Referat Dermatitis Seboroik [PDF]

Citation preview

DERMATITIS SEBOROIK Hafiz Hari Nugraha, S.Ked Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh. Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya 2014



PENDAHULUAN Kata “dermatitis” berarti adanya inflamasi pada kulit. Seborrhea biasa disebut dengan Dermatitis seboroik adalah kondisi inflamasi pada kulit yang bersifat chronicrelapsing dengan predileksi di area yang kaya dengan kelenjar sebasea (seboroik). Penyakit ini ditandai oleh pruritus, berminyak, dan bercak merah dengan berbagai variasi ukuran dan morfologi tergantung pada area kulit yang terlibat. Dermatitis seboroik biasanya terjadi pada kulit kepala, muka, dan telinga. Daerah lain yang jarang terkena, seperti daerah presternal dada. 1,2 Dermatitis seboroik merupakan salah satu penyakit kulit yang sering terjadi. Penyakit ini dapat menyerang anak-anak maupun dewasa. DS dikaitkan dengan peningkatan produksi sebum pada kulit kepala dan folikel sebasea terutama pada daerah wajah dan badan. Jamur Pityrosporum ovale kemungkinan merupakan faktor penyebab. Banyak percobaan telah dilakukan untuk menghubungkan penyakit ini dengan mikroorganisme tersebut yang juga merupakan flora normal kulit manusia. Pertumbuhan P. Ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metaboliknya yang masuk ke dalam epidermis maupun karena jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T dan sel Langerhans. Akan tetapi, faktor genetik dan lingkungan diperkirakan juga dapat mempengaruhi onset dan derajat penyakit. 1,2 Beberapa tahun ini telah didapatkan data terjadinya peningkatan kasus dermatitis seboroik pada pasien HIV. Angka kejadian dermatitis seboroik menjadi lebih sering dan manifestasinya lebih berat pada pasien dengan imunodefisiensi dibanding pasien biasa. 1,2



1



DEFINISI 



Dermatitis seboroik (D.S.) adalah penyakit kulit yang bersifat kronik papuloskuamosis yang menyerang anak-anak dan dewasa dengan karakteristik ditemukan di daerah seboroik.3







Area seboroik yaitu bagian badan yang banyak kelenjar sebasea (kelenjar lemak) yaitu: kepala (“Scalp”, telinga, saluran telinga, belakang telinga, leher), muka (alis mata, kelopak mata, glabella, lipatan nasolabial, bibir, kumis, pipi, hidung, janggut/ dagu), badan atas ( daerah presternum, daerah interskapula, areolae mammae) dan pelipatan-pelipatan (ketiak, pelipatan bawah mammae, umbilicus, pelipatan paha, daerah anogenital dan pelipatan pantat).3



EPIDEMIOLOGI Dermatitis seboroik bisa ditemukan pada seluruh ras, dan lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita.Hal ini mungkin disebabkan karena adanya aktifitas kelenjar sebasea yang diatur oleh hormon androgen.1-4 Prevalensi dermatitis seboroik menyerang 1% - 5% populasi. Dermatitis seboroik dapat menyerang bayi pada tiga bulan pertama kehidupan dan pada dewasa. DS lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Berdasarkan pada suatu survey pada 1.116 anak–anak, dari perbandingan usia dan jenis kelamin, didapatkan prevalensi dermatitis seboroik menyerang 10% anak laki–laki dan 9,5% pada anak perempuan. Prevalensi semakin berkurang pada setahun berikutnya dan sedikit menurun apabila umur lebih dari 4 tahun. Kebanyakan pasien (72%) terserang minimal atau dermatitis seboroik ringan.1-4 Prevalensi dermatitis seboroik pada populasi umum sebanyak 1-5%, meningkat 30-83% pada orang-orang dengan HIV positif dan AIDS.5



ETIOPATOGENESIS Meskipun prevalensi dari dermatitis seboroik tinggi, namun etiologi dari penyakit ini belum jelas diketahui. Meskipun beberapa faktor diduga memiliki hubungan dengan kondisi dermatitis seboroik.2 Berikut ini beberapa faktor yang menyebabkan dermatitis seboroik yaitu3: •



Aktivitas kelenjar sebasea yang berlebihan



2



•



Infeksi Pityrosporum ovale



•



Faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban)



•



Infeksi Candida albicans atau Staphylococcus aureus



•



Kelainan neurotransmiter (mis : pada penyakit parkinson)



•



Obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik)



•



Proliferasi epidermal yang menyimpang



•



Kekurangan nutrisi



•



Faktor genetik



•



Imunodefisiensi



Dermatitis seboroik berhubungan erat dengan keaktivan glandula sebasea. Glandula tersebut aktif pada bayi yang baru lahir, kemudian menjadi tidak aktif selama 8-12 tahun akibat stimulasi hormon androgen dari ibu berhenti. Dermatitis seboroik pada bayi terjadi pada umur bulan-bulan pertama, kemudian jarang pada usia sebelum akil balik dan insidennya mencapai puncaknya pada umur 18-40 tahun, kadang-kadang pada umur tua. Dermatitis seboroik lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.6 Meskipun kematangan kelenjar sebasea rupanya merupakan faktor timbulnya dermatitis seboroik, tetapi tidak ada hubungan langsung secara kuantitatif antara keaktifan kelenjar tersebut dengan suseptibilitas untuk memperoleh dermatitis seboroik. Dermatitis seboroik dapat diakibatkan oleh proliferasi epidermis yang meningkat seperti pada psoriasis. Pada orang yang telah mempunyai faktor predisposisi, timbulnya dermatitis seboroik dapat disebabkan oleh faktor kelelahan, stres emosional, infeksi, atau defisiensi imun. 6 Penelitian–penelitian melaporkan adanya suatu jamur lipofilik, pleomorfik, Malasssezia ovalis (Pityrosporum ovale), pada beberapa pasien dengan lesi pada kulit kepala. P. ovale ditemukan pada kulit kepala yang normal. Yeast dari genus ini menonjol dan dapat ditemukan pada daerah seboroik pada tubuh yang kaya akan lipid sebasea, misalnya kepala dan punggung. Pertumbuhan P. ovale yang berlebihan dapat mengakibatkan reaksi inflamasi, baik akibat produk metabolitnya yang masuk ke dalam epidermis maupun karena sel jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit T dan sel Langerhans. Hubungan yang erat terlihat karena kemampuan untuk mengisolasi Malassezia pada pasien dengan DS dan terapinya yang berefek bagus dengan pemberian anti jamur.1-4



3



GAMBARAN KLINIK Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi klinis. Secara garis besar gejala klinis DS berbeda pada anak dan orang dewasa. Pada anak ada 3 bentuk, yaitu cradle cap, glabrous (daerah lipatan dan tengkuk) dan generalisata (penyakit Leiner) yang terbagi menjadi familial dan non-familial. Sedangkan pada orang dewasa, berdasarkan daerah lesinya DS terjadi pada kulit kepala (pitiriasis sika dan inflamasi), wajah (blefaritis marginal, konjungtivitis, pada daerah lipatan nasolabial, area jenggot, dahi, alis), daerah fleksura (aksilla, infra mamma, umbilicus, intergluteal, paha), badan (petaloid, pitiriasiform) dan generalisata (eritroderma, eritroderma eksoliatif). Distribusinya biasanya bilateral dan simetris berupa bercak ataupun plakat dengan batas yang tidak jelas, eritema ringan dan sedang, skuama berminyak dan kekuningan.2,3



4



Gambar 1 : Dermatitis Seboroik Pada Tempat Predileksi



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dermatitis seboroik adalah pemeriksaan histopatologi walaupun gambarannya kadang juga ditemukan pada penyakit lain, seperti pada dermatitis atau psoriasis. Gambaran histopatologi tergantung dari stadium penyakit. Pada bagian epidermis. Dijumpai parakeratosis dan akantosis. Pada korium, dijumpai pembuluh darah melebar dan sebukan perivaskuler. Pada dermatitis seboroik akut dan subakut, epidermisnya ekonthoik, terdapat infiltrat limfosit dan histiosit dalam jumlah sedikit pada perivaskuler superfisial, spongiosis ringan hingga sedang, hiperplasia psoriasiform ringan, ortokeratosis dan parakeratosis yang menyumbat folikuler, serta adanya skuama dan krusta yang mengandung netrofil pada ostium folikuler. Gambaran ini merupakan gambaran yang khas. Pada dermis bagian atas, dijumpai sebukan ringan limfohistiosit perivaskular.3 Gambaran



histopatologis



dermatitis



seboroik



tidak



spesifik



berupa



hiperkeratosis, akantosis, fokal spongiosis dan parakeratosis. Dibedakan dengan psoriasis yang memiliki akantosis yang regular, rete ridges yang tipis, eksositosis, parakeratosis dan tidak dijumpai spongiosis. Neutrofil dapat dijumpai pada kedua jenis penyakit.3



5



Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain: •



Kultur jamur dan kerokan kulit amat bermanfaat untuk menyingkirkan tinea kapitis maupun infeksi yang disebabkan kuman lainnya.



•



Pemeriksaan serologis untuk menyingkirkan dermatitis atopik.



DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, riwayat penyakit, gambaran klinis maupun hasil dari pemeriksaan penunjang. Dari riwayat didapatkan bahwa dermatitis ini terjadi pada bayi terutama yang berusia 1 bulan, tampak sebagai peradangan yang mengenai kulit kepala dan lipatan-lipatan intertriginosa yang disertai skuama berminyak dan krusta. Daerah-daerah lain seperti seperti bagian tengah wajah, dada dan leher juga dapat terkena. Pada kasus yang berat sering didapatkan bercak-bercak kemerahan berlapis dan tidak gatal di wajah, badan dan tungkai.1-4 Pemeriksaan spesimen yang diambil dari scraping kulit yang dangkal dipersiapkan



dengan



kalium



hidroksida



(KOH)



mungkin



berguna



untuk



menyingkirkan diagnosa tinea capitis. Biopsi kulit jarang dilakukan, tetapi dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis lain seperti lupus eritematosus.3



DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan umur dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis kontak, dermatitis atopik, tinea kapitis, kandidiasis, scabies, impetigo dan psoriasis. Pada orang dewasa differensial diagnsosinya adalah psoriasis pitryasis rosea, dermatitis kontak, SLE, dermatitis atopik, kandidiasis, rosasea, impetigo, tinea vesicolor dan sarcoidosis.4 1. Psoriasis Psoriasis vulgaris meskipun jarang pada bayi, memiliki ciri yang mirip dengan dermatitis seboroik. Bedanya terdapat skuama yang tebal, kasar, dan berlapis-lapis, disertai tanda tetesan lilin, Kobner dan Auspitz. Tempat predileksinya juga berbeda, psoriasis sering terdapat di ekstremitas bagian ekstensor terutama siku, lutut, kuku dan daerah lumbosakral. Jika psoriasis mengenai scalp, maka sukar dibedakan dengan DS. Perbedaannya ialah skuamanya lebih tebal dan putih, seperti mika. Psoriasis inversa yang mengenai daerah fleksor juga dapat menyerupai DS. Selain itu, pada pemeriksan histopatologis terdapat papilomatosis,1,4 6



2. Pitiriasis Rosea Pitiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. Lesi awal berupa herald patch, umumnya di badan, soliter, bentuk oval dan terdiri atas eritema serta skuama halus dan tidak berminyak di pinggir. Lesi berikutnya lebih khas yang dapat dibedakan dengan DS, yaitu lesi yang menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksinya juga berbeda, lebih sering pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas, jarang pada kulit kepala.1,4 3. Tinea kapitis Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh spesies dermatofit dan biasanya menyerang anak–anak. Kelainan pada tinea kapitis dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerahan, alopesia dan kadang-kadang terjadi gambaran klinis yang lebih berat, yaitu kerion. Bercak-bercak seboroik pada kulit kepala yang berambut kadang-kadang membingungkan. Biasanya lesi DS pada kulit kepala lebih merata dan mempunyai lesi kulit yang simetris distribusinya. Pada tinea kapitis dan tinea kruris, eritema lebih menonjol di pinggir dan pinggirannya lebih aktif dibandingkan di tengahnya. Pada pemeriksaan didapatkan KOH positif dimana terlihat hifa yang bersekat, bercabang, serta spora. Untuk menyingkirkan tinea kapitis dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit pada kultur jamur.1,4 4. Dermatitis Atopik Dermatitis Atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal. Biasanya terjadi pada bayi atau anak-anak. Skuama kering dan difus, berbeda dengan DS yang skuamanya berminyak dan kekuningan. Selain itu, pada dermatitis atopik dapat terjadi likenfikasi. Ciri khas yang paling berguna sebagai pembeda dermatitis seboroik dari dermatitis atopik adalah adanya lesi yang makin meningkat jumlahnya di daerah dahi dan dagu pada tahap awal, dan di axilla pada tahap lebih lanjut. Selain itu dermatitis seboroik biasanya hilang spontan dalam usia 6-12 bulan. Tes-tes dengan bahan-bahan allergen dan pemeriksaan kadar IgE merupakan tanda khas dermatitis atopik.1,4 5. Systemic Lupus Erythematosus SLE adalah penyakit yang basanya bersifat akut, multisistemik dan menyerang jaringan konektif dan vaskular. SLE sulit dibedakan dengan DS, oleh karena pada SLE juga dapat dijumpai skuama. Yang dapat membedakan ialah lesi SLE berbentuk seperti kupu-kupu, tersering di area molar dan nasal dengan sedikit edema, eritema 7



dan atrofi. Terdapat gejala demam, malaise, serta tes antibodi-antinuklear (+).1,4 6. Rosasea Rosasea adalah penyakit kulit kronis pada derah sentral wajah (yang menonjol/ cembung). Gambaran histopatologi terdapat daerah ektasia vaskular, edema dermis dan diorganisasi jaringan konektif dermis. Ditandai dengan kemerahan pada kulit dan talangiektasis, disertai episode peradangan yang memunculkan erupsi, papul, pustul dan edema.1,4 9. Kandidiasis Kandidiasis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies Candida, biasanya oleh Candida albicans. Kandidiasis kadang sulit dibedakan dengan DS jika mengenai lipatan paha dan perianal. Lesi dapat berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik dan basah. Perbedaannya ialah pada kandidiasis terdapat eritema berwarna merah cerah berbatas tegas dengan satelit-satelit di sekitarnya. Predileksinya juga bukan pada daerah-daerah yang berminyak, tetapi lebih sering pada daerah yang lembab. Selain itu, pada pemeriksaan dengan larutan KOH 10 %, terlihat sel ragi, blastospora atau hifa semu.1,4



PENATALAKSANAAN Secara



umum,



terapi



bekerja



dengan



prinsip



mengkontrol,



bukan



menyembuhkan, yakni dengan membersihkan dan menghilangkan skuama dan krusta, menghambat kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi sekunder dan mengurangi eritema dan gatal. Pada pasien dewasa harus diberitahu bahwa penyakit ini berlangsung kronik dan sering kambuh. Harus dihindari faktor pencetus, seperti stres emosional, makanan berlemak, dan sebagainya.3 Untuk dermatitis seboroik pada anak, perawatan kulit kepala dapat dilakukan berbagai terapi: skuama dihilangkan menggunakan sisir yang lembut khusus untuk bayi, pembersihan krusta menggunakan larutan asam salisilat 3% dalam minyak zaitun ataupun pelarut air, pengkompresan kulit kepala dengan minyak zaitun hangat (untuk



skuama



yang



tebal),



pengolesan



kortikosteroid



berpotensi



rendah



(hidrokortison 1%) dalam bentuk krim atau lotion dalam beberapa hari, penggunaan sampo ringan khusus untuk bayi, dan perawatan kulit kepala bayi lainnya yang cocok menggunakan emolien, krim ataupun pasta lembut.3,7 Untuk dermatitis seboroik yang berlangsung sangat lama dan penggunaan steroid telah memberikan efek samping yang merugikan, pertimbangan menggunakan 8



obat-obatan lain yang efektif .Beberapa preparat seperti tacrolimus, pimecrolimus dan inhibitor calcineurin yang efektif pada pengobatan dermatitis atopik, ternyata efektif diberikan untuk mengatasi penyakit dengan inflamasi lainnya, termasuk dermatitis seboroik. Sementara metronidazole, dilaporkan cukup efektif dalam terapi dermatitis seboroik sebagai pengganti ketokonazole.7



Anti-inflammatory (immunomodulatory ) agents. Pengobatan konvensional untuk dermatitis seboroik pada pasien dewasa dilakukan di kulit kepala dimulai dengan topical steroid atau inhibitor kalsineurin. Terapi ini dapat diberikan sebagai shampo, seperti fluocinolone (Synalar), topikal steroid solusi, lotion diberikan pada kulit kepala, sedangkan krim pada kulit. Dermatitis seboroik biasanya menggunakan topical steroid sekali atau dua kali sehari. Topical steroid secara efektif dapat mengobati dermatitis seboroik.2



Keratolitik Keratolitik yang banyak digunakan untuk mengobati dermatitis seboroik adalah tar, asam salisilat, dan seng pyrithione shampoo. Pyrithione seng memiliki efek non spesifik keratolitik dan anti jamur dan dapat diberikan dua atau tiga kali per minggu. Pasien harus membasuh kulit kepala dengan shampoo setidaknya selama lima menit untuk memastikan meresap ke kulit kepala.2



Anti jamur Sebagian besar anti jamur menyerang malassezia pada penyakit dermatitis seboroik. Gel ketokonazol (Nizoral) dipakai sehari sekali dikombinasikan dengan oncedaily rejimen desonide (Desowen) selama dua minggu, berguna untuk dermatitis seboroik yang berada di wajah. Sampo yang mengandung selenium sulfida (selsun) atau azol sering digunakan, dapat dipakai 2-3 x selama seminggu. Ketokonazol dan beberapa azoles (misalnya, itrakonazol [Sporanox], ketokonazol) juga memiliki sifat antiinflamasi.2



Alternatif pengobatan Terapi alami menjadi semakin populer. Pohon teh minyak (Melaleuca minyak) produk asli penduduk Australia. Terapi ini tampaknya efektif dan dapat ditoleransi dengan baik bila digunakan sehari-hari sebagai shampo.2 9



PROGNOSIS Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Dapat sembuh sendiri secara spontan dalam 6 hingga 12 bulan dan mungkin dapat timbul kembali saat memasuki usia pubertas. Meskipun demikian, bila terkena dermatitis seboroik pada saat kanak-kanak , bukan berarti memiliki indikasi akan terkena dermatitis seboroik tipe dewasa suatu saat nanti. Pada sebagian kasus yang mempunyai faktor konstitusi penyakit ini sulit untuk disembuhkan.1,2,7



KESIMPULAN Dermatitis seboroik ialah kelainan kulit berupa peradangan superfisial dengan papuloskuamosa yang kronik dengan tempat predileksi di daerah-daerah seboroik yakni daerah yang kaya akan kelenjar sebasea, seperti pada kulit kepala, alis, kelopak mata, naso labial, bibir, telinga, dada, axilla, umbilikus, selangkangan dan glutea. Pada dermatitis seboroik didapatkan kelainan kulit yang berupa eritem, edema, serta skuama yang kering atau berminyak dan berwarna kuning kecoklatan dalam berbagai ukuran disertai adanya krusta. Prevalensi dermatitis seboroik menyerang 1% - 5% populasi. Dermatitis seboroik lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Kejadian dermatitis seboroik meningkat 30-83% pada orang-orang dengan HIV positif dan AIDS. Etiologi dari penyakit ini belum diketahui. Beberapa faktor yang diduga menyebabkan dermatitis seboroik yaitu aktivitas kelenjar sebasea yang berlebihan, infeksi Pityrosporum ovale, faktor lingkungan (temperatur dan kelembaban), infeksi Candida albicans atau Staphylococcus aureus, kelainan neurotransmiter (mis : pada penyakit parkinson), obat-obatan (arsen, emas, metildopa, simetidin, dan neuroleptik), proliferasi epidermal yang menyimpang, dekurangan nutrisi, faktor genetic dan imunodefisiensi Dermatitis seboroik adalah suatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi klinis. Secara garis besar gejala klinis DS bisa terjadi pada bayi dan orang dewasa. Pada bayi ada 3 bentuk, yaitu cradle cap, glabrous (daerah lipatan dan tengkuk) dan generalisata (penyakit Leiner) yang terbagi menjadi familial dan non-familial. Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dermatitis seboroik adalah pemeriksaan histopatologi walaupun gambarannya kadang juga ditemukan pada penyakit lain, seperti pada dermatitis atopik atau psoriasis. Gambaran histopatologi 10



tergantung dari stadium penyakit. Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain kultur jamur dan kerokan kulit, pemeriksaan serologis. Diagnosis banding dermatitis seboroik tergantung pada lokasi dari kelainan dan umur dari pasien. Pada anak, diferensial diagnosisnya adalah dermatitis kontak, dermatitis atopik, tinea kapitis, kandidiasis, scabies, impetigo dan psoriasis. Pada orang dewasa differensial diagnsosinya adalah psoriasis pitryasis rosea, dermatitis kontak, SLE, dermatitis atopik, kandidiasis, rosasea, impetigo, tinea vesicolor dan sarcoidosis. Secara



umum,



terapi



bekerja



dengan



prinsip



mengkontrol,



bukan



menyembuhkan, yakni dengan membersihkan dan menghilangkan skuama dan krusta, menghambat kolonisasi jamur, mengkontrol infeksi sekunder dan mengurangi eritema dan gatal. Terapi medikamentosa dengan pemberian agen anti-inflamasi, keratolitik dan anti jamur. Dermatitis seboroik pada anak memiliki prognosis yang baik. Pada sebagian kasus yang mempunyai faktor konstitusi penyakit ini agak sukar disembuhkan.



11



DAFTAR PUSTAKA



1. Naldi L, Rebora A. Seborrheic dermatitis. N Engl J Med. 2009;360(4):387-96. 2. Schwartz R et al. Seborrheic dermatitis: an overview. Am Fam Physician. 2006;74(1):125–32. 3. Collins CD, Hivnor C. Seborrheic dermatitis. In: Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffel D, Klaus W. eds. Dermatology in general medicine. 8th ed. Vol 1. New York: McGraw-hill. 2012. p 259-66 4. George YA. Seborrheic dermatitis In: Kelly AP, Taylor SC. eds. Dermatology for skin of color. New York: McGraw- hill. 2009. p 240-4 5. Chatzikokkinou P et al: Seborrheic dermatitis - an early and common skin manifestation in HIV patient. Acta Derm Venereol 2008;16(4):226-30. 6. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa dalam buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010 7. Johnson BA, Nunley JR: Treatment of seborrheic dermatitis, Am Fam Physician. 2000;61(9):2703-10



12