroidit D) Riedel tiroiditi E) Folliküler kanser
cevap: D Bu
22.
Aşağ ı dak i
durum lardan hang isinde tiro iddeki nodü lü n ma lign olma o l as ılı ğ ı daha yüksektir?
olması bulunması
Doğru
E) Hashimoto tiroiditli hastada bulunması Doğru
yönetiminde bir sonraki a dım olarak hangisinin yap ılm as ı en uyg undur?
A) Boyun ultrasonografisi B) Tiroid sintigrafisi C) Nodülün ince iğne aspirasyonu D) Boyun manyetik rezonans görüntülemesi E) Boyun ve toraksın bilgisayarlı tomografisi
A) Kadında iyot-123 (1 123 ) sintigrafisinde soğuk nodül B) Nodülün kistik olması C) Hastanın daha önce boyun bölgesine radyasyon almış
D) Beraberinde hipertiroidizm
h asta nın
aşağ ı dak il erde n
tek
cevap: C
cevap: C
TİROİD BEZİNİN MALİGN TÜMÖRLERİ •
Tiroid kanserlerinin %90-95'i folliküler hücrelerden gelişen papiller, folliküler ve Hürthle hücreli kanserlerdir.
•
Bunlar iyi diferansiye kanserlerdir.
•
Hürthle hücreli kanserler folliküler kanserlerin bir alt grubu olarak düşünülür.
• •
Medüller kanserler, tiroid kanserlerinin yaklaşık %5'ini Anaplastik kanserler yaklaşık %1 oranında görülür.
•
Bunların dışında
oluşturur.
lenfoma ve metastatik kanserler de görülebilir.
TİROİD ONKOGENEZİ •
Tiroid neoplazilerinde hem mutasyona uğramış proto-onkogenler hem de tümör süpresör genlerdeki değişikliklerin rolü vardır.
•
En sık görülen mutasyon RET mutasyonudur.
•
Ana plastik ve folliküler kanserler esas olarak iyot eksikliği görülen bölgelerde ( endemik guatr bölgeleri) gelişir.
ONKOGENLER RET
Tirozin kinaz aktivitesi olan membran reseptörü
Sporadik ve ailevi MTK, PTK (Hirschsprung hast.)
MET
Aynı
PTK'da çok belirgin
TRK1
Aynı
Bazı
TSH-R
Heterotrimerik G-proteini ile
Gsa (gsp)
Sinyal iletim molekülü (GTP bağlama)
Hiperfonksiyone adenom, folliküler adenom
PAX8/ PPARy1
Onkoprotein
Folliküler adenom, FTK
BRAF
Sinyal iletimi
PTK, tall cell ve kötü diferansiye, anaplastik
Sinyal iletimi
Kötü diferansiye ve anaplastik kanser
CTNNB1 (B-Catenin)
ilişkili
PTK'larda aktive olur
Hiperfonksiyone adenom
Tümör süpresor genler Hücre döngü düzenleyicisi , hücreleri G1 tutar
Diferansiye olmayan PTK, FTK, anaplastik kanser
P16
Hücre döngü düzenleyicisi, siklin bağımlı kinazı inhibe eder
Tiroid kanser hücreleri
PTEN
Protein tirozin fosfataz
Folliküler adenom ve karsinom
P53
fazında
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 271
TİROİD BEZİNİN PAPİLLER KANSERİ sık
•
En
•
Tüm tiroid kanserlerinin %80'ini oluşturur.
görülen tiroid kanseridir.
•
Çocuklarda ve radyasyon teması olanlarda en sık tiroid kanseridir.
•
Ortalama 30-40 yaş civarında görülür.
•
Prognozu en iyi tiroid kanseridir.
•
İleri yaşlarda daha agresif seyir gösterebilir.
•
Kadınlarda
2 kat sık
Klinik: ../ Hastaların çoğu ötiroiddir. ../ Tiroid bezinde yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle vardır. ../ Lokal invaziv hastalıkta ses kısıklığı, disfaji, dispne olabilir. ../ Servikal lenf düğümü metastazları sık görülür. Özellikle çocuklarda ve gençlerde lenf düğümü metastazı daha sıktır.
../ Uzak metastazın en sık geliştiği organlar akciğerler, sonra kemik, karaciğer ve beyin olarak sıralanır. ../ Tiroid kanseri şüphesi, fizik muayenede genellikle tek, sert nodülün palpe edilmesi ve hastanın öyküsünün değerlendirilmesi ile başlar. ../ Tanı tiroid bezindeki kitleden veya lenf nodundan yapılan İİAB ile doğrulanabilir.
Patoloji: ../ Papiller kanser tiroid hormonu üreten folliküler hücrelerden kaynaklanır.
../ Histolojik olarak papiller kanserin ayırt edici özelliği papillaların olmasıdır. ../ İİAB ile papiller tiroid kanseri tanısının konmasını sağlayan karakteristik hücresel özellikler vardır (Orphan Annie hücreleri). o o o o o
Küboidal hücreler Soluk, bol sitoplazma Sıkışık nükleus Nükleusda yarıklar İntranükleer sitoplazmik inklüzyonlar...
../ Stromada Psammoma cisimciği ... ../ Papiller kanserin alt tipleri o
Klasik tip. En sık görülen tiptir.
o
Varyantlar. En sık görülen varyant folliküler varyanttır. Folliküler varyant da klasik tip kadar iyi prognozludur.
Nadir görülen diğer varyantlar
•
Uzun hücreli (tall cell)
•
İnsular
•
Kolumnar
•
Diffüz sklerozan
•
Berrak hücreli
•
Trabeküler
•
Kötü diferansiye tip
o
Bu tipler papiller kanserlerin %1'den azını oluşturur; daha çok ileri yaşta görülür ve kötü
prognozludur. ../ Tiroid içi lenfatiklerle yayılımdan dolayı multisentrisite oranı çok yüksektir (%85) .
../ Okkült veya mikrokarsinom o Tümör < 1 cm. o
Lokal invazyon veya anjiyoinvazyon yok
o
Lenf düğümü metastazı yapmaz
../ Lenf düğümü metastazı mortaliteyi belirgin olarak etkilemez.
272 .._ GENEL CERRAH İ
Prognoz: •
Papiller kanserler genelde yavaş seyirli ve prognozu iyi tümörlerdir.
•
On yıllık sağkalım oranı %95'ten fazladır.
•
Düşük ve yüksek risk gruplarını belirlemek için, prognozu etkileyebilecek faktörleri içeren, değişik prognostik skorlama sistemleri geliştirilmiştir:
•
AGES
ska l ası:
(Age, Grade, Extent of disease, Size)
•
AMES
ska l ası:
AGES'in modifikasyonudur. M ~ Metastaz (lenf nodu hariç)
•
MACIS
ska l ası :
AGES'in bir modifikasyonudur. (Metastaz, Age, Completeness of resection, extrathyroidal
I nvasion, Size)
•
De Groot sınıflaması: Sınıf 1 ~ İntratiroidal; Sınıf 2 ~ Servikal lenf nodu metastazı; Sınıf 3 ~ Ekstratiroidal invazyon; Sınıf 4 ~ Uzak metastazlar.
Ames ve Ages Sistemine Göre Yüksek Riskli Hastalar Kriter
Kriter
AMES Kadın >50 Erkek >40
Yaş
Metastaz
yaş yaş
Uzak metastaz
Yay1 hmd1r.
Majör kapsül invazyonu / damar invazyonu Tiroid dışına yayılım
Boyut
Tümör
çapı
> 5 cm
AGES
Yaş
Kadın >50 Erkek >40
yaş
Grade
Kötü diferansiasyon Uzun hücreli, kolumnar hücreli varyant
Yay1hm
Komşu dokulara invazyon Uzak metastaz
Boyut
Tümör
yaş
çapı
> 4 cm
•
Tanı anındaki yaş
•
İlk tedavi yapıldığında uzak metastazın olmaması ve tümör çapının 4 cm'den küçük olması da iyi prognoz göstergeleridir.
•
Tiroid kapsülü dışına çıkmamış sağkalımı
en önemli klinik prognostik faktördür. Tanı yaşı < 40 ~ Sağkalım için önemlidir.
papiller
kanser hastalarında lenf düğümü metastaz ı uzun dönem
etkilemez.
Tedavi: ./ Total veya totale yakın tiroidektomi yapılır. ./ Rastlantısal olarak saptanan < 1 cm, düşük riskli, ünifokal, intratiroidal papiller kanserlerde, baş ve boyuna radyasyon öyküsü yok veya radyolojik veya klinik olarak servikal lenf bezi tutulumu yok ise tek başına tiroid lobektomi yeterlidir. ./ Servikal lenf düğümlerine yayılım varsa o tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu yapılır.
TİROİD BEZİNİN FOLLİKÜLER KANSERLERİ •
Tiroid kanserleri nin
yaklaşık
% 10'unu
oluşturur.
•
Genellikle 50 yaş ve üzerinde görülür.
•
Kadın:erkek oranı
•
İyot eksikliğ i olan bölgelerde ( endemik guatr) folliküler kanser sıklığı artmıştır.
•
Folliküler kanserin, oksifilik hücrelerden gelişen alt tipi Hürthle hücreli kanserler olarak bilinir ve daha yaşlı insanlarda (60-75 yaş) görülme eğilimindedir.
3: l'dir.
Patoloji: ./ Makroskopik olarak kapsüllü bir tümördür. ./ Histolojik olarak, folliküllerden oluşur, fakat lümende kolloid bulunmayabilir. ./ Kanser tanısı kapsül ve vasküler invazyon bulunması ile konulur. ./ Kapsül ve vasküler invazyon yoksa ve iyi diferansiye follikül hücrelerinden oluşuyor ise folliküler adenom (benign tümör) olarak adlandırılır. ./ Tek başına kapsül invazyonu olması vasküler invazyon olmasına göre daha iyi prognoz göstergesidir.
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ..,_ 273 ./ Muitisentrisite, papiller kanserlere göre çok daha az görülür. ./ Servikal lenfadenopati çok seyrektir. (%5) ./ Olguların %1'den azında folliküler karsinom hiperfonksiyonel bir nodül olabilir. ./ Metastatik yayılım hematojen yolla olur ; kemik, akciğer ve karaciğer sık metastaz yaptığı organlardır.
Klinik: ./ Folliküler kanserler genellikle ağrısız, tek bir tiroid nodülü olarak bulgu verir. ./ Ses kısıklığı ve sert, fikse kitle ilerlemiş hastalığı düşündürür... ./ Servikal lenfadenopati nadirdir. Uzak metastaz, özellikle de kemik metastazları bulunabilir. ./ Folliküler kanser nadiren hiperfonksiyon gösterebilir ( 300 pg/mL) . ./ Başlangıçta sporadik hastalık ile ailesel hastalığı ayırmak mümkün olmadığı için, medüller tiroid kanseri tanısı alan tüm hastalar RET nokta mutasyonu, feokromositoma ve hiperparatiroidizm açısından araştırılmalı dır.
Tedavi: ./ Total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu standart başlangıç ameliyatıdır. ./ Klinik olarak palpabl veya görüntülemenin saptadığı servikal lenf nodları söz konusu ise modifiye radikal boyun disseksiyonu eklenir . ./ Profilaktik modifiye radikal (lateral) boyu disseksiyonu tartışmalı bir konudur. Tümör> 1.5 cm ise veya santral lenf düğümleri tutulmuşsa bazı gruplar profilaktik lateral modifiye radikal boyun disseksiyonu önermektedir. ./ Eşlik eden feokromositoma da varsa önce bu tedavi edilmelidir. Bilateral total adrenalektomi yapılır. ./ Hiperkalsemi de varsa paratiroidektomi yapılır. ./ RET mutasyon taşıyıcılarında, mutasyon saptandığında total tiroidektomi endikasyonu vardır. MEN-2A' lı hastalarda 5 yaşından önce, MEN-2B'li hastalarda 1 yaşından önce yapılmalıdır. ./ Prognoz hastalığın evresi ile ilişkilidir. ./ İyi prognozdan kötüye doğru sıralama aşağıdaki gibidir. o Familyal, non-MEN medüller tiroid kanseri o MEN 2A o Sporadik medüller tiroid kanseri o MEN 2B ./ Kalsitonin ve CEA düzeylerinin tanı dışında prognostik önemi de vardır. ./ Kalsitonin tümör belirteci olarak daha duyarlıyken, CEA prognozu daha iyi belirler.
TİROİD BEZİNİN ANAPLASTİK KANSERLERİ yaklaşık %1'ini oluşturur. Tiroid kanserlerinin en agresif olanıdır. Endemik guatr bölgelerinde sık görülür. Kadınlarda daha sık görülür, hastaların çoğunluğu 70-S0'li yaşlardadır. Çoğu diferansiye kanserlerin transformasyonu sonucu gelişir. Çevre yapılara doğru invazyon gösteren, sert, fikse, çok hızlı ilerleyen bir tümördür. Ses kısıklığı, dispne, disfaji ve servikal hassasiyet sık görülür. Tanı anında boyundaki lenf düğümleri çoğu zaman büyümüştür. Uzak metastaz da bulunabilir. Yapılabilirse total tiroidektomi tedavi seçeneğidir. Sağkalım süresini az da olsa arttırabilir. Adjuvan kombine radyoterapi ve kemoterapi cerrahi tedavi yapılabilen hastalarda sağkalımı uzatabilir. Radyoaktif iyot etkili değildir.
./ Tiroid kanserlerinin
./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./ ./
TİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI ./ Tiroid kanseri, tiroidit ve hipertiroidi ./ Nüks vakaların
ameliyatlarında
vakalarında
komplikasyon
oranı
yükselir.
komplikasyon riski ilk ameliyata göre daha yüksektir.
HİPOPARATİROİDİ ./ Tiroidektominin en sık komplikasyonudur. ./ . Geçici hipokalsemi yaklaşık %50 sıklıkta görülür. ./ Çoğu yaklaşık 1 yıl içinde düzelir. ./ Kalıcı hipoparatiroidi çok daha nadirdir ( < %2) . ./ Daha sık görüldüğü durumlar... o Nüks vaka ameliyatı o Santral/ lateral boyun disseksiyonu o Graves ameliyatı
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ l)ı, 277
REKÜRREN LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI ./ Krikotiroid kas hariç larinksin intrinsik kaslarının inervasyonunu sağlar. ./ Nadiren subklavyan artere kadar inmeden vagustan direkt olarak larinkse girebilir (non-reküren) . ./ Bu sinirin en sık travmaya maruz kaldığı yer sinirin, boyundaki seyrinin son 2-3 santimetresidir (Berry ligamanı) ./ Tiroidektomi esnasında sinir, tiroide yakın komşu olduğu alanda belirlenerek korunmalıdır. ./ Ameliyat sırasında rekürren sinir yaralanması saptanırsa sinir uçlarının dikişlerle bir araya getirilmesi önerilir. ./ Ameliyattan sonra erken dönemde ses kısıklığı ve özellikle iki taraflı olduğunda solunum sıkıntısı. .. ./ Sinirin nonreküren olması (sağda olur) yaralanma riskini arttırabilir.
SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR YARALANMASI ./ Eksternal dalı krikotiroid kas ı innerve eder. ./ İ nternal dal larinkse duyu inervasyonu sağlar. ./ Hastaların yaklaşık %20'sinde, üst pol damarları bağlanırken süperior laringeal sinirin eksternal dal ı yaralanabilir. ./ Bu sinirin zedelenmesi ses kalitesinde ciddi bozulmaya neden olur, tiz seslerin çıkarılması zorlaşır.
./ İ nternal da lının yaralanması ise çok daha nadir görülür. Ameliyat sonrası sulu gıdaların aspirasyonuna neden olabilir.
Superior -+-"''1---'o.--ı tiroid arter
.,,........_ _ _ Krikotiroid kas
Superior laringeal sinir
KANAMA VE HEMATOM ./ Tiroid çok kanlanan bir organdır. ./ Postoperatif kanama boyunda kitle ve bası semptomlarına (solunum sıkıntısı) yol açar. ./ Ciddi solunum sıkıntısı olursa acil drenaj gerekir. ./ Kanama ve hematom titiz bir hemostaz ile %1'den az olguda gelişir.
TİROİD FIRTINASI ./ Hipertiroidi semptom ve bulgularının aşırı derecede ortaya çıktığı yaşamı tehdit edici bir komplikasyondur. ./ Cerrahi öncesi uygun bir hazırlık yapıldığı zaman çok nadir gelişir.
SERVİKAL SEMPATİK ZİNCİR YARALANMASI ./ Servikal sempatik zincir yaralanması riski invaziv tiroid kanser ve retroözofageal guatrlarda artar. ./ Horner sendromu gelişebilir.
SPİNAL AKSESUVAR SİNİR YARALANMASI ./ Boyun diseksiyonu nedeniyle gelişebilir. ./ Trapezius kasının denervasyonuna bağlı omzunu ka ldıramama ve omuz hareketlerinde güçsüzlük ortaya çıkar.
278 .._ GENEL CERRAHİ
SPOT BİLGİLER En sık görülen tiroid karsinomu... Papiller tiroid karsinomu Tiroid karsinomlarında en sık görülen mutasyon ... RET mutasyonu Esas olarak iyot eksikliği görülen bölgelerde görülen tiroid karsinomları... Folliküler ve anaplastik kanserler Çocuklarda ve radyasyon teması olanlarda en sık görülen tiroid kanseri. .. Papiller tiroid karsinom Prognozu en iyi tiroid kanseri... Papiller tiroid karsinomu Papiller tiroid karsinomunda klinik ... Ötiroid, tiroid bezinde yavaş büyüyen, ağrısız bir kitle Papiller tiroid karsinomunda uzak metastazın en sık geliştiği organlar ... Akciğerler, sonra kemik, karaciğer ve beyin Papiller tiroid karsinomu tanısının konulmasını sağlayan karakteristik hücre... Orphan Annie hücreleri Papiller tiroid karsinomu tanısının konulmasında stromada görülen cisimcik ... Psammoma cisimciği Papiller tiroid karsinomunda ... Tiroid içi lenfatiklerle yayılımdan dolayı multisentrisite oranı çok yüksek Okkült veya mikrokarsinom... Tümör i 1 cm Papiller tiroid karsinomunda en önemli prognostik faktör ... Tanı anındaki yaş. Tanı yaşı < 40 : iyi prognoz. Tiroid kapsülü dışına çıkmamış papiller kanser hastalarında lenf düğümü metastazı uzun dönem sağkalımı... Etkilemez Papiller tiroid karsinomunda tedavi... Total tiroidektomi Papiller tiroid karsinomunda servikal lenf düğümlerine yayılım varsa ... O tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu Folliküler kanserin, oksifilik hücrelerden gelişen alt tipi... Hürthle hücreli kanser Folliküler kanserin tanısı... Kapsül ve vasküler invazyon bulunması ile konulur. Folliküler kanserde servikal lenf düğümü yayılımı... Nadir
Patoloji sonucu folliküler adenom ise ... Lobektomi ve istmusektomiden daha fazla bir şey yapmaya gerek yok. Patoloji sonucu folliküler kanser ise ... Tamamlayıcı total tiroidektomi Hürthle hücreli kanser, folliküler kansere oranla ... Daha sık multifokal ve bilateral Hürthle hücreli kanser radyoaktif iyotu ... Genellikle tutmaz Tek taraflı Hürthle hücreli neoplazm (lezyon, tümör) için en uygun ameliyat ... Lobektomi ve istmusektomi ameliyatı Patoloji sonucu Hürthle hücreli kanser ise ... Tamamlayıcı total tiroidektomi ve rutin olarak santral boyun disseksiyonu Folliküler kanserlerde lateral lenf bezleri de büyümüş olarak saptanırsa ... Modifiye radikal boyun disseksiyonu Folliküler karsinom tanısı konulan ve gerekli cerrahi tedavisi . yapılan hastanın takibi sırasında lokal ize kemik metastazı saptanırsa yaklaşım nasıl olmalı... Radyoaktif iyot tedavisi Güncel ATA yönergelerine göre diferansiye tiroid kanserlerinin ameliyat sonrası izlem ve tedavisinde RAI endikasyonları. .. Total tiroidektomi sonrasında uzak metastazlı hastalar ...(kesin endikasyon) . Gross ekstratiroidal yayılımı olan hastalar. > 4 cm tümörler
Tümör çapı < 1 cm ise veya toplamı < 1 cm olan multifokal tümörlerde ... RAI endikasyonu yok Diferansiye opere tiroid karsinomu hangisi ile takip edilir ... Tiroglobülin Diferansiye tiroid karsinomlarında tiroglobülin yüksek ise yapılacak tetkik ... Tüm vücut iyot tarama (131I)
Diferansiye tiroid karsinomlarında tiroglobülin yüksek Tüm vücut iyot tarama ( 131I) negatif ise yapılacak tetkikler ... Akciğer grafisi, boyun ultrasonografisi ve tomografisi / MRI, medyasten tomografi /MRI, kemik sintigrafisi, PET Diferansiye tiroid karsinomlarında tiroglobülin normal ise tüm vücut iyot taraması ( 131 I)... Yapılmaz Medüller olmayan ailevi tiroid kanser sendromları ile ilişkili sendromlar... Cowden sendromu, PTEN , FAP, Werner sendromu , Carney kompleksTip 1, Mc Cune-Albright sendromu Medüller kanserin köken aldığ ı hücreler ... C hücreleri C hücrelerinin ürettiği hormon ... Kalsitonin
Folliküler kanserde hiperfonksiyon oranı. .. Nadiren gösterebilir ( 50, tümör çapı> 4 cm, yüksek grade, belirgin vasküler invazyon, ekstratiroidal invazyon, tanı anında uzak metastaz
Medüller tiroid kanserinde tümör stromasında ... Amiloid bulunması diagnostik
TİİAB ile folliküler lezyonu olduğu saptanan hastalara... Isthmus ve piramidal lobu da içerecek şekilde tiroid yapılmalı
lobektomi (lezyonun olduğu tarafa)
Medüller tiroid kanseri prognozunu belirlemek için yararlı tümör belirteci. .. CEA
Medüller tiroid kanseri tanısı alan tüm hastalar ... RET nokta mutasyonu, feokromositoma ve hiperparatiroidizm açısından araştırılmalı Medüller tiroid kanserinde tedavi... Total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 279
Medüller tiroid kanserinde klinik olarak büyümüş servikal lenf nodu saptanırsa ... O tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu yapılmalıdır .
5.
Medüller tiroid kanserinde santral lenf nodları tutulmuş ise veya tümör > 1.5 cm ise ... Aynı tarafa profilaktik modif iye radikal boyun disseksiyonu (bazı ekoller önerir; rutin değil)
Bu hasta için en
5 yaşından önce total
tiroidektomi
Doğru
6.
K ı rk yaş ı nda nod üler guatr tanıs ı alan bir kad ı n hasta n ın nodü l olan tarafına total lobektomi ve istmusektomi yapı lı yo r. Patoloji raporunda 2.5 cm lik bir odakta papi ller tiroid kanseri
Bu hastada bundan sonraki aşamada ilk gereken aşağıdakilerden hangisidir?
Anaplastik tiroid kanseri tedavisi... Yapılabilirse total tiroidektomi
Radyoaktif iyot tedavisi Radyoterapi Tamamlayıcı tiroidektomi Tiroid hormon replasman tedavisi E) Tedavisiz izlem
komplikasyonu ...
1.
7.
SORULAR
Aşağ ı daki
B)BRAF D) c-MYC
organ kanserlerinden hangisinde lenf bezi prognozu en az etkiler?
A) Papiller tiroid kanseri B) Gastrik kanser C) Sağ kolon kanseri D) Meme kanseri E) Dil kanseri
hangisi tiroid kanserlerinin rol oynayan onkogenlerden biri deği l dir?
A)RET C) Ras
cevap: C
metastazı
Aşağıdakilerden gelişmesinde
yapılması
A) B) C) D) Doğru
ÇIKMIŞ
cevap: A
sapta n ıyor.
Anaplastik tiroid kanseri. .. Çoğu diferansiye kanserlerin transformasyonu sonucu
sık
hangisidir?
B) Foliküler tiroid kanseri D) Medüller tiroid kanseri E) Lenfoma
MEN-2B'li hastalarda ... 1 yaşından önce total tiroidektomi
Tiroidektominin en Hipoparatiroidi (geçici)
olası tanı aşağıdakilerden
A) Papiller tiroid kanseri C) Anaplastik tiroid kanseri
RET mutasyon taşıyıcılarında ... Mutasyon saptandığında total tiroidektomi MEN-2A'lı hastalarda ...
Boyun bö lgesinde 2 ayd ır kitle bulunm as ı ş i ka yeti y l e 18 yaş ı n d ak i erkek h asta nı n fizik muayenesinde tiro id bezi sağ lobunda 2 cm çap lı , tek nodü l ve ayn ı tarafta 2 adet büyümüş servikal lenf düğümü sapta nı yor. Yap ıl an ince i ğ n e aspirasyon sitoloj isinde malign hücreler görü lüyor. başv ura n
Doğru
cevap: A
E)MET Doğru
2.
8.
cevap: D
ile
Prognozu en iyi olan tiroid karsinomu hangisidir?
B) Folliküler karsinom C) Papiller karsinom D) Anaplastik karsinom E) Metastatik karsinom
3.
Doğru
cevap: C
Tiroid tümörlerinde hangisinin radyasyona çıkma olasılığı en yüksektir?
bağlı
ortaya
A) Papiller karsinom B) Benign adenom C) Medüller karsinom D) Folliküler karsinom E) Anaplastik karsinom Doğru
4.
cevap: A
Papiller tiroid kanseri ile ilgili hangisi doğrudur?
aşağıdaki
ifadelerden
A) Erkeklerde daha sık görülür. B) TSH'ye bağımlı değildir. C) Genellikle multifokaldir. D) Uzak metastaz yapma olasılığı çok yüksektir. E) Her hastada tümöral lezyonun olduğu tarafa lobektomi yapmak yeterlidir. Doğru
cevap: C
tiroid malignitelerinden hangisi iyot
eks ikliği
ilişkilidir?
A) Papiller tiroid kanseri B) Anaplastik tiroid kanseri C) Foliküler tiroid kanseri D) Tiroid lenfoması E) Medüller tiroid kanseri
aşağıdakilerden
A) Medüller karsinom
Doğru
Aşağıdaki
9.
cevap: C
Folliküler karsinom tanısı konulan ve gerekli cerrahi tedavisi yapılan bir hastanın takibi s ı rasında lokalize kemik metastazı saptanırsa yaklaşım nasıl olmalıdır?
A) B) C) D)
TSH supresyonu Radyoaktif iyot tedavisi Yüksek doz radyoterapi Cerrahi eksizyon E) Kemik sintigrafisi ile izleme
Doğru
cevap: B
1O. Folliküler tiroid kanserlerinde prognozun iyi olduğunu gösteren patolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Tümörün ekstratiroidal olması B) Tümörün 4 cm'den büyük olması C) Aşırı vaskülarite ve parankima! yayılma D) Kapsüllü ve minimal vasküler invazyon E) 40 yaş üstü ve erkek hasta olması Doğru
cevap: D
280 ~ GENEL CERRAHİ 11. Foliküler tiroid kanseri ile ilgili ifadelerden hangisi doğrudur?
olarak
aşağıdaki
18. Tiroid ameliyatında nervus laringeus inferior yaralanma riskini hangisi artırmaz?
Sıklıkla hipertiroidi ile birlikte görülür B) Erken dönemde lenf bezi metastazı görülebilir C) Tiroid otoantikorları pozitiftir D) Sintigrafide sıklıkla hiperaktif nodül olarak görülür E) Sıklıkla soliter olur
A)
Doğru
A) Sinirin diseksiyonu B) Kanser nedeniyle ameliyat yapılması C) Sinirin rekürren olmaması D) Kronik tiroiditin eşlik ediyor olması E) Nüks guatr ameliyatı yapılıyor olması Doğru
cevap: E
12. Lenf nodu metastazı yapma olasılığı düşük olan, daha çok 50 yaş üzerindeki kadınlarda görülen ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tanısı net olarak konamayan tiroid kanseri tipi aşağıdakilerden hangisidir?
19. Tiroidektomi sonrasında rekürren laringeal sınırın tek taraflı yaralanması durumunda, erken dönemde aşağıdakilerden hangisi ortaya çıkmaz? A ) Krikotiroid kasın denerve olması B) Vokal kordun orta hat yakınında fikse kalması C) Sıvı alımı sırasında boğulma hissi D) Ses kısıklığı E) Ses kalınlaşması
A) Papiller tiroid kanseri B) Foliküler tiroid kanseri C) Medüller tiroid kanseri D) Anaplastik tiroid kanseri E) Tiroid lenfoması Doğru
cevap: B
Doğru
13. Uygun tedavi takipte hangisi
edilmiş
cevap: A
diferansiye tiroid kanserinde
kullanılır?
B) T4-T3 D) Tiroglobulin
A)TSH C)USG
20. Tiroidektomide süperior bağlanırken zarar görme oluşumun
A) B) C) D)
cevap: D
14. Diferansiye tiroid karsinomu olan hastada yeterli cerrahi işlem sonrası lokal kemik metastazı bulunduğunda hangisi yapılır?
2. TSH süpresyonu 4. Kemoterapi B) 1 ve 3 D) 3 ve 4
A) 1 ve 2 C) 2 ve 4
tiroid
arter ve ven en yüksek olan görülebilen semptom
olasılığı bağlı
hangisidir?
Tortikolis Hipoglisemi Hıçkırık
Dilde tat kaybı E) Ses kailitesinde bozulma
Doğru
1. Radyoaktif iyot 3. Rezeksiyon
yaralanmasına
aşağıdakilerden
E) Sintigrafi Doğru
cevap: A
cevap: E
21. Nodüler guatr nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi yapılan hastada ameliyattan 2-3 saat sonra ciddi solunum sıkıntısı ve siyanoz gelişiyor.
E) 1 ve 4 Doğru
15.
Bu tabloya aşağıdakilerden hangisinin neden olma en yüksektir?
cevap: A
olasılığı
A) B) C) D) E)
Aşağıdakileden
hangisi ıyı diferansiye tiroid düşük risk gösteren prognostik kanserlerinde faktörlerden biridir? A) B) C) D) E)
Doğru
Hastanın
60 yaşının üzerinde olması cinsiyet Tümörün 4 cm 'den büyük olması Kapsül invazyonu Tiroid dışı yayılım Kadın
Doğru
22.
cevap: B
16. Medüller tiroid kanseri ile ilgili hangisi yanlıştır?
aşağıdaki
ifadelerden
A) Sporadik tipinde hastalık çoğu kez multisentriktir. B) Tiroid parafoliküler veya C-hücrelerinden kaynak alırlar. C) % 25 i multipl endokrin neoplazi sendromunun bir parçasıdır.
D) RET proto-onkojen mutasyonuna ikincil gelişirler. E) Hastaların yaklaşık % 2-4 ünde Cushing sendromu gelişir.
Doğru
cevap: A
A) Hipotiroidi C) Psödohipoparatiroidi
E) Hiperkalsemi Doğru
cevap: B
gelişen
B) Hipoparatiroidi
D) Hipertiroidi
cevap: A
Kırk sekiz yaşındaki kadın hastaya sağ lob yerleşimli papiller tiroid karsinomu ve sağ boyun metastazı nedeniyle total tiroidektomi ve sağ modifiye radikal boyun diseksiyonu yapılıyor. Hastada ameliyat sonrası dönemde sağ omzunu kaldıramama şikayeti ortaya çıkıyor.
Bu hastada aşağıdaki sinirlerden hangisinin en olasıdır?
olması
A ) Nervus fascialis B) Nervus vagus C) Spinal aksesuvar sinir D) Nervus phrenicus E) Nervus thoraco-dorsalis Doğru
17. Tiroidektomi sonrası konvülziyon ve tetani hastada muhtemel tanı ne olabilir?
Kanama ve hematom Tek taraflı inferior laringeal sinir yaralanması İki taraflı süperior laringeal sinir yaralanması Trakea yaralanması Tiroid krizi
cevap: C
yaralanmış
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ _,. 281 7.
ÇALIŞMA 1.
SORULARI
Doğru
2.
A) Enükleasyon B) Lobektomi ve sol lenf nodu diseksiyonu C) Total tiroidektomi ve sağ lenf nodu diseksiyonu O) Total tiroidektomi ve santral lenf nodu diseksiyonu E) Total tiroidektomi
Tiroid kanserlerinin genelinde en sık tespit edilen gen mutasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) RET proto-onkogeni B) p53 tümör süpresör geni C) H-ras onkogeni D) N-myc onkogeni E) C-erb B2
Tiroid sağ lobunda 2.5 cm çapında papiller karsinom bulunan 25 yaşında kadın hastanın en uygun tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
8.
cevap: E
Aşağıdaki
patolojilerden hangisinde, aspirasyon biopsisi kullanılarak, %100 özgüllükle tanı konulabilir?
Papiller tiroid karsinomunun en hangisidir?
sık
E) Kolloid nodul Doğru
B) Akciğer D) Beyin
Karaciğer
9.
E) Servikal lenf düğümleri
3.
cevap: E
Papiller tiroid kanser gelişiminde en önemli risk faktörü hangisidir?
aşağıdakilerden
A) B) C) D) E) Doğru
cevap: C
Nodüler guatr tanıs ı ile bilateral subtotal tiroidektomi yapılan 55 yaşındaki kadın hastanın pato lojik incelemesi sonucunda sağ lobda 1.2 cm çapında , kapsü l invazyonu göstermeyen papiller tiroid karsinomu saptanıyor.
Bu hasta için önerilecek en uygun tedavi hangisidir?
Çocuk yaşlarda yüksek doz radyasyona maruz kalma Levotiroksin kullanımı Çocuk yaşlarda düşük doz radyasyona maruz kalma Birinci derece akrabalarda tiroid kanseri Uzun yıllardır var olan guatr
A) Ablatif radyoaktif iyot tedavisi B) Tiroksin süpresyonu C) Radyoterapi D) Tamamlayıcı tiroidektomi E) Tedavi yeterlidir, takip önerilir
cevap: C
Papiller tiroid kanserinde prognoz üzerinde kadar belirleyici olduğu düşünülmeyen aşağıdakilerden hangisidir? A) Hastanın yaşı B) Tümörün çapı C) Tümörün grade'i D) Tümörün kapsül invazyonu E) Tümörün tek odaklı mı / multisentrik mi
Doğru
5.
faktör
1O.
A) B) C) D) E)
olduğu
cevap: E
Doğru
hangisi tiroid papiller karsinomunun histopatolojik incelemesinde gözlenen malign hücrelere ait özelliklerden değildir?
Doğru
A) Uzun hücreli C) Kötü diferansiye
B) Difüz sklerozan O) Hürthle hücreli E) Klasik tip
cevap: E
gruplarından
tiroid kanserlerinin hangisinin servi kal lenf en düşüktür?
Papiller karsinom Folliküler karsinom Hürthle hücreli karsinom Medülier karsinom Anaplastik karsinom cevap: B
11. Mikroskopik olarak normal tiroid dokusundan ayırımı bazen güçlükle yapılabilen tiroid kanseri aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) O) E)
cevap: A
Papiller tiroid kanserlerinin aşağıdaki alt hangisinde prognoz daha iyidir?
Doğru
Aşağıdaki
düğümlerine yayılma olasılığı
A) Psammoma cisimleri B) Şeffaf nükleus C) İntranükleer inklüzyonlar D) Çekirdekte yarıklar E) Küboidal şe killi , soluk sitoplazmalı hücreler
6.
cevap: D
diğerleri
Aşağıdakilerden
Doğru
seçeneği
aşağıdakilerden
Doğru
4.
ve
B) Foliküler kanser D) Anaplastik kanser
A ) Medüller kanser C) Papiller kanser
metastaz yaptığı yer
A) Kemik
Doğru
iğne
cevap: A
aşağıdakilerden
C)
ince
duyarlılık
12.
Papiller kanser Folliküler kanser Medüller kanser Anaplastik kanser Epidermoid kanser cevap: B
Aşağıdaki
tiroid neoplazmlarının hangisine bağlı metastatik akciğer hastalığının tedavisinde radyoaktif iyot tedavisinin faydalı olma olasılığı en yüksektir?
A) Hürthle hücreli karsinom B) Folliküler karsinom C) Medüller karsinom O) Anaplastik karsinom E) Ti roid lenfoması Doğru
cevap: B
282 ~ GENEL CERRAHİ 13. Tiroidin Hürthle hücreli kanserini foliküler tiroid kanserinden ayıran özelliklerden hangisi yanlıştır?
A) Hürthle hücreli kanserin multifokal olma olasılığı daha yüksektir. B) Hürthle hücreli kanserin bilateral olma olasılığı daha yüksektir. C) Hürthle hücreli kanserin boyun lenf düğümlerine yayılma olasılığı daha yüksektir. D) Hürthle hücreli kanserin radyoaktif iyot tutma olasılığı daha yüksektir. E) Hürthle hücreli kanserin cerrahi tedavisi total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonudur. Doğru
14.
cevap: D
Yetmiş
sekiz yaşında bir kadın hasta boyunda son 3 hafta büyüyen bir kitle, nefes darlığı ve ses kısıklığı yakınmaları ile doktora başvuruyor. Fizik muayenede boyun orta kesimde sert bir kitle ele geliyor. Hastanın yaklaşık 30 içinde
Bu hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Riedel tiroiditi B) Anaplastik tiroid kanseri C) Akciğer kanserinin tiroid metastazı D) Tiroid lenfoması E) Hashimoto tiroiditi
cevap: B
15. Tiroid patolojileri ile ilgili aşağıdaki "patolojik özellik - en olası patoloji" eşleştirmelerinden hangisi uygun değildir? A) Psammoma cisimcikleri - Papiller tiroid karsinomu B) Orphan Annie hücreleri - Medüller tiroid karsinomu C) Hürthle hücreleri - Hashimoto tiroiditi D) Lenfosit - Hashimoto tiroiditi E) Dev hücreler - Subakut tiroidit Doğru
16.
seçeneklerden hangisi tiroid kanseri tiplerini prognozu iyiden kötüye olacak şekilde sıralamaktadır?
A) Papiller, Medüller, Hürthle hücreli, Folliküler, Anaplastik B) Papiller, Folliküler, Hürthle hücreli, Medüller, Anaplastik C) Folliküler, Papiller, Hürthle hücreli, Medüller, Anaplastik D) Papiller, Folliküler, Hürthle hücreli, Anaplastik, Medüller E) Papiller, Hürthle hücreli, Folliküler, Anaplastik, Medüller
17.
cevap: B
Aşağıdaki neoplastik lezyonlardan hangisi Hashimoto tiroiditi olan hastalarda görülme olasılığı artar?
A) Tiroid lenfoması B) MEN lla C) Paratiroid karsinom D) Tiroid sarkomu E) Skuamöz hücreli karsinom Doğru
cevap: A
18. Medüller tiroid kanserli hastalarda tanı ve takip açısından en duyarlı tümör belirleyici aşağıdakilerden hangisidir? A) Kalsitonin B) Tiroglobulin C)CEA D)ACTH E) Serotonin Doğru
Doğru
cevap: B
20. Elli dokuz yaşında erkek hasta, boynunda şişlik yakınması ile başvuruyor. Fizik muayenede tiroid sol lobda 3 santimetrelik nodüler lezyon ve sol servikal bölgede lenf düğümleri palpe ediliyor. Laboratuar incelemesinde T3, T4 ve TSH seviyeleri normal, kalsitonin seviyesi yüksek bulunuyor. Bu hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden
hangisdir?
A) Hürthle hücreli karsinom B) Anaplastik karsinom C) Foliküler karsinom D) Medüller karsinom E) Papiller karsinom Doğru
cevap: D
21. Tiroidinde soğuk nodülü olan bir hastanın, bu nodülünden yapılan biopsi "amiloid" pozitif bulunmuştur. Ara sıra hipertansif atakları olan bu hastada ameliyata alınmadan önce yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) İdrarda protein bakılması B) Kanda PTH ölçümü C) 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü D) İdrar ve plazma metanefrin ölçümü E) Kan kalsiyumu ölçümü Doğru
cevap: D
cevap: B
Aşağıdaki
Doğru
A) Klasik tip papiller kanser B) Medüller kanser C) Hürthle hücreli kanser D) Folliküler kanser E) Papiller kanser folliküler varyant
hızla
yıldır guatrı olduğu öğreni l iyor.
Doğru
19. Serum tiroglobulin düzeyinin aşağıdaki tiroid kanserlerinden hangisinin takibinde kullanılması söz konusu olamaz?
cevap: A
22. Medüller tiroid karsinomu tanısı alan bir hastada multipl endokrin neoplazi (MEN) açısından değerlendirme aşağıdaki incelemelerden hangileri ile yapılır? A) Üriner kortizol ve plazma ACTH düzeyi B) Serum ve üriner metanefrin düzeyleri C) Serum kalsiyum ve üriner katekolamin düzeyi D) Serum kalsitonin ve üriner 17-hidroksisteroid düzeyi E) Serum ACTH ve üriner kortizol düzeyi Doğru
cevap: C
23. Boyunda medüller tiroid kanserlerinin bölgesel rekürrenslerinin en iyi tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
Radyoterapi Cerrahi Kemoterapi Hormona! tedavi E) Radyoaktif iyot tedavisi
A) B) C) D) Doğru
cevap: B
24. Tiroid medüller kanseri, MEN'lerde en çok hangisiyle birliktedir? A) Pankreas tümörü B) Feokromositoma C) Hipofiz adenomu D) Paratiroid adenomu E) Addison hastalığı Doğru
cevap: B
TİROİD HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 283 25. Medüller tiroid kanserli hastalarda prognozu belirlemede en duyarlı tümör belirleyici aşağıdakilerden hangisidir?
1
VAKA SORULARI
A) Kalsitonin B) Tiroglobulin
C)CEA D)ACTH E) Serotonin Doğru
26.
1.
cevap: C
Aşağıdaki
genellikle
tiroid cerrahisi komplikasyonlarından hangisi göre daha geç bulgu verir?
diğerlerine
A) Hematom B) Trakeomalazi C) Ses kısıklığı D) Pnömotoraks E) Hipokalsemi Doğru
Bu hastada tiroid büyümesi yaratan lezyonun yapısı hakkında aşağıdaki yöntemlerin hangisi ile en iyi bilgi edinilebilir?
27. Tota l tiro idektomi yapılm ı ş olan 33 yaş ı ndaki bir kad ı n hastada kan bas ı nc ı ölçü lürken , her iki karpal bölgede spazm ve fas iyal sinir üzerine vurmakla fas iya l kas kontraksiyonu dikkati çekiyor. Aşağıdaki
laboratuar verilerinden hangisi bu hastada beklenen bulguları en iyi gösterir?
A) B)
28.
Serum Fosfor
2.
hastanın tanısı aşağıdakilerden
Azalmış
Artmış
Azalmış
Azalmış
A) Karsinom B) Fonksiyon göstermeyen adenom
Artmış
Azalmış
C) Tiroid kisti
D)
Azalmış
Azalmış
Artmış
E)
Azalmış
Artmış
Artmış
D) Kolloid nodül E) Otonom folliküler adenom Doğru
hastada
aşağıdaki
yaralanmalardan
3.
A) Süperior laringeal sinir ana trunkus yaralanması
D) Tek taraflı nervus rekürrens E) Çift taraflı nervüs rekürrens
yaralanması
hastada ameliyattan sonra ses boğuk l aşm ı ş, tiz seslerin güçlük baş göstermiştir. Hasta aynı zamanda sıvı alımı s ı rasında öksürmektedir. ç ı kartı l mas ı nda
oluşumların
hangisi
A) Rekürren laringeal sinir B) Superior laringeal sinirin internal
dalı
C) Superior laringeal sinirin eksternal
dalı
D) Superior laringeal sinir ana gövdesi
cevap: D
Doğru
4.
29. Tiroidektomi ame l iyatından sonra ot u zbeş yaş ı nda kad ı n
E) Trakea
Yirmi yaş ı ndaki kad ı n hasta nı n sağ tiroid lobünda yak l aşık 2 cm çapında pa lpabl bir kitle saptanıyor. Yap ıl an ince i ğne aspirasyon biyopsisi sonucu fo lli kü ler neoplazm geliyor. aşamada aşağıdakilerden
hangisi
yapılmalıdır?
cevap: A
yaralanması
cevap: D
Bu hastada aşağıdaki en olasıdır?
cevap: E
Bu
hangisi
B) Süperior laringeal sinir eksternal dal yaralanması C) Süperior laringeal sinir internal dal yaralanması
hangisi olamaz?
A) Lobektomi B) Ultrasonografi (USG) C) 1-123 sintigrafisi D) Takip E) Supresyon tedavisi
düşünülmelidir?
Doğru
Tiroidinde palpe ed ilen nodül ile başvuran , otuz yaş ı ndak i kad ın hastanın sintigrafisinde tek, soğuk nodü l saptan ı yor.
Artmış
K ı rk yaş ı nda multinodü ler guatr nedeniyle ameliyat edi len erkek hastaya bi lateral subtotal tiroidektom i ameliyat ı yap ıl m ı şt ı r. Ameliyat sonras ı 2. günde sorunsuz taburcu edilen hasta bir hafta sonra ameliyat sonras ı nda ge li şen ses kıs ı k lı ğının düzelmemesi ş i kayeti ile başvu rmuştur.
Doğru
cevap: D
Bu
Serum Parathormon
cevap: C
Bu
Doğru
Artmış
C)Azalmış
Doğru
A) Tc-99 tiroid sintigrafisi B) 1-131 tiroid sintigrafisi C) Tiroid ultrasonografisisi D) Tiroid ince iğne aspirasyonu biyopsisi E) Serum tirokalsitonun düzeyi
cevap: E
Serum Kalsiyum
Elli yaş ı ndaki erkek hastada fizik incelemede, rast l antısa l olarak, asemptomatik tiroid nodü lü saptan ı yor. Nodülün s ı n ı rl arı belirg in ve düzgün bulunuyor. Servika l lenfadenopati saptanm ı yor ve ailesel olarak tiroid malignite öyküsü bulunmuyor.
yararlanması
K ı rk yaş ı nda nodü ler guatr tanıs ı alan bir kad ı n hastan ı n nodü l olan tarafına total lobektomi ve istmektomi yapı lı yor. Patoloj i raporunda 2.5 cm 'lik bir odakta papiller tiroid kanseri saptanıyor.
Bu hastada bundan sonraki aşamada ilk gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Radyoaktif iyot tedavisi B) Radyoterapi C) Tamamlayıcı tiroidektomi D) Tiroid hormon replasman tedavisi E) Tedavisiz izlem Doğru
cevap: C
yapılması
284 ~ GENEL CERRAHİ 5.
Tiroidinde soğuk nodülü olan bir yapılan biyopside "amiloid" pozitif hipertansif atakları saptanıyor.
hastanın, olduğu '
bu nodülünden bulunuyor. Arasıra
Bu hastanın ameliyata alınmadan gereken aşağıdakilerden hangisidir?
önce
6.
cevap: D
Diferansiye
Doğru
7.
hangisi tiroid ameliyatları nervus laryngeus inferior'un yaralanması arttıran faktörlerden biri değildir?
D) Rekürren guatr Doğru
tiroid kanserlerinin prognoz tayininde hangisi iyi prognoza işaret eder?
cevap: A
hastanın
Bu
aşağıdaki
fonksiyon testleri D) Akciğer filmi E) İndirek laringoskopi
Elli yaşındaki bir kadında alt boyun bölgesinde 20 yıldır asemptomatik bir kitle mevcuttur. 4 yıl önce kitle büyümeye başlamış olup , son zamanlarda buna boğulma hissi de eklenmiştir. Göz belirtileri, taşikardi ve kilo kaybı o l mayıp , T3 ,T4 ve TSH ölçümleri normal bulunmuştur.
cevap: B
12. Yirmi altı yaşındaki kadın hastanın muayenesinde ele tiroidde nodül geliyor ve biyopsisinde lezyonunda stromasında amiloid görülüyor. Lezyon ile aynı tarafta ele gelen servikal lenf nodu olduğu görülüyor. Bu
8.
Doğru
9.
düşünülüyor.
Bu hasta için hangisidir?
en uygun
tedavi
aşağıdakilerden
A) Unilateral lobektomi + istmektomi B) Yalnızca total tiroidektomi C) Total tiroidektomi + lateral boyun diseksiyonu
D) Total tiroidektomi ve patoloji sonucuna göre radyoaktif iyot tedavisi E) Total tiroidektomi + santral lenf nodu diseksiyonu Doğru
Doğru
cevap: E
tedavi
cevap: D
13. 1. il. 111. iV. V.
cevap: A
Tiroid ince iğ ne aspirasyon biyopsisinde unilateral Hurthle hücreli neoplazi tanısı alan bir hastanın ameliyat sırasında yapılan histopatolojik incelemesinde invaziv özellikte olduğu
uygun
çıkarılması
Kırk beş yaşında erkek hastanın sağ tiroid lobunda 4 cm'lik soliter nodul saptanıyor. Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde papiller tiroid kanseri tanısı konuluyor.
A) Total tiroidektomi B) Radyoaktif iyot tedavisi C) Sağ total troidektomi D) Bilateral subtotal tiroidektomi E) Tümör tarafına total karşı tarafa subtotal tiroidektomi
en
B) Nodülün olduğu lob+ istmus + karşı lobun bir kısmı ve servikal lenf nodunun çıkarılması C) Nodülün olduğu lob+istmus+servikal lenf nodunun olduğu tarafta boyun disseksiyonu yapılması D) Total tiroidektomi + santral kompartman disseksiyonu + büyük lenf nodunun olduğu tarafta modifiye boyun disseksiyonunun yapılması E) Total tiroidektomi + servikal lenf nodlarının irradiyasyonu
cevap: B
aşağıdakilerden
tercih edilecek hangisidir?
A) Tiroid nodülün olduğu lob+istmus ve servikal lenf nodunun
B) Basedow - Graves D) Tiroidit
Bu hasta için en uygun primer tedavi hangisidir?
hastada
aşağıdakilerden
hangisi olamaz?
E) Nontoksik nodüller guatr Doğru
saptanması
Karaciğer
C)
Doğru
A) Adenom C) Tiroid kanseri
cerrahi tedavisinin planlanmasında testlerden hangisi en önemlidir?
A) Servikal tomografi B) 24 saatlik idrardaki katekolamin düzeylerinin
cevap: E
tanısı aşağıdakilerden
bulunması
11. Multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2 sendromu olduğu bilinen bir kadın hastanın on dört yaşındaki kızının tiroidinde bir kitle saptanıyor.
Tümörün 4 cm'den büyük olması Hastanın erkek olması Tümörün tiroid dışına çıkmış olması Kapsül invazyonunun olması Hastanın 40 yaşından genç olması
Bu olgunun
sırasında olasılığını
E) Kronik lenfositik tiroidit bulunması
aşağıdakilerden
A) B) C) D) E)
Aşağıdakilerden
A) Sinirin ameliyat sırasında disseksiyonu B) Ameliyatın kanser nedeniyle yapılması C) Sinirin rekürren olmaması
yapılması
A) İdrarda protein bakılması B) Kanda PTH ölçümü C) 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü D) 24 saatlik idrarda VMA ve metanefrin normetanefrin ölçümü E) Kan kalsiyumu ölçümü Doğru
1O.
Medüller tiroid kanseri Folliküler tiroid kanseri Hurthle hücreli tiroid kanserleri Papiller tiroid kanseri Anaplastik tiroid kanseri
İyot eksikliği olan bölgelerde (endemik guatr bölgeleri) daha sık görülen tiroid kanseri yukarıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Doğru
il il ve 111 il veV iV ve V 111 ve iV 1 ve
cevap: C
Tİ RO İ D HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ IJ ı , 285 14. Yirmi saat önce subtotal tiroidektomi olan , otuz yaşındaki kadın hastada ajitasyon ve solunum güçlüğü gelişiyor. Muayenede taşikardi , anterior servikal şişlik saptanıyor; yara pansumanının kuru olduğu görülüyor. Bu hasta için öncelikle uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
Orotrakeal tüp takılması Serum kalsiyum düzeyine bakılması Morfin verilmesi Nasal kanül ile oksijen verilmesi insizyonun açılması
A) B) C) D) E) D oğru
Bu hastanın tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?
A) Papiller tiroid kanseri B) Foliküler tiroid kanseri
C) Anaplastik tiroid kanseri D) Medüller tiroid kanseri E) Lenfoma Doğru
cevap: E
15. Aşağıdakilerden hangisi Graves hastalığında radyoaktif iyot tedavisi için bir endikasyondur?
Oftalmopati Emziren hasta En büyüğü 4 cm olan Toksik multinodüler guatr Anti-tiroid ilaç tedavisi veya cerrahi girişimden sonra rekürrens meydana gelmesi E) Gebelik
A) B) C) D)
Doğru
19. Boyun bölgesinde 2 aydır kitle bulunması şikayetiyle başvuran onsekiz yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid bezi sağ lobunda 2 cm çaplı , tek nodül ve aynı tarafta 2 adet büyümüş servikal lenf nodu saptanıyor. Yapılan ince iğne aspirasyon sitolojisinde malign hücreler görülüyor.
cevap: A
20. Papiller tiroid kanserleri ile ilgili hangisi yanlıştır?
aşağıdaki
ifadelerden
A) En sık görülen ve prognozu en iyi tiroid kanseri tipidir. B) Psammom cisimcikleri bu kanser türü için tipiktir. C) Cerrahi tedavi sonrası, tiroid hormonu verilerek TSH baskılanması gereklidir. D) En sık hematojen yolla yayılır. E) Çapı 1-1,5 cm 'nin altında olan tümörler okült olarak adlandırılır.
cevap: D Doğru
cevap: D
16. Tiroidektomi sonrası hasta sıvı gıdaları aspire etmektedir. Bu
hastada
bu komplikasyona aşağıdakilerden hangisidir?
neden
olan
olay
A) İnferior larinngeal sinir yaralanması B) Superior laringeal sinir yaralanması C) Vagus sinirinin total yaralanması D) Trakea yaralanması E) Özefagus yaralanması Doğru
21. Lenf nodu metastazı yapma olasılığı düşük olan, daha çok 50 yaş üzerindeki kadınlarda görülen ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tanısı net olarak konamayan tiroid kanseri tipi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Papiller tiroid kanseri B) Foliküler tiroid kanseri C) Medüller tiroid kanseri D) Anaplastik tiroid kanseri E) Tiroid lenfoması
cevap: B Doğru
17. Yetmiş bir yaşında bir kadın hasta boyunda şişlik , nefes darlığı ve ses kısıklığı yakınmaları ile doktora başvuruyor. Fizik muayenede boyun orta kesimde sert, lobüle bir kitle ele geliyor. Özgeçmişte hastanın 26 yıl önce multinodüler guatr nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi ameliyatı geçirdiği , ancak son zamanlarda boyunda hızla büyüyen bir kitleyi farkettiği öğreniliyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Riedel tiroiditi B) Anaplastik tiroid kanseri C) Folliküler tiroid kanseri D) Tiroid lenfoması E) Hashimoto tiroiditi Doğru
Bu
tiroid kanserlerinin hangilerinin ameliyat takibinde tümör belirteci olarak tiroglobulin
kullanılabilir?
cevap: D
cevap: E
hastanın
yönetiminde bir sonraki adım olarak hangisinin yapılması en uygundur?
aşağıdakilerden
Yukarıdaki
Doğru
vardır.
C) Bulgular genellikle yavaş ortaya çıkar. D) Bazı hastalarda tanı , atrial fibrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği araştırılırken konulur. E) Göz bulguları , pretibial miksödem gibi tiroid dışı bulgular
23 . Otuz dokuz yaşındaki kadın hasta boynunda son 2 yıldır var olan şiş lik yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden 5 yıl önce Hashimoto tiroiditi tanısı konduğu , o zamandan kullandığı öğreniliyor. Fizik beri tiroid hormonu muayenede tiroid bezinin sol lobunda 2,5 cm boyutunda sert ve duyarlı lı ğı olmayan bir nodül saptanıyor.
1. Papiller tiroid kanseri il. Folliküler tiroid kanseri 111. Hurthle hücreli tiroid kanseri iV. Medüller tiroid kanseri V. Anaplastik tiroid kanseri
B) 1, il , iV D)I, il, 111 E) 1, il , 111 , iV, V
A) Yaşlı insanlarda daha sık görülür. B) Çoğu hastanın öyküsünde non-toksik multinodüler guatr
Doğru
18.
A) 1, il C) 1, il , 111, iV
22. Toksik multinodüler guatr ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
sıklıkla saptanır.
cevap: B
sonrası
cevap: B
A) Boyun ultrasonografisi B) Tiroid sintigrafisi C) Boyun manyetik rezonans görüntülemesi D) Boyun ve toraksın bilgisayarlı tomografisi E) Nodülün ince iğne aspirasyonu Doğru
cevap: E
286
~
PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ PARATİROİD BEZİ EMBRİYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ ../ Paratiroid bezleri brankial keselerqen köken alır.
../ Süperior paratiroid bezleri (.,_,..- TB) 4. brankial kesecikten, inferior paratiroid bezleri (İPTB) ise, 3. brankial kesecikten köken alır. ../ PTB genellikle (% 80) 4 tanedir; % 13 oranında 4'ten fazla, % 5 oranında 3 veya daha az, % 5 oranında ise 6 tanedir.
Lateral tiroid veya ultimobrankial cisimcik
Medyan tiroid
Paratiroid embriyolojisi
../ Superior paratiroidlerin yeri daha sabittir. Yüzde 80 krikoid kartilaj civarında,
hizasında, tiroid bezinin orta ve üst kısmı
arka tarafta yerleşir.
../ İnferior paratiroidlerin yeri daha az sabittir. Genellikle inferior laryngeal sinir ve inferior tiroid arterin kesişme yerini merkez alan 2 cm. çaplı bir daire içindedir. Fakat farklı yerleşim de gösterebilir. Örneğin, % 15 timus içinde veya üst mediastende, perikard veya paraözofageal oluk gibi bölgelerde bulunabilir. Yaklaşık %2 de intratiroidaldir. ../ Hücre yapısında ise, PTH (parathormon) salgılayan esas hücreler (chief cells), asidofilik hücreler ve fazla glikojen içeren berrak hücreler (clear cells) vardır.
HİPERPARATİROİDİ ../ Paratiroid bezlerinin fazla fonksiyon göstermesidir ../ Primer, sekonder ve tersiyer olarak sınıflandırılabilir.
PRİMER HİPERPARATİROİDİ ../ Patolojik paratiroid bezlerinden PTH salgısı artmıştır. ../ Yüksek PTH ve kalsiyum, düşük fosfat düzeyleri ile karakterize klinik tablodur.
../ Genel popülasyonda hiperkalseminin en
sık
nedenidir.
../ Hastanede yatmakta olan hastalar için ise kanserlerden sonra hiperkalseminin ikinci sık nedenidir
../
Sık
görülür. (% O. 1-%0.3)
../ Kadınlarda 4 kat sıktır.
PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ IJı ı, 287
./
Yaşla
birlikte görülme
sıklığı
artar; özellikle postmenapozal
./ Primer hiperparatiroidilerin
çoğu
kadınlarda sıktır.
sporadiktir.
./ Primer hiperparatiroidi MENl, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi ve çene tümörü sendromu ile hiperparatiroidi gibi genetik geçişli hastalıklarla ilişkili olarak da gelişebilir.
ilişkili
ailesel
MEN 1 (Wermer Sendromu, PPP): ./ Hiperparatiroidi MEN l'in en erken ve en yaygın kendini gösterme biçimidir. (40 yaşına kadar ortaya çıkar) .
./ Hipofiz adenomu (en ./ Pankreas
adacık
sık
prolaktinoma)
hücreli tümörü (en
sık
gastrinoma)
ifüMII
hiMH=i
•MMf14
Multipl Endokrin Neoplaziler
ETİYOLOJİ ./ Kesin neden belli
değildir.
./ Düşük doz radyasyon teması Genellikle temastan 30-40 yıl sonra, primer hiperparatiroidinin arttığı bildirilmiştir. ./ Ailesel predispozisyon ./
Bazı
./
Güneş ışığına aralıklı
diyetler
ilişkili
suçlanır (bazı
vakalarda) .
olabilir. maruz kalmak primer hiperparatiroidi ile
ilişkili
olabilir.
./ İlerleyen yaşla birlikte böbrek fonksiyonlarının azalması ve kalsiyum kaçağı hastalığın gelişmesinde rol oynuyor olabilir. ./ Lityum tedavisi
ilişkili
olabilir (PTH
artışına
ve hafif bir hiperkalsemiye neden
olduğu
bilinmektedir).
Primer hiperparatiroidi yaklaşık %80 olguda tek bez hastalığına (paratiroid adenomu) bağlı gelişirken, %1520 olguda birden çok bez hastalığına (hiperplazi veya birden fazla adenom) bağlı gelişir. Yaklaşık %1 olguda ise paratiroid kanserine bağlıdır.
KLİNİK ./
Hastaların çoğu
minimal semptomatik veya asemptomatiktir.
./ Ancak çoğunda halsizlik, yorgunluk, poliüri, polidipsi, noktüri, kemik ve eklem ağrıları, kabızlık, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, depresyon, unutkanlık gibi non spesifik belirtiler, özellikle hastalar detaylı sorgulandığında bulunabilir.
Renal Komplikasyonlar: ./
Hastaların çoğunda
bir derece böbrek fonksiyon
./ Primer hiperparatiroidinin en ciddi klinik ./ Böbrek taşları
yaklaşık
diğer
Hipertansiyon: ./ Hipertansiyon Yaşlı
sık
görülür {%50) .
hastalarda daha
sıktır.
renal
veya böbrekle ilgili semptomlar vardır.
sonuçları sıklıkla
%25-30 görülür.
./ Poliüri, polidipsi ve noktüri
./
bozukluğu
yakınmalardır.
böbrekle ilgili
komplikasyonlardır.
288 ~ GENEL CERRAHİ ./ Böbrek fonksiyon
bozukluğunun
derecesi ile
ilişkilidir.
./ Primer hiperparatiroidizmin paratiroidektomiden sonra düzelme hipertansiyondur.
Kemik
olasılığı
en az olan semptomu
Hastalığı:
./ Belirgin kemik
hastalığı
nadir görülür (%5-15) .
./ Kemik ağrısı ve hassasiyeti ve/veya patolojik kırıklar nadir görülür; osteopeni ve osteoporoz daha sıktır. ./ Osteitis fibroza kistika çok nadir görülür. ./ Osteoklastik {Brown) tümörler ve kemik kistleri bulunabilir. ./ Kemik hasarının derecesi alkalen fosfataz düzeyleri ile ilişkilidir. Alkalen fosfataz düzeylerinin normal hastalarda klinik olarak belirgin ciddi kemik hastalığı olmaz.
olduğu
Nörolojik, Psikiyatrik ve Nöromusküler Belirtiler: ./ Depresyon veya anksiyeteden psikoz veya komaya kadar karşılaşılır.
değişen
nörolojik veya psikiyatrik bozukluklar ile
./ Özellikle proksimal kaslarda daha belirgin kas yorgunluğu, halsizlik, bitkinlik gibi semptomlarda gelişebilir.
Gastrointestinal Belirtiler: ./ Peptik ülser, pankreatit ve safra
taşı insidansı
artar.
./ Pankreatit, sadece 12.5 mg/dl'nin üzerinde, ciddi hipekalsemisi olan hastalarda görülür.
TANI ./ Yüksek kalsiyum ve serum intakt PTH (iPTH) düzeyleri ile ./
Hastaların yaklaşık yarısında
./
Yaklaşık %60 'ında
serum fosfat düzeyi
tanı
konur.
düşüktür.
24 saatlik idrarla kalsiyum
atımı
yüksektir (>200 mg / gün) .
./ Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemide 24 saatlik idrar kalsiyum mg/dL) .
atımı ayırt
edici biçimde
düşüktür
( < 100
./ Klor düzeyi yüksektir. Hafif hiperkloremik metabolik asidoz bulunabilir (%80) . ./ Klor /fosfat ./
oranı
> 33 olması
Hastaların %10-40'ında
tanısaldır.
alkalen fosfataz yüksektir.
./ Normokalsemik primer hiperparatiroidi (primer hiperparatiroidide serum kalsiyumunun normal o
olması)
Nedenleri D vitamini
./
•
Hipoalbüminemi
•
Aşırı
•
Diyetle yüksek fosfat
hidrasyon
Hastaların çoğunda
alımı
rutin radyolojik incelemelerde kemik lezyonu saptanmaz .
./ Radyolojik incelemeler sadece alkalen fosfataz düzeyleri yüksek olan hastalarda önerilir. ./ Derin hiperkalsemisi olan vardır.
ilerlemiş
./ Kafa grafilerinde kemik korteksinin
olgularda direkt grafilerde osteitis fibroza aşınmasına bağlı
"benekli" (tuz biber
kistika nın
manzarası)
karakteristik
bulguları
görünüm saptanabilir.
./ El grafilerinde karakteristik olarak orta ve distal falankslarda subperiostal rezorbsiyonu görülebilir. ./ Kemik mineral dansitometri çalışmaları, primer hiperparatiroidinin kemiğe etkilerini değerlendirmede giderek daha sık kullanılmaktadır. Primer hiperparatiroidide, osteporoz tanısını koymada standart yöntem haline gelmiştir. ./ Primer hiperparatiroidili hastada fizik muayenede boyunda kitle saptanması ya paratiroid kanserini düşündürür ya da tiroide ait bir kitledir. Kanser dışında paratiroid tümörleri genellikle ele gelen kitleler oluşturmaz.
PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ _.. 289
Primer Hiperparatiroidinin Biyokimyasal Özellikleri Değişiklik
Test Kalsiyum
Artmış
(normokalsemik PHT'de normal)
İntakt PTH
Artmış
veya
Klorür
Artmış
veya yüksek normal
Fosfat
Düşük
Cl/P oram
Artmış
Magnezyum
Normal veya düşük
Ürik asid
Normal veya
Al kalen fosfataz
Normal veya artmış (kemik hastalığı)
Asid-baz dengesi
Hafif hiperkloremik metabolik asidoz
Ca:kreatinin klirens oram
>0.02
1, 25 dihidroksi vit D
Normal veya
24 saatlik idrar kalsiyumu
Normal veya yüksek
veya
orantısız şekilde
düşük
yüksek
normal
(>33)
artmış
artmış
./ Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi: CARS genindeki mutasyona bağlı otozomal dominant geçen, yaşam boyu hiperkalsemi görülen, paratiroidektomi ile düzelmeyen bir durumdur. ./ Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi için Ca:kreatinin klirens oranı 2.5 SD 'dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor< -2 .5) • Yakm takibin yapılamayacak olması • Yaş < 50 olması
Ameliyat öncesi lokalizasyon
çalışmaları:
./ Lokalizasyon çalışm as ı sonrasında uygun vakalarda odaklanmış mini insizyon paratiroidektomisi sporadik (M EN dı ş ı) primer hiperparatiroidi tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
290 .._ GENEL CERRAHİ
Paratiroid Lokalizasyon Çalışmaları Preoperatif non-İnvaziv
... . .
Teknesyum-99m-sestamibi sintigrafisi - SPECT
Ultrasonografi BT MRI 4 boyutlu tomografi
Preoperatif invaziv
...
Selektif venöz kateterizasyon ve örnekleme Selektif anjiyografi iiAB
İntraoperatif
.
PTH
bakılması
./ Teknesyum 99 sestamibi sintigrafisi en çok
kullanılan yöntemdir. Duyarlılığı
./ SPECT (single-photon emission computed tomography) de sestamibi ile adenomların
%80'i
aşmaktadır .
kullanıldığında ektopik yerleşen
belirlenmesinde faydalıdır.
./ Yüksek rezolüsyonlu boyun ultrasonografisi sestamibi ile kullanıldığında intratiroidal paratiroidleri belirlemede en yararlı yöntemdir. ./ Tomografi ve MRI özellikle mediyastinal ve paraözofageal adenomların değerlendirilmesinde faydalı olabilir.
./ Dört boyutlu tomografi fonksiyonel bilgi de
sağlar. Sestamibi ve USG ile karşılaştırıldığında büyümüş
bezin lateralizasyonunda daha hassastır. Dört boyutlu tomografi ile ultrasonun kombinasyonu tek bez hastalığında % 92, multipl bez hastalığında % 75 pozitif prediktif değere sahiptir. ./ Ameliyat sırasında PTH düzeylerine bakılması yapılan cerrahi tedavinin etkinliğinin araştırılması açısından faydalıdır.
Tedavi: ./ Tek adenom
~
Soliter paratiroidektomi ...
-+ Büyümüş bezler çıkarılır. Bu nedenle standart cerrahi tedavi sırasında dört paratiroid bezinin de görülüp değerlendirilmesi gereklidir.
./ Birden fazla adenom (iki veya üç paratiroid bezi
büyümüş)
./ Multiglandüler hiperplazi (tüm bezler büyük)-+ Subtotal paratiroidektomi (3.5 paratiroidektomi) veya total paratiroidektomi ve ototransplantasyon yapılır.
PARATİROİD BEZİ KANSERLERİ ./ Çok nadir görülür.
./ Serum kalsiyum düzeylerinin çok yüksek olması (>14 mg/dl), ciddi hiperkalsemi semptomları olması, PTH düzeylerinin çok yüksek olması (normalin 5 katı) paratiroid kanseri şüphesini yaratmalıdır. ./ Paratiroid kanserinde kontrol
altına alınamayan
sık
hiperkalsemi en
./ Ameliyat -+ Paratiroidektomi + ipsilateral tiroid lobektomi
ölüm nedenidir.
yapılır.
./ Profilaktik boyun disseksiyonuna gerek yoktur.
PERSİSTAN VE REKÜRREN HİPERPARATİROİDİ ./ Persistan hiperparatiroidi paratiroidektomi
sonrasında
hiperkalseminin sürmesidir.
sonrasında en az 6 aylık biyokimyasal olarak dokümante edilen bir normokalsemi döneminin ardından gelişen hiperparatiroididir.
./ Rekürrens ise ameliyat ./ Persistans daha
sık
./ Bu iki durumun en olmasıdır.
görülür. sık
nedeni; ektopik paratiroid bezleri,
atlanmış
hiperplazi veya fazla
sayıda
bezin
PARATİ RO İ D BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ _,, 291
./ Daha nadir sebepler ise paratiroid kanseri, atlanmış normal rezeksiyonu, paratiromatozis veya deneyimsiz cerrahlardır.
yerleşimli
adenom, anormal bir bezin tam olmayan
./ Persistan ya da rekürren hiperparatiroidililerde en yaygın ektopik paratiroid alanları paraözofageal (%28), mediastinal (%26), intratimik (%24), intratiroidal (%11), karotis kılıfı (%9) ve inmemiş ya da yüksek servikal (%2) bölgelerdir. ./ Paratiromatozis genellikle geçmişteki paratiroidektomi paratiroid nodüllerinin bulunmasıdır.
sonrasında
boyun ve mediastende hiperfonksiyonel
SEKONDER HİPERPARATİROİDİ ./ Sekonder hiperparatiroidide PTH seviyesi yüksek ama bunun nedeni serum kalsiyum düzeyindeki azalmaya bağlı paratiroid bezlerinin kronik uyarılması dır ./ Serum kalsiyum düşüklüğünün nedeni genellikle böbrek alımı veya malabsorbsiyona bağlı da gelişebilir.
hastalığıdır.
Ama yetersiz kalsiyum veya D vitamini
./ Paratiroid bezlerinde esas hücre hiperplazisi olur. ./ Hastalar genellikle hipokalsemik veya normokalsemiktir. ./
Eşlik eden hiperfosfatemi PTH -1500 pg/ml'ye çıkar.
salgısını
daha da
arttırır.
Normalde 10-65 pg/ml olan iPTH düzeyleri
./ Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ciddi alkalen fosfataz
yüksekl i ği
sıklıkla
500
ve kaşıntı uyarıcı bulgulardır.
./ Sekonder hiperparatiroidideki iskelet sistemi değişiklikleri, primer hiperparatiroidi ile kalsifikasyonlar sekonder hiperparatiroidide çok daha sık görülür.
aynıdır.
Tek fark ektopik
./ Sekonder hiperparatiroidinin ilk tedavisi medikaldir . ./ Diyetle
alınan
fosfat
kısıtlanır
./ Kalsiyum ve D vitamini
ve oral fosfat
bağlayıcılar
verilerek hiperfosfatemi tedavi edilir.
replasmanı yapılır.
./ Kalsimimetrik ilaçlar plazma PTH düzeylerini azaltabilir.
Sekonder hiperparatiroidide ameliyat Maksimal medikal tedaviye
endikasyonları
rağmen
Kemik ağrısı ve kaşıntısı Kalsiyum- fosfat çarpımı & 70 -
Çok yüksek PTH ile birlikte kalsiyum > 11 mg/dl Kalsifilaksis Sekonder hiperparatiroidinin ekstremite ve bazen de
yaşamı
tehdit edici komplikasyonudur.
Ağrılı
ve mor renkli ekstremite ile karakterizedir. Sıklıkla nekrotik hale gelebilir, iyileşmeyen ülserlere, gangrene, sepsis ve ölüme yol açabilir.
Progresif renal osteodistrofi Yumuşak doku kalsifikasyonu ve tümöral kalsinozis olan hastalar
./ Lokalizasyon
çalışmalarına
./ Tüm bezler hiperplastik
gerek yoktur. olduğu
için bilateral boyun eksplorasyonu gerekir .
./ Subtotal paratiroidektomi veya total paratiroidektomi ve ön kola ototransplantasyon
uygulanır.
TERSİYER HİPERPARATİROİDİ ./ Sekonder hiperparatiroidide görülen esas hücre hiperplazisinin otonomi kazanması sonucu tersiyer hiperparatiroidi gelişir. ./ Semptomatik hastalık varlığında ya da başarılı bir böbrek naklinden sonra 1 eden otonom PTH salgısı mevcutsa cerrahi girişim endikedir.
yı lı aşkın
bir süreden beri devam
PARATİROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI ./ Rekürren sinir yaralanmasına
bağlı
vokal kord paralizi
./ Hipoparatiroidi
./ Her ikisi de 6 aydan fazla devam ederse kalıcı olarak düşünülür. ./ Hipoparatiroidi genellikle geçici olup, bezin kanlanmasının bozulması sonucu
gelişir. Kalıcı olması
nadirdir.
292 ~ GENEL CERRAH İ
HİPOPARATİROİDİ ./ Hipoparatiroidinin en s ı k nedeni t iroid cerrahisi, özellikle de total tiroidektomidir. ./ Hipoparatiroidi, paratiroid cerrahisinden sonra da gelişebilir. Paratiroid adenomunun çıkarılmasından sonra ya da hiperplazili hastalarda subtotal paratiroidektomi veya total paratiroidektomi ve ön kola ototransplantasyon sonrası görülebilir. ./ Hipoparatiroidiyi, paratiroidektomiden sonra gelişen "kemik açlı ğ ı" tablosundan ayırt etmek gerekir.
./ Kemik açlı ğ ı o
Paratiroidektomiden sonra kalsiyumun kem iğe dönmesiyle hipokalsemi gelişmesidir.
o
Özellikle böbrek hastalığı ve ciddi kemik hastalığı olan hiperparatiroidi olgularında, kalsiyumun kemikte depolanmasıyla gelişir.
./ Hipoparatiroidide serum kalsiyum düzeyleri düşük, fosfor yüksek, PTH düşüktür. ./ Psödohipoparatiroidide PTH'na hedef organ direnci söz konusudur. Kalsiyum d ü ş ü k,fosfor yüksek, PTH yüksektir. ./ Kemik açlığında ise hem kalsiyum hem fosfor düşük, PTH normaldir.
./ Di George sendromunda paratiroid bezleri konjenital olarak olmayabilir.
Normokalsemik primer hiperparatiroidi nedenleri ... D vitamini eksikliği, hipoalbüminemi, aşırı hidrasyon, diyetle yüksek fosfat alımı
SPOT BİLGİLER Süperior paratiroid bezlerinin köken aldığı brankial kesecik ... 4. brankial kesecik İnferior paratiroid bezlerinin köken aldığı brankial kesecik ... 3. brankial kesecik
İnferior paratiroid bezlerinin en sık lokalizasyonu ... İnferior laringeal sinir ve inferior tiroid arterin kesişme
yerini merkez alan 2 cm.
çaplı
Primer hiperparatiroidide el grafilerinde karakteristik olarak... Orta ve distal falankslarda subperiostal kemik rezorbsiyonu Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi... CARS genindeki mutasyona bağlı otozomal dominant geçen, yaşam boyu hiperkalsemi görülen, paratiroidektomi ile düzelmeyen bir durum
bir daire
Primer hiperparatiroidide Ca:kreatinin klirens oranı. .. >0.02
Paratiroid bezlerinin hücre yapısı ... PTH (parathormon) salgılayan esas hücreler (chief cells), asidofilik hücreler ve fazla glikojen içeren berrak hücreler (clear cells)
Primer hiperparatiroidide semptomatik hastada tedavi... Ameliyat
içinde
Primer hiperparatiroidi laboratuvar ... Yüksek PTH ve kalsiyum, düşük fosfat düzeyleri
Primer hiperparatiroidide asemptomatik hasta ... Primer hiperparatiroidinin sık rastlanan kemik, böbrek, gastrointestinal veya nöromusküler semptom ve bulgularının olmaması
Genel popülasyonda hiperkalseminin en sık nedeni ... Primer hiperparatiroidi
endikasyonları. ..
MEN 1 sendromun en erken ve en yaygın kendini gösterme biçimi ... Hiperparatiroidi Primer hiperparatiroidinin en sık görülen tipi... Yaklaşık %80 olguda tek bez hastalığı (paratiroid adenomu) Primer hiperparatiroidi hastasının en sık başvuru şekli. .. Minimal semptomatik / asemptomatik Primer hiperparatiroidide semtomplar ... Halsizlik, yorgunluk, pol iüri, polidipsi, noktüri, kemik ve eklem ağrıları, kabızlık, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, depresyon, unutkanlık Primer hiperparatiroidinin en ciddi klinik sonuçları... Böbrekle ilgili komplikasyonlar Primer hiperparatiroidinin paratiroidektomiden sonra düzelme olasılığı en az olan bulgusu ... H ipertans iyon Primer hiperparatiroidide tanısal olan ... Klor/fosfat oranı> 33
Asemptomatik primer hiperparatiroidide ameliyat Belirgin hiperkalsemi (Normalin~ 1 mg/dL üzerinde). GFR < 60 mL/dk. Kemik mineral dansitesinin azalması (Lomber vertebra, kalça veya distal radius) (normal kemik kitlesinden> 2.5 SD'dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor< -2.5). Yakın takibin yapılamayacak olması. Yaş< 50
Ameliyat öncesi lokalizasyon çalışmalarında en Teknesyum 99 sestamibi sintigrafisi
doğru sonuçları veren yöntem...
Ameliyat öncesi lokalizasyon çalışmalarında ektopik belirlenmesinde faydalı yöntem... SPECT (single-photon emission computed tomography) yerleşen adenomların
Primer hiperparatiroidide tek adenom varsa ... Soliter paratiroidektomi Primer hiperparatiroidide birden fazla adenom varsa ... Büyümüş bezler çıkarılır Primer hiperparatiroidide multiglandüler hiperplazi {tüm bezler büyük) varsa... Subtotal paratiroidektomi (3.5 paratiroidektomi) veya total paratiroidektomi ve ototransplantasyon
PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ ~ 293
Paratiroid kanseri şüphesi. .. Serum kalsiyum düzeylerinin çok yüksek olması (>14 mg/dL), ciddi
3.
ipsilateral tiroid lobektomi
Rekürren hiperparatiroidi... Ameliyat sonrasında en az 6 aylık biyokimyasal olarak kayıt edilen
Doğru
4.
cevap: A
Peptik ülser ile birlikte böbrek gereken test hangisidir?
Persistan ve rekürren hiperparatiroidi nedeni...
A) Serum gastrin seviyesi ölçümü B) Pentagastrin testi C) Ca ve PTH seviyesine bakılması
Ektopik paratiroid bezleri, atlanmış hiperplazi veya fazla sayıda bez
E) Kalsitonin ölçümü
olan
hastada
D) T3, T4 seviyesi ölçümü Doğru
5.
cevap: C
Altmışbeş yaşında
primer hiperparatiroidisi olan kadın hastada paratiroidektomi sonrası düzelmeyen bulgu hangisidir?
A) Halsizlik, yorgunluk B) Depresyon
Sekonder hiperparatiroidi... Serum kalsiyum düzeyindeki azalmaya bağlı paratiroid bezlerinin kronik uyarılması
C) Peptik ülser D) Poliüri, polidipsi E) Hipertansiyon
Serum kalsiyum düşüklüğünün nedeni... Genellikle böbrek hastalığı
taşı
yapılması
bir normokalsemi döneminin ardından gelişen hiperparatiroidi
Persistan ya da rekürren hiperparatiroidililerde en yaygın ektopik paratiroid alanları... Paraözofageal (%28), mediastinal (%26), intratimik (%24), intratiroidal (%11), karotis kılıfı (%9) ve inmemiş ya da yüksek servikal (%2) bölgeler
sık
A) Paratiroid adenomu B) Paratiroid hiperplazisi C) Paratiroid karsinomu D) Ektopik parathormon salınımı E) Metastatik kemik tümörleri
Paratiroid kanserinde tedavi... Paratiroidektomi +
sonrasında hiperkalseminin sürmesi
hangisi primer hiperparatiroidiye en
neden olur?
hiper kalsemi semptomları olması, PTH düzeylerinin çok yüksek olması (normalin 5 katı)
Persistan hiperparatiroidi... Paratiroidektomi
Aşağıdakilerden
Doğru
cevap: E
Sekonder hiperparatiroidi paratiroid bezlerinde ... 6.
Esas hücre hiperplazisi
Sekonder hiperparatiroidinin ilk tedavisi...
A) Hiperparatiroidi B) Akut prostatit C) Akut pyelonefrit
Medikal
Sekonder hiperparatiroidide lokalizasyon çalışması...
D) İnterstisyel sistit
Gerek yok
E) Nekrotizan papillit
Sekonder hiperparatiroidide ameliyat ... Bilateral boyun eksplorasyonu
Tersiyer
hiperparatiroidi... Sekonder hiperparatiroidide görülen esas hücre hiperplazisinin otonomi kazanması sonucu
Doğru
7.
Konjenital olarak yok kemiğe dönmesiyle hipokalsemi gelişmesi
Doğru
8.
SORULAR
Ektopik paratiroid bezleri en yüksek bulunur?
olasılıkla
Aşağıdaki
durumlardan hangisi hiperkalsemiye daha sebep olur? A) Vitamin D intoksikasyonu
C) Hipertroidi
B) Süt alkali sendromu D) Metastatik tümör
E) Tüberküloz Doğru
9.
cevap: D
sık
primer
hiperparatiroidi
yoğunluğu
cevap: E
Primer hiperparatiroidi tanısı konulan hastalarda ameliyat öncesi aşağıdaki lokalizasyon çalışmalarından hangisi en güvenli, duyarlı ve özgüldür?
Doğru
cevap: A
hangisi,
sağlamaz?
A) Ultrasonografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Magnetik rezonans görüntüleme D) PET-BT E) Sestamibi sintigrafisi-SPECT
nerede
A) Paraözofageal oluk B) Timus içi C) Tiroid içi D) Karotis kılıfı E) Submandibular bölge
2.
yarar
E) Kemik mineral
Kemik açlığı... Paratiroidektomiden sonra kalsiyumun
Doğru
Aşağıdakilerden
A) Serum kalsiyum düzeyi B) 24 saatlik idrarda kalsiyum atımı C) Serum fosfor düzeyi D) Serum parathormon düzeyi
DiGeorge sendromunda paratiroid bezleri...
ÇIKMIŞ
cevap: A
tanısında
Hipoparatiroidinin en sık nedeni... Tiroid cerrahisi
1.
Hangisinde hiperkalsiüri görülür?
cevap: E
Aşağıdakilerden
hangisi asemptomatik hiperparatiroidide paratiroidektomi endikasyonudur?
A) B) C) D)
E) Doğru
Kreatin klerensinin normale göre % 15-20 GFR < 200 mg/dl'nin
azalması
altında olması
Hasta yaşının 60'dan büyük olması Serum kalsiyum düzeyinin normalin üst sınırından 0,5 mg/dl fazla olması · Kemik dansitesinin T skorunun lumbar bölge, kalça ve distal radius'ta -2,5'ten az olması cevap: E
294 ~ GENEL CERRAHİ 10. Persistan
hiperparatiroidiyi
aşağıdakilerden
hangisi
3.
tanımlar?
A) B)
C) D)
E) Doğru
11.
parametrelerden psödohipoparatiroidizme uymaktadır?
Kalsiyum
Fosfor
Parathormon Düşük
A)
Düşük
Düşük
B) C)
Düşük
Yüksek
Düşük
Düşük
Düşük
D)
Düşük
Yüksek Yüksek
Yüksek Yüksek Yüksek
E) Yüksek
12.
hangisi
hipertiroidi tedavilerinin hipoparatiroidi gelişme riski en yüksektir?
hastada
hiperkalseminin hangisidir?
en
olası
nedeni
A) Paratiroid bezlerinde multiglanduler hiperplazi B) Paratiroid kanseri C) Meme kanseri D) Akciğer kanseri
E) Dehidratasyon
4.
cevap: C
Multipl endokrin neoplazi tip I hastalığında en erken ve en sık görülen patoloji aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipofiz adenomları
B) Primer hiperparatiroidi D) Pankreasın endokrin tümörleri E) Karsinoid tümörler
C) Adrenal tümörler Doğru
5.
cevap: D
Aşağıdaki
cevap: B
Aşağıdakilerden
hangisinde paratiroid bezlerinde multiglandüler hiperplazi görülme olasılığı tek bezde adenom görülme olasılığından daha düşüktür?
A) MEN I sendromu
B) MEN il A sendromu C) MEN il B sendromu D) Kronik böbrek yetmezliği E) Primer hiperparatiroidi
hangisinde
A) L-tiroksin B) Propranolol C) Metimazol D) Radyoaktif iyot E) Total tiroidektomi Doğru
Bu
aşağıdakilerden
Doğru
cevap: A
nedeniyle hastanede yatmakta olan 65 hastada kan kalsiyum düzeyi 13.2 mg/dl
bulunuyor.
Paratiroidektomi sonrası hiperkalseminin düzelmemesi Paratiroidektomi sonrası hiperparatiroidinin düzelmemesi Paratiroidektomi sonrası 6. aydan sonra hiperkalseminin ortaya çıkması Paratiroidektomi sonrası 6. aydan sonra hiperparatiroidinin ortaya çıkması Paratiroidektomi sonrası hiperkalsemi ve hiperparatiroidinin düzelmemesi
Aşağıdaki
Doğru
ağrıları
Kemik
yaşındaki kadın
Doğru
6.
cevap: E
Diyare aşağıdaki hastalıklardan hangisinin belirgin bir semptomu değildir?
A) Karsinoid sendrom B) Zollinger-Ellison sendromu
cevap: E
C) Primer hiperparatiroidizm D) Medüller tiroid karsinomu E) İnflamatuar bağırsak hastalığı
ÇALIŞMA
SORULARI
Doğru
7. 1.
Parathormon ile ilgili olarak
aşağıdakilerden
hangisi
B)
C)
D) Doğru
2.
Salgılanması
hipofiz bezi tarafından kontrol edilir. Böbrekten fosfor geriemilimini azaltır.
Aşağıdakilerden
A)
B) C) D)
E) Doğru
C) Yumuşak doku D) Psikoz Doğru
8.
hangisi
kalsifikasyonları
(Kalsifilaksis)
cevap: C
çok sayıda üriner taş düşüren 49 yaşındaki bir serum kalsiyum düzeyi 13.7, fosfor düzeyi 1.9, kreatinin düzeyi 1.4 mg/dl, albumin düzeyi ise 4.8 g/ dl'dir. Son bir
yıld ı r
kadın hastanın
parathormonun serum biri değildir?
Bu
arttırma mekanizmalarından
Böbrekten kalsiyum atımını azaltır Bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonunu arttırır Tiroid bezinden kalsitonin sekresyonunu bloke eder Kemikten hızlı kalsiyum salımını arttırır Kemikte osteoklast aktivasyonu yoluyla uzamış kalsiyum salımına neden olur cevap: C
hangisine neden
E) Hipertansiyon
cevap: D
kalsiyumunu
aşağıdakilerden
B) Akut pankreatit
Böbrekten kalsiyum geri emilimini arttırır. Hücresel düzeyde adenil siklazı aktive ederek etki eder. N-terminalindeki ilk 34 amino asit biyolojik aktivitesini sağlar.
E)
Primer hiperparatiroidi olmaz? A) Peptik ülser hastalığı
yanlıştır?
A)
cevap: C
hastanın
aşağıdakilerden
içinde bulunduğu patolojik tabloda hangisinin var olması beklenmez?
A) Kemikte osteitis fibroza sistika C) Hipertansiyon
B) Böbrek taşları D) Akut pankreatit
E) Tetani Doğru
9.
cevap: E
Primer
hiperparatiroidinin en hangisidir?
aşağıdakilerden
A) Peptik ülser B) Proksimal kaslarda zayıflık C) Hipokalsemi
D) Böbrekte kalsiyum taşları E) Asemptomatik hiperkalsemi Doğru
cevap: E
sık
saptanma
şekli
PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _.. 295 1O.
Aşağıdakilerden
hangisi primer hiperparatiroidizm
tanısı
lehinedir? A) Serum B) Serum C) Serum D) Serum E) Serum Doğru
11.
16. Tedavi edilmemiş paratiroid kanserlerinde en rastlanan ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
kalsiyum düzeyinde azalma parathormon düzeyinde azalma klor düzeyinde azalma fosfat düzeyinde azalma klor/fosfat oranında azalma
A) Enfeksiyon B) Hiperkalsemi C) Vasküler invazyon D) Akciğer metastazı E) Beyin metastazı Doğru
cevap: D
Aşağıdaki
laboratuar bulgularından hiperparatiroidi tanısını destekler?
hangisi
' A) Azalmış idrar kalsiyumu B) Osteogenez C) Chvostek belirtisi
Doğru
Artmış
A) Bir adenomdan
serum kalsiyumu
Doğru
18.
çıkarılması
ve
paratiroid
Güneş ışığı,
Doğru
cevap: D
kadın hasta, halsizlik, iştahsızlık , yorgunluk, ve s ı rt ağrısı nedeniyle başvuruyor. Laboratuar incelemeleri ; serum albümin düzeyi 3.2 mg/dl, serum kalsiyum düzeyi 14 mg/dl, serum fosfor düzeyi 2.6 mg/dl, serum klor düzeyi 108 mg/dl, BUN 32 mg/dl ve kreatinin 2.0 mg/dl.
13. Elli
hangisi sekonder hiperparatiroidizmin rastlanan sebebidir?
cevap: E
D vitamini ve kalsiyum içeren süt ürünlerinden
sakınma Doğru
sık
adenomu
çıkarılması
E)
Aşağıdakilerden
A) Paratiroid adenomu B) Paratiroid hiperplazisi C) Paratiroid kanseri D) Ektopik parathormon salgılayan tümör E) Kronik böbrek yetmezliği
Kemik metaztazları nedeniyle radyasyon tedavisi Boyun eksplorasyonu ve 4 paratiroidden üçünün eksplorasyonu
fazlasının bulunması
cevap: B
en
İdame dozunda steroid tedavisi
Boyun
nedeni
E) Cerrahi deneyimsizlik
12. Hiperparatiroidisi bulunan bu hastanın hiperkalsemisi hidrasyon ve furosemidle yapılan diüretik tedavi ile düzeltildikten sonra en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
D)
sık
B) Dörtten fazla sayıda paratiroid bezinin bulunması C) Paratiroid karsinomunun varlığı D) Ektopik bezin bulunamaması
cevap: E
A) B) C)
cevap: B
17. Persistan veya reküren hiperparatiroidinin en hangisidir?
D) Artmış idrar fosforu E)
sık
yaşında
kabızl ı k
Bu hastaya en uygun ilk
yaklaşım
ne
19. Tersiyer hiperparatiroidi tanısı koyabilmek ıçın sekonder hiperparatiroidisi olan bir hastada böbrek transplantasyonunun üstünden en az ne kadar süre geçtikten sonra hiperparatiroidi varlığını devam ettirmelidir? A) 6 ay B) 1 sene C) 2 sene D) 3 sene E) 4 sene
olmalıdır?
Doğru
A) İntravenöz serum fizyolojik infüzyonu
cevap: B
B) Tiazid grubu diüretik verilmesi C) İntravenöz fosfor verilmesi D) Mitramisin verilmesi E) Boyun eksplorasyonu ve paratiroidektomi Doğru
VAKA SORULARI
cevap: A
14. Asemptomatik bir hastada
primer
endikasyonlarından
A)
hiperparatiroidizmi olan hangisi ameliyat
aşağıdakilerden
biri
değildir?
1.
Serum kalsiyum düzeyinin normalin 1 mg/dl üzerinde olması
B) C) D)
Kreatin klirensinin %30 azalması Ürolitiyazis varlığı İdrarda kalsiyum atılımının 400 mg/gün üzerinde olması
E) Doğru
Hasta
yaşının
50'nin üzerinde
A) Cushing sendromu
olması
cevap: E
Bu
yapılan
vakanın
en
olası tanısı aşağıdakilerden
C) Sekonder hiperparatiroidizm D) Tersiyer hiperparatiroidizm aşağıdakilerden
hangisinin
tanısı
B) Feokromasitoma C) Nodüler guatr D) Meme kanseri E) Paratiroid adenomu
Doğru
hastan ı n
A) Medüller karsinom B) Paratiroid adenomu
cevap: E
15. Sestamibi sintigrafisi için kullanılabilir?
yak ı nmasıyla gelen 30 yaş ı ndaki kadın laboratuvar incelemelerinde kalsiyum 14mg/dl, parathormon (PTH) ve alkalen fosfataz düzeyleri artmış bulunuyor.
Boyunda fikse kitle
E) Paratiroid karsinomu Doğru
cevap: E
hangisidir?
296
~
~
:
•
~.
•
•
•
:
#
-
-
_,
~-
·'::
•
AD RE NAL BEZ HASTALIKL.Akf ve ··..,i. . i. •
4
•
~
;
,...
·-
.,
-
•
., .. . ,
1
< -~....:
t-~'-f~-;;,.
. .,
-p.....
••
t
CERRAHİSİ .
ADRENAL BEZLERİN ANATOMİSİ Sağ ve sol inferior frenik arterler
Sol renal arter ve ven
11s1 477
vena cava
aorta
Adrenal bez anatomisi
ADRENAL KORTEKS Adrenal korteks 3 tabakaya
ayrılır
Zona Glomerüloza: En dışta aldosteron salgılayan tabaka
Zona Fasikülata: Kortizol
salgılayan
tabaka
Zona Retikülaris: Androjen
salgılayan
tabaka.
•
Zona fasikülata korteksin %75'ini, zona glomerüloza %15'ini oluşturur.
•
Adrenal bezin merkezinde ise katekolamin salgılayan hücrelerden oluşan medulla bulunur.
•
Meduller hücreler kromaffin pozitif hücrelerdir.
··
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 297
ADRENAL KORTEKS HASTALIKLARI CUSHING SENDROMU Cu_shing Sendromu Etiyolojisi •.
ACTH BAGIMLI (% 70)
. .
.
Hipofiz adenomu veya Cushing ha sta lığı (% 70)
EktopikACTH üretimi (%10) Ektopik CRH üretimi (< %1)
ACTH'TAN BAGIMSIZ (% 20-30)
. . .
Adrenal adenom (%10-15) Adrenal karsinom (%5-'10) Primer adrenal hiperplazi - pigmente mikronodüler kortikal hiperplazi veya gastrik inhibitör peptid-sensitif makronodüler hiperplazi (%5)
DİGER
. .
Psödo-Cushing sendromu İyatrojenik - eksojen steroid verilmesi
Klinik: •
Cushing sendromu birçok sistemi etkiler.
•
En
sık
semptom ilerleyici trunkal obezitedir.
Cushing Sendromu B_ulgulan Sistem
Belirti ve bulgu Trunkal obezite (Santripedal
Genel
Bufalo hörgücü Supraklaviküler yağlanma Fırsatçı
enfeksiyonlar
Hirsutizm
Cilt
Pletora, mor strialar Akne Ekimozlar
KVS
Hipertansiyon
Kas-iskelet
Yaygın
güçsüzlük, osteopeni
Emosyonel
Nöropsi kiyatri k
tutarsızlık
Psikoz Depresyon
Metabolik
Renal
Diyabet, glukoz intoleransı
Hiperlipidemi Poliüri Böbrek
taşları
İmpotans
Gonadal
Libido
azalması
Menstruel düzensizlik
şişmanlık
%95)
298 -ııl GENEL CERRAHİ
TANI
AŞAMALAR!
TANISAL ÇALIŞMALAR
1) Gecelik DST 2) idrarda 24 saatlik serbest kortizol 3) Gece saat 23:00 tükürük kortizolü
1) Plazma ACTH
Hiperkortizolizm kaynağını tanımla
2) Yüksek doz DST ve idrar kortizolü
DüşükACTH Baskılanma
YüksekACTH pozitif
yok
Baskılanma
Adrenal
Hipofiz
kaynaklı
kaynaklı
Yüksek ACTH yok
Baskılanma
Tanısal açıdan anlamlı değil, ortada
Ektopik ACTH kaynağı
ı Adrenal BT
Hayır
Evet
DST: Deksametazon Supresyon Testi
.
·
Cushing sendrom tams1
Tanı:
•
Hiperkortizolizmin teşhisi için en iyi tarama testi 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçülmesidir. %95 - %100; özgüllük %98)
•
Hiperkortizolizmin
saptanması
diğer
için
(duyarlılık
bir test, tek doz deksametazon süpresyon testidir .
./ Saat 23:00'de 1mg deksametazon verilir. ./ Sabah saat 8'de kortizol ./ Normalde kortizol
bakılır.
baskılanır (Erişkinde
< 3 µg/dl )
•
./ Hiperkortizolizmde baskılanma olmaz. Gece (23:00) tükürük kortizolü de bakılabilir.
•
Plazma ACTH düzeyleri hiperkortizolizm nedeninin
./ Primer adrenal tumor
~
ACTH çok
saptanmasında yardımcıdır.
düşüktür.
./ Hipofiz tümörü~ ACTH orta derecede yüksektir. ./ Ektopik ACTH üreten tumor
~
ACTH çok yüksektir.
Radyoloji: •
Adrenal BT ve MRI adrenal tümörleri %95 duyarlılık ile tespit eder. Adenom ve karsinomların ayırt edilmesinde de yardımcıdır.
•
NP-59 sintigrafisi adrenal adenom, hiperplazi ve karsinom
•
NP-59 sintigrafisi primer pigmente rnikronodüler hiperplazi MRI'ın
tümörü saptama
ayırımında yardım tanısında
eder.
da en iyi yöntemdir.
olanakları sınırlıdır.
•
BT ve
•
Cushing hastalığında hipofiz tümörünü örneklemesidir.
saptamanın
ve lokalize etmenin en kesin yolu, petrozal sinüs
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ _,,, 299 •
Bu, ektopik ACTH üreten t ümör ile hipofizier tümörün
•
CRH
uyarısı sonrası
ayırı cı tanısında
da en iyi yöntemdir.
petrozal sinüs ACTH / periferik plazma ACTH > 3 ise % 100
duyarlı lıkl a
Cushing
hastalığıdır.
ADRENAL KORTEKS ADENOMU neoplazmıdır.
•
Adrenal korteks hücrelerinin benign
•
Hücresel morfolojiye bakarak adrenal adenomu karsinomdan
•
Adenomlar hiperkortizolizm ve hiperaldosteronizme bağlı sendromlara neden olurken adrenogenital sendrom lara nadiren yol açar.
•
Malign adrenal korteks tümörleri genellikle büyüktür (>6 cm) ve adrenogenital sendromlara neden olabilirler.
ayırmak
zordur.
ADRENAL KORTEKS KARSİNOMU neoplazmıdır.
•
Adrenal korteks hücrelerinin malign
•
Li-Fraumeni sendromu, MEN 1 sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu ve Carney kompleksiyle ilişkili olabilir.
•
Adrenokortikal kanserlerin
•
Aktif olanların içerisinde en
•
Fonksiyonel tümörler
•
Adrenal kitlenin
•
Genellikle 6 cm'den büyük
•
Nekroz ve hemoraji
•
İnvazyon ve metastaz gözlenebilir.
yaklaşık
%50'si hormona! olarak aktif değildir.
sık salınan
hormon kortizoldür (%30).
sıklıkla
virilizasyon
bulguları
büyüklüğü
malignite
tanısını
gösteren
hızlı başlangıçlı
Cushing sendromu ile
başvurur.
destekleyen en önemli ölçüttür.
lezyonlardır.
alanları
içerir.
Tedavi: taraflı
•
Karsinom veya adenomda tek
total adrenalektomidir.
•
Adrenal adenomda tercih edilen laparoskopik adrenalektomidir.
•
Açık
•
Adrenal korteks kanserinde mitotan (adrenal korteks üzerinde toksik)
•
Total adrenalektomi denir.
adrenalektomi büyük tümörlerde (~6 cm) ya da kanser vakalarının
ş üphesi
varsa
yapılır
kullanılabilir.
%20'sinde hipofizde kromofob adenom
gelişir
ve buna Nelson Sendromu
ADRENAL HİPERPLAZİ •
Artmış
•
Konjenital adrenal hiperplazide en
•
Primer adrenal hiperplazi mikronodüler, makronodüler veya masif makronodüler olabilir.
•
ACTH
•
Primer pigmente mikronodüler adrenal hiperplazi, adrenal bezin hiperplastik hastalığıdır.
•
Konjenital adrenal hiperplazisi olan hastalar genellikle medikal olarak tedavi edilir.
hücre
sayısı~
Hiperfonksiyona neden olabilir.
uyarısına bağlı gelişen
sık
görülen enzim
Ektopik ACTH üreten tümörler ./ Küçük hücreli ./
B ronşiyal
akciğer
(sıklık sırası
kanseri
karsinoid
./ Timus karsinoidi ./ Pankreas
adacık
hücre tümörleri
./ Tiroidin medüller karsinomu ./ Feokromositoma ./
Bağırsak
karsinoidleri
21 hidroksilaz eksikliği dir.
adrenal hiperplazi genellikle makronodülerdir.
EKTOPİK ACTH SENDROMU •
eksikliği
ile)
aşırı
ACTH sekresyonu ile ili ş kili olmayan
300
GENEL CERRAHİ
-111
./ Over adenokarsinomları ./ Pankreatik kistadenom ./ Orijini bilinmeyen adenokarsinomlar • •
En iyi tedavi yaklaşımı mümkünse primer tümörün rezeksiyonudur. Rezeke edilemeyenlere palyatif amaçlı metirapon, aminoglutetimid ve mitotan verilerek medikal yapılır. Ameliyat edilerek bilateral adrenalektomidir.
adrenalektomi
ADRENAL YETMEZLİGİ (ADDISON HASTALIGI) •
Primer adrenal
yetmezliğin
en
sık
nedeni adrenal korteksin dejenerasyonudur. Genellikle adrenal
medulla bu dejenerasyona katılmaz. •
Otoimmün adrenal yetmezliği diğer endokrin otoimmün hastalıklarla bir arada bulunabilir (Schmidt
sendromu). •
Sepsis, antikoagülan tedavi veya koagülopatiye bağlı intraadrenal hemoraji gelişebilir.
•
Şiddetli
•
Sekonder adrenal yetmezlik hipotalamus veya hipofizdeki anomalilere ikincil
•
Sekonder adrenal iyatrojeniktir.
•
Eğer hipotalamus - hipofiz - adrenal aksı stres ile uygun kortizol cevabı oluşturamazsa, adrenal yetmezlik perioperatif dönemde adrenal krizine neden olabilir.
sepsise ikincil akut adrenal hemoraji Waterhouse - Friderichsen sendromu olarak bilinir. En sık
meningokok sepsis sonucu
gelişir.
yetmezliğin
en
sık
gelişir.
nedeni uzun süre glukokortikoid verilmesi sonucu
Adrenal Yetmezliği N·edenleri Sekonder adrenal yetmezlik
Primer adrenal yetmezlik Otoimmün adrenalit (en
sık,
poliglandüler
hastalık
tip 1 ve 2)
Eksojen steroid kullanımı (en sık) hastalıkları
Tüberküloz
Hipofiz
Adrenomiyelonöropati
Hipofiz tümörü
Mantar
enfeksiyonları
Kraniyof arinjiyoma
AIDS
Hipofiz cerrahisi
Metastatik karsinom
Hipofize radyoterapi
Familyal izole glukokortikoid eksikliği
Sarkoidoz
Adrenal cerrahisi
Histiyositoz Boş
sella sendromu
Hipotalamik tümörler
Klinik: •
Akut adrenal yetmezlik, sepsis, miyokard infarktüsü veya pulmoner emboliyi taklit edebilir.
•
Riskli hastalarda daima şüphelenmek gerekir.
•
Ciddi hipotansiyon, ateş, güçsüzlük, konfüzyon, bulantı , kusma gibi belirtiler görülebilir.
•
Primer adrenal yetmezlikte artmış CRH ve ACTH salınımı nedeniyle, melanosit uyarıcı hormon benzeri çapraz uyarıyla
hiperpigmentasyon görülebilir.
Tanı:
•
Karakteristik laboratuvar bulguları hiponatremi, hiperpotasemi, hipoglisemi, eozinofili ve hafif
azotemidir. •
Adrenal yetmezlik tanısını ekarte etmenin en güvenilir yöntemi kortikotropin {ACTH) stimulasyon
testidir
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ ... 301 •
250 µg ACTH (kosintropin), sabah saat lO'dan önce intravenöz veya intramusküler olarak verilir. Bu verilmeden hemen önce ıs, 30 ve 60 dk sonra plazma kortizol düzeyleri ölçülür.
•
Eğer bazal plazma düzeyi en azından 20 µg/dl ise ve 60. dakikada bazal düzeyde 7 µg/dl'den fazla varsa adrenal fonksiyonlar normaldir.
artış
Tedavi: •
Akut adrenal krizinden
•
Tarnyı doğrulamak bakılmalı
şüphelenilirse
hidrokortizon iv verilmelidir.
üzere kan kortizol, glukoz, sodyum, potasyum, kan üre azotu ve kreatinin düzeylerine ve tam kan sayımı yapılmalıdır.
sonuçları
•
Kan
•
Dekstroz ve dengeli tuz
•
İki gün 3x100 mg hidrokortizon ... Sonraki birkaç gün giderek azaltılacak şekilde, yüksek doz steroide devam edilir.
•
Eğer hastada primer adrenal yetmezlik söz konusu ise hidrokortizon idame dozuna mineralokortikoid de başlanmalıdır. (fludrokortizon 0.1- 0.2 mg/ gün).
•
beklenmeden 200 mg hidrokortizonun iv verilir. solüsyonları
verilerek hipoglisemi ve dehidratasyon düzeltilir.
ulaştığında
Primer veya sekonder adrenal yetmezliği olanlara herhangi bir nedenle cerrahi tedavi uygulanacak olursa, ile ilişkili olarak, ilk olarak glukokortikoid tedavisi uygulanmalıdır.
ameliyatın büyüklüğü
PRİMER HİPERALDOSTERONİZM (CONN SENDROMU) •
Primer hiperaldosteronizmin en sık rastlanan nedeni aldosteronoma {aldosteron salgılayan benign tümör); ikinci sık neden idiyopatik adrenokortikal hiperplazi {İAH); ve daha az olarak da adrenal korteks karsinomudur.
•
Primer hiperaldosteronizmde plazma aldosteron düzeyi yüksek, renin
•
Sekonder hiperaldosteronizmde plazma renin ve aldosteron düzeyleri birl ikte yüksektir.
•
Sekonder hiperaldosteronizm renal arter stenozu, siroz ve böbrek
baskılanmıştır.
perfüzyonurıun azaldığı
durumlarda
gelişir.
Klinik: •
Hipertansiyon (sistolik hipertansiyon bulunmayabilir, ama diyastolik hipertansiyon güçsüzlüğü,
görülür.)
krampları
•
Kas
•
Poliüri, polidipsi
•
Ödem primer hiperaldosteronizmde karakteristik olarak yoktur.
kaps
sıklıkla
Tanı:
•
Hipopotasemi (serum K+ < 3.9 mEq/L)
•
Primer hiperaldosteronizmde renin
•
Plazma aldosteron düzeyi / plazma renin aktivite oranı
•
İdrar K+ atımı yüksek(> 25-30 mEq/gün)
•
Pimer hiperaldosteronizm
•
BT (0.5 mm'lik kesit) aldosteronomayı %90 duyarlılık ile yakalar.
•
Bir tarafta 0.5 - 2 cm'lik bir tümör ve normal aldosteronoma için patognomoniktir. duyarlı
konduktan sonra
özgüllüğü
•
MRI daha az
•
Aldosteron için venöz örnekleme:
•
131
ama
tanısı
düşüktür.
yapılması
karşı
> 25-30
gereken nedenin
saptanmasıdır.
adrenal + destekleyici biyokimyasal sonuçlar
daha yüksektir. Duyarlılık
%95; özgüllük %90 ... Ancak invazivdir.
1 - 6 - beta-iyodometil -19-noriyodokolesterol ile yapılan sintigrafiler (NP - 59 sintigrafisi) de çok yüksek oranda saptar. Ancak yaygın kullanımda değildir.
aldosteronomayı
•
Aldosteronoma sintigrafide "sıcak" nodül olarak görülür. Bilateral hiperplazide bilateral simetrik tutulum olarak görülür.
302 ~ GENEL CERRAHİ
PRİMER
SEKONDER Hiperaldosteronizm
Hiperaldosteronizm
ALl>OSTrON artar
T •im_f
i.Q.UI •
SODYUM artar
L
ı
ı~
HACİM artar
RENIN artar
ı
ALDOSTERON artar
ı
SODYUM artar Primer ve Sekonder Hiperaldosteronizm
BTveya MR
/
Tek taraflı adrenal tümör, sıklıkla O 5-2 cm
Bilateral anormal veya normal adrenaller
ı
ı 1. Selektif venöz kateterizasyon (Aldosteron ve kortizol)
Adrenalektomi
2. NP-59 Sintigrafisi
Tek taraflı yüksek aldosteron
Bilateral hiperfonksiyon veya başarısız lokalizasyon
l Adrenalektomi
Primer hiperaldosteronizmde tedavi
Medikal tedavi algoritması
Tedavi: • •
Nedene göre değişir. İAH'de en iyi tedavi spironolakton, nifedipin ve/veya amilorid ile medikal olarak sağlanır. Duruma göre diğer antihipertansif ilaçlar da eklenebilir.
•
Aldosteronomalar genellikle küçük ve benigndir. Laparoskopik adrenalektomi için büyük çoğunluğu uygundur.
•
Ameliyat sonrası düzelme oranları: Hipopotasemi > %90. Hipe~ansiyon > %70.
•
Ameliyattan fayda görme olasılığı. .. ../ Spironolaktona yanıt verenlerde, minimal son-organ hasarıyla seyreden kısa süreli hipertansiyonu olan ha~talarda daha yüksektir. ../ Elli
yaş
üstü erkek
hastaların
ve çoklu adrenal nodülleri olanlarda
düşüktür.
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ .,, 303
ADRENAL RASTLANTISAL KİTLELER (İNSİDENTALOMA) ilişkisiz
Adrenal ile
•
Bunların çoğu
•
İnsidentaloma ile ilgili olarak iki soruya cevap aranır ~ Fonksiyonel mi? Kanser mi?
•
endikasyonlarla çekilen
karın
•
BT'lerin % 0.4 - .4'ünde beklenmeyen adrenal kitleler görülür.
(%36 - %94) benign, fonksiyon göstermeyen adrenokortikal
Hipertansiyon, Cushing sendromu
bulguları,
adenomlardır.
virilizasyon, feminizasyon, menstrual siklus
değişiklikleri
olup
olmadığı
araştırılmalıdır.
• • •
Tüm hastalarda subklinik Cushing hastalığını dışlamak için düşük doz (1 mg) gece boyu deksametazon supresyon ve 17 ketosteroidlere (eğer seks steroid fazlalığından şüphelenildi ise) bakılmalıdır. Feokromositomayı dışlamak
için 24 saatlik idrarda, katekolamin, metanefrin, vanil mandelik asit (VMA) ya da
plazma metanefrin düzeylerine
bakılmalıdır.
Aldosteronomayı dışlamak
için hipertansif hastalarda serum elektrolitleri, plazma aldosteron ve plazma renin
bakılmalıdır.
düzeyleri •
Eğer hastada subklinik Cushing şüphesi kuwetli ise (hipertansiyon, obezite, diyabet) supresyon testi, tükürük kortizolü ve 24 saatlik serbest idrar kortizolü bakılabilir.
•
Androjen / östrojen düzeylerini saptamaya yönelik taramalar ancak bu
şu
üç test; deksametazon
hastalıkları düşündüren
yapılır.
Düşük doz deksametazon süpresyon testi, 24 saatlik idrarda kortizol, 17 ketosteroidler, VMA, Aldosteron, Renin
bulgular
olduğunda
•
Adrenalektomi
3-6 ayda bir görüntüleme Yıllık biyokimyasal takip
Adrenalektomi ·
•
İnsidentalomada Tam ve Tedavi Algoritmas1
·
.
.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi daha önceden kanser öyküsü olan ve biyokimyasal testler ile feokromositoma adrenal kitlelerin değerlendirilmesinde kullanılabilir.
tanısının dışlandığı
ADRENAL RASTLANTISAL KİTLELERİN TAKİBİ •
Hormona!
açıdan
takibi 5 yıl boyunca
yıllık
deksametazon süpresyon testi ve üriner katekolaminlerin kontrolü ile
yapılır.
•
Görüntüleme
•
Takip
~
3-6 ay sonra ...
sırasında yılda
Sonrasında yıllık
olarak yapılır.
> 1 cm büyüme veya otonom hormon sekresyonu
gelişir
ise adrenalektomi önerilir.
ADRENAL MEDULLA HASTALIKLARI FEOKROMOSİTOMA gelişir.
•
Feokromositoma kromaffin hücrelerden
•
Kromaffin hücreler fetal yaşamda vücutta yaygın bulunur. Sempatik ganglionlarla ilişkilidir .
304 .._ GENEL CERRAHİ •
Doğumdan sonra kromaffin hücrelerin çoğu dejenere olur, ancak adrenal medulladakiler kalır. Bu nedenle feokromositomaların
%85-90'1 adrenal medulladan
gelişir.
•
Ancak sempatik ganglionların bulunduğu her yerde görülebilir.
•
Ekstraadrenal feokromositomalar karotiste, kalpte, aorta boyunca ve mesanede yerleşebilir.
•
En sık görülen ekstraadrenal lokalizasyon aortik bifurkasyonun solunda, inferior mezenterik arterin aortadan çıktığı yerde bulunan
Zuckerkandl organıdır.
•
Bilateral feokromositomalar genellikle MEN tip IIA ve 11B gibi familya! sendromlarla ilişkili olarak görülür.
•
Feokromositomanın birlikte görülebildiği diğer kalıtsal sendromlar Von Hippel-Lindau hastalığı, nöroektodermal bozukluklar (Sturge-Weber ve tüberoskleroz), Carney sendromudur.
•
%10'1ar görülür}.
kuralı
genelde
doğrudur
(%10 malign, bilateral, ekstraadrenal, ailevi, çocuklarda
Klinik: •
Feokromositomanın salgıladığı aşırı katekolamine bağlı olarak şiddetli
•
Feokromositoma
•
triadı ~ Baş ağrısı , çarpıntı ve
hipertansiyon görülür.
terlemedir (diyaforez).
Kronik hipovolemi ve aşırı alfa-adrenerjik stimulasyon ve vazokonstriksiyon nedeni ile laktik asidoz bulguları
gösterirler. •
Çoğunda
•
Aşırı katekolamin salgısına bağlı
•
Vücut
•
Miyokard enfarktüsü gibi kardiyovasküler komplikasyonlar veya serebrovasküler olaylar
•
Feokromositoma fark edilmeden ameliyat edilirse ani ölüm gelişebilir.
kilo
kaybı vardır.
ısısında
diyabet gelişebilir.
yükselme gözlenebilir. gelişebilir.
Tanı:
•
Feokromositoma tanısı 24 saatlik idrarda katekolamin ve metabolitlerinin ölçülmesi ve gerektiğinde plazma metanefrin düzeylerinin belirlenmesi ile konur.
•
İdrar metanefrin düzeyi %98 duyarlı ve %98 özgüldür. Feokromositoma testleri içinde en güvenilir ve köşe taşı dır.
•
Plazma epinefrin ve norepinefrin düzeyinin ölçülmesi duyarlılık açısından daha düşük başarıya sahiptir, %85 ve altında duyarlıdır.
•
Kromogranin A düzeyi
•
bakılabilir ancak çok duyarlı değildir.
Plazma metanefrin düzeyi
duyarlılık
çok yüksek (yaklaşık %100); ancak özgüllük düşüktür (%85). Her
vakada uygun değildir
Radyoloji: Feokromositoma Görüntüleme
Bilgisayarh Tomografi MRI
Duyarhhk
Özgüllük
% 85-95
% 70-100
%95
% 100
% 77-89
% 88-100
MIBG Sintigrafisi (
123
ı
/ 131
Preoperatif
ı
Metaiyodobenzilguanidin Sintigrafisi)
Hazırlık:
•
Ameliyat öncesi hazırlığın esası alfa-adrenerjik blokajdır.
•
Hastalara günde 2-3 kez 10 mg fenoksibenzamin oral verilir.
•
Taşikardi
•
Beta-bloker alfa-adrenerjik blokajdan önce ve yeterli hidrasyon sağlanmadan
de varsa beta-adrenerjik blokaj (propranolol ) eklenir.
vazokonstriksiyona yol açarak hipertansiyonu ağırlaştırır.
başlanmamalıdır,
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI ve CERRAHİ S İ ~ 305 •
Prazosin, terazosin ve doksazosin gibi diğer alfa blokörler selektif al blokajı yapar. Metastatik hastalık nedeniyle uzun süreli farmakolojik tedavi gerektiren hastalarda yan etki profili az olduğu için fenoksibenzamin tercih edilebilir.
•
Nicardipin en çok kullanılan kalsiyum kanal blokörüdür. Primer tedavi seçeneği olarak kullanıldığında preoperatif alfa ve beta blokajı kadar etkilidir.
•
Alfa-metiltirozin bu
hastaların ameliyat öncesi hazırlığında kullanılabilecek diğer bir ilaçtır. Katekolamin sentezindeki hız kısıtlayıcı basamak olan tirozin hidroksilazın kompetitif inhibitörüdür.
İntraoperatif Yaklaşım: •
Preoperatif hazırlığa rağmen tümöre dokunulduğunda kan basıncında yükselme olabilir.
•
Hipertansif ataklar fentolamin ( Regitine) gibi alfa-adrenerjik blokör ilaçlar veya sodyum nitroprussid gibi düz kas gevşeticiler ile kontrol altına alınabilir.
•
Cerrahi tedavi olarak açık veya laparoskopik adrenalektomi yapılır.
Cerrahi
Yaklaşım:
•
Laparoskopik adrenalektomi olarak yap ı labilir.
•
Laparoskopik yaklaşım 6 cm 'den küçük ve benign kitlelerde öncelikle tercih edilen yöntemdir.
•
Feokromositoma < 5 cm ise laparoskopik adrenektomi güvenle yapılabilir.
•
Malign
şüpheli
veya büyük (>6 cm) feokromositomalarda
SPOT BİLGİLER ·
Zona Glomerüloza ... En dışta aldosteron salgılayan
·
Zona Fasikülata ... Kortizol salgılayan tabaka
·
Zona Retikülaris ... Androjen salgılayan tabaka.
·
Adrenal medulla ... Katekolamin salgılayan tabaka
·
ACTH bağımlı Cushing Sendromunun en sık nedeni...
Hipofiz adenomu veya Cushing hastalığı ·
ACTH bağımsız endojen Cushing Sendromunun en sık nedeni ... Adrenal adenom
·
Cushing Sendromunda en sık semptom ... İlerleyici trunkal
obezite ·
Hiperkortizolizmin teşhisi için en iyi tarama testi. .. 24
saatlik idrarda serbest kortizol ölçülmesi ·
Tek doz deksametazon süpresyon testi. .. Saat 23:
00'de 1mg deksametazon verilir. Sabah saat 8'de kortizol bakılır. Normalde kortizol baskılanır (Erişkinde < 3 µg/ dL). Hiperkortizolizmde baskılanma olmaz. Gece (23:00) tükürük kortizolü de bakılabilir . ·
Primer adrenal tümöründe plazma ACTH düzeyleri...
ACTH çok ·
Hipofız tümöründe ACTH düzeyi...
·
Hiperkortizolizm ve hiperaldosteronizme bağlı sendromlara neden olabilir; adrenogenital sendromlara nadiren yol açar
·
Adrenal korteks karsinomunda en sık salınan hormon ...
·
Nelson Sendromu ... Total adrenalektomi vakalarının
Primer pigmente mikronodüler hiperplazi tanısında en iyi yöntem ... NP-59 sintigrafisi
·
Cushing hastalığında hipofiz tümörünü saptamanın ve lokalize etmenin en kesin yolu ... Petrozal sinüs
Adrenal korteks adenomu ..
Kortizol %20'sinde gelişen hipofizde kromofob adenom ·
Konjenital adrenal hiperplazide en sık görülen enzim eksikliği.. .
·
21 hidroksilaz
eksikliği
En sık ektopik ACTH üreten tümör ... Küçük hücreli akciğer
kanseri
·
Addison Hastalığı... Adrenal yetmezlik
·
Primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni. .. Adrenal
korteksin dejenerasyonu. Otoimmün adrenalit ·
Waterhouse - Friedrichsen sendromu ... Şiddetli sepsise
ikincil akut adrenal hemoraji • Sekonder adrenal yetmezliğin en sık nedeni. .. Uzun süre glukokortikoid verilmesi sonucu / İyatrojenik ·
Adrencıl yetmezliğin karakteristik laboratuvar bulguları...
Hiponatremi, hiperpotasemi, hipoglisemi, eozinofili ve hafif azotemi ·
Adrenal yetmezlik tanısını ekarte etmenin en güvenilir yolu ... Kortikotropin (ACTH) stimulasyon testi
·
Akut adrenal krizinden şüphelenilirse ... Hidrokortizon iv,
• Ektopik ACTH üreten tümörde ACTH düzeyi... ACTH ·
Petrozal sinüs örneklemesi
CRH uyarısı sonrası petrozal sinüs ACTH / periferik plazma ACTH > 3 ise ... Cushing hastalığı
ACTH orta derecede
çok yüksek
Ektopik ACTH üreten tümör ile hipofizier tümöriiı ayırıcı
·
düşük
yüksek
adrenalektomi daha uygundur.
tanısında en iyi yöntem ...
tabaka ·
açık
dekstroz ve dengeli tuz solüsyonları verilerek hipoglisemi ve dehidratasyon düzeltilir ·
Conn Sendromu ... Primer hiperaldosteronizm
·
Primer hiperaldosteronizmin en sık nedeni. ..
örneklemesi
Aldosteronoma (aldosteron salgılayan benign tümör) ·
Primer hiperaldosteronizmin ikinci sık nedeni ... İdiyopatik
adrenokortikal hiperplazi
306 ,._ GENEL CERRAHİ
·
Primer hiperaldosteronizmde laboratuvar ... Plazma
aldosteron düzeyi yüksek, renin ·
3.
baskılanmıştır.
Primer hiperaldosteronizmd e tanı s al test ... Plazma oranı > 25-30 Primer hiperaldost eronizmde sintigrafi ...
131
B)Azotemi C) Hipotansiyon
I - 6 -
D) Hiponatremi E) Hiperpotasemi
beta-iyodometil - 19 - noriyodokolesterol ile yapılan sintigrafiler (NP - 59 sintigrafisi) ·
İdiyopatik adrenokortikal hiperplazide tedavi. ..
Doğru
Spironolakton, nifedipin ve/veya amilorid ile medikal olarak
4.
·
İnsidentaloma ... Adrenal rastlantısal kitleler
·
İns identaloma en sık... Benign, fonksiyon göstermeyen adrenokortikal adenomlar
·
İns identaloma tanı için ... Tükürük kortizolü ve 24 saatlik serbest idrar kortizolü, düşük doz (1 mg) gece boyu deksametazon supresyon ve 17 ketosteroidler (virilizasyon, feminizasyon bulguları varsa), 24 saatlik idrarda, katekolamin, metanefrin, vanil mandelik asit (VMA) ya da plazma metanefrin düzeyleri, serum elektrolitleri, plazma aldosteron ve plazma renin düzeyleri
·
·
Doğru
5.
Aşağıdakilerden
hangisi, özelliklerinden biridir?
kanserin
Çapları 25-30 mEq/gün E) Plazma renin düzeyi azalmıştır Doğru
cevap: D
cevap: C
cevap: B
Kırk a l t ı yaş ı nda bir kas güçsüz l üğünün olarak saptanıyor.
Bu hastada en
kad ı n
hastada hipertansiyon , poliüri , ve Na+ 148 mEq/L, K+ 2 mEq/L
yanısıra
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Karsinoid tümör Cushing sendromu Feokromositoma Hipofiz tümö'rü E) Hiperaldosteronizm
A) B) C) D) Doğru
cevap: E
olması
E) Sabah ölçülen serum ACTH düzeyinin yüksek Doğru
6.
olması
cevap: E
Aşağıdaki
klinik semptom ve bulgulardan adrenokortikal yetmezlikte görülmez?
A) Hipotansiyon B) Ateş C) Karın ağrısı D) Hiperglisemi E) Bulantı kusma Doğru
cevap: D
hangisi
12. Cerrahi yoğun bakım hastalarında adrenal en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
yetmezliğin
A) Otoimmün adrenalit B) İnfeksiyona bağlı adrenal yetmezlik C) Ekzojen glukokortikoid tedavisinin kesilmesi D) Metastatik karsinoma bağlı adrenal yetmezlik E) Antikoagülan tedaviye bağlı adrenal yetmezlik Doğru
cevap: C
308 ~ GENEL CERRAH İ 13. Bilateral adrenalektomi sonrası gelişen kortikotrop adenomlara ne ad verilir?
sekonder
saatlik
A ) Conn Sendromu B) Sheehan Sendromu C) Nelson Sendromu
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
D) Cushing sendromu E) Conn sendromu Doğru
14. Elli beş yaşındaki bir erkek hasta yıllardır karın ağrılarından yakınmaktadır ; eşlik eden başka bir yakınması yoktur. Özel
bir patoloji düşündürmeyen ağrılar için karın bilgisayarlı tomografisi çekilir ve sol adrenal bezde 2 cm çapında bir kitle saptanır.
hasta
metanefrin seviyesi yüksek bulunuyor.
A) Feokromositoma B) Adrenal yetmezlik C) Adrenal insidentaloma
cevap: C
Bu
idrarında
Bu hasta için en
D) Nezelof Sendromu E) Mikulicz Sendromu Doğru
17. Baş ağrısı, çarpıntı şikayetleriyele başvuran bir hastanın 24
için
aşağıdak i
hükümlerden
hangisi
en
doğrudur?
cevap: A
18. Adrenal medulla dışındaki feokromositomaların lokalizasyonu için en özgül test hangisidir?
tanısı
ve
A ) Abdominal tomografi B) Abdominal ultrasonografi C) Nefrotomografi
D)
131
1metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi
E) Abdominal aortik anjiyografi
A) Büyük bir olasılıkla ameliyat olacaktır.
Doğru
B) Büyük bir olasılıkla bu kitle feokromositomadır.
cevap: D
C) Bu hastada hiçbir yakınma olmasa da 24 saatlik idrarda
serbest kortizol ve katekolaminler
çalışılmalıdır.
D) Bu lezyonun malign olma olasılığı benign olma olasılığından
daha yüksektir. E) Hasta araştırıldığında Cushing sendromu karşılaşılması çok muhtemeldir. Doğru
15.
bulguları
ile
baş ağrısı atakları , hipertansiyon , çarpıntı ve sinirlilik, çabuk yorulma yakınmaları olan ve idrarda van ilmandelik asit (VMA) düzeyi yüksek bulunan bir hastan ı n bilgisayarlı tomografide sürrenal bezlerinin normal olduğu
19. Tekrarlayan
saptanıyor.
cevap: C
Rastlantısal
Bu hastada olası patolojinin yerleştiği yer hangisidir?
adrenal
kitlelerin izlem ve tedavisinde hangisi tercih edilmemelidir?
aşağıdaki yaklaşımlardan
A ) Bilgisayarlı tomografide malignite yönünden şüphe varsa
adrenalektomi B) Nonfonkisyonel 4 santimetreden küçük tümörlerde bilgisayarlı
en büyük
olasılıkla aşağıdakilerden
tomografiyle takip
C) Boyut ne olursa olsun hormona!
değerlendirme
A) B) C) D) E) Doğru
Mesane Zuckerkandl organı Karotis Kalp Servikal sempatik ganglion cevap: B
D) 4 santimetreden büyük tümörlerde adrenalektomi
E) Tüm adrenal kitlelerde bilgisayarlı tomografi eşliğinde ince iğne Doğru
aspirasyon biyopsisi
cevap: E hastanın çekilen kontrol tomografisinde adrenal lokalizasyonunda 2 cm çapında
16. Meme kanseri nedeni ile takipte olan karın
kitle
saptanıyor.
İlk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) B) C) D) E) Doğru
Kalın iğne biyopsisi Fonksiyonel durumu değerlendirmesi İnce iğne aspirasyon biyopsisi Adrenalektomi Kemoterapi
cevap: B
20. Feokromositoma tanısında aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) D oğru
İdrarda VMA Plazma metanefrin düzeyi İdrar norepinefrin düzeyi İdrar 17-ketosteroid düzeyi 24 saatlik idrar kortizolü
cevap: B
en
duyarlı
test
IJ,,
309
GENEL BİLGİLER ./ Transplantasyon, bir vericiden (donör) yerleştirme işlemidir.
alınan graftın
(hücre, doku veya organ)
başka
bir
kişiye (alıcı
veya konak)
./ Organ transplantasyonu, çalışmayan bir organın yerine çalışan organın konulmasından oluşan cerrahi girişimdir.
İSİMLENDİRME •
Organ
takılma
pozisyonuna göre isimlendirme
./ Ortotopik transplantasyon
~ Organ normal anatomik yerine yerleştirilirse (karaciğer, kalp)
./ Heterotopik transplantasyon ~ Organ •
farklı
bir yere yerleştirilirse (böbrek veya pankreas)
İmmünolojik benzerliğe göre isimlendirme
./ Ototransplantasyon
~
./ Allotransplantasyon
~ Aynı
./ Ksenotransplantasyon
Hücre doku veya organın bir kişinin bir yerinden başka bir yerine nakledilmesi türün genetik olarak
~ Farklı
farklı
üyeleri
arasındaki
nakiller...
türler arasındaki nakiller...
TARİHÇE •
İnsanlarda ilk böbrek nakli çalışmaları 1940'1arda Yu Yu Voronoy tarafından başlatılmış olup ilk uzun süreli sağ kalan greft nakli 1954'te Joseph Murray tarafından gerçekleştirilmiştir.
•
Transplantasyondaki en önemli sorun, transplante edilen dokunun nekrozu ile sonuçlanan, immünolojik rejeksiyondur. Bu olay alıcının beyaz küreleri ile ilişkilidir.
•
Transplant rejeksiyonunda en önemli rolü lenfositler oynamaktadır. Rejeksiyonu önlemek ve graftin yaşam süresini uzatmak amacı ile değişik yöntemler denenmiş, bu amaçla radyoterapi ve 6-merkaptopürin kullanılmıştır. Daha sonra kortikosteroidlerin kullanılması graft ömrünü uzatmıştır. 1960'1arın başlarında antilenfosit serumun immünsüpresif etkisi tanımlanmıştır.
DOKU UYUMLULUK ANTİJENLERİ (MAJOR HISTOCOMPATIBILITY COMPLEX) •
Allograft rejeksiyonu, transplante edilen graft dokusunu histocompatibility (doku uygunluk) antijenleri
oluşturan
hücre yüzeyinde yer alan yabancı
tarafından oluşturulur.
•
En güçlü transplantasyon antijenleri "major histocompatibility complex (MHC)" adı verilen tek bir kromozom bölgesinde bulunur.
•
MHC tüm immün
•
İnsanlarda 6. kromozomda lokalizedir.
•
İnsanlarda MHC gen ürünleri ilk defa lökositlerde araştırıldığı için "human leukocyte antigens" (HLA) olarak isimlendirilmiştir.
ceva bı
etkileyen özellikleri kontrol eden
geniş
bir gen kompleksidir.
310 .. GENEL CERRAHİ
KLİNİK REJEKSİYON SENDROMLARI • • • •
Hiperakut, akut ve kronik ... Sadece akut rejeksiyon tedavi edilebilir. Hiperakut rejeksiyon tedavi edilemeyen ama önlenebilen bir Kronik rejeksiyon ise tedaviye dirençlidir.
olaydır.
HİPERAKUT REJEKSİYON • • • •
• • •
Donör antijenleri ile daha önceden sensitize olan alıcılarda gelişir. Graft reperfüzyonunu takiben ilk dakikalar ile saatler içerisinde ... antikorlar tarafından tetiklenir. iskemik nekrozuna kadar giden bir dizi olay Hiperakut rejeksiyon tedavi edilemez. Ancak transplantasyon öncesi yapılan testler ile önlenir. Donörün HLA ve ABO antijenlerine
karşı
önceden
Antikorlar dissemine intravasküler koagülasyon ve
oluşmuş
graftın
Bu testler lenfositotoksik crossmatch ve ABO tiplendirmesidir. Crossmatch lenfositlerinin kompleman varlığında karşılaştırılması esasına dayanır. Bu testler sayesinde hiperakut rejeksiyon tamamen gündemden kalkımıştır.
alıcının
başlatır.
serumu ile vericinin
AKUT REJEKSİYON •
En
sık
görülen rejeksiyondur; ne var ki modern immün süpresyon ile giderek daha seyrek görülmektedir. gelişir.
•
Genellikle birkaç gün veya birkaç hafta içinde
•
Hücresel (T hücre kökenli), humoral (antikorlara
•
Tanı
bağlı)
veya kombine olarak gruplandırılır.
o Biyopsi, özel immünhistokimyasal boyalar o Laboratuvar testleri ./ Böbrek ~ Yükselmiş kreatinin seviyesi ./ Karaciğer~ Yükselmiş karaciğer fonksiyon testleri ./ Pankreas ~ Yükselmiş glukoz, amilaz, lipaz •
Hafif rejeksiyonlar genellikle yüksek doz metil prednizolon ile tedavi edilir.
• •
Orta veya şiddetli rejeksiyonda antitimosit globülin veya monoklonal antikor OKT3 verilir. Bunlar başarısız olursa alemtusumab, rituksimab veya IVIG (immünglobülin) denenir.
KRONİK REJEKSİYON •
Yavaş gelişir...
•
İlk bir yıl içerisinde görülebilir; çıkan ama genellikle birkaç yıl içinde olur.
•
Akut rejeksiyondan ayırıcı tanısında biyopsi faydalıdır. Histolojik olarak daha az lenfosit infiltrasyonu ... Atrofı, parankimal fıbrozis ve ateroskleroz ile karakterizedir.
•
İmmünsüpresyondaki gelişmelerle - akut rejeksiyon azaldığı için - kronik rejeksiyon oransal olarak artmaktadır.
İMMÜN SÜPRESYON •
İndüksiyon immünsüpresyon ~ Erken postop. dönemde uygulanan çok yoğun immünsüpresyon ...
•
İdame immünsüpresyon (maintenance) ~ Yaşam boyunca akut rejeksiyonu önlemek için ...
./ Dozlar iyi
ayarlanırsa
bu ajanlar iyi tolere edilir.
./ Ancak bunlar da enfeksiyon ve kanser riskini •
arttırır.
Kurtarma tedavisi (rescue) ~ Akut rejeksiyon atağını tedavi etmek için kullanılan ajanlar. .. İndüksiyonda verilenlerle aynıdır
TRANSPLANTASYON _,, 311
Gruplarma ve etki mekanizmalarma göre immünsüpresif ilaçlar lmmünofilin
bağlayanlar
Kalsinörin inhibitörleri • Siklosporin A • Takrolimus
Kalsinörini inhibe etmeyenler •
Sirolimus
Antimetabolitler Pürin sentezini inhibe edenler • Azathioprin • Mikofenolat mofetil
Pirimidin sentezini inhibe edenler •
Leflunomid
Biyolojik immünsüpresyon Poliklonal antikorlar • ATGAM (antitimosit globülin) • Anti-timosit immünoglobülin
Monoklonal antikorlar • Muromonab-CD3 •
IL-2R (humanized)
•
Basiliximab (Amti-CD25 antikoru, IL-2 etkisini bloke eder)
•
Belatacept
•
Alemtuzumab (Uzun süreli lenfosit
•
Rituksimab (Amti-CD20, anti B hücresi)
azaltılması)
•
Bortezomib
•
Eculizumab (Humoral rejeksiyon için, pretransplat desensitizasyon, N. meningitidis profilaksisi)
Diğerlt..
•
·
Kortikosteroidler
• JAK-3 inhibitörleri •
Protein kinaz C inhibitörü (e.g. AEB)
•
Bortezomib (Plazma hücrelerine
karşı,
humoral rejeksiyon için)
312 ~ GENEL CERRAH İ
· immünsüpresif ilaçlarm özellikleri ilaç
Etki mekanizması
Siklosporin A (CSA)
Nefrotoksisite
Mikroemülsiyon
Kalsinörin ve IL-2
Tremor Hipertansiyon
biyoyararlanımı yüksek ... İdamede
mg/kg günde
sentezini inhibe eder
Hir:;utizm
ana ilaç ...
2 kere
FKBP'e bağlanır
Hipertansiyon
Kalsinörin ve IL-2
Nörotoksisite
sentezini inhibe eder
GİS toksisitesi (bulantı,
kusma)
Antimetabolit Pürin sentezi için
Mi kofenolat mofeti l
Doz
Siklofiline bağlanır
Nefrotoksisite
Takrolimus (FK506 )
Klinik kullanım
Yan etkiler
gerekli enzimleri inhibe eder
şeklinin
Karaciğer translarında
hasta
ve greft sağkalımını artırır, hem primer hem kurtarma tedavisinde Siklosporin gibi idamede ana ilaç
Böbrek
transplantında
primer ve
Lökopeni
kurtarma tedavisinde etkin ...
GİS toksisitesi
Azathioprin yerine
kullanılabilir
Oral 8-10
iV 0.05-0 .1 mg/kg /gün Oral 0.15-0.3 mg/kg günde 2 kere
1 g günde 2 kere
Trombositopeni
Sirolimus
IL-2 reseptörü ile
Artmış
Steroidlerin erken kesilmesini ve
2-4 mg/gün,
gerçekleşen
kolesterol/ LDL
kalsinörin inhibitörlerinin dozunun
seviyesine
Vaskülit (hayvan
azaltılmasını sağlar
göre
lenfosit
etkilerini inhibe eder
serum
ayarlanır
çalışması)
Günde birkaç
Multipl etkiler
Korti kosteroidler
Antiinflamatuvar Lenfokin
oluşumunu
inhibe eder
Azati yoprin
Glukoz
intoleransı
Osteoporoz
Antimetabolit
Trombositopeni
DNA ve RNA sentezini
Nötropeni
bozar
Karaciğer
T hücre blokörü
Belatacept
Cushingoid tablo
Artmış
toksisitesi
bakteriyel
enfeksiyon
İndüksiyon, idame ve akut
rejeksiyon tedavisinde ...
grama kadar çıkılabilir
İdame dozu, 5 - 10 mg/gün
İdame protokollerinde ...
İdamede 1-3
İlk immünsüpresif ajandır.
mg/kg /gün
Renal transplantasyonda yeni
İdame 5-10
immüıısüpresif
mg/kg
ilaç
FKBP: FK-506 bağlayıcı protein
•
İmmünsüpresyon sonrası erken dönemde en sık cerrahi enfeksiyonlar gözlenir.
•
En ciddi cerrahi enfeksiyonlar pankreas ve karaciğer transplantasyonları sonrası gözlenir.
BÖBREK TRANSPLANTASYONU s ı k yapılan
•
En
•
Kronik böbrek yetmezliğinin tercih edilen tedavisidir.
solid organ transplantasyonudur.
ENDİKASYONU •
Son evre böbrek hastalığı
~
.
.
.
.
Böbrek Transpla~tasyonunun· Mutlak Kontrendikasyonlcirı .
Aktif kanser Aktif enfeksiyon Ağır
periferik vasküler
hastalık
Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalık Aktif iv ilaç alışkanlığı Hastanın karmaşık
medikal tedavilere uyum göstermesini engelleyen ciddi psikolojik bo zukluk
.
·
TRANSPLANTASYON ~ 313
BÖBREK VERİCİLERİ Canlı
Donörler:
•
Akrabalar ve akraba olmayanlar...
• • • •
ABD'de tüm böbrek transplantasyonlarının %25'ini akrabalardan yapılanlar oluşturur. Kadavradan yapılan transplantasyonlara göre daha başarılı dır. Canlı donörlerden yapılan transplantasyonlarda uyumluluk tek önemli koşul değil. .. Vericinin sağlık durumunun mükemmel olması da gerekir.
Canlı
donörün
avantajları:
•
Sonuçlar daha iyidir.
•
Uzun süre bekleme ve diyaliz
•
Erken dönem graft fonksiyonu daha iyidir.
•
Elektif koşullarda yapıldığı için donör ve alıcı ABO uyumsuzsa veya HLA çapraz uyum testi pozitifse alıcıda desensitizasyon yapılabilir.
•
Donör için uzun dönemde ciddi bir morbidite yoktur.
•
Hafif hipertansiyon, proteinüri ve kalan
•
Canlı
olmaz.
böbreğe
kontrend i kasyonları aşağıdaki
donör
&
ihtiyacı
travma
olası lığı
minör risk faktörleridir.
Tablo'da ...
Canlı Donör Kontrendikasyonları
·
VKI > 40 kg/m 2 Diyabet Aktif kanser HIV
pozitifliği
GFR < 70 mL / dk Belirgin albuminüri Multipl ilaç gerektiren hipertansiyon Pelvik veya at nalı böbrek Ciddi psikiyatrik bo zukluk Nüks riski yüksek böbrek
taşı
(sistein, struvin)
Kadavra Donörler: •
Aile içinden verici bulunamadığında kadavradan transplantasyon uygun bir alternatiftir.
•
Böbrek transplantasyonlarının
yaklaşık
%75'ini . oluşturur.
ORGAN SAKLANMASI •
Hipotermik organ
korunmasının amacı organın
transportu, doku tiplendirmesi ve
alıcının hazırlanması
süresince
organın canlılığının korunmasıdır. korunmasının
Hipotermi, organ
•
Hipotermi esnasında Na-K pompası gibi metabolik fonksiyonlar yavaşlar. Bu da hücrelerde şişmeye neden olur. Preservasyon solusyonları bu şişmeyi önleyecek ve preservasyonun kalitesini arttıracak şekilde düzenlenmiştir.
•
Böbrek preservasyonunda soğuk saklama ve makine perfüzyonu olmak üzere iki yöntem vardır.
•
(preservasyonu) en önemli
aşamasıd ı r.
•
1987'ye kadar çoğu merkez Collins solüsyonu ile soğuk saklama yöntemini kullanırdı. 1987'den sonra Belzer tarafından geliştirilen Wisconsin Üniversitesi (UW) solüsyonu karaciğer ve pankreas gibi böbrek dışı organların korunmasında
•
da
kullanılmaya başlandı.
Donörlerin %85'inde birden çok organ çıkartıldığı ve UW solüsyonu böbrek giderek Collins solusyonunun yerini aldı.
korunmasında
da etkin
olduğu
için
314 ... GENEL CERRAHİ
KOMPLİKASYONLARI Teknik Komplikasyonlar: •
Nadir görülür(% 5 - % 10).
•
İdrar çıkışında azalma ile kendini gösterir.
•
Ancak bazı graftlar geç fonksiyon gösterir. Bu nedenle idrar çıkışındaki azalma her zaman komplikasyon için güvenilir bir gösterge değildir.
•
İlk günler mutlaka günlük kreatinin ve hemoglobin bakılır.
•
8 2 - mikroglobulin rejeksiyon ile cerrahi komplikasyonu
ayırt
etmede kullanılabilir.
Kanama: ../ Prezentasyon o Akut başlangıçlı yan ağrısı, insizyon bölgesinde kitle o Hematokrit ve hemoglobinde hızla düşme o Böbrek parankiminin sıkışması nedeniyle hipertansiyon olb. o Genellikle taşikardi olmaz (çoğu hasta beta bloker kullanıcısı) ../ USG ----, Yardımcı olabilir. ../ Ameliyat ----, Genellikle kanama kaynağı bulunmaz. Hematom boşaltılır.
Renal ven trombozu: ../ %0.5 - %4 ... ../ Genellikle postop. 1. haftanın içinde ...
../ Prezentasyon: Ani hematuri + idrar çıkışında azalma ../ USG ../ Genellikle graft kurtarılamaz ... ../ Nefrektomi yapılır.
Renal arter trombozu: ,/ < %1 ../ Prezentasyon: İdrar çıkışında ani düşme, transplantasyon sonrasında 82 - mikroglobulin düzeyinin düşmemesi ... ../ USG ----, Tanı koydurucu ../ Genellikle graft kurtarılamaz ... ../ Nefrektomi yapılır.
Renal arter stenozu: ../ Geç ortaya çıkan bir teknik komplikasyondur. ../ %1 - %23 ../ Prezentasyon o Genellikle ----, Asemptomatik kreatinin yüksekliği o Bazan ----, Bilateral alt ekstremitede ödem ... Kötüleşen hipertansiyon ,/ MRI / BT - Anjiyografi ../ Balon anjiyoplasti ----, Başarı %20 - %80 ../ ABO uyumlu kadavradan iliak arter grefti ile bay-pas
Ürolojik komplikasyonlar: ../ Üreter kaçağı, üreter obstruksiyonu, üreter stenozu ... ../ İmplantasyon sırasında stent kullanılması bu komplikasyonları azaltır ama enfeksiyon artar.
../ Stenoz o
%2 - %15
Erken stenozun nedeni lenfosel basısı veya iskemi Geç multipl stenozların nedeni polyoma {8K virüsü) virüsü ... o USG ----, Hidronefroz ../ Kaçak o o
o
Şiddetli pelvik ağrı
TRANSPLANTASYON
~
315
Komplikasyonları:
Uzun Dönem
sonrası
Böbrek transplantasyonu hastalık ...
•
Erken dönemde en
•
Uzun vadede en
•
Renal transplantasyon sonrası graft kaybının en (sıklıkla kardiyovasküler hastalıklar).
sık
sık
en
sık
•
3 ölüm nedeni enfeksiyon, kanser ve kardiyovasküler
ölüm nedeni enfeksiyonlar ...
ölüm nedeni kardiyovasküler sık
hastalık ...
nedeni
alıcının
böbrek
hastalığı dışı
nedenlerle ölümü ...
Enfeksiyon: • •
Böbrek transplantasyonu sonrası görülen enfeksiyonlar daha çok fırsatçı enfeksiyonlar, CMV enfeks i yonları , EBV enfeksiyonları görülebilir.
enfeksiyonlardır.
Herpetik
CMVenfeksiyonları yapılan
özellikle monoklonal (OKT3) veya poliklonal (antilenfosit globülin) antikorlar kullanılara k . immünsüpresif tedavilerden sonra daha sık görülür.
Kardiyovasküler
hastalık: sonrası
iskemik kalp
hastalığı
•
Böbrek transplantasyonu
riski 3-4 kat artar.
•
Özellikle diyabetli, hipertansif, hiperkolesterolemi ve hiperlipidemili hastalarda ve sigara kullananlarda daha sık görülür.
Malignansi: sık gelişen
•
En
•
Ayrıca
daha •
cilt kanserleri (Skuamöz:
Yassı
epitel hücreli).
Kaposi sarkomu ve vulvar, vajinal ve servikal karsinomlar gibi genital neoplazmlar da görülür.
sı k
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık: EBV'nin sebep olduğu bir dizi B-hücre anormalliğine verilen isimdir.
İMMÜNSÜPRESYON •
Kadavradan yapılan böbrek transplantasyonlarından sonra immünsüpresyon azatiyoprin, siklosporin ve prednizon içeren üçlü rejim ile yapılır. Ancak mikofenolat mofetil pek çok protokolde azotioprinin yerini almışt ır.
REJEKSİYONUN TEDAVİSİ atağının
•
Yüksek doz steroid, genellikle de metil prednizolon ilk rejeksiyon
•
HLA eş transplantasyon alıcıları hariç tutulursa böbrek alıcılarının %40 - %50'sinde rejeksiyon meydana gelir. insidansının
ilk basamak tedavisidir.
Mikofenolat mofetil, siklosporin ve prednizon ile rejeksiyon
•
Yüksek doz steroide 1-2 gün içinde cevap vermeyen rejeksiyon atakl a rının %90'ında OKT3 etkilidir.
•
OKT3 ve steroide dirençli rejeksiyon
ataklarında
takrolimus
%20-25'e
düşer.
•
kullanılabilir.
KARACİGER TRANSPLANTASYONU •
Ortotopik veya heterotopik ...
•
Ortotopik karaciğer transplantasyonu daha sık uygulanır.
ENDİKASYONLARI karaciğer yetmezliği
ile sonuçlanan tüm
hastalıklar. ..
•
Teorik olarak
•
En sık nedenler kronik aktif hepatit, primer bilier siroz, sklerozan kolanjit, bilier atrezi ve alkolik sirozdur.
•
Eri şki n lerde
en
sık
endikasyon viral hepatitler. ..
•
Çocuklarda en
sık
endikasyon ekstrahepatik bilier atrezi ...
•
Kronik hepatit C virüsü enfeks iyonu günümüzde endikasyonudur.
Batı'da
en
sık karaciğer
transplantasyon
316 ~ GENEL CERRAH İ
Karaciğer
Transplantasyonunun Sık Karşılaşılan Endikasyonları
Yetişkin
Çocuk
• Viral hepatit, A/B/C, non A/B/C akut, kronik • Alkolik siroz • Primer bilier siroz • Sekonder bilier siroz • Sekonder kolanjit • a-1 antitripsin eksikliği • Hemakromatozis • Budd-Chiari sendromu, Akut hepatit B
• • • • • •
Bilier atrezi Kronik aktif hepatit Hepatoma Neonatal hepatit Hepatik fibrozis Sekonder bilier siroz
•
Fulminan hepatik yetmezliği olan hastalarda yapılan karaciğer transplantasyonu sonuçları, kronik karaciğer hastalığında yapılan transplantasyonlara göre daha kötüdür.
•
Hepatit B veya C'ye bağlı gelişen posthepatik sirozlu hastalarda transplante karaciğerde de sirozun rekürrens
•
Kanserli hastalarda karaciğer transplantasyonu tartışmalıdır ve sonuçlar benign hastalara göre daha kötüdür.
•
HCC'si olan hastalarda genellikle ilk tercih rezeksiyondur.
•
Ne var ki hastalar
•
Eğer
riski vardır.
çoğu zaman ileri evre siroz olduğu için rezeksiyon şansı yoktur.
Milan kriterleri
karşılanabiliyorsa transplantasyon yapılmalıdır.
Milan Kriterleri (HCC için transplantasyon önkoşulları) Tek nodül ~s cm En fazla 3 nodül hepsi ~3 cm Vasküler invazyon olmayacak
ALICIDA KONTRENDİKASYONLAR •
Yetersiz kardiyopulmoner rezerv
•
Kontrol edilememiş kanser ve enfeksiyon
•
Refrakter uyumsuzluk (alkolizm)
•
İleri yaş (>70) ve HIV enfeksiyonu kesin kontrendikasyon deği ldir.
•
Karaciğer transplantasyonu için
•
ABO uyumsuz karaciğer transplantasyonu başarılı ile yapılmaktadır. Ancak bunlarda graft yetmezliği riski daha yüksektir.
ABO
uyum l u l uğu gerekli, ancak
mutlak bir koşul deği l .. .
POSTOPERATİF TEDAVİ VE KOMPLİKASYONLAR •
Karaciğer
enzimleri (özellikle de GGT, AP kanaliküler enzimler) ve bilirubinde yükselme ~ Rejeksiyon
düşündürür.
•
Rejeksiyonu en iyi gösterecek yöntem perkütan karaciğer biyopsisi ...
•
Rejeksiyon tipik olarak bolus steroid tedavisine cevap verir, steroid rezistan rejeksiyonlar da antilenfosit gobulin ve OKT3 ile tedavi edilebilir.
•
İdame immünsüpresyonda temel olarak siklosporin veya takrolimus ...
•
Standart cerrahi komplikasyonlar: Kanama, organ yaralanması, yara enfeksiyonu
Primer Non Fonksiyon: olmaksızın graftın
•
Belirlenebilir bir neden
•
% 3 -4
•
Tek çözüm retransplantasyon
•
AST tepe
değerleri nin
SOOO'leri
fonksiyon göstermemesi
bu l ması primer non fonksiyon için prediktiftir.
TRANSPLANTASYON ... 317 •
Primer non fonksiyon ile ilişkili faktörler ../ Donör makrosteatoz ../ Uzamış soğuk ve sıcak iskemi zamanları ../ Donörün hastane yatış süresinin uzaması
Vasküler Komplikasyonlar: •
% 8-% 12
Hepatik arter trombozu: ../ En sık vasküler komplikasyon (% 1.6 - % 4) ../ Mortalite % 50 (tedaviye rağmen) ../ Dramatik prezentasyon ~ Fulminan hepatik nekroz, transaminitis, ateş . ../ Geç prezentasyon ~ Asemptomatik veya silik ... Kolanjit, safra kaçağı, karaciğer apsesi ... ../ Tanı ~ USG ... Duyarlılık ve özgüllük > % 90 ../ Acil reeksplorasyon
Portal ven trombozu: ../ Çok nadir. ../ Bulgular ~ Karaciğer disfonksiyonu, assit, varis kanaması ../ Acil trombektomi
Biliyer Komplikasyonlar: •
Karaciğer transplantasyonunun en hassas (zayıf) noktası
•
% 10 - %35
•
Klinik ~ Ateş, karın ağrısı, drenlerden safralı drenaj
•
Tanı ~
•
Safra kaçakları veya striktürler
•
Safra kaçağı~ Reoperasyon, tamir
•
Striktür ~ Radyolojik veya endoskopik işlemler
Kolanjiyografi
Enfeksiyöz Komplikasyonlar: •
İntraabdominal enfeksiyonlar ~ Safra kaçağı düşünülür.
•
Fungal enfeksiyonlar ~ Graft fonksiyon bozukluğuna yol açar.
•
Opportunisfik enfeksiyonlar~ Diğer solid organ transplantasyonlarında olduğu gibi ~ T hücre baskılanmasına bağlı gelişir.
Akut Rejeksiyon: •
% 20 kadar görülür.
•
İlk tedavi yüksek doz kortikosteroid ~ Genellikle etkili. .. Etkili olmazsa antilenfosit tedavi
•
Rejeksiyon (diğer organların aksine) hasta ve graft sağkalımını olumsuz etkilemez
DİGER ORGAN TRANSPLANTASYONLARI PANKREAS TRANSPLANTASYONU •
Tip I diyabette normal glukoz homeostazisini sağlamanın en başarılı yöntemi pankreas transplantasyonudur.
Endikasyonları:
•
45
yaşından
genç, tip I insülin
bağımlı
hastalar potansiyel pankreas transplantasyonu
adayıdır.
•
Transplantasyon sonrası uzun süreli immünsüpresyon gerektiği için tedavi edilmemiş malignensi, aktif enfeksiyon ve HIV seropozitifliği de kontrendikasyonları oluşturmaktadır.
318 ~ GENEL CERRAH İ •
Rejeksiyon
./ En sık cerrahi dışı komplikasyondur (%30) . ./ Serum amilaz ve lipaz seviyelerinin yükselmesiyle tanı konur. ./ Mesaneye drene edilen vakalarda idrar amilazı düşmesi tanı koydurur. ./ Kesin
tanı ~
Perkütan pankreas biyopsisidir.
•
Teknik komplikasyon riski pankreas transplantasyanlarında diğer bütün solid organ transplantasyonlarından daha yüksek ...
•
En
•
Adacık
•
Bir
sık
komplikasyon trombozdur, % 5-15 görülür. hücre
alıcı
transplantasyonları artmaktadır.
Alternatif değil
için 2-4 donör pankreas gerekmesi önemli bir
tamamlayıcı olduğu
zorlaştırıcı
kabul edilmektedir.
faktördür.
İNCE BAGIRSAK TRANSPLANTASYONU •
Takrolimus piyasaya çıktıktan sonra (1980'1erin sonunda) ince bağırsak (İB) transplantasyonunda graft ve hasta sağkalım oranları belirgin arttı.
•
Yine de İB transplantasyonu tüm transplantasyonlar içinde en nadir yapılan ve graft sağkalım oranı en düşük olan transplantasyondur. ./ Nedenleri o İB çok fazla lenf dokusu taşır. o Yüksek seviyeli immünsüpresyon gerekir. o Buna
rağmen
rejeksiyon
oranı
yüksektir.
•
Birkaç yıl öncesine kadar uzun süreli TPN alan hastaların sağkalımı İB transplantasyonu yapılanlardan daha yüksekti.
•
Günümüzde eşit veya İB transplantasyonu sağkalımı daha yüksektir.
Endikasyonları:
•
İntestinal ve TPN yetmezliği
•
TPN yetmezliğ i
./
Karaciğer hasarı
./ Santral ven yolu ./
Sık
./ IV •
(belirgin biyokimyasal veya patolojik bulgular) bulunamaması
(en az iki santral venin tromboze
olması)
görülen kateter enfeksiyonu sıvı desteğine rağmen
ciddi dehidratasyon
İB yetmezliği neden leri
./ SMA veya SMV trombozuna ./ Crohn hastalığı ./ Travma
bağlı
mezenter iskemi
./ Mezenterik desmoid tümörler ./ Radyasyon enteriti ./ Tümöre nedeniyle yapılan massif rezeksiyon ./ Kronik intestinal psödoobstruksiyon ./ Otoimmün enteropati
Postoperatif Tedavi ve Komplikasyonlar: oranına
En yüksek rejeksiyon
•
Rejeksiyon için serolojik marker yok ... Bu nedenle intestinal mukozadan biyopsi ve histolojik inceleme çok önemli. ..
•
Komplikasyonlar
./
Karın
./
Bağırsak kaçakları
içi apse
sahip transplantasyon ince
bağırsak
•
TRANSPLANTASYON _., 319 ./ İntraabdominal sepsis ./ Graft trombozu ./
Hayatı
tehdit eden kanama
./ Post transplant lenfoproliferatif ./ Graft versus host
hastalık
hastalığı
TRANSPLANTE EDİLECEK ORGANIN SAKLANMASI (PREZERVASYONU) •
Sıcak
iskemi dönemi ilk dönem olup, geçen süredir.
organın
vücuttan
çıkartılmasıyla,
hipotermik koruyucu
sıvı
ile damarlardan
yıkanması arasında
•
Soğuk
•
Sıcak
iskemi ise ikinci dönem olup koruyucu sıvılar içinde organın nakline kadar geçen sürede korunmasıdır.
iskemi
zamanı olabildiği
kısa tutulmalı
kadar
ve organ
hızlıca soğutulmaıdır.
•
Soğuk
•
Yıkama
•
Karaciğer
•
Sonra organ steril
•
Kalp, donör kardiektomiden sonra 5 saat içinde transplante edilir.
•
Böbrek 40-50 saat güvenle saklanabilir. Daha erken transplantasyonu tercih edilir.
•
Pankreas 30 saate kadarbekleyebilir. Ancak çoğu pankreas 10-20 saat içinde transplante edilir.
•
Karaciğer
•
İnce bağırsak transplantasyonunun 12 saat içinde yapılması önerilir.
saklamada organ 4°C'ye kadar, uygun saklama solüsyonu ile vasküler sistemden kanın
organ içindeki
da mümkün
genellikle 2 - 3 L, böbrek 200 - 500 ml ile taşıyıcıya
yıkanarak soğutulur.
olduğunca çıkarılmasını sağlar.
yıkanır.
konarak 4-6°C'de muhafaza edilir.
transplantasyonu genellikle donör hepatektomiden sonraki 6-12 saat içinde
yapılır.
BEYİN ÖLÜMÜ •
Beyin ölümü klinik bir tanıdır.
•
Beyin
•
Organ vericisinde irreversibl
•
Koma aşağıdaki nedenlere bağlı olmamalıdır .
fonksiyonlarının
tam ve irreversibl komanın
kaybı
temel
demektir.
bulguları olmalıdır.
./ Primer hipotermi ./ Hipovolemik ya da hipotansif şok ./ Geri dönebilecek intoksikasyonlar (barbitürat ve endokrin bozukluklar
diğer
sedatifler, depresan ve narkotik ilaçlar) ile metabolik ve
kayıp olmalı ...
•
Bilinç tam
•
Spontan hareket
•
Spontan solunum
•
Beyin
sapı
bulunmamalı; ağrılı
uyaranlara
yanıt olmamalı ...
bulunmamalı ...
refleksleri tamamen
./ Pupiller dilate ve / veya fiks,
ışık
./ Kornea refleksi yok ./ Vestibülo-oküler refleks yok ./ Okülosefalik refleks yok ./ Palatal ve trakeal refleksler yok
kaybolmalı
reaksiyonu yok ...
320 ~ GENEL CERRAHİ
APNE TESTİ •
Pasif oksijen verilerek respiratörün birkaç dakika çekilmesi ve spontan solunumun bakılabiliyorsa pCO 2 60 mmHg olmasına rağmen spontan solunumun bulunmaması
gelmediğinin
kontrolü, kan
gazı
Daha önce tanısı konmuş bir nedenle hasta irreversibl koma tablosuna girmişse en az 12 saat, etiyolojisi bilinmeden tablolarda en az 24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.
•
gelişen
~
Beyin Ölümü
Tanısını
Onaylamak
İçin Kullanılan
Testler
· Serebral Anj iyografi · Elektroensefalografi · Transkraniyal Doppler USG · Serebral Sintigrafi (Teknesyum-99 Hekzametazin)
·
SPOT BİLGİLER -
-
-
-
-
~---
İmmünofilin bağlayanlar ... Siklosporin A, takrolimus,
sirolimus
-
-
·
Kal sinörin inhibitörleri... Siklosporin A, Takrolimus
·
Kalsinörini inhibe etmeyenler ... Sirolimus
·
Ortotopik transplantasyon ... Organ normal anatomik yerine yerleştirilirse (karaciğer, kalp)
·
Pürin sentezini inhibe edenler ... Azathioprin, mikofenolat mofetil
·
Heterotopik transplantasyon ... Organ farklı bir yere yerleştirilirse (böbrek veya pankreas)
·
Pirimidin sentezini inhibe edenler ... Leflunomid
·
Ototransplantasyon ... Hücre doku veya organın bir kişinin bir yerinden başka bir yerine nakledilmesi
·
Poliklonal antikorlar ... ATGAM (antitimosit globülin), anti-timosit immünoglobülin
·
Allotransplantasyon ... Aynı türün genetik olarak farklı üyeleri arasındaki nakiller ...
·
Monoklonal antikorlar ... Muromonab-CD3 . IL-2R (humanized). Basiliximab (Anti-CD25 antikoru, IL-2 etkisini bloke eder). Belatacept, alemtuzumab (Uzun süreli lenfosit a zaltılması). Rituksimab (Anti-CD20, anti B hücresi). Bortezomib, eculizumab (humoral rejeksiyon için, pretransplat desensitizasyon, N. meningitidis profilaksisi)
Ksenotransplantasyon ... Farklı türler arasındaki nakiller ·
En güçlü transplantasyon antijenleri "major histocompatibility complex (MHC)" adı verilen tek bir kromozom bölgesi... 6. kromozomda lokalize
·
·
Hiperakut rejeksiyon ... Donör antijenleri ile daha önceden sensitize olan alıcılarda
En sık yapılan solid organ transplantasyonu ... Böbrek transplantasyonu
·
Böbrek
·
En sık görülen rejeksiyon tipi... Akut rejeksiyon
·
Akut rejeksiyon tedavisi (hafif) ... Genellikle yüksek doz metil prednizolon ile tedavi edilir
·
Akut rejeksiyon orta veya şiddetli... Antitimosit globülin veya monoklonal antikor OKT3 verilir. Bunlar başarısız olursa alemtusumab, rituksimab veya IVIG (immünglobülin) denenir.
·
·
Akut rejeksiyon tedavisi başladığı zaman başlanması gereken profilaktik ilaçlar ... Gansiklovir veya valgansiklovir ile CM V prof ilaksisi Tekrarlanan akut rejeksiyon tedavileri... Enfeksiyon ve malign komplikasyon olasılığını özellikle de posttransplant lenfoprol iferatif hasta! ık olasılığını
·
Böbrek transplantasyonu sonrası akut başlangıçlı yan ağrısı, insizyon bölgesinde kitle ... Kanama
·
Böbrek transplantasyonu sonrası ani hematuri idrar çıkışında azalma ... Renal ven trombozu
·
Böbrek transplantasyonu sonrası idrar çıkışında ani düşme, transplantasyon sonrasında B2 - mikroglobulin düzeyinin düşmemesi... Renal arter trombozu
·
Böbrek transplantasyonu sonrası erken dönemde en sık ölüm nedeni. .. Enfeksiyonlar
+
Böbrek transplantasyonu sonrası uzun dönemde en Kardiyovasküler hastalık
Kronik rejeksiyon ... Atrofi, parankima! fibrozis ve ateroskleroz ile karakterizedir
·
Kronik rejeksiyonun akut rejeksiyondan ayırıcı Biyopsi faydalı
· Transplantasyona ikincil en sık kanser ... Deri kanserleri, en sık gelişen skuamöz hücreli
İndüksiyon immünsüpresyon ... Erken ameliyat sonrası
Karaciğer transplantasyonu için erişkinlerde en sık endikasyon ... Viral hepatitler, kronik hepatit C virüsü enfeksiyonu
tanısında ...
dönemde uygulanan çok
·
Mutlak
engelleyen ciddi psikolojik bozukluk
artırır
·
Transplantasyonunun
Kontrendikasyonları... Aktif kanser, aktif enfeksiyon, ağır periferik vasküler hastalık, ciddi kardiyak veya pulmoner hastalık, aktif iv ilaç alışkanlığı, hastanın karmaşık medikal tedavilere uyum göstermesini
yoğun
sık ölüm nedeni...
immünsüpresyon
İdame immünsüpresyon (maintenance)...
Yaşam
boyunca akut rejeksiyonu önlemek için ...
·
Kurtarma tedavisi (rescue) ... Akut rejeksiyon atağını tedavi etmek için kullanılan ajanlar ... İndüksiyonda verilenlerle aynı
Karaciğer transplantasyonu için çocuklarda en sık endikasyon ... Bilier atrezi
·
Primer non fonksiyon ... Belirlenebilir bir neden olmaksı z ın graftın fonksiyon göstermemesi (karaciğer transplantasyonunda olur)
TRANSPLANTASYON _,. 321
·
Tüm transplantasyonlar içinde en nadir yapılan ve graft sağkalım oranı en düşük olan transplantasyon ... İnce bağırsak transplantasyonu
·
Kalp, donör kardiektomiden sonra ... 5 saat içinde transplante edilir
·
Böbrek ... 40-50 saat güvenle saklanabi lir
·
Beyin ölümü... Bilinç tam kayıp olmalı, spontan hareket bulunmamalı, ağrılı uyaranlara yanıt olmamalı, spontan solunum bulunmamalı, beyin sapı refleksleri tamamen
7.
Erişkinlerde
A) Alkolik siroz C) Vira! hepatitler Doğru
8.
1.
B) Dalak D) Böbrek
E) Kemik Doğru
2.
ili ği
Allograft için hangisi
Doğru
4.
On y ıl d ı r hepatit C'ye bağ lı karaciğer sirozu nedeniyle takip edi len 60 yaşındaki erkek hastanın karaciğerinde 4 cm boyutunda hepatoselüler karsi nom ve akciğerinde 2 cm boyutunda metastaz saptan ı yor. Öyküsünden 2 ay önce özofagus varis kanamas ı için band ligasyonu yap ıl dığı , 1 ay önce periton it geçirdiğ i , s ı k sık ensefalopati nedeniyle hastaneye başvurduğu ve tedaviye dirençli asit için transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) yap ıl d ı ğı
Doğru
en
erken
görülen
karaciğer
cevap: C
10. Ülkemizde aşağıdakilerden hangisinin ölüden aktarımı için aksine bir vasiyet veya beyan yoksa verici izni koşulu aranmayabilir? A) Böbrek C) Karaciğer
B) HepatitA D) Herpes virusu
E) HIV Doğru
cevap: A
A) Geçirilmiş peritonit B) Band ligasyonu C) Akciğer metastazı D) Ensefalopati E) TIPS uygulaması
canlılardan alınan
cevap: C
A) Rubella C) Hepatit B
cevap: C
Bu hastada, aşağıdaki durumlardan hangisi nakli için kontrendikasyondur?
doğrudur?
Organ transplantasyonunda enfeksiyon hangisidir?
B) Wilson hastalığı D) Hepatosellüler karsinom E) Primer biliyer siroz
öğreni li yor.
cevap: E
A) Dondurularak saklanan greft B) Başka bir türden aktarılan gref C) Genetik olarak farklı fakat aynı tür greft D) Kişinin kendinden alınan greft E) İkizler arası yapılan greft
3.
9.
En sık hangi organ transplantasyonundan sonra graft versus-host reaksiyonu gelişir? A) Karaciğer C) Kalp
sık
Pankreas transplantasyonunun en önemli endikasyonu hangisidir?
Doğru
SORULAR
transplantasyonunun en hangisidir?
A) Tip I diyabet B) Pankreas travması C) Pankreas kanseri D) Kronik pankreatit E) Ekzokrin pankreas yetmezliği
kaybolmalı
ÇIKMIŞ
karaciğer
uygulandığı hastalık aşağıdakilerden
Doğru
B) Kalp D) Kornea E) Pankreas
cevap: D
cevap: D
ÇALIŞMA
Aşağıdakilerden
hangisi transplantasyon cerrahisinde immünosupresyon amacıyla uygulanmaz?
SORULARI
1
A) Takrolimus B) Plazmaferez C) Kortikosteroidler D) Siklosporin A E) Antilenfositik globulin Doğru
1.
tanımlar?
5. 1. 11 . 111. iV.
Siklosporin A Rituksimab Takrolimus Muromonab-CD3
Transplantasyon tedavisinde kullanılan ilaçlardan hangisi veya hangileri immünosupresyon yoluyla etki göstermez? A)
Yalnız 1
C) 1 ve
biyolojik
B) Yalnız il D) il ve 111
111
cevap: C
Terminal safhada böbrek yetmezliği olanlarda böbrek transplantasyonunun kesin kontrendike olduğu durum hangisidir?
B) Yaşlılık
A) Diabetes mellitus C) Malignite
D) Kalp
E) Anemi Doğru
cevap: C
A) Otojenik ortotopik transplantasyon B) Allojenik, heterotopik transplantasyon C) izojenik, ortotopik transplantasyon D) izojenik heterotopik transplantasyon E) Otojenik heterotopik transplantasyon
yukarıdaki
E) il ve iV Doğru
6.
Kronik böbrek yetmezliği olan bir hastada kardeşinden böbrek, inguinal bölgeye yerleştirilmiştir. Bu transplantasyonu aşağıdakilerden hangisi en doğru alınan
cevap: B
yetmezliği
Doğru
2.
cevap: B
HLA genlerinin kromozomu A) 4 . kromozom C) 6. kromozom
Doğru
cevap: C
aşağıdakilerden
hangisidir?
B) 5. kromozom D) 7. kromozom E) 8. kromozom
322 ~ GENEL CERRAHİ 3.
Transplantasyon öncesi crossmatch
A) Verici lenfositleri ile
alıcı
nasıl yapılır?
serum ve
komplemanı
lenfosit ve
komplemanı
10.
alıcı
karşılaştırarak
E) Verici serumu ile
alıcı kırmızı
küreleri
vekomplemanı
karşılaştırarak Doğru
hangisinin naklinde gelişen ile sonlanması en düşük
kaybı
A) Karaciğer C) Pankreas
karşılaştırarak
C) Verici lenfositleri ile alıcı lenfositleri karşılaştırarak D) Alıcı serumu ile çoklu verici lenfositleri panelini
organlardan akut rejeksiyonun graft olasılıktır?
karşılaştırarak
B) Verici serumu ile
Aşağıdaki
B) Böbrek
D) İnce bağırsak E) Kalp
Doğru
cevap: A
11. Siklosporinin hangisidir? A) Renal C) Kemik
cevap: A
primer
toksisitesi
aşağıdakilerden
B) Hepatik D) Pulmoner
iliği
E) Nörolojik 4.
Tek yumurta ikizlerinin birinden alınan bir böbrek diğerinin iliak fossasına transplante ediliyor. Bu transplantasyonun tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) Ortotopik ototransplantasyon B) Heterotopik izotransplantasyon C) Ortotopik isotransplantasyon D) Ortotopik allotransplantasyon E) Heterotopik ksenotransplantasyon
Doğru
5.
Doğru
12.
Doğru
cevap: B
C) Nötrofiller
cevap: D aşağıdakilerden
hangisi
cevabı önler. B) Doz ile ilişkili nefrotoksisiteye neden olur. C) Hipertansiyon, hirsutizm ve hiperpotasemiye neden olabilir. D) Ekzojen interlökin-2 (IL-2) verilerek etkisi ortadan
A) T hücrelere etki ederek immün
B) Lenfositler D) Plazma hücreleri E) Kök hücreler
kaldırılabilir.
cevap: B
E) Klinik olarak kullanılan ilk immünsüpresiftir. Doğru cevap: E
Transplantasyondan sonra aşağıdaki hangisinin artması beklenilmez?
kanserlerden
14.
Aşağıdaki
mellitus
A) Bazal hücreli karsinom B) Skuamöz hücreli karsinom C) Non-Hodgkin lenfoma D) Kaposi sarkomu E) Glioblastoma multiforme
7.
B) Hirsutizm D) Kemik iliği depresyonu E) Nefrotoksisite
yanlıştır?
İmmünolojik rejeksiyona alıcının hangi hücreleri neden
Doğru
hangisi organ rejeksiyonunu önlemek için verilen siklosporin A'nın yan etkilerinden değildir?
13. Siklosporin ile ilgili olarak
A) Eozinofiller
6.
Aşağıdakilerden
A) Hepatotoksisite C) Tremor
olur?
Doğru
cevap: A
immun süpresif ajanlardan hangisi diabetes
oluşturur?
A) Steroidler C) Azathioprin Doğru
B) Vinkristin D) Siklosporin A E) OKT3
cevap: A
15. HLA tiplendirmesi aşağıdaki transplantasyon hangisinde en faydalıdır?
cevap: E
Transplant hastalarında en sık görülen fungal enfeksiyon aşağıdaki l erden hangisidir?
çeşitlerinin
B) Pulmoner D) Böbrek
A) Kardiak C) İnce bağırsak
E) Karaciğer A) Candida albicans B) Histoplasma capsulatum C) Aspergillus fumigatus D) Nocardia asteroides E) Coccidioides immitis Doğru cevap: A 8. sık görülen rejeksiyon tipidir. il. Tedavisi mümkün değildir. 111. En sık ilk 6 ay içerisinde görülür. iV. Ayırıcı tanısında fibrozis görülmesi tanısaldır
1. Genel olarak en
Akut rejeksiyon ile ilgili yukarıdaki ifadelerden hangisi veya hangileri doğrudur? A) Yalnız C) 1ve 111 Doğru
1
Doğru
cevap: D
16. Böbrek transplantasyonu ile eş zamanlı mesaneye drene olan pankreas transplantasyonu yapılan 50 yaşındaki diyabetik hastada aşağıdakilerden hangisi pankreas rejeksiyonunu gösterir? A) Serum amilazının düşmesi B) Serum kreatinin yükselmesi C) İdrar pH'sında yükselme D) İdrar amilazında azalma E) Serum pH'sında azalma Doğru
cevap: D
17. Otuz altı yaşında kronik böbrek yetmezliği olan bir hastaya kadavradan alınan böbrek takı l mıştır. Ameliyattan sonra 3. ayda hastanın idrar çıkışı azalmış , kan üre nitrojeni, kreatinin ve potasyum yükselmeye başlamıştır. Alınan böbrek biyopsisinde lenfosit infiltrasyonu ve parankim nekrozu
B) Yalnız il D) 1, il ve 111 E) 1, il, 111 ve iV
cevap: C
saptanmıştır.
8.
Hiperakut
rejeksiyon
için
aşağıdakilerden
hangisi
doğrudur?
A) Yüksek doz steroid ile tedavi edilebilir. B) İlk birkaç haftada gelişir. C) Daha önceden oluşmuş sitotoksik antikorlar nedeni ile gelişir.
D) Hangi hastalarda gelişeceği öngörülemez. E) Önlenmesi mümkün değildir. Doğru
cevap: C
Bu durumdaki hastaya en uygundur?
aşağıdaki yaklaşımlardan
hangisi
A) Hastanın yeniden transplantasyona hazırlanması B) Tedavi yapmadan yakından izlem C) Yüksek doz bolus steroid, cevap yoksa OKT3 veya ALG tedavisi D) Yüksek doz steroid, cevap yoksa Tacrolimus tedavisi E) Azotiyoprin tedavisi Doğru cevap: C
TRANSPLANTASYON JJıı,, 323 18. Renal transplantasyon hastalarında transplant sonrası erken dönemde en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
25.
A) Malignansiler B) Kardiyovasküler hastalıklar
Bu hasta için en
C) Enfeksiyonlar D) Kronik rejeksiyon E) Gastrointestinal sistem Doğru
A) B) C) D) E)
kanamaları
cevap: C
19. Renal transplantasyon hastalarında transplant sonrası uzun vadede en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Malignansi B) Kardiyovasküler C) Enfeksiyon
Doğru
26. hastalık
Doğru
20.
kanaması
cevap: B
Aşağıdaki
kadavra özelliklerinden hangisi kadavradan böbrek transplantasyonuna mutlak bir kontrendikasyon teşkil etmez?
27 .
bağımlılığı
D) Uzun süredir hipertansiyonu E) Hepatit C bulunması Doğru
cevap: E
o l maktadır?
B) Pnömokok sepsisi D) Aspergillozis
E) Sitomegalovirüs enfeksiyonu Doğru
Okzalozis Glikojen tip 1 depo hastalığı Gaucher hastalığı Nefrosklerozis Polikistik böbrek hastalığı
2 ve 5 santimetre çapında iki tümör odağı 2, 3 ve 4 santimetre çağında 3 tümör odağı 6 santimetre çapında 1 tümör odağı 1, 2 ve 2 santimetrelik 3 tümör odağı E) 1, 1, 1, ve 1.5 santimetre çapında 4 tümör odağı
A) B) C) D) Doğru
24.
cevap: D
Karaciğer
transplantasyonu ile tedavi edilen aşağıdaki hangisinde en uzun süreli hastalıksız süresi elde edilir?
hastalıkların
yaşam
A) Hepatit B C) Primer bilier siroz
B) Hepatit C D) Hepatoselüler karsinom E) Kolanjiyokarsinom
Doğru
cevap: C
cevap: C
olası tanı
hangisidir?
A) Enfeksiyöz mononükleozis B) HBV enfeksiyonu
C) Transfüzyona bağlı HCV enfeksiyonu D) Fırsatçı mantar enfeksiyonu E) CMV enfeksiyonu Doğru
29.
cevap: E
Sıcak
cevap: A
23. Hepatoselüler kanser tedavisinde aşağıdakilerden hangisi transplantasyon için uygundur?
görülen
Karac i ğer transp lantasyon u olduktan 1.5 ay sonra , genera lize lenfadenopati , ateş , SGOT ve SGPT'de artma meydana gelen hastada yap ı lan karaciğer biyopsisinde hepatositlerde baykuş gözü cisimcikleri saptanıyor.
A) Doğru
sık
cevap: C
Bu hastada en
cevap: E
22. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin varlığında karaciğer nakli yapılmadan böbrek nakli yapılırsa, hastalık böbrekte kesinlikle nükseder? A) B) C) D) E)
cevap: B
Karaciğer transplantasyonu yapılmış bir hastada viral enfeksiyon, kolanjit ve rejeksiyon arasında ayırıcı tanı en kesin aşağıdaki yöntemlerden hangisi ile yapılır?
Doğru
28 .
A) E. coli sepsisi C) Kandidiyazis
Postoperatif intraabdominal kanama Primer nan-fonksiyon Vasküler tromboz Kronik rejeksiyon Hiperakut rejeksiyon
A) Serum LDH , AP ve bilirubin düzeyleri B) Hepatobiliyer sintigrafisi C) Perkütan karaciğer biopsisi D) Karaciğer MRI E) Kan kültürü
olması
21 . Günümüzde aşağıdaki enfeksiyöz hastalıkların hangisi renal transplantasyon sonrası hastalarda soruna neden
hangisidir?
Karaciğer transplantasyonundan sonra en komplikasyon aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
A) 70 yaşından büyük olması B) Kronik böbrek yetmezliği
C) Aktif ilaç
olası tanı aşağıdakilerden
A) Partal ven trombozu B) Hepatik arter trombozu C) Safra kaçağı veya obstruksiyonu D) Kanama E) Nan-spesifik kolestaz
D) Kronik rejeksiyon E) Gastrointestinal sistem
Başarı l ı bir karaciğer transplantasyonundan sonra erken postoperatif dönemde ilerleyici hemodinam ik bozukluk, multiorgan yetmezl i ği , ensefalopati , şiddetl i asidoz gel i şiyor. AST ve ALT S000'lere kadar yükseliyor.
B) C) D)
E) Doğru
iskemi
Organın
zamanı aşağıdakilerden
hangisidir?
vücuttan çıkartılması ile hipotermik koruyucu sıvı ile damarlarının yıkanması arasında geçen süredir. Beyin ölümü ile organın vücuttan çıkartılması arasında geçen süredir. Kaza ile resüsitasyon arasında geçen süredir. Koruyucu sıvı içindeki organın nakline kadar geçen süredir. Laparotomi yapılması ile organın çıkartılması arasında geçen süredir. cevap: A
324
~
__ -
AKUT KARIN
.
•
Kısa sürede tedavi gerektiren bir karın hastalığı tablosudur.
•
Ani
•
Akut hastalıklarda akut bir karar vermek gerekir.
•
En önemli değerlendirme ameliyat mı, yoksa medikal tedavi mi gerektirdiğidir. Bu kesin tanıdan daha önceliklidir.
başlar, hızlı
ilerler.
HİKAYE/ FİZİK MUAYENE/ LABORATUVAR
GÖRÜNTÜLEME •
Akut karın için çok önemlidir.
•
Diğer tetkikler için bize yön verir.
BAŞVURU
SEMPTOMLARI
Ağrı:
../ En önemli semptomdur. ../ Tek başına varlığı bir şey ifade etmez. Özellikleri mutlaka sorgulanmalıdır. Ağrının
lokalizasyonu:
../ Başlangıçta yaygındır. Bu nedenle net bilgi vermez .
../ Bu visseral fazdır. Dorsal 6 - 12 spinal sinirlerle iletilen ağrıdır. Lokalizasyon vermez;
yaygın olur. Pelvisteki
ağrı L1 ve altındaki spinal sinirlerle iletilir.
../ Viseral
ağrı
lokalize edilemez. Gerilme ve iskemi
../ Somatik fazdaki
ağrı
olduğu
zaman hissedilir.
lokalize edilebilir.
../ Bu ağrı pariyetal periton veya mezenterden kaynaklanır. ../ Ağrı lokalizasyonuna göre organ patolojileri genel olarak tahmin edilebilir. o
Epigastrium
o
Sağ
~
üst kadran
Mide ve pankreas patolojileri. .. ~
Safra kesesi patolojileri. ..
o
Umbilikal bölge ~ İnce bağırsak patolojileri. ..
o
Suprapubik bölge
~
Kolon, rektum ve genitoüriner patolojiler...
Kil [ Akut apandisitl
Akut divertikülit 11s1478
Abdominal
ağn
lokalizasyon
AKUT KARIN ~ 325
/ Apend isit
Yans1yan
Ağn
\
/
:- --+- Mide Pankreas
Safra Kesesi
Rena >-+---~-Kolon Uterus
/\ ___ . Ağrmm
Ağrının başlama zamanı
v
Yavaş yavaş
/
organlara göre lokalizasyonu
şekli:
veya ani olarak
başlar.
v Aniden ortaya çıkan ağrı -+ Peıforasyon, volvulus veya dolaşım v Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrı -+ İnflamatuvar olaylar lehinedir.
bozukluğu düşünülür.
Ağrının niteliği:
v v v
Delici tarzdaki
ağrı
-+ Vasküler tıkanma veya
peıforasyon
lehinedir.
Yanıcı tarzdaki ağrı -+ Ülser lehinedir.
Künt
ağrı lokalize edilemez. Yaygın bir bölgede hissedilir. Çoğunlukla inflamatuvar hastalıklarda
görülür.
v Kolik
ağrı
-+ Düz kas ihtiva eden
organların lumeni tıkandığı zaman karşılaşılır. (üriner, biliyer veya
intestinal kolik)
v
Kramp -+ Kolik
Ağrının
zamanla
ağrının çok sık aralıklarla gelmesidir.
değişmesi:
v Özellikle akut apandisit için önemlidir. v Akut apandisitte ağrı başlangıçta umbilikal bölgede hissedilir. v Viseral ağrı somatize olup, lokalizasyon verdiği zaman ağrı sağ alt kadrana
lokalize olur.
326 ~ GENEL CERRAHİ Ağrının vurduğu
yer:
./ Ağrının radyasyonu, yayılımı önemli ipuçları verir. ./ Sağ üst kadrandaki patolojilerde ağrı, iki omuz arasına veya sağ omuza vurur. ./ Diyafragma komşuluğu yoluyla ya da sempatik sinir sistemi aracılığıyla olur. ./ Sol üst kadran ve dalak patolojilerinde ağrı, sol omuza vurur~ Kehr belirtisi ...
./ Üriner sistem patolojilerinde ağrı, üreter trasesi boyunca ve kasık bölgelerine yayılır. ./ Pankreas patolojilerinde ise
ağrı, belde kuşak gibi ve sırtta ortada olur.
Yansıyan Ağrı Yerleşimi
CSSağ
ve Nedenleri
omuz
Karaciğer
Safra kesesi Sağ
hemidiyafram
Sol omuz Kalp
Pankreas kuyruğu Dalak Sol hemidiyafram Skrotum ve testisler Üreter Sırt ağrısı
Pankreas patolojileri Ağrının diğer
semptomlarla İIİJkisi:
./ Akut apandisitte önce
ağrı,
sonra
bulantı-kusma olur. (refleks bulantı-kusma)
./ Eğer bunun tersi olmuşsa, bu bizi akut apandisitten uzaklaştırır. ./ Ağrıyı şiddetlendiren veya hafifleten aktiviteler de önemlidir.
./ Oral alım genellikle intestinal obstruksiyon, biliyer kolik, pankreatit, divertikülit veya
bağırsak perforasyon
ağrısını şiddetlendirir.
./ Perfore olmayan peptik ülser ve gastritte ağrıyı azaltır veya geçirir. [
Semptomların sırası önemlidir
İştahsızlık
Olası
Apandisit
Kusma
Diğer
patolojiler
Akut karmda semptomlarm s1ras1
Ateş
- Lökositoz:
./ Ani
başlaması
./ Ciddi
ateş
veya uzun süredir sürmesi, ataklar halinde gelmesi
ipuçları
olabilir.
ve 16000 üstü lökositoz herhangi bir hastalık komplikasyonunu düşündürür.
AKUT KARIN
IJJı,,
327
Bulantı-Kusma:
./
Kusmuğun niteliği
önemlidir.
./ Obstrüksiyonlarda önce mide içeriğinden oluşan refleks kusma, sonra da obstrüksiyon seviyesine göre fekaloide kadar değişebilen farklı özellikte kusma gelişir. ./
Ayrıca, kusmuğun kan lı
Bağırsak
veya
safra lı
olup
olmaması
da dikkat edilmesi gereken
bulgulardır.
Motilitesi: çıkarıp çıkaramama
./ Gaita
gaitanın niteliği
ve
çıkarma
./ Obstrüksiyon yönünden gaz ./
Şikayetlerin
./
Bağ ı rsak
seslerinin
~
daha önemlidir.
başlaması
yemekten sonra
azalması
son derece önemli olabilir.
veya
/
başlamaması
alınanaması
önemlidir.
cerrahi akut
karın
lehine bir bulgudur...
Gastrointestinal sistemde inflamasyon olduğu zaman ... Bağırsaklar çalı şmaz ... Motilite yavaşlar veya hiç olmaz.
·
· Çevre organlar özellikle oment um inflame olan bölgeyi sarıp sarmalamaya çalışır ki inflamasyon lokalize kalsın jeneralize olmasın ...
Anoreksi: ./ Kilo
kayb ı
malignensiler
açısından
önemlidir.
Hıçkırık:
./ Frenik sinir veya vagus irritasyonuna
bağlı gelişir.
./ Gastrik dilatasyon, alkol ve sigara kullanımı, torakal ve abdominal cerrahi travma, hiyatus hernileri, subfrenik apseler vb. ağrı ile birlikte hıçkırığa yol açabilirler.
İdrar Yolu Belirtileri: ./
Taş
ve enfeksiyon ekarte edilmelidir.
./ İdrar ritmi (poliüri, oligüri), yanma ve ağrı olup olmadığı öğrenilmelidir. Kadınlarda
Obstetrik ve Jinekolojik Hikaye:
./ Periyodlar, son adet tarihi, gebelik durumu, kriminal abortus
girişimleri ,
vb.
öğrenilmelidir.
ÖZGEÇMİŞ / SOYGEÇMİŞ Hematolojik
Hastalıklar:
./ Orak hücreli anemi özellikle önemlidir. Çünkü akut
karın ağrısı
krizleri olur.
Metabolik Bozukluklar: ./ Diyabet, porfiri, vb. akut Kurşun
./
Alkol
karnı
taklit edebilir.
Zehirlenmesi:
Karın ağrılarına
neden olur.
Alımı:
Meslek: Allerji: Aile Hikayesi: ./ Ailevi Akdeniz
ateşi
(FMF),
kalıtsal
metabolik
hastalıklar hakkında
bilgi verebilir.
328 .._ GENEL CERRAHİ
ORGAN SİSTEMLERİNİN SORGULANMASI •
Ayırıcı tanı açısından faydalıdır.
•
Örneğin iyi bir kardiyolojik hikaye akut epigastrik ağrı etkeni olarak miyokard enfarktüsü tanısını düşünmemizi sağlayabilir.
FİZİK MUAYENE İnspeksiyon: ./ Peritonit varsa, hasta kolay kolay ./
Taş hastaları
adım atamaz. Yüz ifadesi, genel davranışları vb. hep değişir.
yerinde duramaz .
./ Distansiyon, insizyonlar değerlendirilir. ./ Peteşi, ekimoz varlığı da değerlendirilmelidir.
Oskültasyon: ./
Bağırsak
seslerinin
azalması
/
olmaması
ciddi karın içi patoloji düşündürür.
./ Bağırsak sesleri intestinal tıkanıklıklarda erken dönemde artmış olarak duyulur ve timpanik ya da metalik ses alınır.
Perküsyon: ./ Peritoneal sıvı, kitle ayırımı yapılabilir.
./ Traube
alan ının kapalı olması
splenomegali lehine bir bulgudur.
Palpasyon: ./ Kitle, hepatomegali değerlendirilir.
./ Akut
karın
lehine fizik muayene
bulguları
hassasiyet, rebound hassasiyet,
defansdır.
./ Akut karnın en önemli göstergesi istemsiz defans (rijidite, guarding) varlığıdır. ./ Bu durum periton irritasyonu bulgusu olarak da tanımlanabilir.
./ Tahta
karın
bulgusu tüm karnın istemsiz olarak kasılı kalmasıdır.
./ İstemli defans hastanın kendi kendine karnını kasması durumudur. ./ Rebound muayenes!nde hekim elini
hastanın karnına yavaş yavaş
güçlü bir şekilde bastırır ve birden
çeker.
./
Karın
içi organların hareketlenmesine ve parietal peritona çarpmasına bağlı olarak aynı kadranda elimizi direkt rebound, karşı kadrana bastırıp elimizi çektiğimizde ağrı artar ise indirekt rebound adı verilir.
çektiğimizde hastanın ağrısı artarsa
./ Periferik arteriyel
nabızlar ~ Kardiyovasküler sistem hastalığı ve mezenter arter tıkanmaları açısından
değerlidir.
./ Ödem ~ Kardiyovasküler sistem açısından önemlidir. ./ Hernilere özellikle dikkat etmek gerekir. ./ Akut karın şüphesi olan hastalarda mutlaka rektal tuşe , hasta kadınsa, ek olarak vajinal tuşe yapılmalıdır.
LABORATUVAR TETKİKLERİ •
Mümkün olduğunca minimum tutulmalı, zaman kaybına yol açılmamalıdır.
•
Öncelikle hızlı, basit ve güvenilir tetkikler istenmelidir.
•
Rutin olarak tam kan sayımı, idrar tetkiki yapılır.
•
Pankreatit
•
Kan
•
Kadın
şekeri
düşünülüyorsa,
amilaz / lipaz
bakılır.
ve bilirubin de gerekiyorsa istenebilir.
hastalardan beta hCG bakılmalıdır.
AKUT KARIN _., 329
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ sırtüstü
yatarak olmak üzere iki yönlü
karın
akciğer
•
Ayakta ve
•
Sağ diyafram altında serbest hava ~ İçi boş organ peıiorasyonu düşündürür (Akciğer grafisi aynı amaçla
grafisi ve
grafisi genelde rutindir.
yapılabilir).
•
Ayrıca
•
Karın
•
Abdominal MR akut
•
Akut karın şüphesi olan hastalarda baryumlu grafiler kontrendikedir (baryum peritoniti riski; USG, BT ve anjiyografide görüntüyü bozması nedeniyle).
•
Baryumlu grafiler sadece elektif
US, BT, IVP, IV kolanjiyografi, anjiyografi gerekli
içinde serbest
havayı
görüldüğünde yapılabilir.
en iyi gösteren tetkik BT'dir.
karın tanısında kullanılmaz.
~
şartl arda yapılır.
BT'nin en iyi gösterdiği lezyon / bölge ·
Hava
·
Retroperiton
·
Kit le
~
Akut karın düşünülen hastalarda Ateş mutlaka rektumdan da bakılmalıdır . Karar kes inl eş inceye dek hast aya analjezik ve ağızdan hiç bir şey verilmemelidir . Baryumlu GİS f ilmleri çekilmemelidir . Basıncı arttırıp perforasyona yola açabileceği için anüsten lavman yapıl mama lı d ı r .
· · · •
KARAR SÜRECİ •
Bütün
bunların
sonucunda
kararlaştırılması
şey,
cerrahi bir
•
Sonrasında eğer
•
Cerrahi mi yoksa medikal mi
•
Ateş, nabız,
•
Ağ ızdan
•
Akut
•
Fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri destekleyicidir.
•
Cerrahi
cerrahi bir
hastalık
gereken en önemli
kararı
destekleniyorsa, hasta laparotomiye sık sık tekrarlanır.
besleme kesilir ve IV sıvı elektrol it veril ir.
karın tanısı
açıdan
hikaye ve fizik muayene ile konulur.
karar verme
Cerrahi Stratejinin
tanı koymayı değil yaklaşım planını
Aşamaları:
./ Olası tanının konması ./ Ameliyat endikasyonunun belirlenmesi ./ Zamanlama ./ Tedavi
yaklaşımı
alınır.
verilemeyen hastalar yatırılır ve gözlem
tansiyon ve fizik muayene
içerir.
hastalığın
altına alınır.
olup
o l madığıdır.
330 ~ GENEL CERRAHİ
Karm muayene bulgulan Tamm
Bulgu
Tam
Aaron bulgusu
Mc Burney noktasına sürekli baskı yapıldığında epigastrium veya ön göğüs duvarında ağrı olması
Akut apandisit
Bassler bulgusu
Appendiks karın duvarı ile iliyak kemik keskin bir ağrı olması
Kronik apandisit
Blumberg bulgusu
Karın duvarında
Carnett bulgusu
Karın kasları kasıldığında karında
Chandelier bulgusu
Serviksin hareket etmesiyle
Charcot bulgusu
Aralıklı sağ
Claybrook bulgusu
arasında sıkıştırıldığında
Periton inflamasyonu
geçici rebound hassasiyet
üst kadran
Karın duvarından
hassasiyetin
şiddetli
alt
karın
ağrısı, sarılık
ve
ateş
kaybolması
ve pelvis
ağrısı
Karın
içi
Pelvik inflamatuvar Koledok
solunum ve kalp seslerinin güçlü bir şekilde
alınması
kaynaklı ağrı
İçi boş
(kolanjit)
taşı
organ perforasyonu
Courvoisier bu lgusu
Ağrısız sarılık varlığında
Cruveilhier bulgusu
Umbilikusta variköz venler (caput medusae)
Partal hipertansiyon
Cullen bulgusu
Periumbilikal ekimoz
Hemoperiton
Danforth bu lgusu
İnspiryum sırasında
Hemoperiton
Dunphy bulgusu
Öksürmekte karın içinde ağrının artması hattı
hastalık
Periampuller tümör
safra kesesinin palpe edilmesi
omuz ağrısı
Akut apandisit
kasıldığında
karın duvarı
Rektus kılıfı hematomu
Grey Turner bu lgusu
Belde ve göbekte ekimotik alanlar
Akut hemorajik pankreatit
Psoas (iliopsoas) bulgusu
Hasta
Fothergill bulgusu
Kehr belirtisi Mannkopf bulgusu Murphy belirtisi
Obturator bulgusu
Orta
sırt
geçmeyen ve rektus kitlesi
üstü yatar pozisyonda bacağa ile ağrı oluşması
hala palpe edilen
bastırılırken
havaya
kaldırma çabası
yapıldığında
Sol üst kadrana derin palpasyon
sol omuzda
ağrı
olması
Ağrılı karnın Sağ
palpasyonu ile
nabzın hızlanması
üst kadrana derin palpasyon
yapılıyor
Hasta
iken inspiryum ile
sırtüstü
yaptırılması
pozisyonda iken kalçaya fleksiyon ve ile duyulması
Ransohoff bulgusu
Umbilikal bölgede
Rovsing belirtisi
Sol alt kadrana
Ten Horn bulgusu
Sağ
sarı
renk
testis hafifçe
dış
rotasyon
değişikliği
bastırmakla sağ
alt kadranda
çekildiğinde ağrı olması
Apandisit ve retroçekal apse Hemoperiton (özellikle dalak kaynaklı) Rol
ağrı duyulması
(kası)
yapıldığında
Akut kolesistit Pelvik apse veya pelviste inflamatuvar kitle Koledok rüptürü
ağrı olması
olmaz.
Akut apandisit Akut apandisit
AKUT KARIN ~ 331 3.
karında ağrının başlangıç şekli
Akut
Aşağıdaki
SPOT BİLGİLER
başlangıç
hastalıkların
hangisinde
ve seyri önemlidir. karın ağrısı ani
göstermez?
A) İçi boş organ perforasyonu
B) Ürolitiazis C) Mezenter embolizm D) Akut apandisit E) Ektopik gebelik ruptürü
• Akut karın düşünülen hastalarda epigastriumda lokalize ağrı. .. Mide ve pankreas patolojileri · Akut karın düşünülen hastalarda sağ üst kadran ağrısı. .. Safra kesesi patolojileri
Doğru
4.
· Akut karın düşünülen hastalarda umbilikal bölgede ağrı. .. İnce bağırsak patolojileri
· Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrı . .. İnflamatuvar olaylar
5.
hastada 39 derece ateş, sol alt kadranda hassasiyet ve defans var ise tanı için aşağıdakilerden hangisini kullanmak kontrendikedir? C) Baryum'lu kolon grafisi
E) Batın Doğru
Doğru
SORULARI
patolojilerden göstermez?
hangisinde
karın
ağrısı
artış
A) Akut apandisit B) Divertikülit C) Organ perforasyonu D) Kolesistit E) Alt intestinal obstruksiyon Doğru
2.
cevap: C
Kehr bulgusu görülür?
aşağıdaki
A) Akut kolesistit
durumlardan
hangisinde
B) Akut kolanjit
D) Splenik rüptür
C) Akut pankreatit
E) Pankreas kanseri Doğru
cevap: D
cevap: C
Otuzsekiz yaş ı nda kadın hasta ani başlayan şiddetli karın ağrıs ı nedeniyle acil servise başvuruyor. Yap ı lan fizik muayenesinde tüm kadran larda yayg ı n defans saptanıyor. Hastanın laboratuvar değer l eri nde beyaz küresi 18 500/ mm 3 ve serum ami laz düzeyi 55 IU/L saptan ı yor. Tüm abdomen BT'sinde karın içi yaygın serbest s ı vı saptanıyor. Hastanın bat ı n içerisinden al ı nan sıvısının amilaz değeri 415 IU/L bu lunuyor. Ayrıca bu s ı v ı nın gram boyamasında hem gram (+)hemde gram(-) bakteriler görülüyor. Bu hastada en
olası tanı aşağıdakilerden
A) Akut kolanjit B) Duodenum ülseri perforasyonu C) Akut nekrotizan pankreatit D) Pyelonefrit E) Meckel divertiküliti Doğru
Aşağıdaki
kademeli
3.
2.
B) Direkt batın grafisi D) Galium sintigrafisi BT
cevap: C
ÇALIŞMA
SORULAR
A) Mezenterik arter embolisi B) Mekanik bağırsak obstrüksiyonu C) Peptik ülser perforasyonu D) Safra yolları perforasyonu E) Dalak rüptürü
hangisi en
cevap: E
A) USG
1.
Otuzbeş yaşındaki hasta aniden başlayan ve tüm abdomende hissedilen karın ağrısı şikayeti ile geliyor. Fizik muayenede defans, hassasiyet saptanıyor en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
aşağıdakilerden
Yetmiş yaşındaki kadın
· Karın içi serbest havayı, retroperitoneal organları ve intraabdominal kitle düşünülen patolojileri en iyi gösteren tetkik ... Bilgisayarlı tomografi
1.
altı
saat kadar önce aniden ve kusma nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede akut karın bu l guları olan bu hastan ı n daha önce kolon ame l iyat ı geçird i ğ i öğreni l iyor.
Doğru
· Akut karın düşünülen hastalarda ilk yapılması gerekli görüntüleme yöntemi. .. Ayakta iki yönlü karın graf isi
ÇIKMIŞ
bir erkek hasta
A) Akut pankreatit B) Duodenal ülser perforasyonu C) Akut mekanik ince bağırsak tıkanıklığı D) Akut kolesistit E) Akut piyelonefrit
bozukluğu
· Akut karın şüphesi olan bütün hastalarda kontrendike olan ... Baryumlu grafiler
yaşında
Bu hastanın ayırıcı tanısında az düşünülmelidir?
· Akut karın düşünülen hastalarda ağrının aniden ortaya çıkması... Perforasyon, volvulus ve dolaşım
· Akut karın lehine en değerli fizik muayene bulgusu ... İstemsiz defans varlığı
Elli
başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı
· Akut karın düşünülen hastalarda alt kadranlarda ve suprapubik lokal ize ağrı... Kolon , rektum patolojileri
· Sol üst kadran ve dalak patolojilerinde sol omuza vuran ağrı... Kehr belirtisi
cevap: D
hangisidir?
Akut karın nedeni ve hangisi yanlıştır? A ) Kolonik patoloji -
ağrı özelliği eşleştirmelerinden
Ağrı
simfisis pubis ile umblikus
arasında
B) Akut kolesistit - Hafif başlayıp şiddetlenen kolik ağrı C) Akut apandisit - Yer değişti ren ağrı D) Ülser perforasyonu - Yavaş yavaş artan çok şiddetl i ağrı E) Karaciğer patolojisi - Sağ üst kadranda ağrı D oğru
4.
cevap: D
Aşağıdaki
fizik muayene bulgularından hangisi akut cerrahi hastalık düşündüren bulgulardan birisi değildir? karın
hastalarında
B) İstemli defans D) Bağırsak seslerinin a zalması
A ) Hassasiyet C) Rebound
E) Rijidite
cevap: B Doğru
cevap: B
332
~
ÖZOFAGUS ANATOMİSİ •
Özofagus, faringeal bileşkeden midenin kardiyasına kadar uzanan musküler bir tüptür.
•
Farinks ile özofagus birleşimi baş normal pozisyonda iken 6. servikal vertebra h izasındadır (Önde de larinksin krikoid kartilajına denk gelir).
ÖZOFAGUSUN BÖLÜMLERİ •
Servikal özofagus -+ Ortalama 5 cm ... (C6 - T1 -2 hizasında)
•
Torasik özofagus -+ T1-2 ile T10
•
Abdominal özofagus -+ T10 - T11
hizasında ...
Ortalama 20 cm .. . Ortalama 2 cm .. .
hizasında ...
ÖZOFAGUSUN DARLIKLARI
•
ı. darlı k -+ Özofagus girişi. .. Krikofaringeus kası neden olur. Özofagusun en dar kısmı (1,5 cm).
•
2.
•
3. darlı k -+ Özofagusun diyafragmayı geçtiği noktada görülen darlık ... Çap 1,6-1,9 cm ... AÖS (alt-özofagus sfinkteri) mekanizması nedeni ile oluşan darlık ...
darlı k
-+ Trakea bifurkasyonuna denk gelen bölge .. . Çap ortalama 1,6 cm .. .
"'''-Jı.=-::~---==- Kesici dişler
15 cm
d'
14cm
9
25 cm
d'
24 - 26 cm
Üst sfınkter
(C6)
23cm9
40 cmcf' 38cmÇj.)
Alt sfınkter (T11)
Özofagus anatomisi
Özofagusun histolojik katları Yassı
•
Mukoza -+
hücreli epitelden
•
Kas tabakaları ./ Sirküler kas tabakası -+ Daha
./ Longitüdinal kas
oluşur.
kalındır
ve helikal
yapıdadır.
tabakası
•
Özofagusun serozası yoktur.
•
Servikal özofagus çizgili kas ile örtülüdür. Sirküler kas
tabakası,
longitüdinal tabakadan daha
kalındır.
ÖZEFAG US HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ .. 333
ÖZOFAGUSUN ARTERİYEL KANLANMASI dalından
•
Servikal özofagus subklavian arterin tiroservikal
•
Torasik özofagus
•
Bronşial
•
Abdominal özofagus sol gastrik arterin asendan
bronş i al
arterlerden
arterler, direkt aortadan
kaynaklanan inferior t iroid arterden
kanlanır.
kanlanır.
ayrılır. dal ından
ve inferior frenik arterden
kanlanır.
ÖZOFAGUSUN VENÖZ DRENAJI •
Servikal bölge, inferior tiroid venlere drene olur.
•
Torasik bölge,
•
Abdominal bölge koroner vene (sol gastrik ven) drene olur.
bronş i a l
venler, azigos ve hemiazigos venlere drene olur.
ÖZOFAGUSUN LENFATİK DRENAJI •
Özofagusun lenfatikleri, submukoza altında son derece dens bir pleksus yaparlar. Submukozadaki lenfatik akım, transversten çok longitudinal yöndedir. Bu nedenle özofagus kanserleri transmuralden çok segmentler boyunca yayılır, longitüdinal yayılım transmurale göre 6 kat daha fazladır.
•
Servikal özofagusun lenfatikleri - paratrakeal ve derin servikal lenf nod l arına drene olur.
•
Üst torasik özofagusun lenfatikleri - paratrakeal lenfatiklere drene olur.
•
Alt torasik özofagusun lenfatikleri - subkarinal lenf nod larına drene olur.
•
Abdominal özofagusun lenfatikleri - superior gastrik lenf
nod larına
drene olur.
ÜST ÖZOFAGUS SFİNKTERİ VE ALT ÖZOFAGUS SFİNKTERİ •
ÜÖS krikoid kıkırdağın her iki posterior ucuna tutunan krikofaringeus kasının aktivitesine bağlı oluşan yüksek basınç bölgesidir.
•
AÖS düz kas yapısındaki intrinsik ve diyafragmanın sağ krusundan oluşan ekstrinsik komponentlerden meydana gelir.
•
AÖS basıncı, mide içi basıncını 15-25 mmHg geçer.
•
Yutma esnasında oluşan, yaklaşık 1 sn. süren AÖS gevşemesi, fizyolojik reflüye yol açar.
ÖZOFAGUS FİZYOLOJİSİ YUTMA işlemi;
Yutma
•
Yeme ve içme
•
Oral
•
Özofagus duvarının peristaltizmi pompa fonksiyonu sağlar. AÖS de uyumlu relaksasyonu ile mideye kontrollü gıda geçişine izin verir. AÖS ayrıca reflüyü önleyici bir bariyer oluşturur.
•
AÖS gastroözofageal sfinkter olarak da bilinir.
•
Bu bölgede gerçek bir anatomik sfinkter yoktur.
•
AÖS basıncına etki eden faktörler aşağıdaki tabloda verilmiştir.
fazı
günde 600 - 1000 defa
gerçekleştirilir.
•
sırasında
saniyede 1 kez, yemekler
arasında
saatte 70 kez olur. Derin uyku
sırasında
hiç olmaz.
istemli, faringeal ve özofageal fazları istemsizdir.
Basınç farkı
sayesinde mide
sıvısının
özofagusa reflüsü önlenir.
334 ~ GENEL CERRAHİ
AÖS Basmcma Etki Eden Faktörler AÖS Basmc1m artıranlar
AÖS Basmc1m azaltanlar
• a mimetikler • B blokerler • Gastrin • Motilin • Bombesin • Enkefalin • Substans P • Antasidler • Kolinerjikler • Domperidon • Metaklopramid • PGF2
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
a blokerler B mimetikler CCK Östrojen Progesteron Glukagon Somatostatin Sekretin Gastrik inhibitör peptid VİP Nöropeptid Y Antikolinerjikler Barbitüratlar Ca kanal blokerleri Kafein Diazepam Dopamin Meperidin Teofilin PGE1, PGE2 Nane, çikolata, kahve, alkol, yağlar
ÖZOFAGUS HASTALIKLARININ TANISINDA KULLANILAN TETKİKLER FİZYOLOJİK TESTLER • • •
Yüksek çözünürlüklü özofageal motilite 24 saatlik pHmetre Özofageal impedans
ANATOMİK TESTLER •
Üst GİS endoskopisi
•
Video özofagografi
•
BT
YAPISAL BOZUKLUKLAR İÇİN KULLANILAN TETKİKLER
Radyoloji: •
Baryumlu grafiler, video ve sine radyografi
•
Anatomik anomalileri, kitleleri, pasaj
•
Baryumlu grafi hiyatus hernisi ve divertikül
•
Aktif kanama, perforasyon
varlığı
zorluğunu
veya
ve endoskopi için tehlike yaratabilecek tanısında yararlı
şüphesi
tetkiktir.
varsa kontrendikedir.
Endoskopi: •
Doku
tanısı sağladığı
için neoplazi ve özofajitlerde en
yararlı
tetkiktir.
yapıları
gösterir.
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 335
FONKSİYON BOZUKLUKLARI İÇİN KULLANILAN TETKİKLER Manometri: •
Kısa
süreli veya 24 saatlik yapılabilir.
•
24 saatlik manometrik takip
•
Motilite bozukluklarının tanısında ve mekanik kusurlu AÖS tespitinde kullanılır.
tanı
ve
ayırıcı tanıda
daha
değerlidir.
İntralüminal İmpedans Ölçümü: tanısı
için artan
sıklıkla kullanılmaktadır.
•
Gastroözofageal reflü
•
İmpedans voltajın akıma oranıdır ve boş bir organ ve içindekilerin elektrik iletkenliğinin bir ölçüsüdür.
•
Asit / nonasit reflü
•
PPI tedavisine
ayrımında tanıyı kesinleştirmek
rağmen kalıcı semptomları
için
kullanılabilir.
olan, respiratuvar
semptomları
olan, postoperatif semptomları olan
hastaların tanısında yararlıdır.
Video ve Sineradyografi: •
Radyografik çalışmaların yüksek hızlı sinematik veya video kayıtlarının ile yapılan tetkiklerdir.
•
Krikofaringeal ya da orofaringeal disfonksiyon
•
Manometrik sonuçların ve videofloroskopik görüntülerin bilgisayarda aynı anda manoflorografi olarak adlandırılır.
•
Kompleks fonksiyonel anormalliklerin
tanısında
anlaşılmasında
çeşitli hızlarda
yeniden değerlendirilmesi
manometriye göre daha
yararlıdır.
birleştirilmesi
ile yapılan tetkik
en iyi yöntemdir.
MİDE REFLÜSÜNÜN ARTIŞINI GÖSTEREN TETKİKLER pH Monitorizasyonu: •
24 saatlik yapılır.
•
Gastroözofageal reflü
tanısı
•
Günümüzde kabul gören
yaklaşım
•
Anormal pH
değerinin
koymada en
değerli tanı aracıdır.
özofagus pH
toplam süresi, reflü
değerinin
7 olduğu
ataklarının sayısı
ve süreleri
tanı
anların
tespit edilmesidir.
kriterlerini
oluşturur.
Standart Asit Reflü Testi: andırır.
•
Bernstein testini
•
N/G sonda ile
•
Özofajit varlığını ortaya koyar.
yapılır.
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ •
Aslında özofagus hastalıklarının %75 kadarını oluşturur, ancak
kesin
tanısı
zor
olduğu
için gerçek
insidansı
bilinmemektedir.
•
Reflü özofajit, normal gastrik içerik ile özofagus mukozasının anormal şekilde uzun süreli teması sonucu distal özofagusta oluşan kimyasal inflamasyondur.
•
Sağlıklı insan ile reflü özofajit olan hasta arasındaki fark reflü olup olmaması değil, reflü ataklarının sıklığı ve reflü olan materyalin özofagusta kalma süresidir.
•
Sağlıklı
bir insanda 24 saatlik bir dönemde yutmaların % S'i reflü olmaktadır ancak özofajit gelişmemektedir.
kadarında
•
Özofajiti olanlarda, sağlıklı insanlara göre daha sık reflü olur ve daha uzun sürer. uyanık
durumda daha
sık
Gastroözofageal reflü
•
Fizyolojik reflü ayakta ve
•
AÖS basıncı yatarken, dik durumdan belirgin olarak yüksektir. Bu yatar durumda batındaki hidrostatik basıncın sfinkterin abdominal parçasına olan etkisine bağlıdır.
görülür.
336 ~ GENEL CERRAH İ
ANTİ-REFLÜ MEKANİZMALAR Alt Özofagus Sfinkteri (AÖS) (En Önemlisi): ./ Reflü özofajit oluşumunda en önemli faktörün AÖS yetmezliğ i olduğu düşünülmektedir. ./ Mide fundus distansiyonu da AÖS basıncında düşmeye yol açar. ./ AÖS yetmezlik kriterleri. .. •
AÖS basıncı < 6 mmHg
•
Abdominal AÖS
•
Toplam AÖS uzunluğu < 2 cm
< 1 cm
./ Bunlar arasında GER'in en sık nedeni abdominal AÖS'nin kı sa ol masıdır. {sliding herni)
.
Distansiyon
Distansiyon artt1kça etkinliği azalan alt özofagus sfinkteri
.
Fizyolojik Reflü Sonrası Özofagusu Temizleyen Özofagus Pompası: ./ Özofagusun düşük pH'lı gastrik içerik ile karşılaşmasına cevap olarak sekonder peristaltik dalgalar gelişir ve özofagus bu dalgalar sayesinde reflü olan materyalden temizlenir. ./ Özofajitli hastalarda özofagusun asitten temizlenme işlemi de defektiftir ve reflü atakları daha uzun sürer.
Gastrik Rezervuar: ./ Normal mide
içeriği
./ Gastrik ve duodenal
ilişkide kalırsa
yeteri kadar uzun süre özofagus ile içeriğin karışık
olarak teması
ağır
hafif dereceli özofajit
gelişir.
dereceli özofajite neden olur.
./ Özofagus mukozasına en fazla hasar veren safra asiti ile asit pepsin birlikteliğidir.
KLİNİK •
GER'e özgü belirti ve bulgu yoktur.
•
Sternum olabilir.
•
GER'e bağlı atipik semptomlar da gelişebilir öksürük, vizing, boğulma hissi, boğuk ses.
•
Ayrıca bronşiyolit,
arkasında
yanma hissi ve regürjitasyon gibi
sık
~ Bulantı,
rastlanan semptomlar pekçok
başka hastalıkla
kusma, yemek sonrası dolgunluk,
tekrarlayan pnömoni, idiyopatik pulmoner fibrozis ve
astım
göğüs ağrısı,
ilgili
kronik
da primer olarak GER'e
bağlı
gelişebilir.
KOMPLİKASYONLAR Reflü Özofajit: ./ Normal gastrik içerik ile özofagus oluşan kimyasal inflamasyondur.
mukozasının
anormal
şekilde
uzun süreli
teması
Striktür: ./
Mukozayı aşmış
ülserlerde
iyileşme sonrası
görülebilir.
Kısa
özofagus
gelişebilir.
sonucu distal özofagusta
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 337
Barrett Özofagusu: ./ Özofagusun normal skuamöz epitelinin değişmesidir. (metaplazi) ./ GER
hastalarının yaklaşık
./ GER
hastalığının doğal
olarak %10-lS'inde ortaya
seyrinin son
noktası
çıkar.
Barrett özofagusdur.
./ Uzun süre devam eden GER sonucunda önce kolumnar epitel özofagusun yassı hücreli epitelinin yerini alır; daha sonra hastaların pek çoğunda bu kolumnar epitel üzerinde ince bağırsak epitel metaplazisi gelişir. ./ Goblet hücrelerinin belirmesiyle durum anlaşılır. Barrett tanısı koyabilmek için bu özel intestinal metaplazinin varlığı gerekir.
./ Endoskopik olarak, Barrett özofagusu komplikasyonsuz displazi gibi kompliklasyonlarla birlikte bulunabilir.
olabileceği
gibi özofajit, striktür, ülserasyon ve
./ Premalign bir lezyondur, metaplastik Barrett epitelinin displastik hale gelme ve adenokansere ilerleme olasılığı yaklaşık her yıl için % 0.2-0.S'tir. ~
Barrett özof agusu };>
%10 GER hastasında görülür.
};>
Özofagus adenokanseri riskini 40 kat arttırır.
};>
Özofagus adenokanseri riski % 0.2-0.5/yıl...
./ Displazi
gelişmeden
./ Antireflü cerrahi ./
Bazı çalışmalar
yetersizdir. ./ Diğer
Eğer
antireflü
ameliyatı yapılmalıdır.
girişim hastalığın
gerilemesini
sağlamaz
cerrahi sonrası hastalığın nadir de olsa endoskopik olarak takibi gerekir.
ancak ilerlemesini durdurur. gerileyebildiğini
gösterse de
şimdilik
bu
kanıtlar
Hastaların
"yüksek dereceli displazi" varsa rezeksiyon önerilmektedir.
Komplikasyonlar:
./ Demir
eksikliği
anemisi
./ Progresif pulmoner fibrozis ./ Aspirasyon pnömonisi ./ Larenjit, subglottik stenoz, larinks karsinomu, otit, sinüzit, halitozis
astım,
paroksismal öksürük, uyku apnesi,
TANI Üst GİS Endoskopisi: ./ Özofageal yakınması olan tüm hastalara ve ilaç tedavisine 1 ayda yanıt vermeyen yanması olan hastalara tanı için mutlaka endoskopi yapılmalıdır. ./ Reflü özofajit
tanısı
için
altın standarttır.
24 Saat pH Monitorizasyonu: ./ Ölçülen özofagus pH'sı 4'den az ise reflü tanımlanır. ~
DeMeester Skoru • 24 saat pH monitorizasyonu sonucunda hesaplanır • Reflü tanısı için en güvenilir test ...
İntralüminal İmpedans Ölçümü: ./ Reflü
tanısında
oldukça
duyarlıdır.
Asit veya non- asit reflüyü gösterir.
Manometri: ./ GER'li hastalara preoperatif dönemde mutlaka yapılmalıdır. Hem AÖS basıncını ölçmek için hem de altta yatan olası motor fonksiyon bozukluluğunu göstermek için gerekli bir işlemdir.
338 ~ GENEL CERRAHİ
TEDAVİ •
Gastroözofageal reflülü hastalarda tedavi 5 başlık altında incelenebilir.
Reflüyü Azaltmak İçin Mekanik Önlemler: ./ Yatağın başını yükseltmek ve yatmadan 3 saat öncesine kadar bir şey yememek gerekir. ./ Sıkı giysi giyme, ağırlık kaldırma, eğilme ve karın içi basıncını arttıran her türlü manevra engellenmelidir. ./ Şişman ise zayıflaması önerilir.
Sosyal ve Diyet
Alışkanlıklarının
Düzenlenmesi:
./ Reflüyü arttıran çikolata, alkol, gaz yapıcı maddeler ve karbonatlı içeceklerin alınması kısıtlanır. ./ Sigara bırakılmalıdır. Çünkü alt özofagus sfinkter basıncını düşürür ve reflüyü artırır.
Gastrik Asit veya Asit Reflüsünün
Azaltılması:
./ Antiasit yeterli olabilir. ./ H2 reseptör blokerleri ve proton pompa inhibitörleri gastrik asit salgısını düşürür.
./ Aljinik asit mide
içeriği ile özofagus epitelinin temasını engelleyen bir balon oluşturur.
AÖS Basıncını Arttıran Ajanlar: ./ Ürokolin, metoklopramid ve domperidon AÖS kasılmalarını stimüle eder. ./ Sisaprid özofagus kontraksiyonlarını stimüle eder. Ancak tek başlarına yeterli değillerdir.
Antireflü
Ameliyatları:
./ Ameliyatın amacı yeni bir gastroözofageal bariyer oluşturarak semptomların tedavisini sağlamaktır.
Ameliyat endikasyonlan . • Medikal tedaviye yanıt alınamaması • Yapısal AÖS bozukluğu • Genç hasta • Darlık gelişimi • Barrett özofagusu gelişmesi • Asemptomatik bir hastada ciddi endoskopik özofajit
Ameliyattan önce
yapılması
gerekenler:
•
Özofagus manometrisi
•
Özofagusun boyunun ölçülmesi
•
Ambulatuar pH monitorizasyonu / Empedans ölçümü Üst GİS endoskopisi
Nissen fundoplikasyonu (360 derece fundoplikasyon): •
İdeali laparoskopik yapılmasıdır.
En sık uygulanan antireflü ameliyat Nissen fundoplikasyonudur. Rekürrens < %10 kadardır. •
Çok sıkı veya uzun fundoplikasyon disfajiye neden olabilir.
•
Diğer komplikasyonları; geğirme ve kusmada yetersizlik, şişkinlik ve artmış gaz çıkartmadır.
•
Barrett özofagus varlığında ağır displazi veya in situ kanser yoksa uygulanır. Aksi halde rezeksiyon gerekir.
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 339
11s1481
Nissen fundoplikasyonu
Fundoplikasyon tipleri Tam fundoplikasyon 0 Nissen fundoplikasyon total (360 °)
Parsiyel fundoplikasyonlar 0 0 0 0 0
Thal (270 ° anterior) Belsey (270 ° anterior transtorasik) Dor (anterior 180-200°) Lind (300 ° posterior) Toupet fundoplikasyon (posterior 270 °)
HİYATUS HERNİLERİ ./
Dört tiptir.
TİPLERİ
Tip 1 - Sliding (Kayici) Herni: ./ Frenoözofageal
membranın zayıflaması
neticesinde gelişir.
./ Kardiya yukarıya, posterior mediastene doğru kayar ./ Diğer tiplerden çok daha sık görülür. ./ Median
yaş
48'dir.
../ Semptomlar genellikle GER'e bağlı fonksiyonel anormallikler sonucunda gelişir.
../ Retrosternal yanma hissi, regürjitasyon ve disfaji görülebilir. ../ Bununla birlikte sliding hernisi olan insanların pek çoğu tamamen asemptomatiktir. ../ Bu durumda tedavi gerekmez. Aseptomatik sliding herni düzeltilmesi gereken bir patoloji değildir. ../ Sliding hernide cerrahi tedavi kararı, gastroözofageal reflüye bağlı semptom ve komplikasyonların şiddetine bağlıdır.
Sliding hemi
340 ~ GENEL CERRAHİ
Tip il - Paraözofageal (Rolling) Herni (PEH): ./ Dev hiatal herni de denir. ./ Kardiya normal pozisyonunu korurken mide fundusu hiyatusdan yukarıya fıtıklaşır.
./
Kadın l arda
4 kat
sıktır.
./ Median yaş 61'dir. ./ PEH'de disfaji ve postprandiyal dolgunluk daha yüksek oranda gözlenir. ./ Yaklaşık üçte birinde anemi vardır. İskemik mukozadan peteşiyel kanamalara bağlı veya mekanik mide mukoza erozyonlarından (Cameron ülseri) kanamalara bağlıdır. Anemi ameliyattan sonra %90'ın üzerinde iyileşir.
( dispne ve tekrarlayan pnömoni) --) Eskiden aspirasyona bağlı geliştiği Oysa daha yeni çalışmalar sol atrium basısı neticesinde kalp debisinin düşmesi nedeniyle geliştiğini gösteriyor.
./ Solunum
komp l ikasyonları
düşünülürdü.
./ Zaman içinde herniye olan mide kısmı arttıkça mide döner ve ön bağırsak obstruksiyonu gelişir. ./ Ne var ki birçok hasta asemptomatik kalabilir. ./ PEH aş ı rı kanama, veya akut gastrik obstruksiyon veya infarktla seyreden mide volvulusu gibi katastrofik olaylara da yol açabilir. ./ Son çalış m ala ra göre yaşam boyu şiddet li kanama, volvulus, perforasyon, nekroz gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişme olasılığı < %5'tir.
./ Ameliyat
endikasyonları
•
Semptomatik olma
•
Demir eksi kl iğ i anemisi
./ Acil durumlarda yapılan ameliyatların mortalitesi, elektif şartlarda yapılana göre yüksektir. ./ Yukarıda bahsedilen hayatı tehdit eden komplikasyonların görülme olasılığının düşük olması ve bu komplikasyonların küçük asemptomatik hernilerde hemen hemen hiç gelişmemesi, asemptomatik küçük paraözofageal hernilerin ameliyat yapılmadan yakın olarak izlenmesini kabul edilir bir seçenek kılmaktadır.
11s1482
Paraözofageal hemi
Tip 111 - Mikst Hiyatus Hernisi (Sliding + Paraözofageal): ./ Hem kardiya hem de fundusun yukarı doğru yer değiştirmesidir. ./ Çok nadir görülür. ./ Çoğu vaka tip I sliding herninin tip III herniye dönüşmesi ile oluşur.
Tip iV: ./ Mide ile birlikte intraabdominal organ veya organların fıtıklaştığı hiyatus hernisidir. ./ En sık kolon fıtıklaşır. Dalak, pankreas, ince bağırsaklar da fıtıklaşabilir. ./ Tip II ve Tip IV hiyatus hernileri paraözofageal herniler olarak da
adlandırılır.
TANI •
•
Hasta ayakta iken çekilen akciğer grafisinde kalp gölgesi arkasında hava-sıvı seviyesi görülmesi paraözofageal hiyatus hernisi düşündürür.
Baryumlu grafi ile paraözofageal hernileri
tanımak
daha kolaydır; çünkü sliding herniler spontan redükte
olur.
•
Sliding herni tanısında en
yararlı
yöntem endoskopidir.
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ 1Jııı, 341
TEDAVİ •
Klasik yaklaş ı m paraözofageal herninin klinik ve boyut ne olursa olsun her zaman ameliyat edilmesidir.
•
Bu yaklaşımın dayanakları ./
Şiddetli
kanama, volvulus, strangülasyon ve nekroz gibi katastrofik
komplikasyonların gelişebilmesi
./ Bu komplikasyonlar geliştiği zaman yapılması gereken acil ameliyatların mortalitesinin yüksek olması ( elektif ameliyatın mortalitesi < %1) •
Ancak yeni çalışmalar katastrofik komplikasyonların eskiden düşünüldüğü kadar yüksek olmadığını gösteriyor.
•
Bu nedenle küçük, asemptomatik PEH ameliyat edilmeden izlenebilir.
•
Hastada semptomatik hiyatus hernisine ek olarak reflü özofajit de varsa primer onarıma fundoplikasyon da eklenir.
•
Herni nedeni ile onarım gerektiren hiyatuslarda primer onarım genellikle yeterli olmaz ve protez ile desteklemek gerekir.
DİGER BENİGN ÖZOFAGUS HASTALIKLARI SCHATZKİ HALKASI •
Alt özofagus skuamokolumnar bileşkede yerleşen ince bir submukozal banttır.
•
Genellikle kayıcı tipte hiyatus hernisi ile birliktedir.
•
Premalign değildir.
EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT {EE) •
İlk kez 1977'de tanımlanmıştır.
•
Etiyoloji kesin belli değildir. Astıma immünolojik olarak benzerliği nedeniyle "allerjik özofajit " olabileceği yönünde düşünceler vardır.
Schatzki halkas1
Semptomlar: ./ Göğüs ağrısı (genellikle postprandiyal) ve disfaji ./ GER ile
karışır.
EE PPI tedavisine cevap vermez .
./ Özofagografi ve endoskopi ile tanı konur. •
Baryumlu grafide özofagusda " halkalı " görüntü, ya da kedi kuyruğuna benzer "yuvarlak çizgili" görüntü vardır.
•
Endoskopide de özofagusda halkalı görüntü görülür.
Tanı:
./ Patolojik kesitlerde yüksek büyütme
sahası başına
en az 15 eozinofil görülmelidir. (genellikle epitelin
tabanında)
Tedavi: ./ Büyük oranda semptomatiktir. ./
Gıda
allerji testleri
yapılır
ve allerjik
gıdalar
./ Kortikosteroid başlanır. ./ Disfaji düzelmezse dilatasyon
yapılır.
diyetten
ayıklanır.
342 ~ GENEL CERRAHİ
ÖZOFAGUSUN MOTİLİTE BOZUKLUKLARI •
Özofagus motilite bozukluklarında en önemli ve ortak semptom disfajidir (yutma güçlüğü). göğüs ağrısı eşlik
•
Duruma göre
•
Özofagus motilite bozuklukları, üst özofagus sfinkteri (ÜÖS) ve alt özofagus sfinkteri (AÖS) bozuklukları olarak iki ana başlık altında incelenir.
edebilir.
ÖZOFAGUS GÖVDESİ VE ALT ÖZOFAGUS SFİNKTERİ MOTİLİTE BOZUKLUKLARI •
Temel patolojik durum özofagusun pompa fonksiyonunun bozulması veya AÖS relaksasyon bozukluğudur.
Primer Özofagus Motilite Bozukluğu: •
Akalazya, diffüz ve segmenter spazm, fındıkkıran özofagus, hipertansif AÖS, nonspesifik bozukluklar olarak _ı
sayılabilir.
Sekonder Özofagus Motilite Bozukluğu: •
Kollajen vasküler
hastalıklar,
nöromusküler
hastalıklar,
endokrin ve metabolik nedenlere
bağlı gelişen
motilite
bozukluklarıdır.
AKALAZYA •
Mekanizması
•
Primer AÖS hastalığıdır.
•
AÖS relaksasyon bozukluğu + aperistaltizm (sıklıkla özofagusun tümünde, nadiren, düz kas barındıran 2/3 distalde) vardır. ./
•
en iyi
Hastaların
anlaşılmış
distal özofagus motilite
bozukluğudur.
%5'inde peristaltik kontraksiyonlar olabilir.
Erkek ve kadında eşit görülür. Her yaşta görülebilir; en sık 30-50 yaş arasındadır. İnsidans 6 / 100.000
Patogenez: •
İdiyopatik veya enfeksiyona bağlı nörojenik dejenerasyon suçlanır.
•
Hastalarda vagus sinirinde veya özofagusun myenterik pleksus
•
Bu dejenerasyon sonucunda AÖS'de hipertansiyon, yutma ile AÖS relaksasyonunun olmaması, özofagus lumen içi basıncında artış, özofagusda dilatasyon ve en sonunda özofagus gövdesinde peristalsisin kaybolması söz konusu olur.
•
Bir grup akalazya hastasında simultane kontraksiyonlar gözlenir. (Şikago Tip III) akalazya adı verilir.
ganglionlarında
dejenerasyon
Şiddetli göğüs ağrısı yakınması
bulunmuştur.
olabilir. Vigoroz
Semptomlar: •
Disfaji ./
Başlangıçta
intermittan olabilir; zamanla sürekli bir hal
../ Kural olarak
başlangıçta
•
Göğüs ağrısı sık
görülür.
•
Ağrı hastalığın başlangıcında
•
Klasik akalazya
triadı
Baryumlu grafide
kuş gagası
özellikle daha
soğuk
fazladır,
ve sulu
gıdalar
dilatasyon
---+ Disfaji, regürjitasyon, kilo
alır.
ile disfaji daha
arttıkça azalır.
fazladır.
(paradoksal disfaji)
Hasta pnömoni ile gelebilir.
kaybı
Tanı:
•
görünümü veya kolon halini
almış
tortüöz görünüm tipiktir.
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ _,, 343
•
Akciğer
grafisi (dilate
olmuş
özofagus ile mediastende
genişleme), özofagus sineradyografısi (aperistaltizm, AÖS'de
relaksasyon eksikliği), özofagus manometrik ça lışmaları (özofagus gövdesinde ve AÖS'de basıncın normale göre artması ) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukozanın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. •
Kanser ile karışma olasılığı nedeni ile endoskopi yapılmalıdır. Endoskopik bulgu mukozanın normal, darlığın proksimalinin dilate olmasıdır.
•
Vigorous akalazyada ise özofagusta yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar vardır.
•
Klinikte
•
Kesin
göğüs ağrısı eşlik
tanı
eder.
manometrik
çalışmalarl a
konur.
Akalazya:
Kuş
gagas1 görünümü
Akalazyada Manometrik Bulgular • AÖS relaksasyonu tam olmaz (70 s)
Hipertansif AÖS Artmış AÖS basıncı (~26 mmHg)
Diffüz Özofagus Spazmı (DES) •
manometrik özellikleri
Simultan (non-peristaltik kontraksiyonlar) (ıslak
•
Normal AÖS gevşemesi
yutmaların 20%'den çoğunda)
•
Özofagus gövdesinde normal peristaltizm
•
Tekrarlayan ve çok pikli kasılmalar
•
Spontan kasılmalar
•
lntermittent normal peristalsis
olmaması
Kontraksiyonların şiddeti
İletilmemiş kasılma sayısının artması
Yetersiz özofagus motilitesi •
ve süresi artmış.
hastahkları
Özofagus peristaltizm amplitüdünün azalması veya ( 10 kg) ve hipoalbuminemi ( 8 cm Baryumlu grafide özofagus aksının anormal olması BT'de büyümüş lenf düğümü sayısı >4 Kilo kaybı >%20 İştah kaybı
Preoperatif evreleme: ./ EUS kanser invazyonu derinliğini saptamada en güvenilir yöntemdir.
•
Sadece mukozaya sınırlı küçük bir özofagus kanseri odağı ---+ Endoskopik mukozal rezeksiyon
•
Tümör submukozayı invaze etmiş; görünür LN met yok---+ Özofajektomi + LN disseksiyonu
•
Özofagus duvarında ilerlemiş veya büyük LN ---+ Kemoradyasyon (neoadjuvan)
•
Trakea, bronş, aort, vertebra invazyonu ---+ Ameliyat endikasyonu yok
./ PET scan •
Genellikle aksiyal BT ile birlikte yapılır.
•
Lokal ileri tümörlerde veya BT'de
şüpheli bulgular olduğu zaman kullanılır.
İntraoperatif değerlendirme: ./ Küratif rezeksiyon şansını ortadan kaldıran ameljyat bulguları •
Nonrezektabl tümör
•
Uzak metastaz
•
Mediastinal duvara direkt invazyon
•
Multipl bµyük LN metastazı
BENİGN TÜMÖRLER Leiyomiyom: ./ Özofagusun- benign tümörleri arasında en sık görülenidir. (>%50) . ./ Tüm GİS leiyomiyomlarının % 10'una denk gelir. ./ Ortalama tanı yaşı 38'dir. ./ Erkeklerde 2 kat sık görülür. ./ Düz kas orijinli olduğu için % 90'ı alt 2/3'dedir. ./ Disfaji ve ağrı en sık semptomlardır. ./ Nadiren ülserasyon ve buna bağlı kanama olur. grafı ---+ En iyi tanı yöntemidir. Düzgün sınırlı yarım ay yutkunmakla hareketli kitle vardır.
./ Baryumlu şeklinde,
./ Endoskopide lumene doğru büyüyen, submukozal hareketli bir kitle görülür.
./ Endoskopik biyopsi ameliyat sırasında mukozal perforasyon riskini arttıracağı için yapılmamalıdır.
./ Cerrahi yöntem ---+ Enükleasyondur.
Leiyomiyom
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ IJıı. 351
ÖZOFAGUS PERFORASYONLARI • • •
% 40-60 servikal, % 40-50 torakal ve % 10 abdominal özofagusda olur. Perforasyonun anatomik yeri, enfeksiyonun erkenden sınırlı kalmasında veya yayılmasında -başlıca etkendir. Gastroözofageal reflü mevcudiyeti ve distal tıkanıklığın olması prognozu kötü etkiler.
ETİYOLOJİ sık
•
En
neden iyatrojeniktir.
•
Bundan sonra
sırasıyla
spontan perforasyon,
yabancı
cisimler ve travma gelir.
İyatrojenik Perforasyon: ./ Özofagus perforasyonlarının % 60-75'ini oluşturur.
./
Çoğu
endoskopi ya da dilatasyon gibi
girişimsel işlemler sırasında
./ Krikofaringeal kas bölgesi özofagusun en dar yeridir; bu
olur.
perforasyonların çoğu
bu bölgededir.
Spontan Perforasyon: ./ Özofagus perforasyonlarının % lS'ine denk gelir. ./ Çoğu postemetiktir. (Barojenik perforasyon) İlk kez Boerhaave tarafından tanımlanmıştır. ./ Spontan özofagus perforasyonu Boerhaave sendromu olarak bilinir. ./ Boerhaave sendromunda perforasyon genellikle gastroözofageal bileşkenin hemen proksimalinde torakal özofagusta, distal özofagusun sol posterolateral duvarında oluşur ve longitüdinaldir. ./
Yırtık sadece
mukoza ve submukozada ise Mallory-Weiss sendromu adı verilir. Mallory Weiss sendromu'ndaki longitudinaldir ve gastroözofageal bileşkenin küçük kurvatur tarafındaki mukoza ve submukoza seviyesindedir. Üst GİS kanaması nedenidir. Hastaların çoğunda kanama kendiliğinden durur.
yırtıklar
./ Spontan perforasyonların bir kısmı malign hastalıklar veya distaldeki benign nitelikteki ülserlerin perforasyonu sonucu oluşabilir (Non-barojenik). Yabancı
Cisimlere
Bağlı
kendiliğinden
Perforasyon:
./ Nadir görülür. ./ Özofagus perforasyonlarının % 14'üne karşılık gelir. ./ Perforasyon en çok yabancı cisimlerin sıklıkla takıldıkları yerlerde, servikal bölgede krikofaringeal sfinkterin hemen altında, arkus aorta düzeyinde ve distal özofagusta kardiyanın hemen üzerinde olur.
Penetran veya Künt Travma: ./ Özofagus perforasyonlarının % lü'unu oluşturur. ./
Çoğu
servikal
özofagustadır.
./ Künt travmatik perforasyonlarda mekanizma özofagus lumen içi Süpürasyon
•
•
basıncının hızla artmasına bağlıdır.
alanı
Özofagus perforasyonlarına bağlı morbidite çevredeki süpürasyonun lokalize veya yaygın olması ile yakından ilişkilidir. Süpürasyonun yaygınlığını belirleyen en önemli faktör ise koroziv madde, sindirim sıvıları, besin ve bakteriler ile periözofageal alanın kontaminasyon derecesidir. Servikal perforasyonların çoğu posteriordadır ve önce özofagus ile vertebra korpusları .arasında yer alan retrovisseral bölge süpüre olur. Sonra mediastene yayılım olur. boşluk ve
piriform fossayı içeren pretrakeal
aralığı
•
Anterior duvardaki perforasyonlar ise lateral faringeal eder.
• •
Üst 2/3 torakal özofagus sağ plevral kaviteye, alt 1/3 torakal özofagus sol plevral kaviteye komşudur. Perforasyon ile bareber pnömo ve hidrotoraks oluşabilir (Boerhaave sendromunda sol plevral kavite).
•
Abdominal özofagus
perforasyonlarında
peritonit ve intraabdominal apse
gelişimi
olabilir.
süpüre
352 .._ GENEL CERRAHİ
SEMPTOM VE BULGULAR •
Perforasyonun düzeyine ve çevre dokuda oluşan inflamasyonun derecesine göre değişir.
•
Ağrı, ateş,
•
Özofagus üst bölüm perforasyonlarında ağrı, göğüs ve boyun üst kısımlarında, alttaki perforasyonlarda ise prekordial ve epigastrik bölgede duyulur ve en önemli belirtidir.
•
Dispne genellikle plevra! effüzyon nedeni ile olur.
dispne ve disfaji genel semptomlardır.
•
Plevra! effüzyon ile beraber pnömotoraks da olabilir.
•
Servikal özofagus perforasyonunun ilk bulgusu servikal bölgede duyarlılıktır.
•
Boyunda subkutan amfizeme bağlı krepitasyon alınması tanı koydurucudur.
•
Torasik özofagus perforasyonlarında boyunda krepitasyon görülebilir ama genellikle duyarlılık olmaz.
•
Kalbin dinlenmesi ile çıtırtı sesi duyulur. Mediastinal amfizem belirtisi {Hamman belirtisi)
•
Subfrenik perforasyonlarda akut karın oluşabilir.
TANI •
Erken tanı için, radyolojik yöntemler kullanılır.
•
Direkt toraks grafisi ilk olarak
•
Suda eriyen opak madde {gastrografin) ile özofagografi standart
yapılabilir.
Mediastende g e nişl e me / hava görülür. tanı
yöntemi (sağ lateral dekübit
pozisyonda yapılmalı) •
BT de faydalıdır.
TEDAVİ •
Seçkin tedavi erken cerrahi girişimdir.
•
Cerrahiye alınsın ya da alınmasın tüm vakalara geniş spektrumlu antibiyotik ve sıvı tedavisi, elektrolit dengesinin düzenlenmesi ve kardiyorespiratuvar destek sağlanmalıdır.
•
Tedavi
•
Cerrahinin ilk 24 saatte yapılması çok önemlidir.
•
Cerrahi tedavinin temel prensipleri
başarıs ını
belirleyen en önemli faktör erken onarımdır.
../ Perforasyonun kapatılması ../ Perforasyon sonucu kontamine olan alanın drenajı •
Parenteral ya da enteral yolla beslenme sağlanır.
•
Antibiyotik tedavisi başlanır.
•
Seçilmiş
vakalarda non operatif yaklaşım uygulanabilir.
Özofagus perforasyonlarmda non-operatif tedavi Özofagus perforasyonlarmda nonoperatif tedavi için Cameron üç kriter önermişti r 1- Baryum içirerek perforasyonun mediastende bulunduğu ve özofagusa geri aktığı gösterilmelidir. 2- Semptomlar hafif olmalıdır.
3- Klinik sepsis
kanıtları
minimal
• TPN , antibiyot ik, asit pepsin • Görüntüleme
sonuçlarına
olmalıdır.
baskılayıcı
tedavi
göre 7-14 gün sonra oral beslenme
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİ S İ ~ 353
ÖZOFAGUS KOROZİF MADDE TRAVMASI • • • • • • • • • • •
Genellikle çocuklarda olur. Alkali maddelerin kaza ile içilmesi, asidik maddelere göre daha sık karşılaşılan bir sorundur; çünkü asidik maddeler ağızda hemen ciddi bir yanmaya neden olur ve genellikle yutulmaz. Koroziv travmalarda akut ve kronik hasarlar oluşur. ~ Doku yara l anmas ı ve perforasyon Kronik dönem ~ Striktürler ve yutma bozukl uklar ı Alkali maddeler, dokuların çözülmesine neden olduğu için daha derine penetre olur. Asidik maddeler ise koagülasyon nekrozuna neden oldukları için dokuya penetrasyonu daha azdır. Kimyasal yanıklar en fazla orta özofagusa zarar verir. Erken dönemde ağızda ve substernal bölgede ağrı, hipersalivasyon, disfaji olur. Erken dönemde lezyonun kapsamını saptamak için, hasta stabil olur olmaz endoskopi (il k 12-24 saat içinde} yapılır. Radyolojik yöntemler güvenilir olmadığı için kullanılmaz. Endoskopi sonucuna göre ameliyat kararı verilir. Birinci derece yanıklar 24-48 saat gözlenirken, ikinci ve üçüncü derece yanıklar ameliyat edilir. Ameliyat gerekmeyen hastalarda, ilk birkaç saat içinde korozif maddeleri nötralize edecek aj an lar
Akut dönem
kullanılabilir.
ku ll anılması
ve nazogastrik gibi kusmaya neden olabilecek
işlemler
•
Emetiklerin
•
Steroid kullanımı tartışmalıdır (deneysel çalışmalarda faydalı; insanlarda yararı gösterilmiş değil).
• •
Hipovolemi düzeltilir. Geniş spektrumlu antibiyotik
• •
Erken dönemdeki disfaji geçtikten sonra oral beslenme başlanır. Dilatasyon un zamanlaması tartışmalıdır. Yaralanmadan hemen sonra dilatasyon uygulayanlar da Perforasyon riskinden ötürü bu tedaviyi 6 haftadan önce uygulamayan yaklaşımlar da vardır.
~.
kontrendikedir.
başlanır.
vardır.
Özofagusun korosiv yanıklarında endoskopik dereceler
Grade I
: Mukozada ödem ve hiperemi
Grade II
: Mukozal ülserasyon, psödomembranların oluşması
Grade III : Derin ülserasyonlar ve eskar oluşumu, ciddi ödeme bağlı lümen tıkanıklığı, siyahımsı renk değişikliği, kömürleşme, perforasyon
( Kostik madde
•
yutulması
Üst endoskopi (12 saat içinde)
(
1. derece
[ 2. ve 3. derece
yanık
(
24-48 saat gözlem
Yaşayan
özefagus ve mide
t - İntraluminal özefagus stanti - Posterior mide biyopsisi - Jejunostomi
yanık
t
t
Eksploratif Laparotomi
Şüpheli
özefagus ve mide
t 36 . Saatte tekrar kontrol
Tam kat nekrozlu özefagus ve mide
t - ôzefagogastrik rezeksiyon - Servikal özefagostomi - Jejunostomi - Etkilenen komşu organ rezeksiyonu 11s426
Kostik madde hasarma
yaklaş1m
354 .. GENEL CERRAHİ • Özofagus leiyomiyomunda yapılmamalı ... Endoskopik biyopsi
SPOT BİLGİLER
• Özofagus perforasyonlarının en sık sebebi ... İyatrojenik perforasyon.
• Özofagus divertikülü tanısında en yararlı tetkik ... Baryumlu graf i
Özofagus perforasyonlarında ilk yapılan ... Direkt toraks graf isi
• Baryumlu graf inin kontrendike olduğu durumlar ... Aktif kanama varlığı, perforasyon varlığı ya da şüphesi olan durumlar
• Özofagus perforasyonlarında tanıda en yararlı test ... Suda eriyen opak madde (gastrografin) ile özofagografi yapılması
• Doku tanısı sağladığı için neoplazi ve özofajitlerde en yararlı tetkik ... Endoskopi. • Motilite bozukluklarının Manometrik çalışmalar
tanısında
en
yararlı
• Koroziv özofagus yanıklarında tedavi yaklaşımını belirlemek için ilk 12 saat içersinde yapılması gerekli işlem ... Özofagoskopi
tetkik . . .
değerli tanı
• Koroziv özofagus yanıklarında kontrendike olan işlem .. . Baryumlu grafiler
• Reflü komplikasyonları. .. Reflü özofajit, striktür ve Barrett özofagus
• Sıklıkla hiatal herninin eşlik ettiği, alt özofagusta skuamokolumnar bileşkede submukozal ince bir halka... Schatzki halkası (malignensi riskini
• Gastroözofageal reflü tanısı koymada en aracı ... pH monitorizasyonu
• Reflü özofajitin klasik semptomları... Noktürnal regürjitasyonu takiben olan mide yanması , eğilme ve diğer fiziksel hareketler ile mide içeriğinin regürjitasyonu, ağrılı yutma ve tüm şikayetlerin asitli yiyecekler ile artması • Özofagusun normal yassı epiteli yerine kolumnar epitel ile döşeli olduğu durumdur. Histolojik olarak intestinal metaplazi gibidir. . . Barrett özofagus.
artırmaz)
. 1.
• Barrett özofagusta kom pi ikasyonlar... Ülser, kanama, striktür ve adenokanser • Barrett özof agusta Endoskopik biyopsi
tanı
•
Başlangıçta özellikle soğuk daha fazladır {paradoksal
ve sulu gıdalar ile disfaji disfaji) ... Akalazya
Doğru
2.
• Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış tortüöz görünüm tipiktir ... Akalazya • Primer özofagus motilite bozukluklarının en sık görülenidir. Cerrahi tedavi endikasyonu yoktur, çünkü miyotomi faydasızdır ... Fındıkkıran özofagus • Zenker divertikülünün özelliği... Pulsiyon divertikülüdür, sadece mukoza tabakasını içerir. • Zenker divertikülü olanlarda en sık rastlanan semptom... Yiyeceklerin üst özofagusta takılma hissi ile beraber olan yutma güçlüğü
3.
duyarlı
cevap: E
cevap: B
Barret özofagusu ile ilgili
aşağıdaki
ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Özofagustaki çok katlı yassı hücrelerin intestinal kolumnar hücre ile yer değiştirmesi olarak tanımlanır. B) Kronik gastroözofageal reflü en önemli nedeni olarak görülmektedir. C) Metaplazik kolumnar hücreler, reflünün oluşturduğu hasara ve malignite gelişimine daha dirençlidir. D) Gastroözofageal reflü hastalarının %10'unda gelişir E) Gelişiminde mide asit içeriği ve safra etkilidir.
• Özofagus kanseri olan hastalarda en sık semptomlar ... Disfaji ve kilo kaybı
• Özofagusun benign tümörleri arasında en sık görüleni ... Leiyomiyom
en objektif ve en
Yemeklerden sonra sternum arkasında yanma, ağrı, dolgunluk hissi, sıklıkla geceleri gözlenen öksürük ve son zamanlarda sesinde kabalaşma şikayetleriyle başvuran bir hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
• Zenker divertikülünde tedavi ... Cerrahi
• Özofagus kanserinde küratif rezeksiyon şansını belirleyen faktörler ... Yaş, kardiyopulmoner rezerv, klinik, endoskopik ultrasonografik ve operatif bulgular
tanısında
·
A) Özofagus alt ucu kanseri B) Gastroözofageal reflü C)Akalazya D) Duodenal ülser E) Kolelitiazis
• Zenker divertikülünde tanı ... Baryumlu graf i
• Özofagus kanserinde tanıda en yararlı tetkik ... Özofagoskopi
Gastroözofageal reflü test hangisidir?
SORULAR
A) Baryumlu grafi B) Bernstein testi C) Biyopsi D) Manometri E) 24 saat pH monitörizasyon testi
koydurucu tetkik ...
• Özofagus alt uç mukozasından alınan endoskopik biyopside Goblet hücrelerinin görülmesi. . . Barrett özofagus
ÇIKMIŞ
Doğru
4.
cevap: C
Regürjitasyon, retrosternal yanma, ağızdan acı su gelmesi, disfaji olan ve grafisi görülen hastada tanı nedir? A) Kayıcı tipte hiatal herni B) Akalazya C) Paraözofageal herni D) Morgagni hernisi E) Özofagus kanseri
Doğru
cevap: A
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _., 355 5.
Aşağıdakilerden
hangisi
paraözofageal biri değildir?
hiyatus
komplikasyonlarından
hernisinin
B) İnkarserasyon
A) Hemoraji C) Obstrüksiyon
D) Strangülasyon E) Barrett özofagusu
Doğru
6.
cevap: E
Özofagusun manometri ile hangisinde gerekli değildir?
aşağıdakilerin
tetkiki
A) Disfaji varlığında B) Antireflü cerrahi öncesinde C) Özofagus tümörlerinde D) Akalazya varlığında E) Baryumlu grafide motor disfonksiyon durumunda Doğru
7.
saptanması
manometri
hangisi akalazyada, saptanmaz?
özofagus
çalışmasında
A) Simültan (nonperistaltik) kontraksiyonlar B) Özofagus gövdesinde aperistaltizm C) Alt özofagus sfinkteri basıncında artış D) intraözofageal basıncın mide basıncından daha yüksek olması
E) Tam olmayan alt özofagus sfinkteri Doğru
8.
gevşemesi
C) Üst sfinkter disfonksiyonu D) Boyunda lenfadenopati E) Katı ve sıvı gıdaların irritasyonu
cevap: C
açıklayacak
en
olası
B) Tilozis
D) Barrett özofagus E) Özofagus divertikülü
hangisi özofagus kanseri etiyolojisinde
kullanımı
C) A vitamini eksikliği E) Helicobacter pylori'ye
cevap: E
14. Bir önceki ( 13 numaralı) soruda söz edilen hastada tanıya yönelik öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? Bilgisayarlı
tomografi
D) Özofagoskopi E) Akciğer grafisi Doğru
cevap: E
açılması
cevap: B
16. Asit-alkali içimi sonrası gelişen özofagus yaralanmaları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
C) Radyoopak madde ile özofagografi erken dönemde yapılmalıdır.
D) Hastanın kusması sağlanmalıdır. E) Asit sıvılar, alkali olanlara oranla özofagusa daha fazla zarar verir. Doğru
rol oynamaz?
Doğru
cevap: D
etiyolojik
cevap: D
A) Sigara
Doğru
değerlidir.
Bu hastadaki tabloyu neden hangisidir?
Aşağıdakilerden
Pulmoner emboli Hemotoraks Retroperitoneal hematom Özofagus perforasyoriu E) Dissekan aort anevrizmas ı
A) Nötralizasyon ek hasar oluşturacağından tercih edilen bir tedavi değildir. B) Tanıda , 12-24 saat sonra yapılacak üst endoskopi çok
10. Uzun süredir retrosternal yanma şikayeti olan 58 yaşındaki bir erkek hastada son zaman larda yutma güçl üğü ve ki lo kaybı ortaya çıkm ı ştır. incelemede özofagus alt 1/3 kısm ı nda adenokarsinom sapta n mışt ı r.
11.
hangisidir?
A) B) C) D)
Doğru
A) Gastroözofageal bileşkede fonksiyonel bozukluk B) Negatif intratorasik basınç
Doğru
olası tanı aşağıdakilerden
A) Nötralizan ajanlarla yanığın sınırlanması B) Emetik verilmesi C) İntravenöz sıvı verilmesi D) Geniş spektrumlu antibiyotik verilmesi E) Gerekli olduğunda beslenme jejunostomisi
cevap: A
A) Akalazya C)HPV
13. Bir gün önce geçirdiği trafik kazasında 2 araba arasında sıkışmas ı nedeniyle gözlem alt ı na alına n ve hemodinamik aç ı dan stabil seyreden bir hastada boyunda ağrı , taşikardi , taşipne , hipotansiyon gelişiyor. Hastanın boynunda subkütan amfizem saptanıyor.
15. Özofagus kostik yanıklarının erken dönem tedavisinde aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır?
Zenker divertikülünün nedeni hangisidir?
Doğru
cevap: A
B) Akciğer ventilasyon perfüzyon sintigrafisi C) Diyagnostik laparoskopi
A) Akalazya B) Diffüz özofageal spazm C) Epifrenik divertikül D) Nutcracker (fındık kıran) özofagus E) Hipersensitif alt özofagus sfinkteri
9.
Doğru
A)
cevap: A
Baryumlu özofagografide dilate özofagusla beraber kuş gagası görünümü aşağıdaki hastalıklardan hangisi için tipiktir?
Doğru
A) Endoskopik ultrasonografi B) Pozitron emisyon tomografi C) Magnetik rezonans görüntüleme D) Bilgisayarlı tomografi · E) Mediastinoskopi
Bu hasta için en
cevap: C
Aşağıdakilerden
12. Özofagus kanserinin ameliyat öncesi yerel evrelendirilmesinde en yararlı yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
B) Alkol
kullanımı
D) Barret özofagusu bağlı gastrit
cevap: B
17. Asit- alkali içimi sonrası gelişen özofagus yara l anması nedeniyle acil servise başvuran 22 yaşında hastaya yap ı lan endoskopide; derin ülserasyonlar ve eskar o l uş u m u , ciddi ödeme bağ lı lümen tıkanıklığ ı , s i yah ı msı renk değişik li ği, kömürleşme saptanıyor. Endoskopiyi takiben çekilen toraks tomografisinde ise özofagusun distal duvarında hava tesbit ed iliyor. Bu
aşamadan
aşağıdakilerden
sonra hasta için en uygun hangisidir?
yaklaşım
A) Destek tedavisi ile 24-48 saat takip
B) 12 saat sonra endoskopik ultrasonografi ile kontrol C) Nazogastrik sonda tak ı lması
D) Emetik verilmesi E) Rezeksiyon , servikal özofagostomi , beslenme jejunostomisi Doğru
cevap: E
356 ~ GENEL CERRAHİ 8.
ÇALIŞMA
SORULARI
·
Kırk bir yaşında bir erkek hasta sindirilmiş ve sindirilmemiş yiyeceklerin ve tükürüğünün ağzına gelmesinden şikayet etmektedir. Çekilen özofagogramda kuş gagası deformitesi görülmektedir. Aşağıdakilerden
1.
Aşağıdakilerden
hangis i anti reflü cerrahisi için uygun
adaylardan birisi
değildir?
tedavi edilebilir.
sık
nedeni
B) Ortalama istirahat
basıncının >
6 mm Hg
olması
C) Yetersiz intraabdominal uzunluk D) Reseptif relaksasyon bozukluğu E) Toplam sfinkter uzunluğunun < 2 cm olması
hangisine maruziyette, en fazla olur?
özofagus
hasarlanması
A) Sadece asidik sıvı
Aşağıdakilerden
hangisi antireflü cerrahisinden önce gereken preoperatif tetkiklerden birisi değildir? B) Kontrastlı özofagografi D) Özofagiyal manometri
E) Özofagogastroduodenoskopi 5.
cevap: A
Gastroözofageal reflüye bağlı özofajit tanısında kullanılan yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) 24 saatlik pH metri C) Endoskopi
B) Sintigrafi D) Baryumlu grafi
E) HCI asit testi Doğru
6.
cevap: C
Şiddetli
gogus ağrısı ile başvuran hastada gastroözofageal reflü saptanıyor. Başlangıç tedavisi olarak aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur? A) Diet ayarlama
B)
Yatağın başının
yükseltilmesi
C) Cerrahi anti reflü prosedürü D) Antiasitler E) H2 reseptör antagonistleri Doğru
7.
cevap: C
Tip il paraözofageal hernisi olan bir hastada yapılan özofagus manometrisinde alt özofagus sfinkteri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) Daha kısa bulunur B) Normal pozisyonundadır C) Hipertansif bulunur D) Hipotansif bulunur E) Normal pozisyonun daha yukarısında bulunur
Doğru
cevap: B
Aşağıdaki
hastalıkların
diğerlerinden
hangisinde cerrahi daha az başarılı sonuç verir?
tedavi
10. Disfaji yakınması olan altmış yaşındaki erkek hastaya üst
gastrointestinal sistem grafileri çekiliyor. Distal özofagusta kuş gagası deformitesi ve proksimal özofagusta genişleme Olası tanıyı doğrulayacak
cevap: D
A) Torakoabdominal BT C) 24 saat pH monitörizasyonu
cevap: C
saptanıyor.
B) Asidik sıvı, gıda içeriği ve pepsin C) Asidik sıvı , tripsin ve gıda içeriği D) Asidik sıvı, pepsin ve safra tuzları E) Nötral sıvı, pepsin ve tripsin
yapılması
Doğru
B) Fındıkkıran özofagus A) Akalazya C) Zenker divertikülü D) Epifrenik divertikül E) Özofagus leiyomyomu Doğru cevap: B
cevap: C
Aşağıdakilerden
Doğru
ve midenin diafragma üzerinde özofagus ile anastomozu uygundur. E) Bu hastalığa sahip hastalar artmış karsinom riski
9.
A) Yetersiz toplam sfinkter uzunluğu
4.
gösterilebilir.
taşımaz.
Alt özofagus sfinkter yetersizliğinin en aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
basıncı
D) Cerrahi tedavide ilk olarak distal özofagusun rezeksiyonu
cevap: C
mukoza
olarak
C) Manometri ile alt ösofageal sfinkterin artmış dinlenme
medikal tedavi kullanmak istemeyen, 55 yaşında hasta C) Proton pompa inhibitörü ile rahatlamayan yeni başlamış retrosternal yanması olan 75 yaşında hasta D) Striktür gelişmiş 56 yaşında reflü hastası E) Asemptomatik bir kişide endoskopide özofajit görülmesi
3.
ilgili
gelişir.
B) Proton pompa inhibitörlerine iyi yanıt veren fakat uzun süre
Doğru
durumla
B) Çoğu hasta cerrahi girişim yerine kuvvetli dilatasyon ile
hastası
2.
bu
A) Bu hastalığın ilerlemiş durumunda göğüs ağrısı sıklıkla
A) Medikal tedaviye dirençli, 31 yaşında gastroözofagiyal reflü
Doğru
hangisi
doğrudur?
Endoskopi Motilite çalışmaları 24 saatlik özofagial pH Bilgisayarlı Tomografi Endoskopik ultrason
A) B) C) D) E) Doğru
en iyi test hangisidir?
çalışmaları
cevap: B
11. Bir önceki sorudaki hastada ilaç tedavisi başarısız kalıyor, cerrahi tedavi uygulanması planlanırsa aşağıdaki işlemlerden hangisi yapılmalıdır? A) Antireflü işlemi B) Sınırlı 5-7 cm'lik özofagomyotomi C) Antireflü işlemi ve geniş özofajektomi D) Segmenter özofajektomi E) Total özofajektomi Doğru
cevap: B
12. Göğüs ağrısı ve disfaji yakınmaları ile başvuran 45 yaşındak i
erkek hastada çekilen özofagografinin normal olduğu , monometrik çalışmalarda alt özofagus sfinkterinde normal gevşeme cevabı ile birlikte simültane , nonperistaltik orta derecede yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar saptanmış . Bu
hastanın
en
olası tanısı aşağıdakilerden
hangisidir?
B) Diffüz özofagus spazmı A) Fındıkkıran özofagus C) "Vigorous" akalazya D) Anjia pektoris E) Skleroderma Doğru cevap: B 13. Göğüs ağrısı ve disfaji tanımlayan 45 yaşındaki erkek hastanın
özofagografisinde
tirbüşon
görüntüsü
En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Fındıkkıran özofagus B) Diffüz özofagus spazmı C) "Vigorous" akalazya D) Hipertansif alt özofagus sfinkteri
E) Skleroderma Doğru
cevap: B
saptanıyor.
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ IJıı, 357 14. Özofagusun aşağıdakilerden
hakkında
Zenker divertikülleri hangisi yanlıştır?
21. Özofagus kanserinin en erken ve en sık belirtisi aşağıdakilerden hangisidir?
AtKrikofaringeus ve inferior faringeal konstriktör kasları
Kilo kaybı Pulmoner komplikasyonlar İlerleyici disfaji Regürjitasyon E) Özofagusun belirgin genişlemes i
A) B) C) D)
arasından çıkar.
B) Gerçek divertiküllerdir.
C) Genellikle krikofaringeus kas
spazmı
D) En sık semptomu disfajidir. E) Genellikle boynun sol yanına
yerleşirler.
Doğru
15.
gelişir.
sonucu
Doğru
Aşağıdaki
22. divertiküllerden hangisi gerçek divertiküldür?
C) Zorlu ekspratuvar hacmin (FEV1) 1.25 'in altında olması D) Kardiyak ejeksiyon franksiyonunun (EF) %40 ' ın altında
E) Epifrenik divertiküller
olması
cevap: D
E) Yaşın 81 olması
divertiküller
sıklıkla
hangisi
ile
birlikte
A) Barrett özofagus B) Paratrakeal inflame lenf nodları olan hastalar
Doğru
cevap: D
iki yaşında , belirgin tütün ve alkol a l ışkan lı ğ ı olan erkek hasta son 2 ayd ı r ilerleyen yutma güç l üğü ve 15 kg ağırl ık kaybı ile başvuruyor. Malnutrisyon d ı şında bir bulgusu yok.
A ltm ı ş
Bu hastada ilk
yapılacak tanısal çalışma
hangisidir?
A) üst gastrointestinal sistem kontrast grafileri B) Endoskopi C) Özofageal manometri D) Özofageal pH ölçümleri E) Bilgisayarlı tomografi Doğru
Doğru
A) Boyun bölgesinin penetran yaralanmaları B) Radikal boyun disseksiyonu ameliyatı C) Endoskopik girişimler D) Özofagus ülserleri E) Bilateral trunkal vagotomi ameliyatı Doğru
18. Bir önceki sorudaki (17 . Soru) hastada özofagus orta kısm ı nda yassı hücreli karsinom saptanıyor.
A) Özofagoskopi ve biyopsi C) Bilgisayarlı tomografi
hangisinin
yapılması
19.
defansı vardır.
B) Bronkoskopi D) Motilite çalışmaları
Bu hasta için en uygun
A) Aortografi C) Elektrokardiyografi
cevap: D
Yukarıdaki
tedavisi
hastada (18. Soru) lezyonun en uygun hangisidir?
Aşağıdakilerden
hangisi özofagus karsinomu ile ilgili
B) Özofagoskopi
D)
PAAkciğer
grafisi
cevap: D
26.
Yukarıdaki
hasta (25. soru) için en hangisidir?
A) B) C) D) E) Doğru
yararlı tanı amaçlı
test
Aortografi Özofagoskopi Bilgisayarlı tomografi PA Akciğer grafisi İyotlu kontrast madde içirilerek yapılan direkt grafiler cevap: E
yanlıştır?
A) Alkol presipitan bir faktör olarak görülür B) Adenokarsinom en çok kardiyal ösefageal bölgede görülür C) Erkeklerde daha sık görülür D) Korozif ösefajiti olan hastalarda sık görülür E) Akalazya özofagus kanser riskini arttırmaz. Doğru
Doğru
cevap: C
olarak
test hangisidir?
aşağıdakilerden
Primer radyoterapi Sistemik kemoterapi Total özofagektomi Tümörün lokal çıkarılması E) Lazer tedavisi
20.
tanı amaçlı
E) Beyaz küre
A) B) C) D) Doğru
cevap: C
25. Elli yaşında bir erkek hastada şiddetli kusma sonrası sol alt hemitoraks ağrısı ve epigastrik ağrı gelişiyor. Diyaforezi olan hastanın solda solunum sesleri azalmış , karın muayenesinde
E) Endosonografi Doğru
cevap: C
24. Özofagus perforasyonlarının en sık rastlanan nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: A
Bu durumda aşağıdakilerden uygun değildir?
sık
A) Gastroözofageal bölge B) Servikal ve üst torakal özofagus C) Orta torakal özofagus D) Alt torakal özofagus E) Özofagus boyunca eşit dağılmıştır
E) Kardiya kanserli hastalar
17.
cevap: B
23. Skuamöz hücreli özofagus kanseri özofagusun en hangi kısmında görülür?
C) Gastrik hiperasidite D) Motilite bozukluğu Doğru
faktörlerden hangisi özofagus kanserinde küratif cerrahi şansını engelleyen faktörlerden birisi
A) Horner sendromu gelişmesi B) 2 tane periözofageal metastatik lenf nodu tutulumu
C) Duodenum divertikülleri D) Midözofageal divertiküller
16. Epifrenik bulunur?
Aşağıdaki değildir?
A) Zenker divertikülü B) Sigmoid kolon divertikülleri
Doğru
cevap: C
cevap: B
cevap: E
27.
Yukarıdaki hasta (25. soru) için yapılması uygun olmayan test hangisidir?
A) Baryumlu grafi B) Özofagoskopi C) Bilgisayarlı tomografi D) PAAkciğer grafisi E) İyotlu kontrast madde içirilerek yapılan direkt grafiler Doğru
cevap: A
358 ~ GENEL CERRAHİ 28. Özofagoskopi esnasında bir hastanın özofagusunun alt bölümünde perforasyon meydana gelmiştir. Hemen sonrasında iyotlu kontrast madde içirilerek çekilen direkt grafide kontrast maddenin sol plevral boşluğa yayıldığı görülüyor.
3.
Tedavide yapılması gereken ne olmalıdır? A) Sadece izlem
B) İzlem ve antibiyotik tedavisi C) Sol toraks dreni takılması
D) Uzun süreli özofagus tüpü sondası takılması E) Drenaj ve yaralanan bölgenin cerrahi onarımı Doğru
Bu hasta için en hangisidir?
cevap: E
A) Sol plevra! kavite B) Perikart C) Posterior mediasten
Doğru
D) Retrofaringeal bölge E) Sağ plevral kavite
4.
cevap: A
30. Korozif maddelerin
cevap: A
Kırk bir yaşında bir erkek hasta sindirilmiş ve sindirilmemiş yiyeceklerin ve tükürüğünün ağzına gelmesinden şikayet etmektedir. Çekilen özefagogramda kuş gagası deformitesi görülüyor.
yutulmasından
lezyonlarının doğrulanmasında aşağıdakilerden
sonra özofagus en güvenilir tanı yöntemi
Aşağıdakilerden
hangisidir?
hangisi bu durumla ilgili olarak en
doğrudur?
A) Öykü B) Fizik muayene
A) Bu
C) Baryumlu özofagografi D) Endoskopi E) Bilgisayarlı tomografi
B)
Doğru
uygun yaklaşım aşağıdakilerden
A) Özefajektomi B) Nissen fundoplikasyon ameliyatı C) Proton pompa inhibitörü ve aljinik asit tedavisi D) Proton pompa inhibitörü ve amoksisilin, klaritromisin tedavisi E) Üç ay sonra endoskopi
29. Özofagusun spontan perforasyonu en sık hangi bölgeye olur?
Doğru
Elli beş yaşında bir erkek hasta sternumun arkasında yanma hissi ile başvurmuştur. Sigara ve alkol alışkanlığı olan hastanın öyküsünde bu yakınmanın yaklaşık 1O yıldır zaman zaman olduğu , doktor önerileri ile asit azaltıcı ilaçlar kullandığı , ilaçları kullanırken çok fazla yakınmasının olmadığı , ancak ilaçları kestiği zaman yakınmalarının yine ortaya çıktığı öğrenilmiştir. Yapılan endoskopide Z çizgisinin düzensiz olduğu , hiperemik mukoza adacıklarının varlığı, buradan alınan biyopsilerin patolojik incelemesinde kolumnar metaplazi, goblet hücreleri ve ağır displazi saptanmıştır.
hastalığın ilerlemiş
durumunda
göğüs ağrısı sıklıkla
gelişir. Çoğu
hasta da
katı gıdalarla başlayan
yutma
güçlüğü
vardır.
C) Manometri ile alt ösofageal sfinkterin artmış dinlenme basıncı gösterilebilir. D) Cerrahi tedavide ilk olarak distal özefagusun rezeksiyonu ve midenin diafragma üzerinde özefagus ile anastomozu uygundur. E) Bu hastalığa sahip hastalar artmış karsinom riski
cevap: D
taşımaz.
VAKA SORULARI 1.
Doğru
5.
Bir hasta; yemeklerden sonra sternum arkasında yanma, ağrı , dolgunluk hissi, sıklıkla geceleri gözlenen öksürük ve son zamanlarda sesinde kabalaşma şikayetleriyle
iki yaşında özefagus 25. cm'de yassı hücreli karsinomu olan hastada ameliyat öncesi invazyon derecesi ve cerrahi olarak rezeke edilebilmelerinin belirlenmesinde aşağıdaki tetkiklerden hangisi en uygundur?
B) Magnetik rezonans görüntüleme C) Üst endoskopi D) Endoskopik ultrasonografi
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus alt ucu kanseri C) Akalazya
E)
Kontraslı
Doğru
cevap: D
B) Gastroözefageal reflü D) Duodenal ülser
E) Kolelitiazis
2.
Yetmiş
A) Bilgisayarlı tomografi
başvuruyor.
Doğru
cevap: C
cevap: B
6.
Uzun süredir retrosternal yanma şikayeti olan elli sekiz bir erkek hastada son zamanlarda yutma güçlüğü ve ki lo kaybı ortaya çıkmıştır. İnce l emede özefagus alt 1/3 kısm ı nda adenokarsinom saptanıyor.
özefagografi
Kırk iki yaşındaki bir hasta bulantı ve kusma sonrası gelişen ani göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede sol plevral aralıkta efüzyon ve deri altı amfizemi saptanıyor.
yaşındaki
Bu hastadaki bu tabloyu açıklayacak en olası neden aşağıdakilerden hangisidir?
A)Akalazya C)HPV
B) Tilozis
D) Barrett özefagus E) Özefagus divertikülü
Doğru
cevap: D
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus rüptürü B) Akciğer kist hidatik rüptürü C) Paraözefageal hemi
D) Pankreatit E) Bronş rüptürü Doğru
cevap: A
ÖZEFAGUS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _., 359 7.
K ı rk sekiz yaş ı nda bir kad ı n hasta şiddetli bir kusma sonucu nda retrostema l ağrı ve solunum s ı kı nt ı s ı ş i kayetl eri y l e aci l servise başvuruyo r. Yap ıl an fizik muayenede taş i ka rdi , hipotansiyon ve sol akciğerde havalanma azlığı saptanıyor.
Bu hasta için en
olası tanı aşağıdakilerden
8.
Doğru
şiddetini
belirlemede,
111. İnterlökin-6
Doğru
iV. Pro-kalsitonin
hangilerinin
düzeyinin
belirlenmesi
yararlıdır?
A) Yalnız il C) il ve 111
B) 1ve 111 D) il ve iV
E) 1, il, 111 ve iV cevap: B
11.
9. ve 1O. SORULAR! AŞAGIDAKİ BİLGİLERE GÖRE CEVAPLAYINIZ. bir erkek hasta disfaji ve
göğüs kemiği n in
a rkas ı nda ağrı yakınma l arıy l a başvuruyor. Öyküsünden 1 y ı l önce baş l ayan yak ı nma l arının son 3 ayd ı r arttığı, 30 yı l d ı r günde 2 paket sigara ve 1 duble rak ı içtiği öğreniliyor. Fizik muayenede vital b ul gu l a rı normal s ı n ı rl ar içinde bulu nuyor. Çeki len ôzofagografi aşağ ı da veril m i ştir.
özofagoskopide kesici diş l erden itibaren 25. cm de lümene doğru iten yak l aş ı k 5 cm çap ı nda hareketli bi r kitle saptan ı yor. Bu kitleni n üstünü örten mukozada herhangi bir bozukluk o l madığ ı belirleniyor. m u kozay ı
özofagus
cevap: D
A) Balon dilatasyon B) Buji dilatasyon C) Medikal tedavi (Ca kanal blokörleri, nitrogliserin, vb.) D) Botulinum toksini enjeksiyonu E) Totale yakın özofajektomi ve özofagogastrostomi
cevap: E
12. Barret özofagusu ile ilgili
aşağıdaki
ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Özofagustaki çok katlı yassı hücrelerin intestinal kolumnar hücre ile yer değiştirmesi olarak tanımlanır. B) Kronik gastroözofageal reflü en önemli nedeni olara görülmektedir. C) Metaplazik kolumnar hücreler, reflünün oluşturduğu hasara ve malignite gelişimine daha dirençlidir. D) Gastroözofageal reflü hastalarının %10'unda gelişir E) Gelişiminde mide asit içeriği ve safra etkilidir. Doğru
Yapılan
aşağıdakilerden
Aşağıdaki tedavi metodlarından hangisinin, akalazya tedavisinde yeri yoktur?
Doğru
yaş ı nda
cevap: C
aralıklarla endoskopi yapılarak izlem B) Endoskopi ve biyopsi yapılması C) Transhiyatal özofajektomi D) Sağ torakotomi ve kitlenin enükleasyonu E) Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası rezeksiyonu
1. C-reaktif protein il. Serum amilaz
Elli yedi
hangisidir?
A) Belirli
Akut pankreatitin
Doğru
olası tanı aşağıdakilerden
10. Bu hastada bundan sonraki aşamada hangisinin yapılması en uygundur?
cevap: C
faktörlerinden
Bu hasta için en
A) Özefagusun skuamöz hücreli karsinomu B) Özefagusu invaze etmiş akciğer karsinomu C) Özefagus leyomiyomu D) Non-Hodgkin lenfoma E) Özefagusun benign polipi
hangisidir?
A) Mallory-Weiss yırtığı B) Zenker divertikül perforasyonu C) Boerhaave sendromu D) Trakeoözofageal fistül E) Zuska hastalığı Doğru
9.
cevap: C
360
~
•
Mide, proksimal GİS'in asimetrik bir dilatasyonu olup yiyeceklerin başlangıç sindirim ve depolanması fonksiyonlarını üstlenir. Kapasitesi ortalama 1000 ml
•
Kardiya
~
Mide ile özofagusun
birleştiği
yer
~
T12
hizasında
•
Pilor ~ Midenin duodenum ile birleştiği yer~ Ll'in alt kenarı hizasında, orta hattın 1-2 cm sağındadır.
•
Kardiyada belirgin bir sfınkter yapısı; pi lorda tam bir sfinkter Midenin sirküler kas tabakası bu bölgede çok kalınlaşır ve pilor sfinkter kasını oluşturur. vardır.
•
His
açısı ~
Gastroözofageal
bileşkenin
sol
tarafı
ile fundus
11s1484
_
_
His aç1S1
arasındaki açıdır.
MİDE ANATOMİSİ ARTERLER •
Çölyak trunkun dalı olan sol gastrik arter ile ana hepatik arterin boyunca uzanır.
•
Mideye gelen ilk ve en büyük arter
•
Yaklaşık doğru
dalı
dalı
olan
sağ
gastrik arter küçük kurvatur
sol gastrik arterdir.
%20 oranında sol gastrik arterden, gastrohepatik ligaman (küçük omentum) içinde karaciğerin sol yol alan bir arter bulunur. Bu arter aberan sol hepatik arter olarak adlandırılır.
•
Gastroduodenal arterin dalı olan sağ gastroepiploik arter ile splenik arterin ve kısa gastrik arterler büyük kurvatur boyunca uzanır.
•
Midenin 2. büyük arteri
•
Midenin ana arterlerinden herhang i birinin yeterlidir.
sağ
dalları
kısmına
sol gastroepiploik arter
gastroepiploik arterdir. sağlam kalması
tüm midenin
kanlanması
için
ANASTOMOZLAR Çölyak trunk ile superior mezenter arter arasmda
.
. .
Superior ve inferior pankreatikoduodenal arterler. Barkow ark1 Sağ gastroepiploik arter (gastroduodenal arter dal1) ile sol gastroepiploik arter (splenik arter dal1) arasındaki anastomoz Bühler ark1 SMA ile çölyak arter arasında embriyolojik kalıntı.
Superior mezenter arter ile inferior mezenter arter arasmda
. . .
Drummond'un marjinal arteri (Kolonun mezenterik yönünde) Riolan ark1 (Sol ve orta kolik arter Meandering mezenter arter
arasında)
(Genişlemiş
Riolan)
M İ DE HASTALIKLARI ve CERRAHİ S İ ~ 361
Middle hepatik
Sol hepatik
Çölyak trunkus
Sistik
A Aria hepatik
Çölyak trunkus ve dallan
·
ı Sol Gastrik arter
Common Hepatik arter
Gastroduodenal arter
Posterior Gastrik arter
Proper Hepatik arter
Splenik arter
Sol Gastroepiploik arter
K ı sa
Gastrik arter
Sağ
Gastrik arte.r
Supraduodenal arter Superior Pankreatikoduodena arter
Sağ
S ağ
Hepatik arter
Sistik arter
Sol Hepatik arter
Gastroepiploik arter
Çölyak trunkus ve dallan
·
YENLER •
Mukozadan başlayan venler arterlere eşlik ederek, splenik, superior mezenterik ve portal vene doğrudan açılırlar.
•
Sol gastrik ven özofagus varisi
gelişmesinden
sorumludur.
LENFATİK DRENAJ •
Lenfatikler damarları takip ederek 3 primer nodal bölge oluşturur.
•
1. grup: Perigastrik lenf
nodları: Mide kardia sağ ve solu, büyük kurvatur çevresi, küçük kurvatur çevresi,
pilor üst ve altındaki lenf nodl a rı dalları
nodları
•
2. grup: Çölyak trunkus ve
•
3. grup: Daha uzaktaki hepatoduodenal, paraaortik lenf
çevresindeki lenf
nodları.
362 ~ GENEL CERRAHİ
SİNİRLER vardır.
•
Parasempatik ve sempatik sinirleri
•
Sempatik sinirleri gastrik ve epiploik arterlerin çevresinde çölyak pleksustan gelir.
•
Parasempatik sinirler ise vagustan gelir.
•
Sol vagus önde,
•
Ön vagus diyafram altında hepatik dal verir, arka vagus ise çölyak dal verir.
•
Ön vagus {sol) hepatik dalla karaciğer ve safra kesesini innerve eder. Ayrıca mideyi (fundus ve korpus) ve antrumu da innerve eden dallar verir.
•
Arka vagus {sağ) çölyak pleksusa dal verir. Ayrıca fundus, korpus ve midenin diğer yerlerini inerve eder. Sonra da distal GİS'i innerve eder.
•
Arka vagustan nadiren Grassi'nin kriminal siniri çıkabilir. Arka vagusun ilk dalıdır. Özofageal hiatusun üzerinde ortaya çıktığı için kolayca gözden kaçabilir ve rekürren peptik ülsere neden olabilir.
•
Vagusun dallanma
sağ
ise posteriorda yer
sonrası
alır.
mide korpusuna dallar veren Sağ
kısmına
ise Latarjet siniri denilir.
vagus
Sağ vagusun _ _ __ çölyak dalları
Latarjet siniri ~ Pilorik dallar/
Midenin sinirleri
~
·
DUODENUM
• Mide ile beraber önbağırsak kökenli olarak gelişen duodenum, yapı olarak ince bağırsaklara benzese de peptik ülserasyonun en sık duodenum birinci kıtada görülmesi nedeni ile mide hastalıkları içinde değerlendirilir.
• Ortalama 25 cm'dir. · Mezenteri yoktur ve retroperitonealdir. · Duodenum dört kıtadan oluşur . ./ Duodenum birinci (superior) kısım yaklaşık 5 cm ... ./ Pilordan başlar safra kesesi boynunda sonlanır. Ön yüzü periton ile örtülüdür.
M İ DE HASTALIKLARI ve CERRAH İ Sİ ~ 363
MİDE HİSTOLOJİSİ VE FİZYOLOJİSİ Mezenter
Epitel } Lamina propia Mukoza Muskularis mukoza
Gastrointestinal sistem katmanlan
MİDE HİSTOLOJİSİ •
Mide mukozası kolumnar hücreler ile kaplıdır.
•
Mukoza kardiya, fundus ve korpus, antral mukoza olmak üzere 3 farklı bölgede değerlendirilir.
•
Kardiyadaki yüzeyel bezler mukus salgılarlar.
•
Gıda geçişi sırasında lubrikasyonu sağlarlar.
•
Fundus ve korpusta oksintik bezler de denilen bezlerin içinde mukus salgılayan hücreler, pepsinojen salgılayan esas (zimojenik) hücreler, HCI ve intrinsik faktör salgılayan parietal ( oksintik) hücreler ile argentaffin endokrin hücreler bulunur.
•
Antral mukozada ise parietal hücre bulunmaz, mukus hücreleri ve gastrin salgılayan G hücreleri yer alır.
•
Parietal hücreler vücutta en fazla mitokondri bulunduran hücrelerdir.
•
Normal mide epitel hücrelerinin % 13'ü oksintik (parietal) hücreler, %44'ü şef (zimojenik) hücreler, % 40 'ı mukus hücreleri ve % 3'ü endokrin hücreler ...
•
Submukoza tabakası kan damarı ve kollajenden en zengin tabakadır. GİS'de anastomozlarda sağlamlığı belirleyen tabaka dır. Ayrıca seroza (visseral periton) anastomozlarda gerilme kuvveti verir.
•
Mukus boyun hücreleri
diğer hücreleri için
kök hücre görevini görür.
GASTRİK SEKRESYON FİZYOLOJİSİ •
Midenin en önemli salgısı hidroklorik asittir.
•
Asit salgılanması için üç ana uyarı; gastrin, asetilkolin ve histamindir.
•
Gastrin antrum ve proksimal duodenumdan sekrete edildikten sonra sistemik
•
Asetilkolin kolinerjik sinir
•
Histamin fundus ve korpusta lamina propriada bulunan enterokromaffin benzeri hücrelerden sekrete edildikten sonra parakrin olarak paryetal hücrelere etki eder.
•
Pariyetal hücrelerde her üçüne ait reseptörler de bulunur.
uçlarından
dolaşıma
verilir.
sekrete edilir.
364 ~ GENEL CERRAHİ
•
Gastrin
Asetilkolin
Somatostatin
Enterokromaffin hücre
+
+
!
Histamin
J
+
Parietal hücreler
+
Asit sahmm fizyolojisi Asit salgısı 3 değişik sistemle kontrol edilir:
Sefalik Faz: ../ Yiyecel 4-6Ü t ransfü zyona rağmen hemodinamik instabilite
• • • • • · • •
Görünen damar (visible vessel) Kanamayı durdurmanın endoskopik olarak başarı s ı z olması 1 veya daha fazla endoskopik giri ş im sonras ı tekrarlayan kanama Ülserin boyut u ve lokalizasyonu Terapöt ik endoskopist yokluğu Tekrarlayan ülser kanamas ı nedeniyle yatı ş Transfüzyon için kan bulunamamas ı Per fo rasyon veya obstruksiyon gibi eş lik eden komplikasyonların varlığı
Kanamalı
peptik ülser
Resüsitasyon Sürekli iV PPI tedavi ÖGD
%80
%20 yüksek risk
düşük
Evet
I
Şok
I Hayır
Evet
ı
Transfüzyon?
ı Hayır
risk
-----+---------- -------- - --- T-- - -
-----+ --- ÖGD'de .------------------+---Evet aktif kanama? ı
ı Hayır
I
1
-----~ ----------------------~---Evet ÖGD 'de görünür damar? Hayır
-----+--------- - - ------ ---- -T---Evet !Anormal PT, PTT veya trombosit?I Hayır 1
1
Endoskopik hemostatik tdv ,_ _ _ _ _.., Kanama durdu Cerrahi konsultasyonu
Kanama hastanede devam etti
Yaşam boyu PPI H. pylori testi+ tedavi Mümkünse NSAI/ASA'den kaçın
İnatçı kanama >4 ES transfüzyonu/24 saat Büyük damar erode eden derin ülser Hemodinamik instabilite Hemostatik tedavi uygun değil
Ameliyat
Peptik ülser kanamas1 tedavi algoritmas1. ASA= asetilsalisilik asit; ÖGD= özofagogastroduodenoskopi; PPI= proton pompa inhibitörü ; ES= eritrosit süspansiyonu; PT= protrombin zamanı ; PTT= parsiyel tromboplastin zamanı ; tdv= tedavi.
~
Erken ameliyat düşünülmesi gereken hasta grupları 60 yaşından büyük hastalar, ile başvuran l ar, 24 saatte 4 üniteden veya 48 saatte 8 üniteden fazla kan gerektirenler Tekrar kanaması olanlar • >2 cm ülseri bulunanlar
· · · ·
Şok
370 ._. GENEL CERRAHİ
Perforasyon ve penetrasyon: ./ Perforasyon ikinci sık peptik ülser komplikasyonudur; ancak kanamadan daha fazla ameliyat gerektirir. ./ Ülser mide veya duodenum duvarının tüm katlarını erode ederse perforasyon veya çevre yapılara penetrasyon gelişir.
./ En
sık
penetre
olduğu organ pankreastır.
./ Perforasyon peptik ülserlilerin %5-10'unda gelişir. ./ Perforasyonda asidik içeriğin peritonu irrite etmesine bağlı ani başlangıçlı karın ağrısı, "tahta karın" bulgusu olarak ifade edilen akut karın bulguları ve paralitik ileus gelişir. ./ Perforasyona bağlı pnömoperiton hastaların %80'inde bulunur. Ayakta direkt karın grafileri ve akciğer grafilerinde sağ diyafram altında serbest hava görülür. bulguları olmayan stabil hastalarda ve perforasyonun kendiliğinden kapandığının radyolojik olarak gösterildiği hastalarda cerrahi dışı tedaviler kullanılabilir.
./ Perforasyon için cerrahi tedavi hemen her zaman gerekir. Ancak nadiren peritonit
./ Mortalitesi en yüksek peptik ülser komplikasyonu~ Perforasyon ... (%15) (Sabiston's) ./ Mide perforasyonlarının prognozu duodenum ülser perforasyonlarına göre daha kötüdür. Bunun sebebi bu hastaların daha yaşlı ve komorbiditenin daha fazla olmasıdır.
./ Peptik ülser
perforasyonlarında
prognoza etki eden
o
Semptomların başlaması
o
Hastanın
o
Vücut kütle indeksinin < 21 olması
o
İleri yaşta olması
ile acil servise
diğer
başvurunun arasının
hemodinamik olarak non-stabil
faktörler:
>24 saat
olması
olması
./ Akut perforasyon ve kanaması olan hastalarda hem ön hem arka duvarda "kissing (öpüşen)" ülser varlığından şüphelenilmelidir.
Obstrüksiyon: ./ Kronik ülsere bağlı gelişen ödem (akut) ve skar dokusu (kronik) sonucu lumen daralması ile %5 olguda mide çıkışı obstrüksiyonu gözlenir.
./
Bulantı,
kusma ve
karında
distansiyon ile
başvururlar.
./ Kusmaya bağlı dehidratasyon ve hipopotasemik hipokloremik metabolik alkaloz gelişir.
./ En az cerrahi endikasyon c§.
oluşturan
komplikasyondur.
Hipokloremik Hipopotasemik Metabolik Alkaloz
• Alkalozu kompanse etmek için HCO 3 -atılır; H+ iyonu absorbe edilir · Bu sırada K+ iyonu da atılır. • Sıvı kaybına bağlı volum kaybı arttıkça aldosteron salgısı artar; Na+ reabsorbsiyonu artc;ır. • Bu da K+ atımını arttırır. • Sonuçta hipopotasemi öyle bir hale gelir ki K+ atımı yerine H+ iyonu atılmaya başlar. • Paradoksik asidüri ile sonuçlanır. Tanı: •
Tanı
yöntemi üst gastrointestinal sistemin radyolojik incelenmesi ve endoskopi (özofagogastroduodenoskopi)
MİDE HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 371
Endoskopi: ./ Bir veya daha fazla şüpheli semptomu olan hastalara üst GİS endoskopisi yapılır.
Özofagogastroduodenoskopi gerektiren şüpheli semptomlar -
Kilo kaybı Tekrarlayan kusma Disfaji Kanama Anemi Palpabl kitle > 45 yaş epigastrik ağrı (ilk kez bile olsa)
Tedavi: Medikal tedavi: ./ Antiasitler asidi nötralize eder.
./ Hl reseptör antagonistler asit ./ Antikolinerjikler asit
salgısını
inhibe eder.
inhibe eder.
./ Proton pompa inhibitörleri asit ./ Prostaglandinler mukozal
salgısını
salgısını
inhibe eder.
korunmayı arttırır.
./ Sukralfat mukoza üzerinde koruyucu bir örtü ./ Kolloid bizmuth koruyucu bir örtü
oluşturur,
oluşturur.
H. pyloriyi eradike eder.
./ Antibiyotikler H. pylori eradike eder (Metronidazol, amoksisilin, tetrasiklin içeren değişik protokoller var).
Cerrahi tedavi: Ameliyat
endikasyonları
o İntraktabilite (tedaviye yanıtsızlık) 8-12 haftalık medikal tedavi ile ülserin iyileşmemesi veya tekrarlaması.
o
Ülser komplikasyonları~ Kanama (en sık komplikasyon), perforasyon (en sık endikasyon), obstrüksiyon
Eğer mümkünse çok zayıf ve yüksek rezeksiyonundan kaçınılması gerekir.
riskli
hastalarda
peptik
ülser
için mide
Duodenal Ülserde Cerrahi Yöntemler: ./ Günümüzde kanayan ülserlerde öncelikle tercih edilen yöntem; kanayan ülsere basit bir konmasıdır. ./ Perfore ülserlerde ( < 1 cm ise) tercih edilen yöntem basit şekilde
kapatılmasıdır.
dikiş
(primer tamir/ Graham
yaması)
./ Stabil ve perforasyonun üzerinden 24 saatten daha az zaman geçmiş, eksudatif periton iti olmayan hastalarda perforasyon alanın kapatılmasına yüksek selektif vagotomi de (asiti azaltmak amacı ile) eklenebilir.
./ Ancak günümüzde yaşam boyu PPI kullanımı bu ameliyatın gerekliliğini azaltmaktadır . ./ Duodenal ülserin cerrahi tedavisi genellikle vagotomidir. Çünkü DÜ tedavisinin amacı asit sekresyonunu azaltmaktır.
./ İki farklı vagotomi yapılabilir: Trunkal, yüksek selektif. •
Geleneksel olarak, peptik ülserlerin (DÜ) büyük kısmı 3 temel ameliyattan birinin varyantı ile tedavi edilir.
372 ~ GENEL CERRAHİ
1 . Bilateral trunkal vagotomi ( BTV): ../ En basit ve en
sık kullanılan
yöntemdir.
../ Özofagus distalinde ön ve arka vagus kesilir. ../ BTV'den sonra pilorun innervasyonu ortadan kalktığı için mide boşalımı gecikir ( özellikle katı gıdaların) . ../ Bu nedenle BTV'ye bir drenaj
ameliyat ı
mutlaka eklenir.
../ Drenaj ameliyatı olarak iki seçenek vardır: Piloroplasti ve gastrojejunostomi ... Çoğu zaman tercih edilen piloroplastidir. Şayet mide çıkışı obstrüksiyonu varsa drenaj yöntemi olarak gastrojejunostomi uygun olur.
2. Yüksek selektif vagotomi: ../ Proksimal gastrik vagotomi {PGV) süperselektif vagotomi veya pariyetal hücre vagotomisi de denir.
../ Latarjet sinirinin antruma giden ' kaz ayağı ' şeklindeki dalı hariç fundus ve korpusa giden tüm dalları
../
kesilir.
Katı gıdaların mideyi geçiş süresi yüksek selektif vagotomiden sonra değişmez; drenaj ihtiyacı yoktur. 11s 1485
./ Morbiditesi ve mortalitesi en düşük, nüksü en yüksek duodenal ülser ame li yatıdır.
Yüksek selektif vagotomi (Proksimal Gastrik Vagotomi - PGV)
J. BTV + Antrektomi: ./ Günümüzde ülser tedavisi için en az •
yapılan ameliyattır.
Mide rezeksiyonlarından sonrasında gastrointestinal sistemin devamlılığı Billroth rekonstrüksiyon teknikleri ile sağlanır.
Billroth rekonstrüksiyon tipleri: ../ Subtotal gastrektomi uygulanan vakalarda devamlılık gastroduodenostomi ile sağlanırsa bu Billroth 1, gastrojejunostomi ile sağlanırsa Billroth 2 rekonstrüksiyon denir.
../ Billroth 2 rekonstrüksiyonda duodenal güdük ve mideye duodenumdan gelen ans {afferent ans) ve mideden giden ans {efferent ans) mevcuttur. ./ Billroth l 'de ise sadece mideden giden ans (efferent ans)
Billroth 1
vardır.
Billroth 2
Rekonstrüksiyon tipleri
Roux en Y Gastrojejunostomi
M İ DE HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ .. 373
Billroth 2 gastrojejunostomi
~
Duodenum Ülseri Ameliyatları
İntraktab ilite ~ Yüksek selektif vagatomi ± antrektomi (antrektomi bu endikasyon ile çok nadiren yapılır) Kanama~ Kanayan damara dikiş ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Per forasyon ~ Primer tamir ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Obstruks iyon ~ Kanserin ekartasyonu ve gastrojejunostomi ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi
Komplikasyonlar nedeniyle yapılan ameliyatlarda hasta ş ok tablosunda değil se, perforasyonun üzerinden 24 saatten daha az zaman geçmişse, ameliyat sonrasında u z uı:ı süreli PPI kullanımını engellemek amacı ile ameliyata yüksek selektif vagatomi eklenebilir. Bu durumda hastanın ameliyat sonras ında H.pylori tedavisi almasına gerek kalmaz.
GASTRİK ÜLSER •
Mide ülserinin patogenezinde, hiperasidite yerine, mukozal
savunmanın bozulması
ön
plandadır.
Tipleri: ./ ./ ./ ./ ./
Tip 1 ~ Mide korpus küçük kurvaturda ... Asit salgısı düşük/ normal. .. En sık görülen tip ... Tip 2 ~ Korpus yerleşimli mide ülseri + duodenal ülser... Hiperasidite mevcut... Tip 3 ~ Prepilorik / pi lor yerleşimli mide ülseri. .. Hiperasidite mevcut... Tip 4 ~ Mide küçük kurvatur kardiya civarında yerleşen ülser... Asit salgısı düşük/ normal. .. Tip 5 ~ İlaçların neden olduğu ülser. ..
Klinik: ./ ./ ./ ./ ./ ./
En sık semptom epigastrik ağrıdır. genellikle yemekten sonra ortaya çıkar. Hasta bazen yemek yemekle, ağrısının geçtiğini de ifade eder. Diğer semptomlar ~ Dispepsi, bulantı, kusma, kilo kaybıdır. Perforasyon ve kanama duodenal ülsere göre daha seyrek görülür. Mide ülserinin en sık komplikasyonu perforasyondur (duodenum ülserinin kanama)
Ağrı
Tanı:
./ Endoskopi ./ Mutlaka ülserden çok
sayıda
biyopsi almak gerekir (mide kanserinden
ayırt
edebilmek için).
Tedavi: ./ Medikal tedavinin amacı, duodenal ülser ile aynıdır. ./ Kullanılan ilaçlar da aynıdır. ./ Tip 2 ve 3 ülserler duodenum ülseri gibi tedavi edilir. ./ Helicobacter pylori eradikasyonu tedavinin önemli bir
kısmını oluşturur.
Cerrahi tedavi: ../ Amaç ülser
komplikasyonlarını
önlemek ve kanser
olasılığını
ortadan
kaldırmaktır.
../ Hemodinamik olarak stabil ve genel durumu iyi hastalarda en uygun yöntem parsiyel gastrektomidir.
374 .._ GENEL CERRAHİ Ameliyat endikasyonları: ,/ Kanserin ekarte edilememesi ,/ 8-12 hafta medikal tedavi ile ülserde
iyileşme olmaması
,/ Yeterli tedaviye rağmen rekürren ülser gelişmesi
,/
Komplikasyonların gelişmesi
,/ Ülserin
>
2 cm olması
Obstrüksiyon
Kanama
Stabil hasta
Ülseri de içerecek şekilde Antrektomi (tip 2 ve 3 için vagotomi eklenir)
Stabil olmayan hasta veya rezeksiyon için medikal olarak uygun değil
Cerrahi bypass, ülser biyopsisi
Komplike Gastrik Ülser Algoritmas1
Mide ülseri
Duodenum ülseri 1
1
Hiperasidite
Mukoza defans bozukluğu (iskemi)
Yok
Var
Ortalama görülme yaşı
Duodenum ülseri< Gastrik ülser (10
yaş)
Semptomlar
Benzer(Ağrı)
Komplikasyonlar
Kanama en
Patofizyoloji Kanserle
En
sık
Tedavi
karışma
riski
ölüm nedeni
sık 1
Perforasyon en
sık
Kanama PPI; Helicobacter pylori
PPI; Helicobacter pylori eradikasyonu
eradikasyonu
+ Mukoza sıvayıcı (sukralfat)
MİDE HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ ~ 375
SPOT BİLGİLER
,
· Endoskopi yapıldığında H. pylori tanısı için altın standart yöntem ... Endoskopik mukoza! biyopsinin özel boyalarla histolojik/patolojik tanısı ·
H . pylori için belirlenmiş tedavi endikasyonları... H. pylori (+) hastalar ve aktif peptik ülserli hastalar, doğrulanmış peptik ülser hastalığı öyküsü, erken evre kanserin endoskopik rezeksiyonu sonrası, düşük gradeli MALT lenfomalı hastalarda
·
Duodenal ülserli hastalarda ağrıdan sonra en sık görülen başvuru şekli ... Kanama
·
Duodenal ülserli hastalarda kanama ... Arka (posterior) yüzünde
·
Duodenal ülserli hastalarda kanamanın nedeni. .. Gastroduodenal arter veya dallarına penetrasyon
·
Duodenal ülserin en sık komplikasyonu ... Kanama
·
Duodenal ülsere bağlı ölümlerin çoğunun nedeni... Kanama
·
Duodenal ülserde kanama ile başvuran hastaların tedavisi... %75'i basit medikal tedavi ile ve asit süpresyonu ile tedavi edilebilir.
· His açısı. .. Gastroözofageal bileşkenin sol tarafı ile fundus arasındaki açı · Pepsinojen salgılayan hücreler ... Esas (zimojenik) hücreler • HCI ve intrinsik faktör salgılayan hücreler ... Parietal (oksintik) hücreler · Çölyak trunkun dalları... Sol gastrik arter, ana hepatik arter, splenik arter ·
Vagusun yerleşimi... Sol vagus önde, sağ ise posteriorda (LARP)
· Mideden suyun boşalmasının yarı süresi... 12 dakika · Mideden katı gıdaların boşalmasının yarı süresi ... 2 saat • Midede katı besinlerin boşalmasını en iyi ölçen yöntem ... Tc 99-m Sülfür kolloid sintigrafisi · Gastrin salımı için en güçlü uyaran... Luminal peptitler ve amino asitler • Gastrin-releasing peptid ... Gastrin ve somatostatinin her ikisinin de salgılanmasını uyarır. · Ghrelin ... Seviyesi arttığında iştah artar. · Leptin ... Tokluk merkezini uyarır . · Mide boşalmasını hızlandıran ilaçlar... Metoklopramid, eritromisin, domperidon · Gastrointestinal sistemin yaşam boyu en sık bozukluğu ... Peptik ülser · Mide asidi nedeniyle oluşan ülserler . . . Peptik ülser · Peptik ülserin görüldüğü organlar ... Özofagus, (gastrojejunostomi sonrası) ve Meckel divertikülü mide, duedonum, jejunum · Peptik ülser hast~lığının en sık iki nedeni. .. H. pylori enfeksiyonu, NSAID kullanımı ·
Duodenal ülser ... Hiperasidite Gastrik ülser ...
Mukoza! savunma faktörlerinin
· Peptik ülserin 2. sık komplikasyonu ... Perforasyon · Peptik ülserde günümüzde en fazla ameliyat endikasyonu oluşturan ... Perforasyon · Peptik ülserin en sık penetre olduğu organ ... Pankreas · Peptik ülser perforasyonunda cerrahi dışı tedavilerin uygulanabileceği durum ... Peritonit bulguları olmayan, stabil , perforasyonun kendiliğinden kapandığının radyolojik olarak gösterildiği hastalar · Peptik ülser perforasyonlarında prognoza etki eden faktörler ... Hastanın yaşlı olması. Semptomların başlaması ile acil servise başvurunun üzerinden >24 saat geçmiş olması. Hastanın hemodinamik olarak anstabil olması. Vücut kitle indeksinin< 21 olması · Peptik ülsere bağlı obstrüksiyon geliştiği zaman görülen komplikasyon ve kronik dönemdeki asit baz bozukluğu ... Bulantı, kusma ve karında distansiyon, hipopotasemik hipokloremik metabolik alkaloz ·
bozulması
· Mide mukozasının önemli koruyucu ajanları.. . Prostaglandinler, nitrik oksit, intrensik sinirler ve peptidler (kalsitonin ilişkili peptid, gastrin salgılatıcı peptid, gastrin, ısı şok proteinleri) ·
Helicobacter pylori. .. Gram(-), mikroaerofilik, üreaz +, hareketli ve eğri yapılı bir basil
• Helico~_acter Pylori... H. pylori üreaz enzimi üretir. Ureaz enzimi üreyi amonyak ve bikarbonata dönüştürür. Bikarbonat mide muko z asında mikro çevrede asiti tampone eder ve H.pylori'ye yaşam alanı yaratır. Amonyak mide epiteline zarar verir. H. Pylori D hücrelerinin fonksiyonunu bozarak asit sekresyonunu arttırır .
· Y.üksek asidi olan hastalarda H. Pylori taşıyıcılığı. .. Ulser ·
Asidi düşük hastalarda H. Pylori taşıyıcılığı. .. Adenokanser
· H. pylori taşıyıcılığının neden olduğu hastalıklar ... Gastrit, peptik ülser, maltoma ve mide kanseri · Endoskopi yapıldığında H. pylori tanısı için en uygun yöntem ... Hızlı üreaz testi
Dispeptik yakınmaları olan bir hastada özofagoga stroduodenoskopi gerektiren şüpheli semptomlar ... Kilo kaybı, tekrarlayan kusma, disfaji, kanama, anemi, palpabl kitle, 45 yaşından büyüklerde epigastrik ağrı (ilk kez bile olsa)
· Bilateral trunkal vagotomi ameliyatına eklenecek drenaj ameliyatı... Piloroplasti veya gastrojejunostomi ·
Anastomoz bulunmaması nedeniyle duodenal ülser cerrahisinde morbidite ve mortalitesi en düşük, ancak -zor olması nedeniyle- rekürrensi en yüksek (%10) ameliyat tipi... Proksimal gastrik vagotomi (Yüksek selektif vagotomi)
· Subtotal gastrektomi uygulanan vakalarda devamlılık gastroduodenostomi ile sağlanırsa ameliyatın adı.. . Billroth 1 rekonstrüksiyon · Subtotal gastrektomi uygulanan vakalarda devamlılık gastrojejunostomi ile sağlanırsa ameliyatın adı... Billroth 2 rekonstrüksiyon ·
Billroth 2 rekonstrüksiyonunda ... Duodenal güdük ve mideye duodenumdan gelen ons (afferent ons) ve mideden giden ons (efferent ans) mevcuttur.
376 .._ GENEL CERRAHİ 8.
ÇIKMIŞ 1.
SORULAR
hangisi, gastrik lenfatik nodal bölgelerden birisi değildir?
beri epigastrik bölgesinde ağrı olduğu öğreniliyo r. Fizik muayenede tüm karında yaygın duyarlılık ve defans; ayrıca karaciğer matitesinin kaybolmuş olduğu saptanıyor. Yapılan laboratuar tetkiklerinde hemoglobin, hematokrit, lökosit sayısı ve idrar incelemeleri normal bulunuyor. Mevcut koşullarda ileri tetkikler yapılamıyor ve hasta başka bir merkeze nakledilemiyor.
drenajın
Bu hasta için en hangisidir?
A)
Ağızdan yalnızca
Mide boşalması ile ilgili olarak hangisi doğrudur?
aşağıdaki
ifadelerden
A) Kolesistokinin fizyolojik dozda mide boşalmasını uyarır. B) Mide rezeksiyonu yapı l an hastalarda trunkal vagatomi mideden sıvı gıdaların boşalımını yavaşlatır. C) Suyun mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 30 dakikadır. D) Katı gıdaların mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 4 saattir. E) Leptin mide boşalımını inhioe eder. Doğru
3.
verilerek
hastanın
cevap: D
Helicobacter pylorinin dair bilgi
açabileceğine
aşağıdakilerden edinilememiştir?
başı
süt ve antiasit verilmesi sıvı
ve antibiyotik
E) Yüksek doz pompa inhibitörü verilmesi Doğru
9.
cevap: E
A) Asit sekresyonu artar. B) Duodenumda H. pylori kolonizasyonu gelişir. C) Somatostatin/gastrin disregülasyonu ortaya çıkar. D) Duodenum bikarbonat sekresyonu artar. E) Duodenal ülserasyon gelişir.
cevap: C
Duodenal ülserin pankreasa penetre göstermez?
A)
olduğunu
hangisi
Sırt ağrısının başlaması
B) Ağrının günlük ritminin değişmesi C) Kanama D) Bulantı-kusma olması E) Periyodisitenin kaybolması Doğru
cevap: C
10. Prepilorik gastrik ülser fizyopatolojisinde hangisi en önemli rolü oynar?
--- - -- A) Atrofik gastrit B) Hiperasidite C) İlacın mukoza bariyerini kırması hangisine yol D) Hidrojen iyonunun geri diffüzyonu E) Mukozal dolaşım bozukluğu
A) Gastrik kanser B) Kronik gastrik ülser C) Kronik duodenal ülser D) Gastrik lenfoma E) Hiperplastik polip Doğru
gıdalar
aşağıdakilerden
D) Analjezik ve antispazmodik yapılarak hastanın ertesi gün kontrol edilmesi
yanlıştır?
4.
sulu
yaklaşım
C) Nazogastrik dekompresyon, intravenöz verilmesi
Helicobacter pylori ile ilişkili duodenal ülser gelişiminde, helicobacter pylorinin mide ve duodenum mukozası üzerine etkisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi
Doğru
uygun
izlenmesi
cevap: E
B) Saat 2.
başlayan
bir erkek hasta üç saat önce ani
yıldan
A) Sağ parakardial bölge B) Kısa gastrik arterler çevresi C) Renal hilar bölge D) Suprapilorik bölge E) Ana hepatik arter bölgesi Doğru
beş yaşında
şiddetli karın ağrısı nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden , üç
Aşağıdakilerden
gerçekleştiği
Otuz
Doğru
cevap: E
cevap: E
ÇALIŞMA
SORULARI
·
5. Peptik ülserde perforasyon en sık nereden olur?
A) Mide ön yüzü
B) Mide arka yüzü D) Duodenum ön yüzü E) Duodenum arka yüzü
C) Küçük kurvatur Doğru
6.
Peptik ülser
hastalığının
en hangisidir?
sık
görülen komplikasyonu
A) Perforasyon B) Kanama C) Mide çıkım obstrüksiyonu D) Malignite gelişimi E) Gastrik atoni
7.
cevap: B
Duodenal ülserlerde masif kanamaya neden olan arter hangisidir?
aşağıdakilerden
A) Pankreatikoduodenale inferior B) Sağ gastrik C) Sol gastrik Doğru
cevap: E
D) Gastroepiploik E) Gastroduodenale
Aşağıdakilerden
hangisi midenin en
geniş
arteridir?
A) Sağ gastrik arter B) Sol gastrik arter ı C) Sağ gastroepiploik arter D) Sol gastroepiploik arter E) Kısa gastrik arter
cevap: D
aşağıdakilerden
Doğru
1.
Doğru
2.
cevap: B
Çölyak trunkusun dalları olan arterler hangisinde doğru olarak verilmiştir?
aşağıdakilerden
A) Sol gastrik, ortak hepatik, splenik B) Sağ gastrik, sol gastrik, splenik C) Sağ gastrik , sol gastrik, sağ gastroepiploik, sol gastroepiploik D) Sağ gastrik, ortak hepatik, superior mezenterik E) Sol gastrik, ortak hepatik, sağ gastrik Doğru
cevap: A
MİDE HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ .,, 377 3.
Midenin arteryel kanlanmasıyla ilgili hangisi doğrudur?
aşağıdakilerden
4.
Doğru
Helicobacter pylori duodenal ülser patogenezine hangi yolla aracılık eder?
8.
bağlı
Ülser üzerine sütürasyon Vagatomi ve piloroplasti Distal gastrektomi İntravenöz PPI Kan transfüzyonu
A) B) C) D) E) Doğru
cevap: D
12. Ell i yed i yaş ı nda diyabetik bir hastada, t ı bbi tedaviye yanıt vermeyen duodenal ülser nedeniyle ameliyat p l an l an ı yor.
Bu hasta için edilmelidir?
olarak
aşağıdaki
ameliyatlardan hangisi tercih
A) Total gastrektomi B) Subtotal gastrektomi C) Vagotomi ve antrektomi D) Vagotomi ve drenaj E) Pariyetal hücre vagotomisi
Parietal hücrelerin stimülasyonu D hücrelerin inhibisyonu Caja l hücrelerin in uyarı l mas ı G hücrelerin inhibisyonu Gastrin salımının direkt uyarılması
13.
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi
hipergastrinemiye
neden
olmaz? A) Pern isyöz anem i B) Vagatomi C) Kolesistektomi D) Zollinger-Ellison sendromu E) Billroth-11 mide rezeksiyonunda antrum
cevap: B
A) Endoskop ik biyopsi sonrası histoloj i B) Fekal antijen C) Üre nefes testi D) Üre kan testi E) H ı zlı üreaz testi
cevap: E
arttırır?
Aşağıdakilerden hangisi H. Pylori eradikasyonunu test etmek için en iyi yöntemdir?
Doğru
nedeni
cevap: A
H. pylori midede asit üretimini hangi yolla
Doğru
sık
cevap: A
Doğru
A) B) C) D) E)
en
cevap: C
A) Somatostatin sal ı mının inhibisyonu ve buna gastrin salımının artması B) Gastrin sa l ım ı nın direkt olarak uyarı l mas ı C) Otoimmün yanıt ile birlikte lokal inflamasyon D) Parieta l hücre asit üretiminin artması E) Cajal hücrelerinin stimülasyonu
7.
bağlı ölümlerin hangisidir?
A) Kanama B) Perforasyon C) Obstruksiyon D) Elektrolit bozukluğu E) Penetrasyon
Aşağıdaki hastalardan hangisinde NSAİİ veya aspirin ile birlikte asid supresyon tedavisi gerekmektedir?
Doğru
ülsere
aşağıdakilerden
11. Peptik ülserin aktif kanaması nedeniyle hospitalize edilen hastada en uygun başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir?
cevap: C
Doğru
cevap: D
1O. Peptik
Doğru
A) 50 , yaş üzeri B) Ciddi sigara kullan ı mı C) Eş zamanlı steroid kullanımı D) Ağır alkol kullan ı mı E) Trisiklik antidepresan ku ll an ı m ı
6.
Kron ik atrofik gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Gastroösefagea l bileşkenin skuamöz kanseri E) Gastrik adenokarsinom
primer
A) Midede asit sa l ımını artt ı rmak B) Midede asit salımını azaltmak C) İştahı azaltmak D) İştahı artt ı rmak E) Gastrin sa l ımını uyarmak
5.
Helicobacter pylori enfeksiyonu hangisi ile ilişkili değildir?
A) B) C) D)
cevap: C
Mideden salgılanan leptin hormonunun fonksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
Midedeki
aşağıdakilerden
A) Mideye en çok kan getiren arter sağ gastroepip loik arterdir. B) Midenin büyük kurvaturunda yer alan arterler sol ve sağ gastrik arterlerdir. C) Midenin 4 ana arteri kökünden bağlansa mide yine de nekroza gitmez. D) Mide büyük oranda superior mezenter arter kökenli damarlar tarafından beslenir. E) Mide ülseri kanamalar ı nda en faz la erode olan arter gastroduodena l arterdir. Doğru
9.
Doğru
14.
bırakılması
cevap: C
Aşağıdakilerden diğerlerine
hangisi gastrik ülser patogenezinde göre daha az önemlidir?
Helicobacter pylori Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) Duodenogastrik reflü Gastrik mukoza! savunmanın bozulması E) Asit hipersekresyonu
A) B) C) D) Doğru
cevap: E
378 ~ GENEL CERRAHİ
MİDE TÜMÖRLERİ BENIGN TÜMÖRLER Polipler: ./ Midenin en sık görülen benign tümörleridir. ./ Çoğu hasta asemptomatiktir. Bir kısım hastada epigastrik ağrı ve rahatsızlık hissi olabilir.
Tipleri: o
Hiperplastik (rejeneratif)
o Adenomatöz {tübüler, tübülovillöz, villöz) {neoplastik) o
Hamartomatöz
o
İnflamatuar
o
Heterotopik
Hiperplastik polip: o En o
sık
görülen poliptir. Kronik gastrit zemininde gelişir.
Az olmakla birlikte malignite riski mevcuttur (>2 cm)
Adenomatöz polip o
Hiperplastik poliplerden daha seyrektir. Mide poliplerinin % 10-30'u ...
o
Atrofik gastrit ve intestinal metaplazi zemininde daha sık gelişir.
o
Atipi, metaplazi ve karsinoma in situ odakları olabilir.
o
Daha çok antrumda yerleşir.
o
Çap büyüdükçe malignite olasılığı artar.
o
Özellikle 2 cm'nin üzerindeki adenomatöz polipte malignite olasılığı çok yüksektir (% 20).
o Malignite riski en fazla olan mide polipleridir.
Hamartomatöz, inflamatuvar ve heterotopik polipler o Malignite riski yok/ çok
azdır.
MALİGN TÜMÖRLER •
Mide tümörlerinin % 90-95'i malign; bunların % 95'i karsinomdur.
•
Lenfoma (%4), malign GİST (%1), karsinoid tümörler midenin diğer malign tümörlerdir.
Adenokarsinom: ./ Kostarika, Rusya, Çin ve Japonya dünyada en yüksek insidansa sahip ülkelerdir.
./ Erkeklerde 2 kat
sıktır.
./ İnsidans 60-70 yaşlarda zirveye ulaşır. ./ Mide kanseri gelişiminde çevresel faktörler ailesel faktörlere göre daha önemlidir. ./ İnsidansı düşük sosyoekonomik bölgelerde daha yüksektir. ./ A kan grubu olanlarda daha
sık
görülür.
Etiyoloji: o
Mide kanseri gelişme riskini arttıran faktörler -
Aile hikayesi
-
Diyet (yüksek nitrit, tuz, yağ)
-
Familial poliposis
-
Gastrik adenomlar
-
Herediter non-polipozis kanser sendromu, Li-Fraumeni sendromu
MİDE HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ ~ 379 Helicobacter pylori enfeksiyonu (atrofik gastrit, intestinal metaplazi, displazi) Pernisyöz anemi Geçirilmiş
gastrektomi veya gastrojejunostomi (en az 10 yıl sonra)
Sigara ( alkol muhtemelen risk faktörü değil) Menetrier hastalığı Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu
-
Genetik faktörler: P53, cox-2 {en s ı k 2 faktör), APC, ras, CDH1 . CDH1 geni E-kadherin proteinini kodlar. CDHl mutasyonu herediter diffüz mide kanserine neden
-
Artmış
olur. Bu durum profilaktik total gastrektomi endikasyonudur. IL -1 ekspresyonu
./ Alkol muhtemelen mide kanseri için risk fakt örü değil d ir .
Mide Kanserindeki Genetik Bozukluklar ve S1khğ1 Bozukluk
Delesyon / süpresyon
Gen
S1khk (%)
p53
60-70
FHIT
60
APC
50
DCC
50
E-kaderin
5
COX-2
70
HGF / SF
60
VEGF
50
c-met
45
AIB-1
40
B-katenin
25
k-sam
20
Ras
10-15
c-erb B-2
5-7
Amplifikasyon / fazla ekspresyon
Mikrosatellit bozukluk
25-40
ONA anöplodi
60-75
Mide kanseri -
40.0
Morbid obezite ile ilgili komorbid hastahklar Kardiyovaskü ler 0 0 0 0 0 0
Onkolojik
Hipertansiyon Miyokard enfarktüsü sonucu ani ölüm Kardiyomyopati Venöz staz hastalıkları Pulmoner hipertansiyon Sağ taraflı kalp yetmezliği
0 0 0 0 0
Uterus Meme Kolon Böbrek Prostat
Pulmoner
Metabolik 0 Metabolik sendrom ( Abdominal obezite, hipertansiyon, dislipidemi , insülin direnci) 0 Tip 2 diabetes mellitus 0 Hiperlipidemi 0 Hiperkolestorolemi 0 Non alkolik steato hepatit veya nonalkolik yağlı karaciğe r
0 Obstrüktif uyku apne sendromu 0 Obezite ilişkili hipoventilasyon 0 Astım
hastalığı
Genitoüriner Sistem 0 Stres üriner inkontinans 0 Son dönem böbrek yetmezliği (diabet ve hipertansiyona sekonder)
Jinekolojik
Nörolojik ve Psikiatrik 0 Psödotümör Serebri 0 Depresyon 0 Düşük öz benlik 0 İnme
Sosyal Fiziksel bağımlılık öyküsü Cinsel bağımlılık öyküsü İş hayatında ayrımcılık
Sosyal hayatta
0 Gastroözofageal reflü 0 Kolelitiazis
hastahğı
Deri ve gövde
0 Menstrüel Bozukluklar
0 0 0 0
Gastrointestinal Sistem
ayrımcılık
0 Fungal enfeksiyonlar 0 Deri apseleri
Kas iskelet Sistemi 0 0 0 0
Dejeneratif eklem hastalık Lumbal disk hernisi Osteoartrit Ventral herniler
MORB İ D OBEZİTE ve CERRAH İ S İ ~ 403 hastalıkları
•
Tedavide ana amaç minumum yan etki, maksimum güvenlikle kilo vermek, obezite ile ilgili komorbid önlemek ve uzun süre sonra bile kilo almamaktır.
•
Medikal tedavide kullanılan yöntemler kalori kısıtlaması, egzersiz, davranış modifikasyonu ve ilaç tedavisidir. İlaç tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar sibutramin (iştah kesici, serotonin reuptake inhibitörü) ve orlistattır (intestinal lipaz inhibitörü).
•
Cerrahide ise restriktif
•
Postoperatif komplikasyonların fazla değildir.
(kısıtlayıcı)
ve malabsorbtif ameliyatlar
tanısında
ultrasonografinin
etkinliği
kullanılır.
cilt altı
yağ
dokusunun fazla
olması
nedeni ile
MORBİD OBEZİTE AMELİYATLARI AMELİYAT TİPLERİ Gastrik Restriksiyon Prosedürleri: ./ LVBG (Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti) ./ LAGB (laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant uygulama) ./ SG (Sleeve Gastrektomi )
Malabsorbsiyon Prosedürleri: ./ Biliyopankreatik diversion (BPD, Scopinaro
ameliyatı)
./ Biliyopankreatik diversiyon + duodenal switch (BPD-DS)
Kombinasyon: ./ Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB)
Bazı kaynaklara göre Biliopankreat ik diversiyon (BPD) ve Duodenal switch{DS) ameliyatlarının minimal restriktif özelliği de vardır.
Ameliyat
Endikasyonları:
./ Obezite
ilişkili
komorbid durumlar
./ Obezite
ilişkili
komorbid durum + BMI 35-40 kg/m 2
./ Hastalarda aranan ek o
Ameliyat
BMI
>
40 kg/m 2
koşullar
Medikal olarak verilen diyet
o Psikiatrik olarak
olsun/olmasın
sağlıklı
programlarında başarı sağlayamamış
olma
olma
Kontrendikasyonları:
./ Genel anestezi alamayacak olma (kardiyak, pulmoner veya hepatik bozukluk) ASA 4 ./ Cerrahi yöntemi zihinsel olarak ./ Ameliyat
sonrası
hayat
algılayamama
değişikliğine
yetersiz ve isteksiz olma
./ İlaç, alkol ve madde bağımlısı olma ./ Aktif bulimia ve öteki yeme problemleri olma ./ Psikolojik olarak nonstabil olma ./ Yürüyemeyecek durumda olma ./ Çevresel ev
desteğinden
yoksun olma
404 ... GENEL CERRAHİ
Gastrik Band
Roux en Y Gastrik Bypass
Biliyopankreatik Diversiyon
Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide)
Duodenal Switch
Morbid obezite ameliyat tipleri
Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band (LAGB): diğer
•
Kilo kaybetmede
bariatrik prosedürlere göre daha
•
Fakat morbidite ve mortalite
•
Prolapsus tekrar ameliyat gerektiren en
oranları
da
diğer
yaygın
başarısızdır.
prosüdürlere göre daha
düşüktür.
acil komplikasyonudur
Laparoskopik Roux'n Y Gastrik Bypass (LRYGB): •
Göreceli kontrendikasyonları; geçirilmiş mide ameliyatları, ciddi demir eksikliği anemisi, ileride takip gerektirecek distal gastrik ve duodenal lezyonlar ve ciddi displazi içeren Barrett özofagustur.
Biliyopankreatik Diversiyon (BPD) ve Duodenal Switch (DS): •
Uzun vadeli en
•
Bunların
•
sık karşılaşılan
komplikasyonlar nutrisyonel
komplikasyonlardır.
içinde de en ciddisi protein-kalori malnütrisyonudur.
Kontrendikasyonları; olmaması,
cerraha olan coğrafi uzaklık, hastanın destek tedavileri alacak ekonomik düzeye sahip önceden var olan kalsiyum, demir ve diğer besin eksiklikleridir.
Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (SG) (Tüp Mide): •
Göreceli kontrendikasyonu; Barrett özofagusudur.
•
Bazı çalışmalar
reflünün sleeve gastrektomi
sonrası arttığını
göstermektedir
Roux eri Y gastrik bypass ve sleeve gastrektominin tip 2 diyabet tedavisine etkileri; GLP 1' in sekresyonunun artması, Ghrelin üretiminin azalması, istahın baskılanması ile sağlanır
· Hastaların takiplerinde demir, kalsiyum, folat, B12 vitamini ve A, D, E, K, vitaminlerinden oluşan destek oral tedavileri aldığından emin olunmalıdır.
MORBİD OBEZİTE ve CERRAHİSİ ~ 405
· Laparoskopik sleeve gastrektomi (SG) göreceli kontrendikasyonları... Barrett özofagus
SPOT BİLGİLER
· Roux en Y gastrik bypass ve sleeve gastrektominin tip 2 diyabet tedavisine etkileri. .. GLP l'in sekresyonunun artması, Ghrelin üretiminin azalması,
· Morbid obezitede kullanılan sınıflandırma yöntemi... Vücut kitle indeksi
istahın baskılanması
· Vücut kitle indeksi... Vücut ağırlığının boyun karesine oranı (kg/m 2 ) · Morbid obezite ... Komorbid hastalıklarla beraber obezite olması
ÇIKMIŞ
• Obez demek için sınır vücut kitle indeksi... 30 · Morbid obezite ile ilişkili kanserler ... Uterus, meme, kolon, böbrek, prostat kanserleri
1.
· Morbid obezite tedavisinde ana amaç ... Minumum yan etki, maksimum güvenirlikle kilo vermek, obezite ile ilgili komorbid hastalıkları önlemek ve uzun süre sonra bile kilo almamak · Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar ... Sibutramin (iştah kesici, serotonin reuptake inhibitörü) ve Orlistat (intestinal lipaz inhibitörü)
· Morbid obezitede cerrahi tedavi endikasyonları... VKİ ~40 kg/m 2 . VKİ 35-40 kg/m 2 + obezite ile ilişkili komorbid durumlar ... Ek olarak hastalar medikal diyet programlarında başarı sağlayamamış, psikiyatrik olarak
2.
· Laparoskopik Roux en Y gastrik bypass göreceli kontrendikasyonları. .. Geçirilmiş mide ameliyatları, ciddi demir eksikliği anemisi, ileride takip gerektirecek distal gastrik ve duodenal lezyonlar ve ciddi displazi içeren Barrett özofagus · Biliyopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal switch {DS) kontrendikasyonları.. . Cerraha olan coğrafi uzaklık, hastanın destek tedavileri alacak ekonomik düzeye sahip olmaması, önceden var olan kalsiyum, demir ve diğer besin eksiklikleri · Biliyopankreatik diversiyon (BPD) ve duodenal Switch {DS} sonrası uzun vadeli en sık karşılaşılan komplikasyon ... Protein-kalori malnütrisyonu
Sleeve gastrektomi Laparoskopik gastrik banding (LAGB) Biliyopankreatik diversiyon (BPD) Vertikal gastroplasti (VBG) Roux-en Y gastrik by-pass (RYGB) cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi, morbid obez bir hastada, bariatrik cerrahi tedavi kararı almak için gerekli kriterlerden biri değildir?
A) Vücut kitle indeksinin > 40 kg/m 2 olması B) Alkol bağımlılığı nedeniyle önceki diyet tedavilerinde başarısız olması
C) Ruhsal sağlığının yerinde olması D) Vücut kitle indeksinin 35-40 kg/m 2 ve obeziteyle ilişkili yandaş
bir
hastalığının olması
E) Hastanın operasyon sonrası dönemde oluşacak değişiklikler hakkında Doğru
3.
bilgili ve istekli
olması
cevap: B
Aşağıdakilerden
hangisi obezite ile birlikte görülen komorbid durumlardan biri değildir?
A) Tip 1 diyabet B) Kardiyak yetmezlik C) Venöz yetmezlik
sağlıklı olmalı .
· Morbid obezitede cerrahi tedavi kontrendikasyonları... Genel anestezi alamayacak olanlar (kardiak, pulmoner veya hepatik bozukluğu olanlar) ASA4. Cerrahi yöntemi zihinsel olarak algılayamayanlar. Ameliyat sonrası hayat değişikliğine yetersiz ve isteksiz olanlar. İlaç, alkol ve madde bağımlıları . Aktif bulimia ve öteki yeme problemleri olanlar. Psikolojik olarak anstabil olanlar. Yürüyemeyen hastalar. Çevresel ev desteğinden yoksun hastalar.
yöntemlerden hangisinin bariatrik cerrahide malabsorptif etkisi en yüksektir?
Doğru
· Morbid obezitede yapılan malabsorbtif ameliyat tipleri... Biliopankreatik diversiyon (BPD), duodenal switch (DS) · Morbid obezitede yapılan kombine ameliyat tipi... Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB)
Aşağıdaki
A) B) C) D) E)
· Morbid obezitede yapılan restriktif ameliyat tipleri... LVBG (Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti), LAGB (laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant uygulaması), SG (Sleeve Gastrektomi)
SORULAR
D) Koroner arter
hastalığı
E) Hiperkoagülabilite Doğru
cevap: A
ÇALIŞMA 1.
Aşağıdaki
hastalardan
SORULARI hangisi
bariatrik
cerrahiye
adaydır?
A) 72 yaşında vücut kitle indeksi 38, komorbiditesi yok B) 21 yaşında vücut kitle indeksi 34, kontrol edilemeyen diyabeti var C) 33 yaşında vücut kitle indeksi 37, komorbiditesi yok D) 57 yaşında vücut kitle indeksi 41, komorbiditesi yok E) 42 yaşında vücut kitle indeksi 29, astım var Doğru
cevap: D
406 ~ GENEL CERRAHİ Aşağıdaki
2.
operasyonlardan hangisinin en yüksektir?
nutrisyonel
5.
komplikasyonları
A) Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti B) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant C) Roux-En-Y gastrik bypass
A) B12 vitamini eksikliği B) Demir eksikliği anemisi C) A, E, D ve K vitamin eksikliği
D) Sleeve gastrektomi E) Duodenal switch Doğru
Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) sonrası genç hasta grubunda ömür boyu destek tedavisi gerektiren nutrisyonel eksikliklerden birisi değildir?
D) Kalsiyum E) Potasyum
cevap: E
Doğru
Ciddi demir eksikliği anemisi hangi bariatrik ameliyat için rölatif kontrendikasyondur?
3.
hangisi bariatrik görülme riski azalan kanserden birisi A) Tiroid kanseri B) Meme kanseri C) Endometrium kanseri
D) Sleeve gastrektomi E) Duodenal switch
E) Prostat kanseri Doğru
cevap: C
(RYGB)'ın
birisi
hangisi Roux-en-Y gastrik bypass kilo verilmesi haricinde sağladığı faydalardan
7.
değildir?
Doğru
•
sonrası
cevap: A
Aşağıdaki
bariatrik cerrahi yöntemlerinden hangisinin kombine (restriktif + malabsorbtif) etkisi en yüksektir?
Sleeve gastrektomi Laparoskopik gastrik banding (LAGB) Biliyopankreatik diversiyon (BPD) Vertikal gastroplasti (VBG) E) Roux-en Y gastrik by-pass (RYGB)
A) B) C) 1 D)
A) Uzun dönemde mortaliteyi azaltması B) Tip 2 diyabetin çözümü C) Uyku apnesinin çözümü
D) Tatlı özleminin çözümü E) Koroner arter hastalığını
cerrahi değildir?
D) Kolon kanseri
Aşağıdakilerden
'
Aşağıdakilerden
A) 72 Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti B) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant C) Roux-en-Y gastrik bypass
Doğru
4.
6.
cevap: E
azaltması
Doğru
cevap: E
cevap: D
Değerii Meslektaşlarımız;
Bu eserin tüm haline gelmiştir.
hakları
TUS-DATA AŞ.'ye aittir.
Yıllar
boyunca verilen nice emek, zahmet, güncelleme telif ve yayın
Bu eserin yasal olmayan yollarla (fotokopi, POF.. vs.) edinilmesi iki
açıdan
harcamaları
ile bugünkü
daha yasak ve ahlak dışıdır.
1. Telif hukuku ve kanunlar açısından yasak ve cezaya tabidir. açısından "yasak" ve "haram" dır. Kul hakkıdır ve TUSDATA ya da emeği geçen herhangi bir yazarımız, kul haklarını hicbir şekilde helal etmeyeceğini ve bir çeşit "hırsızlık" yoluyla elde edilen yayınımızın fayda etmemesini gönülden dilediklerini açıkça deklare etmektedir.
2. Bütün inançlar
Bu esere gerçekten ihtiyacı olan öğrenci arkadaşlarımızın; şubelerimize yazılı başvurması ve incelememiz durumunda, iyi niyetle ve cömertçe hediye etmeye hazır olduğumuzu da deklare ediyoruz. Mülkiyet
haklarına
tecavüz ne kadar çirkinse; mülkiyet
haklarına saygı
da o kadar asil bir duruştur.
TUSDATA
~
407
ANATOMİ •
İnce bağırsaklar sindirim kanalının pilor ile kalın bağırsak arasında uzanan parçasıdır.
•
Erişkinde
•
Endokrin sistemin ve immün sistemin en büyük
•
Üç parçadan oluşur~ Duodenum, jejunum, ileum.
ortalama 6 metredir. organıdır.
Duodenum: •
Ortalama 20 cm'dir. Mezenteri yoktur ve retroperitonealdir.
•
Dört
parçası vardır ...
../ Süperior kısım ( 1. Kı sım ) ~ 5 cm ... Pilordan başlar safra kesesi boynunda sonlanır. Önyüzü periton ile örtülüdür. ../ İnen kısım (2. Kısım) ~ 8-10 cm ... Safra kesesi boynundan vertebral kolonunun sağ kenarı boyunca 3. lomber vertebranın alt kenarına kadar... ../ İnferior transvers kı sım ( 3. Kısı m) ~ 10 cm .. . Üçüncü lomber vertebranın alt kenarından başlar, abdominal aortanın önünde sonlanır. ../
Çıkan kısım
(4. Kıs ı m)~ 2-5 cm .. . Duodenojejunal bileşkeyi oluşturur. Bu parça duodenojejunal suspansuar ligamanı (Trietz ligamanı) denilen fibromuskuler bir band ile diyafragmaya tespit edilmiştir.
fleksuranın
Jejunum-İleum: •
Jejunum ortalama 4 cm çapında .. . İleum çapı ortalama 3 cm'dir.
•
Duvar 4 tabaka
../ Seroza ../ Musküler tabaka (longitudinal sirküler) ../ Submukoza o En güçlü tabakadır. Anastomozlarda sütürün geçmesinin gerekli olduğu en önemli kattır.
../ Mukoza o Mukozada, sirküler plikalar (Kerckring
plikaları) ,
villuslar, lenf follikülleri ve bezler bulunur.
•
Glutamin enterositler için majör enerji kaynağıdır.
•
İleum daha çok sağ alt kadran ı doldurur. Jejunum ise daha çok sol üst kadran yerleşimli ve daha mobildir.
Bunun •
dışında
jejunum ile ileum
Duodenumun proksimali
dışında
arasındak bazı
ince
makroskopik farklılıklar
bağı rsakların kanlanmaları
vardır.
süperior mezenterik arterden (SMA) olur.
Lenfatik drenaj: •
Özellikle ileum lenfatik ağ bakımından çok zengindir.
•
Lenfatik
akım
mukozadan ·başlar ve sisterna
şili
yoluyla torasik duktusta
sonlanır.
408 ~ GENEL CERRAHİ
Jejunum İle İleum Arasmdaki Makroskopik Farklar İleum
Jejunum Daha
geniş çaplı
Duvarı
daha
Daha dar
kalın .
Duvarı
ç aplı .
daha ince.
Belirgin plika sirkülarisler
Beli rgin olmayan pli ka si rkülarisler
1 ya da 2 tane vasküler ark
Multi pl vasküler ark
Yasa rektalar uzun
Yasa
Mezenterik yağ dokusu ince ve mezenteri genelli kle t ransparan.
Mezenterik yağ dokusu kalın
rektaları kısa.
İnnervasyon: sağlanır.
•
Parasempatik innervasyon nervus vagustan
•
Sempat ik innervasyon splanknik sinirler aracılığı ile olur.
•
İnce bağırsak duvarı içindeki sinir pleksusları ...
./ Myenterik pleksus {Auerbach pleksusu) ~ İki kas tabakası arasında yerleşmiştir. ./ Meissner Pleksusu
~
Submukozada bulunur.
•
İnce bağırsaklarda proliferasyon çok hızlıdır.
•
Bağırsak hücre yenilenmesi ortalama 5-7 günde bir tamamlanır.
•
Rejenerasyon en hızlı ileumda olur. (ileumdaki epitel ortalama üç günde kendisini yeniler)
FİZYOLOJİ •
İnce bağ ı rsaklar yağ, protein, karbohidrat, sıvı ve elektrolit emilimi gerçekleştirir.
•
Bunun dışında ince bağırsaklar endokrin bir orga ndır.
•
İnce bağırsaklardan sekretin, kolesistokinin, gastrin inhibitör peptit (GIP), vazoaktif intestinal peptid (VIP), glukagon-like peptid (GLP-2), enteroglukagon, motilin, bombesin, somatostatin, nörotensin ve peptid YY salgılanır.
•
İnce bağırsakların motilitesi nöral ve humoral kontrol altındadır.
•
Nöral uyarı vagus ve sempatik sinirler tarafından gerçekleştirilir.
•
Vagal lifler, motiliteyi artıran kolinerjik ve motiliteyi baskılayan peptiderjik sinirler olmak üzere 2 gruptur.
•
Sempatik sinirler ise motiliteyi azaltır, bağırsak içindeki damarların vazokonstriksiyonunu düzenler.
•
Bunun dışında ince bağırsaklardan salınan peptidlerin de motilite üzerine etkileri vardır.
Gastrointestinal Hormonlarm Diyagnostik ve Terapötik Kullamm1 Hormon
Dyagnostik / Terapötik Kullamm
Gastrin
Pentagastrin (gastrin analoğu) maksimum mide asiti sekresyonunu ölçmek için kullanılır
Kolesistoki ni n
Safra kesesi kontraksiyonunun görüntülenmesinde .. .
Sekretin
Gastrinoma için provokatif test Maksi mum pankreas skresyonu ölçümü
Glukagon
Endokrin spazm için bağırsak motilitesini baskı l ar Oddi spazmını gevşetir İnsülin , katekolamin ve GH salgısı için provokatif testte kullanılı r.
Somatostatin analogları
Karsinoid , diyare ve flush tedavisi Pankreas ve bağı rsak fistülü sek resyonlarını azaltı r Hormon üreten endokrin tümörlerde semptomatik tedavi Özofagus varis kanaması tedavisi
İNCE BAG IRSAK HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 409
İnce bağırsak tarafmdan oluşturulan düzenleyici peptidler Kaynak hücre
Hormon
Etkisi salgıları,
motiliteyi ve splanknik perfüzyonu inhibe eder
Somatostatin
D hücresi
Gastrointestinal
Sekretin
S hücresi
Ekzokrin pankreas salgılarını uyarır. Bağırsak salgılarını uyarır. Motiliteyi az a ltır
Kolesistokinin
1hücresi
Ekzokrin pankreas salgılarını uyarır. Safra kesesinin boşa(masını uyarır. Oddi sfinkterini gevşetir.
Motilin
M hücresi
Bağırsak
motilitesini uyarır.
YY Peptidi
L hücresi
B ağı rsak
motilitesi ve
Glukagon like (benzeri) peptid 2
L hücresi
Nörotensin
N hücresi
Bağırsakta
salgılarını
inhibe eder.
epitelyal proliferasyonu uyarır.
Pankreas ve biliyer salgıları uyarır. İnce bağırsak motilitesini inhibe eder. İntestinal mukoza gelişmesini uyarır.
CROHN HASTALIGI Crohn hastahğmm diğer isimleri 0
Terminal ileit
0
Rejyonel ileit
0
Transmural enterit
0
Granülomatöz enterit
•
Akut alevlenmeler ve spontan düzelmeler gösteren, gastrointestinal sistemin (GİS) herhangi bir yerinde veya tümünde görülebilen transmural kronik inflamatuvar bir hastalıktır.
•
Kuzey Amerika ve Avrupa'da daha sık; siyah ırkta ve Çin gibi ülkelerde sıklığı önemli ölçüde düşüktür.
•
GİS'in herhangi bir yerinde olabilir; en sık terminal i leumdadır.
•
Bu nedenle terminal ileit ya da rejyonel enterit olarak da adlandırılır.
ETİYOLOJİ •
Etiyolojisi henüz bilinmemektedir.
•
Spesifik enfeksiyonlar, immünolojik olaylar, stres, genetik yatkınlık, çevresel etkenler gibi faktörler suçlanır.
•
Enfeksiyöz ajanlardan Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avium ve Yersinia enterocolitica özellikle sorumlu tutulur.
•
Otoimmün parametrelerde bozukluk tespit edilmiş olmakla birlikte somut kanıtlar oluşmamıştır.
•
Günümüzde belirlenmiş en önemli risk faktörü genetik yatkınlıktır.
•
En
•
Yüksek sosyoekonomik düzey Crohn hastalığı için risk faktörüdür.
•
Birçok çalışmada anne sütünün koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir.
•
Sigara nın Crohn hastalığı gelişme şansını arttırdığı yönünde yayınlar vardır. Ayrıca sigara Crohn ha stalığında
sık
ve güçlü
ilişkileri
Aile hikayesi pozitifliği riski çok artırır.
olan genler NOD2, IL-23R ve ATG16L1'dir.
atakların sıklığını ve cerrahi tedavi ihtiyacını arttırır.
410 ~ GENEL CERRAHİ
PATOLOJİ •
Crohn hastalığında görülen en erken lezyon aftöz ülserlerdir. Zamanla lineer ülserler gelişir. İlerleyen aşamalarda da tüm bağırsak duvarı tutulur.
•
Nonkazeifiye granülomlar
•
hastalık
için oldukça spesifiktir.
En belirgin ve patolojik bulgu, submukozal ve subserozal fibrozis ve bunun neden proksimaldeki anslarda dilatasyon gelişir.
olduğu darlıklardır. Darlığa
bağlı
hastalığı,
•
Crohn
•
Hastalığın
tüm
3 formu
katları
vardır:
ile
bağırsağı
tutan transmural bir
Fibrostenotik, fistül
oluşturan
hastalıktır.
ve agresif inflamatuvar.
Crohn hastahğ1
Crohn
Hastalığı
Ülseratif Kolit
İnflamatuvar bağ1rsak hastahklan
Crohn hastalığında makroskopik bulgular
-~
• Skip lezyonlar (tutulmadan atlanmış alanlar) • Duvar kalınlaşması • Konglomere bağırsak kitleleri · İnternal f istüller • Kısa ve kalın mezenter • İri, 3-4 cm çaplı mezenterik lenfadenopatiler ·
Mezenterik yağ dokusunun bağırsak duvarı üzerine ilerlemesi
• Obstrüksiyona bağlı proksimal dilatasyon • Mezenter damarlarının bağırsağa yaklaştıkça kıvrımlı bir hal alması (tirbüşon görüntüsü)
.
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ ~ 411
KLİNİK BULGULAR •
Her yaşta görülebilse de tipik Crohn hastası genç erişkin olup 2. ya da 3. dekaddadır.
•
En sı k rastlanan bulgular karın ağrı sı, ishal ve kilo kayb ıdır.
•
Ağrı
•
Remisyonlarla dönüşümlü, tekrarlayan ağrı ve ishal atakları tipiktir ve kronik süreci vurgular.
•
Diyare 2.
•
İshal , karakteristik olarak kolik şeklinde başlayan karın ağrısını takip eder; patlayıcı tarzda ve genellikle noktürnaldir.
•
Ayrıca ateş,
en sık semptomdur. Aralıklı ve kolik tarzda, en sık alt kadranda yerleşir. sık
semptomdur.
ki lo kaybı , kuvvet kaybı ve halsizlik olur. Ağrı ve diğer klinik bulgular akut apandisiti taklit
edebilir. •
En sık görülen intestinal komplikasyon obstrüksiyon, sonra perforasyondur.
•
Perforasyona bağlı yaygın peritonit gelişebilir ama daha sık olarak internal fistül ve apseler gözlenir.
•
Olguların %80'inde ince bağırsak tutulumu ve %20'sinde tek başına kolon tutulumu vardır.
•
İnce bağırsak hastalığı olanların büyük kısmında hastalık ileoçekal bölgededir.
•
Tek başına ince bağırsak tutulumu %15-30 oranında görülür.
•
İzole perineal ve anorektal hastalık %5- 10 kadardır.
•
Perineal hastalık ince bağırsak tutulumu olanların % 25'inde, kolonik tutulumu olanların % 50'sinde vardır.
•
En nadir tutulan yerler özofagus, mide ve duodenumdur.
TANI •
Hikaye, endoskopi bulguları ile biyopsi ve radyolojik tetkiklerle tanı konur.
•
Radyolojik Bulgular ../ Nodüler kontur ../ Lineer ve derin ülserler
../ Fistüller ve apseler ../
Ka l d ırım taş ı
görüntüsü
../ Bağırsak duvarında kalınlaşma ve asimetrik tutulum ../ Bağırsak anslarının itilmesi ../ Lumenin diffüz daralması ../ Hastalıksız alanlar (skip areas) ../ Sinüsler
../ Kantor'un ip
işareti ~
Terminal ileumun oldukça incelmiş, ip gibi görülmesi
•
Kapsül endoskopi tanıda faydalıdır. Giderek daha çok kullanılıyor.
•
Endoskopik gelişmeler çift balon enteroskopi gibi girişimlere olanak sağlar ve itilme entreroskopisi (90-150cm) veya iliokolonoskopiye (50-80 cm) göre artmış enteral entübasyon( 240-360 cm) ile enteral değerlendirme sağlamaktadır.
•
BT ve MRI hem hastalık aktivitesini hem de bağırsaklardaki hasarı değerlendirmede eşit değere sahiptir.Bununla birlikte MRI , intestinal striktürleri ve ileal duvardaki kalınlaşmayı saptamada BT' ye göre üstün üstün olabilir.
•
Crohn hastalarının %92'si ASCA ( + ), pANCA (-)
•
Ülseratif kolit hastalarının %98'i ASCA (-), pANCA ( +)
KOMPLİKASYONLAR
Lokal Komplikasyonlar (GİS İle İlgili Olan Komplikasyonlar): •
Obstrüksiyon
~
En
•
İntraabdominal apse
•
İnternal fistül
•
Perforasyon
•
Kanama
•
Perianal apse ve fistül
sık
komplikasyondur.
412 ~ GENEL CERRAHİ
Crohn ve Ülseratif Kolitin Karş1laşt1rmas1 Crohn Hastahğ1
Ülseratif Kolit
Özellikler Yaş
15-35
10-30
Cinsiyet
Her iki cins (erkekte biraz fazla)
Her iki cins
Sigara
İçenlerde az
İçenlerde fazla
Epidemiyoloji
Beyaz, Yahudi
Beyaz, Yahudi
S1khk
6-8/100. 000
2/100.000
Etiyoloji
Bilinmiyor
Bilinmiyor
Tutu lum
Kolon
Tüm GIS
En s1k tutulum
Rektum, sigmoid, sol kolon
Terminal ileum, sağ kolon
Tutulum şekli
Diffüz
Segmenter
Tutulum derecesi
Yüzeye!
Transmural
(kadında
biraz fazla)
Patoloji İlk bulgu
Ödem, Kript apsesi (PMNL infilt.)
İ kinci dönem
Psödopolip, Goblet hücre
kaybı
Granülom (özgün)
Kronik faz
Kurşun
kaybı)
Striktür, sosis benzeri anslar
boru (haustrasyon
Aftöz ülser
Klinik En s1k
Rektal kanama
Karın ağrısı
Diğer
Diyare
Diyare
Malabsorbsiyon
Yok
Var
Papabl kitle
Yok
Var
Fistül
+/-
++
Fibrozis
+/-
++
Mezenterik lenf
Tutulum yok
Tutulum var
Backwash ileitis varsa
++
düğümü
Terminal ileum
en sık, rektal kanama az
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ .._ 413
Ekstraintestinal belirti Sklerozan kolanjit
+++
+
(Kolanjiyokarsinom)
Eritama nodozum
+
+++
Aftöz ülser
+
+++
Çomak parmak
+
+++
Pelvik osteomyelit
+
+++
Osteomalazi
+
Seronegatif spondilit Üveit
+
+++
++
+
taşı
Taş
Böbrekte ürik asit
Laboratuvar
Demir eksikliği anemisi (ilk ve özgün)
Ca, mg,Fe, Vit B12, folat, ADEK eksik
Radyolojik
Kolonda tarak dişi görünümü Psödopolip Kurşun boru görünümü
Terminal ileumda ip belirtisi Apse, fistül, fissür, striktür Nodülarite
Komplikasyon
Toksik megakolon
Fistül, fissür, obstrüksiyon, striktür
Sekonder malignite
Kolon adenokarsinomu
İnce bağırsak ve kolon adenokarsinomu
Ameliyat sonras1 nüks
Böbrekte Ca oksalat, Safra kesesinde
(-)
taş
(+)
Sistemik Komplikasyonlar: •
Malnütrisyon
•
Büyüme ve gelişme geriliği
•
Anemi
•
Küçük eklemleri tutan gezici tipte poliartrit
•
Ekstraintestinal tutulum hastaların %30'unda görülür.
•
En
•
Eritema nodozum, pyoderma gangrenozum
sık
ekstraintestinal semptom cilt
lezyonlarıdır.
./ Eritema nodozum ve periferik artritin
a
şiddeti
intestinal inflamasyon
şiddeti
ile paraleldir.
Crohn Hastalığının Ekstraintestinal Bulguları · Dermatolojik--) Eritema nodozum, Pyoderma gangrenozum · Romatolojik--) Periferal artrit, Ankilozan spondilit, Sakroileit · Oküler--) Konjunktivit, Uveit, İritis, Episklerit · Hepatobilier--) Hepatik steatoz, Kolelitiazis, Primer Sklerozan Kolanjit, Perikolanjit · Ürolojik--) Nefrolitiazis, Üreteral tıkanıklık (en sık ürolojik komplikasyon) · Diğer --) Tromboembolik Hastalık, Vaskülit, Osteoporoz, Endokardit, Miyokardit, Plevraperikardit, İnterstisyel akciğer hastalığı, Amiloidoz, Pankreatit
414 ~ GENEL CERRAH İ
TEDAVİ •
Küratif bir tedavisi yoktur.
•
Başlangıçta
•
Sindirimi kolay,
•
Diyete ek olarak sülfasalazin
•
Şiddetli
•
6 merkaptopürin ve azatiyoprin kullanılabilir. Azatiyoprin özellikle fistülü olan hastalarda faydalı olur. Siklosporin, radyoterapi, BCG uygulamaları, levamizol, immünglobülinler de diğer uygulanan tedavi yöntemleridir. Ancak başarı
alınmalıdır.
tüm hastalar medikal tedaviye posasız
ve nütrisyonel ekleri olan diyet önerilir. başlanır.
Günde 2 kez 500 mg ile
başlanıp
vakalarda tedaviye steroid eklemek gerekebilir. Budenosid de
günde 4000 mg'a kadar
faydalıdır,
çıkılabilir.
yan etkileri daha
azdır.
oranları düşüktür.
•
Son yıllarda TNF-alfa antikoru olan i nfliksimabın ( Remicade) tedavide remisyon sağladığı ve enterokutan fistüllerin kapanmasını hızlandırdığı gözlemlenmiştir. Ancak septik durumlarda kulanılmamaktadır.
•
Adalimumab (Humira) insandan elde edilen anti TNF antikorudur.
•
olanlarda ilk basamak tedavi siprofloksasin ve metronidazol; 2-4 haftalık tedavi düzelme olmazsa veya tekrarlarsa azatiyoprin kullanılmalıdır. Fistülü olan hastalarda azatiyoprin ve infliksimab endikasyonu vardır.
Perineal
hastalığ ı
sonrasında
~
Crohn Hastalığında cerrahi girişim endikasyonları Akut başlayan ciddi hastalık
· Crohn'a bağlı kolit+/- toksik megakolon (nadir) Medikal tedaviye yanıtsızlık
• Uzun dönem steroid kullanımına rağmen semptomların devamı • Yüksek doz steroid dozu azaltıldığında semptomların tekrarlanması • İlaç-bağımlı komplikasyonlar (Cushing hastalığı, hipertansiyon) Hastalığa bağlı
komplikasyonlar
· Obstrüksiyon (en s ık cer rahi endikasyondur)
• Perforasyon • Komplike fistüller • Kanama • Malignite riski
•
Crohn hasta lı ğı batı top l um l arında ince bağırsakl arın en sık cerra hi hastalığ ıdır.
•
Hastaların
•
Hasta l arın %
•
Obstrüksiyon nedeni, inflamasyon, fibrozis, ödemin bağırsak lümeninin daraltması ya da paralitik ileusa neden olmasıdır. Ayrıca yapışıklıklara bağlı mekanik sorunlar ve obstrüksiyon da oluşabilir.
•
Obstruksiyon
•
% 60-75'i
yaşamının
75'inden
varlığında
Rezeksiyon lar ile tutulur.
herhangi bir döneminde cerrahiye ihtiyaç duyar.
fazlasında
obstrüksiyona ait belirti ve bulgular az ya da çok vard ı r.
rezeksiyon ve uç uca anastomoz
hastalık
tamamen ortadan
yapılır.
kaldırılamaz.
Yeni ameliyatlar gerekebilir. Bu nedenle rezeksiyon
s ın ırlı
bulguları
•
Asemptomatik ve sepsis
•
Rezeksiyon
•
Son
•
Striktüroplasti intraabdominal apse veya fistül varlığında kontrendikedir.
•
Yaygın
sınırları
makroskopik
yıllarda darlıkların
olmayan entero-enteral fistüllerde cerrahi endikasyon yoktur.
hastalığa
rezeksiyon
gore
yapılmaksızın
yapılmalıdır.
striktüroplastiler ile düzeltilebileceği gösterilmiştir.
inflamasyon nedeniyle rezeksiyon yapılamayacak olan durumlarda ya da ağır ve riskli hastalarda en sıklıkla ileotransversostomi olmak üzere çeşitli by-pass i şlemleri de ilk tercih olmamakla birlikte uygulanabilir.
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _., 415
•
Apse perkütan drenaj ve antibiyotik ile tedavi edilir. Fakat fistül cerrahi gerekir.
.
gelişimi
veya kontrolsüz sepsis
durumlarında
Heineke-Mikulicz striktüroplasti
•
Akut karın bulguları ile gelen ve akut apandisit ön tanısı ile ameliyata ameliyatta çekum inflame ise apendektomi yapılmamalıdır.
•
Aksi halde apendektomi ameliyata eklenmelidir.
iitiii-U1ii [İleoçekal
alınan
Crohn Tutulumu ]
+
+
hastada Crohn
hastalığı
bulunursa
Tedavi
Çekum rezeksiyonu
APENDEKTOMİ
+
APENDEKTOMİ
Bir
+
şey
yapma
Apandisit ve İleoçekal Crohn Tutulumu
DİGER İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI TİFO ENTERİTİ olabileceği
Tifo Salmonella typhi ve paratyphinin neden
•
Hastaların % 10-20'sinde ciddi kanama, % 2 kadarında da Peyer tipik olarak ileumun son 30 cm'sinde gözlenir.
•
Antibiyotik seçiminde florokinolonlar ve 3.
•
Perforasyonda primer onarım yeterlidir. Rezeksiyon mortalite ve morbiditeyi
•
Multipl perforasyonun
•
Tifo olan ve tedavi edilen hastalarda dahi % 3 oranında taşıyıcılık gelişir. Kaynak safra kesesidir. Safra kesesi fonksiyonel olanlara 1 ay kadar ampisilin + probenesid + amoksilin veya trimetoprim + sülfametoksazol verilir. İlaç tedavisi başarısız olursa veya safra kesesi nan-fonksiyonel ise kolesistektomi uygulanır.
olduğu
Kuşak
akut,
ateşli hastalıktır.
•
plaklarında
perforasyon
oluşur. Peıforasyon
sefalosporinler ilk tercihtir. arttırır.
%25 hastada rezeksiyon ile primer anastomoz veya loop ostomi tercih edilir.
İMMÜNSÜPRESE HASTALARDA ENTERİT Protozoa: •
Protozoalar (örn, Criptosporidium, Isospora ve Mikrosporodium) AIDS'li hastalarda diyareye neden olan en patojen sınıfıdır.
sık
•
İnce bağırsaklar en sık görülen enfeksiyon yeridir.
416 ~ GENEL CERRAHİ
Bakteriler: •
Clostridium difficile'nin neden olduğu ishal AIDS'li hastalarda artmış antibiyotik kullanımı nedeniyle sağlıklı bireylere göre daha sıktır.
Virüsler: sık
•
CMV, immünsüprese hastalarda ishalin en
viral nedenidir.
•
Mukoza! iskemik ülserasyonlara neden olur.
•
CMV enteritine bağlı yüksek perforasyon oranının nedeni de bu ülserasyonlardır.
İNCE BAGIRSAK NEOPLAZMLARI •
İnce bağırsak tümörleri oldukça nadir görülür.
•
Tüm GİS tümörlerinin % 3 -6'sı, malign tümörlerin ise ancak% l'i ince bağırsak yerleşimlidir.
•
Malign-benign
dağılımı yaklaşık eşittir.
•
Tanıda son yıllarda geliştirilen kapsül enteroskopi ve çift balon endoskopi önemli gelişme sağlamıştır.
•
BT enteroklizis yaklaşık %95'1ik tanısal
•
MRI enteroklizisin hassasiyeti ve özgüllüğü ise sırasıyla %98 ve %97 'dir. Enteroklizis jejunuma geçirilen
doğrulukla hassas bir tekniktir.
nazointestinal tüpten verilen baryumla ince bağırsakta distansiyon sağlanması ve mukozanın bu şekilde daha iyi görülmesi esasına dayanmaktadır.
SEMPTOMLAR • • • • • •
• •
Makroskopik kanama, gizli kanama ya da anemi Ağrı Bulantı - kusma Kilo kaybı
Kabızlık
Intususepsiyon
Obstrüksiyon~ En sık görülen belirti parsiyel obstrüksiyon ve buna bağlı gelişen karın Benign tümörler arasında en sık adenom , primer malign tümörler adenokarsinomdur.
ağrısı dır. arasında
İnce bağırsak neoplazmlan Benign
·
sık
en
·
Malign
Adenom: En sık (asemptomatik)*
Adenokarsinom: En sık
Benign stromal tümörler (semptomatik)*
Karsinoid tümör
Lipom
Gastrointestinal stromal hücreli tümörler
Hemanjiyom
Lenfoma
Hamartom
Metastatik tümörler (melanoma)
İNCE BAGIRSAK BENİGN TÜMÖRLERİ •
Benign tümörlerin büyük çoğunluğu asemptomatiktir.
•
Semptomatik olduklarında en sık parsiyel ya da kanama diğer sık görülen komplikasyondur.
•
Ayrıca
•
Adenomlar ve stromal tümörler en
•
Benign tümörler distal ince bağırsakta daha sık görülmektedir.
aralıklı
obstrüksiyona
intususepsiyona ya da volvulusa yol açabilir. sık
görülen benign tümörlerdir.
bağlı karın ağrısı görülür,
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ _., 417 •
Fakat duodenumun nispeten kısa boyu nedeniyle bu sayılar biraz yanıltıcı olabilir.
•
Otopsi serilerinde en sık görülen benign tümorler adenomlard ı r, fakat stromal tümörler ise semptom veren en sik benign ince bağırsak tümörleridir.
Benign Epitelyal Tümörler: Stromal tümörler: sık
•
Malign GIST' lerden 3-4 kat daha
görülür.
•
En sık midede (%60), sonra jejunum ve ileumda (%30)görülür.
•
Duodenumda çok nadiren (%5) görülür.
Adenom: •
Gerçek adenom, Villöz adenom ve Brunner bezi adenomları olmak üzere üç primer tipi vardır. %20'si duodenumda, %30'u jejunumda ve %50'si ileumda görülür.(Schwartz 10. Baskı : Adenom en sık
duodenumda görülür)
•
Bu lezyonların çoğunluğu asemptomatik, tek ve otopside insidental olarak saptanır.
•
En sık görülen semptomlar kanama ve tıkanıklıktır.
•
Brunner bezi adenomları , bezlerin duktuslar ve stromal elemanları ile birlikte olan proliferasyonu sonucu oluşur.
Malignite potansiyeli yoktur.
•
En sık duodenumun 1. ve 2. kısımlarının birleşim yerinde görülür.
•
Villöz adenomlar nadirdir, en
sık duodenumda bulunurlar ve ailesel polipozis sendromuyla ilişkili
olabilir. adenomların
•
Gerçek
•
Hem villöz hemde gerçek adenomlar premalign lezyonlar olduklarından mutlaka çıkarılmaları gerekir.
•
Adenomatosis polipozis koli (APC) sendromlu her hastada duodenumda adenom
%5' i duodenumda görülürler.
vardır.
Lipom: sık
•
En
ileumda görülür.
•
Stromal tümorler kategorisindedir. Malignite potansiyeli yoktur.
Hamartomatöz polipler: • •
Genellikle Peutz -Jeghers sendromunun bir komponenti olarak karşımıza çıkarlar. Genellikle premalign olmadıkları kabul edilse de adenomatöz polipler içermesi nedeniyle malignite riski vardır.
•
En sık semptomu intussepsiyon nedeniyle gelişen rekürren kolik karın ağrısıdır.
Hemanjiyomlar: •
En sık jejunumda görülür. Osler-Weber-Rendu hastalığının bir parçası olarak görülebilir.
•
En sık semptomu intestinal yöntem leridir.
kanamadır.
Anjiyografi ve teknesyum Tc 99m sintigrafisi en
kullanışlı tanı
İNCE BAGIRSAK MALİGN TÜMÖRLERİ •
İnce bağırsak malign tümörleri: adenokanser % 35-50, karsinoid tümör% 20-40, lenfoma % 10-15, GİST %15 .
•
İnce bağırsaklar, gastrointestinal sistemin mukozal yüzeyinin % 90'dan fazl asını o l uşturmasına rağmen
gastrointestinal malignensilerin sadece %1 .1 ile 2.4'ü ince
bağırsaklarda yerleşi r.
•
Adenokarsinomlar proksimal ince bağırsakta da daha sık görülür; diğer malign lezyonlar distalde daha sık görülür.
•
GİS'te kanserin en nadir görüldüğü bölge ince bağırsaklardır.
418 ~ GENEL CERRAHİ
İnce bağ1rsak malign tümörleri En s1k görüldüğü bölge
S1khk
Köken hücresi
Tümör tipi Adenokarsinom
Epitel Hücresi
%35-50
Duodenum
Karsinoid
Enterokromaffin hücresi
%20-40
İleum
Lenfoma
Lenfosit
%10-15
İleum
GİST
Cajal hücreleri
%10-15
-
•
İnce bağırsaklarda sıklıkla başka organlardan metastaz veya lokal invazyonlar da görülür.
•
Metastatik tümörleri primer tümörlerinden daha
•
İnce bağırsaklarda en sık rastlanan metastazlar diğer karın içi organlardan kaynaklanan metastazlardır.
•
Kütanöz melanom ince
•
İnce bağırsak kanserli hastaların çoğu 50-60 yaşlar arasındadır.
~
fazladır.
bağırsaklara en sık metastaz yapan ektraabdominal kanserdir.
İnce bağırsak adenokarsinomlarının az görülmesinin nedenleri • İnce bağırsak içeriğinin sıvı, alkali ve bakteri miktarının az olması • İnce bağırsak pasajının hızlı olması · İnce bağırsak hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü • İnce bağırsak duvarındaki koruyucu apoptotik mekanizma; duvarda yüksek IgA düzeyi
~
İnce bağırsak adeno~anserlerinin risk
f aktörle~i
• Tütsülenmiş yiyecekler • Crohn hastalığı • Çölyak hastalığı • Lynch sendromları • Familya! adenomatöz polipozis • Peutz-J eghers sendromu • Peptik ülser hastalığı hikayesi • Kistik fibrozis • Biliyer diversiyon (ör; kolesistektomi hikayesi) Tart ı şma lı
risk faktörleri
• Kırmızı et • Tuzla işlenmiş besinler • Sigara, alkol • •
İnce bağırsak neoplazmlarının çoğu büyük boyutlara ulaşana kadar asemptomatiktir.
Kramp trazında karın ağrısı, distansiyon, bulantı ve kusmanın eşlik ettiği parsiyel ince bağırsak
obstrüksiyonu klinikte en
sık karşılaşılan başvuru şeklidir.
•
Genellikle ağrısız olan kanama ikinci en sık belirtidir.
•
Fizik muayenede %25'e varan oranlarda olmayabilir.
•
Gaitada gizli kan pozitif olabilir.
karında
kitle ve %25'inde obstrüksiyon
bulguları ...
Ancak bulgu
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,, 419
Adenokarsinom: İnce bağ ı rsak adenokarsinomları
•
İnce bağırsakta yerleşen malign tümörlerin yakl aşı k % S0'sini oluşturur.
•
Adenokarsinomlar, Crohn hastalığına bağlı gelişenler hariç, en sı k duodenumda yerleşir.
•
Crohn
•
Duodenal adenokarsinomların da yaklaşık yarısı ampulla Vateri 'den gelişir.
•
Açıl ı p
•
Tedavisi lezyonu içeren bağırsağa geniş rezeksiyon + bölgesel lenfadenektomi yapılmasıdır.
•
hastalarında
kapanan karakteristiktir.
en
s ı k ileumda dır.
sarılık ve
ga itada gizli kan
poz i t i fl i ğ i
ampu ll a Vateri
kars i nomları için
İnce bağırsak adenokanserlerinin adjuvan ve palyatif tedavisinde kemoterapinin ispatlanmış bir etkinliği
yoktur.
•
Prognozu kötüdür.
Gastrointestinal Stromal Tümörler ( GİST): alır.
•
Cajal hücresinden köken
•
GİST'lerin tanımlayıcı özelliği t irozin kinaz KIT reseptörü ekspresyonudur.
•
GİST'lerin % 60-70'i midede yerleşir.
•
İnce bağ ı rsaklar, GİST'lerin ikinci sık lokalizasyonudur ( %25-35).
•
GİST diğer ince bağırsak kanserlerine oranla daha fazla kanar.
•
İnce bağırsak GİST segmenter rezeksiyon ile tedavi edilir. Eğer rezeksiyon öncesi GİST tanısı
biliniyorsa
gen i ş lenfadenektomi anlamlı değ il, çünkü GİST nadiren lenf nodu metastazı yapar.
•
GİST klasik kemoterapi ajanlarına dirençlidir; İmati n i b (Gleevec) kullanılır.
•
Rezeksiyon sonrası yüksek ve orta risk grubu hastalarda adjuvan tedavide İmatinib kullanılmaktadır. Risk tümörün çapı, mitoz oranı, lokalizasyonuna göre belirlenmektedir.
•
Cerrahi tedavisi mümkün olmayan veya metastatik GİST'lerin % 80'i İmatin i bden fayda görür.
•
Sunit inib, imatinibe dirençli vakalarda
•
Regorafenib, Nilotinib ikinci jenerasyon tirozin kinaz inhibitörleridir.
•
İmatinib ve sunitinibe dirençli vakalarda kullanılmaktadır.
kullanılmaktadır.
Lenfoma: •
İnce bağırsakta yerleşen malign tümörlerin yaklaşık % 10-15'ini oluşturur.
•
< 10 yaş çocuklarda bağırsaklarda en sık görülen neoplazi ince bağırsak lenfomasıdır.
•
Primer ince bağırsak lenfomaları en sık ileumda yerleşir.
Karsinoid Tümörler: gelişir.
•
Enterokromaffin (nöroendokrin) hücrelerden
•
Başta
•
Karsinoidler ön bağırsak (foregut), orta bağırsak (midgut) ve son bağ ı rsaktan (hindgut) gelişen bütün organlarda görülebilirler.
•
GİS'te % 90'ı 3 yerde bulunur.
serotonin, substans P (P maddesi) ve histamin olmak üzere
bazı
humoral faktörler salgılarlar.
./ Apendiks (% 45) en sık yerl eştiğ i organdır. ./ İleum (%28) ./ Rektum (%16)
Sabiston 20. Baskı GİS'te bulunma oranları: Apendiks (%38), İnce bağ ı rsak (%29), kolon (%13), mide (%12), rektum (%8)
420 ~ GENEL CERRAHİ
Gastrointestinal karsinoidlerin Organ
Olgu
Özofagus
dağ1hm1
Metastaz oram (%)
Karsinoid sendrom olgusu
o
1
Mide
93 (%2)
23
8
Duodenum
135 (%4)
20
4
1032 (%28)
34
91
42 (%1)
19
3
1686 (%45)
2
6
91 (%2)
60
5
592 (%16)
18
1
Over
34
6
17
Safra yollan
10
30
o
Pankreas
2
1
3718
136
Jejunoileum Meckel divertikülü Apendiks Ko lon Rektum
Total
yerleşir.
•
En nadir özofagus ve pankreasta
•
İnce bağırsak karsinoidleri, olguların %30'unda multipl; apendiks karsinoidleri genellikle tektir.
•
Karsinoidlerin bir diğer özelliği farklı histolojik tipte ikinci bir primer neoplazmın senkronize olarak görülen kanser kalın bağırsakların adenokarsinomudur.
•
sıkça eşlik
etmesidir. Genellikle
Karsinoidler makroskopik olarak normal mukoza ile kaplı, yüzeyden hafif kabarık, yuvarlak, sert nodüller şeklindedir.
•
Mezenter ve bağırsak duvarında yoğun desmoplastik reaksiyonun neden olduğu bağırsak duvarında obstrüksiyona neden olabilir.
•
Karsinoidlerin malignite potansiyeli 4 faktöre
aşırı
fibrozis bulunabilir. Fibrozis
bağlıdır.
1- Lokalizasyon
Lokalizasyona göre metastaz
oranları ~
Apendiks % 3... Kolon % 60 ...
2- Boyut Metastaz
oranları:
1 cm'den küçük karsinoidler (tüm karsinoidlerin %75'i) % 2
1-2 cm
arasındaki
karsinoidler (tüm karsinoidlerin %20'si) % 50
2 cm'den büyük karsinoidler (tüm karsinoidlerin %5'i) % 80-90 3- İnvazyon derinliği Submukozayı aşmayan Serozayı
karsinoid metastaz yapmaz
tutan karsinoidlerde metastaz
oranı%
70'tir.
4- Büyüme patterni
Histolojik büyüme patterni de
sağkalımla ilişkili
ve prognostik öneme sahiptir.
- Lenf nodu metastazının prognoza doğrudan etkisi yoktur.
•
Karın ağrısı,
•
Radyolojik bağlıdır.
obstrüksiyon, diyare ve kilo
çalışmalar~
Çok
sayıda
kaybı
en
sık semptomlardır.
dolum defekti görülür. Bu defektlerin bir
kısmı
tümör bir
kısmı
fibrozise
İNCE BAG IRSAK HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 421 sahasında yavaş
•
Mezenterik vasküler anjiyografi -+ Tümör
venöz drenaj gösterir.
•
Somatostatin reseptör sintigrafisi -+ Karsinoid tümörleri lokalize etmede çok
•
Kromogranin A -+ Non - spesifik bir nöroendokrin tümör belirtecidir.
başarılıdır.
Tedavi: •
Tümör
çap ı
1 cm / büyük, mult ipl lezyon / lenf nodu
metastaz ı
-+
Geniş
rezeksiyon
yapılır.
Metastatik hastalık varlığında da kitle küçültücü (debulking) rezeksiyonlar yapılır; hem uzun dönem sağkalım hem de karsinoid sendrom semptomlarını azaltır.
avantajı sağlar,
Karsinoid sendrom: hastaların
•
Malign karsinoidli
•
Karsinoid tümörün karsinoid sendrom yapabilmesi için tümörün salgıladığı serotoninin karaciğere uğramadan sistemik venöz dolaşıma ulaşması gerekir.
•
Hastaların çoğunda
masif
% 5- lO'unda görülür.
karaciğer metastazı vardır;
ancak
karaciğer metastazı
olan her hastada
görülmez. •
by-pass eden over ve retroperitoneal karsinoidler karaciğer metastazı olmadan da karsinoid sendroma yol açabilir.
•
Karsinoid sendrom en
•
Genelde malign karsinoid tümörlerin % 5-9
•
Karaciğeri
sık
jej unoileum karsinoidlerine kadar ı
bağlı
görülür.
karsinoid sendrom
bulgularına
Epizod ik flush , bronkospazm, diyare ve vazomotor kollaps ataklar en
yol açar. sık
görülen
semptomlardır.
•
Bulgular ./ Hepatomegali, diyare ve flush %80
./
Sağ
kalp kapak hastalıkları %50 (en en sık)
sı k
pulmoner stenoz) (dahi liye kaynaklarında triküspit
yetmezl iğ i
./
Astım
%25
./ Malabsorbsiyon ve pellegra (demans, dermatit, diyare) da bazen gözlenir. hastalığı
./ Kalp kapak ./
endokardial fibrozis sonucu
gelişir.
Bağırsak duvarında, endokardında
retroperitonda ve mezenterik kan damarları çevresinde da, yüksek doz serotonine bağlı olarak fibrozis görülür.
olduğu
gibi
sağ
kalp
./ Serotonin akciğerde metabolize olduğu için sol kalp korunur.
./ Serotonin, substans P ve bradikinine bağlı gözlenir.
gelişen
bronkokonstriksiyon sonucunda
astım bulguları
Tanı:
•
Çeşitli
•
Dolaşımda
•
humoral faktörlerin
bakılması esasına dayanır.
serotonin ve substans P yüksektir.
Dolaşımdaki
serotonin
karaciğerde
5-hidroksiindolasetikasite (5-HIAA) metabolize edilerek inaktive
edilir. • İdrardaki 5-HIAA düzeyi ölçülebilir. Özgüllüğü yüksektir. Duyarlı değildir. • Kromogranin A kullanılabilir. Özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşük (sırası ile %95 ve %55)
• Kromogranin A ve idrar 5-HIAA birlikte •
Çalışmalara
kullanılabilir. Duyarlılık
yükselir.
göre kromogranin A (CgA) ve N terminal - pro beyin natriüretik peptid (NT - pro BNP) birlikte kullanılabilir.
422 ~ GENEL CERRAH İ • Hem tanı hem de sürviye ilişkin fikir verir. Çünkü CgA ve NT - pro BNP'nin birlikte yükseldiği hastalarda sağkalım tek başına CgA yüksek olanlara göre daha kısadır. • Karsinoid tümörlerin tanısında MRI kullanılmaz fakat metastatik hastalığın özelliklede karaciğer metastazlarının tanısında kullanılır.
• Karsinoid sendromun tedavisinde palyatif amaçlı da olsa karaciğer rezeksiyonu yapılabilir. • Rezeksiyon yapılamazsa hepatik dearteriyelizasyon / hepatik arteriyel embolizasyon +
kemoterapi
uygulanır .
• Oktreotid karsinoid sendrom semptomlarının palyasyonunda etkilidir.
İNCE BAGIRSAK DİVERTİKÜLLERİ •
Konjenital veya kazanılmış olabilir.
•
Konjenital divertiküller gerçek divertiküldür.
•
İnce bağırsağın kazanılmış divertikülleri en sı k duodenumda (ikinci kıtada) görülür.
•
Duodenum divertikülleri t üm GİS'te kolondan sonra 2. Sı rada yer alır.
•
Meckel divertikülü ise ince bağırsakların en sık gerçek divertikülüdür.
MECKEL DİVERTİKÜLÜ •
Sindirim kanalının en sık konjenital anomalisidir. (% 2)
•
İntrauterin dönemde orta bağırsağın "yolk sac" ile ilişkisini sağlayan
omfalomezenterik {ya da vitellin) duktun sonucunda gelişir.
kapanmaması
•
Bu kanalın kapanmaması sonucunda omfalomezenterik kist, enterositom içeren rezidü fibröz bant, umblikal sinüs ya da polip de gelişebilir.
•
Ancak en sık Meckel divertikülü görülür.
•
Başka konjenital malformasyonlar ile birlikte olabilir (özofagus atrezisi, anorektal atrezi, santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem malformasyonları gibi).
•
Kalıtsal değildir.
•
İçinde ektopik mukoza barındırabil ir {%60) .
~
Meckel Divertikülü
Meckel divertikülü ile ilgili ikiler kuralı · Toplumun % 2'sinde ... • İleoçekal valvden ortalama 2 feet (60 cm) uzaklıkta ... • 2 inç (5 cm) uzunluğunda ... • Erkeklerde 2 kat daha sık ... • 2 cins heterotopik (ektopik) doku içerir (mide , pankreas). • En çok 2 yaş altında semptom verir.
Komplikasyonlar: •
Kanama, intestinal obstrüksiyon, inflamasyon {divertikülit), perforasyon, Littre fıtı ğı ve neoplazm gibi komplikasyonları vardır.
•
Nadiren kör ans etkisi ile malabsorbsiyona da yol açabilir.
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ ~ 423 sık
•
Çocuklarda en
•
Eri şki nlerde,
•
Semptomların çoğu
görülen bulgu rektal
kanama dır.
intestinal obstruksiyon, kanama ve inflamasyon daha
2 yaş
altı
sık
gözlenir.
çocuklarda görülür.
Kanama ./ 2 yaş a ltı çocuklarda şiddetli alt GİS kanamasının en sık nedeni Meckel divertikülüdür. ./
Kanamanın
nedeni divertikül içindeki heterotopik mukozadır; %80-85 mide mukozası bulunur. Bunun pankreas, duodenum, kolon mukozası da olabilir.
dışında,
Obstrüksiyon ./
Eri şki nde
en
sı k
görülen komplikasyondur.
İnflamasyon
./ Klinik tablo akut apandisite çok benzer. ./ Lokalize apse ya da jeneralize peritonit
gelişebilir.
./ Akut apandisit tanısı ile opere edilen hastalarda apendiks normal bulunursa Meckel divertikülü saptanırsa
./ Divertikülit
ek olarak apendektomi de
yapılması
aranır.
uygundur.
Perforasyon
./ Peptik ülserin derinleşmesi, inflamasyonun ilerlemesi ya da bir yabancı cismin yaptığı erozyon sonucu divertikül perfore olabilir. Neoplazm
./ Nadir görülür (%0.5-3.2) ./ En
sık
karsinoid tümör
gelişir.
Tanı:
./ Baryumlu grafi ile tesadüfen saptanabilir. ./ Komplike
olmamış
Meckel divertikülü için enteroklizis yardımcı olabilir.
./ Ektopik mide mukozasının görüntülenmesinde Teknesyum 99 perteknetat sintigrafisi güvenilirlik >%90)
kullanılır
(çocularda
Tedavi: ./ Komplikasyona yol
açm ı ş
Meckel divertikülü eksize edilir.
./ Ameliyat endikasyonu kanama veya neoplazm ise divertikülün edilir.
çıktığı
ileum segmenti ile birlikte rezeke
DİGER İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI YABANCI CİSİMLER •
Radyolojik yöntemlerle ve direkt grafilerle takip edilirler.
•
Komplikasyon
gelişirse
ameliyatla
çıkarılırlar.
İNCE BAGIRSAK PERFORASYONLARI sık
•
En
iyatrojenik perforasyon gözlenir.
•
ERCP
•
BT
•
Diğer perforasyon nedenleri enfeksiyonlar (tifo, tüberküloz), Crohn hastalığı, iskemi ilaçlar (NSAİİ gibi) ve radyasyon
sırasında
a l tın
en
sık
duodenum
yaralanması
ile
karşılaşılır.
standart tanı yöntemidir.
olarak sayılabilir.
424 ~ GENEL CERRAH İ
KÖR ANS SENDROMU yavaşlaması
sonucunda bakterilerin
bağırsakta çoğalması dır.
•
Temel mekanizma pasaj
•
İshal, steatore, anemi, kilo kaybı, karın ağrısı, nörolojik bulgular gözlenir.
•
Vitamin B12 eksi kl i ği belirgindir.
•
Tanı
konduktan sonra pasajı yavaşlatan durum cerrahi olarak düzeltilir.
RADYASYON ENTERİTİ •
Akut olarak mukoza ve submukozal damarlar etkilenir.
•
Bu dönemde bulgular (diyare, ağrı, malabsorpsiyon) geçicidir.
•
Geç dönemde vasküler skleroz ve tutulum, striktür ve obstrüksiyon gözlenir.
•
Geç dönem kronik radyasyon enteritinde en sık tutulan yer terminal ileumdur.
•
Gerekirse ameliyat yapılır.
PNÖMATÖZİS İNTESTİNALİS •
Pnömatozis intestinalis bağırsak duvarı içerisinde gaz olmasıdır.
•
En sık jejunumda görülür.
•
İdiyopatik olabilir.
•
Bağırsak patolojileri (intestinal infarkt) veya bağırsak dışı durumlarla ilişkili olabilir (KOAH, astım) ...
•
Bağ ı rsak
iskemisi veya
enfarktına bağlı ise cerrahi açıdan önemlidir.
KISA BAGIRSAK SENDROMU •
Beslenme için yeterli bağırsak uzunluğunun kalmadığı klinik tablodur.
•
Tanım ~ İnce bağ ı rsak
•
Sindirim ve absorbsiyon fonksiyonları kaybolur.
•
Elektrolitler, karbohidratlar, amino asitler bütün ince bağırsak boyunca aktif transportla emilir.
•
Çoğu
•
< 200 cm ~
Kısa bağırsak sendromu olarak değerlendirilir.
besinlerin emilimi proksima l ince bağ ı rsakta tamamlanır.
Demir, folat, kalsiyum özellikle proksimal ince bağırsaklardan, safra tuzl arı ve B12 vitamini terminal ileumdan
emilir. •
İnce bağırsakların % 80'den fazlasının rezeksiyonu yaşamla bağdaşmaz .
~
İnce bağırsak rezeksiyo~u sonrası yaşam şansını ve kalitesini olumsuz etkileyen · faktörler . • · · · • •
Rezeksiyon yapılan segmentin u z unluğu Segmentin yeri (jejunum iyi, ileum köt ü} Sağlam kolon yokluğu İ leoçe kal valvin olmamas ı Kalan ince bağırsaklarda hastalık olması Hastanın ameliyat öncesi genel durumunun kritik olması
·
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ
11,,,
425
Kısa bağırsak sendromuna yol açan geniş ince bağırsak rezeksiyonu nedenleri
'2§.
· · • • · • • •
Mezenterik damar t ı kanma l arı Crohn hasta lığı Malignensi Strangüle fıtıklar Mezenterik damar yaralanmaları İ nce bağırsak volvulusu İnce bağırsak tümörleri Radyasyon enteriti sık
neden mezenter damar tıkanıkları dır.
•
En
•
Yeni
•
İntestinal içerik jejunumda izotonik tutulmaya çalışırken ileumda giderek daha konsantre bir hal alır.
doğanlarda
en
sık
neden nekrotizan enterokolittir (NEC).
•
Kolonda ise özellikle su ve tuz emilimi olur.
•
Jejunum rezeksiyonu
sonrası ,
ileum ve kolon artmış sıvı ve elektrolitleri emerek diyare gelişimini en aza
indirmeye çalışırlar. •
Fakat ileal rezeksiyon sonrası, jejunum izotonik içeriğinin ve emilmeyen safra tuzlarının kolona geçmesi şiddetli
diyareye neden olur. •
Bu diyarenin sebebi, safra tuzlarının kolon mukoza hücrelerinin membran yapıs ı nı tahrip ederek aktif Na transportunu engellemesidir.
•
İleumun ı m'den fazla bir kısmının çıkarılması, safra tuzları emilimini bozar.
•
Yağların
•
İnce bağırsak rezeksiyonu ile beraber gastrik asit hipersekresyonu olur.
•
Bu, muhtemelen ince bağırsaklardan salgılanan ve gastrik asit salgısını in hibe eden bir faktörün inhibe edilmesine ya da ortadan kalkmasına bağlıdır.
•
Gastrik hipersekresyon geçicidir. Gastrik salgıların artışı bağırsakların sıvı-elektrolit yükünü arttırarak diyareyi
emilimi de bozulur ve steatore gelişir.
şiddetlendirir.
•
Kısa bağırsak sendromunda, safra tuzlarının enterohepatik dolaşımının bozulmasına bağlı olarak oluşumu
safra taşı
3 kat artar.
KLİNİK EVRELER
1.Evre: •
Ameliyattan hemen sonra olan dönemdir.
•
Sıvı kayıpları
en yüksek seviyededir.
•
S ıvı
•
Ortalama 3 hafta sürer.
elektrolit dengesi bozuklukları, mortalitenin en önemli nedenidir.
•
Kalan bağırsak gerekir.
uzunluğu
kolon yokken < 100 cm; kolon varken < 60 cm ise hayat boyu TPN
2.Evre: • • • •
Diyare geriler. Ağızdan s ıvı ve gıda alınmadığı sürece hasta rahattır. Yemek ile beraber diyare ortaya çıkar. Bu evrede intestinal adaptasyon başlar Ortalama 3-6 ay sürer.
l.Evre: •
Çıkarılan bağırsak uzunluğu ile doğru orantılı olarak çok sayıda beslenme ve metabolizma bozuklukları oluşur.
•
Anemi
• •
Hastaların
sıktır.
% 30'unda osteomalazi
vardır.
Hiperokzalüri (emilimi bozulan yağ asitlerinin kalsiyum ile birleşmesi sonucunda serbest kalan oksalatın kolondan emiliminin artması), hipomagnezemi, safra kesesi ve üriner sistem taşları gözlenir.
426 ~ GENEL CERRAHİ
İNTESTİNAL ADAPTASYON • • • •
Rezeksiyon sonrası kalan bağırsaklarda ortaya çıkan adaptif değişiklikler olarak tanımlanır. Adaptif cevabın şiddeti çıkarılan bağırsağın uzunluğu ile doğru orantılıdır. İleumun adaptif değişiklik kapasitesi jejunumdan fazladır. Cerrahi girişimden 48 saat sonra adaptif değişiklik başlar. Tamamlanması aylar alır.
• •
Adaptasyonun temeli enterositlerin hiperplazisi ile emilim yüzeyinin Sayıca çoğalma olmadan bağırsak villusları uzar.
• •
Hücre
arttırılmasıdır.
sayısı
ve yenilenme hızı artar. Bağırsakların boyu ve çapı artar.
İntestinal Adaptasyonu Etkileyen Faktörler: Luminal faktörler: ./
Ağız
yolu ile
alınan
besinlere ve endojen
salgılara bağlıdır.
./ Özellikle lifli gıdalar, disakkaritler ve uzun zincirli yağ asitleri bağırsaklarda trafik etki gösterir. ./ Endojen salgılardan da mide, duodenum, pankreas, safra yapıcı etkileri vardır. ./ Amino asidlerden de glutaminin
bağırsak mukozası
yolları
ve tükürük bezi
üzerine trafik etkisi
salgılarının
hiperplazi
vardır.
Hormonal faktörler: ./ Gastrin, CCK, sekretin, nörotensin, peptid YY, bombesin, GLP-2 (glukogan-like- peptid), IGF-1,GH (Somatropin ).
TEDAVİ Evre 1: • •
Sıvı-elektrolit
TPN
tedavisi en önemli tedavidir.
yapılır.
Evre 2: •
İntestinal adaptasyon kısmen oluştuğu için oral gıdalara geçilir.
• • •
TPN desteği sürer. Kolona safra tuzlarının geçmesine bağlı oluşan kolereik diyarede kolestramin faydalı olabilir. Rezeke ileum > 1 m ise safra tuzları kaybı daha belirgin olur ve kolestraminin faydası olmaz.
• • •
Miçel oluşumuna gerek duymadan emilen orta zincirli trigliseridler verilir. Normal diyeti tolere edemeyen hastalarda elementer dietler kullanılır. Enteral beslenmede karbohidratlar ile başlanmalı ve daha sonra sırası ile proteinler ve verilmelidir.
Evre l: •
3-12 ay sonra 3. evreye geçilir.
•
Normal diyete ek olarak demir, B12 vitamini, folat, magnezyum ve D vitamini verilir.
CERRAHİ TEDAVİ •
İnce bağırsak transplantasyonu
•
Alternatif cerrahi
girişimler
yağlar
İNCE BAG IRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 427
SPOT BİLGİLER • Treitz ligamanı... Duodenojejunal fleksura suspansuar ligament · Myenterik Pleksus {Auerbach pleksusu) ...İki kas tabakası arasında yer alır . · Meissner Pleksusu ... Submukozada · Bağırsak motilitesini artıran peptitler ... Gastrin, Kolesistokinin, Motilin, Substans P, Nörotensin, Pankreatik polipeptid • Bağırsak motilitesini azaltan peptitler ... Sekretin . Peptid YY · Crohn Hastalığı diğer isimleri... Terminal ileit . Rejyonel ileit, Transmural enterit, Granülamatöz
· Tifo Enteriti... Salmonella typhi ve paratyphi'lerin neden olabileceği akut bir ateşli hastalık, ciddi kanama, perforasyon oluşur, Perforasyon olan vakalarda primer onarım yeterlidir. · En sık asemptomatik ince bağırsak benign neoplazmı... Adenom · En sık semptomatik ince bağırsak benign neoplazmı. .. Benign stromal tümörler · En sık ince bağırsak Adenokarsinom
malign
neoplazmı. ..
• İnce bağırsaklarda en sık rastlanan metastazlar ... Diğer karın içi organlardan kaynaklanan metastazlar · İnce bağırsak adenokarsinomlarının az görülmesinin nedenleri... İnce bağırsak içeriğinin sıvı, alkali ve bakteri miktarının az olması, İnce bağırsak pasajının hızlı olması, İnce bağırsak hücrelerinin hızlı yaşam döngüsü, İnce bağırsak duvarındaki koruyucu apoptotik mekanizma, Duvarda yüksek IgA düzeyi
enterit · Crohn Hastalığı. .. Akut alevlenmeler ve spontan düzelmeler gösteren, gastrointestinal sistemin (GİS) herhangi bir yerinde veya tümünde görülebilen transmural kronik inflamatuvar bir hastalık
· Adenokarsinomlar en sık ... Crohn hastalığına bağlı gelişenler hariç, en sık duodenumda, Crohn hastalarında ise en sık ileum
• Crohn Hastalığının en sık tuttuğu yer ... Terminal ileum
· Gastrointestinal stromal hücreli tümörlerin köken aldığı hücre ... Cajal'ın interstisyel hücresi
· Crohn hastalığında en sık rastlanan bulgular .. . Karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı
· Gastrointestinal stromal tümörler ikinci sık lokalizasyon ... İnce bağırsaklar
· Sigara ... Crohn hastalığı gelişme riskini arttırır
• Diğer ince bağırsak malignensilerine oranla daha fazla kanamaya neden olan ... Gastrointestinal stromal tümörler
· Crohn hastalığında görülen en erken lezyon ...Aftöz ülserler · Crohn hastalığında ... Aftöz ülser, lineer ülser, transvers ülserler, kaldırım taşı görüntüsü, internal fistülizasyon, submukozal ve subserozal fibrozis ve bunun neden olduğu darlık görülür · Crohn hastalığında en sık komplikasyon .. . Obstrüks iyon, sonra perforasyon · Crohn hastalığında en sık cerrahi endikasyon . . . Ob strüksiyon · Kantor'un ip işareti... Terminal ileumun oldukça incelmiş, ip gibi görülmesi · Crohn hastalarında ...%92'si ASCA (+), pANCA (-) · Ülseratif kolit hastalarında ...%98'i ASCA (-), pANCA (+) · Crohn hastalarında en sık ekstraintestinal semptom ...Cilt lezyonları (Eritemanodozum, Pyoderma gangrenozum) · Crohn hastalarında tedavi... Başlangıçta tüm hastalar medikal tedavi • Crohn hastalarında medikal tedavi... Sindirimi kolay, posasız ve nütrisyonel ekleri ve sülfasalazin · Crohn hastalarında kullanılabilen ilaçlar ... Sülfasalazin, Steroid, Budenosid, 6 merkaptopürin ve azatiyoprin, Siklosporin, radyoterapi, BCG uygulamaları, levamizol, immünglobülinler, infliksimab, Adalimumab (TNF-alfa antikoru) · Crohn hastalarında perineal hastalığı olanlarda ilk basamak tedavi... Siprofloksasin ve metronidazoldür; 2-4 haftalık tedavi sonrasında düzelme olmazsa veya tekrarlarsa azatiyoprin kullanılmalı · Parsiyel obstrüksiyonlu hastalarda öncelikle tercih edilen yöntem .. . Striktüroplasti · Striktüroplastinin kontrendike olduğu durumlar ... İntraabdominal apse ve intestinal fistül
· Açılıp kapanan sarılık ve gaitada gizli kan pozitifliği. .. Ampulla Vateri karsinomları
· Gastrointestinal stromal tümörlerde en uygun tedavi... Cerrahi · Gastrointestinal stromal tümörlerde kullanılan ilaçlar ... Imatinib (Gleevec), Sunitinib, Regorafenib, Nilotinib · Karsinoidlerin lokalizasyona göre malignite potansiyeli (artan sıra ile). .. Apendiks. Rektum. İnce bağırsak. Kolon. · Karsinoid tümörlerde lenf nodu metastazının prognoza doğrudan etkisi...Yok · Karsinoid sendromunda görülen belirtiler ... Hepatomegali, çok miktarda sulu diyare, paroksismal flushing (üçü % 80 hastada görülür), astım benzeri bronkokonstriksiyon (wheezing) atakları (% 25), sağ kalp kapak hastalığı (% 50), karın ağrısı, ödem, cilt ve mukozalarda pellegra benzeri lezyonlar, malabsorpsiyon · Karsinoid sendromunda görülen en sık kalp kapak hastalığı.. . Sağ kalp kapak hastalıkları %41-70 (en sık pulmoner stenoz (%90), triküspit yetme z liği ve triküspit stenozu) (dahiliye de triküspit yetme z liği en sık) • Karsinoid sendrom tanısı... İdrarda 5 hidroksi indol asetik asit (5-HIAA) düzeyi, kromogranin A (CgA) ve N-terminal pro-beyin natriüretik peptit (N T-pro BNP) Karsinoid sendromda diyagnostik markerların prognoz üzerindeki prediktif değerleri. .. NT-pro BNP > CgA > idrar 5-HIAA · Karsinoid sendrom semptomlarının tedavisinde en etkili farmakolojik ajan ...Oktreotid · Karsinoid sendromun tedavisinde palyatif amaçlı da olsa karaciğer rezeksiyonu ... Yapılabilir
428 ~ GENEL CERRAHİ • İnce bağırsağın edinsel divertikülleri en sık ... Duodenumda (tüm GİS'te kolondan sonra2. sırada)
3.
bulgularından
kanama ve inflamasyon · Ektopik mide mukozasının görüntülenmesi ... Teknesyum
D) Segmenter ve asimetrik bağırsak tutulumu E) Mukozal lineer ülserler ve kaldırım taşı bulguları Doğru
4.
99 perteknetat sintigrafisi · Meckel divertikülü ile ilgili ikiler kuralı... Toplumun
% 2'sinde bulunur. İleoçekal valvden ortalama 2 feet (60 cm) uzaklıktadır. 2 inç (5 cm) uzunluğundadır. Erkeklerde 2 kat daha sık görülür.2 cins heterotopik (ektopik) doku içerir (mide, pankreas). • İnce bağırsak perforasyonları. .. En sık neden iyatrojenik perforasyonlardır. ERCP sırasında en sık duodenum yaralanması gözükür.Tanıda BT altın standart olarak kullanılır. · Pnömatozis intestinalis ... Bağırsak duvarı içerisinde gaz varlığı ile karakterize durum. En sık jejunumda görülür. İdiyopatik olabildiği gibi bağırsakla ilişkili veya KOAH ve astım ile ilişkili bağırsak dışı durumlarla da ilişkili olabilir.Bağırsak iskemisi veya enfarktı ile ilişkili durumlar cerrahi açıdan önemlidir. · İntussussepsiyon en sık ... Çekumun ileum içine geçtiği (ileoçekal intussussepsiyon)
· Kısa bağırsak sendromu .. .İnce bağırsak uzunluğunun
200 cm'den az
Doğru
5.
Aşağıdakilerden
hangisi Crohn kolitinin makroskopik görünümü ile uyumlu bir bulgu değildir?
Doğru
6.
hangisi, ince bağırsakta rejyonel ileitin ilk patolojik bulgusudur?
enteriti
7.
Mezenterik damar tıkanıkları uzunluğu kolon yoksa 100 cm'nin altındaysa, kolon varsa 60 cm'nin altında
E) Obstrüksiyon Doğru
aşamadan
sonra hasta için en uygun hangisidir?
yaklaşım
Operasyonun sonlandırılması Laparoskopik apendektomi İliokolik bypass anastomozu Çekostomi E) Sağ hemikolektomi
A) B) C) D) Doğru
8.
B) Striktür D) Perforasyon
erkek hasta 72 saattir devam eden iştahsız lık , kusma , ateş ve karnının sağ alt kısmında ağrı şikayetleriyle başvuruyor. Fizik muayenesinde karın sağ alt kadranında periton irritasyon bulguları saptanıyor. Akut apandisit ön tanıs ıyla ameliyata alınan hastada, ameliyat sırasında apendiksin plastrone olduğu saptanıyor. aşağıdakilerden
Karbonhidratlar ile başlanmalı ve daha sonra sırası ile proteinler ve yağlar verilmeli
gelişimi
Kırk yaşında
Bu
· Kısa bağırsak sendromunda enteral beslenme sırası...
A) Kanser C) Fistül
cevap: B
bulantı,
· Hayat boyu TPN endikasyonları... Kalan bağırsak
Crohn hastalığının en sık komplikasyonu nedir?
gözlenen
A) '.at wrapping B) Mukozada aftöz ülserler C) ince bağırsakta daralma D) Subserozal fibrozis E) İnternal fistüller Doğru
SORULAR
cevap: E
Aşağıdakilerden
fıtıklar. Mezenterik damar yaralanmaları. İnce bağırsak volvulusu. İnce bağırsak tümörleri. Radyasyon
ÇIKMIŞ
cevap: D
A) Duvar kalınlaşması B) Mezenterde kalınlaşma C) Segmenter tutulum D) Mezenterik lenfadenopati E) Serozal telanjiektaziler
· Kısa bağırsak sendromuna yol açan en sık sebep ...
1.
Zaman zaman kramp tarzında karın ağrısı , febril ateş bulantı ve kusma şikayetleri olan 35 yaşındaki bir kadın hastanın fizik muayenesinde karında duyarlılık ve malnütrisyon bulguları gözlenmiştir. Çekilen ince bağırsak pasaj grafisinde üç ayrı segmentte darlık ve enteroenteral fistül saptanmıştır.
A) Tifo enteriti B) Meckel divertikülü C) Entero-Behçet hastalığı D) Crohn hastalığı E) Gastro-intestinal lenfoma
olması
Malignensi. Crohn hastalığı. Strangüle
cevap: C
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
· Kısa bağırsak sendromuna yol açan geniş ince bağırsak rezeksiyonu nedenleri... Mezenterik damar tıkanmaları.
hangisi Crohn hastalığının radyolojik biri değildir?
A) Terminal ileumda uzun segmenter darlık B) Komşu organlar ile fistülizasyon C) Kolon tutulumunda haustraların yaygın kaybı
· İnce bağırsakların ve tüm GİS in en sık gerçek divertikülü ...Meckel divertikülü · Meckel divertikülünde çocuklarda en sık görülen semptom ... Rektal kanama · Meckel divertikülünde erişkinlerde sıklık sırasına gôre ilk 3 komplikasyon ... İntestinal obstrüksiyon,
Aşağıdakilerden
cevap: A
Kırk iki yaşında erkek hasta akut karın bulguları ile acil servise başvuruyor. Hastanın sağ alt karın bölgesinde belirgin olmak üzere tüm karın bölgelerinde hassasiyet ve defans saptanıyor.Ayaktakarın grafisinde serbest hava bulunan hastanın öyküsünden 3 hafta önce yaptığı bir seyahat sonrası ishal başladığı öğreniliyor.
cevap: E Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
2.
Crohn hastalığında olmayan hangisidir?
mutlak
ameliyat
endikasyonu
B) Gastrointestinal fistül A) ~semptomatik nüks C) lntestinal obstrüksiyon D) Serbest perforasyon E) İntraabdominal apse Doğru
cevap: A
A) Akut apandisit perforasyonu B) Meckel divertiküliti perforasyonu C) Tifo enterit perforasyonu
D) Tüberküloz enterit perforasyonu E) Campylobacter enfeksiyonu perforasyonu Doğru
cevap: C
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ .,,, 429 9.
Aşağıdaki
en
sık
ince bağırsak benign tümörlerinden hangisi görülür ve klinikte semptomlara neden olur?
A) Lipom
C) Ürik asit E) Okzalat Doğru
cevap: E
10. İnce bağırsak kanseri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
D) E) Doğru
görülür En sık görülen kanser tipi lenfomadır. Adenokarsinomlar en sık jejenumda görülür. İnce bağırsak karsinoid tümörleri enterokromaffin hücrelerinden köken alır Genellikle erken yaşta görülür
cevap: E I
17. Terminal ileum görülmez?
A) Gastrointestinal tümörler en sık ince bağırsaklarda B) C)
B) Magnezyum D) Sistein
A) Kalsiyum
B) Fibrom D) Hemanjiyom E) Leiyomyom
C) Hamartom Doğru
16. İleal rezeksiyon sonrası görülen böbrek taşları en sık hangi tiptir?
rezeksiyonu
olan
hastada
A) Safra taşları
B) Oksalat taşları C) Vitamin B12 eksikliği D) Demir eksikliği anemisi E) Yağ asit absorbsiyonunun Doğru
bozulması
cevap: D
cevap: D
11. Zaman zaman ataklar hali nde gelen yaygın k ı zarıklık l ar, diyare ve boyunda venöz dolgunluk saptanan 60 yaşındaki bir hastada yapılan tetkiklerde karaciğerde yer kaplayan kitle ve sağ kalp kapaklarında patolojik kalınlaşma _ olduğu görülmüştür.
ÇALIŞMA 1.
SORULARI
Aşağıdakilerden
hangisi özelliklerden birisidir?
jejunum
A) Plika sirkülaris'lerin daha az belirgin olması B) Daha küçük çaplı olması C) Daha ince duvarlı olması
A) Karsinoid sendrom
B) Hepatoselüler karsinom
D) Vasa recta' !arın daha uzun olması . E) Peyer plaklarından zengin olması
C) Feokromositoma
D) Atriyal miksoma · Doğru
E) Cushing sendromu
cevap: A
2.
ayıran
ileumdan
İdrarda 5-hidroksi indol asetik asit düzeyi yüksek olarak bulunan bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
hangisi
cevap: D
Crohn
hastalığı
ile
ilişkili
olarak
aşağıdakilerden
hangisi
yanlıştır?
12. Nöroendokrin tümörler ve aşağıdaki ifadelerden hangisi
sendromları
ile
ilişkili
A) Gastrointestinal sistemin herhangi bir yerini tutabilir.
yanlıştır?
A) Gastrointestinal sistemde en sık apendikste görülürler. B) Rektal karsinoid tümörler en sık karsinoid sendroma açan karsinoid tümörlerdir. C) Lokalizasyonu malignite potansiyelini belirlemede önemlidir. D) Oktreotidler karsinoid sendromla ilişkili kliniğin tedavisinde
B) En sık tutulum yeri terminal ileumdur. C) Rektumdan masif kanama sıktır. D) İnce bağırsak adenokarsinomu geliştiğinde prognozu kötüdür. E) Hastalığın gerçek sebebi bilinmemektedir. Doğru
cevap: C
kullanılabilir
E) Doğru
13.
Büyüklüğü arttıça
metastaz
olasılığı
3.
cevap: B
Erişkinde Meckel divertikülünün en hangisidir?
A) Perforasyon C) Neoplazi Doğru
artar
sık
komplikasyonu
B) GİS kanaması Uygulanacak operatif prosedür hangisidir?
D) Divertikülit E) Obstrüksiyon
A) Abdomenin kapatılması
B) Apendektomi C) Tutulan bölgenin proksimalinde ileostomi yapmak D) Bir uçtan bir uca ileo-transvers kolostomi E) Sağ hemikolektomi
cevap: E
14. Hangi divertikül gerçektir ve en
sık
görülür?
A) Kolon divertikülü B) Duodenum divertikülü C) Meckel divertikülü D) Zenker divertikülü E) İnce bağırsak divertikülü
Doğru
4. Doğru
cevap: C
15. Gastrointestinal sistemde en sık gözlenen konjenital anomali aşağıdakilerden hangisidir? A) Meckel divertikülü B) İmperfore anüs C) Trakeoözofageal fistül D) Özofagus divertikülü E) Omfalosel Doğru
cevap: A
Apandisit zannedilerek operasyona alınan hastada apendiks ve çekumun normal olduğu görülüyor. Terminal ileumun yaklaşık 30 cm proksimal bölgesinde ödem, kızarık l ık , kalınlaşma ve mezenterik yağ dokusuyla kap l anmış olduğu görü lüyor.Tutulan bölgen in proksima linde di latasyon yoktur. Geri kalan ince bağırsak normal değerlendiriliyor.
cevap: B
Crohn
hastalığında
cerrahi tedavi endikasyonları hangisi bulunmaz?
arasında aşağıdakilerden
İntestinal obstruksiyon Enterovezikal fistül İleum asendan kolon arasında fistül Enterovajinal fistül E) Serbest perforasyon
A) B) C) D) Doğru
cevap: C
430 .. GENEL CERRAHİ 5.
Aşağıdaki
tedavi yöntemlerinin hangisi inflamatuvar hastalıklarında birinci basamak tedavi
bağırsak
13. Benign ince
seçeneğidir?
C) Kortikosteroidler D) Azathioprin ve 6-merkaptopürin E) İnfliximab veya adalimumab
Doğru
NOD2 genindeki mutasyon aşağıdaki hangisinin gelişim riskini arttırır?
hastalıklardan
A) Crohn hastalığı B) Tifo enteriti C) İnce bağırsak adenokarsinomu D) Psödoobstruksiyon E) Behçet hastalığı Doğru
7.
cevap: A hangisi Crohn
hastalığı
cevap: A
cevap: D
Aşağıdaki
bulgulardan hangisi Crohn patognomoniktir?
hastalığı
için
10.
göre aşağıdaki ince tümörlerinden hangisi en sık görülür?
hastalığında
enterokütan
kapanmasını iyileştirdiği gösterilmiştir?
B) Sülfasalazin D) Kortikosteroidler E) Merkaptopürin
hastalığında
17.
cevap: E
Aşağıdaki
kliniğinde
gösterir? A) Karsinoid tömör C) Gastrointestinal stromal tümör Doğru
A) Duodenum C) Distal jejunum Doğru
cevap: D
11. HIV (+) bir hastada gastrointestinal sistemde özellikleterminal ileum ve kolonda perforasyona nedenolan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir? A) Salmonella typhii B) Candida albicans C) Yersinia enterocolitica D) Sitomegalovirus E) Clostridium difficile
B) Proksimal jejunum D) Proksimal ileum E) Distal ileum
cevap: A beş
yaşındaki , sigara içmeyen post-menopozal bir geçen 8 aylık sürede, yüzde, vücudun üst yarısında ve ellerde ara ara flushing gözüküyor. Yaklaşık 3 aydır kramp tarz ı nda karın ağrıları ve bunu takiben ani , kanlı olmayan sulu diyare atakları gelişiyor. Fizik muayenede vital bulgular; ateşi normal , nabız 110/dakika, kan basıncı 130/80 mmHg , ve solunum hızı 18/dakika. Yanaklar burun ve alında telanjiektaziler görülüyor.Ekstremitelerde hafif periferik ödem kadında
saptanıyor.
cevap: D
Tarif hangisinde ince
bağırsak
kanseri riski
artmaz?
edilen
hastalık
aşağıdakilerden
için hangisidir?
fil!.......ki
A) İntravenöz piyelografi
A) Çölyak hastalığı
C) Skleroderma
B) Lenfoma D) Adenokarsinom
cevap: C
19. Elli
Doğru
ince bağırsak tümörlerinden hangisinin yüksek sıklıkla, hematokezya ile kendini
18. İnce bağırsakta adenokarsinomların en sık bulunduğu bölge aşağıdakilerden hangisidir?
D) Striktür düzeyinde fistül varlığı E) Parsiyel obstruksiyon varlığında
Aşağıdakilerin
B) Leiomyoma D) Adenom
E) Skuamöz hücreli kanser
A) Multıple stenoz alanı B) 12 cm' den uzun striktür(ler) C) İlioçekal hastalığın proksimalinde striktür
12.
malign
cevap: C
cevap: C
durumların hangisinde Crohn striktüroplasti kontrendikedir?
Doğru
bağırsak
tümörüdür. B) İntestinal obstruksiyon yapar. C) lmmunglobulin yetmezliği olan insanlarda daha sık görülür. D) Crohn hastalığı olanlarda daha sık görülür. E) Kolon karsinomuna göre daha kötü prognoza sahiptir.
Aşağıdaki
Doğru
kanseri
cevap: C
Sıklık sırasına
Doğru
A) Metotreksat C) İnfliksimab Doğru
D) Osteosarkom
A) İnce bağırsakların en sık görülen primer malign
cevap: C hangisinin Crohn
kanser
16. İnce bağırsak adenokarsinomu için aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
Haustraların kaybı
Aşağıdaki
Akciğer
B)
C) Deri melanomu
Doğru
D) İleum mukozasında ülserler
fistüllerin
yapan
E) Lenfoma
B) İleum duvarında kalınlaşma C) Mezodaki yağın barsağı sarması
9.
metastaz
A) Karsinoid tümör C) Adenokarsinom
A) Terminal ileumda inflamasyon
Doğru
bağırsaklara en sık hangisidir?
A) Meme kanseri
Doğru
için bilinen bir
A) Erkek cinsiyet B) Çocuk emzirmiş olmak C) Düşük sosyoekonomik düzey D) Sigara içmek E) Çin soyundan gelmek
E)
şekildeortaya
E) Kaposi sarkomu
risk faktörüdür?
8.
ne
aşağıdaki l erden
15.
Aşağıdakilerden
Doğru
sık
cevap: A 14. İnce
6.
tümörleri en
A) Obstrüksiyon B) Gastrointestinal kanama C) Kilo kaybı D) Laparotomide rastlantı eseri olarak E) Bağırsak perforasyonu
A) Sulfasalazin ve S-asetil salisilik asit gibi salisilatlar B) Metronidazol ve flurokinolonlar gibi antibiyotikler
Doğru
bağırsak
çıkar?
B) Crohn hastalığı
D) Ailevi adenomatöz polipozis E) Peutz-Jeghers sendromu
B) Baryumlu kolon grafisi C) Akciğer grafisi D) İdrar (vanilmandelik asit) VMA düzeyi E) İdrarda 5 hidroksi indolasetik asid düzeyi
cevap: C Doğru
cevap: E
tanı
yöntemi
İNCE BAGIRSAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _., 431 20. Karsinoid tümörün en hangisidir?
sık
semptomu
A) Obstrüksiyon C) Diare
aşağıdakilerden
27. Masif ince bağırsak rezeksiyon unu vücut nasıl kompanze eder? A) Villus sayısını arttırır. B) Villus uzunluğunu arttırır. C) Emici hücrelerin yaşam süresini uzatır.
B) Kanama D) Flushing
E) Bronkospazm Doğru
21.
D) Emici hücreler
cevap: A
Aşağıdaki
lokalizasyonlardan tümör en çok metastaz yapar?
hangisinde
B) Jejunum D) Rektum
28.
nedeni
aşağıdakilerden
A) Çocukluk sürecinde incebağırsakların aşırı traksiyonu B) Artmış intraabdominal basınç C) Vitellin kanalın kapanmaması D) c-Mec geninde mutasyon E) İnce bağırsaklarda rotasyon anomalisi
cevap: B
Kısa
A) B) C) D) E)
cevap: E
22. Meckel divertikülünün hangisidir?
Doğru
29.
bağırsak
sendromuna en
sık
yol açan patoloji
Mezenterik iskemik olaylar Midgut volvulus Süperior mezenterik damarların travmatik Nekrotizan enterokolit Radyasyon enteritis
yaralanmaları
cevap: A
Yetişkinlerde kısa bağırsak bağırsağın uzunluğu
sendromu olabilmesi için kaç cm nin altındadır?
A) 500 cm C) 200 cm
cevap: C
23. Meckel divertikülünde en sık görülen heterotopik doku aşağıdakilerden hangisidir?
B) 300 cm D) 100 cm
E) 50 cm Doğru
cevap: C
A) Gastrik mukoza B) Pankreatik asini C) Kolonik mukoza D) Endometriozis E) Hepatobiliyer doku Doğru
arttırır.
hangisidir?
E) Kolon
Doğru
sindirim enzimlerinin sentezini
E) Villöz epitelden emilim faaliyetini
karsinoid
Doğru
A) Apendiks C) İleum Doğru
tarafından
arttırır.
VAKA SORULARI
cevap: A
24. Meckel divertikülü komplikasyonu olmayan hangisidir? 1.
A) Perforasyon B) Ülserasyon C) İntussepsiyon D) Tümör E) Agangliozis Doğru
cevap: E
A) İnce bağırsak uzunluğunun 200 cm'den az olması kısa bağırsak
B) Behçet hastalığı D) Lenfoma
A) Tüberküloz enterit
C) Tifo enteriti
25. Aşağıdaki ifadelerden hangisi kısa bağırsak ile ilgili olarak yanlıştır?
B) Safra
İnce bağırsak pasaj grafısinde nodülasyon, derin ülserler, ka l d ı rı m taşı manzarası, ip bulgusu ve yer yer hastalıksız alanlar görü len hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz?
sendromu olarak tanımlanır ve B 12 vitamini terminal ileumdan emilime
E) Rejyonel enterit Doğru
2.
tuzları
cevap: E
Aşağıdaki
lokalizasyonların
tümörlerin metastaz
oranı
en
hangisindeki
karsinoid
azdır?
uğrar
A) Kolon C) İleum
C) İnce bağırsakların % 80'den fazlasının rezeksiyonu yaşamla bağdaşmaz
D) Kalan
Doğru
cevap: E
kriterlerden hangisi masif ince bağırsak rezeksiyonlarında kötü prognostik faktörler arasında
değildir?
A) Kalan ince bağırsağın 200 cm'nin B) lleoçekal valvin olmaması C) Kolonun olmaması D) Jejunal rezeksiyon E) Crohn hastalığına bağlı kısa gelişmesi
cevap: D
Doğru
3.
cevap: D
Sarı lı k dı ş kı da
ve epigastriumda ağrı ş i kayeti ile gelen hastada gizli kan testi pozitif bu lunuyor.
Bu hastada en
26. Aşağıdaki
Doğru
E) Rektum
bağırsak uzunluğu
kolon yoksa 100 cm'nin altındaysa, kolon varsa 60 cm'nin altındaysa hayatboyu TPN gerekir E) Kısa bağırsak sendromunda hemen definitif cerrahi yapılması gerekir
altında kalması
sendromu
olası tanı aşağıdakilerden
A) Pankreas başı kanseri B) Ampulla Vateri kanseri C) Sağ kolon kanseri D) Mide kanseri E) Safra kesesi kanseri Doğru
bağırsak
B) Jejunum D) Apendiks
cevap: B
hangisidir?
432 ~
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ./ Kolon, rektum ve anüsün biyolojik olarak mutlak gerekliliği yoktur. Bunlar olmasa da yaşam devam edebilir. ./ Ancak, bu organların benign ve malign lezyonları sık görülür.
KOLON VE REKTUM ANATOMİSİ ./ Kolonun ortalama uzunluğu 90-150 cm arasındadır. İleoçekal valvden rektuma uzanır. ./ Çekum 6-7 cm, asendan kolon 12,5-20 cm, transvers kolon 40-50 cm, inen kolon 25-30 cm, sigmoid kolon 40 cm, rektum 12-15 cm ve anal kanal 4 cm uzunluğundadır.
./
Çıkan
kolon, inen kolon, hepatik ve splenik fleksura retroperitonealdir.
./ Çekum, transvers kolon ve sigmoid ise intraperitonealdir. ./ Kolon duvarı içerden dışarı mukoza, submukoza, iç sirküler kas tabakası, dış longitüdinal kas tabakası ve serozadan oluşur.
./ Bağırsak mukozası glandüler yapı gösterir. ./ Pektinat çizgiden sonra mukoza tek katlı silendirik hücrelerden, önce küboid sonra da çok katlı yassı epitele (modifiye deri) döner.
[ Sigmoid arter ]
Süperior mezenterik arter ve inferior mezenterik arter
KOLON Arterler: ./ Superior mezenterik arter o
Aortadan çıkar. Transvers kolon distal 1/3'e kadar olan bölümü sular.
o
Dalları
•
İleokolik, sağ kolik ve orta kolik arterler. ..
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ ., 433 ./ İnferior mezenterik arter o
Aortadan çıkar. Distal kolonu besler.
o
Dalları
•
Sol kolik arter, sigmoidal arterler ve superior rektal arter...
./ Superior ve inferior mezenterik arterler arasında Drummond'un marjinal arteri ve Riolan kavsi aracılığı ile bağlantı vardır.
Yenler: ./ İnferior mezenterik ven hariç bütün venler arterlerin traselerini izler.
Lenfatikler: ./ Lenfatikler submukoza ve muskularis mukozadan başlar. ./ Lenfatik damarlar arterleri takip eder. ./ Lenf nodları aşamalı şekilde dizilmiş olup epikolik, parakolik, intermediat (ara) ve ana gruplar olarak gruplanırlar.
İnnervasyon: ./ Sempatik ve parasempatik innervasyonu var. .. ./ Peristalsis sempatikler tarafından inhibe edilir, parasempatikler tarafından uyarılır. ./ Parasempatik uyarı transvers kolon distal 1/3'üne kadar sağ vagustan çıkan çöliak daldan, distali ise sakral pleksustan gelir.
REKTUM ./ Genelde kolondan ayrı bir yapı olarak değerlendirilir. ./ Rektum duvarı mukoza, submukoza, iç sirküler ve dış longitüdinal kas tabakalarından oluşur. Boyu 12 - 15 cm arasındadır.
./ Arkada presakral fasya rektumu presakral venöz pleksus ve pelvik sinirlerden ayırır. S4 hizasında, rektosakral fasya (Waldeyer fasyası ) öne ve aşağı doğru uzanarak anorektal bileşkesinde fasya propriyaya yapışır. Önde, Denonvilliers fasyası rektumu erkekte prostat ve seminal vezikülden, kadında ise vajinadan ayırır. Lateral ligamentler alt rektumu destekler. ./ Arterleri üst 1/3 rektum için inferior mezenterik arterden gelen superior rektal arter, orta 1/3 için internal iliyak arterden gelen orta rektal arter ve alt 1/3 rektum için internal pudendal arterin dalı olan inferior rektal arter. .. ./ Venöz drenaj arterlerin traselerini izler ve hem kaval, hem de portal sisteme olur.
NORMAL KOLON FONKSİYONU ./ Kolon suyu, sodyum ve kloru emer, potasyum, bikarbonat ve mukus salgılar. ./ İleal s ıvının yaklaşık %90'ı kolondan emilir. ./ Kolon bakteriler tarafından K vitamini oluşması için ortam hazırlar. ./ Amonyak ve kısa zincirli yağ asitleri kolondan emilir. ./ Kısa zincirli yağ asitleri (asetat, butirat, propiyonat) kolon mukozası için önemli enerji kaynağıdır.
./ Florada en
sık
bulunan bakteriler B. fragilis ve E. coli .. .
434 .._ GENEL CERRAHİ
DİVERTİKÜLOSİS ./ Kazanılmış ve konjenital olmak üzere iki tiptir.
./
Kazanılmış
divertikülozis genellikle sol
kolondadır.
Multipl ve yalancı divertiküllerdir.
./ Konjenital divertikül tek ve gerçektir. Sağ kolonda yerleşir. ./ Yalancı divertiküllerde divertikül duvarında kas tabakası bulunmaz, yalnızca mukoza ve seroza vardır. ./ Gerçek divertiküllerde bağırsak duvarının her üç katmanı da bulunur.
./ Divertikülozis koli, ABD ve Avrupa'da son derece
sık
görülür.
./ Elli yaşından büyük popülasyonun nerdeyse yarısında divertikül olduğu düşünülmektedir . ./ Divertikülozis koli son derece sık görülse komplikasyonları seyrek görülür ve hastalar genellikle asemptomatiktir. ./ Etiyolojisinde konstipasyon ve düşük posalı besinler suçlanır. Liften fakir diyet küçük miktarda feçese sebep olur, bunun sonucunda feçesin ilerletilebilmesi için intraluminal basınç daha fazla arttırılır. Spazm sonucu kolon duvarında musküler hipertrofi gelişir.
Mucosa and
./ Artmış intraluminal basınç sonucu divertiküller genellikle zayıf noktalardan herniye olur. Zayıf noktalar, damarların bağırsak duvarına girdiği yerlerdir ve buralardan mukoza dışarı çıkar. ./ Bu nedenle divertiküller antimezenterik tenyanın mezenterik tarafında bulunur. ./ En sık sigmoid kolonda gelişirler. ./ Divertikülozis koli, genellikle asemptomatiktir. ./ Divertikülozis kolinin tedavisi, genelde medikaldir. ./ Komplikasyonların önlenmesi gerekir. Bu nedenle hastaya bol posalı diyet ve laksatifler önerilir. Divertiküllerin
ç1k1ş
yerleri
• Dev divertiküller en sık sigmoid kolonda görülür. Baryumlu grafi tanı koydurucudur.
• Sağ taraflı divertiküller gerçek divertüküldür ve gençlerde daha sık görülür. Divertikülektomi veya ileoçekal rezeksiyon yapılabilir.
Gerçek divertikül
.
Yalancı
divertikül
Divertikül
KOLON ve REKTU M HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _., 435
Kanayan divertikül
J
Divertikülit
Divertikülosis ve komplikasyonlan
KOMPLİKASYONLAR Kanama (%15): o Eri şkin l erde masif alt GİS kanama l arın ın, en sı k nedenidir. o Genellikle kanamalar sol kolondan olur. o Masif kanamada kolonoskopi bir şey göstermeyebilir. o Anjiyografi yararlı olur. o Kanamaların % 80'i kend il iğ i nden durur; ama durmaz ise, cerrahi tedavi gerekir.
Diverkülit: o Divertikülozisli hastaların %10-25'inde görülür. o Fekalitin divertikül ağzını tı kaması sonucu, divertikül içinde mukus sekresyonları birikir ve ayrıca bakteriyel proliferasyon olur. o Obstrüksiyon sürerse, inflamasyon gelişir. o
Enfeksiyon divertikül
duvarı
o
En sonunda fistüller,
kapalı
ve çevresine
yayılır.
perforasyon ve apse
gelişir.
o Klinik bulgular ~ Sol alt kadranda künt ve devamlı bir ağrı, düşük dereceli ateş, i ştahsızlık, bu l antı, lökositoz, diyare, konstipasyon ... o
En güvenilir tanı yöntemi BT ... Öncelikle BT yapılır.
o İnflamasyon ve apse ayrımında da faydalıdır. o Akut fazd a baryumlu grafiler ve kolonoskopi kontrendikedir. o Tedavi, öncelikle medikaldir. o
Komplike olmayan divertikülitli hastaların çoğu geniş spektrumlu oral antibiyotik ve düşük posalı diyet ile ayaktan tedavi edilir.
hassasiyet, ateş ve lökositoz olan %10-20 hastada; iv analjezik başlanır; oral beslenme kesilir; N/G dekompresyon; iv sıvı-elektrolit tedavisi uygulanır. Geniş spektrumlu parenteral antibiyotikler başlanır.
o Daha
şiddetli ağrı,
yaklaşık
o Genellikle 48-72 saat içinde düzelme görülür.
Ha stanın kliniği
Divertikülit komplikasyonlan
düzelmezse, ameliyat yapılır.
436 ~ GENEL CERRAHİ o
Güncel yaklaşımda; kanser ekarte edildikten sonra tekrarlayan komplike olmayan divetikülit ataklarından sonra ve gençlerde görülen komplike olmayan divertikülit ataklarından sonra rutin cerrahi girişim önerilmemektedir.
o İmmünsüprese hastalarda ise hala ilk atakdan sonra kolektomi önerilir. o
Elektif şartlarda, sigmoid kolektomi + primer anastomoz tercih edilir
o
Divertikülitin komplikasyonları da gelişebilir. Bunlar; apse, obstrüksiyon, perforasyon) veya kolon ile komşu yapılar arasındaki fistüldür.
o
Komplike divertikülit seviyesini belirlemek için Hinchey
yaygın
peritonit (serbest
sınıflaması kullanılır.
Hinchey sm1flamas1
--
Hinchey 1
Perikolik veya mezenterik apse
Hinchey 2
Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler
Hinchey 3
Yaygın
pürülan peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkisi olmayan peritonit)
Hinchey 4
Yaygın
fekal peritonit -(bağırsak lümeni ile ilişkili peritonit)
------------~---------------------------
o
Hinchey evre 1 ve 2' ler mümkünse antibiyotik ve perkütan drenaj ile tedavi edilebilir.
o
Küçük apseler ( 5-6 cm ... •
Ateş
ani, başlayan kanlı ishal kolik tarzında ağrı klinik durumu oluşturmaktadır.
•
Yüzde 30 hastada hastalığın ilk başvuru şikayeti olmaktadır. Genel olarak tüm ülseratif kolitlerin %10'unda görülür. Perforasyon
sonrasında
mortalite %30-50'dir.
Toksik megakolon
Kolon kanseri: Ülseratif kolitin en önemli geç komplikasyonu, kolon kanseri ... Hastaların % 3'ünde görülür. Sporadik kolon kanserinden daha infiltratif; daha az diferansiyedir.
Multipl odaklardan ve düz (flat) displazi Erken
tanı konması
alanlarından gelişir.
güçtür.
Biyopside displazi saptanan hastalara profilaktik proktokolektomi, ileal anastomoz, loop ileostomi önerilir.
poş,
Prognozu da daha kötüdür. Erken
yaşta
Kanser riski
ülseratif kolite yakalananlarda kanser yaklaşık
olarak 10 yıl sonra %2, 20
insidansı yıl
yüksektir.
sonra %8 ve 30
yıl
sonra %18' dir.
Ülseratif kolite sekonder gelişen kolon kanserinde 5 yıllık sağkalım % 20'dir.
ileoanal
442 ~ GENEL CERRAHİ
es.
Ülseratif kolitte kolorektal kanser riskini arttıran en önemli faktörler: Hastalığın
./ ./
Hastalığın
süresi tutulum
uzunluğu:
Pankolitte risk sol taraf kolitine göre daha
fazladır .
./ Sürekli aktif hastalık ./ İnflamasyonun şiddeti Riski arttıran diğer faktörler; primer sklerozan kolanjit varlığı ve ailede kolon rektum kanseri öyküsü olmasıdır
Tanı:
./ Perianal ./
Tanı,
hastalık
veya abdominal kitle ve kilo
kaybı,
Crohn
hastalığına
göre çok nadirdir.
klinik, baryumlu kolon grafisi, sigmoidoskopi, kolonoskopi ve biyopsi ile konur.
./ Baryumlu kolon grafısi kaldırım taşı manzarası, kurşun boru manzarası, haustral yapıların (Crohn hastalığında yoktur), kısa ve rijit kolon ile bozuk mukozal patern gösterir. ./ Sigmoidoskopi, kolonoskopi ve biyopsi ile kesin
tanı
kaybolması
konur.
./ Crohn hastalığı ile ayırıcı tanıda antikor pozitifliği de kullanılır. En sık kullanılan tetkikler perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor {pANCA) ve anti Saccharomyces cerevisiae antikorlarıdır {ASCA) . ./ pANCA-/ASCA+'liği Crohn hastalığı lehine iken pANCA+/ASCA- ülseratif kolit lehinedir.
./
Ayırıcı tanıda
amebiasis, basilli dizanteri, tüberküloz, divertikülozis, lenfogranüloma venereum, kolon karsinomu, çölyak hastalığı, nan-tropikal sprue ve malabsorbsiyon sendromu düşünülür.
Tedavi: ./ Öncelikle medikal tedavi yapılır. Bu özellikle akut vakalarda geçerlidir. Kronik vakalar medikal tedaviye pek cevap vermezler. ./ Medikal tedavide önce hastanın beslenmesine dikkat edilir. Aşırı malnutrisyonu olan ve steroid kullanan hastalarda cerrahi sırasında stoma oluşturulması primer anastomozdan daha güvenlidir. ./ Kesin fizik ve emosyonel istirahat
şarttır.
./ Sulfasalazin, steroid, azatiyoprin, 5-ASA ve imuran gibi ./ Sulfasalazin ve 5-ASA medikal tedavide ilk aşamada
çeşitli
ilaçlar
kullanılır.
kullanılan ilaçlardır.
./ Steroid + ASA lavman akut vakalarda verilir. ./ Steroidler yine akut vakalarda yüksek doz kullanılmaz .
./ Aktif kolit ve ishal
durumlarında
başlanıp
sonra doz
azaltılarak
kesilir, idamede genelde
faydalıdır.
metronidazol
./ Fulminan kolit veya toksik megakolon yoksa tedavide antibiyotikler ./ Azatiyoprin ve 6-merkaptopürin salisilat tedavisine vakalarda yararlıdır.
yanıt
kullanılmaz .
vermeyen veya steroid
./ Tacrolimus ve siklosporin steroide dirençli vakalarda 2. basamakta ilaçlardır.
bağımlı
kullanılan
ya da dirençli
immünomodilatör
./ Steroide dirençli ülseratif kolit tedavisinde TNF alfa antikoru infliksimab ve adalimumab kullanılabilir . ./ Golimumab ve certolizumab
./
Hastalık yalnız
./
Diğer
rektumdayken
diğer
TNF alfa
yakalanırsa,
hallerde medikal tedaviye cevap
antikorlarıdır.
medikal tedaviye iyi cevap
düşüktür.
alınabilir.
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ .., 443
Cerrahi Tedavi: Elektif ameliyat
endikasyonları
o Medikal tedaviye cevapsızlık (en sık) veya bağlı aseptik nekroz, vb.)
ilaçların
yan etkilerinin gelişmes i (ör; steroid
kull a nımın a
o Kanser profilaksisi o Nonoperatif önlemlere dirençli ciddi ekstrakolonik bulgular
Acil ameliyat o
Hayatı
endikasyonları
tehdit eden masif kanama
o İlaç tedavisine cevap vermeyen toksik megakolon veya fulminan kolit ../ Cerrahi tedavi : Restoratif prokto-kolektomi ya pılır. Total prokto-kolektomi + rektal mukozektomi + ileal poş + ileal poş anal anastomoz. Genellikle koruyucu loop ileostomi aç ılır. ../ Acil ameliyatlarda total kolektomi + ileostomi ~
yap ı lır.
Anastomoz
yapılmaz.
Sonraki seansa
b ı ra kılır.
Crohn Koliti
./ İnterna l fistül veya endikasyonudur .
apse
(%30-%38)
ve
obstruksiyon
./ Crohn koliti (özellikle pankolit) ülseratif kolit le hemen hemen hasta lığı nda
./ Crohn
en
sık
(%35-37) aynı
en
kahnlaşmas1
Mezenterde Serozal
kahnlaşma
'yağ bağlama'
Segmenter hastahk
görülen perianal lezyonlar skin tag'lerdir.
o o o
4+
o
4+
3+ 4+
Mikroskopik Görünüm Transmural Lenfoid agregatlar Granülomlar
o o o
4+ 4+ 3+
Klinik Özellikler Rektal kanama
3+
1+
Diyare***
3 +
3+
Obstrüktif semptomlar
1+
3+
Anal/perianal hastal1k
Seyrek
4+
2+
3+
o
4+
Kanser riski İnce bağ1rsak hastahğ1
cerrahi
kanser r iskine sahiptir .
Makroskobik Görünüm Duvar
sık
444 ~ GENEL CERRAHİ
Kolonoskopik Özellikler Dağ1hm
Devamlı
Aralıklı
Rektal hastahk
4+
1+
Frajilite
4+
1+
Aftöz ülserler
o
4+
Derin longitüdinal ülserler
o
4+
o
4+
2+
2+
Kaldmm
taş1 manzarası
Psödopolipler
Cerrahi Tedavi Toplam proktokolektomi
Küratif
Kombine hastalık: Kolon + rektum
Segmenter rezeksiyon
Nadiren
Anorektalde değilse
İleal poş
Çoğu hasta tercihi
Kontrendike
Komplikasyonlar
o
4+
Seyrek
4+
1+
Seyrek
Kolelitiyazis
o
2+
Nefrolitiyazis
o
2+
Postoperatif rekürrens Fistüller Sklerozan kolanjit
KOLON VE REKTUMUN DİGER HASTALIKLARI BEHÇET HASTALIGI ./ Deri, göz ve
mukozaları
tutan sistemik otoimmün bir
hastalıktır.
./ İki formu var. Nörooftalmopatik ve mukokutanöz formlardır. ./ Hastalarda genital lezyonlar, üveit ve aftöz lezyonlar triadı bulunur. ./ Behçet hastalığı eklemler, kardiyovasküler sistem, sinir sistemi ve GIS'i de tutar.
./ GIS'de en çok kolonu tutar.
Sağ
kolon ve ileoçekal valv, en çok tutulan bölgelerdir.
./ Lokalize tutulum ve derin ülserler vardır.
./ Perforasyon ve kanama ./ Crohn
olasılığı
yüksektir .
hastalığından ayırmak güçtür.
./ Patolojik olarak Behçet hastalığında vaskülit daha çok görülür. ./ Tedavi rezeksiyondur . ./ Crohn'dakinin aksine Behçet hastalığında daha geniş rezeksiyon yapılır.
./ Yetersiz rezeksiyonlarda rekürrens % SO'ye
çıkar.
Bu oran geniş rezeksiyonlarda % lO'dur.
./ Behçet hastalığında GIS komplikasyonları için medikal tedavi yetersizdir.
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ .., 445
PSÖDOMEMBRANÖZ KOLİT ./ Antibiyotik tedavisi almakta olan veya son zamanlarda antibiyotik çıkan akut diyare ile karakterize bir sendromdur.
ku llanm ı ş
hastalarda ortaya
./ Antibiyotikler kolondaki bakteri popülasyonunu değiştirerek, Clostridium diffici le'in aşırı çoğalmasına neden olurlar. ./ Olguların yakla ş ık %25'inde antibiyotik kullanımı kesildikten sonra diyare gelişir. ./ Semptomlar ant ibiyotik kesildikten 6 hafta sonrasına kadar görülebilir. ./ Herhangi bir antibiyotik kullanımından sonra gelişebilir. ./ En sık klindamisin, ampisilin ve sefalosporinler kullanımı sonrası gel i şir . sınırlayan hafif bir diyareden ciddi, megakolon ve perforasyon olabilecek invaziv kolite kadar değişiklik gösterir.
./ Klinik tablo kendini
gel i şi m i ne
neden
./ Bu sendromdan şüphelenildiğinde antibiyotik kullanım ı hemen durduru l ma lı d ı r . ./ Proktoskopi veya kolonoskopi psödomembran l arın saptanmasında faydalı olabilir, gaitada toksin A bak ı labilir .
./ Hafif olgular genellikle kendi kendini
sınırlar.
./ Karın ağrısı, ateş ve lökositoz gibi ciddi semptomları olanlar intravenöz hidrasyon ve gözlem amacı ile hastaneye yatırılır.
./ Gaitada toksin A bakılması en güvenilir tanı yöntemidir. ./ Metronidazol tercih edilen antibiyotik .. . 3 x 250-500 mg; 10 gün... (iv /oral) ./ Oral vankomisin de
diğer bir tedavi seçeneğidir.
./ Ayrıca toksinleri bağladığı ve etkisiz hale getirdiği için kolestiramin de verilebilir.
AMEBİK KOLİT ./ Amebiasis, Entamoeba h i stolytica 'nın neden olduğu, primer olarak kolonu tutan, ama karaciğer başta olmak üzere diğer organları da sekonder olarak tutabilen enfeksiyon ... ./ Fekal-oral yolla
bulaşır.
./ İnvazif amebiazisin patolojik lezyonları küçük ülserlerdir. Bunlar tüm kolonda bulunabilmekle birlikte, en sık çekum dadır. ./ Ülserler sarı eksuda ile kaplı lezyonlardır. ./ Hastalık ilerledikçe ülserler 2 cm'den daha büyük boyutlara ulaşabilir. Nadiren ülser perfore olarak fulminan peritonite neden olabilir. ./ Histolojik muayenede ülser
kenarında
amip saptanabilir.
./ Klinik tablo asemptomatik taşıyıcılardan fulminan ülseratif kolite benzeyen kanlı diyarenin görüldüğü akut hastalığa kadar değişkenlik gösterir. ./ Crohn hastalığı ve ülseratif kolitten ayırt etmek gerekir. Bu hastalıklarda kullanılan steroid amebiaziste
kontrendikedir . ./ En güvenilir test serolojik testler... ./ İndirekt hemaglütinasyon testi E. histolytica için pozitifitir. ./ Taze
gaitanın
mikroskobik incelemesinde
hastaların
%
90'ında
trofozoitler görülür.
./ Enfeksiyöz bakteriyel kolitlerden ayırıcı tanısının yapılabilmesi için uygun gaita kültürleri alınmalıdır. ./ İnvazif amebiazis için önerilen tedavi metronidazol ... Metronidazol 3x750 mg 10 gün . ./ Metronidazol taşıyıcılarda ve bağırsak lumeni içindeki amipler için etkili olmayabilir.
./ Lumendeki
organizmaları
ortadan
kaldırmak
için iodoquinol (diiodohydroxyquin) ...
446 ~ GENEL CERRAHİ
Ameboma: ./ Amebik kolitin nadir bir komplikasyonudur. ./ Kolonda daralmaya yol açan ve kolon karsinomu ile karışabilen inflamatuvar bir kitle ... En sık çekumdadır.
./
Tanıda
kolonoskopi
yardımcıdır.
./ İHA genellikle pozitif... Geçirilmiş amebik enfeksiyon öyküsü olanlarda veya şüpheli lezyonlarda bu test yapılmalıdır. ./ Ameboma tanısı konduğunda öncelikle antibiyotik ile tedavi. .. Düzelmezse cerrahi tedavi yapılmalıdır.
İMMÜNSUPRESE HASTALAR ./ CMV şiddetli enterokolite neden olmakta ve hastaneye kabul edilen AİDS hastalarında acil laparotominin en yaygın enfeksiyöz nedenidir. ./ HIV infeksiyonlu hastalarda gastrointestinal malignite insidansı da artış göstermektedir.
./ Kaposi sarkomu AİDS hastalarında en sık rastlanan malignitedir.
İSKEMİK KOLİT ./ Aterosklerotik
darlıkları
veya inflamatuvar arteriyopatileri olan yaşlı hastalarda görülür.
./ Tüm gastrointestinal iskemik atakların % 50' sinden fazlasını oluşturmaktadır. ./ İnce bağırsak iskemisinin tersine, kolonik iskemide majör arteriel veya venöz oklüzyon genellikle
yoktur. ./ Kolonik iskemi düşük kan akımı ve/veya küçük damarların oklüzyonuna bağlıdır. ./ Risk faktörleri, vasküler hastalıklar, diyabet, vaskülit ve hipotansiyondur. ./ Ayrıca aort cerrahisi esnasında inferior mezenterik arterin bağlanması kolonik iskemiye neden olabilir.
./ Splenik fleksura en
sık
tutulan yerdir. Rektum zengin kollateraller nedeniyle iskemiden korunur.
./ Hafif vakalarda ağrısız kanlı diyare. Ciddi iskemide karın ağrısı, hassasiyet, ateş ve lökositoz bulunur. Tanı:
./ Direkt grafide submukozal ödem ve hemorajiyi gösteren parmak izleri (t~umb printing) görülebilir.
Aynı
görüntü kontrastlı grafilerde de görülebilir. Ancak kontrastlı grafiler akut fazda yapılmamalıdır.
./ Sigmoidoskopi karakteristik olarak koyu renkli hemorajik
mukozayı
gösterir. Fakat bu metotta perforasyon
tehlikesi vardır. ./ Anjiyografi, majör arteriyel tıkanıklık nadir olduğu için genellikle işe yaramaz.
Tedavi: ./ İskeminin ciddiyetine ve semptomlara bağlıdır. ./ İnce bağırsak iskemilerinden farklı olarak, iskemik kolit hastalarının büyük çoğunluğu medikal olarak tedavi edilebilmektedir. ./ Hafif ağrı, minimal ateş, minimal lökositoz ---+ Yakın takip yeterlidir. 2-3 günde hasta düzelmelidir. ./ Ağrı, ateş ve lökositoz daha belirgin ise yakın takip ve IV antibiyotik + bağırsak istirahati önerilir.
./ İskemik segment striktür formasyonu ile iyileşir . ./ Uzun dönem sekelleri; striktür (%15-20) ve kronik segmenter iskemi ./ Çok az hastada ise iskemi kolonu tam kat tutar. ./ Nekroz bulguları ---+ Rezeksiyon + proksimal kolostomi yapılmalıdır.
oluşturmaktadır.
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 447
RADYASYON PROKTOKOLİTİ ./ Uterus, serviks, prostat ve mesane kanseri için ./ Radyasyon terapisi ./ Reepitelizasyon
./ Terapi
sonrası
./ Pelvik
ışınlama
./ Geç evrede
esnasında
azalırsa
yapılan
ışınlaması
pelvis
sonucunda
gelişir.
mukoza ödemli ve hiperemiktir.
akut ülser oluşabilir.
villus kısalmasına rağmen mukoza çoğunlukla iyileşir .
yüksek düzeylerde
(haftalar-yıllar
yapılırsa
tenezm ve rektal kanama görülür.
sonra) submukozadaki arteriyolleri etkileyen progresif vaskülit
./ Kronik iskemik proçes denen bu aşamada intestinal duvarda fibrozis, görülür.
kalınlaşma
gelişir.
ve mukozanın ülserasyonu
./ Progresif iskemi, striktür formasyonu, perforasyon veya apse, fistül ile sonuçlanabilir. ./ Rektum en
sık
tutulum yeridir (uterus, serviks, prostata
yakınlığından) .
./ Geç dönemde rektal striktür ve rektovajinal fistül görülür.
SOLİTER REKTAL ÜLSER ./ Rektal invajinasyon sonucunda
gelişir.
./ Anterior rektal duvarda bir veya daha fazla ülser vardır.
./
Ağrı,
kanama, mukuslu
akıntı
./ Hastalar tipik olarak genç ve ./
Hastaların kabızlık
./ Tedavi
~
tıkanıklık
ile
gıdalar,
defekasyon
yanıt alınamayan
başvurur.
Ortalama görülme
ve zor defekasyon öyküsü
Yüksek lifli
./ Medikal tedaviye
veya
kadındır.
25'dir.
vardır.
eğitimi
ve laksatif
kullanımı ~
Genelde iyi sonuç
alınır.
durumlarda rektal invajinasyon cerrahi olarak düzeltilir.
SPOT BİLGİLER • Retroperitoneal kolon bölümleri... Çıkan kolon, inen kolon, hepatik ve splenik fleksura · Transvers kolon proksimal 2/3 bölümüne kadar olan kolonu kanlandıran ... Superior mezenter arter · İnferior mezenter arterin dalları...Sol kolik arter, sigmoidal arterler ve superior rektal arter dalları • Rektosakral fasya ... Waldeyer fasyası • Rektumu erkekte prostat ve seminal vezikülden, kadında ise vajinadan ayıran ... Denonvillier fasyası · Rektumun arterleri...Üst 1/3 rektum için inferior mezenterik arterden gelen superior rektal arter, orta 1/3 için internal iliyak arterden gelen orta rektal arter ve alt 1/3 rektum için internal pudendal arterin dalı olan inferior rektal arter · Kolon mukozası için önemli enerji kaynağı... Kısa zincirli yağ asitleri (asetat, bütirat, propiyonat) • Kolon florasında en sık bulunan bakteriler ... B. fragilis ve E. Coli · Kazanılmış divertikülozis... Sol kolonda, multipl ve yalancı divertiküller · Konjenital divertikül... Tek, gerçek, sağ kolonda · Yalancı divertiküller ... Divertikül duvarında kas tabakası bulunmaz, yalnızca mukoza ve seroza vardır.
yaşı
• Gerçek divertiküller ... Bağırsak duvarının her üç katmanı da bulunur. · Divertiküller ... Artmış intraluminal basınç sonucu genellikle zayıf noktalardan olur. Bu noktalar, damarların bağırsak duvarına girdiği yerler, antimezenterik tenyanın mezenterik tarafında, en sık sigmoid kolonda görülür. · Dev divertiküller en sık ... Sigmoid kolonda görülür • Divertikülozis koli en sık belirti... Asemptomatik • Masif alt GİS kanamalarının, özellikle 60 yaş altında en sık nedeni... Divertikül · Divertikülit nedeni... Musküler tabakadan yoksun ve dar boyunlu divertiküllerde, küçük bir fekal plağın divertikül ağzını tıkaması sonucu, divertikül içinde mukus sekresyonları birikir ve ayrıca bakteriyel proliferasyon olur. • Divertikülit sebebi... Klinikte sol alt kadranda künt ve devamlı bir ağrı, düşük seviyede bir ateş, iştahsızlık, bulantı, lökositoz, diyare ve konstipasyon görülür · Konstipasyon, sol alt kadranda künt ve devamlı bir ağrı, düşük seviyede bir ateş, iştahsızlık, bulantı, lökositoz ... Diverkülit Divertikülit tanısı... En güvenilir tanı yöntemi BT • Divertikülit tanısında erken aşamada kontraendike olan tetkikler ... Baryumlu grafiler ve kolonoskopi · Divertikülit tedavisi... Öncelikle medikal. Komplike olmayan divertikülitli hastaların çoğu geniş spektrumlu oral antibiyotik ve düşük posalı diyet ile ayaktan tedavi edilir.
448 .._ GENEL CE RRAHİ
Divertikülitte akut atak geçtikten 4 ile 6 hafta sonra yapılması gereken tetkik ... Sigmoidoskopi veya kolonoskopi (ideali) · Komplike olmayan divetikülit ataklarından sonra rutin cerrahi girişim ... Önerilmez. · İmmünsüprese hastalarda kolektomi ... İlk atakdan sonra · Elektif şartlarda yapılması gereken divertikülit ameliyatı... Sigmoid kolektomi + primer anastomoz · Komplike divertikülit ... Apse, obstrüksiyon, yaygın peritonit (serbest perforasyon) veya kolon ile komşu yapılar arasındaki fistül olan divertikülitler
Ülseratif kolitte görülen klinikopatolojik bulgular ... Kript apseleri, psödopolipler, fibrozis nedeniyle haustral yapıların kaybolması ve kolon grafisinde kurşun boru manzarası · Ülseratif kolitte patolojik tutulum ... Öncelikle rektumda başlar · Ülseratif kolitte terminal ileum tutulumu ... Backwash ileitis · Ülseratif kolitte fibrozis nedeniyle haustral yapıların kaybı görünümü ...Kurşun boru manzarası · Ülseratif kolitte aktif hastalığın en sık görülen bulgusu ... Kanlı ishal veya hematokezya
· Hinchey sınıflaması.. . Hinchey 1-Perikolik veya mezenterik apse. Hinchey 2 - Uzak apseler; pelvik veya retroperitoneal apseler. Hinchey 3 - Yaygın pürülan peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkisi olmayan peritonit). Hinchey 4 - Yaygın fekal peritonit (bağırsak lümeni ile ilişkili peritonit)
· Ülseratif kolitte en sık görülen komplikasyon ... Kanama
· Hinchey evre 1 ve 2'Ier ... Mümkünse antibiyotik ve perkütan drenaj ile tedavi edilebilir. Küçük apseler ( 50 ya ş ~ yıllık GGK... Pozitif gelenlere ~ Kolonoskopi
./ Kolonoskopi kolorektal kanser tarama test i olarak en
yararlı
ancak en invaziv tarama testidir.
./ Çift contrast baryumlu kolon grafisi ve rektosigmoidoskopi taramada
kullanılan diğer
tet kiklerdir.
KOLON ve REKTU M HASTALIKLARI ve CERRAH İS İ ~ 461
_
Tarama tekniklerinin avantaj ve dezavantajlan Dezavantaj
Avantaj
Gaitada gizli kan
Birçok polipi atlayabilir. Spesifitesi düşük Pozitif sonuç kolonoskopi ister
Kolay, ucuz Sık yapılırsa
sensitivitesi iyi
Sigmoidoskopi
Sol kolon polipleri için çok duyarlı Hazırlık gerektirmez (sadece lavman) Polip varsa kolonoskopi gerekir
Kolonoskopi
Bütün kolonu inceler Çok Terapötiktir
duyarlı
ve özgül
İnvazif
Proksimal
lezyonları
atlayabilir.
İnvazif
Sedasyon gerekti rir Bağırsak hazırlığı gerektirir.
Pahalıdır
Çift kontrast baryumlu grafi
Bütün kolonu inceler çok hassas >1 cm polip
Bağırsak hazırlığı gerektirir. 1 cm'den küçük polipleri atlayabilir Sigmoiddeki lezyonları atlayabilir Pozitif sonuçlar kolonoskopi gerektirir.
BT kolonografi (sanal kolonoskopi)
Tüm kolonu inceler Non-invazif Duyarlılığı kolonoskopiye
Bağırsak hazırlığı gerektirir Küçük polipleri atlayabilir Henüz veriler ve tecrübeler yetersizdir + sonuçlar kolonoskopi gerektirir. Pahalıdır.
yakındı r
Kolorektal kanserler tarama rehberi Başlangıç Yaşı
Popülasyon
Öneri len tarama testi
GGK Fleksibl sigmoidoskopi 5 yılda bir veya Yıllık GGK ve 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi Çift kontrast baryumlu kolon grafisi 5 yılda bir Kolonoskopi 10 yılda bir
Yıllık
Ortalama risk
50
yaş
İlk
Adenomatöz polipler
Kolorektal kanser
tespitte kolonoskopi, 3 yıl sonra kolonoskopi polip yoksa 5 yılda bir kolonoskopi Polip varsa 3 yılda bir kolonoskopi > 5 adenom varsa yıllık kolonoskopi Başka
50
yaş
Tanı anında
/ Crohn koliti
daha sonrasında pankolit varsa 8, sol kolit varsa 15 yıl sonra
FAP
10-12 yaş
Atenüye FAP
20
Ülseratif kolit
Tanı anında,
20-25
Her 1-2 yılda bir kolonoskopi ve multipl biyopsiler fleksibl sigmoidoskopi Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GİS endoskopi
Yıllık
fleksibl sigmoidoskopi Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GİS endoskopi
Yıllık
yaş
HNPKK
Ailesel kolorektal kanser 1 . derece akrabada
Ameliyattan önce kolonoskopi , ameliyattan 12 ay son ra kolonoskopi; yeni lezyon yoksa 3 yıl sonra kolonoskopi ; yeni lezyon yoksa 5 yılda bir kolonoskopi
yaş
40 yaşında veya en genç kanserli akrabanın yaşından 10 önce
Kolonoskopi 1-2 yılda bir Endometriyum ca için 25 -35 yaşından itibaren pelvik muayene, transvajinal USG, endometrial aspirasyon biyopsisi 1-2 yılda bir İdrar yolları kanseri için 30-35 yaşından itibaren ultrasonografi ve tam idrar tahlili 1-2 yılda bir Kolonoskopi 5 yılda bir Eğer birden fazla kolon kanserli akraba varsa (özellikle 50 yaşından genç) daha sık kolonoskopi
462 ~ GENEL CERRAHİ
YAYILIM YOLLARI ./ Direkt komşuluk ~ Lezyonun 5 cm distal, 5 cm'de proksimalinde, sağlam gözlenen bağırsak segmentinde tümör hücrelerinin var olabileceği düşünülür. ./ Lenfatik ~ Kolorektal kanserlerin en sık yayılma yoludur. Tümör çapının büyük olması, kötü diferansiasyon, lenfovasküler invazyon ve invazyon derinliği lenf nodu metastazını etkileyen faktörler... Metastatik lenf nodu sayısı uzak metastaz olasılığını arttırır ve kötü prognozu gösterir. ./ Hematojen ~ Hematojen olarak partal sistemle yayılır. En sık karaciğere, 2. sıklıkla akciğere metastaz yapar. Ayrıca kemiklerde de metastazlar tespit edilebilir. Hematojen metastaz için tümörün ven duvarını işgal etmesi gerekir. ./ Graviteye bağlı {seeding) ~ Yerçekimi ile tümör dokusundan kopan hücreler, düştüğü yerde çoğalır. Çoğunlukla bu rektovezikal (Blumer rafı), ovaryen (Krukenberg tümörü) veya peritoneal karsinomatozis şeklinde olur. ./ Ameliyat anında olan implantasyon ~ Ameliyat sırasında manipülasyon ve tümörden düşen hücreler, düştükleri yerlere implante olabilirler. Bu nedenle ameliyatta, tümör kitlesi olabildiği kadar az manipüle edilmelidir.
KLİNİK ./ Klinik bulgular lokalizasyona göre
farklılıklar
gösterir.
./ Kolorektal kanserlerin klasik ilk belirtisi dışkılama düzeni değişiklikleri ve rektal kanamadır. Özellikle distal kolon kanserlerinde ... ./
Karın ağrısı,
gaz ve
diğer
obstruksiyon
bulguları
./ Sol kolonun çapı daha dar ve bu bölgede Obstrüksiyon daha sık ... ./ Obstrüksiyona
bağlı
daha büyük tümörler ve daha ileri bir
bağırsak içeriği
daha
kıvamlıdır.
perforasyon (daha çok çekumdan olur) ve peritonit
./ Kolon kanseri hastaları asemptomatik olabilir. semptomlar olabilir.
Açıklanamayan
sık
görülen bulgu
Bu nedenle sol kolon kanseri
~
gelişebilir.
anemi, güçsüzlük, kilo
./ Rektum kanserinde obstrüksiyon daha seyrek ve geç dönemde ... Genellikle görülür. ./ Rektum kanserinde en
hastalık düşündürür.
kanlı
kaybı,
vb. non spesifik
mukuslu gaita ve tenezm
hematokezyadır.
EVRELEME ./ Kolorektal kanser evrelemesi tümör derinliği, lenf düğümü tutulumu ve uzak metastazın bulunup bulunmamasına göre yapılır. ./ Eski evreleme sistemleri Dukes sınıflaması ve onun Astler-Coller modifikasyonu yerini TNM evrelenme sistemine bırakmıştır.
KOLON ve REKTUM HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 463
1
KOLON KANSERİ TNM EVRELEMESİ
CST ../ ../ ../ ../ ../ ../ ../ ../
Tx ~ Tümör değerlendirilemiyor TO ~ Tümör yok Tis ~ Tümör mukozada Tl ~ Tümör submukozada T2 ~ Tümör muskularis propriada T3 ~ Tümör mukularis propriayı aşmış; subserozada T4a ~ Tümör visseral peritonu (serozayı) aşmış T4b ~ Tümör çevre organlara invaze
N ../ NO ~ Lenf nodu metastazı yok ../ Nl ~ 1-3 lenf nodunda metastaz var o Nla ~ 1 lenf nodunda metastaz var o Nlb ~ 2-3 lenf nodunda metastaz var o Nlc ~ Bölgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada, mezenterde veya peritonize olmayan perikolik veya perirektal dokularda tumor deposit(ler)i olması
../ ../ ../ ../
N2 ~ 4 ve daha fazla lenf nodunda metastaz var N2a: 4-6 lenf nodunda metastaz var N2b: 7 veya daha fazla lenf nodunda metastaz var N3 ~ Ana vasküler yapıların çevresindeki lenf nodlarına metastaz
M
../ MO ~ Metastaz yok ../ Ml ~ Uzak organ metastazı o Ml a ~ Tek bir organ/ bölgede metastaz o Ml b ~ > 1 organ / bölgede metastaz
STAGE
T 1
o
N 1
DUKES
M 1
1
Tis
NO
MO
T1
NO
MO
A
T2
NO
MO
A
IIA
T3
NO
MO
B
11B
T4a
NO
MO
B
IIC
T4b
NO
MO
B
T1-T2
N1 /N1c
MO
C
T1
N2a
MO
C
T3-T4a
N1/N1c
MO
C
T2-T3
N2a
MO
C
T1-T2
N2b
MO
C
T4a
N2a
MO
C
T3-T4a
N2b
MO
C
T4b
N1-N2
MO
C
IVA
AnyT
Any N
M1a
IVB
AnyT
Any N
M1b
1
IIIA
111B
IIIC
464 ... GENEL CERRAH İ Nodal tutulum, uzak metastaz yokken kolorektal kanserlerde tek olarak en öneml i prognostik faktördür. Bununla birlikte diferansiyasyon derecesi, müsinöz veya aneuploidi gibi tümör karakteristikleri de prognozu etkiler.
taşlı
yüzük hücreli histoloji, vasküler invazyon ve DNA
TANI VE PREOPERATİF DEGERLENDİRME ./ Endoskopi ve baryumlu kolon grafileri ile
tanı
konur.
Baryumlu Kolon Grafisi: ./ Dolum defekti veya elma
yeniği manzarası
tipiktir.
Kolonoskopi: ./ Kolonun en doğru ve tam değerlendirilmesini sağlar. ./ Senkron tümör
araştırılır
(% 5)
Senkron Nüks Metakron
c'.§_
Tanımları
Senkron • Tanı anında 2 kanser odağı · Kolorekt al kanserlerde % 5 • Senkron polip %30
Nüks · Ameliyat bölgesinde 1 yıldan sonra 2. bir kitle oluşumu
Metakron (İkinci primer odak) · Ameliyat bölgesinden farklı bir kolon segmentinde 1 yıldan sonra 2. bir kitle oluş umu (%40-50) Diğer
o
Tetkikler: Tanı konduktan sonra, hastalığın yaygınlığını değerlendirmek ve metastazları araştırmak için gerekli diğer
tetkikler: o
Akciğer
o
Abdominal BT tümör invazyonunun derecesini ve
grafisi ve BT pulmoner
metastazları
ekarte etmek için rutin. karın
içi metastazları görmek için .. . Klinik evrelemede
tercih edilen yöntemdir. o o
Abdominal ultrasonografinin kolorektal kanser
tanısında
yeri yoktur.
Endorektal USG ve MRI rektum kanserinde T ve N evresini (lokal yayılımı) belirlemede kullanılır. Perirektal en güvenilir tetkik endorektal USG'dir.
yayılımı değerlendirmede
o
Mümkünse tüm kolonun değerlendirilmesi için kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi yapılamıyor ise BT kolonografi veya baryumlu kolon grafisi yapılabilir.
Karsinoembriyonik Antijen (CEA): o
CEA embriyonik ve fetal dokularda bulunan bir glikoproteindir. Normal yetişkinlerin kolon mukozasında bulunmaz.
o
Bağırsak duvarını
o
Yükselmiş
o
CEA akciğer, meme, mide veya pankreas tümörlerinde de yükselebilir.
o
Ayrıca
o
Bir diğer tümör belirteci de CA 19-9.
tamamen penetre etmeyen, erken karsinom olgularında serum CEA seviyesi genellikle
normaldir. serum CEA seviyesi --) Nüks veya metastaz lehinedir.
sigara içenlerde, sirozlularda, pankreatitli hastalarda, böbrek yetmezliği veya ülseratif kolitli hastalarda da yükselir. Non-spesifiktir.
KOLON ve REKTUM HASTALI KLARI ve CERRAHİ S İ IJ,, 465
CERRAHİ TEDAVİ ./ ./
Palyatif ve küratif olmak üzere iki amaçla yapılır. Küratif cerrahide tümör dokusu ile birlikte en az 5 cm distal (rektum hariç), 5 cm proksimal bağırsak segmenti Bu bölgenin lenfatik drenajı ve arterleri de alınır. Toplam 12 lenf nodunun diseksiyonu yeterli evreleme için gereklidir. Yerine göre sağ hemikolektomi, transvers kolektomi, sol hemikolektomi yapılabilir.
çıkartılır.
./
Sigmoid kolon tümörlerinde sigmoid rezeksiyon, rektosigmoid lezyonlarda ise anteri or rezeksiyon uygulanmalıdır.
Sağ
Kolektomi tipleri Hemikolektomi, Transvers Kolektomi, Sol Hemikolektomi
·
./
Rektum kanserlerinde ise üst rektumda olan tümörlerde anterior rezeksiyon, sfinktere yakın olanlarda ise abdominoperineal rezeksiyon uygulanır. Ancak stapler kullanımı ile bu sınırların çok daha aşağısına inilerek aşağ ı anterior rezeksiyon uygulanabilir. Küratif cerahi için 2 cm distal cerrahi sınıra uyulmaya çalışılmaktadır.
./
Günümüzde rektum tümörlerinde radikal rezeksiyon "total mezorektal eksizyon{TME)" şeklinde yapılmaktadır. Daha az kanamalı bir ameliyattır. Bu metotla hem lokal rekürrens oran l arı azalmıştır hem de pelvik sinirler ve presakral pleksus daha az zarar görmektedir.
./
TME s ırasında hipogastrik pleksusun zedelenmesi sonucunda retrograd ejakülasyon ve mesane sorunları görülebilir.
./
TME s ırasınd a parasempatik sinirlerin zarar görmesi ile de impotans ve atonik mesane görülebilir.
Upper third }
~~- Middle third
-ijl §
{ ~ (/)
Rektum kanser tedavisi
466 ... GENEL CERRAHİ ./
Pelvis anatomisi nedeniyle bağırsak duvarını aşmış rektal kanserlerde negatif distal sınır elde etmenin zorluğu, anal sfinkterin korunmaya çalışılması ve de pelviste radyoterapiye duyarlı yapıların az bulunması, radyoterapi ile tedaviyi gündeme getirmiştir.
Kolon Kanserli Hastalarda Evrelere Göre Tedavi: Evre 1: Cerrahi Evre 2: Cerrahi ve
sonrası
kemoterapi
Evre 3: Cerrahi ve sonrası kemoterapi Evre 4: Tümör negatif cerrahi sağlanabiliyorsa cerrahi
Rektum Kanserli Hastalarda Evrelere Göre Tedavi: Evre 1: Cerrahi Evre 2: Preoperatif (neoadjuvan) radyoterapi ve kemoterapi
sonrası
cerrahi
Evre 3: Preoperatif (neoadjuvan) radyoterapi ve kemoterapi sonrası cerrahi Evre 4: Tümör negatif cerrahi sağlanabiliyorsa cerrahi
-~ -
----- -~--Erken rektarkarsinomlarda lokal eksizyönkriterlerr-- -- -- -- -./ Tümör dentat çizgiden 10 cm proksimale kadar olan segmentte yerleşmiş olmalı ./ Rektum duvarını çevresel tutmamış olmalı ( 48 st
Semptomlar< 48 st
/
Geç başvuru algoritması
l Kadın
Jt' Klasik kl inik Lokalize periton it
Hamile
değ i l
~
[ Hamile
Hamile a l gori tmas ı
L/5 Appendektomi
BT Apand isit{+)
Apandis it {-)
Farklı tanı
Tanıya
yönelik tedavi
Akut apandisit
şüphesi
olan hastaya
yaklaşım
APPENDİKS VERMİFORMİS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ~ 479
YAYGIN PERİTONİT
l
~ --~
Farklı tanı
BT
Apandisit Tanıya
yönelik tedavi
BT
altında
drenaj uygun mu?
Hayır
Evet
t BT
t
eşliğinde
drenaj & antibiyotik
L/S
eşliğinde
drenaj & antibiyotik
Erişkin
t Taburcu olduktan sonra kolonoskopi
t
interval appendektomi
t
Normal
Tümör
•
interval appendektomi
Apandisit
~ l
Uygun ameliyat
şüphesi
olan hastada geç tam algoritmas1
KOMPLİKASYONLAR Perforasyon: sık
•
En
görülen komplikasyondur.
•
Çocuklarda ve ileri
•
Yetişkinlerde oluşur)
yaşlarda
( < 5;
> 65) sık görülür.
omentum vb. çevre dokular, ve perforasyonu önler.
bağlar,
parietal periton gelip inflame appediksi sınırlar (plastron
•. Bu mekanizma, çocukta yetersizdir. •
HİV pozitif hastalarda da perforasyon süreci hızlıdır.
•
Perforasyon genellikle antimezenterik yüzde, obstrüksiyonun hemen üzerinden olur.
480
GENEL CERRAH İ
-1111
]eneralize Peritonit: •
Perfore içeriğin tüm batın içine yayılması durumunda ortaya çıkar ve adinamik ileusa neden olur.
•
Geç dönemde ise yapışıklıklara bağlı mekanik obstrüksiyon gelişebilir.
Plastron ( phlegmon): •
Akut apandisit şüphesi olan hastada sağ alt kadranda kitle/ dolgunluk varsa plastron / periappendiküler apse düşünülür.
•
BT en güvenilir görüntülemedir.
•
Komplikasyonsuz plastron gözlem + intravenöz
•
Altı hafta sonra interval apendektomi yapılır. İnterval apendektomiye karşı olanlar da vardır.
sıvı
+ antibiyotik ile tedavi edilebilir.
Apse Formasyonu: •
Plastron formasyonu, bazen akut apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, enfeksiyon apse veya yaygın peritonit gelişebilir.
•
Apse
sıklıkla
sınırlanamazsa
periappendikülerdir. ayırıcı tanısında
ilk yapılması gerekli görüntüleme yöntemi BT'dir.
•
Plastron apse
•
Ayırıcı tanıda
•
Diffüz peritonit bulguları olamayan gecikmiş apseli akut apandisit olgularında öncelikle drenaj tedavisi sonrasında interval apendektomi planlanabilir.
da en
yararlı
tetkik ise BT'dir.
+ antibiyotik
Pilefilebit ( Pyeloflebit): •
Portal venin septik trombofi lebit idir.
•
Nadir görülen ama çok ciddi bir komplikasyondur.
•
Ağrı sağ
üst kadrana
yerleşir; ateş
daha yükselir ve
sarı lık
ortaya
çıkar.
Komplikasyonların Tanısı:
•
Hastanın
•
Ateş>
•
Taşikardi
•
Beyaz küre
genel durumu kötüdür.
39°C
şok
sayısı
ve
> 18,000/mm3
şiddetli ağrı vardır.
•
Septik
•
Ayırıcı tanı yapılamazsa,
akut apandisit
o l ası lı ğı
nedeniyle hasta opere edilmelidir.
TEDAVİ Komplike olmayan akut apandisit tedavisi acil apendektom idir. açık
•
Laparoskopik apendektomi az bir oranla
apendektomiye üstündür.
•
Apse ve plastron gibi komplikasyonlarda (yaygın peritonit/ sepsis yoksa) iv sıvı tedavisi+ antibiyotik+ gerekirse perkütan drenaj + 6 hafta sonra interval apendektomi (tartışmalı) uygun bir yaklaşımdır.
•
Yaşlılarda
•
Postoperatif en
•
Laparoskopi özellikle tanının şüpheli olduğu genç kadınlarda ve maligniteden şüphe edilen yaşlılarda hem tanı hem de tedavide değerlidir. Ayrıca obez hastalarda da küçük insizyondan apendektomi yapılamayacağı için laparoskopi düşünülebilir.
mortalite daha yüksektir. sık
komplikasyon cerrahi alan enfeksiyonudur.
./ Laparoskopik apendektomi az bir oranla açık apendektomiye üstündür.
APPENDİKS VERMİFORMİS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ IJıı, 481
~
.
.
./ Laparoskopik apendektomide açık cerrahiye kıyas la daha az yara yeri enfeksiyonu görülür . ./ Daha az ağr ı, daha kısa yatış ve günlük hayata daha çabuk dönmek diğer avantajlarıdır .
./ Aç ı k cerrahiye gör e d ezavantajı ise daha fazla karın içi apse görülmesidir.
GEBELİKTE AKUT APANDİSİT •
• • • • • • • • • •
Hamilelerde en sık görülen obstetrik dışı acil akut apandisittir. 1/766 doğumda görülür. Her dönem olabilir; 3. trimesterde nadirdir. Apendektomi sonras ında fetal kayıp %4; erken doğum %10 kada rdır. Perforasyon olursa bu oranlar daha da yükselir. Bu nedenle preoperatif doğru tanı bu grupta çok önemlidir. Gebe grupta negatif apendektomi ora nı %25 kad a rdır. Gebede yeni başlayan karın ağrı s ı akla akut apandisit getirmelidir. Lökositoz gebelerde güvenilir değildir. Görüntüleme rutin ya pılmalıdır. (USG ± MRI) Ş üpheli vakalarda diyagnostik laparoskopi yapıl a bili r. Laparoskopik apendektomi mi yapılacağı yoksa açık apendektomi mi yapılacağı tartışmalıdır.
YAYGIN PERİTONİT
Farklı tanı
USG (-)
Apandisit
t MRI
Tanıya
yönelik tedavi
l
t MRI
(+)
MRI (-)
Appendektomi
Düzelme
Taburcu
Apandisit
şüphesi
olan hamile hastaya
Kötüleşme
Tanısal
yaklaş1m
laparosko~i
.
482 ~ GENEL CERRAH İ
İNSİDENTAL APENDEKTOMİ •
Başka
endikasyonlar ile laparotomi veya laparoskopi yapıldığ ı zaman apendektomi yapılması gereken
hasta
grupları
o Kemoterapi alan çocuklar o Semptomları veya ağrıyı söyleyemeyecek olan hastalar o Çekum tutulumu olmayan Crohn hastaları o Uzun süre sağ lı k merkezinden uzakta olacak hastalar o Ayrıca malrotasyon için yapılan Ladd ameliyatında da rutin apendektomi yapılır. Çünkü bu çekum sol üst kadrana yerleşir. Akut apandisit kliniği çok farklı gelişir.
ameliyatın
sonunda
İNTERVAL APENDEKTOMİ oranlarına
•
Komplike apandisitli hastalarda (perforasyon, plastron) erken apendektomi yüksek komplikasyon sahiptir.
•
Bu hastalarda önce iv s ı vı tedavisi + antibiyotik + gerekiyor ise perkütan drenaj yapılıp apendektominin 4-6 hafta sonra yapılmas ı dır.
NON-OPERATİF TEDAVİ Tedavi Protokolü: Kuşak
+
Metronidazol ve takiben 8-10 gün Florokinolon +
•
1. ve 2. gün III. Metronidazol
•
Yüksek başarı s ı z lı k oranlarından do l ay ı (% 40) nonoperatif tedavi operasyon riski yüksek akut komplike olmayan apandisitlerde öncelikle planlanır.
Sefalosporin
APENDİKS TÜMÖRLERİ •
Apendektomi spesimenlerinin
•
Apendiks karsinoidleri ve
yaklaşık
olarak 0/o l 'inde tümöral kitleler
adenom ları
sık
en
saptanır.
görülen apendiks tümörleridir.
KARSİNOİD •
Karsinoidin GİS'te en sık yerleştiğ i organ apendiksdir (daha sonra sırası ile ince bağırsak ve rektum).
•
Genelde apendiksin ucunda
yerleşir.
•
Malign dejenerasyon 2 cm'yi aşmadığı sürece nadirdir.
•
Apendiks karsinoidinde karsinoid sendrom çok nadir görülür.
•
Tedavisi apendiks karsinoid tedavi
algoritmasına
göre
yapılır.
Apendiks Karsinoid Tümörü s; 1 cm
lem - s; 2 cm
1
t
Uçta
orta
2 cm
2.5 cm olması veya çevre dokularda kalınlaşma söz konusu ise şüphelenilmelidir.
•
Apendikse sınırlı ise apendektomi yeterlidir. Adjuvan tedaviye gerek yoktur. Çekum veya mezentere uzanıyor ise sağ hemikolektomi uygulanır.
SPOT BİLGİLER
· Akut apandisitte Dunphy bulgusu ... Öksürmekle sağ alt kadranda ağrı olması · Akut apandisitte Rosenstein bulgusu ... Hastanın sol tarafına yattığında ağrının artması
· Apendiks vermiformis kökünün yer aldığı lokalizasyon ... Çekumda 3 tenyanın birleşim yeri · Apendiks vermiformis serbest ucunun olduğu en sık lokalizasyon ... Retroçekal (fakat intraperitoneal) · Tüm dünyada en sık yapılan acil ameliyat ... Apendektomi · Appendiks vermiformisi en sık tıkayan etken .. . Fekalitler (sertleşmiş, kristalleşmiş gaitalar) • Perfore ve gangrene apandisitlerde en sık izole edilen bakteriler ... Sırasıyla B. fragilis ve E. cali · Akut apandisitte ilk saptanan belirti... Anoreksi (İştahsızı ık)
· Akut apandisitte Rovsing belirtisi... Sol alt kadrana basıldığında inen kolondaki gaz yukarı doğru elle karın üzerinden itilince, çekumun gerilmesine bağlı sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkması • Akut apandisitteTen-Horn bulgusu ... Sağ testis aşağı doğru çekildiğinde sağ alt kadranda ağrı hissedilmesi
• Akut apandisitte Aaron bulgusu ... McBurney noktasına bastırıldığında epigastriyumda ağrı duyulması · Akut apandisit tanısında en güvenilir görüntüleme yöntemi... BT Hamile hasta grubunda USG negatif bulunduğu zaman ... MRI yapılır · Alvorado Skorunda 2 puanlık durumlar ... Sağ alt kadranda hassasiyet, Lökositoz ~ 10.000 / mm 3 · Akut apandisitte en sık görülen komplikasyon ... Perforasyon • Akut apandisitte perforasyonun sık görüldüğü gruplar ... Çocuklar ve ileri yaşlar · Akut apandisitte plastron apse ayırıcı tanısında ilk yapılması gerekli görüntüleme yöntemi...BT · Portal venlerin septik tromboflebiti...Pilefilebit Akut apandisitte apendektominin kontraendike olduğu durum ... Plastron oluşumu
484 ~ GENEL C ERRAHİ
•
Akut apandisitte mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler ... Perforasyon olması ve hastanın yaşıdır (yaşlılarda
·
4.
Bilgisayarlı karın tomografisi Abdominal MR Klinik muayene Diyanostik laparoskopi E) PA grafi
A) B) C) D)
yüksek)
Akut apandisitte postoperatif en s ık komplikasyon ...
Cerrahi alan enfeksiyonu • İnsidental apendektomi endikasyonları... Kemoterapi
alan çocuklar, Semptomları veya ağrıyı söyleyemeyecek olan hastalar, Çekum tutulumu olmayan Crohn hastaları, Uzun süre sağlık merkezinden uzakta olacak hastalar, Ayrıca apendektomi malrotasyon için Ladd prosedürü uygulanırken rutin olarak yapılır . ·
Doğru
5.
İnterval
Ap e ndektomi... Komplike apandisitli hastalarda (perforasyon, plastron) önce iv sıvı tedavisi + antibiyotik+ gerekiyor ise perkütan drenaj yapılıp apendektominin 4-6 hafta sonra yapılması
Akut apandisit tanısı konulan hastada titreme ile yükselen ateş, intermittant karın ağrısı ve hiperbilirubinemi varsa ne düşünürsünüz? B) Perfore appandisit C) Pilefilebit
D) Gangrenöz appandisit E) Flegmonöz appandisit Doğru
• Basit mukozal hiperplazi... Apendektomi • Rüptür varlığında veya malignite tespit edilirse ...
6.
Daha geniş rezeksiyon yapılır . • Psödomiksoma peritoneiye neden olan en sık karın içindeki kaynak ... Apendiks
cevap: C
Hangisinin tedavisinde acil apendektomi endikasyonu yoktur?
A) Akut appandisit B) C) D) E)
• Psödomiksoma peritonei t edavisinde ... Radikal
sitoredüktif cerrahiye ek olarak adjuvan intraperitoneal hipertermik kemoterapi standart uygulanmalıdır .
cevap: A
A) Plastron
• En sık görülen apendiks tümörleri... Apendiks
karsinoidleri ve adenomları
Akut apandisitin ayırıcı tanıda tercih edilecek en uygun tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
7.
Lokal peritonitli perfore appandisit Gebelerde akut appandisit Yaygın peritonitli perfore appandisit Plastrone appandisit cevap: E
Aşağıdakilerden hangisi,apandisit komplikasyonlarından
biri
ÇIKMIŞ
SORULAR
değildir?
E) Plastron 1.
Akut appandisit etiyolojisinde rol oynayan en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
8.
Af Bakteriyel enfeksiyon B) Luminal obstrüksiyon C) Vasküler yetmezlik
2.
yaşında
erkek hasta , iki gündür devam eden karın ile acil servise başvuruyor. Fizik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet ve rebound mevcut.Ultrasonografide apendiks duvar kalınlaşması ve periapendiküler sıvı saptanıyor. Hastanın yapılan gaita analizinde paraziter yumurtalar görülüyor. ağrıs ı , iştahsızlık, bulantı - kusma şikayetleri
Hastada
bu
duruma en aşağıdakilerden hangisidir?
sık
neden
olan
parazit
B) Entemoeba
C) Ascaris
D) Şistozomiazis E) Oksiyur
3.
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisinde Obturator testi pozitiftir?
A) Akut pankreatit C) Akut appandisit
İlk iki trimesterde daha sık görülür.
Doğru
9.
Gebeliğin
Tanıda
cevap: E
Aşağıdakilerden karın
cevap: C
sık
görülen akut
A) İnce bağırsak obstrüksiyonu B) Peptik ülser perforasyonu
C) Akut apandisit
B) Akut kolesistit D) Mekanik ileus
E) Volvulus Doğru
cevap: C
1O. Apandisit ön tanısı ile opere olan 40 yaşındaki erkek hastada yapılan ameliyatda appendiks ucunda 1 cm'lik kitle saptanıyor, en olası tanı hangisidir? A) Karsinoid tümör C) Adenokarsinom
E) Peptik ülser perforasyonu Doğru
hangisi gebelikte en
nedenidir?
D) Kolanjit
A) Giardia
Doğru
cevap: B
geç dönemlerinde tanı konulması güçleşir. abdominal ultrasonografi yararlıdır. Ameliyat yapılması prematür doğum riski taşır. E) Apendiks perforasyonu fetal ve maternal mortaliteyi etkilemez.
cevap: B
Yirm i
oluşması
Gebelikte apandisit tablosu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D)
D) Kimyasal faktörler E) Lenfoid doku hiperplazisi Doğru
B) Kanserleşme D) Perforasyon
A) Periapendiküler apse C) Jeneralize peritonit
B) Lenfoma D) Mukosel
E) Leiyomyoma Doğru
cevap: A
APPEND İ KS VERMİ FORMİ S HASTALI KLARI VE CERRAH İ S İ _.. 485 11. Bu hastada tedavide en uygun seçenek hangisidir?
5.
hangisi
A) Sağ hemikolektomi B) Appendektomi C) Sadece laparotomi D) Sadece kitlenin çıkarılması E) Biyopsi Doğru
akut
cevap: B
olması
D) İliopsoas bulgusu: Sağ kalçanın internal rotasyonunda ağrı
olası kaynağı aşağıdaki
olması
E) Ten-Horn bulgusu : Öksürmekle sağ alt kadranda ağrı olması
Doğru
6.
cevap: A
Aşağıdakilerden
cevap: A
A) Anoreksi
ÇALIŞMA
Karın ağrısının sağ
E) Kıvrandırıcı
SORULARI
Doğru
7. Akut apandisitin erken döneminde görülen visseral öncelikle nerede lokalize olur?
ağrı
A) Periumbilikal bölgede B) Sağ fossa iliaca'da C) Sağ üst kadranda D) Sağ inguinal bölgede E) Sol üst kadranda
Rüptüre
üreme
3.
9.
Akut apandisitin ilk semptomu genellikle aşağıdakilerden hangisidir? A) Karın ağrısı B) Bulantı C) Kusma D) İştahsızlık E) Konstipasyon
Doğru
Aşağ ı daki
Doğru
cevap: E
hangisi akut apandisit düşünülen bir hastada perfore apandisit olasılığını güçlendiren bir bulgudur? Karın muayenesinde karın sağ alt kadranda adale direnci (defans) olması B) Ağrının göbek çevresinde başlayıp sonra sağ alt kadrana
A)
yerleşmesi
aşağıdaki
rastlanır?
A) Akut kolesistit B) Akut apandisit C) Periampüller tümör D) Pelvik apse E) Partal hipertansiyon Doğru
cevap: B
cevap: E
C) Önce ağrı sonra kusma olması D) Beyaz kürenin 18.000/mm 3 olması E) Karın muayenesinde karın sağ alt kadranda rebound hassasiyet olması
cevap: D
Aaron bulgusuna,
laboratuvar tetkik sonuçlarından hangisi akut apandisit tanısıyla uyumlu deği l dir?
olmamış
Aşağıdakilerden
Doğru
4.
cevap: E
A) İdrar sedimentinde her sahada 5-1 O lökosit B) Apendiksin ultrasonografide görülmemesi C) İdrar sedimentinde her sahada 1-2 eritrosit D) Anormal bulguların olmadığı ayakta direkt batın grafisi E) Lökosit sayımı 22.000/mm3
hangisidir?
Doğru
ateş
karın ağrısı
Akut apand isitin en güvenilir fizik muayene bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
rüptüre
akut apandisit hastasının periton olasılığı en ağırlıklı organizma
A) Bacteroides fragilis B) Campylobacter jejuni C) Escherichia coli D) Yersinia enterocolitica E) Organizma üremez
değiştirmesi
A) Psoas belirtisi B) Obturator testi C) Kutanöz hipersensivite D) Rektal muayenede sağ tarafta duyarlılık E) Sağ alt kadrana lokalize duyarlılık
8.
olmamış
alt kadrana yer
cev~p: E
Doğru
cevap: A
sıvısında
hangisi akut apandisitin semptom ve
bulgularından deği l dir?
B)
2.
bulgularından
ağrı olması
C) Kusma D) 39 .1°C rektal
D oğru
muayene
· A) Rovsing bulgusu : sol alt kadran palpasyonunda sağ alt kadranda ağrı olması B) Dunphy bulgusu : Sağ testisin çekilmesiyle sağ alt kadranda
A) Apendiks B) İnce bağırsak C) Kolon D) Pankreas E) Omentum
1.
apandisit
doğrudur?
C) Obturator bulgusu: Bacağın ekstansiyonunda ağrı
12. Psödomiksoma peritonei ' nin en organlardan hangisidir?
Doğru
Aşağıdaki
durumların
cevap: D
hangisinde 10. 20 yaşındak i erkek hasta , sağ alt kadran ağ rı s ı , lökositoz ve ateş şikayet l eri ile başvu ruyor. Görüntü leme yöntem lerinden önce Alvorado skoru ku ll anı l arak apandisit o l as ılı ğ ı belirlenmeye ça lı şı lı yor. Aşağıdaki
skorunda
değişkenlerden
A) Anoreksiya B) Rebound C) İliopsoas (psoas bulgusu) D) Sağ alt kadran ağrısı E) Ateş Doğru
biri hariç hepsi Alvorado hangisidir?
kullanılmaktadır. Kullanılmayan
cevap: C
486 ~ GENEL CERRAHİ 12. Yirmi dört yaşında bir erkek hasta 12 saatlik bir bulantı . kusma
alt kadran ağrısı şikayeti ile acil servise getiriliyor. Ateş : 38.5°C, Beyaz küre : 13.700/mm 3 ve sağ alt kadranda peritonit bulguları ile operasyona alınıyor. ve
sağ
Operasyon sırasında apendiksi normal bulunan hastada en muhtemel tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Akut gastroenterit B) Crohn hastalığı C) Meckel divertikülü D) Akut mezenterik lenfadenit E) İdrar yolu enfeksiyonu Doğru
cevap: D
17. Otuz dört yaşında erkek hasta, kliniğe insidental apendektomi hakkında
Herhangi hastada
bir
apandisit
aşağıdakilerden
endikasyonlarından
olmayan bu apendektomi
birisi değildir?
cevap: D
komplikasyonu 18. Apendektomi gelişme riskini
A) Plastron
aşağıdaki
B) Periapendiküler apse
A) HİV
B) Burkitt lenfoma C) Ülseratif kolit D) Kolon kanseri E) Crohn hastalığı
D) Pilefilebit E) Jeneralize peritonit cevap: C
Doğru
hastalıklardan
hangisinin
azaltır?
C) Perforasyon
Doğru
öyküsü hangisi
A) Cerrahi hizmetler ulaşılamayacak uzak yere seyahat B) Crohn hastasında çekumda gross hastalık olmadığı durumlar C) Ladd prosedürünün bir parçası olarak D) Ülseratif kolit profilaksisi E) Semptomlarını ve ağrısını söyleyemeyecek mental durumda olması Doğru
apandisitin en sık gözlenen aşağıdakilerden hangisidir?
13. Akut
bilgi almak için başvuruyor.
cevap: C
14. Akut apandisit varlığında hangi durumda apendektomi 19. Karın sağ alt kadran ağrısı olan HİV pozitif bir hastada, ayırıcı tanıda aşağıdakilerden hangisi öncelikle
yapılmamalıdır?
A) Gebelik eşlik ediyorsa B) Hirschprung hastalığı varlığında
düşünülmelidir?
C) Plastron oluşmuşsa D) Appendikste mukoselvarlığında E) Diyare varlığında
A) Tip 1 herpes enteriti
B) Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu C) Çekal volvulus
D) Duodenum divertikülit Doğru
cevap: C
E) Toksik megakolon
15. Elli beş yaşında erkek hastada BT'de göre sağ alt kadranda
apse ile birlikte komplike apandisit görülüyor. Vital bulguları stabil olan hastada fizik muayenede sağ alt kadranda lokal hassasiyet haricinde diffüz peritonit bulgusu saptanmıyor.
Doğru
cevap: B
20. Gebelikte akut apandisit ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A) Apandisit, gebelik sırasında en sık laparotomi gerektiren
Bu hasta için hangisidir?
en
uygun
yaklaşım
aşağıdakilerden
A)Acil laparotomi B)Laparoskopik eksplorasyon ve apse drenajı C)Perkütan drenaj, iv sıvı, bağırsak istirahati ve geniş spektrumlu antibiyotikler D)İ.v sıvı tedavisi, bağırsak istirahati ve geniş spektrumlu antibiyotikler E) 24-48 saat içinde laparoskopik apendektomi Doğru
cevap: C
apandisit tanısı ile ameliyat edilen eksplorasyonda apendiks normal bulunuyor.
hastada
sık
görülür.
fetus üzerindeki olumsuz etkilerinden dolayı bir süre izlenmelidir. D) Komplike olmamış apandisit %20 fetal mortalite, % 1Oerken eylem ile sonuçlanır. E) Apandisitin şiddeti ile fetusun yaşı arasında bir bağıntı vardır.
cevap: A
21. Yirmi yedi yaşında 24 haftalık gebe kadın hastada, sağ
kadran ağrısı ve lökositoz mevcuttur. Hastanın yapılan abdomen ultrasonunda apendiks görüntülenememiştir. Bu hastaya ne önerirsiniz?
A) Sağ salpenjit
B) Mezenterik adenit C) Aşırı çekum tutulumu olan Crohn D) Retroçekal apendiks E) Karın içi patoloji olmayışı cevap: C
gebelerde daha
hangisinin varlığında apendektomi
yapılmamalıdır?
Doğru
hastalıktır.
C) Bir gebede apandisit kuşkusu varsa, hasta ameliyatın
Doğru
16. Akut
Aşağıdaki durumların
rahim harici
B) Benzer yaş gurubunda, apandisit gebe olmayanlara göre
hastalığı
A) Eksploratif laparotomi B) Bilgisayarlı tomografi C) Abdomen MRI D) Seri klinik gözlemler E) 24 saat sonra Abdominal USG ile kontrol Doğru
cevap: C
APPENDİKS VERMİFORMİS HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ ~ 487 22. Apendikste hangisidir?
sık
en
görülen
tümör
aşagıdakilerden
3.
A) Adenokarsinom B) Mukosel C) Lenfoma D) Karsinoid E) Lipom Doğru
Bu hasta için hangisidir?
cevap: D
A) Karsinoid B) Adenom C) Lipom D) GİST
E) Fibroadenom
Doğru
4. başvuran 32 yaşındaki kadın hastaya akut apandisit tanısı konarak apendektomi yapılıyor. Ameliyat sonrası dördüncü günde hasta taburcu ediliyor. Patoloji raporu apendiksin ucunda 1,2 cm büyüklüğünde karsinoid tümör bulunduğunu belirtiyor.
Bu hasta ile ilgili
aşağıdakilerden
hangisi
doğrudur?
Otuz yaşındaki erkek hasta bir gün önce yaygın başlayan ve daha sonra sağ alt kadrana lokalize olan karın ağrısı , iştahsızl ı k , bulantı nedeniyle acil servise başvuruyor. Muayenede sağ alt kadranda hassasiyet, defans ve rebound mevcut olup Rovsing bulgusu da pozitif olarak saptanıyor. Vücut sıcaklığ ı 38.5 °C, lökosit say ı sı 18 000/mm 3 ve hemogramında sola kayma mevcut, C-reaktif protein düzeyleri de yüksek bulunuyor.
C)
Bilgisayarlı batın
E) Düz
VAKA SORULARI Apendektomi sonrası patoloji raporu apendiks vermiformisin uç kısm ı nda, serozaya ulaşmayan , lenfatik ve mesoapendiks invazyonu göstermeyen 1 cm çaplı karsinoid tümör olarak rapor ediliyor. hastanın
bundan sonraki en uygun tedavi hangisi olmalıdır?
Reoperasyon-sağ
batın
2.
cevap: A
Kırk yaşında kadın
alt kadran ağrısı ile acile alt kadranda hassasiyet saptanan hastanın ağrısın ı n 24 saat önce başladığı öğreniliyor. İştahı normal olup beyaz küre değeri 11 .000/mm 3 bulunuyor. Hastaya yapılan ultrasonografide sol overde 3cm çapında kist görülüyor.
Doğru
6.
erkek hastada perfore apandisit nedeniyle yapılan operasyondan 5 gün sonra titreme, yüksek ateş ve sarılık saptanıyor. Batın radyografisinde partal sistemde hava görülüyor. Bu vakanın en olabilir?
olası
ileusu
C) Assendan kolanijt
tanısı
aşağıdakilerden
cevap: D
hangisi
B) Amfizematöz kolesistit D) Pylephlebitis
E) Mekanik ileus Doğru
sağ
sağ
aşağıdakilerden
Aşağıdaki
hangisinin
bulgulardan hangisi, 30 yaşındaki kadın akut apandisit tanısını daha ön planda
düşündürür?
Altmış yaşında
taşı
hasta Muayenede
cevap: C
hastada
cevap: E
A) Safra
grafisi
A) Takip B) Tekrar ultrasonografi C) BT D) MR E) Laparatomi
hemikolektomi
E) Takip
uygun
tomografisi
Bu hastaya bu aşamada uygundur?
yaklaşımı
D) Kemoterapi
en
yapılması
aşağıdakilerden
B) Reoperasyon-lenfatik diseksiyon C) Radyoterapi
hangisi
D) İzlem
1
Bu
aşağıdakilerden
A) Apendektomi B) Ultrasonografi
Doğru
cevap: D
hastaya
başvuruyor.
Doğru
aşağıdakilerden
cevap: A
Bu
5.
A)
tedavi
yaklaşımdır?
A) Hastaya ileokolektomi önerilir. B) Karsinoidlerin en sık yerleşim yeri kolondur. C) Karsinoid tümörü olan hastaların yarısından çoğunda karsinoid sendrom görülür. D) Bu tümör birAPUDomadır. E) Tümör partal venöz sisteme drene olursa karsinoid sendrom gözlenir.
1.
uygun
cevap: B
24. Karın sağ alt kadranında ağrı yakınmasıyla hastaneye
Doğru
en
A) Yalnızca apendektomi B) İleumun o segmentinin rezeksiyonu ve apendektomi C) lrrigasyon için karın içine dren yerleştirilmesi ve apendektomi D) Apendektomi ya da ileum rezeksiyonu yapmaksızın ameliyata son verilmesi E) İleum ile çıkan kolon arasında bypass anastomoz
23. Apendikste en sık görülen benign tümör aşagıdakilerden hangisidir?
Doğru
Otuz sekiz yaşında bir erkek hasta akut apandisit ön tanısıyla ameliyata alınıyor. Ameliyatta, çekum ve apendiksin normal o l duğu , ancak ileumun son 50 cm 'lik kısmin i n enflame, kırmızı ve hafif ödemli göründüğü saptanıyor. İİ l eumun bu kısmının yumuşak olduğu ve proksimal ileumda genişleme olmadığı beli rleniyor.
A) Ağrının 4 gündür devam etmesi B) Ağrının her iki alt kadranda yaygın olması C) Ağrının kusmadan önce başlaması D) Bilateral adnekslerde hassasiyet E) Vajinal akıntı Doğru
cevap: C
488 ...
::r~~~~r'.:~ ~"'t@!400 ng/ ml tanısa l dır . ./ AFP tedavinin takibinde ve nükslerin belirlenmesinde de
faydalıdır.
536 ~ GENEL CERRAHİ
Tedavi: ./ HCC tanısı konduktan sonra uygun tedavi planı için hastalığın evresi araştırılır. ./ HCC'ler en fazla akciğer, kemik ve peritona metastaz yapar. ./ HCC'li hastaların çoğunun iki hastalığı vardır... Sağkalım tümöre olduğu kadar siroza da bağlıdır. ./ HCC'lerin çoğu tek tümör olarak gelişmekle beraber sonunda portal ven invazyonu ve metastazlara bağlı çok sayıda satellit lezyonlar gelişebilir. ./ Mümkün olduğunda parsiyel hepatektomi veya total hepatektomi ve karaciğer transplantasyonu ile tümörün çıkarılması sonuçları en iyi olan tedavidir. Bununla birlikte hastaların ancak %10-20'si rezeke edilebilecek hastalığa sahiptir. ./ Cerrahi tedavi için uygun hasta seçimi çok önemlidir. Sonucu belirlemede hastalığın yaygınlığı kadar karaciğerin durumu da önemlidir.
./ Child A hastalar
karaciğer
rezeksiyonunu genellikle iyi tolere eder.
./ Child B, C ve partal hipertansiyonu olan hastalar rezeksiyon için uygun
değildir.
1
~ ·
Milan kriterleri
·
./ Rezeksiyon şansı olmayan HCC'li hastalarda KC transplantasyonuna uygunluk için Milan kriterleri tanımlanmıştır.
o Tek nodül 5-5 cm o En fazla 3 nodül hepsi 5-3 cm o Vasküler invazyon olmayacak En fazla 3 nodül ancak her biri < 3 cm
Tek nodül < 5 cm
Milan Kriterleri ./ Rezeksiyon yapılamayan hastalara cerrahi dışı lokal ablasyon amaçlı bir dizi tedavi uygulanabilir. ./ Diğer tedavi . seçenekleri radyofrekans ablasyon, etanol ablasyonu, kriyocerrahive mikrodalga ablasyon, kemoembolizasyon ve hepatik arter pompası aracılığıyla kemopeıfüzyon (TACE), Yttrium-90 mikroküreler, sterotaktik radyocerrahi ve yoğunluk ayarlanmalı radyoterapi ./ HCC'nin tedavisinde multikinaz inhibitörü sorafenib'in biraz etki gösterdiği bulunmuştur. HCC Rezeksiyon
adayı?
Evet
Transplantasyon
adayı? Hayır
Evet
Rezeksiyon Nonsirotik
ChildA Tek lezyon Metastaz yok
Transplantasyon 1 lezyon :S5 cm
~~~rt~~ ~~ ~m
Sorafenib
Belirgin vasküler invazyon yok Metastaz yok
Trans lantas on Ada ı de -i Komorbid faktörler :?: 4 lezyon Belirgin vasküler invazyon Lenf nodu ve/veya metastaz var
Evet Uygun verici varsa canlı vericili karaciğer transplantasyonu
·
RFA Tek lezyon
Asit Ensefalopati
INR
,/
Karaciğer
% 95) adenokarsinom
4 tiptir.
./ Nodüler (en
sık)
./ Skiröz ./
Yaygın
infiltratif
./ Papiller
Tip 1 Duktus hepaticus communis'e
Tip 2 Sekonder intrahepatik kanallara uzanmayan bifurkasyon tümörleri
sınırlı
tümörler
Tip 3A Sağ
intrahepatik kanala uza nı m gösteren bifurkasyon tümörü
Tip illa
Tip il
Tip 1
Tip 3B Sol intrahepatik kanala uzanım gösteren bifurkasyon tümörü
Tip4 Her iki intrahepatik kanala uzanan bifurkasyon tümörü
Tip lll b
Bismuth sm1flamas1
Tip iV
SAFRA KESESİ - SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 573 ./ Bismuth-Corlette tarafından anatomik
lokalizasyonlarına
göre de bir sınıflandırma mevcuttur.
o Tip I: Ana hepatik kanalda o Tip il: Bifurkasyonda ( en
Sağ ve sol intrahepatik kanallara yayılan
o Tip illa ve lllb: o Tip IV: Hem
sık)
sağ hem de sol intrahepatik kanalları tutmuş.
Klinik: Ağrısız sarılık
•
en
sık
görülen belirtidir.
İştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı ve sağ üst kadran ağrısı görülür.
Courvoisier bulgusu
eşlik
edebilir.
Tanı:
USG, PTK ve ERCP kullanılır. Tümör belirteci CA 19.9'dur. Tanıda da değerlidir.
•
Genelde safra yollarının bir segmentini tutan kitle şeklinde ortaya çıkar, tuttuğu segmente göre bulgu verirler. yapısında
olup kolanjiyokarsinom olarak
adlandırılırlar.
•
Adenokarsinom
•
Tümör distal koledoğu, ortak hepatik kanal veya sistik kanalı, sağ veya sol hepatik kanalları ayrı olarak tutabilir.
Hepatik
kanalların
konfluensine
yerleşirse
Klatskin tümörü denilir.
Öncelikle lenfatik metastaz yaparlar, yavaş büyür, karaciğere direkt ve metastatik yayılım gösterirler.
Tedavi: şansı
•
Tek tedavi
cerrahidir.
•
Tanı konduğunda
rezektabilite
oranı
% 10-20
kadardır.
Distal tümörlerde tedavi şansı daha yüksektir. Polipoid
yapıdaki
tüm~rlerin prognozu daha iyidir.
Distal koledok tümörlerinde pankreatikoduodenektomi
yapılabilir.
Daha proksimalde rezeksiyon ve biliyer rekonstrüksiyon
uygulanır
(hepatikojejunostomi).
Küratif rezeksiyon yapılamayan hastalarda palyasyon olarak intrahepatik hepatikojejunostomi, kolesistojejunostomi, cerrahi veya radyolojik olarak stent uygulaması denenebilir. Hiçbir girişim yapılmazsa sağkalım 6 ayı geçmez. Stent ile 1-1.5 yıl, rezeksiyon sonrası ise ortalama 23 ay sağkalım sağlanabilir. Ölüm nedeni genelde tümöre bağlı değildir. ilerleyici biliyer siroz, tekrarlayan kolanjit ve apse oluşumu,
. sepsis daha önce ölüme yol açar.
TIKANMA SARILIKLARI Bilirubin yaklaşık 2.5 mg/ dl'yi aşarsa skleralarda sarımsı renk değişikliği gelişir. •
Sarılık
serum bilirubin düzeylerinin 5 mg/dl'nin üzerine çıkmasıyla beraber deride gelişen benzer renk
değişikliğidir.
•
Tikanma
sarılığı cerrahiyi ilgilendiren kısımdır.
Etiyoloji sıklık sırasına göre~ Koledokolityazis, periampüller bölge kanserleri, koledok striktürleri, kist hidatik, dış basılar ve diğer nedenler...
574 ~ GENEL CERRAH İ
KOLEDOK •
TAŞLARI
Daha önce anlatıldı.
PERİAMPULLER BÖLGE TÜMÖRLERİ {PANKREATIKO-DUODENAL BÖLGE TÜMÖRLERİ) •
Pankreas başı kanseri dışında diğerlerinde gaitada gizli kan görülebilir.
•
Kolanjit ve sepsis görülebilir.
•
Sarılığın açılması ampulla tümörleri haricinde pek görülmez.
•
Siroz ve karaciğer apseleri tümörlerde nadirdir. Çünkü, hasta genellikle o kadar yaşayamaz.
1 . Pankreas sı k
Başı
Tümörleri:
pankreas
baş ı
•
En
•
Prognozu en kötü olanlar da pankreas kanserleridir.
•
Hepsi adenokarsinomdur.
2. Ekstrahepatik Safra
t ümörleri görülür. (% 60-75)
Yolları
Tümörleri:
l. Ampulla Vateri Kanserleri: •
Periampuller kanserlerin % lü'unu oluşturur.
•
Duodenum mukozasından gelişir.
•
Erken dönemde aç ılı p kapanan sar ılı kl a bulgu verirler.
•
Gaitada gizli kan pozitif olabilir.
•
Çoğunun rezeksiyon şansı olur.
•
Beş yıllık sağkalım
•
Periampüller bölge kanserleri içinde prognozu en iyi olan ve rezeksiyon şansı en fazla olan kanserdir.
%
35-40'tır.
4. Duodenum Tümörleri:
KOLEDOK STRİKTÜRLERİ Postoperatif: •
Genellikle postoperatif gelişir. Kolesistektomi sonrasında görülür. İyatrojeniktir.
•
Benign biliyer
dar lı k l arın
en
sık
nedeni iyatrojenik
darlıklardır.
İnflamatuvar: •
İnflamasyon sonucunda fibrozis gelişir ve striktürler ortaya çıkabilir. (Kronik pankreatite bağlı gelişen fibrozis,
koledok taşları, akut kolanjit, kolelitiyazise bağlı biliyer obstrüksiyon, sklerozan kolanjit, kolanjiyohepatit) •
Ayrıca
T-tüpün irritatif etkisiyle de fibrozis ve striktürler gelişebilir.
KOLEDOK KİSTLERİ PARAZİTLER •
Özellikle Askariazis
•
Kist hidatik
LENFADENOPATİ VE METASTATİK TÜMÖRLER
TIKANMA SARILIGINDA TANI VE AYIRICI TANI •
Tanı
•
Klinikie intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz ayırt edilmez.
laboratuvar yöntemleri ile konabilir.
SAFRA KESESİ - SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _,, 575
Ultrasonografi (USG): ./
Tıkanma sarılıklı
hastalarda ilk olarak yapılması gerekli görüntüleme yöntemidir.
Koledoğun alt ucuna gidildikçe
./ % 90 güvenilir...
% 60'a iner.
./ USG'de intrahepatik safra yollarının dilate olarak izlenmesi, ekstrahepatik kolestaz tanısı koydurur. ./ Bazı durumlarda tıkanmanın ne olduğunu da gösterebilir. ./ Koledok taşı, pankreas başı tümörünü gösterebilir.
İV Kolanjiyografi: ./ Bilirubin 3 mg/dl'nin üzerinde ise, yardımcı olamaz.
Perkütan Transhepatik Kolanjiyografi: ./ İntrahepatik safra yolları genişlemişse ekstrahepatik kolestaz nedenini bulmak için kullanılır. ./ Özellikle koledok proksimali ve hepatik duktal lezyonların tanılarında başarılıdır . ./ Biliyer stent şansı da verir.
ERCP: ./ Tıkanma yeri ve nedenini gösterebilir. başarılıdır.
./ Distal lezyonlarda daha
ERCPnin en sık komplikasyonu işlem sonrasında pankreatit gelişmesidir.
Bilgisayaralı
./ Kitle
Tomografi (BT):
lezyonlarında
Kinetik Sintigrafik
en başarılı yöntem ...
Çalışmalar:
./ Safrayla süzülen radyoaktif işaretli maddelerle yapılır. ./ Statik sintigrafik metodlardan daha iyidir ve daha az hata payına sahiptir.
TIKANMA SARILIGINA YAKLAŞIM
Sarılık Öykü Fizik Muayene Laboratuvar Direkt hiperbilirübinemi
~
/
Kanser (FM veya ultrasonografik Courvoisier bulgusu)
Koroktaşı
1
BT
USG
1~
Normal koledok
Dilate koledok
1
1
MRCP
ERCP,
\
/
Koledok
kstraksiyonu taşı
Sanhkh hastaya
1
Kitle ve/veya dilate kanal
/~
Proksimal
Distal
obstrür yon
obstrr siyon
MRCP/PTK
ERCP
yaklaş1m
algoritmas1
576 ._. GENEL CERRAH İ
Tedavi: ../ Tıkanma ortadan kaldırılır. ../ Koledokta
taş
varsa
çıkartılır
ve kolesistektomi
yapılır.
../ Oddi sfinkterinde fibroz varsa, sfinkteroplasti veya koledoko-duodenostomi ya da koledoko-jejunostomi ../ Koledokta striktür varsa, rekonstriksiyon veya by-pass ../ Tümör varsa
çıkartılır.
../ Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinde
sıklıkla başvurulan
metod Whipple
ameliyatıdır.
../ Sonunda gastro-jejunostomi, koledoko-jejunostomi ve pankreatikojejunostomi
../ % lü'a
yakın
yapılır.
yapılır.
mortalitesi
yapılır.
vardır.
../ Postoperatif 5 yıllık yaşama şansı da pankreas başı kanserlerinde % 15-20, ampulla kanserinde ise, % 2530'dur. ../ Ameliyat sonucu hastada diabetes mellitus
gelişebilir
ve kontrolü oldukça zor ve labil olur.
../ Koledok tıkalı ve hastanın kür şansı yoksa, safra akımını sağlamak amacıyla by-pass operasyonları yapılmalıdır.
1
· Laparoskopik kolesistektomide kesin kontraendikasyonlar... Kontrol edilemeyen koagülopati, genel anesteziyi tol ere edememe, portal hipertansiyon ve son evre karaciğer hastalığı
SPOT BİLGİLER · Kolelityazis (safra kesesi taşı) tanısında ilk ve en güvenilir yöntem ... Ultrasonografi
· Biliyer sistemin en sık karsinomu ... Safra kesesi kanseri
· Pankreas kanalı ve safra yollarının direkt görüntülenmesinde kullanılan tek noninvaziv görüntüleme yöntemi. .. Manyetik rezonans kolanjiyo pankreatikograf i (MRCP)
· Ekstrahepatik kolestaz (tıkanma sarılığı) etiyolojisi (sıklık sırasına göre) ... Koledokolitiyazis, periampüller bölge kanserleri, koledok striktürleri, kist hidatik, dış
· Safra taşı gelişimi için risk faktörleri ... Obezite, hamilelik, beslenme faktörleri, Crohn hastalığı, terminal ileum re zeksiyonu, gastrik cerrahi, herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi
· Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinden en sık görülen ... Pankreas başı tümörleri
· Akut kolesistitin en sık nedeni. .. sistikus obstrüksiyonu
·
Taşlara bağlı
duktus
bası
· Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinden prognozu en kötü olan ... Pankreas başı tümörleri Tıkanma sarılığına
neden olan parazit ... As kar is
· Murphy bulgusu ... Akut kolesistit
· Benign bilier darlıkların en sık nedeni ... Operatif travma
· Akut kolesistitte ilk ve en uygun tanısal yöntem . .. USG
· Tıkanma sarılıklı hastalarda ilk olarak yapılması gerekli görüntüleme yöntemi ... USG
· Akut kolesistitte en güvenilir tanısal yöntem ... Hİ DA veya PİPİ DA sintigrafisi
• Kitle
· Bilioenterik fistülün en sık geliştiği yer ... Duodenum · Safra taşı ileusunda taşların en sık takıldığı yer . . . Terminal ileum · Safra stazı
+
enfeksiyon ... Kolanjit
· Kolanjitte klinik ... Charcot triadı · Charcot triadı. .. Sağ üst kadran ağrısı, ateş ve sarılık
· Reynolds pentatı nerde görülür ... Akut süpüratif kolanjit (Charcot triadına ek olarak şok ve nörolojik bulgular mevcuttur). · Kolanjitin en sık nedeni ... Koledokolitiyazis · Koledokolitiyaziste (tıkanma sarılığında) tanısal yaklaşımda ilk tercih ... USG · Koledokolitiyaziste en güvenilir tanı yöntemi ... ERCP · Koledokolitiyazis tedavisinde en uygun işlem . .. ERCP
lezyonlarında
en
başarılı
yöntem ... BT
· Daha önce safra yolları ameliyatı geçirmemiş bir hastada pnömobili (safra yollarında hava) en çok hangi patolojiyi düşündürmelidir ... Biliyoenterik fistüller · Safra koliğinde sağ omuza vuran ağrının tipi. .. Yansıyan ağrı
· Akut kolesistit atağında, mortaliteyi azaltmak için hangi durumda kolesistektomi hemen yapılmalıdır ... Diyabet · Akut kolesistitin en sık nedeni ... Ductus sisticusun tıkanması
· Sağ üst kadran ağrısı ve bulantı-kusma ... Tanı yöntemi · Titreme ile yükselen ateşi olmadan; sarılık ve hidrops safra kesesi bulunan hastada en olası tanı . .. Periampüller tümör · Kolesistit ameliyatı sonrası en sık enfeksiyona neden olan ajan ... E. coli
SAFRA KESESİ - SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ıı,. 577
• Akut akalkülöz kolesistit ... Akut kolesistitlerin % 5-10 kadarını oluşturur. Genellikle yaşlı ve debil hastalarda izlenir. Tanıda genellikle ultrasonografi kullanılır. Tanıda şüphede kalınan vakalarda perkütan kolesistostominin tanısal ve terapötik değeri vardır. Taşlı kolesistite göre komplikasyon gelişme yüzdesi daha yüksektir
4.
Bu hastada,
tanı
aşağıdakilerden
yararlı
koymada en az hangisidir?
olan tetkik
A) Çölyak anjiyografi B) Ultrasonografi C) Perkütan transhepatik kolanjiyografi O) Magnetik rezonans kolanjiyopankreatografi E) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
· Klatskin tümörü (hepatik bifurkasyon tümörü) tanısında hangi metodu tercih edersiniz . .. PTK · Sekonder bilier sirozun en sık nedeni. .. Safra yolları
Sarılıkl ı bir hastada, serumda total bilirübin konsantrasyonu 4.4 mg/dl, direkt bilirübin fraksiyonu 3.0 mg/dl dir.
Doğru
cevap: A
darlığı
· Safra yolları operasyonlarından sonra postoperatif olarak en sık rastlanan komplikasyon ... Subhepatik kolleksiyon
5.
aşağıdaki
Doğru
6.
cevap: D
Ellibeş
· Ana safra yolunun distal kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi ... Courvoisier bulgusu
ağrısı ve sarılık muayenesinde Murphy noktasında hassasiyet tespit ediliyor. Bulantı ve kusması da olan bu hastada ills_istenmesi gereken tetkik hangisidir?
1.
7.
Kolelitiyazis tanısı için ilk yapılması gereken ve en radyolojik inceleme aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
Doğru
aşağıdakilerden
hangisidir?
cevap: B
yapılmalıdır?
A) Direkt batın grafisi C) Bilgisayarlı tomografi
B) Kolesistografi O) ERCP E) İntravenöz kolanjiyografi
soruda sözü edilen hastanın için en uygun radyolojik aşağıdakilerden hangisidir? Bir
önceki
kesinleştirmek
tanısını
yöntem
Bilgisayarlı tomografi B) Manyetik rezonans görüntüleme C) Akciğer grafisi O) Ayakta direkt karın grafisi E) Ultrasonografi
A)
cevap: E
Koagülopatisi ve sarılığı olan hastanın ultrasonografisinde intrahepatik ve ekstrahepatik safra kanalları dilate görülmüştür. Tanı amacıyla ne
Doğru
olası tanı aşağıdakilerden
A) Peptik ülser perforasyonu B) Akut kolesistit C) Akut şiddetli pankreatit O) Sağ alt lob pnömonisi E) Akut apandisit
A) Koledok taşı B) Koledok tümörü C) Pankreas başı tümörü O) Safra yolları striktürü E) Kronik hepatit
3.
Ellidokuz yaşında bir kadın hasta, 1 gün önce başlayan, giderek şiddetlenen ve ağırl ı klı olarak sağ skapula altına yayı l an karın ağrısı, bulant ı ve kusma şikayetleriyle başvuruyor. Laboratuar incelemelerinde lökosit sayıs ı 15 000/mm3, serum glukoz düzeyi 197 mg/dl, serum amilaz düzeyi 300 U/L, laktat dehidrogenaz düzeyi 312 U/L ve SGOT düzeyi 350 U/L olarak saptanıyor.
cevap: A
Perkütan transhepatik kolanjiyografi hangisi için tanı koydurucu değildir?
Doğru
B) PTK O) Kolanjiyografi
cevap: C
Bu hasta için en
8. 2.
karın
E)BT
duyarlı
A) Ultrasonografi B) Bilgisayarlı tomografi C) Magnetik rezonans görüntüleme O) İntravenöz kolanjiyografi E) Tanısal laparoskopi
erkek hasta
A )ERCP C) USG Doğru
SORULAR
yaşında
şikayetiyle başvuruyor. Yapılan
· Kolanjitin en sık nedeni. .. Koledokolitiyazis
ÇIKMIŞ
kesesi taşlarında hangisinde cerrahi tedavi
A) Diyabetes mellitus varlığında B) Kalsifiye safra kesesi C) 2 cm'den büyük taş olduğunda O) 70 yaşında hastalarda E) Fonksiyonel olmayan safra kesesinde
· Laparoskopik kolesistektomi için yanlış olan ... Safra kanalları zedelenme riski daha azdır
· Benign nedenlere ikincil gelişen kolanjit varlığında safrada en sık saptanan patojen ... Escherichia coli
safra
durumların
uygulanmayabilir?
· Kist · hidatik için doğru olmayan ... Mebendazol ve albendazol küratiftir
· Ani başlayan sarılık, yüksek ateş ve biliyer kolik görüldüğünde öncelikle ne düşünürsünüz ... Akut süpüratif kolanjit
Asemptomatik
Doğru
9.
cevap: E
Safra kesesinin infundibulum kısmına yerleşen bir taşın, ciddi perikolesistik inflamasyon sonucunda tıkanma sarılığına yol açtığı sendroma ne ad verilir?
A) Murphy C) Courvoisier-Terrier
B) Mirizzi O) Fitz-Hugh-Curtis
E) Cullen
cevap: D Doğru
cevap: B
578 .._ GENEL CERRAHİ 1O. Mekanik ileusu olan direkt karın grafisinde hava sıvı seviyesi ve safra kesesinde hava olan 70 yaşındaki hastada ne düşünürsünüz? A) Akut appandisit B) Sigmoid obstrüksiyonu C) Hipopotasemi D) Safra taşı ileusu E) Transvers kolon obstrüksiyonu Doğru
cevap: D
11. Akut akalkülöz kolesistit ile ilgili hangisi yanlıştır?
aşağıdaki
A) Akut kolesistitlerin % 5-1 O kadarını B) Taşlı kolesistite göre komplikasyon
ifadelerden
gelişme
yüzdesi daha
düşüktür.
12. Akut karın ağrısı olan diyabetik, 70 yaşındaki hastada grafide hava sıvı seviyesi, büyük safra yollarında hava varsa tanınız nedir? A) Amfizematöz kolesistit B) Safra taşı ileusu C) Paralitik ileus
olası tanı aşağıdakilerden
B)
A) Perfore ülser C) Akut pankreatit
Karaciğer
hangisidir?
apsesi
D) Kolanjit
E) Divertikülit Doğru
cevap: D
16. Sklerozan
kolanjitte ilk hangisidir?
önce
yapılacak
tetkik
yollarının
A) Antimitokondrial antikor B) Ultrasonografi C) Bilgisayarlı tomografi D) ERCP E) iV kolanjiyografi Doğru
yanlıştır?
A) Akut kolesistitte yapılabilir B) Safra kanalları zedelenme riski daha azdır C) Semptomatik kolelityazisde ilk tercihdir D) İş gücü kaybı daha azdır E) Postoperatif ileus görülme riski daha düşüktür
anaerobik enfeksiyonu
cevap: A
Doğru
13. Koledokolitiazis ile ilgili
cevap: D
17. Laparoskopik kolesistektomi için hangisi
D) Kolanjiyokarsinom Doğru
üst kadranda künt ve interskapüler bölgeye yayılan sarılık , 38.5 °C aksiller ateş , iştahsızlık ve bulantı yakınmalarıyla acil servise başvuruyor Öyküsünden 5 yıl önce kolesistektomi ameliyatı geçirdiği öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede sağ üst kadranın duyarlı , solunumunun sık ve yüzeye! olduğu , istemli kas direncinin bulunduğu saptanıyor. İdrarının çay renginde olduğu gözleniyor. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı 14 000 /mm3 , amilaz düzeyi 250 IU/L, total bilirübin düzeyi 7 mg %, AST ve ALT düzeyleri normal değerin üst sınırında olarak bulunuyor. Yapılan ultrasonografide koledok 1.3 cm dilate ve pankreas hafif ödemli olarak izleniyor. ağrı,
aşağıdakilerden
cevap: B
E) Safra
sağ
Bu hasta için en oluşturur
C) Genellikle yaşlı ve debil hastalarda izlenir D) Tanıda genellikle ultrasonografi kullanılır. E) Tanıda şüphede kalınan vakalarda perkütan kolesistostominin tanısal ve terapötik değeri vardır. Doğru
15. Otuziki yaşında bir kadın hasta , 6 saat önce başlayan
aşağıdaki
cevap: B
ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A) Primer safra yolu taşları tanımı safra kesesinden safra yoluna geçen taşlar için kullanılır. B) Primer safra yolu taşları genellikle kahverengi pigment
18. Safra yolları ameliyatlarından sonra postoperatif olarak en sık rastlanan komplikasyon hangisidir?
A) Safra
yolları yaralanması
taşlarıdır.
B) Pankreatit
D)
C) Taş kalması
Subhepatik
kolleksiyon
C) Birçok safra yolu
taşı
klinik olarak sessizdir ve kolanjiyografi
E) İntrahepatik apse
sırasında tanınır.
D) Kolesistektomi sonrası %1-2 hastada safra yollarında taş nedeniyle sorun yaşanır. E) Safra yolu taşları; sarılık, sağ üst kadran ağrısı ve ateşle seyreden kolanjit tablosuna neden olabilir. Doğru
cevap: A
hangileri akut kolanjit
gelişmesine
B) 1ve ili D) ili ve iV
1 ve il C)llveV
E) iV ve V Doğru
cevap: A
19. Ana safra yolunun distal kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
açar? A)
cevap: D
B) Murphy bulgusu A) Kehr bulgusu C) Courvoisier bulgusu D) Obturator bulgusu E) Charcot bulgusu
14. !.Safra yolu obstrüksiyonu I1.Bakteribilia ili.Safra kesesi taşı iV.Akut kolesistit V. Viral hepatit Yukarıdakilerden
Doğru
yol
cevap: C
travmadan sonra 48 saat müşahade altında tutulan hastanın yapılan tüm tahlil ve tetkikleri normal bulunarak hasta evine gönderiliyor. 1O gün sonra hasta hematokezya, melena ve şiddet l i sağ hipokondriyal ağrı ile geliyor.
20. Künt
Bu hastada en
olası tanı aşağıdakilerden
A) Akut kolesistit
C) Psödokist Doğru
cevap: D
hangisidir?
B) Dalak rüptürü D) Hemobiliya E) Mezenter arter zedelenmesi
oluşumu
SAFRA KESESİ - SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ ~ 579 7.
ÇALIŞMA
1. Kalp nakli olacak hastalar 11 . Diyabetik nöropatisi olanlar 111. Porselen safra kesesi iV. İdiyopatik trombositopenik purpura
SORULARI
I.Ana hepatik arter il.Sol hepatik arter 11 1.Superior mezenterik arter iV.Soi gastrik arter V.Splenik arter
1.
Asemptomatik yukarıdakilerden
kolesistektomi A) Yalnız 1 C) 1, il ve 111
B) Yalnız il D) il, 111 ve iV
arterlerin hangisi veya hangilerinden sistik arterin kaynaklanabilir?
E) 1, il, 111 ve iV Doğru
A) Yalnız 1 C) 1, il ve 111
Yalnız il D) il , 111 ve iV
8.
cevap: C
Calot üçgeninin sınırları hangisinde
doğru
olarak
A) Sistik kanal, duktus hepatikus kommünis, karaciğer B) Safra kesesi, duktus hepatikus kommünis, partal ven C) Sağ hepatik dıktus, sol hepatik duktus, karaciğer D) Partal ven, sağ hepatik arter, karaciğer E) Pankreas boynu, karaciğer, duodenum
3.
Doğru
9.
cevap: A
B) Vve vı D) 111 ve V E) ive iV
Doğru
4.
cevap: C kesesinin
boşalması
hangisidir?
A) Sempatik uyarı C) Kolesistokinin Doğru
5.
için
en
önemli
uyaran
B) Parasempatik uyarı D) Sekretin E) Hidroklorik asit
hangisi, endoskopik retrograt kolanjiyo-pankreatografi (ERCP) endikasyonlarından biri değildir?
Kolesterol / Lesitin Kolesterol / Safra tuzları Kolesterol / Safra tuzları ve Lesitin Lesitin ve Safra tuzları / Kolesterol E) Bilirubin / Kolesterol
A) B) C) D) Doğru
cevap: D
iki yaşında erkek hasta acil servise karın ağrısı, ve titreme şikayetleri ile başvuruyor. Kan basıncı 100/60, nabız 100, ateş 38.6 CO. Laboratuvar testlerinde beyaz küre 14.500, hematokrit normal, plt normal ve direkt bilirubin 6.2 dir. Bu hastanın başlangıç tedavisi
A) Acil endoskopik olarak veya transhepatik olarak dekompresyon B) Acil kolesistektomi C) iv sıvı resüsitasyonu ve antibiyotik D) Takip ve ağrı kontrolü E) Oral antibiyotik ile taburcu daha sonra planlı kolesistektomi Doğru
cevap: C
11. Akut
kolesistitli
hastada
zamanlaması aşağıdakilerden
cevap: D
Litojenik (taş oluşumuna yatkın) oranlardan hangisi azalır?
Altmış
nasıl olmalıdır?
cevap: C
A) Kolesistektomi sonrasında safra yolu yaralanmasının derecesinin belirlenmesi B) Bilirubin yüksekliği olan kist hidatid hastaları C) Koledokolitiyazis D) Kolelitiyazis E) Distal kolanjiyoselüler karsinom
6.
10.
cevap: E
ateş
Aşağıdakilerden
Doğru
Akut kolesistit için karakteristik olmayan ultrasonografi bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
aşağıdakilerden
Safra
cevap: E
A) Safra kesesinde taş veya taşlar B) Artmış duvar kalınlığı C) Sonografik Murphy bulgusu D) Perikolesistik serbest sıvı E) İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının dilatasyonu
Safra kesesi drenajı hangi karaciğer segmentlerinedir? A) 111 ve iV C) IV-V
Akut kolesistit tanısı koymada en güvenilir yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Karın grafisi B) Ultrasonografi C) Oral kolesistografi D) Bilgisayarlı tomografi E) Teknesyum Tc 99m perteknetat iminodiasetik asit sintigrafisi
verilmiştir?
Doğru
cevap: C
B)
E) 1, il, 111 ve iV
2.
varlığında
profilaktik
endikasyonlarındandır?
Yukarıdaki
Doğru
safra kesesi taşı hangisi veya hangileri
safrada aşağıdaki
ideal kolesistektomi hangisidir?
A) 48-72 saat içinde B) 12 saat içinde C) 24 saat içinde D) Derhal (hastaneye gelir gelmez) E) 1 hafta sonra Doğru
cevap: A
12. Akut taşsız (akalküloz) hangisinde görülmez? A) Sepsis C) Sistemik Doğru
cevap: E
kolesistit
aşağıdakilerden
B) Majör ameliyat sonrası sonra D) Majör travma sonrası E) Hemolitik anemi
yanıklardan
580 ... GENEL CERRAHİ 13. Aşağıdakiler hangisi diyabetik hastalarda sıklıkla görülen ve safra kesesi duvarında hava görünümü karakteristik bulgusu olan hepatobiliyer sistem patolojisidir? B) Sklerozan kolanjit A ) Mirizzi sendromu C) Amfizematöz kolesistit D) Piyojenik karaciğer apsesi E) Kolanjiyohepatit Doğru
hastada
öncelikle
aşağıdakilerden
hangisi
E) Bazı vakalar tamamen asemptomatik olabilir. Doğru
cevap: B
19. Caroli
hastalığıyla
ilgili
aşağıdaki
ifadelerden hangisi
doğrudur?
A ) Safra yol kistleri tiplendirmesinde tip I olarak bilinir. B) Safra yolu kistlerinin en sık görülenidir. C) Tanı konduktan sonra en geç 2 ay içinde karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır. D) İntrahepatik safra yollarında kistik dilatasyonlar vardır. E) Bu hastalarda kolanjiyokarsinom riskinde artış yoktur.
A ) Kolesterolozis B) Gangrene kolesistit C) Biliyer kolik D) Kolelitiyazis E) Kronik kolesistit
Doğru
cevap: B
15. Kronik kolesistit için karakteristik olmayan ultrasonografı bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru
A) Kolanjiyokarsinom için risk faktörüdür. B) Beraberinde Crohn hastalığı, ülseratif kolitten daha sık
birliktedir.
düşünülmelidir?
A) B) C) D) E)
ifadelerden
görülür.
14. Altmış yaşında kadın hasta ani başlayan şiddetli sağ üst kadran ağrısı ve kusma şikayetleri ile başvuruyor. Ateş 39 derece ölçülüyor. Fizik muayenede Murphy belirtisi mevcut olup , beyaz küresi 22 .000/mm3 olarak saptanıyor.
Doğru
aşağıdaki
C) Erkeklerde daha sık gözlenir. D) Vakaların çoğunda intrahepatik ve ekstrahepatik tutulum
cevap: C
Bu
18. Primer sklerozan kolanjit ile ilgili hangisi yanlıştır?
Hidropik safra kesesi Safra kesesi içinde ta ş Safra kesesi duvarında kalınlaşma Safra kesesi duvarında elastikiyet kaybı Kontrakte safra kesesi
cevap: D
20. Koledok kisti öyküsü olan hastalarda biliyer kanser gelişme riski hangi kısmında artmıştır?
Sadece safra kesesinde Biliyer agacın ağırlıklı olarak intrahepatik kısmında Distal ana safra kanalında Kistin olduğu kısımda E) Safra yollarının tamamında
A) B) C) D)
cevap: A
Doğru
16. Akut kolesistit nedeniyle laparoskopik kolesistektomi yapılan bir hastada laparoskopik olarak anatominin açıkça ortaya konamaması nedeniyle açık ameliyata geçiliyor. Ameliyatta koledokun 14 mm . olarak tespit edilmesi üzerine koledok eksplorasyonu yapılıyor ; koledok içindeki taşlar temizleniyor ve T tüp üzerinden kapatılıyor. Ameliyat sonrası 1O. günde T tüpden çekilen kolanjiyografide distal koledokta sıkışmış (impakte olmuş) büyük safra taşı görülüyor.
cevap: E
21. Aşağıdakilerden hangisi en sık görülen koledok kisti tipidir? A) 1 Doğru
B)II
C) 111
D) iV
E)V
cevap : A
22. Aşağıdakilerden hangisi laparoskopik kolesistektominin Bu hasta için hangisidir? A) B) C) D) E) Doğru
en
uygun
avantajlarından değildir?
A) B) C) D) E) taş
cevap: E
Doğru
Azalmış Azalmış
safra yolu yaralanması hospitalizasyon
Azalmış ağrı
Aktiviteye erken dönüş iyi kozmetik sonuçla r cevap: A
23. Kolesistektomi sırasında en sık hasar gören damar hangisidir? kolanjit
hastalarının
aşağıdaki hastalıkların
Doğru
aşağıdakilerden
Sodyum kolat ile eritme Heparin ile eritme T tüpü traktından kateter ile çıkartma Ameliyatla taşı alma Transduodenal papillotomi ile endoskopik ekstraksiyonu
17. Sklerozan A) B) C) D) E)
tedavi
yarıdan
hangisi bulunur?
Crohn hastalığı Familial adenomatöz polipozis Cowden hastalığı İnce bağırsak karsinoid tümörü Ülseratif kolit
fazlasında
A) B) C) D) E) Doğru
Arteria hepatika dekstra Vena porta Vena kava inferior Arteria gastroepiploika dekstra A. Gastroduodenale cevap: A
cevap: E 24. Postoperatif safra kaçağı tanı yöntemi hangisidir?
şüphesinde
A )PTK C)MRI
B)ERCP D)USG E) Direkt grafi
Doğru
cevap: D
en / iyi
başlangıç
SAFRA KESESİ - SAFRA YOLLARI HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _., 581 25. Erken postoperatif dönemde safra yolu yaralanması olan hastaların en sık bulgusu nedir? A) Ateş C) Steatore
B) Karın ağrısı D) Transaminaz
E) Doğru
Bulantı
cevap: D
26. Safra
VAKA SORULARI
yüksekliği
1.
kesesinin en sık hangisidir?
görülen
benign
kitlesi
aşağıdakilerden
A) Psödotümör C) Adenomiyomatozis Doğru
B) Kolesterol polibi D) Hamartom E)Adenom
Tanı
gelişimi
için risk faktörü olmayan
Kadın cinsiyet B) Kolelitiyazis öyküsü C) Koledok kisti öyküsü D) Sigara E) Safra kesesi polibi
A)
Doğru
2. Doğru
cevap: A
28. En sık görülen safra kesesi kanseri tipi? A) Oat celi C) Adenoskuamöz Doğru
Ana safra yolunun distal kısmında tümöral bir nedene bağlı tıkanma sarılığı olan bir hastada safra kesesinin ele gelmesi bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
D) Obturator bulgusu E) Charcot bulgusu
cevap: B
Doğru
Doğru
Kolesistektomi takiben adjuvan kemoterapi Neo adj KRT takiben cerrahi rezeksiyon Segmenter karaciğer rezeksiyonu ve lenfadenektomi Sadece kolesistektomi Genişletilmiş sağ hepatektomi
cevap: D
30. Bilirübin değerleri 10 mg/dl üzerinde ve muayenesinde safra kesesi hidropik (palpabl) olan hastalarda aşağıdakilerden hangisi diğerler i ne göre daha öncelikle düşünülmelidir?
A) Klatskin tümörü B) İntrahepatik taş C) Sistik kanalda taş D) Koledok distal tümörü E) İntrahepatik kolanjiyokarsinom Doğru
cevap: D
31. Bismuth-Corlette sınıflamasına intrahepatik kanala uzanım kolanjiyokarsinoma hangisidir? A)Tip il C) Tipllla
göre, sağ gösteren
sekonder perihiler
B) Tip lllb D)Tip iV E) Tip 1
Doğru
cevap: C
32. Hemobili ile ilgili doğru ifade aşağıdakilerden hangisidir? A) En sık nedeni karın travmalarıdır. B) Kanama safra kesesinde olduğu zaman tedavi gerekmez; hematomun rezorbe olması beklenir. C) Safra kesesi dışındaki safra yolu kanamaları genellikle ameliyat gerektirir. D) Transarteryal embolizasyon majör kanamalarda ilk seçenektir. E) Klinik bulgusu ağrısız sarılıktır. Doğru
cevap: D
cevap: A
A ) Kehr bulgusu B) Murphy bulgusu C) Courvoisier bulgusu
B) Adenokarsinom D) Anaplastik E) Skuamöz
29. Safra kesesi kanserinde safra kesesinin lamina propria tabakasının invazyonu var ise uygun tedavi hangisidir? A) B) C) D) E)
için öncelikle aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Ultrasonografi B) Bilgisayarlı tomografi C) İntravenöz kolanjiyografi D) Oral kolanjiyografi E) Manyetik rezonans görüntüleme
cevap: B
27. Safra kesesi kanseri hangisidir?
Kronik taş lı kolesistit nedeniyle 5 gün önce laparoskopik kolesistektomi yapı l an 52 yaşındaki kad ı n hasta iki gün sonra taburcu oluyor. 5. günde hastada sağ üst kadran ağrısı , şişlik ve 38°C ateş gelişiyor. Lökosit 12 .000/ mm 3 saptanıyor.
cevap: C
582 ...
P.ANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ
ANATOMİ Pankreas, duodenumun "C" şeklindeki segmenti ile dalak hilusu arasında hafif oblik olarak uzanan, retroperitoneal bir organdır. Cerrahi olarak baş, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere 4 bölümdür.
Esas pankreas
kana l ı
( Wirsung )
pankreasın
Pankreatik kanal
kuyruğundan başlar ve ana safra kanalının distalinde
Lob~e~ J
Safra kesesi
duodenuma girer. •
Ana safra kanalı ve Wirsung genellikle birkaç milimetre yan yana seyreder ve daha sonra birleşerek ortak bir kanal oluştu ru rla r. Bu tek pankreatikobiliyer kanal, papilla Vateri'de duodenum lumenine açılır. Papilla Vateri duodenum ikinci kısımda, posteromedialdedir.
•
L) , , , f
wirsung)
.
1
Kuyruk
Ana safra kana lı Aksesuar pankreatik kanal
kanalın papilla içindeki dilatasyonudur. Olguların %90'ında ampulla vardır ve genellikle 5 mm veya daha kısadır, %10'unda ise ampulla yoktur ve her iki kanal ayrı ayrı duodenuma
Ampulla Vateri, bu ortak
Duodenum
Pankreas
açılır.
•
Aksesuvar kanal (Santorini) genellikle pankreas Olguların %60'ında
başının
anterior ve superior bölümünü drene eder.
Santorini duodenuma, papilla Vaterinin 2 cm kraniyalinde ve önünde girer ( minör papilla).
Pankreasın baş kısmının kanlanması esas olarak gastroduodenal arterden gelen superior pankreatikoduodenal arter ve superior mezenterik arterden gelen inferior pankreatikoduodenal arterden sağlanır.
Korpus ve kuyruğun kanlanması splenik arterden ve inferior pankreatik arterden gelen dallarla olur. •
Venöz drenaj büyük oranda arterlere paralel seyreder. Pankreasın
lenfatikleri oldukça zengindir ve genelde venöz drenajı her yönde takip ederler.
Pankreas splanknik ganglionlardan sempatik lifler ve vagustan da parasempatik innervasyon alır. •
Ağrı duyusu genelde
çölyak pleksus ve gangliondan geçen visseral afferent liflerle
taşınır.
Kanser ve kronik pankreatit durumunda çölyak ganglion destrüksiyonu ile ağrı için palyasyon sağlanabilir.
FİZYOLOJİ •
Pankreas fizyolojik açıdan ekzokrin ve endokrin pankreas olarak iki bölümde incelenebilir.
Ekzokrin pankreas, pankreas kitlesinin
yaklaşık
% 85'i ni oluştururken , endokrin pankreas bezin sadece %2'sini
oluşturur.
İnsülin ve sindirim enzimlerinin replasmanı ile bir insan pankreası olmadan da yaşamını sürdürebilir.
Pankreas parankiminin sadece yakl aşık % 20'sinin kalmas ı, geride kalan doku normalse, pankreas yetmezliği gelişmesini
önleyebilir.
EKZOKRİN PANKREAS Günde 500-800 ml berrak, kokusuz, alkali (pH:8.0-8.3) pankreas sıvısı salgılanır. Bu
sıvı
20'den fazla sindirim enzimini kapsar ve asiner ve duktus hücrelerinin ortak ürünüdür.
salgılanan, elektrolitten zengin, plazma ile izoozmolar sıvıda temel katyon olarak sodyum ve potasyum, temel anyon olarak bikarbonat ve klor bulunur.
Sekretin stimulasyonu ile
PANKREAS HASTALI KLARI ve CERRAH İ S İ ._ 583 •
Alkali pankreas sıvısı mide asitini nötralize etmeye yardım eder ve pankreas enzimlerinin aktivitesi için gerekli optimum pH'ı sağlar. Pankreas enzimleri proteolitik; (tripsin, kimotripsin, karboksipeptidaz, ribonükleaz, deoksiribonükleaz, elastaz) lipolit ik; (li paz, kolipaz, fosfol ipaz A2) ve amilolitik (amilaz) olmak üzere 3 gruptur ve sırasıyla proteinlerin, yağların ve karbonhidratların sindiriminden sorumludur.
•
Asiner hücreler tüm enzim tiplerini sentezleme kapasitesine sahiptir, kolesistokinin ve vagal kolinerjik
uyarıya
cevap olarak asiner hücrelerden hepsi salgılanabilir.
•
Amilaz ve lipaz aktif formları ile sekrete edilirken proteolitik enzimler ve fosfolipaz A2, aktivasyon gerektiren, inaktif zimojenler olarak sekrete edilir. Duodenuma sekrete edilen tripsinojen, duodenal enzim enterokinaz ile karşılaşınca tripsine dönüşerek aktivite kazanır. Tripsin de diğer zimojenleri aktif formlarına dönüştürür.
•
Tripsinojenin pankreas içinde aktive olması yine asiner hücrelerden salgılanan inhibitörler tarafından önlenir.
Pankreatik sekretuvar tripsin inhibitör ( PSTI) veya SPINKl olarak bilinen normal tripsinojen inhibitörlerinin üretiminde yetersizlik olması ailesel pankreatit nedenidir. Bu inhibitörlerce tripsinojen aktivasyonunun önlenmesi enzimin pankreas içindeyken inaktif durumda kalmasını, sadece duodenumda aktive olabilmesini sağlar. Aksi durumda pankreas hücresi zarar görecek ve pankreatit gelişecektir.
Katyonik t ri psinojen geni ( PRSSl)'ndeki mutasyonlar tripsinojenin pankreas içinde erken aktivasyonuna neden olabilir.
Herediter pankreatitlerin üçte ikisinden bu olay sorumludur.
ENDOKRİN PANKREAS Pankreas hücre kitlesinin %1-2'sini Langerhans adacık l arı oluşturur. Bu adacıkların çoğu 4 ana hormonu da salgılayan 3000-4000 hücreden oluşur. Bunlar insülin salgılayan beta hücreleri, glukagon salgılayan alfa hücreleri, somatostatin hücreleri ve pankreatik polipeptid salgılayan PP hücreleridir.
Pankreatik
adacık
salgılayan
delta
peptid ürünleri
1
Hormon
Adac1k Hücresi
Fonksiyon Azalmış glukoneogenez, glikojenoliz, yağ asiti yıkımı ve ketogenez
İnsülin
Beta
Glukagon
Alfa
İnsülinin tam tersi , artmış hepatik glikojenoliz ve glukoneogenez
Somatostatin
Delta
GİS sekresyonlarını , t üm GİS endokrin peptidleri n fonksiyonları ve salgılanmasını , hücre büyümesini inhibe eder
Pankreatik polipeptid
pp
Artmış
glikojenez, protein sentezi , glukoz
alımı
Pankreatik ekzokrin sekresyonunu ve insülin İnsulinin hepat ik etkilerini kolaylaştırır
salınımını
Amilin
Beta
İnsulin salınımı ve fonksiyonlarını antagonize eder
Pankreastatin
Beta
İnsulin ve somatostatin salınımını azal tır Glukagon salınımını arttırır Pankreatik ekzokrin sekresyonunu azaltır
Epsilon
İnsulin salınımı ve fonksiyonlarını azaltır
Ghrelin
inhibe eder
584 ~ GENEL CERRAHİ
PANKREASIN KONJENİTAL ANOMALİLERİ PANKREAS DİVİSUM Normal popülasyonun En
sık
yaklaşık
% 10'unda
rastlanır.
görülen konjenital pankreas malformasyonudur.
Embriyolojik dorsal ve ventral pankreas Bunun sonucu esas pankreas
kanalı
kanallarının birleşememesi
minör papilladan
ile meydana gelir.
boşalır.
Bu durumda papilla Vateri 'den sadece unsinat prosesi drene eden kanal
Pankreas divisumu olan bazı insanlarda minör papilladan fazla miktardaki pankreatit gelişebilir.
boşa lı r.
akıma bağlı
relatif obstrüksiyondan
dolayı
Kolanjit ve pankretit
gelişme olasılığı
yüksektir.
Küçük papilla 60% Dorsal Santorini Wirsung
kanalı -
~
-
kanalı_{_ \
I
\
J
Ventral
Büyük papilla ~
~
Karaciğer
tomurcuğu
Ventral tomurcuk
Pankreas divisum
ANNÜLER PANKREAS Fetal gelişim sırasında pankreasın rotasyon ve füzyon bozukluğuna bağlı olarak duodenumun 2. kısmının çepeçevre pankreas dokusu ile çevrili olması ... •
Vakaların ya rısı
diğerleri
•
ilk 1 yaş içinde duodenal obstrüksiyon bulgusu verir, asemptomatik kalabilir.
Tedavi duodenojejunostomi veya gastrojejunostomi ile bypass yapılmasıdır.
Mide
Annüler
Duodenum - - - -
Annüler pankreas
PANKREAS KİSTLERİ Nadir. Önemli olan psödokist ve kistik neoplazmlardan ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Rezeke edilmeleri gerekebilir.
EKTOPİK PANKREAS Genelde mide ve duodenumda görülür. Meckel divertikülü, kolon ve apendikste de bulunabilir. Çoğunlukla
asemptomatiktir,
Submukozal, sert,
sarımsı
bulundukları
yere göre bulgu verebilirler veya insidental yakalanabilir.
nodüller olarak görülürler ve tedavi cerrahi eksizyondur.
PANKREAS HASTALI KLARI ve CERRAH İ S İ _,, 585
PANKREATİT s
Pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup hafif ödemden hemorajik nekroza kadar farklı patolojik ve klinik tablolar ile seyredebileceği gibi, fibrozis ve kalıcı ekzokrin ve endokrin fonksiyon bozukluğu ile de sonlanabilir.
•
Temel olarak akut ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir.
•
Akut pankreatitte primer nedenin tedavisi ile morfolojik değişiklikler normale dönerken kronik pankreatitte tekrarlayan ataklar ve inflamasyonla kalıcı ve ilerleyici doku hasarı oluşmaktadır.
•
Akut pankreatit tekrarlayan ataklara
•
Fibrozis çok nadir görülür.
rağmen
kronik pankreatite
dönüşme eğiliminde değildir.
AKUT PANKREATİT ETİYOLOJİ vardır.
•
Akut pankreatitin (AP) birçok nedeni
•
Tüm pankreatitlerin % 75-S0'i biliyer ve alkolik pankreatittir.
•
Akut pankreatitin Türkiye'de ve Amerika'da en
Safra
sı k
nedeni safra
taş l arına bağlı
pankreatittir.
Taşları: sık
•
En
neden
•
Akut pankreatitin
•
Genellikle 50-70
%40'ı
biliyer pankreatittir.
yaş arası kadınlar.
Alkol: •
Fazla alkol tüketimi 2.
•
Vakaların
•
Genellikle 30-45
•
Alkol
•
Alkol
sık
nedendir.
%30'u ... yaş arası
kullananların ilişkili
%5-10
erkeklerdir. kadarında
pankreatit riskini
akut pankreatit
artıran
gelişir.
durumlar...
o Fazla alkol tüketmek(> 100 g/gün, en az 5 sene) o Sigara o Genetik ya tkınlık ilişkili
•
Sigara içenlerde alkol
•
Alkol pankreasda pek çok yıkıcı etkiye sahiptir.
•
Alkol nükleer faktör kappa B (NF-KB) gibi proinflamatuvar yolakları tetikler.
•
NF-KB de TNF-a ve IL-1
•
Alkol
kaspazların
pankreatit riski 4. 9 kat yüksektir.
yapımını uyarır.
ekspresyonunu ve aktivitesini
•
Kaspazlar apoptozisi yöneten
•
Ayrıca
•
Oddi
•
Pankreas
~.
proteazlardır.
alkol pankreas perfüzyonunu spazmına
art ı rır.
a zaltır.
yol açar.
kanallarında
proteinlerin çökelmesine yol açarak
kanalları tıkar.
.
'.
'
Akut pankreatit geliş iminde nükleer faktör kappa B aktivasyonu kritik bir rol oynamaktadır .
.
586 .._ GENEL CERRAHİ
.
Pankreatit etiyolqjisi Safra
taşları
.
Pankreatik duktal obstrüksiyon
- Neoplazm (%1-2) - Pankreas divisum - Ampuller ve duodenal lezyonlar
Alkol Hiperkalsemi Hiperlipidemi (tip I ve tip V hiperlipoproteinemi)
Enfeksiyon tar
Herediter
(Kabakulak, Coxackie, Mycoplasma pneumoniae, Ascaris, Clonorchis)
Travma
İlaçlar
- Eksternal - Cerrahi
(Tiyazid, furosemid, azatiyoprin, 6-merkaptopürin, metil dopa, sülfonamidler, tetrasiklin, pentamidin, nitrofurantoin, dideoksinosin, valproik asit, asetilkolinesteraz inhibitörleri, propofol, metronidazol, eritromisin, 5-ASA, sulfasalazin, asetaminofen, antiretroviral ajanlar)
- ERCP (birçok seriye göre 3. etiyolojik faktör) İskemi
- Hipoperfüzyon - Ateroembolik - Vaskülit
Akrep zehiri İdiyopatik
TNF-a ve IL-1 İnflamatuvar kaskad
IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, Bradikinin, PAF - - - - - - - - -.- - - - - - -
,.
siste.;,ik intıa~atuvar=·cevap sendromu . - •
• .,
._
• •
•
r
~
Çoklu organ yetmezliği
lls1453
Akut pankreatit
pçıtofizyolojisi
·
Ciddi akut pankreatitin patofizyolojisi ... Lokal yaralanma TNF-a ve IL-1 salgısını tetikler. Her iki sitokin hem pankreas yaralanmasını şiddetlendirir hem de diğer inflamatuvar medyatörleri salgılatarak inflamatuvar cevabı büyütür. Uzak organ hasarları ortaya çıkar. Akut şiddetli pankreatitte görülen erken ölümlerden bu mekanizma sorumludur.
TAN I Akut pankreatit ile uyumlu karın ağrısı (ani lipaz yüksekliği (>3X) ~ Akut pankreatit Akut pankreatit tanısı için BT Amilaz yarı ömrü lipazdan daha duyarlı. •
Ayrıca
şart değil ...
kısadır.
başlayan, sırta
Yukardaki
tanı
kriterleri
Bu nedenle semptomlar
vuran,
şiddetli
karşılanmıyorsa
başladıktan
epigastrik ağrı)+ amilaz/ BT yapılır.
24-48 saat sonra
amilaz peptik ülser, salpenjit, mezenter iskemi, makroamilazemi gibi
başka
başvuranlarda
durumlarda da yükselir.
lipaz
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 587 •
AP hastaları tipik olarak hiperglisemiktir. Ka raciğer
enzimleri
yükselmiş olabilir.
•
Lökositoz olabilir.
•
Yüksek amilaz/lipazla AP tanısı konmuş hastada alanin am ino transferaz {ALT) yüksekliği %95 güvenilirlikle akut biliyer pankreatit gösterir.
•
AP'le karışabilecek diğer üst abdominal hastalıklar peptik ülser perforasyonu, gangrene ince bağ ı rsak
obstrüksiyonu ve akut kolesistittir.
KLİNİK BULGULAR Ağrı:
•
En
s ı k rastlanan bulgu
epigastrik
ağrı ... Ağrı şiddetli ve süreklidir, sıklıkla sırta vurur ve kuşak şeklinde
olabilir. •
Sıklıkla ağ ı r
bir yemeği veya alkol
•
Ağrının şi ddeti
a lı m ını takiben ortaya çıkar, bu l antı
pankreatitin şi ddeti ile
ve sürekli kusma
eşlik eder.
orantı lı dır.
Ateş:
•
Hafif yükselir. Ateş>38°C ise enfektif komplikasyonlar düşünülür.
Dehidratasyon •
Bulguları:
Hipotansiyon. Taşikardi ve takipne. Hemokonsantrasyon
Cullen Belirtisi: •
Retroperitona kanamaya bağlı periumblikal bölgede ekimoz ...
Grey Turner belirtisi: •
Retroperitona kanamaya bağlı belde ekimoz ... Cullen ve Grey-Turner hemorajik pankreatit lehine; %1 hastada
LABORATUVAR BULGULARI Enzimler / Amilaz: •
Karın ağrısı olmadan amilaz yüksekliği bir anlam ifade etmez.
•
Kan amilazı akut kolesistit, ülser perforasyonu ve intestinal obstrüksiyonda da yükselir.
•
Pankreatitlerde genelde yükselir.
•
Hastalık başlayınca
•
Amilaz
•
Hatta pankreatitin hafif bir formu yüksek amilaz düzeyleriyle birliktedir.
•
yükselir ve 3-5 gün yüksek kalır.
yüksekl i ği
ile pankreatitin
şiddeti arasında
bir
i lişki
yoktur.
Hiperlipidemiye bağlı akut pankreatitte lipidler ve amilaz arasında interferans nedeniyle serum amilaz seviyesi genelde normaldir.
•
Bir haftadan fazla devam eden amilaz yüksekliği devam eden inflamasyonu ya da psödokist, apse veya pankreatik asit gibi bir komplikasyon geliştiğini düşündürür.
•
Pankreatik lipaz, tripsin ve elastaz düzeyleri yüksek bulunabilir.
•
Pankreatik ekzokrin enzimlerden tanı için en yüksek özgüllük (spesifisite) lipaz için saptanmıştır.
RADYOLOJİ Direkt Grafi: •
Akut pankreatit tanısında
•
Ülser perforasyonu gibi AP ile karışacak durumları ekarte etmekte faydalıdır.
•
yararı
yok ...
Direkt karın grafisinde sol üst karında adinamik ileusa ikincil gelişen bir ince bağırsak ansı saptanabilir nöbetçi
ans, bekçi ans (sentinel loop). •
İnflame pankreasa komşu kolonda spazm kolon gazında kesintiye yol açabilir (colon cut off sign).
588 --- GENEL CERRAHİ
BT: tanısını
•
Akut pankreatit (AP) yöntemidir.
•
AP
•
BT'de pankreas normal, ödemli olabilir, flegmon, peripankreatik sıvı kolleksiyonu, nekroz, apse ve inflamasyonun yayılımı görüntülenebilir.
•
Nekroz
•
Kontrastlı yapılırsa pankreasın
•
Anatomik olarak pankreas için en güvenilir görüntüleme yöntemidir.
•
Nekroz,
•
Hava kabarcığı görülmesi enfeksiyon varlığını destekler ( enfekte pankreatik nekroz, pankreatik apse gibi).
tanısı
koyabilmek için en güvenilir ve öncelikli görüntüleme
konup 2-3 günde düzelmeyen tüm hastalara komplikasyon
araştırmak
için mutlaka çekilir.
varlığı şiddetli pankreatiti gösterir.
sıvı
perfüzyon ve nekrozunu daha iyi belirler.
kolleksiyonu, psödokist tanısında da
altın
standart tomografidir.
USG: •
AP tanısı konulduktan sonra, pankreatitin etiyolojisini anlamak için yapılır.
•
Biliyer pankreatit
•
Öde mli pankrea s ı, per ipankreatik sıvı kolleksiyonu ve asiti, psödokistleri, Wi rsung'da dilatasyonu gösterebilir.
•
Pankreatik kolleksiyonlardan örnek
tanısı
koymada yardımcı ... Safra taşlarını ve safra yollarında dilatasyonu gösterir.
alınabilir.
HASTALIGIN ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ •
Hastalığın hafif veya şiddetli olduğunun bilinmesi tedavi planını belirlemesi açısından önemlidir.
•
Hastalığın şiddetinin belirlenmesi için genelde kullanılan parametreler klinik bulgular, erken prognostik bulgular,
serum belirleyicileri ve BT. şiddetli
•
BT'de nekroz görülmesi
pankreatitin bir göstergesidir.
•
Çok merkezli çalışmalarla akut pankreatitte yakın dönemde 4 kategori tanımlanmıştır... Hafif, orta, ciddi,
kritik ... 1
Organ y~tmezliği ve. lok~_ l komplikasyonlara göre akut pankreatitin 4 ciddiyet sm1f1 Lokal komplikasyon yok
Steril Lokal komplikasyon
Enfekte Lokal Komplikasyon
Organ yetmezliği yok
Hafif
Orta
Ciddi
Geçici organ yetmezliği
Orta
Orta
Ciddi
Kahc1 organ yetmezliği
Ciddi
Ciddi
Kritik
Belirleyiciler
Ranson Kriterleri •
İlk skorlama sistemi (1974)
•
Toplam 11 kriter... Başvuruda 5 ve 48 saatte 6 ...
•
~
•
Ciddi pankreatitte mortalite >%50
•
Ranson'un pozitif prediktif değeri %50 ... Negatif prediktif değeri %90 ...
•
Ciddi pankreatiti ekarte etmek için kullanmak daha uygun ...
•
Ranson kriterleri biliyer ve non biliyer pankreatitler için ayrı değerlere sahip ...
3 ( +) Ranson kriteri ~ Ciddi
(şiddetli)
akut pankreatit ...
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ .._ 589
Bilier olmayan pankreatit -için Ranson kriterleri İlk Başvuruda
48 saat sonra
55 yaş üzeri
Hematokritte %10'dan fazla azalma
Beyaz küre > 16000/ mm 3
BUN'de 5 mg/dl'den fazla artış
Glukoz > 200 mg/dl
Kalsiyum (Ca)
lDH > 350 IÜ / l
Pa0 2 < 60 mmHg
SGOT > 250 IÜ/dl
Baz defisiti > 4 mEq/l
6000 ml
Bilier (safra
taşlarma bağh)
pankreatit için Ranson kriterleri
İlk Başvuruda
48 saat sonra
70 yaş üzeri
Hematokritte %10'dan fazla azalma
Beyaz küre> 18000/mm
BUN'de 2 mg/dl'den fazla artış
3
Glukoz > 220 mg/ dl
Kalsiyum (Ca)
lDH > 400 IÜ/l
Baz defisiti > 5 mEq/l
SGOT > 250 IÜ/dl
Hesaplanan sıvı açığı > 4000 ml
25 mg / dl Bozuk mental durum ... Glasgow koma skoru < 15 SIRS varlığı Yaş> 60 Plevral effüzyon
SIRS'in prognostik önemi var.
HAPS ( Harmless Acute Pancreatitis Score) •
Başvuru anındaki
o o o
üç faktörden
o l uşur:
Rebound hassasiyet veya defans yokluğu Normal hematokrit Normal kreatinin
•
Güvenilirlik > % 90
•
Birçok akut pankreatit hastasını yoğun bakımdan kurtarır.
TEDAVİ •
Erken AP'de en önemli tedavi~ S ıvı elektrolit resüsitasyonu ...
•
Dengeli kristaloid sıvılar ile normal kan hacmi, kan basıncı ve idrar çıkışı sağlanmalı ...
•
Son verilere göre Ringer laktat sistemik inflamatuvar
•
Yaşlılarda
•
Analjezi ~ Narkotikler gerekir •••
cevabı baskılamada
SF'e üstündür.
ve kalp, böbrek hastalarında sıvı dikkatle verilmelidir.
Pulse oksimetri... Akut pankreatitin en o Sabiston's
sık kopmplikasyonu hipoksemidir. (Akut akciğer hasarına bağlı)
~ Morfin kullanılabilir. Oddi spazmı yapar ama AP seyrinde negatif etki yaptığına dair kanıt
yok ...
o Schwartz's ~ Morfinden uzak
durulmalı ...
Buprenorfin, pentazosin,
procairı
ve meperidin
kullanılır.
•
İlk 24 saatte sıvı resüsitasyonu sağlandıktan sonra enteral nutrisyon planlanmalıdır.
•
Orta şiddetli pankreatitte oral sıvıdan oral gıdaya geçiş hastanın karın ağrılarının geçmesinden sonraya bırakılır. Ancak güncel trend "hastanın canı istediğinde oral gıda verilmesi" şeklindedir.
•
AP'de enteral nutrisyon (EN) ve TPN yapılması arasında mortalite farkı yok ... Ancak EN ile enfeksiyon komplikasyonu daha düşük; ameliyat gereksinimi de daha az olmaktadır.
•
Akut pankreatitli hastalarda mortalitenin sı k nedeni enfeksiyon varlığı ...
Profilaktik antibiyotik enfeksiyon
komplikasyonlar ı nı
azaltmaz; tam tersine
•
AP ciddi de olsa enfeksiyon gelişmedikçe antibiyotik verilmez. Gelişirse verilir.
•
ERCP
artırı r.
o
Erken ERCP ± sfinkterotomi eskiden pankreatitin ciddiyetini azaltmak için savunulan bir
o
Ne var ki çalışmalar erken ERCP'nin sadece ciddi akut biliyer pankreatitte yararlı olduğunu gösterdi.
o
Hafif pankreatitte safra yolu obstruksiyonu geçici; genellikle 48 saat içinde geçer.
o
ERCP kolanjiti de olan hastalarda
ayrıca
persistan biliyer obstruksiyonu olanlarda endikedir.
uygulamaydı.
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,, 591
AKUT PANKREATİT DEGERLENDİRME VE TEDAVİ ALGORİTMASI 1.
Tanı:
• • •
Akut pankreatit ile uyumlu karın Pankreas enzimleri> 3x Gerekirse BT
ağrı sı
2. Başlangıç Yaklaşım ve Tedavisi (İlk 4 Saat): • • •
Analjezi S ı vı
Ciddiyetini o o
•
Ranson kriterleri HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score)
Sistemik cevabı o o
Sıvı
o o o o
•
değerlendir
SIRS skoru SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
l. Yeniden •
değerl endir
Değerlendirme
tedavisine
/ Tedavi ( 4-6 Saat):
cevabı değerlendir
Ortalama arteri Kalp hızı İdrar çıkışı Hematokrit
basıncı
Etiyolojiyi bul o o o
USG safra taşları için Alkol kullanımı hikayesi Diğer nedenler için laboratuvar testleri
•
Aynı
•
Yoğun bakım
•
Enteral nutrisyonu gündeme al o o
•
zamanda kolanjit de varsa MRCP ve/ veya acil ERCP veya özel merkeze yollamayı değerlendir
Normovolemi sağlandıktan sonra (genellikle 6 saat sonra) Gastoparezi yoksa NGT kullan
Profilaktik antibiyotik vermeıııııııııııı
***
4. Konzervatif Tedavi ve Monitorizasyon (En •
Klinik o o
Azından
değerlendirme
Kardiyovasküler, respiratuvar ve renal fonksiyonları değerlendir Peritonit ve abdominal kompartman sendrom açısından değerlendir
•
Günlük CRP
•
Ciddiyete göre
•
Nazogastrik tüpten enteral nutrisyonu tolere edip o o
sınıfla
{hafif, orta, ciddi) edemediğini değerlendir
Gerekiyorsa nazojejunal tüp tak 4. günden itibaren gerekiyorsa TPN 'yi gündeme al
5. Kötüye Gidiş Düşünüyorsan Bt ( 1 . Haftada Nadiren Gerekir): • • • • •
Günlük):
Düşün; Endikasyonları
Belirgin klinik kötüleşme ve yüksek CRP Lokal pankreatit komplikasyonları şüphesi Bağı rsak iskemisi şüphesi Akut kanama (hasta stabilse) Abdominal kompartman sendromu
592 ~ GENEL CERRAHİ
6. İnvaziv Girişimler: şüphesi
olan kötüye giden hastalar için ...
•
Lokal komplikasyon
•
Ad ı m ad ı m ilerleme yaklaşımı-+ Öncelikle BT eşliğ i nde perkütan veya endoskopik drenaj
•
Mümkünse
•
Cevap yoksa, hasta kötüye gidiyorsa, BT'yi tekrarla; uygun minimal invaziv o Video
yoğun bakım desteği altında,
yardım lı
daha radikal
işlemleri
3-4 hafta geciktir. i şlem i
seç
retroperitoneal debridman veya perkütan nefroskopik debridman
o Endoskopik transluminal debridman o
Gen i ş çap lı
7. Laparotomi • • •
bir drenden irrigasyona devam edilmesi
Endikasyonları:
Yukarıdaki yaklaşımların başarısız olması
Akut karın (perforasyon veya iskemi) Ciddi abdominal kompartman sendromu (nadir)
8. Kolesistektomi: • •
Etiyoloji safra taşı ise, hasta taburcu olmadan yap ıl malıd ı r. Komplikasyon varlığında inflamatuvar sürecin düzelmesi beklenmelidir.
KOMPLİKASYONLAR Sistemik Komplikasyonlar: • • •
ARDS ve solunum yetmezliği Böbrek yetmezliği Miyokard depresyonu.
Lokal Komplikasyonlar: Peripankreatik
sıvı kolleksiyonları
( steril ve enfekte):
• •
Akut pankreatit sürecinde hastaların %30-57'sinde Etraflarında fibrotik kapsül yoktur.
•
Destek tedavisi ile izlenirler.
Çoğu
sıvı
kolleksiyonu görülür.
rezorbe olur.
Nekroz / Enfekte nekroz: • •
Cansız
pankreas dokusu veya peripankreatik yağ dokusu BT en iyi tanı yöntemidir.
• • • •
AP hastalarının %20'sine varan oranlarda nekroz gelişir. AP nedeniyle ölen hastaların otopsilerinde %80 nekroz görülür. Nekrozun ana komplikasyonu enfeksiyondur. Enfeksiyon riski direkt olarak nekrozun miktarıyla ilişkilidir.
•
Ateşin
•
BT'de hava enfeksiyon demektir.
• • •
Enfeksiyondan şüphelenildiğinde perkütan drenaj kateteri Enfeksiyon gösterildiğinde iv antibiyotikler başlanır. Karbapenem ilk seçenektir.
devam etmesi, yüksek beyaz küre, klinik
varlığıdır.
kötüleşme
enfekte nekroz
düşündürür.
yerleştirilmelidir.
Psödokist: • •
AP sürecinde sıvı kolleksiyonu olan hastaların % 5-15 kadarında psödokist gelişir. Psödokist pankreatik enzimleri içeren s ı vı koleksiyonudur.
• • • •
Akut dönemde psödokist geliştiği tespit edilirse 6 hafta kadar izlemek gerekir. Psödokistin bu süre içinde kaybolma olasılığı vardır (%70'e varan oranlarda). Bu süre içerisinde kist küçülebilir veya cerrahi girişim için duvarı yeterince olgunlaşır. Küçük kistlerde endoskopik transgastrik veya transduodenal drenaj yapılır.
• •
Ana pankreas kanalıyla ilişkili kistlerde transpapiller drenaj uygulanabilir. Endoskopik yöntemlerle iyileşmezse ameliyat yapılır. En çok kistogastrostomi
yapılır.
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİ S İ ~ 593
Pankreatik asit: Pankreas salgısının psödokist gibi sınırlanamayarak peritona serbest şekilde akması sonucu gelişir. •
Tanıda
•
Tedavide drenaj yapılır.
parasentez
.'
yardımcıdır.
Akut pankreatitin lokal
komplikasyonları Kronik ( > 4 Hafta, Duvar var)
Akut ( 16000/mm3, Glukoz > 200 mg/dL, LDH > 350 IU/L, SGOT (AST)> 250 IU/dL
· Biliyer (safra taşlarına bağlı pankreatit için başvuruda Ranson kriterleri... 70 yaş üzeri, Beyaz küre> 18000/mm3, Glukoz > 220 mg/dL, LDH > 400 IU/L, SGOT (AST)> 250 IU/dL · Üç veya daha fazla pozitif Ranson kriteri... Şiddetli pankreatit · Akut pankreatitte ağrı. .. Aniden ortaya çıkan, ciddi, sırtın ortasına doğru yayılan veya kuşak şeklinde ve süreklilik gösteren epigastrik ağrı · Akut pankreatitte Cullen belirtisi ... Retroperitoneal kanamaya bağlı periumblikal bölgede görülen ekimoz · Akut pankreatitte Grey Turner belirtisi ... Retroperitoneal kanamaya bağlı belde görülen ekimoz · Akut pankreatit tanısını koyabilmek için öncelikli ve en güvenilir görüntüleme yöntemi... BT · Akut pankreatitli hastalarda mortalitenin en sık nedeni ... Enfeksiyon · Akut pankreatitte profilaktik antibiyotik kullanımı... Fungal infeksiyonların ve dirençli organizmaların artışına neden olur · Akut pankreatitte hafif hastalık ... Lokal komplikasyon yok, organ yetmezliği yok · Akut pankreatitte kritik hastalık ... Enfekte Lokal Komplikasyon, kalıcı organ yetmezliği · Psödokist ... Sadece sıvı, enfeksiyon yok, > 4 hafta--+ Kronik · Walled off necrosis {WON) ... Sıvı ve nekroz. Enfeksiyon yok. > 4 hafta--+ Kronik · Akut pankreatit takibinde BT endikasyonları.. . Belirgin klinik kötüleşme ve yüksek CRP. Lokal pankreatit komplikasyonları şüphesi. Bağırsak iskemisi şüphesi. Akut kanama (hasta stabilse). Abdominal kompartman sendromu · Akut pankreatit takibinde lokal komplikasyon şüphesi olan kötüye giden hasta ... Öncelikle BT eşliğinde drenaj (adım adım ilerleme yaklaşımı) · Akut pankreatit takibinde minimal invaziv işlemler ... Video yardımlı retroperitoneal debridman veya perkütan nefroskopik debridman. Endoskopik transluminal debridman. Geniş çaplı bir drenden irrigasyon • Akut pankreatit takibinde laparotomi endikasyonları... Tüm yaklaşımların başarısız olması. Akut karın (perforasyon veya iskemi). Ciddi abdominal kompartman sendromu · Kronik pankreatitin en sık nedeni... Kronik alkolizm · Kronik pankreatite neden olan en sık gen bozukluğu ... CFTR (kistik fibrozis transmembran reseptör geni bozukluğu)
· En sık kronik pankreatit tipi... Kronik kalsifik (litojenik) pankreatit · Kronik kalsifik {litojenik) pankreatit tipleri ... Alkol, herediter, tropikal, hiperlipidemi, hiperkalsemi, ilaçlar, idiyopatik · Otoimmün pankreatitte (AIP) artan ... Serum betaglobu l in veya immunglobulin G4 düzeyleri · Tüm kronik pankreatit türlerinin ortak patolojik özelliği.. . Perilobüler fibrozis · Bu fibrozisi önleyebilen vitamin ... A vitamini · Pankreasta kalsiyum karbonat kristallerini azaltan protein ... Litostatin · Alkol alımı litostatin sekresyonunu ... İnhibe eder
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ 1Jı ı, 601
· Kronik pankreatitte en erken değişiklikler olan sekonder kanalların genişlemesi ve heterojen parankim değişiklikleri gösteren tetkik ... ERCP · Kronik pankreatitte en sık klinik... Tekrarlayan ve akut pankreatiti andıran sırtın ortasına doğru yayılan veya kuşak şeklinde ve süreklilik gösteren epigastrik
3.
A l tmış yaşında
bir erkek hasta ağ ı r bir yemekten sonra ve sırta yayılan midepigastrik ağrıdan şikayet ediyor. Bu l antı ve kusması olan hastanın fizik muayenesinde hafif ateşi, epigastrik hassasiyeti ve azalmış bağırsak sesleri tespit ediliyor. Abdomen grafisinde üst duodenumda lokalize dilatasyon ve sol plevra! kavitede az miktarda sıvı görülüyor.
aniden
ağrı
baş l ayan
Yapılan
· Kronik pankreatitte ağrının en sık nedeni... Duktal hipertansiyon • Kronik pankreatitte ilk olarak düşen enzim ... Lipaz · Lipaz düşmesinin klinik sonucu ... Steatore · Kronik pankreatitte en sık görülen komplikasyon ... Psödokist · Fibrozis ve granülasyon dokusundan oluşan duvarın içinde pankreatik sıvıların kronik kolleksiyonu ... Psödokist · Pankreasın en sık görülen kistik lezyonu ... Psödokist · Psödokistlerin pankreas kanalı ile ilişkili olup olmadığını en iyi gösteren tetkik ... ERCP · Pankreas kanalı ile ilişkisiz psödokistlerde tedavi... Sadece takip veya ince iğne aspirasyonu · Pankreas kanalı ile ilişkili psödokistlerde tedavi... Önce ERCP yapılarak pankreas kanalından stent yerleştirilir. ERCP'nin başarısız olduğu durumlarda en az 4-6 hafta beklendikten sonra cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavi olarak kistogastrostomi , kistoduodenostomi ya da kistojejunostomi uygulanabilir. · Tesadüfen saptanan bir pankreatik kistik lezyonda, neoplazm veya psödokist ayırımı için en yararlı tetkik ... Endoskopik ultrasonografi yapılmalı ve aspire edilmelidir · Kronik pankreatitte en sık ameliyat endikasyonu ... Medikal tedaviye cevapsız ağrı · Kronik pankreatitte yapılan ameliyat ... Lateral pankreatikojejunostomi (Puestow ameliyatı), distal pankreatikojejunostomi, sfinkteroplasti, pankreatik oduodenektomi ler
USG'sinde safra kesesinde multipl taş görülen bu hastada başvuru anında tanı ve prognoza yönelik ilk olarak hangilerine bakılmalıdır?
A) Lökosit, glukoz, AST, hematokrit B) Hematokrit, kalsiyum, glukoz, LDH C) LDH, glukoz, lökosit, AST D) LDH , lökosit, amilaz, lipaz, glukoz E) LDH, amilaz, lökosit, glukoz, AST Doğru
4.
Akut pankreatit tanısı konan bir hastada laboratuar bulgularından hangisi kötü
aşağıdaki
prognoz
işaretidir?
A) Serum kalsiyum düzeyi 7 mg/dL B) Serum amilaz düzeyi 1000 Ü C) Arteriyel PO2 70 mmHg D) İdrar amilaz düzeyi 3000 Ü E) Pıhtılaşma zamanı 1O dakika Doğru
5.
A) B) C) D) E) Doğru
6.
cevap: A
Akut pankreatitin en sık rastlanan aşağıdakilerden hangisidir?
komplikasyonu
Apse oluşması Portal damarlarda trombozis Psödokist oluşması Yaygın pankreatik nekroz Pankreatik asit
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi akut pankreatitin biri değildir?
sistemik
komplikasyonlarından
A) Solunum yetmezliği B) Akut böbrek yetmezliği C) Sepsis D) Hipoglisemi E) Hipovolemik şok Doğru
7.
ÇIKMIŞ
cevap: E
SORULAR
cevap: D
Üç hafta önce ge l işen akut pankreatit nedeniyle izlenmekte olan hastada h ı z l ı bir seyirle ortaya çıkan karın üst kadran ağrısı , ateş , lökositoz ve epigastriumun solt arafı na lokalize ele gelen bir kitle tespit ediliyor.
Bu hastada ön
tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Tekrarlayan akut pankreatit 1.
Akut pankreatitin hangisidir?
en
sık
nedeni
A) Safra kesesi taşı C) Hiperkalsemi
B)Alkol D) Travma
E) Enfeksiyon Doğru
2.
aşağıdaki
A)SGOT C) ALP
cevap: E
enzimlerden
B)SGPT D) LDH
E) Lipaz Doğru
Doğru
8.
cevap: A
Akut pankreatit tanısında hangisinin artışı önemlidir?
B) Apseleşen psödokist C) Akut taşlı kolesistit D) Akut gastrit E) Karaciğer sol lob apsesi
aşağıdakilerden
cevap: B
Kronik pankreatitte
ağrının
sebebi olmayan hangisidir?
Pankreatik duktal basınç artışı İntrapankreatik sinir inflamasyonu Pankreatik iskemi Psödokist E) Peripankreatik ödem
A) B) C) D) Doğru
cevap: E
602 ~ GENEL C E RRAHİ 9.
Hafif
derecede akut pankreatitte hangisi zorunlu değildir?
aşağıdaki
6.
Aşağıdakilerden
hangisi yer almaz?
yaklaşımlardan
arasında
A) Fizyolojik monitörizasyon B) Antibiyotik tedavisi C) Ağrı tedavisi D) Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması E) Metabolik desteğin sağlanması
A) Hipotiroidi C) Alkol
Doğru
Doğru
7.
cevap: B
Tedaviye yanıtsız ağrı Pankreas kanseri şüphesi Duodenal obstrüksiyon Koledok obstruksiyonu E) Enfekte nekrotizan pankreatit
Doğru
Aşağıdaki
D) Hiperlipidemi E) Malnütrisyon
böceklerin/ hayvanların hangisinin ısırık veya sonucunda akut pankreatit gelişebilir?
A) Sivrisinek
B) Kara sinek
D) Akrep
C) Örümcek Doğru
8.
nedenleri
B) Safra taşı
E)
A) B) C) D)
pankreatit
cevap: A
sokmaları
10. Aşağıdakilerden hangisi kronik pankreatitte genellikle cerrahi tedavi endikasyonu değildir?
akut
Yılan
cevap: D
Aşağıdakilerden
hangisi alkolik pankreatit gelişimind e
rol oynamaz? A) Pankreas sıvısında enzim protein konstrasyonunda
cevap: E
artma B) Nükleer faktör kappa B inhibisyonu C) Pankreatik duktus geçirgenliğinde artma D) Kalsiyumun pankreatik duktuslarda çökmesi
1
ÇALIŞMA
SORULARI
E) Oddi sfinkterinin Doğru
1.
Arteria pankreasoduodenalis inferior anterior arterlerin hangisinden köken alır?
aşağıdaki
9.
A) Arteria gastroduodenalis B) Arteria mesenterica superior C) Çölyak arter D) Arteria hepatica propria E) Arteria hepatica communis Doğru
Akut pankreatitli hastalarda mortalitenin en önemli nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A)ARDS
B) Miyokard
D) Pankreas psödokisti E) Peripankreatik damarların erozyonuna bağlı kanama ve
hemorajik
cevap: B
Pankreasın duodenal atrezi ile birlikte görülen konjenital anomalisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pankreas hipoplazisi C) Pankreas divisium
B) Annüler pankreas D) Aberran pankreas
E) Heterotropik pankreas Doğru
3.
cevap: B
Ektopik pankreas gözlenir?
dokusu
en
A) Özofagus C) Jejunum
sık
hangi
organda
4.
bir erkek hasta üst karın ağrısı ve amilaz ile hastaneye kabul ediliyor. Başlangıçta konservatif tedavi veriliyor. Ancak 2 hafta sonra hastada ateş , lökositoz ve karın ağrısında şiddetlenme meydana geliyor. Çekilen BT'de pankreasta nekroz, pankreas çevresinde sıvı ve pankreasda ve çevresinde hava planları görülüyor. Bu hasta için hangisidir?
hangisi pankreastan insülin salgısını
1. Minimal invaziv ile
ilgili
aşağıdaki
ifadelerden
kısmı
% 80, ekzokrin
kısmı
Pankreasın
A) 1, il, 111 C) 1, il, 111 , iV Doğru
cevap: D
gelişmesi
B)I, 111, iV D)I , il , iV
E) il, 111, iV
afferent duyusal sinirleri çölyak gangliona
gider.
ile hastada
il. Akut karın bulguları gelişmesi 111. Psödokist gelişmesi iV. Abdominal kompartman sendromu
% 20'1ik volümünü
E) Glukagon, alfa hücreleri tarafından salgılanır.
yaklaşımlar
sağlanamaması
hangisi
B) Ekzokrin pankreas günlük 500-800 ml sekresyon yapar. C) Sempatik inervasyon endokrin salınımı inhibe eder.
cevap: A
cevap: A
11 . Önceki sorudaki hastada aşağıdakilerden hangisi / hangileri mutlak laparotomi endikasyonudur?
cevap: E
oluşturur.
Doğru
aşağıdakilerden
yapılması
yanlıştır?
D)
yaklaşım
E) Konservatif tedaviye devam edilmesi Doğru
B) Gastrik inhibitör peptid D) Enkefalin
E)Amilin
A) Endokrin
uygun
D) Retroporitona girmeden dekompresyon amaçlı laparotomi
A) Glukoz C) Gastrin
Pankreas
en
bakıma alınması
inhibe eder?
5.
Kırk yaşında
yüksekliği bulguları
B) Açık cerrahi nekrozektomi yapılması C) Minimal invaziv nekrozektomi yapılması
cevap: D
Aşağıdakilerden
Doğru
10.
şok
cevap: C
A) Retroperitoneal drenaj katateri yerleştirilmesi ve yoğun
B) Kolon D) Mide
E) Rektum Doğru
infarktı
C) Enfekte pankreas nekrozu
Doğru
2.
spazmı
cevap: B
iyileşme
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ -., 603 12. Akut pankreatit tanısı ile takip edilen bir hastada ateş, beyaz küre yüksekliği, CRP yüksekliği ve retroperitonda hava görülürse en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Pankreas psödokisti B) Kronik pankreatit C) Enfekte pankreatik nekroz D) Pankreatik asit E) Pankreatikoplevral fistül Doğru
18.
Aşağıdakilerden
tablosunu
cevap: E
Aşağıdakilerden
en 13. Yirmi dört yaşında bir erkek hasta ağır pankreatit atağı geçiriyor ve düzeliyor. Hastanın hafif epigastrik rahatsızlık , ş işkinlik hissi ve iştahsızlık şikayeti var. Fizik muayenede epigastrik dolgunluk saptanıyor ve USG'de bu şişkinliğin psödokist olduğu tespit ediliyor. Hasta 5 hafta izleniyor ve bu süre içerisinde kistin büyüdüğü saptanıyor.
Doğru
14.
A) Kanser gelişme riski B) Tedaviye dirençli ağrı
C) Ekzokrin pancreas
E) Psödokist oluşumu Doğru
20.
cevap: B
Aşağıdakilerden
Doğru
hangisi ekzokrin pankreas yetmezliğinin
değildir?
B) Hiperfosfatemi D) Kilo kaybı E) Malabsorbsiyon
A) Hipokalsemi C) Diyare
Aşağıdakilerden
hangisi kronik pankreatit nedenleri arasında diğerlerine göre daha sık görülür?
cevap: B
kanalının
konjenital
nedenlere
21. Elli beş yaşında kronik pankreatiti ve steatoresi olan alkolik bir hasta , en iyi aşağıdakilerden hangisi ile tedavi edilebilir?
bağlı
A) Total pankreatektomi B) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi C) Glutensiz diyet D) Yemek öncesi sonrası veya yemek pankreatik enzim tedavisi E) Whipple operasyonu
B) Karın travması C) Hipertrigliseridemi
D) Otoimmün E) İdiyopatik Doğru
cevap: E
Doğru
Aşağıdakilerden
hangisi kronik nedenlerinden birisi değildir?
kalsifik
A) Hiperparatiroidi C) Alkol kullanımı
B) Hiperlipidemi D) Kalıtımsal
pankreatit
22.
E) Pankreatik neoplazi Doğru
cevap: E
Aşağıdaki bulgularından
hastasının bilgisayarlı
en
Doğru
A) B) C) D) E)
cevap: C
Yak l aş ı k
olarak 8 yı l d ı r hemen her gü n alkol ku ll anımı olan 27 yaş ı nda erkek hasta s ı rta vuran karı n ağrıs ı şikayetiy l e aci l servise başvuruyor. Acil serviste 2 gün medikal tedavi gördükten sonra taburcu ediliyor. Yaklaş ı k 1 ay sonra benzer karın ağrısı yak ı nması ile tekrar başvuruyor. BT'de pankreas korpusda midenin arka duvarına bitişik yaklaş ı k 4 santimetre çapıdn da kistik kitle görü lüyor. olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
C) Pankreas psödokisti D) Mide adenokarsinomu E) Doğru
23.
cevap: A
Pankreas başı adenokarsinomu Koledokolitiazis Ana safra kanalının fibrotik striktürü Pankreatik psödokist oluşumu Aşırı pankreatik ödem
oral
A) Pankreasın kistik neoplazmı B) Mide GİST
azdır?
17. Kronik pankreatitli hastalarda tıkanma nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
esnasında
cevap: D
Bu hasta için en
hangisinin kronik pankreatit tomografisinde görülme olasılığı
A) Pankreasta nekroz B) Pankreatik kanalda dilatasyon C) Parankim atrofisi D) Pankreasta kalsifikasyon E) Pankreas kontur düzensizliği
Doğru
yetmezliği
D) Endokrin pancreas yetmezliği
obstruksiyonu
16.
hangisi kronik pankreatitli bir hastada ameliyat endikasyonudur?
cevap: B
A) Pankreas
15.
sık
belirtisi
Kistin perkütan drenajı Laparotomi ile kistin internal drenajı Psödokistin eksizyonu Total pankreatektomi Hastaya pankreatik enzimlerin verilmesi
A) B) C) D) E)
klinik
Hipogastrik bölgeyede yayılan epigastrik ağrı Diabetes mellitus Steatore Kilo kaybı E) Üst lomber vertebralara doğru yayılan epigastrik ağrı
19.
Bu hastada bundan sonraki basamakta aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?
sık
A) B) C) D) Doğru
cevap: C
hangisi kronik pankreatitin en
oluşturur?
sarılığının
en
sık
Pankreasın
konjenital kisti
cevap: C
Aşağıdakilerden
hangisi total pankreatektomiden sonra görülebilecek bir komplikasyondur?
A) Hiperkalsemi C) Konstipasyon Doğru
cevap: D
B) Hiperfosfatemi D) Diabetes mellitus E) Obezite
604 ~ GENEL CERRAHİ
EKZOKRİN PANKREAS TÜMÖRLERİ RİSK FAKTÖRLERİ •
Sigara pankreas kanseri için önemli bir risk faktörüdür.
•
Tip il diyabetin pankreas kanseri
•
Yeni başlayan diyabet veya diyabetli bir hastada insülin gereksiniminin aniden kanseri şüphesi uyandırmalıdır.
•
gelişme
riskini
Kronik pankreatitli hastalarda pankreas kanseri
arttırabilir.
artması
pankreas
gelişme riskinin 20 kata kadar arttığı gösterilmiştir. Bu risk
artışı kronik pankreatitin tipinden bağımsız olmakla birlikte karsinogenezin mekanizması bilinmemektedir.
•
Diğer gastrointestinal kanserlerde olduğu gibi yağdan zengin, sebze ve meyveden fakir diyetin de artmış pankreas kanseri riski ile ilişkili olabilir.
•
Aile öyküsü olanlarda, özellikle de iki veya daha fazla birinci derece pankreas kanseri
•
gelişme
riski
akrabasında
pankreas kanseri olanlarda,
artmıştır.
Kahve ve alkol tüketimi de olası bir risk faktörü olarak araştırılmış ancak kesin bir ilişki kurulamamıştır.
GENETİK ÖZELLİKLERİ VE MOLEKÜLER BİYOLOJİSİ •
Pankreatik karsinogenez, onkogenler ve tümör süpresör genlerindeki çok sayıdaki mutasyonların birikimi ve büyüme faktörleri ve onların reseptörlerinin üretimindeki hatalarla ilişkilidir.
•
Pankreas kanserlerinin çoğu üç veya daha fazla mutasyona sahiptir.
•
K-ras onkogeni, tümörlerin
•
K-ras onkogeni pankreas kanserlerinde en
•
HER2/ neu onkogeni de pankreas kanserlerinde fazla eksprese olabilir.
•
Ayrıca
•
Pankreas kanserlerinin yaklaşık %10'unun genetik geçişli predispozisyonla ilişkili olduğu hesaplanmaktadır.
yaklaşık %90'ında
bulunur.
sık
mutasyona
uğrayan
gendir.
p53, p16, DPC4 gibi tümör süpresör genlerinde delesyon ve/veya mutasyonlar olabilir.
~
Herediter Pankreatik Kanser
Sendromları
./ Heredit er non-polipozis kolon kanseri ./ Familya! meme kanseri (BRCA-2 mutasyonu ile i l işkili )
./ ./ ./ ./
Peutz-J eghers sendromu At aksi t elenj iekt azi Familya! atipik multipl mol melanom sendromu Herediter pankreatit
PATOLOJİ • •
Pankreas kanserinin öncü lezyonu pankreatik intraepitelyal neoplazi (PanIN) olarak isimlendirilir. PanIN'in üç evresi tanımlanmıştır. Pankreas kanseri progresyon modelinde histolojik olarak normal duktal epitel, düşük grade PanIN'e ve yüksek grade PanIN'e, özgül genetik değişikliklerin birikmesi ile ilişkili olarak ilerler.
•
Erken değişiklikler HER2/neu ve K-ras mutasyonlarını, orta aşamadaki değişiklikler p16 mutasyonlarını kapsar. İ n situ veya erken invaziv kanserle ilişkili değişiklikler p53, BRCA2 ve DPC4 mutasyonları ile ilişkilidir.
Normal epitel
m(> 1
PanlN-1
~
1m(> 1
HER2/neu --+ K-ras
PanlN-2
1m(>I
PanlN-3 p 53
._ DPC4 ~ BRCA2
1
PANKREAS HASTALI KLARI ve CERRAH İS İ ~ 605
lnvasion
____...____ ______
p53, DPC4, BRCA2- - - -- -- -
Kl-67, Topollo., 14-3-3cr- -- -- -
__.... ,_
.__
,__,. ,__
___. ~
Pankreas kanseri gelişimi genetiği
Pankreas adenokanserlerinin kabaca üçte ikisi (yakl aşı k % 70'i) pankreas başı veya unsinat prosesten %15'i gövde, %10'u kuyruk yerleşimli olup, kalanları da bezde yaygın tutulum gösterir.
gelişir,
Pankreas adenokanserleri, metastaz bulunur. •
Gövde ve kuyruk
tanı konduğunda
ye rl eş i m li
t ümörler
genellikle 3 cm'den büyüktür ve
ta nı anında
sıklıkla
hem nodal hem de uzak
daha büyüktür ve bu nedenle rezeksiyon
şansı
daha
azdır.
•
Tüm pankreas
neoplazmlarının yaklaşık
%70-80'inini duktal adenokanserler ve
varyantları oluşturur.
SEMPTOM VE BULGULAR Pankreasın karın
içindeki derin yerleşimi, pankreas kanserlerinin erken semptomlarının belirsiz olmasına ve tipik önce uzun süre sessiz kalmasına ve fazlaca ilerlemesine neden olur.
semptomları oluşturmadan
Hastaların çoğu
•
En
sı k
kilo
kaybı, ağrı
semptom ve bulgu kilo
Fizik muayenede kilo
kayb ı
ve
sarı lıkla başvurur.
kaybıdır.
belirgindir ve skleralar ikterik olarak saptanır.
Courvoisier Bulgusu: Sarı lı klı
hastada
•
Varlığında
•
Tıkanma sarılıklı
ağrısız
hidropik safra kesesi palpe edilmesidir.
öncelikle pankreas
başı
kanserinden
şüphelenilmelidir.
hastaya yapılan USG'de koledoğun görülmemesi pankreas başı kanserini düşündürür. Çoğu
hastada pankreas kanseri ile semptomdur.
geniş,
ilişkili semptomların
bir
safra kesesinin hidropik parçası
olarak
ağrı vardır
Bu nedenle yaşlı bir hastada yeni başlayan diyabet, özellikle de müphem bir karın ağrısı kanseri açısından araştırılmalıdır. Son dönemde ani •
başlayan
diyabet de pankreas kanserine
bağlı
saptanması
ve
sıklıkla
eşlik ediyorsa,
ve
taş
da ilk
pankreas
olarak gelişebilir.
Açı klanamayan, ilişkili
yer değ iştiren trombofilebitler (Trousseau sendromu) pankreas ve diğer kanserlerle olarak görülebilir.
Pankreas kanserinin erken
tanısına yardımcı
olacak, yeterince
Pankreas başında yerleşen tümörlerde, biliyer obstrüksiyonu fosfataz yüksekliği saptanabilir. Uzun süreli
tıkanma sarılığı
Pankreas kanserinde en
olanlarda vitamin K eksikliğine sık kullanılan
duyarlı
ve özgül bir serum belirteci yoktur.
düşündüren
bağlı
direkt hiperbilirubinemi ve alkalen
protrombin
zamanında
iki serum belirteci CEA ve CA19-9'dur.
uzama görülebilir.
606 ~ GENEL CERRAHİ Her ikisi de ilerlemiş hastalığı olanlarda sıklıkla yükselmiş olarak saptanır, ancak küratif tedavinin mümkün olabileceği erken dönemde genellikle normaldirler. Bu nedenle müphem semptomları olan hastaların veya
yüksek risk grubunun taranmasında ve erken tanıda faydalı değillerdir.
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ •
Sarılığı olan hastalarda ilk yapılacak uygun tanısal görüntüleme yöntemi
•
Safra yollarında genişlemeyle beraber safra kesesinde taş saptanması sarılığın nedeni olarak koledok taşının düşünülmesine neden olur.
•
Safra
•
Sarılığı olmayan ama
taşı
abdominal ultrasonografidir.
saptanmazsa safra yolunun malign obstrüksiyonu akla gelmeli ve sonraki
aşamada
BT yapılmalıdır.
pankreas kanseri şüphesi olan hastalarda ultrasonografı uygun olmayıp, ilk tanı yöntemi
BT olmalıdır. •
Pankreas kanserinin kontrastlı
tanı
ve evrelendirme
amacıyla
tercih edilen güncel görüntüleme yöntemi dinamik
spiral BTdir.
•
BT'de hepatik arter veya süperior mezenterik arter invazyonu, rezeksiyon sınırlarının dışında büyümüş lenf nodları, uzak organ invazyonu ya da uzak metastaz gibi rezeksiyonu engelleyecek bulgular saptanabilir.
•
Anrezektabl hastalığın belirlenmesinde BT'nin başarı şansı %90-95 arasındadır.
•
MR'ın duyarlılığı ve özgüllüğü BT ile aynıdır, ama BT daha çok tercih edilmektedir.
•
PET giderek daha çok kullanılmaktadır ve pankreas kanserin kronik pankreatitten ayırıcı tanısında yardımcı olabilir.
•
Endoskopik ultrasonografi {EUS) BT ile saptanamayan küçük pankreatik kitlelerin belirlenmesinde kullanılabilir. duyarlı
bir
tanı
•
EUS partal ve süperior mezenterik ven invazyonunun belirlenmesinde de yöntemidir.
•
BT ile pankreasta kitle saptanamayan tıkanma sarılıklı hastaların değerlendirilmesinde ERCP faydalı olabilir.
•
Hem safra hem de pankreas kanalındaki darlık nedeniyle oluşan "çift kanal bulgusu"nun (double duct sign) ERCP'de saptanması büyük ölçüde pankreas kanserini düşündürür. Pankreas kanseri şüphesi (FM, Lab, USG)
!
BT
.---------- ı ----------.
Unrezektabl kitle
Rezektabl kitle
(-) veya non-diyagnostik
~
ı
! İİAB
Cerrahi
ERCP
(+)
EUS
~
Stent
Takip
lls240 Pankreas baş1 kanserlerinde tam ve tedavi algoritmas1
TEDAVİ •
Tüm görüntüleme yöntemleriyle operabl olduğu düşünülerek ameliyata alınan pankreas kanserli hastaların en azından %20'sinde ameliyatta, görüntüleme yöntemleri ile belirlenemeyen küçük peritoneal veya karaciğer metastazları bulunur.
•
Gereksiz laparotomilerden sakınabilmek için ameliyatın başlangıcında laparoskopi önerilmiştir.
•
Klinik ve görüntüleme yöntemleri ile pankreas kanseri düşünülen bir hastada pankreatikoduodenektomi
öncesi doku
tanısı
gerekli
değildir.
•
Rezeksiyon düşünülmeyen hastalarda ise doku tanısı için biyopsi önemlidir, çünkü bu hastalara palyatif kemoterapi ve radyoterapi verilebilecektir.
•
Radyoterapi ve kemoterapiye cevapları zayıf olduğu için tek tedavi şansı cerrahidir.
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ _,. 607
Küratif Ameliyatlar: Pankreatikoduodenektomi {Whipple
•
ameliyatı),
pilor koruyucu tipte olabilir.
Total pankreatektomi Genişletilmiş Whipple rezeksiyonu Kuyruktaki lezyonlar için distal pankreatektomi uygulanabilir.
Palyatif Ameliyatlar: Pankreas başı kanserli hastalarda palyatif tedavide palyasyon gerektiren 3 durum ve ağrıdır.
sarılık,
mide çıkışı
tıkanıklığı
Koledokojejunostomi
·
es.
Whipple ameliyat1
Kötü prognoz kriterleri: ./ ./ ./ ./ ./
Cerrahi sınır pozitifliği kısa sağ kalımla en yakın ilişkili faktördür . Anöploidi Büyük tümör boyutu Lenf nodu tutulumun bulunması Pankreatik veya retroperitoneal sınırlarda tam olmayan rezeksiyon.
Pankreatikoduodenektomide karm eksplorasyon bulgulan Rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturan bulgular
0 0 0 0 0
Karaciğer metastazı
Çölyak lenf düğümü tutulumu Peritoneal implantlar Transvers mezokolon invazyonu Karaciğer hilusundaki lenf düğümlerinin tutulumu
Rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmayan bulgular
0 0 0
Duodenum veya distal mide invazyonu Peripankreatik lenf düğümlerinin tutulumu Porta hepatis boyunca spesimenle birlikte çıkarılabilecek lenf düğümü tutulumu
yaygın
ölüm nedenleri sepsis, kanama ve kardiyovasküler
olaylardır.
•
En
•
Postoperatif gecikmiş mide boşalımı, pankreatik fistül ve kanama gibi komplikasyonlar halen oldukça sıktır. Mide boşalım gecikmesi pankreatikoduodenektomi sonrası sık görülür ve kontrastlı çalışmalarla tam gastrik çıkış obstrüksiyonu tanımlanmadığı sürece konservatif olarak tedavi edilir. Somatostatinin daha uzun yarı ömürlü bir sentetik analoğu olan oktreotid, pankreas rezeksiyonu sonrasında pankreatik enzim sekresyonunu azaltarak pankreas fistülünü azaltmak için kullanılan bir farmakolojik tedavidir. Postoperatif kanama, ameliyat sırasında görülen damarlardan herhangi birisinin uygun bağlanmamış olmasından kaynaklanabilir. Kanama biliyopankreatik kaçağa bağlı olarak retroperitoneal bir damarın erezyonuna da bağlı olabilir. Median sağ kalım pankreatikoduodenektomi sonrasında 22 aydır. Uzun dönem (5 yıl) sağ kalımı olanlar bile sıklıkla pankreas kanserinin geç rekkürensi nedeni ile ölürler.
608 ~ GENEL CERRAHİ
EKZOKRİN PANKREASIN KİSTİK TÜMÖRLERİ • • • •
Benign pankreas ekzokrin tümörlerinin çoğu kistiktir, ancak pankreas tümörlerinin %10-lS'ini oluşturan kistik tümörlerin tümü benign değildir. Pankreas lokalizasyonunda kist ile başvuran bir hastada pankreas kistik neoplazmı olasılığı ekarte edilmelidir. Kistik lezyonun içinde solid komponentin bulunması, kist içinde septaların bulunması, pankreatit öyküsünün olmaması bu lezyonun kistik neoplazm olabileceği konusunda uyarıcı olmalıdır. Pankreasın kistik neoplazmaları, benign seröz kistik adenom, benign ve malign musinöz kistik neoplazmalar, benign ve malign intraduktal papiller-müsinöz neoplazmalardan oluşur.
MÜSİNÖZ TÜMÖRLER yaklaşık
•
Kistik tümörlerin
•
Müsinöz kistadenom ekzokrin
•
Benign bir tümör olsa bile malign potansiyeli
•
Kistler kolumnar, müsin üreten ve bazen papiller epitel ile
•
İnvazif malignensi gelişmeden önce cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
•
Malign
değişiklikler
%45'i ...
ve invazyon
pankreasın
geliştikten
en
sık
benign tümörüdür.
olduğu
sonra bile
kabul edilir. döşelidir.
sağkalım oranları
duktal adenokarsinomdan iyidir.
SERÖZ KİSTADENOM •
• • • •
Kistik pankreas tümörlerinin yaklaşık %20'si ... Glikojen içeren sitoplazmaları olan, müsin ile boyanmayan epitel ile Çoğu
multipl mikroskopik kistlerden
döşeli
tümörlerdir.
oluşur.
Süngersi görünüme sahiptir. Radyolojik görünümü küçük septasyonlar gösteren, iyi dairesel sınırlı ve bazen santral kalsifik skar görünümü gösteren kistik kitleler şeklindedir.
•
Genellikle benign tümörler olup, malign potansiyelleri yoktur.
•
Çoğunlukla pankreasın
• •
Baş kısmında
Tanıda şüphe
gövde ve kuyruk
kısmında
bulunurlar ve asemptomatiktirler.
lokalize olduklarında semptomatik olabilirler. varsa ve semptomatikse cerrahi rezeksiyon endikasyonu
vardır.
İNTRADUKTAL MÜSİNÖZ PAPİLLER NEOPLAZİ •
İntraduktal müsinöz papiller neoplazi (IPMN), pankreas kistik tümörlerinin yeni tanımlanmış bir tipidir.
• • • •
•
Majör duktusu veya daha küçük duktusları veya her ikisini de tutan formları olabilir. Pankreasın her yerinde görülebilmekle birlikte en sık pankreas başında görülür. Lezyondan müsin üretimine bağlı genişlemiş pankreas kanalı ile karakterizedir. IPMN tanısı endoskopide geniş, balık gözü şeklindeki papilladan mukus geldiğinin görülmesi ile kesine yakın konulabilir. IPMN'nin bulunduğu ana veya daha küçük duktuslar genellikle papiller projeksiyonlar oluşturan, kolumnar, müsin üreten hücrelerle döşelidir. İPMN'lerin karsinoma dönüşüm gösterebildiklerine inanılmakta ve pankreas kanseri gelişim modelindeki PanIN-1 lezyonlar olarak kategorize edilmektedirler. İnvazif malignensi gelişmeden yapılan rezeksiyon genellikle küratiftir.
•
İnvazif malignensi gelişiminden sonra rezeksiyon yapıldığında kür oranı nispeten daha düşüktür.
• •
ENDOKRİN PANKREAS NEOPLAZMLARI ~
Endokrin pankreas neoplazmları
• İlk tanısal yöntem dinamik bilgisayarlı karın tomografisidir. • En iyi tanısal yöntem endoskopik ultrasonografi ve somatostatin sintigrafileridir.
·
.
PANKREAS HASTALI KLARI ve CERRAH İ S İ .... 609
İNSÜLİNOMA • •
Pankreasın adacık
hücreli tümörleri arasında en s ı k görülenidir. % 10 MEN Tip 1 ile ili şkili d i r, bu durumda yaygın tutulum olur.
•
%80-90 benign soliter adenom, %10 maligndir.
Tanı:
•
Aç lı k
•
Whipple
hipoglisemisi en önemli klinik belirtidir. triadı
görülür.
~ 1.
Whipple triadı
· Açlıkla
.
ortaya çıkan hipoglisemi bulguları.
2. Semptomlar esnasında kan şekeri 0.4 olması
tanı
koydurucudur.
•
Plazma insülin/ glukoz
•
Artm ı ş
• •
Adacık
•
Öncelikli olarak BT kullanılır.
•
Endosonografi lokalizasyon için en
•
Gerekirse selektif anjiyografi veya selektif venöz örnekleme
•
İnsülinomalar baş, gövde ve kuyrukta eşit olarak dağılırlar.
plazma C peptit seviyesi vardır.
Proinsülin düzeyi > %50 ise malign insülinoma düşünülmelidir. hücreli tümörlerin hepsinde preoperatif lokalizasyon çalışmaları önemlidir. yararlı
tetkiktir. yapılabilir.
Tedavi: •
Tümör enükleasyon ile çı kart ılı r.
• • •
Peroperatuvar USG yapılabilir. Yaygın vakalarda debulking (kitle küçültücü) cerrrahi yapılabilir. Medikal tedavide öncelikle diazoksid tercih edilir, kür şansı olmayan malign hastalarda streptozosin kullanılır.
GASTRİNOMA (ZOLLINGER - ELLISON SENDROMU) salınımına bağ lı
•
Fazla gastrin
•
En
•
%80 sporadik ve %20 genetik geçişlidir.
•
Genetik geçişli tümörlerde MENl sendromu en
•
MEN1
•
Sporadik gastrinomalar genellikle tektir ve cerrahi tedaviye uygundur. Genetik odağı multipldır ve cerrahi tedaviye dirençlidir.
• • •
%50-60 maligndir. Metastatik hastalık varlığında 5 yıllık sağ kalım %40dır. Sporadik ve tamamen çıkartılabilen gastrinoma tümörü olan
sık
peptik ülserasyonla kendini gösterir.
duodenumda görülür.
hasta la rında
gastrinoma en
sı k
sık
görülen sendromdur.
görülen pankreatik tümördür.
hastalarının
geçişli
%90dan fazla
tümörlerde tümör
olasılıkla
tam kür
şansı
vardır.
Klinik: •
Peptik ülsere
• _.., Diyare
~
bağ lı ağrı.
Gastrik hipersekresyon ve steatore; gastrine
bağlı
•
GİS kanaması, ülser perforasyonu veya pilor obstrüksiyonu.
•
Dehidratasyon ve malnütrisyon.
direkt olarak
artmış
intestinal motilite.
Tanı:
• •
İnatçı peptik ülser hastalığı, şiddetli özofajit ve inatçı sekretuvar diyare varlığında Zollinger-Ellison sendromu ekarte edilmelidir. Tanı yüksek asit sekresyonuna eşlik eden yüksek gastrin seviyeleri ile konur.
61 O ~ GENEL CERRAHİ
•
Açlık tanı
•
gastrin düzeyi üst sınırı 100 pg/ml dir; 1000 pg/ml üzerindeki gastrin seviyeleri hemen hemen koydurucudu~
Yüksek serum gastrin seviyesi ve mide
sıvısı pH'ının
2'nin
altında olması
gastrinoma
tanısı
koydurur.
Mide pH'ının düşük olması tanı için önemlidir, çünkü pernisyöz anemide veya PPI kullanıcılarında da çok yüksek gastrin seviyeleri görülür, ancak elbette mide mukozasında asit yapımı söz konusu değildir. Eğer Zollinger-Ellison sendromu tanısı şüpheli ise veya gastrin düzeyi 100-1000 pg/ ml arasında ise kan gastrin düzeyinin yükseldiği diğer durumlar ile Zollinger- Ellison sendromunu ayırt etmek için sekretin provokasyon testi yapılır.
Sekretin (2 U/kg) İV uygulandıktan sonra kan gastrin seviyesinde 200 pg/ ml'ik artış gastrinoma lehinedir.
Hiperkalsemi ve PTH düzeyleri yüksek olan hastalarda MEN1 sendromu paratiroidektomi gastrinomayı tedavi etmeden önce yapılmalıdır.
Diğer
düşünülmeli
ve
Hipergastrinemi Nedenleri: Pernisiyöz anemi PPİ kullanımı
Böbrek yetmezliği (gastrinin •
G hücre hiperplazisi
•
Atrofik gastrit Mide rezeksiyonu Mide
çıkışı
atılamasına bağlı)
sonrasında
antrum mukoza
kalıntısı kalması
obstrüksiyonu
1
1
Hipergastrinemi Nedenleri
.. . .. .. .. •
Gastrin sahmmmm uyanmmm artt1ğ1 durumlar
Zollinger Ellison sendromu ( gastrinoma) Antral G hücresi hiperplazisi ± feokromasitoma Pilor obstrüksiyonu Gastrin sahmmmm inhibisyonunun azald1ğ1 durumlar
Hipoklorhidria veya aklorhidria Atrofik gastrit Pernisiyöz anemi Gastrik karsinom Yitiligo En önemlisi: antisekratuar ilaçlar (H2 reseptör antagonistleri ve özellikle proton pompa inhibitörleri)
Zollinger Ellison sendromu, G hücre hiperplazisi ve mide çıkış obstruksiyonunda; gastrin salımının
uyarılması
artmıştır.
•
Gastrinomalar %70-90 hastada gastrinoma Passaro üçgeni içinde görülür. Passaro üçgeninin boynudur. Lokalizasyon
çalışmalarında
Lokalizasyon için en Endosonografi de •
köşeleri
sistik kanal koledok
ilk olarak BT
yararlı
yeri, duodenum 2. ve 3.
kıta
ve pankreas
yapılır.
tetkik somatostatin ( okreotid) reseptör sintigrafisidir.
yapılabilir.
Gastrinomaların yaklaşık
%50 kadarında çevre lenf düğümlerinde ve/ veya karaciğerde metastaz
vardır.
Lenf düğümü
birleşim
metastazı varlığı
prognozu etkilemez.
PANKREAS HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ ~ 611
Tedavi: • • •
Lokalize tümör mutlaka cerrahi olarak çıkarılmalıdır. Rezeksiyon mümkün değilse ameliyatta PGV gündeme gelir. Yaygın tümör varlığında, özellikle MEN Tip 1, medikal tedavi uygulanır.
•
Medikal tedavide ilk seçenek omeprazoldür. Asit azaltıcı ameliyatlar ve ilaçlar günümüzde total gastrektomiyi gereksiz
•
kılmıştır.
VİPOMA •
Pankreatik Kolera, Verner - Morrison Sendromu
•
WDHA {Sulu ishal, Hipokalemi, Aklorhidri) sendromu
•
Genelde tümör %80 soliterdir, gövde veya
•
Malign olma
•
Çay rengi ishal
•
Metabolik asidoza rağmen hipopotasemi tipiktir.
• •
Lokalizasyon çalışmalarında endosonografi en Mümkünse cerrahi eksizyon yapılmalıdır.
•
Başarılı olunamıyo rsa
şansı
kuyruktadır.
%50'dir.
varlığı
vipoma
düşündürmelidir.
debulking
yapılması
yararlı
tetkiktir.
ishalin düzelmesini
sağlayabilir.
GLUKAGONOMA adacık
hücrelerinden köken
alır.
•
a2
• •
Nadir görülür. Hastalarda belirgin diyabet, kilo
•
Ortası iyileşirken
• •
Sıkl ı kla
Genelde
•
Tedavide cerrahi rezeksiyon veya debulking
• •
Adjuvan tedavi etkilidir. Rezeke edilemeyenlerde streptozocin ve somatostatin verilir.
etrafa
kaybı,
yayılan
dermatit, anemi, stomatit ve glossit vardır.
eritem olan nekrotizan migratuvar eritem denilen döküntü görülür.
alt ekstremite tromboflebiti olur. %65-70 maligndir. boyutları
büyüktür. (ortalama
tanı çapı
4 cm.)
yapılır.
SOMATOSTATİNOMA •
Somatostatin üreten
adacık
hücreli tümörleri s ıklıkla hafif diabetes mellitus, malabsorbsiyon ve ishal, safra kesesi dilatasyonu kombinasyonu ile karakterizedir.
sıklıkla taşların eşlik ettiği
•
Ciddi kilo
kaybı
olabilir.
•
Sıklıkla
• •
Tanı anında sıklıkla
•
Metastatik
tümörler
pankreasın baş kı s mına yerleş mi ştir
metastaz
ve maligndir.
vardır.
Lokalize tümörlere cerrahi uygulanabilir. hastalıkta
streptozocin ve dekarbazin medikal tedavide uygulanabilir.
NON - FONKSİYONEL ADACIK HÜCRELİ TÜMÖRLER • •
Herhangi bir hormon
yüksekliği
ile birlikte olmayan
adacık
hücreli tümörlerdir.
İnsülinomadan sonra en sık görülen adacık hücre tümörü fonksiyon göstermeyen adacık hücre
tümörüdür.
• •
Herhangi bir hormon salgılamadıkları için klinik verdiklerinde genelde malign formu mevcuttur. Bazı tümörlerin pankreatik polipeptit salgıladıkları gösterilmiştir.
612 ~ GENEL CERRAH İ
· Seröz kistadenom ... Glikojen içeren sitoplazmaları olan, müsin ile boyanmayan küboidal epitel ile döşeli tümörler
SPOT BİLGİLER ·
· Seröz kistadenomun malign potansiyeli ... Yok · Yeni başlayan diyabet veya diyabetli bir hastada insülin gereksiniminin aniden artması... Pankreas kanseri şüphesi · Pankreas kanserinde en sık gen bozukluğu ... K-ras onkogeni · Pankreas kanserinde gen bozuklukları... K-ras onkogeni, HER2/neu onkogeni ve p53, p16, DPC4, PDX1 ve BRCA2 tümör süpresör genleri · Herediter Pankreatik Kanser Sendromları ... Herediter non-polipozis kolon kanseri, Familya! meme kanseri (BRCA-2 mutasyonu ile ilişkili), Peutz-Jeghers sendromu, Ataksi telenjiektazi, Familya! atipik multipl mol melanom sendromu (50den fazla nevüs, CDKN2A mutasyonu), Herediter pankreatit · Pankreas kanserinde gövde ve kuyruk yerleşimli tümörler ... Tanı anında daha büyüktür ve bu nedenle rezeksiyon şan s ı daha az · Courvoisier bulgusu ... Sarılıklı hastada ağrısız hidropik safra kesesi palpe edilmesi · Courvoisier bulgusu varlığında öncelikli tanı... Pankreas başı kanseri · Trousseau sendromu ... Açıklanamayan, yer değiştiren trombofilebitler (pankreas kanserinde görülebilir) · Tıkanma sarılığı olan hastalarda ilk görüntüleme ... Abdominal ultrasonograf i · Abdominal USG'de safra taşı saptanmazsa safra yolunun malign obstrüksiyonu akla gelmeli ve sonraki aşamada yapılacak uygun tanısal görüntüleme yöntemi... BT · Sarılığı olmayan ama pankreas kanseri şüphesi olan hastalarda ilk tanı yöntemi... BT · BT ile saptanamayan küçük pankreatik kitlelerin belirlenmesinde uygun görüntüleme yöntemi. .. Endoskopik ultrasonograf i (EUS)
· Klinik ve görüntüleme yöntemleri ile rezektabl pankreas kanseri düşünülen bir hastada pankreatikoduodenektomi öncesi doku tanısı... Gere ki i değil
· Pankreas kanserinde kötü prognoz kriterleri... Cerrahi sınır pozitifliği kısa sağ kalımla en yakın ilişkili faktördür. Diğerleri anöploidi, büyük tümör boyutu, lenf nodu tutulumu , pankreatik veya retroperitoneal sınırlarda tam olmayan rezeksiyon · Pankreatikoduodenektomi sonrası komplikasyon ... Mide boşalım gecikmesi
en
sık
• Pankreatikoduodenektomi sonrası en mortal komplikasyon ... Pankreatik fistül ve kanama · Ekzokrin pankreas kistik tümörlerinin neoplastik olma olasılığını arttıran özellikler ... Kistik lezyonun içinde solid komponentin bulunması, kist içinde septaların bulunması, pankreatit öyküsünün olmaması Ekzokrin pankreasın en sık benign tümörü ... Müsinöz kistadenom · Pankreasın en sık kistik tümörü ... Müsinö z kistadenom · Müsinöz kistadenom ... Benign bir tümör olsa bile malign potansiyeli var
Majör duktusu veya daha küçük duktusları veya her ikisini de tutan, en sık pankreas başında görülen, endoskopide geniş, balık gözü şeklindeki papilladan mukus geldiğinin görülmesi ile kesine yakın tanı konabilen, PanIN - 1 lezyonlar ... İntraduktal müsinöz papiller neoplazi · Boyutları 1 cm'den küçük, asemptomatik yan-dal intraduktal müsinöz papiller neoplaziler ... Yıllık görüntülemelerle izlenebilir. · 3 cm'den büyük yan-dal tipi intraduktal müsinöz papiller neoplaziler ... Rezeke edilmeli · 1 ile 2 cm arası İntraduktal müsinöz papiller neoplaziler ... Mural nodül, genişlemiş ana kanal, pozitif sitoloji veya kist sıvısı CEA seviyesi >200 ng/mL gibi yüksek risk özelliklerini dışlamak için endoskopik ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilmelidir.
· Pankreasın adacık hücreli tümörlerin hepsinde preoperatif lokalizasyon çalışmaları için ilk yapılacak ... BT · Pankreasın adacık hücreli tümörlerinin hepsinde preoperatif lokalizasyon çalışmaları için en yararlı tetkik... Endosonografi · Pankreasın adacık hücreli tümörlerinin arasında en sık görüleni... İnsülinoma · İnsülinoma %90... Benign, tek, sporadik, radyolojik olarak görüntülenebilir · İnsülinoma düşündüren klinik bulgu... hipoglisemisi
Açlık
· Whipple triadı... Açlıkla ortaya çıkan hipoglisemi bulguları, semptomlar esnasında kan şekeri 0.4 olması... İnsülinoma için tanısal
· İnsülinomada plazma C peptit seviyesi... Artmış · İnsülinoma tedavisi ... Enükleasyon · İnsülinoma tedavisinde kullanılan ilaçlar ... Diazoksid, strepto zosin · Gastrinoma ... Tedaviye dirençli multipl ati pik yerleşimli peptik ülserler · MENl hastalarında en sık görülen pankreas endokrin tümörü ... Gastrinoma · Gastrinomada en sık lokalizasyon ... Duodenum ... Passaro üçgeni sınırları içinde (sistik kanal koledok birleşim yeri, duodenum 2. ve 3. kıta birleşim yeri ve pankreas boynu) · G20000/ mm 3 ).
• Kan amilaz, fosfat ve CPK değerlerinde artı ş • Yeterli s ıvıya rağmen baz açığı ile giden metabolik asidoz ortaya çıkmas ı
618 .._ GENEL CERRAHİ •
Atriyal fibrilasyon / kardiyoarteriyel embolik olay öyküsü -+ SMA'nınembolik tıkanıklığı olabileceği şüphesini uyandırmalıdır.
-
TANI •
Akut intestinal iskemi tanısı klinik bulgulara dayanır ve tanı koyabilmek için şüphe etmek gerekir.
•
Lökosit sayısı erken dönemde normaldir.
•
Kusma ve ekstravasküler alanda sıvı birikimine bağlı hemokonsantrasyon nedeni ile hematokrit artar.
•
Direkt karın grafilerinde, akut intestinal iskemi sırasında, bulgular geç dönemde çıkar. Bu nedenle de düz karın grafileri güvenilir tanı yöntemleri değildir, ancak diğer nedenlerin ekarte edilmesinde faydalı olabilir.
•
Direkt karın grafilerinde iskemiye bağlı submukozal ödem sonucu gelişen "parmak izi" görünümü saptanır. "Parmak izi" görünümü, kolon iskemilerinde çift kontrast baryum grafilerinde daha sık olarak görülür.
•
Akut intestinal iskemi sırasında direkt karın grafilerinde mezenterik ve partal vende hava görülmesi nadirdir; geç dönemde görülür ve bağırsak nekrozunun göstergesidir.
•
Akut mezenter iskemi düşünülen hastalarda peritonit bulguları varsa acil laparotomi yapılır.
•
Peritonit bulguları olmayan hastalarda ilk olarak BT anjiyografi yapılmalıdır.
En güvenilir yöntem kateter
anjiyografidir.
TEDAVİ •
Başlangıç
tedavisi -+ iv
sıvı
+ Heparin ± Bikarbonat
(gelişen şiddetli
metabolik asidoz sıvı tedavisine cevap
vermezse)
•
Hemodinamik monitorizasyon için -+ Santral ven kateteri, periferik arter kateteri, Foley sonda ...
•
Antibiyotikler -+ Cerrahi eksplorasyondan önce başlanır.
•
Akut mezenter iskeminin ameliyatı SMA'yı tıkayan nedene göre belirlenir.
•
Preoperatif mezenter arteriyografi faydalı olabilir. Ancak bir çok hastada mezenter iskemi tanısı ameliyatta konabilir.
•
Akut karın / periton irritasyon
bulguları
-+ Acil laparotomi yapılır. Preoperatif arteriyografi gibi tanısal
işlemler
ile ameliyatı geciktirmemek gerekir.
•
SMA embolisinde ameliyat ./ Amaç emboliyi çıkartarak bağırsakların yeniden kanlanmasını sağlamaktır. ./ SMA kökünden arteriyotomi yapılır ve balonlu kateter ile embolektomi gerçekleştirilir.
•
Nekrotik segmentler rezeke edilir.
•
Repeıfüzyon sağlandıktan
•
Bunun için kullanılan metodlar...
sonra
bağırsakların canlılığı kontrol edilir.
./ İntraoperatif florlu boya enjeksiyonu ve Wood lambası ile bağırsakların kontrolü ... ./ Doppler USG
•
Canlılığı şüpheli
olan alanlar
bırakılmalı
ve 24 - 48 saat sonra ikinci laparotomi ile tekrar
değerlendirilmelidir.
•
Tıkanıklığın nedeni tromboz ise proksimal oklüzif lezyonu bay pas eden rekonstruktif işlemler yapılır. Tercih edilen
graft safen vendir. Graft aorta veya iliak arter ile SMA arasına konur.
MEZENTERİK VENÖZ TIKANMA •
Karın içi organlara ait venöz dolaşımın durması, genellikle
•
Mezenterik venöz tromboza yol açabilen hastalıklar
akut bir tromboza bağlıdır.
./ Akut apandisit, divertikülit, pelvik apse ./ Polistemia vera, orak hücreli anemi gibi koagülopatiler
MEZENTERİ K VASKÜLER HASTALIKLAR ve CERRAH İ S İ _., 619 ./ Karın içi karsinomatozis ./ Partal hipertansiyon gibi mezenterik vene baskı yapan nedenler. ./ Splenektomi sonrası trombositoz, oral kontraseptif kullanımı •
%25 olguda bu etkenler bulunmadan ortaya çıkar. (idiyopatik)
KLİNİK •
Genellikle sinsi başlar.
• •
Başlangıçta müphem karın ağrısı, geç dönemlerde spontan geçmeyen, tedaviye inatçı bir nitelik kazanır. Distansiyon, kanlı ishal, bulantı, kusma da görülebilir. Kan lı diyare arteriyel oklüzyondan daha sıktır. Bağırsakta masif ödem, hiperemi, submukozal hemoraji görülür.
• •
TANI •
Günümüzde tanıda en faydalı tetkik kontrastlı BT'dir. Duyarlılığı % 90'dır.
•
Superior mezenterik vendeki trombozu, bc!ğırsak duvarındaki kalınlaşmayı, bağırsak duvarı veya portal vendeki havayı gösterir.
•
Küçük mezenterik venleri tutan erken dönemdeki tromboz vakalarında BT ile yalancı negatif sonuçlar alınabilir. Böyle bir durumda anjiyografi kullanılmalıdır.
•
SMA selektif arteriyografisinin geç fazında venöz mezenterik drenaj görülemez.
TEDAVİ •
Öncelikle antikoagülan tedavidir.
•
Nekroz
•
Venöz trombozun prognozu arteriel oklüzyona göre daha iyidir.
gelişirse
ameliyat edilir.
NON - OKLÜZİV MEZENTER İSKEMİ (NOMİ) •
Splanknik damarların
şiddetli
•
Hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği , miyokard enfarktüsü, hipovolemi, septik vazopressör ilaçlar en sık görülen etkenlerdir.
•
Digital grubu ilaçlar, mezenterik arter ve dallarında damar düz kasına direkt etki ile vazokonstriksiyon meydana getirerek bağırsak perfüzyonunu azaltırlar.
•
Hastalar genellikle yoğun
•
Başlangıçta azalmış kardiyak debiye kompensatuvar olarak gelişen splanknik vazokonstriksiyon giderek sebat eder ve dirençli bir hale gelerek sonuçta intestinal iskemiye neden olur.
vazokonstriksiyouna
bağlı
olarak perfüzyonun
azalmasıdır. şok,
digital tedavisi,
bakım hastalarıdır.
KLİNİK •
Klinik akut arteriyel veya venöz oklüzyona benzer.
•
Hasta genellikle akut bir hipotansiyon ve
•
Karın ağrısı,
kusma,
kanlı
taşikardi
ile gelir.
diyare görülür.
•
Karın hassastır. Bağırsak
•
Karakteristik erken laboratuvar bulgusu, serumun bağırsak ve peritoneal kavite içine sızıntısından ötürü önemli derecede yükselmiş hematokrit değeri dir.
•
Superior mezenterik arter {SMA) selektif arteriografisi ile konur.
•
Daralan incelmiş distal SMA ve dallarının budanmış görünümü karakteristiktir.
sesleri
azalmıştır. Ateş,
lökositoz vardır.
TEDAVİ •
Papaverin veya nitrogliserin direkt süperior mezenter arter içine verilir.
•
Peritoneal bulgular gelişirse laporotomi yapılmalıdır.
•
Non-oklüzif iskeminin mortalitesi %80'1ere kadar
ulaşabilmektedir.
620 ... GENEL CERRAHİ
KRONİK VİSSERAL İSKEMİ (İNTESTİNAL ANJİNA) •
Kan akımının bağırsağın canlılığı için yeterli, fonksiyonları için yetersiz olduğu durum intestinal anjina olarak
isimlendirilir. •
Kronik visseral iskemi hastalarının %95'ten fazlasında etiyolojik faktör superior mezenterik arter veya çölyak
arterin
çıkışındaki
aterosklerozdur.
•
Aterom plakları büyük damarların orijinlerinde ya da hemen yakınında yerleşir.
•
Zengin kollateral dolaşımdan dolayı belirgin kronik intestinal iskemi gelişebilmesi için, üç ana visseral arterden ( çöli,ak, superior mezenter, inferior mezenter) en az ikisinin daralması gerekir.
KLİNİK •
Kronik visseral iskemi kadınlarda daha sıktır.
•
Semptomlar genellikle 60-70 yaşlarda başlar.
•
Kronik visseral iskemi ağrısı, yemekten 20 dakika sonra başlayan , birkaç saat sürebilen, en sıklıkla epigastrik ve periumblikal bölgede hissedilen, künt, sebat eden bir ağrıdır. İntestinal anjina olarak da isimlendirilen ağrı, yemek miktarı ve katı gıdalarla artmaktadır.
•
Başlangıçta
•
Genellikle semptomların sıklığı ve süresi giderek artar.
•
Yemek ile ağrı arasındaki nedensel ilişki yemek yemeden kaçınma sonucunu doğurur.
•
Bunun sonucu hızlı gelişen, ciddi kilo kaybı ortaya çıkar.
•
İntestinal iskemi ilerledikçe malabsorbsiyon sendromu gelişir. Bu, iskemik bağırsakların besin
konstipasyon görülürken ilerleyen dönemlerde diyare
maddelerini absorbsiyon kapasitesinin •
gelişir.
azalmasına bağlıdır.
İntestinal iskemi semptomları, bağırsak dolaşımı kritik düzeye kadar azalmadan, aylar veya yıllarca sürebilir.
TANI yararlıdır.
•
Doppler ultrasonografi
•
Kontrast arteriyografi ise kronik visseral iskeminin kesin
tanı sını konmasını sağlayan yöntemdir.
TEDAVİ •
Tedavinin amacı iskemik bağırsağın tamamen revaskülarizasyonunu sağlamaktır.
•
Bu amaçla sentetik veya doğal greft ile dar segmentin by-pass'ı, transaortik endarterektomi şeklinde iki yaklaşım kullanılmaktadır.
ÇÖLYAK ARTER KOMPRESYON SENDROMU (MEDIAN ARKUAT LİGAMAN SENDROMU) •
Median arkuat ligamanın dışardan çölyak artere basması sonucunda iskemik karın ağrısı gelişir.
•
Bu duruma çölyak arter kompresyon sendromu veya median arkuat ligaman sendromu denir.
•
Hastalar -genellikle 20-40 yaş civarı kadınlardır.
•
Abdominal semptomlar non spesifiktir.
•
Üst karında yemek yemekle artabilen karın ağrısı görülür.
•
Anjiyografide derin ekspiryumda artan çölyak arter kompresyonu görülür.
•
Tedavi amacı proksimal çölyak arteri daraltan ligamanı gevşetmektir.
•
Kalıcı
•
bir
darlık
varsa by pass
yapılabilir.
Burada önemli olan çölyak arterdeki bası rahatlatılsa bile semptomların geçeceğinin garantisinin olmadığını hastaya anlatmaktır.
MEZENTERİ K VASKÜLER HASTALIKLAR ve CERRAH İS İ ~ 621
SPOT BİLGİLER ·
· · ·
Mezenterik vasküler olaylar... Primer arteriyel tıkanıklık (% 50). Non-oklüziv mezenterik iskemi
(%30-35) Primer venöz tromboz (%15-20) Akut mezenterik iskeminin en sık nedeni... Arteriyel emboli Embolinin çoğunlukla kaynağı.. . Kardiak trombüs Nekroz gelişimini düşündüren belirti ve bulgular ... Karın ağrısı şiddetlenmesi ve lokalize hale gelmesi, akut karın bulgularının gelişmesi, ateş, taşikardi, hipotansiyon gelişmesi, lökositoz (>20000/mm 3), kan amilaz, fosfat ve CPK değerlerinde artış, yeterli sıvıya rağmen baz açığı ile giden metabolik asidoz ortaya
ÇIKMIŞ 1.
SORULAR
A.mezenterica inferior tıkanıklığı için hangisi
yanlıştır?
A) Lökositoz görülür. B) Kanama ve konstipasyona yol açabilir. C) Mukozal lezyonları görmek için sigmoidoskopi -kolonoskopi yapılır.
D) En sık nedeni embolilerdir E) Tanı için anjiyografiye gerek yoktur. Doğru cevap: D 2.
Yemekten sonra epigastrik bölgesinde a ğrı olan kadın hastanın USG'sinde böbrek, koledok ve safra kesesi normal olarak izlenmiştir. Bu
kadında
olası tanı
epigastrik üfürüm de varsa en hangisidir?
aşağıdakilerden
çıkması
·
Akut mezenterik iskemide peritonit bulguları olmayan hastalarda ilk görüntüleme yöntemi... BT anjiyografi
B) Pankreatit A) Kolesistit C) Aort anevrizması D) Mide kanseri E) Mezenter iskemisi-intestinal anjina Doğru cevap: E
·
Akut mezenterik iskemide en güvenilir yöntem ... Kateter anjiyografi
3.
·
Akut mezenterik iskemi düşünülen hastalarda peritonit bulguları varsa tedavi... Acil laporotomi
·
Akut mezenterik iskemide tedavi... Emboliyi çıkartarak bağırsakların yeniden kanlanmasını sağlamak
·
Akut mezenterik iskemide tedavide kullanılan ilaçlar... Papaverin ve nitrogliserin
·
Mezenterik venöz tıkanma ... Akut bir tromboza
·
Non - oklüziv mezenterik iskemi (NOMİ) ... Splanknik sirkülasyonun şiddetli vazokonstriksiyona bağlı olarak
·
Non - oklüziv mezenterik iskemi (NOMİ) sebepleri... Hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü, hipovolemi, septik şok, digital tedavisi, vazopressör ilaçlar
bağlı
iki yı l önce koroner by-pass ameliyatı geçiren 60 yaşında bir hastanın arada bir alkol a l d ı ğı , göbek çevresinde özellikle yemeklerden sonra başlayan ağrısı olduğu öğrenilmiştir. Bu ağrılardan do l ayı yemek yemekten kaç ı nan hastanın kilo kaybı ve isha l ş i kayetleri vardır. Hastada fizik muayene bu l gu l arın ı n normal o l duğu göz l enmiştir. Bu hasta için en
Kronik visseral iskemi (intestinal anjina) ... İntestinal kan akımının bağırsağın canlılığı için yeterli, fonksiyonları için yetersiz olduğu durum
·
Kronik visseral iskemi (intestinal anjina) ... Superior mezenterik arter veya çölyak arterin çıkışındaki ateroskleroz
·
·
ÇALIŞMA 1.
Non - oklüziv mezenterik iskemi (NOMİ) tanısı. .. Superior mezenterik arter (SMA) selektif arteriyograf isi ile konur. Daralan incelmiş distal SMA ve dallarının budanmış görünümü
·
Doğru
·
Çölyak Arter Kompresyon Sendromu ... Median arkuat liagamanın dışardan çölyak artere basması sonucunda iskemik karın ağrısı
Bilgisayarlı tomografik anjiyografi Manyetik rezonans anjiyografisi Konvansiyonel (kateter) anjiyografi Doppler ultrasonografi Pozitron emisyon tomografisi
cevap: C
2.
1. Fizik muayene bulguları ile uyumsuz şiddetli
karın ağrısı
görülür.
il. Karın ağrısı erken dönemde şiddetli ve lokalizedir. 111. Emboli akut mezenter iskeminin en sık nedenidir. iV. Embolinin
kaynağı çoğunlukla
kardiak trombustur.
Akut mezenter iskemi düşünülen bir hasta ile ilgili yukarıdaki ifadelerden hangisi veya hangileri yanlıştır?
Kronik visseral iskemi tedavisi... Sentetik veya doğal greft ile dar segmentin by-pass'ı, transaortik endarterektom i Çölyak Arter Kompresyon Sendromu ... Median Arkuat Ligaman Sendromu
SORULARI
Akut mezenter iskemisinin nedenlerinden biri olan , nonoklüzif mezenterik iskemi tanı s ında en değerli tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)
Kronik visseral iskemi ağrısı... Yemekten 20 dakika sonra başlayan, birkaç saat sürebilen, en sıklıkla epigastrik ve periumblikal bölgede hissedilen, künt, sebat eden bir ağrı
·
hangisidir?
A ) Psödomembranöz enterokolit B) Kronik pankreatit C) Akut kolesistit D) İntestinal obstrüksiyon E) Mezenterik iskemi Doğru cevap: E
bozulması
·
o l ası tanı aşağıdakilerden
A)
Yalnız 1
B) Yalnı z il D) il ve 111
C) 1ve 111 E) il ve iV Doğru
3.
cevap: B
Superior mezenter arter tıkanıklığının en aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)
Doğru
Emboli Tromboz Non-oklüzif iskemi Median arkuat ligament sendromu Periarteritis nadasa cevap: A
sık
sebebi
622 ~ GENEL CERRAHİ 4.
Akut mezenter iskemiden şüphelenilen bir hastada akut karın bulguları yoksa tanı amacı ile ilk olarak aşağıdaki tetkiklerden hangisi yapılmalıdır? A) Mezenterik anjiyografi C) Abdominal BT
B) Abdominal ultrasonografi D) Abdominal MRI
E) Kolonoskopi Doğru
5.
1.
cevap: C
Aşağıdakilerden
VAKA SORULARI arada bir alkol aldığı , göbek çevresinde özellikle yemeklerden sonra başlayan ağrısı olduğu öğreniliyor. Bu ağrı l ardan dolayı yemek yemekten kaçınan hastanın kilo kaybı ve ishal şikayetleri olduğunu belirtiyor. Hastada fizik muayene bulgularının normal olduğu gözleniyor.
hangisi akut mezenter iskemi için
yanlıştır?
Karın ağrısıyla fizik muayene bulguların orantılı değildir. Genellikle metabolik asidoz vardır. İntravenöz morfin ile semptomlar azalır. Gaitada gizli kan fizik muayene bulguları gelişmeden pozitif olabilir. E) Ayakta direkt karın grafileri genellikle özellik göstermez.
A) B) C) D)
Doğru
6.
7.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Psödomembranöz enterokolit
B) Kronik pankreatit C) Akut kolesistit D) İntestinal obstrüksiyon
cevap: C
Sinsi başlayan progresif karın ağrısı , kusma , diyare, asidoz, lökositoz, abdominal distansiyon ve hassasiyeti olan yaşlı bir erkek hastanın anjina , kladikasyo ve serebrovasküler olay öyküsü olduğu da öğreniliyor. En
olası tanı aşağıdakilerden
A) B) C) D) E)
Süperior mezenterik arter embolisi Nonokluzif mezenterik iskemi Süperior mezenterik arter trombozu Mezenterik venöz trombozis Kronik mezenterik iskemi
Doğru
E) Kronik visseral iskemi Doğru
2.
hangisidir?
iki yaşındaki kadın hasta konjestif kalp yetmezliğinin ve akut karın ağrısı yakınmasıyla hasta neye yatırılıyor. Fizik muayenede periton irritasyon bulguları ve yaygın karın ağrısı saptanmıyor. Bilgisayarlı tomografi ile yapılan anjiyografide superior mezenter arter ve dallarında yaygın daralma tespit ediliyor. artması
uygun yaklaşım
Doğru
3.
aşağıdakilerden
cevap: D
Progresif karın ağrısı, diyare, distansiyon ve kusması olan, ve konjestif kalp yetmezliği nedeni ile digoksin kullanan hastada en olası tanı nedir? A) Superior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi
C) Süperior mezenterik arter trombozu D) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterik iskemi Doğru
cevap: B
1 O. Yetmiş yaşında yemek sonrasında ciddi karın ağrısı olması nedeniyle yemek yemeden kaçınan bir hasta için en olası tanı aşağıdak i lerden hangisidir? A) Kronik iskemik mezenter arter hastalığı
B) Akut mezenter embolisi C) Median arkuat ligaman sendromu D) Takayasu hastalığı
E) Kronik aort diseksiyonu Doğru
erkek hasta şiddetli , yaygın karın ağrısıyla acil servise başvuruyor. Öyküsünden atriyal fibrilasyonu olduğu öğreniliyor. Hemodinamik açıdan stabil olan hastanın fizik muayenesinde karında hassasiyet, defans ve rebound saptanıyor. Lökosit sayısı 20.000/mm 3 olarak bulunuyor.
A) Akut apandisit
B) Akut mezenterik iskemi C) Kolon tümör perforasyonu
D) Akut pankreatit
cevap: C
Progresif karın ağrısı, distansiyon ve kusması olan dehidrate, yatalak yaşlı bir hastada en olası tanı nedir?
Doğru
Yetmiş yaşındaki
Keşif amaçlı
A) Süperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi C) Süperior mezenterik arter trombozu D) Mezenterik venöz tromboz E) Kronik mezenterik iskemi
9.
cevap: D
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
laparotomi yapılması C) İntraarteriyel papaverin verilmesi D) Müdahalesiz izlem E) Streptokinaz verilmesi
8.
B) Gastroenterit
C) Peptik ülser perforasyonu D) Akut mezenterik iskemi E) Kolon kanseri
A) Digoksin başlanması
Doğru
On iki saat önce başlayan yaygın ve şiddetli karın ağrısı , bulantı , kusma , melena yakınmaları ile acil servise başvuran 70 yaşındaki erkek hastanın EKG'sinde atriyal fibrilasyon mevcuttur. Fizik muayenede de batında hassasiyet mevcut olup defans (-)'tir.
A) Divertikülit
cevap: C
Bu hasta için en hangisidir?
cevap: E
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Yetmiş
B)
İki yıl önce koroner by-pass ameliyatı geçiren 60 yaşında bir hastanın
cevap: A
E) Kronik pankreatit Doğru
4.
cevap: B
Altmış beş yaşındaki
bir erkek hasta miyokard enfaktüsü koroner bakım ünitesine yatırılır. Enfarktüsten sonra hastada konjestif kalp yetersizliği ve intermitan hipotansiyon gözleniyor. Yatışının 4. günü hastada şiddetli orta karın ağrısı gelişir. Fizik muayenede kan basıncı 90/60 mmHg , nabız 110/dk ve düzenli , batın yumuşak , hafif genel hassasiyet ve distansiyon mevcut. Bağırsak sesleri hipoaktif, gaytada gizli kan(+).
tanısıyla
Bu hastaya aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Baryumlu kolon grafisi B) Üst Gastrointestinal sistem grafisi C) Anjiyografi
D) Ultrasonografi E) Laparotomi Doğru
cevap: C
~ •
.
.
.
-
~
.
"'
~
DALAK HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ
623 r-
- .
.
.
alır.
•
Dalak mezodermden köken
•
Vücuttaki en büyük retiküloendotelyal
organdır.
ANATOMİ • •
Ağırlığı
Kanlanması
çok •
80-300 gr...
sayıda
Dalağı
çölyak trunkustan çıkan splenik arter tarafından sağlanır.Splenik arter %70 dağınık (kısa gövde, hilusta uzun dallar), %30 ise majistral (uzun ana gövde, hilusta çok sayıda kısa son dallara bölünür) yapıdadır.
yerinde tutan 4 ligaman var ...
./ Splenokolik (lienokolik) ligaman ./ Gastrosplenik ligaman ~ İçinde kısa gastrik damarlar vardır .
./ Splenofrenik ligaman ./ Splenorenal (lienorenal) ligaman •
En sık görülen embryolojik anomali aksesuvar dalak ... (%14-30)
•
En
•
Teknesyum-99m sülfür kolloidli radyosintigrafisi splenik lokalizasyon ve boyutu ortaya koyar.
•
ITP için splenozis
sık
dalak hilusunda (%80) başarısız
splenektomi
tanısında yararlılığı yakın
sonrasında
zamanda
aksesuvar
dalağın
lokalize edilmesinde özellikle
faydalı
olabilir ve
kanıtlanmıştır.
DALAGIN FONKSİYONLARI 1. FİLTRELEME Dalak tarafmdan
dolaşımdan uzaklaştmlan
Normal İnsanlarda • Eritrosit
biyolojik cisimler
Hastahk durumunda
membranı
• Sferositler (herediter sferositoz)
• Eritrosit yüzey çukur ve kraterleri
• Orak hücreleri
• Howell-Jolly cisimcikleri (nükleer kalmt1lar)
• Hemoglobin C hücreleri
• Heinz cisimcikleri (denature hemoglobin)
• Antikor
kaplı
eritrositler
• Pappenheimer cisimcikleri (demir granülleri)
• Antikor
kaplı
trombositler
• Akantositler (mahmuz hücreleri)
• Antikor
kaplı
beyaz küreler
•
Yaşlı
eritrositler
• Antijen partikülleri
~
Splenektomi
sonrası
kan tablosunda görülen
değişiklikler
· Karakteristik eritrositler gözlenir (Howell - Jolly, Heinz ve Pappenheimer cisimleri, akantositler, inklüzyon içeren eritrositler) • Granülositoz • Trombositoz • Opsoninler azalır • Ig M azalır
624 ~ GENEL CERRAH İ
2. İMMÜNOLOJİK • • •
Opsonizasyon, özellikle kapsüllü mikroorganizmalara karş ı d ı r. Antikor sentezi, özellikle IgM' dir. Enfeksiyonlara karşı koruma-+ Pnömokok, haemophilus influenzae ve meningokoklara
• •
Splenektomi sonrası en önemli komplikasyon mortalitesi yüksek olan postsplenektomi enfeksiyon lardır. Bunların splenektomi sonrası ilk 2 yıl içinde daha fazla görüldüğü belirtilmekle beraber günümüzde riskin ömür boyu yüksek olduğu gösterilmiştir. Risk splenektomi sonrası % 3-3.5 arasındadır.
•
Postsplenektomi enfeksiyon geçiren hastalarda mortalite riski % 40-50 talasemi majör ve orak hücreli anemide görülmektedir.
• •
Splenektomi sonrası immünoglobulin M ve fonksiyonel immünoglobulin G düzeyleri azalır. Ayrıca opsonin olarak fonksiyon gören properdin ve tuftsin düzeyleri de azalır.
arasındadır.
karşıdır.
En yüksek mortalite riski
3. DEPOLAMA •
Vücuttaki toplam trombositlerin 1/3'ü
depolanır.
HİPERSPLENİZM •
Her splenomegali veya hipersplenizm durumu cerrahi gerektirmez.
•
Splenomegali,
•
Dalak boyutu 15 cm'nin üzerinde ise splenomegali, 20 cm'nin üzerinde ise masif splenomegali denir.
•
Hipersplenizm ise bir terimdir.
da lağın
normalden daha büyük
da l ağın
fazla
olması
çalışmasına bağlı
durumudur, sadece anatomik bir ifadedir.
ortaya
çıkan çeşitli
patolojik
durumları
Cerrahi hipersplenizm kriterleri
&
Anemi, trombositopeni, lökopeni veya kombinasyonları Kompensatuvar kemik iliği hiperplazisi Splenomegali Splenektomi ile bulguların düzelmesi
• • • •
HODGKIN HASTALIGI •
Nadiren evreleme için laparotomi ve splenektomi gerekebilmektedir.
SPLENEKTOMİ SPLENEKTOMİ ENDİKASYONLARI • •
En s ı k splenektomi endikasyonu dalak travmas ı d ı r. Elektif splenektomi en sık İTP için uygulanır.
•
Splenektomi ./
amaçları:
Hasta lı ğın
kontrolü
amacıyla
./ Kronik ve ciddi hipersplenizm nedeniyle
./
Bunların dışında
Hodgkin
l enfomas ın da
evreleme
amacıyla
splenektomi
yapılabilir.
ifade eden genel
DALAK HASTALIKLARl ve CERRAH İ S İ ~ 625
Splenektomi endikasyonlan Hastahğm
kontrolü amacıyla
Kronik ve ciddi hipersplenizm nedeni ile
•
Herediter Sferositoz
•
Hairy Cell Lösemi.
•
Eliptositoz
•
Lenfoproliferatif Hastalıklar
•
Otoimmün Anemi
•
Trombotik Trombositopenik Purpura
• -Felty Sendromu
•
Dalak Rüptürü
•
Agnojenik Miyeloid Metaplazi
(Spontan veya Masif Travma)
•
Talasemi Majör
•
lmmün Trombositopenik Purpura
•
Gaucher Hastalığı
•
Primer Kist veya Tümörler
•
Hemodiyaliz Splenomegalisi
•
(Dalak Apsesi, Ekinokokkal Kist)
•
Splenik Ven Trombozu
•
Orak Hücreli Anemi
(KLL, Non -Hodgkin Lenfoma)
(Kanayan Özofagogastrik Varisler) •
Hb S/C Hastalığı
•
AIDS
İMMÜN TROMBOSİTOPENİK PURPURA {İTP) • •
Hastaların
%70
kadarı kadın dır.
Çocukluk çağında
erkek/kız dağılımı eşittir.
Çocuklarda
gidişat
daha
arası yakın
şiddetli
ancak %80 tam
takip gerekir; 30000
iyileşir.
altındaki
•
Trombosit 50000 üzeri takip edilebilir; 30000-50000 gerekir.
vakalarda tedavi
•
Öncelikle kortikosteroidler 1 mg/kg dozunda başlanır. Bu yaklaşım ile 2/3 iyileşme görülür; %25 tam iyileşme.
•
Steroidlere cevap vermeyen vakalarda rituximab veya trombopoietin reseptör antagonistleri (eltrombopag, romiplostim) kullanılabilir. Bunlarla başarı düzeyi % %44...
•
İTP'de cerrahi endikasyonlar:
../ Steroidlere cevapsızlık ../ Steroidlere bağlı komplikasyonlar ve toksisite ../ Medikal tedaviye rağmen trombositlerin 6 haftadan daha uzun süre < 10000 ../ 2. trimesterde gebe
hastanın
tedaviye cevap vermemesi veya semptomatik olması
•
Cerrahi tedavi çocuk ve genç hastalarda daha
•
Toplamda cerrahi
•
Cerrahi
sonrası
•
Cerrahi
sonrasında iyileşme sonrasında kısa
•
Aksesuvar dalak tanısında en
sonrası
%15
%70-80
oranında
iyileşme
başarılıdır.
görülür.
aksesuvar dalaklara duyarlı
bağlı
nüks geli şebilir.
sürede içinde nüks
gelişiyors a
akla aksesuvar dalak gelmelidir.
görüntüleme yöntemi sintigrafidir.
SPLENEKTOMİ •
Açık
•
Dalak 22 cm'den daha uzunsa veya 1600 gr'dan daha uygundur.
veya laparoskopik yapılabilir.
•
Laparoskopik splenektomi
•
Laparoskopik splenektomi açık splenektomi ile karsJlasJırıldıgında daha az intraoperatif kan kal ıs, süresinin kısalmasına neden olur ve daha düs,ük morbidite oranlarına sahiptir .
•
Ameliyat öncesi Haemophilus influenzae tip b, meningokok ve polivalan pnömokok bütün hastalara yaptır ı lmalıdır.
• •
Tercihan ameliyattan 15 gün önce yapılır. Acil splenektomilerde ameliyat sonrası görülen geçici immünsüpresyon nedeniyle en erken 2 hafta sonra yapılır.
açık
operasyonla
ağırsa
kıyaslandığında
elle destekli laparoskopik veya
açık
splenektomi
benzer hematolojik sonuçlara sahiptir. kaybına,
hastanede
aşısı
mutlaka
626 ~ GENEL CERRAHİ
Splenektomi endikasyonlan ve beklenen sonuçlar
Herediter sferositoz
Hemolitik anemi, reküren transfüzyon, iyileşmeyen
bacak ülserleri
Herediter eliptositoz
Splenektominin rolü
Pirüvat kinaz eksikliği
Ciddi olgular, reküren transfüzyon
Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
Splenektomiye yamt
Splenektomi endikasyonu
Hastahk / Durum
Anemide düzelme veya
iyileşme
kısıtlı
Transfüzyon
ihtiyacı düşer,
amaçlı
palyasyon
Endikasyon yok
S1cak antikor otoimmün hemolitik anemi
Steroid tedavisinde
Orak hücreli anemi
veya
%60-80 cevap
başarısızlık
oranı,
rekürensler
sıktır
Akut sekestrasyon krizi, splenik semptomlar enfarktı
(kolesistektomi de
Palyasyon, değişken cevaplar
düşünülmelidir)
Ta lasemi
Aşırı
transfüzyon
ihtiyacı,
splenomegali veya
semptomatik
enfarktı
Semptomatik splenomegaliye intolerans
Kronik miyeloid lösemi
Semptomatik splenomegaliye intolerans
Kronik miyelomonositik lösemi
Semptomatik splenomegaliye intolerans
Esansiyel trombositemi
eşlik ettiği ilerlemiş hastalıkta (miyeloid
Sadece ciddi semptomatik splenomegalinin dönüşüm)
Sadece ciddi semptomatik splenomegalinin
Polistemia Vera
eşlik ettiği ilerlemiş hastalıkta
metaplaziye veya AML'ye
ihtiyacı düşer,
semptomlar geriler
Akut miyeloid lösemi
metaplaziye veya AML'ye
Transfüzyon
(miyeloid
dönüşüm)
Karın ağrısı
ve erken doymanın
giderilmesi Karın ağrısı ve erken doymanın
giderilmesi Karın ağrısı
ve erken doymanın
giderilmesi Karın ağrısı
ve erken doymanın
giderilmesi
Karın ağrısı ve erken doymanın
giderilmesi 1 yılda %76 klinik cevap,
Miyelofibrozis (agnojenik miyeloid metaplazi
Ciddi semptomatik splenomegali
kanamalı
trombotik ve
enfeksiyöz komplikasyon riski (%26)
Kronik lenfositik lösemi
Sitopeniler ve anemi
Hodgkin lenfoma
Seçilmiş
Non Hodgkin lenfoma
Sitopeniler, semptomatik splenomegali
İ diopatik trombositopenik purpura
Medikal tedavinin başarısızlığı, reküren hastalık
%75-85 uzun dönem
Trombotik trombositopenik purpura
Aşırı plazma değişim ihtiyacı
Tipik olarak tedavi edici
Dalak apsesi
Tedavi seçeneği
Tedavi edici
%75 cevap
oranı
olgularda cerrahi evreleme Kan
sayımınında
semptomların
düzelme,
giderilmesi cevabı
DALAK HASTALIKLARI ve CERRA Hİ S İ ~ 627
Splenektomi endikasyonlan ve beklenen sonuçlar (devam1) Splenektomiye yamt
Splenektomi endikasyonu
Hastahk / Durum
se ç eneği
Semptomatik parazit kisti
Tedavi
Semptomatik nonparazit kisti
Küçük kistler için parsiyel splenektomi, büyük kistler için unroofing
Tedavi edici
Gaucher hastahğ1
Hi persplenizm
Sitopenileri düzeltir, altta yatan hastalık düzelmez
Niemann Pick hastahğ1
Semptomatik splenomegali
Sitopenileri düzeltir, altta yatan hastalık düzelmez
Amiloidozis
Semptomatik splenomegali
Sitopenileri düzeltir, altta yatan hastalık düzelmez
Sarkoidoz
Hipersplenizm veya semptomatik splenomegali
Sitopenileri ve semptomları düzeltir, altta yatan hastalık düzelmez
Felty sendromu
Nötropeni
%80
Splenik arter anevrizmas1
Splenik hilusa
Portal hipertansiyon
Splenik ven trombozu nedeniyle partal veya sinistral hipertansiyon
Tedavi edici
yakın
lezyonlar için en iyi tedavi
kalıcı
cevap
oranı
Tedavi edici Palyatif
SPLENEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI •
Akciğer
•
Komşu
•
Postoperatif kanama : Genelde yetersiz hemostaza bağlıdır.
•
Subdiyafragmatik apse: Özellikle dren kullanılması riski artırır.
•
Trombositoz: Bazen 1.000.000'u
sol bazalde atelektazi: En
sık
komplikasyonudur.
****
organ yaralanması : En sık mide büyük kurvatür ve pankreas kuyruğu.
aşan
trombositoz olabilir, antikoagülan tedavi gerekir.
Postsplenektomi Sepsis: •
Çocukluk yaş l arında risk daha yüksektir.
•
En
sık
etken S. Pneumoniae (% 80-90) sonrasında
sepsis
gelişme
•
Splenektomi
•
Öncelikle malign hastalıklarda, hematolojik hastalıklar ve RES hastalıklarında risk yüksektir.
riskini belirleyen en önemli faktör splenektomi nedenidir.
•
Özellikle retiküloendotelial sistem hastalığı için splenektomi yapılıyorsa risk daha fazladır.
•
Tedavide yüksek doz antibiyotikler verilir.
•
Bazı
•
Elektif vakalarda ameliyattan 2 hafta önce
•
Acil splenektomi
vakalar postoperatif 2 yıl içinde ortaya sonrası
çıkabilir.
aşılama yapılmalıdır.
2 hafta sonra pnömokok, Haemophilus influenzae B ve meningokok
yapılmalıdır.
•
Yüksek risk grubu hastalarda 5.
•
Rapellerin
insidansı azalttığına
Yıl
dair
pnömokok kanıt
aşısı
yoktur.
rapeli
yapılır.
aşıları
628 ~ GENEL CERRAHİ
Asplenik Hastalarda CDC'nin Aş1 Uygulama Önerileri Aş1
•
Öneri Tetanus
•
•
MMR
(Kızamık,
Her 1O yılda bir doz Kadınlarda
Human papilloma virüsü kabakulak,
kızamıkçık)
26 yaşından itibaren 3 doz (O, 2, 6 aylar)
Bir veya iki doz İki doz (O, 4-8 haftalar)
•
Suçiçeği
•
Zona (zoster) İnfluenza
Her
•
Pnömokokkal polisakkarid
Bir veya iki doz
•
Bir doz yıl
bir doz
İki doz (O, 6-12 aylar veya O, 6-18 aylar)
•
Hepatit A
•
Hepatit B
•
Üç doz (O, 1-2, 4-6 aylar)
•
Meningokok
•
Bir doz
DİGER DALAK HASTALIKLARI DALAK KİSTLERİ A. Parazitik ---+ % 10-20 ... En
sık
ekinokokal kistler.
B. Parazitik olmayan 1. Primer {gerçek) kistler ... % 10 .. . ./ Konjenital (mezotelyal) ./ Neoplastik ( dermoid, epidermoid) ./ Lenfanjiyom, hemanjiyom
2. Sekonder
{yalancı)
kistler---+ % 70-80
./ Posttravmatik ./ Dejeneratif (infarkt ?) ./ İnflamatuvar (apse) •
Psödokistlerin çoğu asemptomatiktir.
•
< 4 cm ve asemptomatik ---+ Cerrahi gerekmez.
•
Semptomatik ise cerrahi,
sıklıkla
parsiyel splenektomi önerilir.
DALAK APSESİ •
Nadir görülür
•
%70 hematojen yolla gelir.
•
Sistemik enfeksiyon varlığ ında (bakteryel endokardit), {hematom, infarkt) enfeksiyonu ile gelişebilir.
•
Tanı ateş, lökositoz varlığı, genel durum bozukluğu ve sol üst kadranda dolgunluk ile düşünülür ve görüntülenme
komşuluk yoluyla veya
varolan bir lezyonun
yöntemleri ile konur. •
Uniloküler apseler perkütan drene edilebilir.
•
Multiloküler apselerde tedavi splenektomidir.
SPLENİK ARTER ANEVRİZMASI •
Aort anevrizmalarından sonra en s ı k intraabdominal anevrizmadır.
• •
görülen visseral arter anevrizmasıdır. Anevrizma genellikle arterin orta ile distal kısmı
•
Kadınlarda
•
Etiyolojide multiparite, inflamasyon özellikle pankreatit, partal HT ve fibröz displazi etkilidir.
•
Tanı
En
sık
daha
arasındadır .
sıktır.
genelde insidental olarak konulur. Direkt grafide sol üst kadranda yüzük şeklinde kalsifikasyon görülebilir.
DALAK HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,, 629 •
Rüptür riski % 2, hamile
kad ın larda
% 90
•
Tedavide onarım splenektomiye tercih edilir.
•
Tedavi endikasyonları
kadardır.
./ Semptom varlıgı ./ Gebelik, gebelik
planlanması
./ İnflamatuvar süreçlerle birlikte olan psödoanevrizmaların varlığı
GEZİCİ DALAK •
Bu konuyla ilgili 2 teori var ... ./ Gelişim sırasında abdominal bağlantıların oluşmaması ./ Hamilelikte bağların gevşemesi.
•
Bu durum dalakta torsiyona ve enfarktüse neden olabilir.
•
Dalak pedikülünün aralıklı dolasJ17ası veya torsiyonu sebebiyle aralıklı karın ağrısı görülebilir.
•
Venöz konjesyon nedeniyle splenomegali veya gerginlik saptanabilir
•
Fizik muayenede mobil kitle palpe edilir.
•
Intravenöz kontrastlı abdominal BT'de dalagın olması gereken yerin dısJnda tespiti ile tanısı konulur.
•
Splenektomi veya splenopeksi yapılır.
SPONTAN DALAK RÜPTÜRÜ •
EBV enfeksiyonuna
bağ lı
enfeksiyöz mononükleozisde spontan dalak rüptürü olabilir:
SPOT BİLGİLER · En sık görülen konjenital anomali... Aksesuvar dalak · Aksesuvar dalakta en sık lokalizasyon... Dalak hilusu · Splenik lokalizasyon ve boyutu ortaya koyan tetkik ... Teknesyum-99m sülfür kolloidli radyosintigrafisi · Gastrosplenik ligaman içinde ... Kısa gastrik damarlar bulunur. · Normal insanlarda dalak tarafından dolaşımdan uzaklaştırılan biyolojik cisimler ... Eritrosit membranı, eritrosit yüzey çukur ve kraterleri, Howell-Jolly cisimcikleri (nükleer kalıntılar), Heinz cisimcikleri (denature hemoglobin), Pappenheimer cisimcikleri (demir granülleri), akantositler (mahmuz hücreleri), yaşlı eritrositler, antijen partikülleri · Dalak tarafından dolaşımdan hastalık durumunda uzaklaştırılan biyolojik cisimler ... Sferositler (herediter sferositoz), orak hücreleri, hemoglobin C hücreleri, antikor kaplı eritrositler, antikor kaplı trombositler, antikor kaplı beyaz küreler · Dalak tarafından IgM tarzında antikor sentezi yapılan kapsüllü bakteriler ... Pnömokok, haemophilus inf luenzae ve meningokoklar · Postsplenektomi enfeksiyon geçiren hastalarda en yüksek mortalite riski... Talasemi majör ve orak hücreli anemi · Splenektomi sonrası azalma görülen opsonin maddeleri... Properdin ve tuftsin • Cerrahi hipersplenizm kriterleri. .. Anemi, trombositopeni, lökopeni veya kombinasyonları, kompensatuvar kemik iliği hiperplazisi, splenomegali, splenektomi ile bulguların düzelmesi · Splenektomi için en sık endikasyon ... Eksternal travma (künt veya penetran) veya ameliyat sırasında iyatrojenik yaralanma
· Elektif splenektomi için en sık endikasyon ... İTP · Splenektomi gerektiren en sık hemolitik anemi... Herediter sferositoz (HS) · Konjenital kronik hemolitik anemiye yol açan en sık kırmızı kan hücresi enzim defekti... Pirüvat kinaz eksikliği
· En sık görülen kırmızı kan hücresi enzim bozukluğu ... Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği · Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hasta splenektomi. .. Ne gerekir ne de faydalı olur. · Soğuk-aglutinin otoimmün hemolitik anemi hastalığında splenektomi... Hiç gerekli olmaz · Sıcak-antikor otoimmün hemolitik anemi hastalığında splenektomi. .. Olumlu yanıt · Herediter "high red" fosfatidilkolin anemisinde splenektomi ... Kontrend i ke · İmmün (idiopatik) trombositopenik purpura (İTP) tedavisi... Öncelikle kortikosteroidler · Steroidlere cevap vermeyen ITP tedavisi... Rituximab veya trombopoietin reseptör antagonistleri (eltrombopag, romiplostim) · ITP cerrahi endikasyonlar ... Steroidlere cevapsız, steroidlere bağlı kom pi i kasyonlar ve toksisite gelişmesi, medikal tedaviye rağmen trombositlerin 6 haftadan daha uzun süre 10000 altında kalması, 2. trimesterde gebe hastanın tedaviye cevap vermemesi veya semptomatik olması · ITP splenektomi sonrasında iyileşip kısa sürede içinde nüks gelişiyorsa ... Aksesuvar dalak varlığı düşünülmeli
· Evans sendromu ... ITP+hemolitik anemi · Trombotik trombositopenik purpura ... Trombositopeni, mikroanj iyopati k hemol itik anemi ve nöroloji k komplikasyonlar · Trombotik trombositopenik purpura tedavisi... Plazma değişimi
630 ~ GENEL CERRAHİ
· Trombotik trombositopenik purpura tedavisi için splenektomi. .. Relaps gösteren veya semptomları kontrol altına almak için multipl plazma exchange gerektiren hastalarda · En sık dalak kisti nedeni. .. Ekinokokal kistler · Aort anevrizmaları dışında en sık intraabdominal anevrizma ... Splenik arter anevrizması · Felty Sendromu ... Romatoid artrit, splenomegali ve nötropeni · Elektif sp len ektomi öncesinde Haemophilus influenzae tip b, meningokok ve polivalan pnömokok aşısı ... 2 hafta önce · En sık splenektomi komplikasyonu ... Akciğer sol bazalde atelektazi · Dalağın en sık görülen primer tümörü ... Sarkom
6.
Aşağıdakilerden
hangisi
splenektomi
için
en
sık
endikasyondur? İmmün trombositopenik purpura Dalakta kist Herediter sferositoz Travma E) Partal hipertansiyon
A) B) C) D) Doğru
7.
cevap: D
Trafik kazası sonucu dalak yaralanması nedeniyle splenektomi yapılan 42 yaşında bir hastayı enfeksiyona karşı korumak için aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en uygundur? A) Taburcu olacağı gün başlamak üzere ayda bir uzun etkili penisilin enjeksiyonu yapılması B) Splenektomiden hemen sonra H. influenza tip B , menengokok serogrup C, polivalan pnömokok üçlü aşısı yapılması
sonrası
C) Ameliyat
iki haftada polivalan pnömokok
aşısı
yapılması
ÇIKMIŞ
D) Hastanın immün cevabını arttırmak için immünostimülan ilaç verilmesi ve polivalan pnömokok aşının 6 ayda bir
SORULAR
tekrarlanması
E) Penisilin profilaksisi ile birlikte lgG enjeksiyonunun her ay tekrarlanması
1.
Splenektomiden fayda oluşturmayan hangisidir?
gören
ama
safra
taşı
8.
A) ITP B) Herediter sferositoz C) Orak hücreli anemi D) Talasemi E) Otoimmün hemolitik anemi Doğru
2.
Doğru
hastalığın
ile
Aşağıdaki
rüptürü en
hastalıklardan hangisinde splenektomi, tedavisinden çok, hipersplenizm endikasyonu
yapılır?
Doğru
A) Herediter sferositoz B) Otoimmun anemi C) Trombotik trombositer purpura D) İTP E) Agnojenik miyeloid metaplazi Doğru
3.
diğerlerine
göre
1.
SORULARI
sonrası splenektomi yapılan otuz dört bir erkek hastada aşağıdaki değişikliklerden hangisinin görülmesi beklenmez?
Trafik
kazası
A) Eritrosit sayısında artma B) Lökosit sayısında artma C) Trombosit sayısında artma D) Periferik yaymada Howell-Jolly tanecikleri E) Antijenlere olan antikor yanıtında artma Doğru
cevap: E
2.
İdiopatik trombositopeni
1. İdiyopatik trombositopenik purpura
Herediter sferositoz İmmün trombositopenik purpura Talasemi majör E) Hipersplenizm
Doğru
11 . Herediter sferositoz 111. Orak hücreli anemi iV. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz Yukarıdaki
cevap: B
hastalıkların
splenektomi endikasyonu 5.
Aşağıdakilerden
hangisinde splenektomi endikasyonu
yoktur? A) immün trombositopenik purpura B) Primer hipersplenizm C) Talasemi majör D) Gastrik varise yol açan splenik ven trombüsü E) Kronik lenfositik lözemi Doğru
dalak
yaşındaki
cevap: C
Splenektomi, hematolojik hastalıkların hangisinde en yüksek klinik iyileşme sağlar? A) B) C) D)
spontan
cevap: E
ÇALIŞMA
A) Herediter sferositoz B) Hairy-cell lösemi C) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği D) Hodgkin hastalığının evrelendirilmesi E) Splenik travma
4.
hangisinde
görülür?
cevap: E
Hangisinde splenektomi endikasyonu en düşüktür?
Doğru
hastalıkların sık
A) Herediter sferositoz B) Sarkoidoz C) Polisitemiya vera D) Akut lösemi E) Enfeksiyöz mononükleozis
cevap: A
Aşağıdaki
cevap: B
cevap: E
A) Yalnız 1 B) Yalnız il C) 1, il ve 111 D) il , 111 ve iV E) 1, il , 111 ve iV Doğru
cevap: C
eksikliği
hangisi vardır?
veya
hangilerinde
DALAK HASTALIKLARI ve C E RRAHİSİ .., 631 ITP tedavisi için yapılan splenektomi sonrasında ITP'nin iyileşmemesinin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
3.
8.
gelişebilecek
sonrasında
dışına çıkartılırken parçalanması
4.
9.
Doğru
Karın Karın
en iyi saptayan görüntüleme yöntemi hangisidir?
BT USG
B)
Karın
MRI
D) PET E) Sintigrafi
cevap: E
Aşağıdakilerden
hangisi splenik arter anevrizması için öncelikli olarak cerrahi tedavi endikasyonudur?
5.
A) Gebelik B) Boyut > 1.5 cm C) Trombositopeni öyküsü D) Nötropeni öyküsü E) Anevrizmanın lokalizyonu Doğru
A) Sigmoid volvulus B) Mide torsiyonu C) Çekal volvulus D) Kolon divertiküliti E) Dalak torsiyonu Doğru
Aşağıdaki
hastalardan hangisi yıkıcı postsplenektomi infeksiyonu (OPSI) için en fazla riske sahiptir?
Doğru
cevap: C
1
VAKA SORULARI
cevap: A
Tekrarlayan, ani gelişen şiddetli karın ağrısı ve aralıklı ele gelen kitle öyküsü olan yirmi bir yaşındaki hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
6.
cevap: B
A) ITP için splenektomi yapılan 55 yaşındaki hasta B) Total gastrektomi sırasında iyatrojenik kanama nedeniyle splenektomi yapılan 25 yaşındaki hasta C) Herediter sferositoz için splenektomi yapılan 4 yaşındaki hasta D) Trafik kazası sonrası kanama nedeniyle splenektomi yapılan 5 yaşındaki hasta E) Araç içi trafik kazası sonrası dalak rupture nedeniyle splenektomi yap ı lan 43 yaşındaki hasta
dalağı
aşağıdakilerden
A) C)
Doğru
cevap: E
Aksesuvar
sonra
D) Sepsis E) intraabdominal kanama
C) Dalağın primer neoplazmları D) Ameliyat sırasında dalağın ekilmesi E) Aksesuvar dalak bulunması Doğru
hangisi splenektomiden komplikasyonlardan biri değildir?
A) Atelektazi B) Trombositopeni C) Subfrenik apse
steroid kullanılmaması B) Laparoskopik splenektomi ameliyatında dalağın karın
A) Ameliyat
Aşağıdakilerden
cevap: E
1.
Aşağıdakilerden
hangisi
splenektomi
için
en
sık
endikasyondur? A) İmmün trombositopenik purpura B) Dalakta kist C) Herediter sferositoz D) Travma E) Partal hipertansiyon Doğru
cevap: D
Açık
splenektomi ile karşılaştırıldığında laparoskopik splenektomi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
7.
A) Hastanede kalma süresi daha kısadır. B) İntraoperatif kan kaybı daha azdır. C) Mortalite azalmıştır. D) Hastalar sağ lateral dekübit pozisyonunda yada 45 derece sağ lateral dekübit pozisyonunda opere edilir. E) Hematolojik sonuçlar daha iyidir. Doğru
'
cevap: E
Değerli Meslektaşlarımız;
·
• Bu eserin tüm hakları TUS-DATA A.Ş .'ye aittir. Yı llar boyunc a verilen nice emek, zahmet, günc elleme telif ve yayın harcamaları ile bugünkü haline gelm iştir. Bu eserin yasal olmayan yollarla (fotokopi, POF.. vs. ) edinilmesi iki aç ıdan daha yasak ve ahlak dışıdır. l . Telif hukuku ve kanunlar açısından yasak ve c ezaya tabidir. 2. Bütün inançlar açısından "yasak" ve "haram" dır. Kul hakkıdır ve TUSDATA ya da emeği geç en herhangi bir yazarımız, kul haklarını hiç bir şekilde helal etmeyeceğini ve bir çeşit "hırsızlık" yoluyla elde edilen yayınımızın fayda etmemesini gönülden dilediklerini açı kça deklare etmektedir. Bu esere gerçekten ihtiyacı olan öğrenci arkadaşlarımızın ; şubelerimize yazılı başvurması ve incelememiz durumunda, iyi niyetle ve cömertçe hediye etmeye hazır olduğumuzu da deklare ediyoruz. Mülkiyet haklarına tecavüz ne kadar ç irkinse; mülkiyet ha klarına saygı da o kadar asil bir duruştur.
TUSDATA
632
~
.
.
.. ~-~~
K~ .RIN DUVARI, PERiTON, RETROPERITON ve IVIEZENTER HASTALIKLARI ve CERRAHİSİ Karın duvarı superiorda kostal marjinler, inferiorda symphisis pubis ve pelvik kemikler ve posteriorda vertebralar ile sınırlı bir alan olarak tanımlanır.
Mezodermden gelişir.
KARIN DUVARI HASTALIKLARI KARIN DUVARI KATLARI Deri, ciltaltı dokusu (tela subkütanea), Scarpa fasyası (yüzeyel fasya), eksternal abdominal oblik kası, internal abdominal oblik kası, transversus abdominus kası, endoabdominal (transversalis) fasya, periton. •
Anteriorda medial bölgede ise rektus kasları yer alır. Her 2 rektus kasının arasındaki, orta hattaki avasküler çizgi linea alba olarak adlandırılır.
•
Rektus kaslarının lateralindeki çizgiler semilunar çizgi olarak adlandırılır.
•
Rektus kasının lateralinde anteriordan posteriora doğru 3 kas bulunur.
Eksternal abdominal oblik
kası,
internal abdominal oblik
kası ,
transversus abdominis kası.
Bu kasların fasyaları rektus kasını anterior ve posteriordan sararak rektus kılıfını oluşturur. •
Anterior superior iliak spine hizasında bulunan arkuat çizginin (semicircular line of Douglas) superiorunda ve inferiorunda rektus kılıfının anterior ve posterior fasyalarının oluşum biçimi farklıdır.
•
Arkuat çizginin üzerinde eksternal abdominal oblik
kası fasyası, internal abdominal oblik kasının fasyasının bir anterior kılıfı oluştururken; posterior kılıf, internal abdominal oblik kasının fasyasının bir kısmı, transversus abdominus kası fasyası, transversalis fasya tarafından oluşturulur. kısmı
•
Arkuat çizginin alt ında ise lateraldeki 3 kasın fasyası anterior kılıfı oluştururken posterior kılıf sadece transversalis fasya tarafından oluşturulur. Serratus anterior
Transversus abdom inis - ..,.:.....;;;:;. İnterna l oblique External _ ___
Rektus abdominis
obl ique
........--ı ingu i na l ligament
External obl ique aponörozu
Batm ön duvan anatomisi
REKTUS KILIFI HEMATOMU •
Cerrahi akut,karın tablosunu taklit edebilir. Kanamanın
nedeni sıklıkla kas liflerinin değil, epigastrik arter veya venlerin rüptürüdür.
•
Genellikle karın duvarına direkt travma sonucunda gelişir.
•
Spontan olarak da ortaya çıkabilir.
•
Spontan
gelişen
rektus
kılıfı
hematomunun
ilişkili
olabilecek durumlar /
hastalıklar
KARIN DUVARI , PERİTON , RETROPERİTON ve MEZENTER HASTALIKLARI ve CERRAH İ S İ _,,, 633 ./ Enfeksiyon hastalıkları; özellikle tifo ./ Kollajen vasküler hastalıklar ./ Hemofili / lösemi gibi kanama bozukluğuna neden olan hastalıklar ./ Antikoagülan tedavi •
Çocuklarda nadir; elli yaş civarında ve kadınlarda daha sık görülür.
•
Hikaye tanı için belirleyicidir. (travma hikayesi)
•
Kanamanın
•
boyutuna göre kitle palpe edilebilir.
Eğer kitle varsa hassastır, orta hattı geçmez ve
hasta
karnını kastığında
palpabl hale gelir (Fothergill
bulgusu). •
Tedavide yatak istirahati ve analjezikler önerilir.
•
Önemli olan ayırıcı tanının yapılmasıdır.
•
BT tanıda en güvenilir tetkiktir.
•
Küçük, unilateral ve stabil hematomlar hospitalizasyon olmadan gözlenebilir.
•
Bilateral veya gerektirecektir.
•
Transfüzyon veya koagülasyon faktörü
•
Anjiyografik embolizasyon çok sık gerekmez, ancak hematomun genişlemesi, kanamanın devam etmesi veya klinik kötüleşme durumlarında gerekebilir.
•
Cerrahi tedavi nadir durumlarda; anjiyografik tedavinin başka seçenek kalmayan durumlarda kullanılır.
•
Cerrahi tedavi hematomun boşaltılması ve kanayan damarın bulunarak bağlanmasıdır.
geniş
hematomlar potansiyel resüsitasyon replasmanı bazı
ihtiyacı
nedeniyle hospitalizasyon
durumlarda endike olabilir.
başarısızlığı veya
hemodinamik instabilite gibi
KARIN DUVARI TÜMÖRLERİ Desmoid Tümör: •
Genelde benign fibröz yapı da, nadiren malign dejenerasyon gösterebilir.
•
Yüksek rekürens ve mortalite nedeniyle düşük dereceli sarkom, özellikle fibrosarkom olarak kabul edilir.
•
Ailesel polipozis koli ve Gardner sendromunda görülebilir.
•
Kadınlarda
•
Tanıda
•
Rekürrensi önlemek için geniş lokal eksizyon yapılır.
5 kat sık görülür.
en yararlı tetkik ve BT ve MRI'dır.
DİASTAZİS REKTİ kasın kenarlarının ayrılmasının
Her iki rektus abdominis
•
Herhangi bir herni defekti olmamasına rağmen karın ön duvarında şişliğe neden olabilmektedir.
•
Konjenital olabilir.
•
Daha tipik olan
kazanılmıs., bir
sonucu
oluşur.
•
durum olarak;
./ İleri yaş ./ Obezite ./ Doğum neticesinde görülebilir. •
Tanısı
•
BT tanı kesinleştirmek ve tedaviyi belirlemek için gerekebilir.
•
Mutlak cerrahi endikasyonu yoktur.
•
Cerrahi
genellikle fizik muayene ile konur.
endikasyonları,
kozmetik endikasyonlar ve
şeklindedir.
•
Cerrahi tedavisi orta hatta aponevrozun plikasyonudur.
karın duvarı kasları fonksiyonlarının bozulması
634 ~ GENEL CERRAHİ
OMENTAL HASTALIKLAR kanlanmasının
•
Omental infarkt omentumun
kesilmesidir.
•
Klinik infarkte olan omentum dokusunun lokalizasyonuna göre değişir.
•
Fizik muayenede hassasiyet ve palpable kitle olabilir.
•
Fizik muayenede omental kitlelerde her yöne serbestçe hareket eden bir kitle tespit edilir.
•
Mezenterik kitlelerde ise hastanın sadece sağından soluna veya solundan sağına doğru mobil lezyon tespit edilir ve bu bulgu Tillaux belirtisidir.
•
Tanı
•
Genellikle destekleyici tedavi yeterlidir. Ayırıcı tanı için cerrahi gerekli olabilir.
genellikle BT ve ultrasonografi ile konur.
PERİTON İTLER •
Peritonun tamamının veya bir parçasının inflamasyonudur.
•
En
•
Primer peritonit gastrointestinal perforasyon olmaksızın gelişen bakteriyel, klamidyal, fungal veya mikobakteriyel enfeksiyondan kaynaklanır.
•
Sekonder peritonit gastrointestinal perforasyona içinde bulunması demektir.
•
Sekonder peritonitin sık nedenleri peptik ülser, akut apandisit, kolonik divertikülit ve pelvik inflamatuvar hastalıktır.
sık
olarak lokalize veya jeneralize enfeksiyona
bağlı gelişir.
bağlı gelişir.
Enterik
kaynaklı
pürülan
eksudanın karın
PRİMER PERİTONİT Spontan Bakteriyel Peritonit: •
Periton dışı bir kaynaktan, sıklıkla hematojen yol ile yayılıma ikincil periton enfeksiyonudur.
•
Karın içi, cerrahi olarak tedavi edilebilecek bir enfeksiyon kaynağı yokken peritondaki asit sıvısının bakteriyel enfeksiyonu olarak tanımlanabilir.
•
Erişkinde
•
Yetişkinlerde
en
sık
sirozlu hastalarda, 2.
sıklıkla
da lupuslu hastalarda görülür.
en sık sorumlu patojen aerobik enterik bakterilerden Escherichia coli ve Klebsiella
pneumoniae ... sık
gelişir.
•
Çocuklarda en
•
Çocuklarda en sık etken Streptococcus pneumoniae' dir. Ayrıca streptokoklar ve S. aureus da neden olabilir.
nefrotik sendromlu hastalarda
•
Primer peritonitler monobakteriyel bir enfeksiyondur.
•
Tanı
•
Asit kültürü mutlaka monomikrobiyal olmalıdır. Polimikrobiyal üreme, özellikle de Gram (-) enteriklerin görülmesi sekonder peritonit düşündürür.
•
Tedavi -+
-+ Düşük proteinli asiti olan bir hastada; hastalığı destekleyen tablo (karın ağrısı, ateş ve lökositoz) + parasentez ile alınan periton sıvısında artmış nötrofil sayısı (Sabiston >250 nötrofil/mm3 ; Schwartz >100 nötrofil/mm3) ile konulur.
Geniş
spektrumlu antibiyotik; ör: 3. kuşak sefalosporindir.
Periton Diyalizi ile İlişkili Peritonit: •
Sürekli ambulatuar periton diyalizinin (SAPD) en
sık komplikasyonlarından
•
Her 1-3 yılda en az 1 peritonit atağı görülür.
•
SAPD'nin en önemli başarısızlık nedeni refrakter veya tekrarlayan peritonittir.
biri peritonittir.
Tanı:
•
Karın ağrısı, ateş, bulanık periton diyaliz sıvısı ve diyaliz sıvısında lökosit
•
> %75 Gram ( + )'ler neden olur. En
sık
S. epidermidis (%30-50)
> 100/mm3 + nötrofil > %50 ...
KARIN DUVARI, PERİTON , RETROPERİTON ve MEZENTER HASTALI KLARI ve CERRAH İS İ _,, 635
Tedavi: •
Öncelikle intraperitoneal antibiyotik uygulanır. Enfeksiyonların %75'i kültürün yönlendirdiği antibiyotik tedavisi ile iyileşir.
•
S.aureus, Gram (-) ler ve mantarların neden olduğu enfeksiyonlarda başarı şansı daha düşüktür.
•
Refrakter veya rekürren peritonit ~ Kateter çıkartılır.
Tüberküloz Peritonit: •
Tbc basili muhtemelen hastalıklı bağırsak duvarı, tbc salpenjit ve nefritten transmural olarak veya diğer organlardan hematojen yayılım ile peritona gelir.
•
Genellikle tüberkülin deri testi ( + )dir.
•
Klinik olarak iki şekli vardır.
•
Birincisinde ateş, asit, karın ağrısı ve halsizlik var ~ Daha sık (%80) görülür.
•
İkinci şeklinde ise asit yoktur.
Tanı:
•
İntraperitoneal sıvıda lenfosit ler hakimdir.
•
Ait sıvısında protein konsantrasyonu yüksektir.
•
Serum albumin asit gradient oranı düşüktür. (SAAG < 1.1)
•
Asit sıvısında glukoz < 30 mg/dl ...
•
Kesin tanı laparoskopik periton biyopsisi ile konur.
•
Tedavide antitüberküloz ajanlar
•
Cerrahi girişimler sadece iğne biyopsisinin yetersiz olduğu durumlarda tanı için veya fekal fistül gibi komplikasyonların varlığında tedavi amacıyla yapılmalıdır.
kullanılır.
İNTRAABDOMİNAL APSELER •
Apseler lokalize karın içi enfeksiyonlardır ve diffüz peritonite göre çok daha iyi prognoza sahiptirler.
•
Apse
oluşması,
enfeksiyöz etkene karşı başarılı peritoneal defans sınırlandırarak sistemik enfeksiyonu yani sepsisi önler.
mekanizmasının
göstergesidir ve bakterileri
SOL SUBFRENİK APSELER •
Üst karın apselerinin en sık görülenidir.
•
Splenektomiden sonra ve pankreatite bağlı gelişebilir.
•
Sol kostal hassasiyet, sol omuz ağrısı (Kehr belirtisi), sol plevral efüzyon ve sol diyafragma hareketlerinde kısıtlılık gözlenebilir.
KÜÇÜK OMENTUM (LESSER SAC) APSELERİ •
En sık nedeni pankreas apsesi veya pankreas psödokistinin sekonder enfeksiyonudur.
•
Mide ülseri, duodenum ülseri veya mide kanseri perforasyonuna bağlı olarak da gelişebilir.
•
Prognozu en kötü ve en nadir olan apselerdir.
SAG SUBFRENİK APSELER •
En sık hepatik apselerin rüptürüne seconder görülür.
SAG SUBHEPATİK APSE sık
nedeni mide ülseri
ameliyat l arı dır.
•
En
•
Safra yolları ameliyatları ikinci sık etkendir. Kolon cerrahisi ve apandisite bağlı da gelişebilir.
636 ~ GENEL CERRAHİ
İNTERLOOP (MIDABDOMINAL) APSELER •
Bağırsak segmentleri, mezenter, karın duvarı ve omentum arasında yerleşen, mu iti pi apseler...
•
Tanısı
en zor
karın
içi apselerdir.
PELVİK APSELER perforasyonları
en
sık
•
Kolon divertikülit
nedendir.
•
Pelvik inflamatuvar hastalık, perfore apandisit veya jeneralize peritonit sonrası da gelişebilir.
İntraabdominal Apselerin Tedavisi: •
İntraabdominal apseleri tek başına antibiyotik ile tedavi etmek genellikle mümkün değildir.
•
Lokalize pürülasyon bir kez oluşunca mutlaka drene edilerek tedavi edilmelidir.
•
İntraabdominal apselerin tedavisi uygun antibiyotik ve yeterli drenajdan oluşur.
•
Drenaj için genellikle USG veya BT kılavuzluğunda yapılan perkütan drenaj tercih edilir.
•
Bunun yapılamadığı veya yeterli drenajı sağlayamadığı durumlarda açık cerrahi drenaj yapılır.
RETROPERİTON HASTALIKLARI •
Vücudun arka duvarı ile peritoneal kavite arasında kalan bölgedir.
•
Üst sınırı diyafragma, alt sınırı ise pelviste levator kaslardır.
RETROPERİTONEAL ORGANLAR Duodenum (2.,3.
kıta)
Pankreas
Aorta
Adrenal bez
lnferior vena kava
İnen kolon
Böbrek
Lenfatikler (sisterna
Rektum (üst 2/3)
Mesane
Over
Çıkan
kolon
şili)
RETROPERİTONEAL APSELER •
Retroperitoneal apseler en sık olarak böbrek hastalıkları nedeni ile gelişir. Ayrıca apandisit, divertikülit, pankreatit ve Crohn hastalığı gibi gastrointestinal sistemle ilgili hastalıklara bağlı da gelişebilir.
•
Retroperitoneal apselerin en sık semptomu karın veya bel ağrısı, ateş, halsizlik, kilo kaybıdır.
•
Tanı
•
Tedavi uygun antibiyotik ve yeterli drenajdan oluşur.
BT ile retroperitonda düşük dansiteli kitle ve çevresinde inflamasyon saptanması ile konulur, üçte birinde gaz bulunabilir.
RETROPERİTONEAL TÜMÖRLER •
% 1-3 görülür.
•
Çoğunluğu
•
En sık liposarkom görülür.
•
Tek tedavi şansı cerrahidir.
•
Tümör, apse veya kanama; retroperitoneal bölgeyi en iyi
primerdir ve sarkomdur.
değerlendiren
görüntüleme BT'dir.
KARIN DUVARI , PERİTON , RETROPERİTON ve MEZENTER HASTALIKLARI ve CERRAHİS İ ~ 637
1
SPOT BİLGİLER • Omfalosel... Organlar açık umblikal halkadan dışarı çıkmı şt ır ve amnion kaynaklı bi r zar t ara f ından
ÇIKMIŞ 1.
· Rektus abdominis diyastazı... İki rektus abdominis kasın bağlarının ayrılmasının sonucu orta hatta aponevroz intakt olmasına ve herni def ekti olmamasına rağmen ventral bir herni ile karıştırılabilen durum ·
Rektus kılıfı hematomu ... Epigastrik arter veya venlerin rüptürü sonucu kitlesel lezyon
· Fothergill bulgusu ... Rektus Kılıfı hematomunda görülen fizik muayene bulgusu. Hasta karnını kastığında palpe edilmeye devam eden kitle ·
A) Akut gastroenterit C) Akut appandisit E) Akut mekanik ince Doğru
2.
· Rektus kılıfı hematomu tedavisinde cerrahi tedavi. .. Anjiyografik tedavinin başarısızlığı veya hemodinamik instabilite gibi başka seçenek kalmayan durumlarda
·
Desmoid tümör ... Benign fibröz yapıda, nadiren malign dejenerasyon görülür ve lokal agresif ve infiltratif davranışı mevcuttur Desmoid tümörün en sık görüldüğü hastalıklar ... Ailesel polipozis koli ve Gardner sendromunda
bağırsak tıkanması
Aşağıdakilerden
hangisi peritonu en az irrite eder? B) İdra r
sıvısı
D) Pankreas
Doğru
3.
cevap: C
Aşağıdaki oranı
peritonit nedenlerinden hangisinde mortalite en yüksektir?
A) Duodenal ülser perforasyonu B) Nontravmatik ince bağırsak perforasyonu C) Appandisit D) Kalın bağı rsak perforasyonu E) Gangrene kolesistit Doğru
4.
cevap: B
Sekonder
peritonit nedeni hangisidir?
C) Nefrotik sendrom D) Volvulus E) Appendiks perforasyonu Doğru
5.
cevap: C
Primer peritonitin hangisindir?
en
sık
• Tillaux bulgusu ... Fizik muayenede, mezent er kistlerin karın içinde sadece sağdan sola veya soldan sağa doğru hareket et mesi. Omental kistlerde kitle her yöne serbestçe hareket edebilir.
D) Doğru
6.
· En sık retroperitoneal tümör ... Liposarkom
sirozu
cevap: D
Primer peritonit ile ilgili
aşağıdaki
ifadelerden hangisi
Çoğunlukla birden çok mikroorganizma sorumludu r. B) Tedavisi için genellikle cerrahi gerekir. C) Mikroorganizma peritona , uzak bir odaktan hematojen yolla veya direkt inokülasyon ile ulaşabilir. D) Parasen tezde beyaz küre sayısı 1000/mm 3 üzerinde
A)
olmalıdır.
· Üst karın apselerinin en sık görüleni... Sol subfrenik apsel er
hastalıkları
aşağıdakilerden
doğrudur?
• Cerrahide en sık karşılaşılan peritonit tipi... Sekonder peritonit
· Retroperitoneal apselerinin en sık nedeni... Böbrek
Karaciğer
sebebi
E) Splenektomi
· Primer peritonit erişkinde en sık ... Sirozlu hastalarda, 2. sıklıkla da lupuslu hastalarda geli ş ir
· Tanısı en zor karın içi apseler ... İ nterloop (midabdominal) apseler
B) İnvajinasyon
A ) Peptik ülser perforasyonu
A) Duodenal ülser perforasyonu B) İdrar yolu enfeksiyonu C) Pyelonefrit
· Prognozu en kötü ve en nadir olan apseler ... Küçük omentum (lesser sac) apseleri
hastalık
olmayan
aşağıdakilerden
· Non-FAP durumlarda abdominal duvar desmoidleri... Po stpartum kadınlarda veya cerrahi s korların üzerinde
· Ormond hastalığı... İdiyopatik primer r etroperitoneal fibro zis
s ıvısı
E) Mide sıvısı
kullanılır
·
B) Jeneralize peritonit D) Hiperpotasemi
cevap: B
A) Safra C) Kan
Rektus kılıfı hematomu tanısında en güvenilir tetkik ... BT
· Rektus kılıfı hematomu tedavisinde anjiyografık embolizasyon... Hematomun genişlemesi, kanamanın devam etmesi veya klinik kötüleşme durumlarında gerekebilir
sesleri hafiflemesi veya hiç duyulmaması hangisinin varlığını gösterir?
aşağıdaki hastalıklardan
kaplıdı r.
· Gastroşizis ... Organlar umbl i ku s lateral indeki defektten dışarı protrüde olmuştur ve koruyucu bir zarı yoktur.
Bağırsak
SORULAR
E) Parasentezde safra veya intestinal içerik görülmesi ile tanı konabilir. Doğru
7.
cevap: C
Karın içi enfeksiyonlarda apse bakteri hangisidir?
E. cali S. aureus S. pyogenes P. aeruginosa E) B. fragilis
A) B) C) D) Doğru
cevap: E
oluşumundan
sorumlu
638 .._ GENEL CERRAHİ 8.
Kolon perforasyonuna ikincil gelişen karın ıçı enfeksiyonlarda tedavi başarısını belirlemede hangisi en önemlidir?
3.
B) Rezeksiyon ve primer
Doğru
apselerin
=e=-=-n-=sı=k
A) Epigastrik
yerleşim
cevap: C
Doğru
5.
B) Sağ subhepatik alan A) Pelvis C) Sol subhepatik alan D) Bursa omentalis E) Subdiyafragmatik alan
cevap: D
11. Retroperitoneal apsenin en hangisidir?
sık
nedeni
aşağıdakilerden
A) Böbrek hastalıkları Karın dışı
Omental
B) Gastrointestinal hastalıklar enfeksiyonlar D) Kemik enfeksiyonları E) Travma
ile
ilgili
aşağıdakilerden
hangisi
cevap: C
Künt karın travması nedeni ile splenektomi yapıldıktan 1O gün sonra , 23 yaşında erkek hasta üst karın ve alt göğüs bölgesinde derin solunumla ağrı ve iştahsızlıktan yakınıyor. Fizik incelemede ateşi 38.2°C rektal ve sol akciğer bazalinde solunum seslerinin azalmış olduğu saptanıyor. Karındak i insizyonu normal görünen hastanın bağırsak sesleri aktif ve periton iritasyon bulgusu yok. Rektal muayenesi normal. Beyaz küre sayımı 12.500/mm3. Akciğer grafisinde sol alt lobda atelektazi , karın grafisinde bağırsaklarda gaz ve sol üst kadranda hava sıvı seviyesi saptanıyor. Hastanın
en
olası tanısı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) İnsizyonel ağrı
cevap: A
ÇALIŞMA
B) Subfrenik apse C) Derin yara infeksiyonu D) Pankreatit E) Pulmoner emboli
SORULARI
Doğru
6.
1.
cevap: B
Önceki
sorudaki hastada en hangisidir?
uygun
tanı
yöntemi
aşağıdakilerden
1. Tillaux belirtisi - Mezenterik kist
A) Karın BT
il. Rovsing belirtisi -Akut apandist 111. Howship Romberg belirtisi - Rertoperitoneal hematom iV. Ten Horn belirtisi - Obturator fıtık
C)
Akciğer
D) E)
Karın
Yukarıda
ifade edilen belirti hangisi veya hangileri doğrudur?
il C) il ve 111
A)
1 ve
tanı
eşleşmelerinden
Doğru
D) 1, il ve 111
cevap: A
Rektus A)
kılıfı
hematomu
Açıklanamayan
sıklıkla
anemi
B) Karın duvarında çıkıntı C) Ani başlayan karın ağrısı
D) Ayakta dik duramama E) Hipovolemik şok Doğru
cevap: D
B) Gallium sintigrafisi
Doğru
7. B) 1ve 111
E) il , 111 ve iV
2.
infarkt
Hastalar genellikle ateş ve halsizlik ile başvurur Çoğu olguya görüntüleme yöntemleri ile tanı konur Çoğu olgu cerrahi gerektirmez. Genç kadınlarda daha sık görülür E) Akut apandisit en sık karıştığı hastalıktır
D) İntermezenterik
1O. İntraperitoneal apseler aşağıdakilerin hangisinde en az görülür?
Doğru
cevap: A
A) B) C) D)
E) Omentum
C)
onarım
doğrudur?
yeri
B) Subhepatik
C) Subdiafragmatik
Doğru
aşağıdakilerden
cevap: D
İntraperitoneal hangisidir?
Doğru
tedavi
E) Laparoskopik mesh tespiti
Açık karın tekniğinin kullanılması
4. 9.
uygun
C) Üzerine mesh yerleştirme D) Lateral komponent ayrımı
C) Peritoneal lavaj D) Kaynak kontrolü Doğru
için
A) Gözlem
A) Antibiyotik tedavisi B) Peritoneal radikal debridman
E)
Diastazis rekti hangisidir?
hangi
şekilde başvurur?
sintigrafisi ultrasonografisi Yaranın lokal eksplorasyonu
cevap: A
Önceki sorudaki hastada en uygun tedavi yaklaşımı hangisidir?
aşağıdakilerden
A) Ağrı kesici tedavi
B) Antibiyotik tedavisi C) Antikoagülan tedavi D) Perkütan drenaj E) Açık drenaj Doğru
cevap: D
~
639
KARIN DUVARI FITIKLARI ve CERRAHİSİ • • • • • • • • • • •
Karın duvarının zayıf noktalarından
periton la birlikte karın içi organların karnın dışına (cilt altına) geçmesidir. saran peritona fıtık kesesi denir. Fıtık kesesi içine karında serbestçe dolaşan intraperitoneal organlar kolayca geçebilir. Retroperitoneal organlardan sadece pankreas fıtık kesesine girmez. Fıtık kesesi içinde en çok omentum ve ince bağ ı rsaklar bulunur. Fıtıkların % 75'i erkeklerde, % 25'i kadınlarda görülür. Fıtık prevalansı yaş l a artar. Sağda daha fazla görülürler. Kasık fıtıkları en sık görülen gruptur. Kasık fıtıklarından ise erkek, kadın ve çocuklarda en s ı k görülen tipi indirekt inguinal hernidir. Kasık fıtıklarını takiben ikinci sıklıkla insizyonel herniler ve sonrasında umbilikal herniler görülür. Fıtıklaşan organı
İNGUİNAL BÖLGE ANATOMİSİ •
İç halka ( annu lus inguinalis profundus) ~ Transvers fasyada inferior epigastrik damarların lateralindeki açıklık. Anterior kısmı internal oblik abdominalis kası, posterior kısmı transvers fasya tarafından oluşturulur.
•
Dış
•
İnguinal ligament ( Poupart ligamanı ) ~ Eksternal oblik aponeurozunun alt kenarıdır. Spina iliaka anteriyordan
halka (annu lus inguinalis superficialis)
tüberkulum pubise •
~
Eksternal oblik
kası
aponevrozunda
açıklık
uzanır.
Lakunar ligaman (Gimbernat ligamanı) ~ İnguinal ligamanın pubise insersiyosu tarafından oluşturulur. Femoral açıklığın mediyal sınırını oluşturur (bazı kaynaklara göre). Bazı kaynaklara göre ise mediyalde ilopubik trak bulunur.
İNGUİNAL KANAL •
İç ve dış halkalar arasındaki geçit... Uzunluğu 4-6cm .
•
İçinde erkekte spermatik kord, kadında ligamentum teres uteri (round ligaman) vardır.
•
Sın ı rları
./ Ön duvar ~ Eksternal oblik kası aponevrozudur. ./ Inferior duvar~ İnguinal ligaman (Poupart ligamanı) ve refleksiyonu ./ Tavan (superior duvar)~ İnternal oblik ve transversus abdominis kas ve aponevrozları (konjoined tendon) ./ Posterior duvar ~ Transvers fasya ve transversus abdominis aponevrozudur.
•
Arka duvarda Hesselbach üçgeni bulunur. Üçgenin lateralini inferior epigastrik damarlar, inferiorunu inguinal ligaman ve superomedialini rektus kılıfının lateral kenarı oluşturur.
• •
Femoral kanal~ Sınırları önde iliopubik trakt, posteriorda Cooper ligamanı (pektineal ligaman), lateralde femoral ven ve medialde lakünar ligaman oluşturur. İnternal oblik kas ve aponeurozu ~ İnguinal kanalın üst sınırı .. . İnternal oblik kas aponeurozunun mediyaldeki lifleri transversus abdominis aponeurozunun lifleri ile birleşerek "conjoined tendon" u (birleşik tendon) oluşturur. Conjoined tendon gerçekte insanların sadece %5- lü'unda bulunur.
•
İliopubi k trakt ~ Transvers fasya ve transversus abdominis aponevrozunun kalınlaşmış inferior kenarıdır. İnguinal ligamanın
derin
kısmı
olarak
düşünülebilir. Aynı
zamanda iç (derin) inguinal
halka'nın
da alt
sınırını oluşturur.
•
Cooper li gamanı (Pektineal ligaman) ~ Pubisin süperior ramusu boyunca uzanan fasya ve periost tarafından oluşturulur. Femoral kanalın posterior sınırını teşkil eder.
•
Transvers fasya ~ Karın duvarı kaslarının altında bulunan bağ dokusu tabakasıdır.
• •
İnguinal kanalın içinden erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler, pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis geçer. Kadın larda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer.
•
Genitofemoral sinirin genital
dalı
ve ilioinguinal sinirler spermatik kordun içinden
değil
üzerinden ·geçer.
640 ~ GENEL CERRAHİ
Spermatik kordu ve duvarm1
oluşturan yapılar
3 fasya
3 ven
• Eksternal spermatik fasya (eksternal oblik fasya oluşturur) • Kremasterik fasya (internal oblik fasya oluşturur) • lnternal spermatik fasya (transversalis fasya oluşturur)
3 arter
• Pampiniform pleksus ve testiküler ven • Kremasterik ven • Duktus deferens veni
3 sinir
• Genitofemoral sinirin genital • llioinguinal sinir • Sempatik sinirler
• Testiküler arter • Kremasterik arter • Duktus deferens arteri
dalı
Lenfatikler
KASIK FITIKLARI İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ •
Erkek ve kadınlarda en sık rastlanan herni tipi ... E/K=S-
İnferior
10/1 •
Direkt hernilerden 5 kat daha sıktır.
•
Fıtık
kesesi
inferior
epigastrik damarlar
epigastrik
--..ı... Rektus abdominis
damarların
kası
lateralindedir. •
ı;,.
Pediatrik inguinal hernilerin indirekttir.
yaklaşık tamamı
•
İnkarserasyon riski yüksektir.
•
İndirekt inguinal herniler %75 sağdadır. Çocuklarda bilateral olma riski yüksektir
•
İnguinal-
ligaman
Pr,~
.
Hesselbach
""4, .,.,, üçgeni
Dış
- -- - halka
Femoral arter Femoral ven
İndirekt hernilerde % 10 oranında bilateral açık prosessus vajinalis bulunabilir.
Femoral
fıtık
sahası
- - Spermatik kord
İnguinal anatomi
DİREKT İNGUİNAL HERNİ •
Transvers fasya zayıflığı nedeni ile Hesselbach üçgeni içinden çıkar.
•
Fıtık
•
Defekt genelde geniş tabanlıdır ve inkarserasyon ve strangülasyon riski daha azdır.
kesesi inferior epigastrik damarların medialindedir.
•
Artan yaşla birlikte sıklığı artar, fiziksel aktivite ile de ilişkilidir.
PANTOLON HERNİ •
Aynı tarafta direkt + indirekt herni ... İnferior epigastrik damarların medial ve lateralinden aynı anda herniasyon
olur.
FEMORAL HERNİ •
İnguinal ligamanın inferior / posteriorundan femoral kanala doğru fıtıklaşmadır. Femoral damarların
•
medialindedir. Fizik egzersiz ve gebelikle ilişkilidir.
• . Kadınlarda daha sık. • İnkarserasyon ve strangülasyon riski en yüksek olan herni tipidir (% 30-40).
REKÜRREN İNGUİNAL HERNİ •
Cerrahi sonrası tekrar gelişen hernilerdir.
KARIN DUVARI FITIKLARI ve CERRAH İ S İ _,, 641
Femoral ven
.
.
.
Femoral Arter_ . i n
Femoral S inir
e
L i n
a
s E M İ
L
İnferior
In~erıor Epigastik Arter
e REKTVS ABt>OMİNİS
a
KASI
A L B A
u N A R
Eplgastik ven
REKTVS ABt>OMİNİS
KASI
İ
s
İngunal bölge anatomisi
Direkt inguinal hemi
....------J,..
İndirekt
inguina hemi
Kas1k f1t1klan
M . İliacus
A.V. Epigastrice Anulus inguinalis profundus Anulus inguinalis superficialis Tuberculum pubicum Femoral herni
kes~
'
f İndirekt inguinal
herni kesesi
İndirekt inguinal herni ve femoral hemi
FITIK ETİYOLOJİSİ •
İnguinal fıtıklar konjenital veya kazanılmış olabilir. Her iki durumda da güçlü bir aile öyküsü vardır. Kasık fıtıklarının çoğu
•
genetik geçişlidir.
Tüm indirekt inguinal gel i ş i r.
fıt ı klar
konjenitaldir ve prosessus vajinalisin tam
kapanmamas ı
sonucu
642 ~ GENEL CERRAHİ •
Yetişkinlerin
%20'sinde prosessus vajinalis kapanmayarak, açık kalır. Prossesus vajinalisin açık kalması, indirekt fıtık oluşumu için bir potansiyel faktörü ifade etmektedir, ancak mutlaka fıtık gelişeceği anlamına gelmez. Fıtıklaşmaya neden olacak diğer faktörlerin de bulunması gerekir.
•
Kas yetmezliği (kepenk mekanizmasının bozulması)~ Konjenital veya kazanılmış (pelvik kemik kırıkları ve kötü yapılmış apendektomi insizyonları) internal oblik kas yetersizliği iç halkayı karın içi basıncın etkisine açık bırakır.
•
Fasya transversalis ve transversus abdominis aponevrozundaki konjenital yapısal malformasyonlar indirekt fıtıklara yol açabilir.
~
Kasık fıtıklarının muhtemel nedenleri
• • • •
Öksürük KOAH Obezite
· • · • · • · · •
Ikınmak
- Konstipasyon - Prostatizm • Hamilelik · Düşük doğum ağırlığı (6 saat)
•
Antifosfolipid A sendromu
vıı, vııı,
IX, XI elevasyonu
protein C rezistansı
• Miyeloprolifreatif •
Homosisteinemi
hastalık
Polisitemi
Pulmoner emboli (PE) semptom ve
bulguları
• Plöritik göğüs ağrısı * • Ani dispne • Takipne • Hemoptizi • Taşikardi • Bacakta şişme • Palpasyon ile bacak ağrısı • Akut sağ ventrikül yetmezliği • Hipoksi • 4. kalp sesi • Yüksek 2. pulmoner ses • İnspiratuvar çıtırtılar * PE'de Ml'a göre daha sık ...
•
Pulmoner embolilerin çok büyük venlerden gelişir.
kısmı
alt ekstremite venlerinden, kalanı da sağ kalp veya diğer
Klinik: fazlası
•
DVT'lerin %50'den
sessizdir. PE
•
Semptomatik PE ile ilişkili semptom ve hastalıklara bağlı da gelişebilir.
•
AC grafisi
•
Hastaların yaklaşık
hastalığın
bulguların çoğu
faydası sınırlı ... Başka hastalıkları
olarak %5-10
ilk bulgusu olabilir.
kadarında
non spesifiktir ve MI, pnömotoraks ve pnömoni gibi
ekarte etmek için. masif PE
gelişir;
hemodinamik instabilite ve ölümle
sonuçlanır.
Tanı:
•
DVT tanısı için
~
•
Pulmoner emboli
•
Günümüzde yüksek
Dupleks venöz USG tanısını koymanın
tanısal başarı
en güvenilir yöntemi pulmoner arteriografidir.
nedeniyle öncelikle
yapılması
gereken BT.
•
Diğer tanı yöntemlerinden EKG'nin primer amacı miyokard ·enfarktüsünü ekarte etmektir.
•
Pulmoner embolide EKG'de
•
Akciğer
sıklıkla
spesifik olamayan ST ve T
dalgası değişiklikleri
gözlenir.
grafisi pnömoni, pnömotoraks, özofagus perforasyonu ve konjestif kalp yetmezliği gibi ekarte etmede faydalanılır.
diğer olasılıkları
•
Pulmoner embolinin nadir bir sonucu olan pulmoner infarktlar görünümüne neden olur.
akciğer
grafisinde kama
şeklinde
dansite
CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİSİ ~ 655 •
Arteriyel kan gazları analizinde hipoksemi ve hipokapni gelişir.
•
Santral venöz basıncın düşük olması büyük olasılıkla · pulmoner emboliyi ekarte eder. Çünkü masif embolili hastalarda sağ ventrikül yüklenmesi ve sağ atriyal basınç yükselmesi saptanır.
•
Pulmoner embolide kullanılan diğer bir test akciğer perfüzyon sintigrafileridir.
•
Normal bir sintigrafi major pulmoner emboliyi ekarte eder, ancak sintigrafide saptanan her anormallik pulmoner emboliyi doğrulamaz.
•
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile birlikte yapılıp, değerlendirildiğinde tanısal doğruluk oranları yükselir.
•
Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi şüpheli olduğunda selektif pulmoner anjiyografi yapılmalıdır.
Tedavi: •
Antikoagülan tedavi
•
Heparin
•
Fondaparinux
•
Düşük molekül ağırlıklı heparin
•
Trombolitik ajanlar (masif PE'de)
POSTOPERATİF ATE$ CERRAHİ GİRİŞİM SIRASINDA BAŞLAYAN ATEŞ 1 - Transfüzyon Reaksiyonu: •
Kan veya kan ürünlerinin transfüzyonu sırasında ani intraoperatif ateş, abondan kanama veya ürtiker meydana gelir.
Tedavi: •
Kan veya kan ürününün transfüzyonu kesilir.
•
Kalan kan ürünü hemen kan bankasında analiz edilir, hastadan kan ve idrar örneği alınır.
•
İntravenöz serum fizyolojik ile hidrasyon yapılır.
•
Mannitol ile ozmotik diürez oluşturulur.
•
Vital bulgular takip edilir ve stabilize edilmeye çalışılır.
2- Septisemi: •
Ameliyat sırasında lokalize bir apsenin peritoneal kaviteye ani olarak açılması sonucu septisemi.
3- Malign Hipertermi: •
Malign hipertermi (MH) hayatı tehdit eden bir hipermetabolik krizdir.
•
Duyarlı kişiler atağı tetikleyen bir genel anestezik ajana maruz kaldıktan sonra ortaya çıkar.
•
Çocuklarda 1/12.000, erişkinlerde 1/40.000 oranlarında görülür.
•
Sıklıkla
süksinilkolin veya güçlü inhalasyon ajanlarının özellikle halotanın verilmesini takiben genel anestezinin
başlatılması
süresince oluşur.
•
Sempatik sistem aktivitesinde
•
Hiperkapni ve aritmiler...
artış,
kas rijiditesi, yüksek
Tedavi: ./ İnhalasyon anestezikleri kesilir.
./ % 100 oksijen ./ Hiperventilasyon
yaptırılır. Dantrolen etkisiz olursa asidozu düzeltmek için bikarbonat Hiperpotasemiyi düzeltmek için insülin, glukoz ... Kalsiyum kanal blokerlerinden uzak durulur. Aktif ve pasif soğutma ... ./ Dantrolen 2.5 mg/kg iv infüzyon ...
./ ./ ./ ./
ateş ...
656 ~ GENEL CERRAHİ
POSTOPERATİF İLK 24 SAATTE GÖRÜLEN ATEŞ 1- Atelektazi: Predispozan faktörler: •
Uzun süreli immobilizasyon
•
Genel anestezi
•
Sigara
•
Kronik obstrüktif akciğer
•
Obezite
•
Kanser
•
Üst abdomen cerrahisi, özellikle splenektomi
•
İleri yaş ve beslenme problemleri
altında
uzun süren
girişimler
kullanımı
hastalığı
Tanı:
•
Düşük dereceli ateş, taşi kard i, takipne, solunum seslerinde azalma, krepitan raller, solunum.
•
Ayırıcı tanıda
bronşiyal
pirojen reaksiyonlar, anafilaksi, pulmoner tromboemboli gibi faktörlerin de dikkatli gereklidir.
değerlendirilmesi
•
Tanı ~
Fizik inceleme, kan
sayımı,
PA akciğer grafisi sıklı kla yeterlidir.
Tedavi:
2-
•
Hastanın
•
Solunum fizyoterapisi ve PEEP
•
Eğer
Diğer
•
öksürmesi ve derin nefes
mukoid bir tıkacın
yaptığı
alıp
vermesi istenir.
uygulanır.
obstrüksiyon varsa bronkoskopi
yapılır.
Nedenler:
Klostridyal enfeksiyonlar, A grubu streptokok
infeksiyonları , yabancı
cisim
aspirasyonları
gibi.
POSTOPERATİF 24-72 SAATTE GÖRÜLEN ATEŞ 1- Katetere
Bağlı
~
Sepsis:
•
Tedavi
Kateter çekilir
•
Parenteral antibiyotik tedavisi
•
Süpüratif tromboflebit varsa ven eksize edilir.
başlanır.
POSTOPERATİF ÜÇÜNCÜ GÜNDEN SONRA GÖRÜLEN ATEŞ 1- Akciğerler ~ Pnömoni 2- Üriner enfeksiyon ~ İdrar sondası varlığında, sondanın kaldığı her gün % 5 oranında artar. 3- Venler
~
Tromboflebit
4- Yara yeri infeksiyonu ~ İntraabdominal ve intratorakal enfeksiyonlar... Stafilokokkal yara enfeksiyonları sıklıkla postoperatif 3. günden sonra ortaya çıkar. Antibiyotik profilaksisi uygulandıysa yara enfeksiyonu 7. günden sonra da ortaya çıkabilir.
BİR HAFTA SONRA OLUŞAN ATEŞ • •
İlaç allerjisinin sonucu olmadığı sürece, hemen her zaman ciddi komp li kasyonların işaretçisidir.
Geç enfeksiyonlar anastomoz kaçağ ının, anastomoza komşu anastomoz apsesinin veya antibiyotikler derin yara enfeksiyonunun sonucu olabilir.
tarafından baskılanmış
CERRAHİ KO M PLİ KASYONLAR ve TEDAVİ Sİ ~ 657
TERMOREGÜLASYON PROBLEMLERİ HİPOTERMİ sıcaklığının
35° C altında
•
Vücut iç
•
Ciddi hipotermi, trombosit ve
olmasıdır.
pı htıl aşma bozu kluğu
nedeni ile koagülopatiye yol açar.
Ayrıca
aritmiler de
gelişebilir.
•
Primer problemin tedavisi ile birlikte hastanın çeşitli yöntemlerle veya intraperitoneal sıvılar) en önemli yaklaşımdır.
ısıtılması (ısıtıcı
battaniyeler,
sıcak
intravenöz
HİPERTERMİ sıcaklığının
olmasıdır.
•
Vücut iç
38.6° C üzerinde
•
Hiperpireksi sitokin aktivasyonu nedeni ile SIRS'e ve hipertermiden ayrılır.
bağlı
olarak vücut iç sıcaklığının yükselmesi olarak tanımlanır
Cerrahi hastalarda yüksek vücut 1s1s1 nedenleri
·
Hiperpireksi
Hipertermi • Çevresel
•
Sepsis
• Malign hipertermi
•
Enfeksiyon
•
•
İlaç reaksiyonu
Nöroleptik malign sendrom
• Tirotoksikoz
• Transfüzyon reaksiyonu
•
Feokromositoma
•
Kollajen -vasküler
•
Karsinoid sendrom
•
Neoplastik
•
İyatrojenik
•
Sahtecilik sendromu
hastalıklar
hastalıklar
• Santral/hipotalamik cevap •
Pulmoner emboli
• Adrenal yetmezlik
YARA AYRILMASI ayrılması
•
Yara
•
Bununla beraber eviserasyon peritoneal
{dehiscence) fasiyal tabakada
•
Yara
ayrılması
45
•
Yara
ayrılması
riskini
yaş altında
artıran
% 1.3 ve 45
ayrılma dır, sıklıkla
içeriğ i n
yaş
fasyal
abdomende izlenir.
ayrılma alanından d ışa çıkmasını
üstü hastalarda % 5.4
oranında oluşur.
pek çok faktör var... Genellikle teknik nedenlere
1
Yara ayrılmasıyla ilişkili faktörler Fasyanın kapatılmasındaki
teknik hatalar
Acil ameliyat Karın
içi enfeksiyon
İleri yaş
Yara enfeksiyonu, hematom, seroma Artmış karın
içi
basınç
Obezite Uzun süre steroid Geçmişte
yara
kullanımı
ayrılması
hikayesi
olması
Malnutrisyon Radyoterapi veya kemoterapi Sistemik
hastalık
(üremi, diyabet)
bağlıdır.
ifade eder.
658 ~ GENEL CERRAHİ
Klinik Belirtiler: •
Postoperatif 4. 5. günde yaradan somon rengi, kokusuz bol miktarda
sıvı
gelmesi ...
Tedavi: şekli
fasya
açıklığının genişliğine
ve
karın
içinde
eşlik
eden patoloji olup
olmamasına bağlı ...
•
Tedavi
•
Ameliyat sonrası 10-12. günlerde, özellikle orta hat insizyonun proksimalinde, küçük bir ayrılma konzervatif yolla iyileştirilebilir. Yara içine SF ile ıslatılmış gazlı bezler konur; karın korse benzeri uygulamalarla desteklenir.
•
Daha büyük açılmalar, evisserasyon durumu acil ameliyat gerektirir.
•
Ameliyathanede evissere organlar kontrol edilir. Kaçak vb. durum varsa ona dönük tedavi
•
Yoksa
•
Yara
uygulanır.
karın katları kapatılır. ayrılması
geç dönemde insizyonel
fıtık
olarak gelir.
CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONU Cerrahi alan enfeksiyonu CDC kriterleri Yüzeye! insizyonel
Ameliyattan sonra 30 gün içinde Sadece cilt ve ciltaltında, artı aşağıdakilerden biri ./ Pürülan akıntı ./ Cerrah tarafından cerrahi alan enfeksiyonu tanısı
konması
./ Eritem, ağrı ve lokal ödem semptomları Derin insizyone l
Ameliyattan sonra 30 gün içinde (implant kullanımı ve yumuşak doku tutulumu yok) İmplant varsa ameliyattan sonra 1 yıl içinde; derin yumuşak doku (kas, fasya) tutulumu, artı aşağıdakilerden biri ./ Derin dokulardan pürü lan akıntı fakat organ / boşluk tutulumu yok ./ Derin dokularda apsenin görülmesi (direktt olarak veya radyolojik olarak veya ameliyatta) ./ Cerrah tarafından derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konması ./ Ateş, ağrı, hassasiyet gibi semptomlar, yaranın ayrılması veya cerrah tarafından açılması Organ / Boş l uk
Ameliyattan sonra 30 gün içinde (implant kullanımı ve yumuşak doku tutulumu yok) İmplant varsa ameliyattan sonra 1 yıl içinde; açılan veya manipule edilen organ ya da boşlukta yerleşen enfeksiyon, artı aşağıdakilerden biri ./ Organ / boşluğa yerleştirilmiş drenden pürülan akıntı ./ Organ / boşluktan alınan aspiratta organizma üremesi ./ Apsenin görülmesi (direktt olarak veya radyolojik olarak veya ameliyatta) ./ Cerrah tarafından organ / boşluk enfeksiyonu tanısı konması
Postoperatif yara enfeksiyonu risk faktörleri Hasta Faktörleri
. . .
. . . . . . . . . . . .
Asit Kronik inflamasyon Beslenme eksikliği Obezite Diyabet İleri yaş
Hiperkolesterolemi Hipoksemi Periferik vasküler hastalık Postoperatif anemi Daha önceden radyasyon uygulanmış vücut sahası Yakın zamanda ameliyat olmuş olmak Stafilokok taşıyıcılığı Deri hastalığı İmmünsüpresyon
.. . . .
Çevresel Faktörler Kontamine ilaçlar Yetersiz dezenfeksiyon / sterilizasyon Yetersiz deri antisepsisi Yetersiz ventilasyon Yabancı cisim
.. ...
Tedavi Faktörleri Dren Acil girişim Yetersiz antibiyotik profilaksisi Preoperatif hospitalizasyon Uzamış ameliyat
CERRAH İ KO M PLİKASYONLAR ve TEDAVİS İ ~ 659
ABDOMİNAL KOMPARTMAN SENDROMU •
İntraabdominal basıncın ileri düzeyde basınç artışına bağlı olarak gelişir.
NEDENLER •
travmas ı,
Çoklu sistem cerrahisi ...
terma l
yanıklar ,
retroperitoneal yara lanma , retroperitoneal bö lge
BULGULARI •
İlerleyici abdominal distansiyon
•
Diyafragma elevasyonu ve intratorasik basınç artışı
•
Havayolu basınçlarında artma (mekanik ventilatörde)
•
Solunum yetmezliği
•
Oligüri, anüri, böbrek yetmezliği
•
Juguler venlerde
dönüşün bozulması
ve intrakraniyel hipertansiyon.
•
Ekstremitelerde ve iç organlarda iskemi
•
Yüksek santral ven basıncı ve düşük kalp debisi Artmış
intraabdominal basmç durumlarmda gözlenen fizyolojik durumlar Artanlar
Azalanlar 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Kardiak output Ventriküler diyastol sonu hacmi Atım
hacmi
Santral venöz Renal kan
dönüş
akımı
Viseral kan
akımı
Glomerüler filtrasyon Akciğer kompliansı
Kalp hızı Pulmoner damar Hava yolu
köşe basıncı
basıncı
Zirve inspiratuar
basınç
Santral venöz basınç İntraplevral basınç
Sistemik vasküler direnç İntrakranial basınç
•
Bunların nedeni diyafragma elevasyonu ve venöz sistem üzerinde artan basınç nedeni ile vena kava ve renal venlerdeki dönüşün bozulmasıdır.
•
Tanı,
intraabdominal
basıncın
20-25 mmHg üzerinde
olduğunun gösterilmesi ve diğer klinik bulgularla
konur.
•
Karın
içi
basınç
mesaneye konan bir Foley sonda ile ölçülür.
Abdominal kompartman sendromu derecelendirmesi Grade
mmHg
cmHp
1
10-15
13-20
il
16-25
21 -35
111
26-35
36-47
iV
>35
>48
TEDAVİ •
İnsizyon varsa açılması , insizyon yoksa abdomenin fasya açılarak rahatlatılması ve basıncın düşürülmesidir.
660 .._ GENEL CERRAHİ
• Abdominal kompar tman sendromunda azalanlar ...
SPOT BİLGİLER
Kardiak output, Ventriküler diyastol sonu hacmi, Atım hacmi, Santral venöz dönüş, Viseral kan akımı, Renal kan akımı, Glomerüler filtrasyon, Akciğer kompliansı • Abdomina l kompart man sendromunda artanlar ...
• Perioperatif en s ı k görülen aritmi... Atriyal fibrilasyon • Pulmoner komplikasyon r iskini art ı ran durumlar ...
Kalp hızı, Pulmoner damar köşe basıncı, Hava yolu basıncı, Zirve inspiratuar basınç, Santral venöz basınç, İntraplevral basınç, Sistemik vasküler direnç,
Toraks üst karın insizyonu, KOAH, Prodüktif pürülan öksürük, Anestezi süresi > 3 saat, Sigara, Yaş > 60, Obezite, Malnutrisyon, Kardiyak hastalık, Anormal fizik muayene/ AC grafisi / bulguları • En s ı k görülen hastane enfeksiyonu ... Üriner sistem
İntrakranial basınç
enfeksiyonları
• İk i nc i sık lı kta görülen hastane enfeks iyonu ...
ÇIKMIŞ
Pnömoni • Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda en s ı k görülen hastane enfeksiyonu ... Pnömoni • ARDS tanıs ı için gerekli kriterler ... ARDS gelişimine
• · • •
yol açabilecek bir etken ya da hastalığın varlığı, Pulmoner arter oklüzyon basıncının (PAWP) 18 mmHg'den düşük olması, Sağ kalp yetmezliğine ait (sol kalp yetmezliğine ikincil de olabilir) hiçbir kanıt olmaması, Akciğer grafisinde bilateral diffüz infiltrasyonların olması, PaO2 / Fi 02 oranının 200'den küçük olması Akut a kciğe r hasar ı ve ARDS farkı... Akut akciğer hasarında PaO 2 / Fi 0 2 oranı 200-300 arasında Tromboembolizm ri ski en yüksek durum ... Majör kanser ameliyatı veya abdominopelvik ameliyat Pulmoner embolide ... Hipoksemi ve hipokapni Yağ embolisi sendromu ... Çoğunlukla majör bir kırığı takiben ilk 4 gün içinde beliren taşikardi, dispne, ateş, peteşiyal kanamalar (aksilla, boyun, oral mukoza, konjoktiva) ve bilinç bulanıklığı
1.
3.
çıkması
kapatılmasındaki teknik hatalar, Acil ameliyat, Karın içi enfeksiyon, İleri yaş, Yara enfeksiyonu, hematom, serama, Artmış karın içi basınç, Obezite, Uzun süre steroid kullanımı, Geçmişte yara ayrılması hikayesi olması, Malnutrisyon, Radyoterapi veya kemoterapi, Sistemik hastalık (üremi, diyabet)
Kardiyopulmoner by-pass sonrası bir süredir yoğun bakımda yatan kritik durumdaki bir hastada aşaıdaki hastalıklardan hangisinin görülme sıklığı artmaz?
Aşağıdakilerden
hangisi ameliyat sonrası akciğer riskini arttıran durumlardan biri
gelişme
değildir? Baş-boyun cerrahisi uygulanmış olması B) Anestezi süresinin 3 saatten fazla olması C) Sigara kullanma öyküsü D) Beslenme bozukluğu E) Hastanın 60 yaşın üzerinde olması
A)
Doğru
4.
cevap: A
Herhangi bir büyük cerrahi
girişim sonrası olası akciğer
sorunlarının gelişmesinde, aşağıdakilerden
risk faktörü
hangisi bir
değildir?
A) Tütün kullanımı C) Diabetes mellitus
B)Yaş
D) Kalp
hastalığı
E) Obezite Doğru
5.
cevap: C
Mide asit yapılması
sıvısı aspirasyonu ile gelen bir hastada ilk gereken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Acil bronş lavajı B) Steroid başlanması C) Hipoksinin düzeltilmesi D) Antibiyotik başlanması E) Asidi nötralize edecek ajan verilmesi
ayrılma
seviyesinin üstüne
cevap: E
komplikasyonu
• Evisserasyon... Karın içi doku ve organların cilt • Yara Ayrı l mas ı yla İ li şk ili Faktör ler ... Fasyanın
B) Böbrek yetmezliği D) Genel durum bozukluğu E) Aspleni
A) Mezenterik iskemi B) Paralitik ileus C) Akut akalkülöz kolesistit D) Akut apandisit E) Akut pankreatit Doğru cevap: D
• Postoperatif üçüncü günden sonra gör ülen ateş ... Akciğerler: Pnömoni, Üriner sistem infeksiyonu: İdrar sondası varlığında, sondanın kaldığı her gün
% 5 oranında artar, Venler - Tromboflebit, Yara yeri infeksiyonu, intraabdominal ve intratorakal infeksiyonlar • Postoperatif bir hafta sonr a o lu şa n ateş . .. Geç enfeksiyonlar anastomoz kaçağının, anastomoza komşu anastomoz apsesinin veya antibiyotikler tarafından baskılanmış derin yara enfeksiyonu · Yara ayr ıl ması (deh isce nce) ... Fasiyal tabakada
hangisi kalp dışı cerrahi gırışım geçirecek bir hastada kardiyak sorun gelişimi için bir risk faktörü değildir?
Doğru
• Akut arter t ı kanmas ı nda k l as ik be li rti ve semptomlar ... Pain /ağrı, Paralizi, Parestezi, Pallor/
solukluk, Pulselessness / nabız yokluğu, Poikilothermia / ısı farklılığı · Cerrahi giriş im s ı rasında baş l ayan ateş ... Transfüzyon reaksiyonu, Septisemi, Malign hipertermi • Postoperatif i l k 24 saatte görü le n ateş ... Atelektazi • Postoperat ıf 24- 72 saatte gör ülen ateş ... Katetere bağlı sepsis
Aşağıdakilerden
A) ~iabetes mellitus C) lskemik kalp hastalığı
2.
SORULAR
Doğru
6.
cevap: A
PaO)FiO 2 oranı 200'ün altında, pulmoner arter kama basıncı 18 mmHg 'nin altında ve akciğer radyografisinde bilateral infiltrasyon tespit edilen hastada öncelikle a şağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? A) Pulmoner emboli B) Masif plevral efüzyon D) Atelektazi C) Aspirasyon pnömonisi E) Akut respiratuvar distres sendromu
Doğru
cevap: E
CERRAH İ KOM PLİ KASYONLAR ve TEDAVİS İ 1Jı ı, 661 7.
Aşağıdakilerden bozukluğuna bağlı
hangisi ventilasyon olarak hipoksemi yapar?
perfüzyon
14. İntraabdominal basıncın indirektt tayininde en kullanılan yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Santral venöz basınç ölçümü B) İdrar çıkışı takibi C) Mesane içi basınç ölçümü O) Periferik vasküler direnç ölçümü E) Arteryal oksijen satürasyonu takibi
A) Guillain-Barre sendromu B) Akut solunum zorluğu sendromu (ARDS) C) Hipofosfatemi O) Opiatlar E) Pickwick sendromu Doğru
8.
Doğru
cevap: B
Sağda
femur k ı rığı nedeniyle yatırılan hastanın nefes darlı ğı , takipne ve huzursuzluk şikayetl eri başlıyor. Bir süre sonra retinada , supraklavikular bölgede ve boyunda peteşi l er çıkıyor.
3.
sık
cevap: C
parçalı
günde
ÇALIŞMA
SORULARI
1 1
Olası tanınız aşağıdakilerden Yağ
A)
Doğru
9.
hangisidir?
1.
B) Tromboemboli O) Aspirasyon pnömonisi E) Pnömotoraks
embolisi C) Sepsis
cevap: A
hastada
ateş
aşağıdakilerden
yükselmesinin hangisidir?
en
olası
Doğru
2.
cevap: D
10. Majör karın veya göğüs cerrahisi sonrasında en görülen pulmoner komplikasyon hangisidir?
sık
11.
lokal faktörlerden hangisinin, karın sonra erken dönemde yara açılmasında rol oynama olasılığı en düşüktür?
cevap: A
lntraabdominal malignansi nedeniyle ameliyat edilen yaş lı bir hastada taş i kardi , dispne ve hemoptizi saptanıyor. Yapı l an tetkiklerde PaCO 2 30 mmHg , PaO 2 50 mmHg olarak bulunuyor. tanı
A) D-dimer tayini B) Toraks radyografisi C) Spiral bilgisayarlı tomografi O) Venöz ultrasonografi E) Pulmoner anjiyografi
cevap: D
Aşağıdaki
hangisidir?
Pulmoner emboliden şüphelenilen bu hastada kesin koydurucu tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
B) Solunu·m depresyonu A) Aspirasyon pnömonisi D) Atelektazi C) Pnömotoraks E) Pulmoner ödem Doğru
olası tanı aşağıdakilerden
A) Pulmoner emboli B) Akut respiratuvar distres sendromu C) Pnömoni O) Pnömonit E) Atelektazi
nedeni
A) Plevral efüzyon B) Bakteriyel pnömoni C ) Aspirasyon pnömonisi O) Atelektazi E) Pulmoner emboli Doğru
yatan ve entübe olmayan bir hastada, artmış santral ven basıncı , hipoksemi , nefes darlığı , takipneye bağlı hipokarbi ve elektrokardiyografı de sağ aks baskınlığı birlikte izleniyor.
Bu hasta için en
Safra kesesinde taş nedeniyle kolesistektomi ameliyatı geçiren 60 yaşındaki bir hastanın ameliyattan sonraki ilk 24 saatte ateşi yükselmiştir.
Bu
Yoğun bakımda
Doğru
cevap: E
ameliyatlarından
3.
A ) İnsizyon yeri B) Yanlış dikiş malzemesi seçimi C) Hematom D) Enfeksiyon E) Uygun olmayan cerrahi teknik Doğru
12.
hangisi abdominal sendromunda doğrudan etkilenmez?
Doğru
kompartman
4.
13.
aşağıdaki
ifadelerden
aktarılan bir iskelet kası hastalığıdır. B) Derhal kas gevşetici verilmesi durdurulur. C) İntravenöz dantrolen 2,5 mg/kg verilmelidir. O) Cerrahiye devam edilmelidir. E) Gelişen hipoglisemi için intravenöz % 50'1ik glukoz solüsyonu başlanır.
cevap: C
hangisinde Abdominal Kompartman Sendromu (ACS) beklenmez?
Doğru
A ) Masif infüzyon/transfüzyon uygulanan septik hastalar B) lntraperitoneal/retroperitoneal kanamalı hastalar C) Periton boşluğunda ani sıvı/asit biriken hastalar D) Uzun süre mekanik ventilasyona bağlı kalan hastalar E) İntestinal obstrüksiyona bağlı bağırsak ödemi/ distansiyonu olan hastalar
5.
cevap: D
cevap: B
Malign hipertermi ile ilgili olarak hangisi doğrudur?
Aşağıdakilerden
Doğru
kaynağı aşağıdakilerden
A) Otozomal resesif
A) Pulmoner fonksiyonel kapasite B) İntrakraniyal basınç C) Kan basıncı O) Santral venöz basınç E) Renal kan akımı Doğru
sık
A) Vena kava inferior B) Alt ekstrem ite derin venleri C) Vena saphena magna O) Vena saphena parva E) lnnominate ven
cevap: A
Aşağıdakilerden
Pulmoner embolinin en hangisidir?
cevap: C
Abdominal cerrahi geçirmiş ve ameliyat sonrası bir haftadan daha uzun zaman geçmiş bir hastada ateş yüksekliğinin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) İntraabdominal apse B) Derin ven trombozu C) İdra r yolu enfeksiyonu O) Cerrahi alan enfeksiyonu E) Akciğer enfeksiyonu
Doğru
cevap: A
662 ._. GENEL CERRAHİ 5.
VAKA SORULARI
Bir önceki (4 numaralı) sorudaki hastada yapılan tetkik sonunda safra yollarında yer yer daralmalar tespit ediliyor. Bu
1.
Sağ
üst kadranda 24 saattir devam edenve yemekten sonra karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran elli yaşında erkek hastanın yapılan muayenesinde sağ subkostal hassasiyetin olduğu, karnın geri kalan bölgelerinin yumuşak olduğu, vücut sıcaklığının 38.5°C olduğu saptanıyor.
C) fonksiyon testleri normal olarak bulunan hastaya bundan sonraki aşamada yapılacak en uygun tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
D) E)
B) Abdominal ultrasonografi
Doğru
C) Tanısal laparoskopi D) Endoskopik ultrasonografi
6.
E) Kolesintigrafi cevap: B
iki yaşında bir kadın hasta sağ üst karın bölgesinde bi rden başlayan ve sağ omuza vu ran ağrı bulantı ve kusma şikayeti ile başvuruyor. Yapılan muayenesinde sağ üst kadranda hassasiyet tespit ediliyor. Hafif ateşi ve orta derecede lökositozu olan hastanın , serum amilazı normal bulunuyor.
Doğru
7.
Doğru
8.
bir erkek aylar içinde giderek artan sarılık ile başvuruyor. Kan biyokimyasında total bilirubin 7.2 mg/dl, direkt bilirubin 5.1 mg/dl, alkalen fosfataz 320 U bulunuyor. Yapılan ultrasonografide safra yollarında dilatasyon saptanmıyor. Bu hastaya daha önce mide perforasyonu nedeniyle Billroth il gastrojejunostomi yapıldığı öğreniliyor. aşamada
bu hasta için hangisidir?
öncelikli
tanı
yöntemi
aşağıdakilerden
A) Özefagogastroduodenoskopi B) Perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) C) Karın bilgisayarlı tomografisi D) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) E) Karaciğer ve safra yolları sintigrafisi (HIDA) Doğru
cevap: D
Kronik taşlı kolesistit nedeniyle laparoskopik kolesistektomi uygulanan 50 yaşındaki kadın hastada operasyondan 3 gün sonra sağ üst kadranda ağrı gelişiyor. Vücut sıcaklıkları 38 .5 °C, lökosit 16.000 mm 3 olarak saptanıyor.
A) Kolanjit B) Yara ayrılması C) Rezidüel koledok taşı D) Subhepatik koleksiyon E) Piyojenik karaciğer absesi
yaşında
yakınması
cevap: C
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
B) Anjiyografi
cevap: B
Bu
ağrısı
A) Laparoskopik kolesistektomi B) Kolesistektomi C) Perkütan kolesistostomi ve lntravenöz antibiyotik D) lntravenöz antibiyotik ve izlem E) ERCP ve sfinkterotomi
C) Laparotomi D) Karın tomografisi E) Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
iki
İleri derece solunum yetmezliği nedeniyle dahiliye yoğun
ünitesinde yatan 60 yaşındaki bir erkek hastada nedeniyle yapılan karın ultrasonografisinde perikolesistik sıvı , safra kesesi duvar kalınlığında artış ve hidropik safra kesesi saptanıyor.
cevap: C
Kırk
kanseri
cevap: B
karın
Bu hastada olası tanıyı doğrulamak için yapılması gereken en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
4.
başı
Bu hasta için en uygun tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?
Yirmi sekiz yaşında bir kadın hasta ateşl i silah yaralanması nedeniyle ameliyata alınıp karaciğerdeki yaralanmaya primer onarım yapı l ıyor. Ameliyattan 1 ay sonra hasta kontrol amacıyla muayene edildiğinde anemi , hafif sarılık ve dışkıda gizli kan olduğu saptanıyor.
Doğru
D) Pankreas
bakım
A) Rovsing belirtisi B) Courvasier-Terier belirtisi C) Murphy belirtisi D) Grey Turner belirtisi E) Cullen belirtisi
A) Kolonoskopi
B) Akut kolanjit E) Akut kolesistit
Bu hastanın yapılan muayenesinde aşağıdaki belirtilerden hangisinin pozitif olması beklenir?
3.
en
39°C ateş, titreme, karın ağrısı ve sarılık yakınmaları ile acil servise başvuran 62 yaşında kadın hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
C) Pankreatit
Kırk
Doğru
hangisi
cevap: D
A) Karaciğer absesi
2.
ifadelerden
çoğu hastaların çoğunda yüz güldürücü sonuçlar alınabilir. Endoskopik sfinkterotomi ile tedavisi genellikle mümkündür. Endoskopik yol başarılı olmaz ise safra yollarının ameliyatla drenajı kesin tedavi sağlar. Kesin tanı karaciğer biyopsisi ve ERCP ile konur. Bu hastalarda diabetes mellitus genel popülasyondan daha sık görülür.
B)
Karaciğer
Doğru
aşağıdaki
için
A) Kortikosteroid tedavisi ile
başlayan
A) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP)
hasta
doğrudur?
Doğru
9.
cevap: D
Elli
beş
yaşında
yakınmalarıyla
bir erkek hasta başvuruyor.
sarılık
Karın
ve kilo kaybı olmayan
ağrısı
hastanın öyküsünden son birkaç yıldır aralıklı kanlı diyaresi olduğu öğreniliyor. Çekilen karın tomografisinde koledok içinde bir kitle saptanıyor. Endoskopik retrograd kolanjiyo pankreatikografi ile yapılan biyopside bu kitlenin kolanjiyokarsinom olduğu belirleniyor.
Bu
hastadaki
aşağıdakilerden
kanlı diyarenin hangisidir?
en
olası
nedeni
A) Kronik duodenum ülseri B) Hemoroid C) Shigella enteriti D) Tümör kanaması E) Ülseratif kolit Doğru
cevap: E
CERRAHİ KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİSİ ~ 663 1O. Semptomatik ko lelitiazis nedeniyle 40 hastaya laparoskopik kolesistektom i Aşağıdakilerden
yaşındaki
bir erkek
uygulan ı yor.
hangisi laparoskopik kolesistektominin
avantajlarından değildir?
A) Kısa hospitalizasyon B) Azalmış ağr C) Azalmış safra yolu zedelenmesi D) İyi kozmetik sonuçlar E) Erken oral alım Doğru
16. Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta ikter nedeni ile hastaneye başvuruyor. Abdom inal ultrasonografide intra ve ekstra safra yo ll arında genişleme tespit edilmiyor. Hastanın öyküsünden uzun süredir diaresi olduğu ve bu nedenle defalarca steroid · tedavisi a l dığı öğren il iyor. Bu hasta için en olası klinik tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Pernisiyöz anemi C) Çöliak hastalığı
cevap: C
B) Ülseratif kolit (ÜK) D) Karaciğer sirozu
E) Crohn 11. Asemptomatik aşağıdaki
safra
durumların
kesesi taşlarında hangisinde cerrahi tedavi
Doğru
hastalığı
cevap: B
uygulanmayabilir? 17. Safra kesesinde taş nedeniyle kolesistektomi ameliyatı geçiren 60 yaş ı ndaki bir hastanın ameliyattan sonraki ilk 24 saatte ateşi yükseliyor.
Diabetes mellitus varlığında Kalsifiye safra kesesi 2 cm'den büyük taş olduğunda 70 yaşında hastalarda E) Fonksiyonel olmayan safra kesesinde
A) B) C) D) Doğru
Bu
cevap: D
Safra yolu obstrüksiyonu Bakteribilia Safra kesesi taşı Akut kolesistit Viral hepatit
Yukarıdakilerden
Doğru
hangileri akut kolanjit gelişmesine yol
açar? A) 1ve il Doğru
B) 1 ve 111
C) il ve V
D) 111 ve iV
aşağıdakilerden
hangisinde
gelişmez?
A) Biliyer striktür B) Koledok taşı C) Sistik kanalda taş D) Karaciğer kist hidatik veziküllerinin safra yollarına geçmesi E) Koledok kisti
cevap: C
14. Koroner by-pass ameliyat ı sonrası solunum yetmezl i ği nedeni ile respiratöre bağlanan 75 yaşındaki erkek hastada bir süre sonra sağ üst kadranda ağrı ge l işiyor. Beyaz küresi 16800/ mm 3 ve ateşi olan hastanın abdominal ultrasonografisinde safra kesesi nin hidropik o l duğu ama içinde taş bu l u n madığı saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? B) Akut pankreatit A) Pnömoni C) Akut taşsız kolesistit D) Pankreas başı kanseri E) Subhepatik abse Doğru
cevap: C
15. A l tmış yaş ı nda erkek hasta bir gündür devam eden sağ üst kadran ağrıs ı ve bulant ı , kusma ile acil cerrahiye başvuruyor. Vücut sıcaklığı 38 °C, lökosit: 17.000/mm 3 . Fizik muayenede sağ üst kadranda ribaund mevcut. Çekilen direkt batın grafisinde safra kesesi lojunda hava görülüyor. Batın USG'sinde ise safra kesesi duvarı n ın ka lı n l aşmış olduğu fakat içinde taşın olmadığ ı dikkati çekiyor. Bu vakanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? A) Safra taşı ileusu B) Kronik kolesistit C) Amfizematöz kolesistit D) Karaciğer piyojenik absesi E) Akut pankreatit Doğru
cevap: C
olası
nedeni
18. Büyük bir travma sonrası femur ve tibia kırığı olan bir hastada; travmadan iki gün sonra göğsünde ve aksiller bölgede peteşiler, siyanoz, konvü lziyon, ateş ve taşikardi meydana geliyor. Yapı l an göz dibi muayenesinde eksuda ve peteşiler görülüyor.
A)
Doğru
en
cevap: D
Bu hastada en
kolanjit
yükselmesinin hangisidir?
E) iV ve V
cevap: A
13. Bakteriyel
ateş
B) Bakteriyel pnömoni A) Plevral efüzyon C) Aspirasyon pnömonisi D) Atelektazi E) Pulmoner emboli
12.
1. il. 111. iV. V.
hastada
aşağıdakilerden
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Şok akciğeri
B) Dissemine intravasküler koagülasyon
C) Deliryum tremens D) Yağ embolisi sendromu E) Kraniyoserebral travma Doğru
cevap: D
19. Otuz üç yaşındaki erkek bir hasta künt batın travması nedeniyle splenektom i yapılmasından 1O gün sonra derin nefes almak ile artan üst batın ve alt göğüs ağrısından şikayet ed iyor. Hasta anorektik olmas ı na karş ı n norma l fizikse l aktivitelerde bulunabiliyor ve genel durumu gittikçe düzeliyor. Fizik muayanede rektal vücut sıcaklığı 38.2°C ve sol aciğer bazalinde solunum seslerinin aza l d ı ğı bu lunuyor. Cerrahi yaran ı n iy il eşmesi de iyi bulunan hastanın bağırsak sesleri aktif olarak a l ın ı yor ve periton irritasyonu bel irlenmiyor. Rektal muayenede patoloji belirlenmiyor. Yapılan tetkiklerinde kan lökosit sayısı 12.000/mm 3 , sola kayma , serum amilaz düzeyi 15 somogi ünitesi/dl (normali 60-180), PA akciğer grafisinde sol akciğerde düz atelektazi , bat ı n grafisinde bağırsak gaz l arında nonspesifik görünüm ile sol üst kadranda hava-sıvı seviyesi belirleniyor. Bu hastada en
olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
B) Subfrenik abse A) İnsizyonel ağrı C) Subfasyal yara enfeksiyonu D) Pankreatit E) Pulmoner embolizm Doğru
cevap: B
20. Bir önceki (19 numaralı) sorudaki hastada bu aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? B) Galyum sintigrafisi A) Observasyon C) Akciğer sintigrafisi D) Abdominal ultrasonografi E) Lokal yara eksplorasyonu Doğru
cevap: D
664 ~ GENEL CERRAH İ
Adana
01
Giresun
28
Samsun
55
Adıyaman
02
Gümüşhane
29
Siirt
56
Afyon
03
Hakkari
30
Sinop
57
Ağrı
04
Hatay
31
Sivas
58
05
Isparta
32
Tekirdağ
59
Amasya Ankara
06
İçel (Mersin )
33
Tokat
60
Anta lya
07
İstanbul
34
Trabzon
61
Artvin
08
İzmir
35
Tunceli
62
Aydm
09
Kars
36
Şanhurfa
63
Bahkesir
10
Kastamonu
37
Uşak
64
Bilecik
11
Kayseri
38
Van
65
Bingöl
12
Kırklareli
39
Yozgat
66
Bitlis
13
Kırşehir
Zonguldak
67
Bolu
14
Kocaeli
41
Aksaray
68
Burdur
15
Konya
42
Bayburt
69
Bursa
16
Kütahya
43
Karaman
70
Çanakkale
17
Malatya
44
Kmkkale
71
Çankm
18
Manisa
Batman
72
Çorum
19
K.Maraş
46
Şırnak
73
Mardin
47
Bartm
74
75
40
45
Denizli
20
Diyarbakır
21
Muğla
48
Ardahan
Edirne
22
Muş
49
Iğdır
76
E l azığ
23
Nevşehir
50
Yalova
77
Erzincan
24
Niğde
51
Karabük
78
Erzurum
25
Ordu
52
Kilis
79
Eskişehir
26
Rize
53
Osmaniye
Gaziantep
27
Sakarya
54
Düzce
Rakam
Harf 1
:
Harf 1
81
Örnek kelime 1
1
T
2
N
Ayna,Ana
3
M
Amca, Gemi
4
R
Arı, Ciğer
5
L
Göl, Gölge
6
J
7
K
8
F
V
Efe
9
p
B
Baca
o
s
z
Siyah
D
Ç,
ş
80
Ada, At, Ütü
Oje,Aşı Kuğu
![ProspekTUS Tüm Tus Soruları - Genel Cerrahi [3 ed.]
978605366531](https://pdfs.asia/img/200x200/prospektus-tm-tus-sorular-genel-cerrahi-3nbsped-978605366531.jpg)