PUA Dr. Dr. Uki Retno Budihastuti, SP - OG (K) [PDF]

Citation preview

PEMBELAJARAN JARAK JAUH BERSAMA POGI SERI 10: MENUJU “NEW NORMAL” PADA PENANGANAN KASUS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI SELASA, 30 JUNI 2020 DARING ZOOM MEETING



Penanganan



Terkini Dr. dr. Uki Retno Budihastuti, Sp.OG(K) Bagian Obstetri Ginekologi RSUD dr Moewardi / Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta



Agenda Pembahasan 01 Definisi



02 Pembagian PUA 03 Tatalaksana 04 Simpulan



01 Definisi



PUA



Perdarahan abnormal dari korpus uteri dalam hal frekuensi, durasi, keteraturan, dan volume.



PREVALENSI 3% - 30% wanita usia reproduksi



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



PUA



Kronis



Perdarahan > 3 bulan (frekwensi, durasi, keteraturan, volume)



Akut



Perdarahan banyak, perlu pencegahan kehilangan darah.



Oligomenorhea



Menorrhagia Metrorrhagia



Inter Menstrual Bleeding (IMB) Heavy Menstrual Bleeding (HMB)



Pendarahan di antara 2 siklus haid teratur.



Gangguan peningkatan volume menstruasi



DIHAPUS



Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):326–35 Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9



02 Pembagian FIGO 2018 Sistem 1: Nomenklatur 4 Parameter



Sistem 2: PALM - COEIN



The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions



Prinsip PALM - COEIN



PALM



Kelainan struktur yang dapat diukur secara visual melalui teknik pencitraan dan / atau histopatologi.



COEI



Kelainan non-struktural yang tidak ditentukan oleh teknik pencitraan atau histopatologi.



N



“Not yet classified” menjadi “not otherwise classified” Kelainan yang potensial bisa ditentukan melalui teknik histologi atau pencitraan.



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



Algoritma PUA Akut - Banyak Hipotensi ortostatik , Hb < 10 g/dl, perdarahan aktif - banyak



A. RAWAT INAP C. D.



Infus RL + O2, Hb < 7 g/dl →transfusi. EEK 2,5 mg/6 jam + promestatin 25 mg / 4-6 jam. Asam traneksamat 3x1 gr bersamaan EEK D&K jika Perdarahan masih 12-24 jam Beri PKK 4X1 tab/4 hari, 3x1 tab/3 hari, 2x1 tab/2 hari & 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK, setelah perdarahan berhenti, Beri progestin 14 hari, stop 14 hari. Ulangi 3 bulan (Jika ada kontraindikasi PKK) USG transvaginal/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT. Tablet hematinic 1x1 tab.



E. F.



G. H. I.



KEINGINAN HAMIL



+ Tata laksana kehamilan



-



B. RAWAT JALAN



D. EEK 2,5 mg oral / 6 jam, promestatin 25 mg oral. Asam traneksamat 3x1 gram bersamaan EEK. E. D&K jika masih perdarahan 12-24 jam. F. Setelah perdarahan berhenti, beri PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. G. Kontraindikasi PKK, diberikan progestin s14 hari, stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG TV/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinic 1x1 tab.



+ KEBERHASILAN TERAPI Atur siklus minimal 3 bulan



-



Ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi, histerektomi Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI.2011



ALGORITMA PUA KRONIK



The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions



03 Tatalaksana



PERTIMBANGAN: • Mengurangi penularan horizontal virus (SARS-CoV-2, penyebab COVID-19). • Memaksimalkan keterbatasan sumber daya (manusia dan fisik). • Manajemen PUA yang tepat waktu, aman dan efektif.



FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April). RCOG, BSGE, BGCS. Joint RCOG, BSGE and BGCS guidance for the management of abnormal uterine bleeding in the evolving Coronavirus (COVID-19) pandemic. 2020;(March).



REKOMENDASI • Batasi kunjungan ke pelayanan kesehatan. • Pantauan jarak jauh: Asam traneksamat / progestin (multidosis MPA), jika gejala berulang, perdarahan berat →PUA: A, Lsm, C, & E. • Hubungi layanan kesehatan jika berat akut. • Cegah defisiensi zat besi, anemia (oral 60-130 mg). • Asam traneksamat 5 hari saat haid (3-4 x 1– 1.3 g/ hari). • Progestin oral “siklus panjang”, 3-4 minggu/ bulan. • Regimen norethisterone (norethindrone) 3 x 5 mg /hari, hari 5 - 26, atau medroxyprogesterone acetate (MPA) 10-20 mg /hari selama 21 hari tiap bulan. • MPA (jika risiko tromboemboli vena / kontraindikasi sistemik estrogen).



FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).



PERDARAHAN MENSTRUASI BERAT (HMB): Komunikasi jarak jauh, singkirkan risiko keganasan Penjelasan: keparahan, kemungkinan anemia dan sebabnya. Jika anemia ringan, gunakan obat oral. Rujuk jika anemia berat, gangguan hemodinamik, ada risiko hiperplasia atipik/ kanker, obesitas, usia> 40 tahun, sindrom Lynch Jika tidak perlu pembedahan khusus berikan asam traneksamat dan progestogen oral dosis tinggi, GnRH, infus zat besi/ oral, transfusi darah Pemeriksaan TSH setelah perdarahan terkontrol, jika terapi GnRH akan dilanjutkan setelah 3-6 bulan. Progestogen sistemik dosis tinggi (Norethisteron 3x5 mg; MPA 5-10 mg), mencegah & mengatur perdarahan akut, menginduksi amenorea.



FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).



PENDARAHAN INTERMENSTRUAL: Rujuk jika usia> 40 tahun, perdarahan menetap Jika fasilitas Rumah Sakit terbatas : Melakukan komunikasi jarak jauh, jelaskan keparahan gejala, kemungkinan penyebab, IMB sering terjadi, sering hilang spontan, jarang menjadi keganasan Jika tak ada infeksi menular seksual, kanker saluran genital pastikan perdarahan IMB berkurang, ganti kontrasepsi hormonal Sarankan pemeriksaan panggul di perawatan primer jika ada risiko infeksi menular seksual, dugaan kanker serviks.



FIGO Committee for Menstrual Disorders. FIGO . 2020;(April).



PUA-P: Polip



USG Transvaginal



Saline infusion sonography (SIS) or Sonohysterography (SHG)



Colour-flow or Power Doppler



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



• Faktor Risiko: Usia, penggunaan tamoxifen, peningkatan kadar endogen / eksogen estrogen, obesitas, sindrom Lynch (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) • Diagnosis: • Transvaginal ultrasound (TVUS) • Infus saline sonohisterografi (SIS) • Histeroskopi • Histerosalpingografi



Wanita infertil, perlu intervensi bedah



Polip asimptomatik kecil sembuh secara spontan



Terapi hormon progesteron



Bedah Konservatif: Histeroskopi Polipektomi Dilatasi dan Kuretase



Non-Bedah Konservatif: LNG-IUS HRT Dienogest & danazol



PUA-A: Adenomiosis Keberadaan kelenjar endometrium ektopik dan stroma di myometrium. Gejala Perdarahan menstrual berat Perdarahan tidak teratur Dismenore atau dispareunia



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



•



KRITERIA DIAGNOSIS ADENOMIOSIS. Asymmetrical myometrial thickening



Hyperechoic islands



Myometrial cysts



Fan shaped shadowing



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



Echogenic subendometrial lines and bud



Irregular junctional zone



Translesional vascularity



Interrupted junctional zone



Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–408



Penatalaksanaan PUA-A 1. ADENOMIOSIS YA



2. INGIN HAMIL ?



3. TERAPI SUPRESI HORMONAL (kontrasepsi hormonal menerus, progestin dosis tinggi, SERMs, SPRMs, 52 mg LNG IUS, aromatase inhibitor, danazol, GnRH agonis)



TIDAK



5. Reseksi endometrium atau histerektomi



4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada



Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI



Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding. Mary L. Marnach, MD ; Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH



PUA-L: Leiomioma Leiomioma uterus  tumor monoklonal jinak, timbul dari sel-sel otot polos miometrium , berkembang selama usia reproduksi. Gejala: Pendarahan menstruasi berat Nyeri panggul Sering buang air kecil Disfungsi reproduksi (infertil) Subklasifikasi lokasi  Submucosal  Intramural  Subserosal



Penatalaksanaan PUA-L 1. LEIOMIOMA



3. SUBMUKOSUM



YA



Histeroskopi reseksi



4. Intramural / Subserosum



Operasi jika gagal



Penanganan medis (PUAE/O)



2. INGIN HAMIL ?



TIDAK



5. Penanganan medis (koreksi anemia)



Ekspektatif



• Miomektomi • Histerektomi



Embolisasi arteri



Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI



PUA-M: Malignancy and Hyperplasia Kategori: Hiperplasia endometrium atipik, Carsinoma endometrium, Leiomyo sarcoma. Klasifikasi (WHO ,2014): Hyperplasia without atypia, Atypical Hyperplasia EIN Endometrial Intraepithelial Neoplasma Sub Tipe benign Hyperplasia without atypia : oral progestin / LNGIUS Sub tipe Atypical Hyperplasia dan malignansi : histerektomi



Faktor Risiko: Usia, obesitas, menarche dini, menopause lanjut (> 55 tahun), SOPK, diabetes mellitus, nulliparitas, terapi tamoxifen, atau riwayat keluarga dengan Carsinoma Endometrium



Penatalaksanaan PUA-M Maglinancy & hyperplasia YA



1. HIPERPLASIA ENDOMETRIUM ATIPIK



2. INGIN HAMIL ?



3. D&K dan Progestin (6 bulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH



5. Biopsi (akhir bulan ke-6)



TIDAK



4. Histerektomi



6. Hiperplasia atipik menetap



Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI Munro, M. G. et al. (2011) International Journal of Gynecology and Obstetrics. Elsevier B.V Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9



PUA-C: Coagulopathy Koagulopati dapat menyebabkan PUA kronis berat. Gejala: Perdarahan yang berlebihan sejak menarche, Riwayat memar, Epistaksis, Perdarahan gusi / gigi, Perdarahan postpartum, Riwayat keluarga dengan perdarahan.



Penatalaksanaan PUA-C 1. COAGULOPATHY



3. Asam Traneksamat dan PKK atau LNG-IUS



4. Jika ada kontraindikasi



2. TERAPI MULTIDISIPLIN



5. Terapi spesifik: Desmipressin untuk penyakit von Willebrand



Histerektomi jika manajemen medis gagal



LNG-IUS atau Operasi Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9 Marnach ML, Laughlin-Tommaso SK. Mayo Clin Proc. 2019;94(2):326–35 Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI



Penatalaksanaan PUA-C Acute bleeding



Chronic bleeding



Conjugated equine estrogen 25 mg IV every 4-6 h for 24 h with IV antiemetic agents



Ibuprofen 600 mg every 6 h or 800 mg every 8 h; naproxen 500 mg initially and repeat 3-5 h later, then 250-500 mg twice daily; mefenamic acid 500 mg 3 times daily (all with food)



Monophasic 35-μg estrogen-containing OCP 3 times daily for 7 d, then 1 daily



Monophasic 30- to 35-μg estrogen-containing OCP daily with or without inert pills



Medroxyprogesterone 20 mg or norethindrone 20 mg 3 times daily for 7 d



Medroxyprogesterone 5-10 mg or norethindrone 5-10 mg daily



Tranexamic acid 10 mg/kg IV (maximum, 600 mg per dose) or 1.5 g orally every 8 h for 5 d



Depot medroxyprogesterone 150 mg subcutaneously every 3 mo Levonorgestrel 19.5- to 52-mg intrauterine devices for 5 y (19.5-mg LNG IUS is a slightly smaller device) Etonogestrel subdermal implant for 3 y Tranexamic acid 1.5 g orally every 8 h for 5 d with menses



Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding Mary L. Marnach, MD Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD, MPH



PUA-O: Ovulatory dysfunction Perdarahan non-siklik, tidak dapat diprediksi, dan volumenya tidak konsisten. Penyebab: PCOS, obesitas, hipotiroidisme, hiperlaktinemia, stres mental, anoreksia, penurunan berat badan yang signifikan, olahraga ekstrim.



Penatalaksanaan PUA-O



2. Periksa tiroid, prolactin (amenore /oligomenore), pap smear (perdarahan pasca koitus)



4. Pertimbangan kelainan sistem Tata laksana infertilitas



+



5. Ingin Hamil



-



-



7. PKK (3 bulan)



10.Hormonal



9. Perdarahan berkurang



-



3. Umur > 35th, risiko kanker endometrium



6. Kontra indikasi PKK



+



8. Progestin 14 hari, stop 14 hari, diulang 3 bulan



+



1. OVULATORY DYSFUNCTION



11.PKK (progestin dosis tinggi), USG TV (SIS): polip endometrium (mioma uteri). Biopsi: keganasan. Ablasi: jika pengobatan gagal, reseksi disteroskopi / histerektomi. Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI



PUA-E: Endometrial Penyebab: Disfungsi primer hemostasis lokal endometrium. PUA-E dapat terjadi ketika seorang wanita memiliki produksi vasokonstriksi lokal yang tidak memadai untuk prostaglandin. Ada peningkatan lisis endometrium karena peningkatan produksi aktivator plasminogen. Peningkatan peradangan / perbaikan jaringan endometrium yang rusak dapat berkontribusi pada PUA kronis.



Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9 Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet. 2018;143(3):393–40



Penatalaksanaan PUA-E 8. PKK 3 siklus



1. PUA-E



6. Respon tidak adekuat



9. Progestin 14 hari, stop 14 hari, ulangi 3 siklus, tawarkan LNG-IUS



11.USG TV / SIS



10.Respon tidak adekuat



5. Observasi selama 3 siklus



7. Kontra indikasi PKK



4. Asam traneksamat 3 x 1 g Asam mefenamat 3 x 500 mg



+



+



-



Reseksi



12.HIPERPLASIA



Biopsi



13.ADENOMIOSIS



PMRI, progestin, LNG IUS, leuprolide / histerektomi



-



2. Periksa hormon tiroid, USG TV / SIS 3. Perlu kontrasepsi



11.POLIP



14.Normal / abnormal, tak bisa terapi konservatif 15.Fungsi reproduksi komplit



-



+



Catat siklus Monitor Hb



Ablasi endometrium, histerektomi



Panduan tata laksana perdarahan uterus abnormal. HIFERI-POGI



PUA-I: Iatrogenik Pendarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan obatobatan hormonal ataupun non hormonal. Contoh: pemakian alat kontrasepsi Pemakaian agen farmakologis, yang mempengaruhi endometrium, kontrol ovulasi, atau sistem koagulasi seperti terapi steroid, depresan hipotalamus, digitalis (Digoxin), fenitoin (Dilantin), dan antikoagulan.



Deneris A. J Midwifery Women’s Heal. 2016;61(3):376–9 Munro, M. G. et al. (2011) International Journal of Gynecology and Obstetrics. Elsevier B.V



1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan labolatorium yang penting



2. Apakah terdapat kelainan



-



4. Nilai kepatuhan minum pil, riwayat tidak minum 1 atau beberapa pil



1. Perdarahan sela (breakthrough bleeding)



+ Tes kehamilan dan konseling



Penatalaksanaan PUA-I (Perdarahan karena efek samping PKK)



-



Dalam 3 bulan pertama penggunaan kontrasepsi



5. Konseling dan yakinkan bahwa perdarahan tersebut hal biasa, catat siklus 6. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK/perdarahan menetap >3 bulan



-



Setelah 3 bulan pertama penggunaan kontrasepsi



7. AINS (ibuprofen 800 mg 3x sehari) selama 2 minggu atau sampai perdarahan berhenti



7. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Suplemental estrogen 1-2 minggu/sampai perdarahan berhenti



Tidak ada perubahan



8. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi



9. Ulangi pengobatan/hentikan penggunaan PKK, sarankan jenis kontrasepsi lain



-



Apakah terdapat kelainan



Konsensus Tatalaksana PUA karena Efek Samping Kontrasepsi. HIFERI-POGI 2013



Penatalaksanaan PUA-I (Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin)



1. Amenorea atau perdarahan bercak



3. Perdarahan pada penggunaan progestin



2. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan



+



4. Anamnesis, pemeriksaan fisik, ginekologi, pemeriksaan laboratorium, apakah terdapat kelainan ?



-



6. Nilai kepatuhan Kepatuhan/ compliance baik



5. Tatalaksana sesuai penyebab



8. konseling



Kepatuhan/ compliance baik



9. Terapi lini pertama AINS / asam mefenamat dan asam traneksamat, tambahkan estrogen 1-2 minggu atau sampai perdarahan berhenti



7b.