Referat Corpus Alienum Di Konjungtiva Astina [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA



REFERAT



FAKULTAS KEDOKTERAN



NOVEMBER 2020



UNIVERSITAS PATTIMURA



BENDA ASING DI KONJUNGTIVA



Disusun oleh: Astina 2015-83-071 Pembimbing: dr. Carmila L. Tamtelahitu, Sp. M



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON 2020



i



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini guna penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Mata dengan judul referat “Benda Asing di Konjungtiva”. Dalam penulisan referat ini, banyak pihak yang turut terlibat untuk penyelesaiannya. Untuk itu penulis ingin berterima kasih kepada: 1. dr. Carmila L. Tamtelahitu, Sp. M, selaku Dokter spesialis dan pembimbing, yang telah membimbing penulis dalam penyelesaian referat ini. 2. Orang tua dan semua pihak yang telah membantu serta memberi motivasi penulis dalam menyelesaikan penulisan referat ini. Penulis manyadari bahwa sesungguhnya referat ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukkan berupa kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan referat dalam waktu yang akan datang. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Ambon, November 2020



Penulis



ii



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................i KATA PENGANTAR .............................................................................................ii DAFTAR ISI ...........................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1 1.1 Latar Belakang .............................................................................................1 1.2 Tujuan ..........................................................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................4 2.1 Definisi..........................................................................................................4 2.2 Anatomi dan Fisiologi...................................................................................5 2.3 Etiologi.........................................................................................................11 2.4 Epidemiologi................................................................................................11 2.5 Patofisiologi.................................................................................................12 2.6 Gejala Klinis................................................................................................13 2.7 Diagnosa......................................................................................................14 2.8 Tatalaksana..................................................................................................15 2.9 Komplikasi...................................................................................................16 2.10 Prognosis....................................................................................................17 BAB III PENUTUP ................................................................................................18 3.1 Kesimpulan .................................................................................................18 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................19



iii



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Mata adalah organ yang memiliki peranan penting bagi tubuh, terutama sebagai indera penglihatan. Mata memiliki fungsi yang di tunjang oleh berbagai struktur salah satunya konjungtiva yang merupakan struktur terluar mata. Sehingga membuat konjungtiva rentan terhadap paparan bahan atau zat serta agen-agen infeksi serta trauma dari luar. 1 Mata juga memiliki fungsi sebagai panca indera dimana mata akan menerima rangsang sensoris cahaya yang kemudian divisualisasikan oleh otak sehingga seorang dapat memahami keadaan di sekitarnya.2 Corpus alienum merupakan istilah medis yang berarti benda asing. Corpus alienum merupakan salah satu penyebab cedera mata yang paling sering mengenai konjungtiva, sklera, dan kornea. Meskipun kebanyakan bersifat ringan, beberapa cedera bisa berakibat serius. Apabila suatu corpus alienum masuk kedalam bola mata maka akan terjadi reaksi infeksi yang berat serta timbul kerusakan dari isi bola mata. Oleh karena itu, perlu segera dikeluarkan dengan cepat. Corpus alienum dipermukaan mata hanya menyebabkan sedikit atau tidak ada kerusakan, bila terbatas pada forniks konjungtiva, walaupun penyebab lain akan menyebabkan kerusakan akibat gesekan atau sifat kimiawinya.3



1



Walaupun mata mempunyai sistem pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya reflex memejam atau mengedip, mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan.3 Corpus alienum dapat merangsang timbulnya reaksi inflamasi, mengakibatkan dilatasi pembuluh darah dan kemudian menyebabkan udem pada kelopak mata, konjungtiva dan kornea. Sel darah putih juga dilepaskan, mengakibatkan reaksi pada kamera okuli anterior dan terdapat infiltrat kornea.4 Jika corpus alienum tidak di hilangkan maka dapat menyebabkan infeksi dan menjadi ulkus atau nekrosis jaringan. Beratnya kerusakan pada organ-organ di dalam bola mata tergantung dari besarnya corpus alienum, kecepatan masuknya, ada atau tidaknya proses infeksi, dan jenis bendanya. Oleh sebab itu, perlu segera dikeluarkan dengan cepat. Sehingga penting untuk memiliki pengetahuan yang cukup dalam mengetahui



bagaimana



korpus



alienum



pada



konjungtiva



dan



menanganinya.5 1.2



Tujuan Untuk dapat mengetahui dan memahami tentang korpus alienum di konjungtiva dengan lebih baik mulai dari definisi, epidemiologi, etiologi,



2



klasifikasi, hingga gejala yang di timbulkan, pengobatan dan penanganan yang dapat diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi dari penyakit.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Korpus alienum merupakan istilah medis yang berarti benda asing. Korpus alienum merupakan salah satu penyebab cedera mata yang paling sering mengenai sklera, kornea, dan konjungtiva.



Kopus alienum



konjungtiva merupakan benda yang dalam keadaan normal tidak dijumpai di konjuntiva dan dapat menyebabkan iritasi jaringan. Partikel kecil dapat menetap di lapisan konjungtiva, terutama ketika diproyeksikan ke arah mata dengan kekuatan besar.6 Korpus alienum dapat menyebabkan terjadinya inflamasi sehingga terjadi vasodilatasi pada area sekitar konjungtiva dan diikuti dengan edema kelopak mata, konjungtiva serta korna. Leukosit akan keluar dan mengakibatkan segmen anterior bola mata mengalami gangguan dan juga leukosit dapat menginfiltrasi kornea. Jika korpus alienum tidak di tangani segera dapat menyebabkn infeksi dan nekrosis jaringan.7



4



Gambar 1. Benda asing di konjungtivitis7 Sumber: Dahl A.  Conjunctival Foreign Body Removal.  Medscape. 8 Aug 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1844102-overview



2.2



Anatomi Histologi dan Fisiologi Konjungtiva merupakan membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea dilimbus.8 Sesuai dengan namanya, konjungtiva menghubungkan antara bola mata dan kelopak mata. Dari kelopak mata bagian dalam, konjungtiva terlipat ke bola mata baik dibagian atas maupun bawah. Refleksi atau lipatan ini disebut dengan forniks superior dan inferior. Forniks superior terletak 810 mm dari limbus sedangkan forniks inferior terletak 8 mm dari limbus. Lipatan tersebut membentuk ruang potensial yang disebut dengan sakkus konjungtiva, yang bermuara melalui fissura palpebra antara kelopak mata superior dan inferior. Pada bagian medial konjungtiva, tidak ditemukan forniks, tetapi dapat ditemukan karunkula dan plika semilunaris yang 5



penting dalam sistem lakrimal. Pada bagian lateral, forniks bersifat lebih dalam hingga 14 mm dari limbus.9



Gambar 2. Struktur anatomi dari conjungtiva10 Sumber: Khurana AK. Disease of The Conjunctiva. Dalam: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age International(P) Limited. 2007



Secara anatomi, konjungtiva terdiri atas 3 bagian:9 1. Konjungtiva Palpebra Mulai pada mucocutaneus junction yang terletak pada bagian posterior kelopak mata yaitu daerah dimana epidermis bertransformasi menjadi konjungtiva. Dari titik ini, konjungtiva melapisi erat permukaan dalam kelopak mata. Konjungtiva palpebra dapat dibagi lagi menjadi zona marginal,



tarsal,



padamucocutaneus



dan



orbital.



junction hingga



Konjungtiva konjungtiva



marginal



dimulai



proper.



Punktum



bermuara pada sisi medial dari zona marginal konjungtiva palpebra



6



sehingga terbentuk komunikasi antara konjungtiva dengan sistem lakrimal. Kemudian zona tarsal konjungtiva merupakan bagian dari konjungtiva palpebralis yang melekat erat pada tarsus. Zona ini bersifat sangat vaskuler dan translusen. Zona terakhir  adalah zona orbital, yang mulai dari ujung perifer tarsus hingga forniks. Pergerakan bola mata menyebabkan perlipatan horisontal konjungtiva orbital, terutama jika mata terbuka. Secara fungsional, konjungtiva palpebra merupakan daerah dimana reaksi patologis bisa ditemui. 2. Konjungtiva Bulbi Menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. Konjungtiva bulbi dimulai dari forniks ke limbus, dan bersifat sangat translusen



sehingga



sklera



dibawahnya



dapat



divisualisasikan.



Konjungtiva bulbi melekat longgar dengan sklera melalui jaringan alveolar, yang memungkinkan mata bergerak ke segala arah. Konjungtiva bulbi juga melekat pada tendon muskuler rektus yang tertutup oleh kapsula tenon. Sekitar 3 mm dari limbus, konjungtiva bulbi menyatu dengan kapsula tenon dan sklera. 3. Konjungtiva Forniks Merupakan



tempat



peralihan



konjungtiva



tarsal



dengan



konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur sekitarnya konjungtiva forniks ini melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya bersifat



7



longgar, maka konjungtiva forniks dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi. Konjungtiva di vaskularisasi oleh arteri ciliaris anterior dan arteri palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis dengan bebas dan bersama banyak vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-jaring vaskuler konjungtiva yang sangat banyak. Pembuluh limfe konjungtiva tersusun didalam lapisan superfisial dan profundus dan bergabung dengan pembuluh limfe palpebra membentuk pleksus limfatikus. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan nervus trigeminus yaitu nervus oftalmikus. Saraf ini memiliki serabut nyeri yang relatif sedikit.10



Gambar 2. Vaskularisasi conjungtiva10 Sumber: Khurana AK. Disease of The Conjunctiva. Dalam: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age International(P) Limited; 2007



8



Secara histologis konjungtiva terdiri atas epitel dan stroma. Lapisan epitel konjungtiva terdir atas 2-5 lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, diatas caruncula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas sel-sel epitel skuamous bertingkat. Sel-sel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat dan oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong inti sel goblet ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merata. 9 Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Lapisan stroma di bagi menjadi 2 lapisan yaitu lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan di beberapa tempat dapat mengandung struktur semacam folikel tanpa sentrum germinativum. Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2-3 bulan. Hal ini menjelaskan konjungtivitis inklusi pada nenonatus  bersifat papilar bukan folikular dan mengapa kemudian menjadi folikular. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus. Hal ini menjelaskan gambaran reaksi papilar pada radang konjungtiva. Lapisan fibrosa tersusun longgar pada bola mata. Kelenjar lakrimal aksesorius (kelenjar krause dan wolfring), yang struktur fungsinya mirip kelenjar lakrimal terletak di dalam stroma. Sebagian besar kelenjar krause berada di forniks atas, sisanya di forniks bawah. Kelenjar wolfring terletak di tepi tarsus atas.8,9



9



Gambar 4. A. Lapisan konjungtiva B. Bagian-bagian konjungtiva10 Sumber: Khurana AK. Disease of The Conjunctiva. Dalam: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age International(P) Limited; 2007



Fungsi dari konjungtiva sebagai produksi air mata, serta menyediakan kebutuhan oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata, dengan mekanisme pertahanan nonspesifik yang berupa barier epitel, aktivitas lakrimasi, dan juga menyuplai darah. Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa mekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa tersebut dan antibodi dalam membentuk bentuk IgA.11



10



2.3



Etiologi Korpus alienum yang berada di daerah mata dibagi dalam beberapa kelompok yaitu:12 1. Benda inert, yaitu benda yang terbuat dari bahan-bahan yang tidak menimbulkan reaksi jaringan mata, kalau terjadi reaksi pun hanya ringan saja dan tidak mengganggu fungsi mata. Contoh: emas, platina batu, porselin. 2. Benda reaktif terdiri dari benda-benda yang dapat menimbulakn reaksi jaringan mata sehingga mengganggu fungsi mata. Contoh: timah hitam, seng, nikel, aluminium, tembaga, bulu ulat. 3. Benda logam seperti emas, perak, platina, timah hitam, besi tembaga. Terbagi menjadi benda logam magnit dan bukan magnit. 4. Benda bukan logam seperti batu, kaca, bahan tumbuh-tumbuhan, bahan pakaian.



Beratnya suatu kerusakan pada organ-organ di dalam bola mata tergantung dari besarnya corpus alienum, jenis bendanya, kecepatan masuknya, ada atau tidaknya suatu proses infeksi.12



2.4



Epidemiologi Korpus alienum merupakan penyebab yang sering terjadi untuk sebuah keadaan darurat pada mata. Ketika dilakukan suatu pemeriksaan sering tidak tampak



benda asing tersebut tetapi setelah meninggalkan



abrasi kornea residual dengan rasa sakit yang di alami paisen. Korpus



11



alienum konjungtiva sendiri sering dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita , dan berada pada rentan usia lebih muda dari 40 tahun. Biasanya lebih beresiko pada laki-laki yang bekerja di bidang industri yang lalai dalam memakai APD berupa kaca mata pelindung.13



2.5



Patofisiologi Konjungtiva merupakan selaput tipis yang transparan melapisi bagian putih dari sklera dan bagian dalam kelopak mata. Konjungtiva juga memiliki serabut saraf dan pembuluh darah. Pembuluh darah yang berada pada konjungtiva



tidak tampak secara langsung



kecuali jika terjadi



peradangan pada konjungtiva. Benda asing pada konjungtiva dapat terjadi dimana saja, biasanya tanpa disengaja. Mekanisme trauma dapat membantu membedakan trauma superfisial atau dalam (intraokular). Beberapa benda yang dapat mengenai seperti serpihan kayu, logam, plastik, serpihan daun, atau pasir. Trauma pada umumnya terjadi pada cuaca dengan angin kencang atau bekerja dengan benda yang dapat menimbulkan angin. Trauma biasanya terjadi pada cuaca dengan angin yang kencang atau bekerja dengan benda yang dapat menimbulkan angin. Benda asing yang berasal dari serangga atau tumbuh-tumbuhan, memerlukan perhatian khusus karena dapat meningkatkan risiko infeksi serta bersifat antigenik yang dapat menimbulkan reaksi inflamasi konjungtiva. Oleh sebab itu pada pasien seperti ini harus dilakukan follow up ketat untuk komplikasi infeksi.13



12



Jika terjadi trauma biasanya corpus alienuum berada pada lapisan superficial konjungtiva sehingga dapat menyebabkan reaksi inflamasi yang mengakibatkan



terjadinya dilatasi pembuluh darah di sekitarnya, serta



udem palpebra, konjungtiva, dan kornea. Apabila tidak segera dikeluarkan hal ini akan menyebabkan infeksi dan atau nekrosis jaringan. Jika infeksi menyebar dapat menimbukan defek pada epitel kornea yang merupakan tempat masuknya mikroorganisme ke dalam lapisan stroma kornea yang akan menyebabkan ulserasi. Selama fase inisial, sel epitel dan stroma pada area defek akan terjadi udem dan nekrosis. Sel-sel neutrofil mengelilingi ulkus dan menyebabkan nekrosis lamela stroma. Difusi sitokin ke posterior (camera okuli anterior) menyebabkan terbentuknya hipopion. Toksin dan enzim yang dihasilkan bakteri dapat merusak substansi kornea. Bakteri yang pada



umumnya



dijumpai



adalah



Streptococcus,



Pseudomonas,



Enterobactericeae, dan Staphylococcus Sp.13



2.6



Gejala Klinis Gejala klinis yang sering di rasakan pasien ketika terpapar korpus alienum yaitu:7 1. Pasien merasakan matanya perih 2. Pasien juga merasakan ketidak nyamanan dan merasakan benda asing pada mata 3. Pasien



mengeluhkan



mata



berair,



sampai



dapat



terjadi



pengeluaran air mata



13



4. Biasanya korpus alienum masuk ke konjungtiva tarsal palpebra superior 5. Pasien mengalami peningkatan kedipan mata 6.



Mata pasien tampak merah dengan injeksi konjungtiva



7. Discharge cairan dan pengeluaran darah pada subkonjungtiva (pada bentuk trauma yang sampai menimbulkan penetrasi)



2.7



Diagnosa Diagnosis dapat di tegakan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang:14 1. Anamnesis a. Pasien datang dengan menyampaikan keluhan adanya benda asing yang



masuk



kedalam



mata



ataupun



konjungtiva.



Pasien



menunjukan gejala berupa mata nyeri, merah , sensasi benda asing, berair dan fotofobia.14 b. Riwayat kebiasaan Biasanya korpus alienum di alami oleh pekerja yang bekerja di bidang industry seperti tukang las, mebel, pemotong rumput, pemotong kayu diakibatkan karena mereka lalai dalam APD yaitu kaca mata pelindung.14 2. Pemeriksaan fisik Visus pasien biasanya normal, tampak injeksi konjungtiva tarsal dan atau konjungtiva bulbi. Ditemukan benda asing pada konjungtiva tarsal



14



superior dan inferior dan juga konjungtiva bulbi. Jika benda asing terdapat pada konjungtiva tarsalis palpebra maka dilakukan eversi palpebra superior.14 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan slitlam untuk melihat partikel yang sangat kecil dan mengetahui ada atau tidaknya abrasi kornea. Teknik yang digunakan meliputi:14 a. Slitlamp dengan teknik eversi palpebra untuk dapat mengetahui benda asing yang kecil dan tersembunyi pada palpebra superior b. Slitlamp dengan pemulasan fluorescein untuk mengetahui benda asing yang sampai ke kornea dan ada tidaknya kerusakan pada kornea 2.8



Tatalaksana Tatalaksana



yang



dapat



dilakukan



yaitu



dengan



non



medikamentosa dan medikamentosa. Serta pasien diberikan edukasi.14 a. Non medikamentosa Pengangkatan benda asing dengan cara sebagai berikut: 1. Berikanlah 0,5% tetrakain sebanyak 1-2 tetes pada mata yang terkena benda asing 2. Gunakanlah lup dalam pengangkatan benda asing 3. Angkat benda asing tersebut menggunakan lidi kapas atau jarum suntik ukuran 23G 15



4. Arah pengambilan benda asing dilakukan dari tengah ke tepi 5. Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan Povidon Iodin pada tempat bekas benda asing tersebut. b. Medikamentosa14 Yang dapat digunakan yaitu antibiotic topik (salep atau tetes mata) seperti kloramfenikol tetes mata 1 tetes setiap 2 jam selama 5 hari pemakian. Jika terjadi penurunan visus dan benda asing tersebut tidak dapat dikeluarkan dikarenakan kurangnya vasilitas maka pasien dapat di rujuk. Edukasi yang dapat di sampaikan kepada pasien yaitu:14 1. Pasien di anjurkan untuk selalu menggunakan kaca mata pelindung saat bekerja atau membawa kendaraan 2. Pasien diminta untuk tidak menggosok matanya agar tidak memperberat lesinya 3. Dan sampaikan kepada pasien untuk selalu control bila mengalami keluhan yang bertambah berat setelah dilakukan tindakan seperti matanya merah, bengkak, atau disertai dengan penurunan visus 2.9



Komplikasi Komplkasi yang dapat terjadi yaitu ulkus kornea dan keratitis. Akibat dari benda asing pada konjungtiva tarsal yang menggesek permukaan kornea dan menimbulkan infeksi sekunder. 14



16



2.10



Prognosis Perbaikan kondisi biasanya terjadi segera 1-2 jam setelah benda asing



dieliminasi. Secara umum yaitu Ad vitam, Ad functional, Ad sanationam bonam14



17



BAB III KESIMPULAN 3.1



Kesimpulan Korpus alienum konjungtiva merupakan benda asing yang tidak normal



berada pada konjungtiva sehingga menyebabkan iritasi jaringan. Pasien yang datang akan mengeluhkan rasa tidak nyaman akibat benda asing yang masuk ke dalam konjungtiva. Gejala yang timbul dapat berupa nyeri, mata merah dan mata berair, adanya benda asing, dan juga fotofobia. Visus pasien yang diperiksa biasanya normal, dapat ditemukan injeksi konjungtiva tarsal atau bulbi. Biasanya paling sering ditemukan pada konjungtiva tarsal superior ataupun inferior. Tatalaksana yang dapat diberikan yaitu non medikamentosa dan medikamentosa serta pasien diberikan edukasi mengenai penggunaan kacamata. Pasien akan mengalami perbaikan 1-2 jam setelah benda asing di angkat. Komplikasi yang dapat ditimbulkan berupa ulkus kornea dan keratitis. Prognosisnya berupa Ad vitam, Ad functionam, Ad sanationam bonam.



18



DAFTAR PUSTAKA



1.



Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis:a systemic review of diagnosis and treatment. JAMA.2013;310(6):1721-9



2.



Ilyas, Sidarta. Masalah Kesehatan Anda. Jakarta: FKUI; 2005.



3.



Novyana RM, Himayani R. Corpus Alieunum Sklera Okuli Sinistra. Medula. 2019: 9(1).



4.



Vaughan, Daniel G. dkk. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya Medika; 2000.



5.



Permata Iva Dewi. Corpus Alienum Pada Mata. Referat Fakultas Kedokteran Baiturrahmah. 2016.



6.



Kellogg Eye Center Michigan Medicine. Conjunctival Foreign Body . http://kellogg.umich.edu/theeyeshaveit/trauma/conjunctival_foreign_body.h tml



7.



Dahl A.  Conjunctival Foreign Body Removal.  Medscape. 8 Aug 2013. https://emedicine.medscape.com/article/1844102-overview



8. Suhardjo SU, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata. Edisi 1. Jogjakarta : Bagian Ilmu Penyakit Mata FK UGM. 2017 9. Lang GK. Pterygium. In : Atlas Ophthalmology a Short Textbook. New York : Thieme. 2017 10. Khurana AK. Disease of The Conjunctiva. Dalam: Comprehensive Ophthalmology. 4th edition. New Delhi: New Age International(P) Limited; 2007



19



11. Garcia-Ferrer FJ, Schwab IR, Shetlar DJ. Conjunctiva. In: Riordan-Eva P, Whitcher JP (editors). Vaughan & Asburry’s General Opthalmology. 16th edition. McGraw-Hill Companies. USA: 2004. p108-112 12. PERDAMI. Panduan Manajemen Klinis. Jakarta: PP PERDAMI; 2006. 13.



Bashour



Mounir.



Corneal



Foreign



Body.



17



Aug



2018.



https://emedicine.medscape.com/article/1195581-overview#a6 14. Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer. Edisi 1. Jakarta. 2017.



20



21