Referat IUGR [PDF]

Citation preview

Referat



INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)



Oleh: Lie Vanny Leono



NIM. 1930912320029



Erlina Wahyu Elmawati



NIM. 1930912320046



Pembimbing: dr. Setyo Teguh Waluyo, Sp.OG



BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN September, 2021



DAFTAR ISI



Halaman HALAMAN JUDUL



i



DAFTAR ISI



ii



DAFTAR GAMBAR ................................................................................



iii



DAFTAR TABEL .....................................................................................



iv



BAB I PENDAHULUAN .......................................................................



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi



3



B. Epidemiologi



3



C. Klasifikasi



4



D. Etiologi dan Faktor Risiko



6



E. Fisiologi Pertumbuhan Janin



9



F. Patofisiologi



14



G. Manifestasi Klinis



18



H. Diagnosis



20



I. Penatalaksanaan



27



J. Pencegahan



31



K.Prognosis



31



BAB III PENUTUP



33



DAFTARoPUSTAKA ............................................................................



34



ii



DAFTAR GAMBAR Gambar



Halaman



2.1



Etiologi dari IUGR...................................................................



7



2.2



Interaksi antara faktor fetus, maternal dan plasenta dalam pertumbuhan janin....................................................................



10



2.3



Kurva Pertumbuhan Janin Hadlock di Indonesia.....................



13



2.4



Patofisiologi perubahan hemodinamik akibat IUGR...............



16



2.5



Gambaran fisik bayi yang lahir dengan IUGR.........................



19



iii



iv



DAFTAR TABEL



Tabel



Halaman



2.1



Perbedaan tipe IUGR...............................................................



5



2.2



Rekomendasi total penambahan berat badan untuk wanita hamil berdasarkan indeks massa tubuh (IMT) ........................



14



2.2



Algoritma diagnosis IUGR berdasarkan parameter soliter dan kontributif................................................................................



26



iv



BAB I PENDAHULUAN



Intrauterine Growth Restriction (IUGR) atau Pertumbuhan janin Terhambat (PJT) merupakan suatu masalah dibidang obstetrik yang kompleks dan sering ditemui. IUGR terjadi pada 10-15% ibu hamil. IUGR didefinisikan sebagai suatu keadaan berat lahir kurang dari persentil 10 pada usia kehamilan, dalam artian bayi baru lahir berukuran lebih kecil dibandingkan dengan usia kehamilanya. IUGR hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting ditingkat global karena merupakan penyebab utama dari mortalitas dan morbiditas pada bayi.1 Sekitar 2/3 dari IUGR disebabkan oleh kelompok kehamilan yang berisiko tinggi, misalnya hipertensi, perdarahan antepartum, penderita penyakit jantung, dan kehamilan multipel sedangkan sepertiga lainnya berasal dari kelompok kehamilan tidak mempunyai risiko. Nutrisi maternal juga berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan janin. Beberapa bukti menunjukkan bahwa pertumbuhan janin yang paling rentan terhadap kekurangan nutrisi maternal (contohnya, protein dan mikronutrien) adalah selama periode peri-implantasi dan periode perkembangan plasenta yang cepat.2 Insidensi IUGR bervariasi ditiap- tiap negara. Kejadian IUGR berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% di negara berkembang. Menurut WHO pada tahun 2013, prevalensi kejadian IUGR di Indonesia mengalami peningkatan yaitu sekitar 30%-40%. Dampak yang dihasilkan dari IUGR adalah tingginya risiko



1



2



gangguan fisik, gangguan pertumbuhan, neurologis maupun mental dibandingkan dengan bayi yang memilik pertumbuhan sesuai.3,4 IUGR dapat didiagnosis pada saat kehamilan menggunakan pemeriksaan USG untuk menghitung estimasi berat janin berdasarkan penghitungan biometri. Hasil penghitungan estimasi berat janin kemudian dicocokan dengan kurva pertumbuhan Hadlock. Apabila ditemukan adanya berat janin dibawah persentil 10 maka perlu dilakukan adanya pemeriksaan lanjutan untuk menentukan etiologi penyebab IUGR yang dialami oleh janin.5 Bayi yang lahir dengan IUGR sangat rentan terhadap masalah- masalah seperti asfiksia, aspirasi mekonium, hipoglikemia, bahkan dapat mengalami keterbelakangan mental serta komplikasi lainya, sehingga pengenalan dini terhadap IUGR sangat penting dilakukan untuk dapat menimalkan dampak buruk dari komplikasi yang dapat terjadi.6



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Definisi Intra-Uterine Growth Restriction atau disingkat IUGR adalah suatu keadaan dimana bayi memiliki berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan yang normal, di Indonesia IUGR dikenal dengan istilah Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT). Selain berat badan, beberapa penulis mendefinisikan IUGR dengan Lingkar Perut 24.1,2 Anak dengan IUGR mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin. Berat lahirnya tidak sesuai, artinya kurang bila dibandingkan dengan lamanya kehamilan. Dahulu dikenal dengan istilah Intra-Uterine Growth Retardation, small for date, namun isitilah retardation kirnya kurang tepat. IUGR menunjukkan terlambatnya potensi pertumbuhan secara genetik yang patologis , sehingga didapatkan adanya bukti gangguan pada janin seperti gambaran Doppler yang abnormal atau berkurangnya volume cairan ketuban. Untuk mengetahui IUGR, kita harus mengetahui berat dan panjang badan yang seharusnya pada umur kehamilan tertentu, serta usia kehamilan dengan pasti, yang dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT).7 B. Epidemiologi Angka kejadian IUGR bervariasi ditiap - tiap negara. Kejadian IUGR berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% di negara berkembang.. Insidensi dari



3



4



IUGR enam kali lebih tinggi pada negara yang masih berkembang dan memiliki sosio-ekonomi yang rendah ketimbang dengan negara maju. Di Asia angka kejadian IUGR cukup tinggi, sekitar 75% pada bayi lahir diikuti oleh Afrika 20%, dan Amerika Latin 5%. Menurut data World Health Organisation (WHO) tahun 2013, prevalensi IUGR di Indonesia meningkat sekitar 30-40%. Angka pasti insiden IUGR sulit diketahui karena pencatatan tentang usia gestasi tidak tesedia di negara yang sedang berkembang. Pencatatan prevalensi IUGR tidak ada di Indonesia. Pemerintah, Dinas Kesehatan, maupun lembaga riset hanya mempublikasikan angka kejadian Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), tanpa mengklasifikasikan usia gestasi dan diagnosa pendukungnya. Tidak semua BBLR dikategorikan IUGR, karena beberapa bayi prematur meskipun berat badan lahirnya akan tetapi pertumbuhannya sesuai dengan usia gestasinya.3,4 C. Klasifikasi IUGR dapat diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu :3 a. Tipe Simetris Gambaran pertumbuhan jann berupa pengurangan ukuran organ- organ janin yang sifatnya menyeluruh, ukuran badanya secara proporsional kecil, gangguan pertumbuhan janin terjadi sebelum usia kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada awal kehamilan, saat hyperplasia, akan menyebabkan IUGR tipe simetris. Jumlah sel berkurang dan secara permanen akan menghambat pertumbuhan janin dan prognosisnya jelek.



5



b. Tipe Asimetris Gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester III, ukuran badanya tidak proporsional, sering disebabkan oleh insufisiensi plasenta. Jika faktor yang menghambat pertumbuhan terjadi pada usia lanjut, saat hipertrofi (biasanya disebaban oleh gangguan fungsi plasenta, mis. Preeklamsia), akan menyebabkan ukuran selnya berkurang dan menyebabkan IUGR yang asimetris. c. Tipe Campuran Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar (hipertrofi), biasa terjadi pada hipertensi pada kehamilan disertai dengan insufisiensi plasenta. Tabel 2.1 Perbedaan tipe IUGR3 Karakteristik



IUGR simetris



Periode Total Insidensi Antenatal screening : LK, LP, Biparietal diameter, Panjang Femur



Trimester I 20-30% kasus Semua menurun



Jumlah dan Ukuran Sel



Jumlah berkurang, ukuran normal Penurunan pada semua parameter



Posnatal Antropometri



Etiologi Prognosis



Kelainan genetik, infeksi TORCH Buruk



D. Etiologi dan Faktor Risiko



IUGR asimetris Trimester II-III 70-80% kasus Lingkar abdomen menurun, panjang femur dan lingkar kepala normal Jumlah normal, ukuran berkurang BB turun, lingkar dan panjang kepala normal (Brain Sparing growth) Hipoksia kronis, malnutrisi Baik



6



Kecurigaan akan IUGR ditegakkan berdasarkan pengamatan faktor risiko dan ketidaksesuaian tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan. Beberapa faktor risiko IUGR antara lain lingkungan sosio-ekonomi rendah, adanya riwayat IUGR dalam keluarga, riwayat obstetri yang buruk, dan berat badan sebelum dan selama kehamilan yang rendah. Diantara faktor risiko tersebut ada beberapa faktor risiko yang dapat dideteksi sebelum kehamilan dan selama kehamilan. Faktor risiko yang dapat dideteksi sebelum kehamilan antara lain ada usia ibu saat hamil (riwayat IUGR sebelumnya, riwayat penyakit kronis, indeks massa tubuh ibu yang rendah, dan keadaan hipoksia maternal. Sedangkan faktor risiko yang dapat dideteksi selama kehamilan antara lain peningkatan kadar MSAFP/hCG, riwayat minum jenis obat-obatan tertentu seperti coumarin dan hydantoin, perdarahan pervaginam, kelainan plasenta, partus prematur, kehamilan ganda & kurangnya penambahan berat badan selama kehamilan.2,3 Kurang lebih 80-85% IUGR terjadi akibat perfusi plasenta yang menurun atau insufisiensi utero-plasenta dan 20% akibat karena potensi tumbuh yang kurang. Potensi tumbuh yang kurang tersebut disebabkan oleh kelainan genetik atau kerusakan lingkungan. Secara garis besar, penyebab terjadinya IUGR terbagi pada tiga kategori mayor yaitu pengaruh dari maternal, janin dan plasenta:8



7



Gambar 2.1 Etiologi dari IUGR9 a. Faktor maternal 1. Hipertensi dan penyakit vaskuler (Hipertensi gestasional, autoimun) 2. Diabetes Melitus 3. Infeksi HIV, TORCH, Hepatitis A dan B, listeriosis, TB, sifilis, dan malaria 4. Hipoksemia maternal : penyakit pulmonal (asma tidak terkontrol, PPOK, fibrosis kistik), penyakit jantung (penyakit jantung sianotik, gagal jantung, status fungsional buruk dengan NYHA), anemia berat. 5. Malnutrisi 6. Merokok dan mengonsumsi alkohol atau narkotika. Penyebab maternal ini umumnya berhubungan dengan berkurangnya aliran darah uteroplasenta, mengurangi kapasitas pembawa oksigen, atau menurunnya nutrisi ke janin. Kondisi sistemik maternal, seperti hipertensi kronis, preeklamsia, diabetes pragestasional, insifusiensi ginjal kronik, SLE, sindrom antifosfolipid (APS) dapat mempengaruhi mikrosirkulasi janin dan dengan demikian



8



menurunkan perfusi janin, menyebabkan hipoksia dan IUGR. Diabetes dapat menyebabkan kerusakan berhubungan dengan lapisan endotel mikro dan sistem makrovaskuler serta perubahan struktural dalam arteri desidua plasenta, sehingga menyebabkan hipoperfusi dan pembatasan pertumbuhan pada janin perempuan diabetes. Hipoksemia ibu kronis akibat penyakit paru, penyakit jantung, penyakit hemoglobin dikaitkan dengan pertumbuhan janin berkurang. Kekurangan gizi ibu dan kondisi pencernaan dapat menyebabkan BBLR karena penurunan nutrisi ke janin. Infeksi mikroorganisme memiliki implikasi 5% pada kasus IUGR. Paling banyak diketahui antara lain, infeksi yang disebabkan oleh rubella dan CMV. Mekanisme yang mempengaruhi pertumbuhan janin berbeda tergantung penyebabnya. Sebagai contoh, CMV berhubungan dengan sitolisis langsung dan hilangnya fungsional sel. Infeksi rubella menyebabkan insufisiensi vaskuler dengan merusak endotel pembuluh darah kecil dan juga menurunkan pembelahan sel.6,8,9 b.



Faktor Janin 1. Kelainan bawaan : penyakit jantung kongenital, hernia diafragmatica, defek dinding abdomen, dysplasia atau agenesis renal 2. Kelainan kromosom : sindrom turner, trisomi 13, trisomi 18, trisomi 21, kelainan genetik lainnya yang tidak disebabkan oleh masalah kromosom seperti sindrom Russel-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan beberapa sindrom lainya 3. Infeksi fetal : rubella, CMV, herpes, toxoplasmosis, sifilis, malaria



9



4. Gestasi Multipel 5. Twin to Twin Transfusion Syndrome c. Faktor Plasenta 1. Infark Plasenta 2. Solusio Plasenta 3. Plasenta Previa 4. Thrombosis pada pembuluh darah janin 5. Anomaly cord. E. Fisiologi Pertumbuhan Janin Pertumbuhan janin adalah proses yang kompleks dan tergantung pada berbagai faktor. Hal ini termasuk interaksi hormon pankreas, kelenjar tiroid, adrenal, dan hipofisis. Salah satu hormon yang paling signifikan terbukti berperan dalam pertumbuhan ialah insulin-derived growth factor-I (IGF-I). IGF-1 mempengaruhi transpor asam amino dan glukosa pada plasenta dan berperan dalam perkembangan saraf janin dengan meningkatkan pertumbuhan otak, meningkatkan jumlah oligodendrosit, jumlah neuron dan meningkatkan percabangan halus akson diujung terminalnya. Beberapa faktor lain yang terbukti mempengaruhi patogenesis IUGR adalah vasoactive intestinal polypeptide (VIP), IGF-II dan insulin-like growth factor binding protein (IGFBP)-2 dan 3.10



10



Gambar 2.2 Interaksi antara faktor fetus, maternal dan plasenta dalam pertumbuhan janin11 Pertumbuhan janin juga dipengaruhi oleh faktor genetik serta faktor lingkungan. Gen ibu memiliki pengaruh spesifik yang penting terhadap pertumbuhan janin. Variabel fisiologis termasuk tinggi badan ibu, berat badan, paritas, etnis, jenis kelamin janin, dan usia kehamilan, diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin. Secara khusus tinggi badan ibu menjadi faktor penentu kapasitas uterus dan potensi pertumbuhan sehingga juga menentukan potensi ukuran janin. Ibu juga merupakan satu-satunya pemasok oksigen dan nutrisi penting ke janin melalui plasenta. Diet ibu, asupan kalori, dan fungsi metabolisme memiliki peran penting dalam memasok nutrisi ke janin. Peningkatan aliran darah ke uterus sangat penting untuk memenuhi kebutuhan metabolik dari pertumbuhan plasenta dan janin. Jumlah volume darah dan curah jantung ibu meningkat sekitar 40% selama kehamilan dan total aliran darah uteroplasenta mengambil sekitar



11



25% dari curah jantung. Laju aliran darah arteri uterina juga meningkat lebih dari 3 kali lipat selama kehamilan, sebagian dipengaruhi oleh peningkatan diameter arteri dan penurunan resistensi aliran. Selain meningkatkan aliran darah uterus selama kehamilan normal, pembentukan pembuluh darah baru juga terjadi diperkirakan akibat peran dari hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dan IGF-II.12 Pertumbuhan janin dalam kandungan dibagi menjadi tiga fase berdasarkan pembentukan selnya. Pertumbuhan janin normal melibatkan peningkatan jumlah sel (hiperplasia) selama perkembangan embrio dan janin, diikuti oleh peningkatan ukuran sel (hipertrofi) yang menjadi dominan setelah kehamilan 32 minggu. Fase hiperplasia atau yang disebut sebagai fase inisial yang terjadi pada 16 minggu pertama masa gestasi dan ditandai dengan peningkatan jumlah sel yang cepat. Fase kedua dimulai pada minggu berikutnya hingga usia kehamilan 32 minggu merupakan fase perubahan tahap hiperplasia menuju hipertrofi selular. Setelah 32 minggu massa janin bertambah akibat proses hipertrofi seluler yang lebih dominan dan selama fase inilah sebagian besar lemak, otot, jaringan ikat dan glikogen janin terakumulasi. Laju pertumbuhan janin yang sesuai selama tiga fase tersebut ialah 5 gram/hari pada minggu ke-15 kehamilan, 15-20 gram/hari pada minggu ke-24, dan 30-35 gram/hari pada minggu ke-34.2 Taksiran berat janin (TBJ) merupakan salah satu cara menafsir berat janin ketika masih di dalam uterus. Taksiran berat janin berguna untuk memantau pertumbuhan janin dalam rahim sehingga diharapkan dapat mendeteksi dini kemungkinan terjadinya pertumbuhan janin yang abnormal. Berat bayi yang



12



terlalu kecil atau besar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi selama masa persalinan dan nifas. Pengukuran TBJ dapat dilakukan secara manual maupun menggunakan bantuan ultrasunografi (USG). Salah satu metode sederhana untuk menaksirkan berat badan janin ialah menggunakan rumus Johnson-Toshach yang mengukur taksiran berat janin dengan menggunakan tinggi fundus uteri (TFU), yaitu dengan mengukur jarak antara tepi atas simfisis pubis sampai puncak fundus uteri dengan mengikuti lengkungan uterus dan nilai konstanta sesuai dengan posisi kepala bayi.2



Keterangan: TBJ TFU N



: Taksiran Berat Janin : Tinggi Fundus Uteri dalam sentimeter (cm) : 13 jika kepala janin belum masuk PAP (floating) 12 jika kepala janin sudah memasuki PAP 11 jika kepala janin sudah melewati spina ischiadika (Hodge III)



Selain menggunakan rumus TBJ oleh Johnson-Toshach, terdapat pula rumus TBJ oleh Risanto yang diformulasikan berdasarkan penelitian yang dilakukan pada populasi masyarakat Indonesia meskipun rumus tersebut lebih jarang digunakan oleh tenaga kesehatan. Berdasarkan penelitian oleh Simanjuntak dkk. disebutkan tidak terdapat perbedaan bermakna antara taksiran berat janin menggunakan rumus Johnson dan rumus Risanto dengan berat badan lahir.13



TBJ = (125 x TFU) - 880 Keterangan: TBJ : Taksiran Berat Janin TFU : Tinggi Fundus Uteri dalam sentimeter (cm)



13



Hasil penilaian TBJ kemudian dimasukkan ke dalam kurva pertumbuhan janin yang disebut sebagai Kurva Hadlock. Kurva pertumbuhan menggunakan persentil sesuai dengan berat janin populasi normal.



Gambar 2.3. Kurva Pertumbuhan Janin Hadlock di Indonesia14 Tinggi fundus uteri normal akan meningkat sekitar 1 cm per minggu pada minggu 14-32 minggu dan lingkar perut ibu akan meningkat 1 inci per minggu setelah 30 minggu menunjukkan pertumbuhan janin dalam kandungan yang normal. Penambahan berat badan ibu selama kehamilan juga dapat menjadi indikator relatif pertumbuhan janin dalam kandungan. Kenaikan berat badan selama kehamilan telah terbukti berkaitan dengan berat lahir bayi. Penelitian oleh Ludwig dan Currie menunjukkan bahwa setiap penambahan 1 kilogram (kg) pertambahan berat badan maternal saat hamil akan meningkatkan berat badan lahir sekitar 7,35 gram dan variasi kenaikan berat badan kehamilan dalam batas tertentu mempengaruhi berat lahir sekitar 200 gram. Penambahan berat badan ibu yang tidak adekuat dapat menimbulkan komplikasi pada janin. Berikut ialah



14



rekomendasi penambahan berat badan maternal menurut IMT sebelum hamil mengacu pada Institute of Medicine (IOM).10,15 Tabel 2.2. Rekomendasi total penambahan berat badan untuk wanita hamil berdasarkan indeks massa tubuh (IMT)16 IMT sebelum kehamilan



Total penambahan BB selama kehamilan



BB kurang (IMT 30 kg/m2)



5 – 9 kg



F. Patofisiologi Berkurangnya laju pertumbuhan janin yang patologis atau IUGR dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal maupun faktor plasenta. Namun pada sebagian besar kasus, IUGR terjadi akibat disfungsi plasenta. Istilah insufisiensi plasenta secara luas digunakan untuk menggambarkan penurunan transfer oksigen dan nutrisi ke janin, dengan efek samping pada perkembangan janin. Abnormalitas pada fungsi plasenta menjadi indikator primer kondisi transfer oksigen dan nutrisi pada janin kurang optimal dan pertumbuhan janin dapat terpengaruh. Pada janin dengan insufisiensi plasenta ditandai dengan adanya aliran darah yang lebih diutamakan ke organ vital (otak, miokardium, dan kelenjar adrenal) sedangkan organ lain seperti saluran gastrointestinal, kulit, dan lain-lain mungkin kekurangan aliran darah yang cukup. Janin melakukan respon hemodinamik terhadap kondisi hipoksia, bertujuan untuk memastikan organ janin yang paling penting mendapatkan suplai oksigen semaksimal mungkin. Respon



15



adaptif ini mendistribusikan darah menjauh dari pembuluh darah perifer dan mendorongnya ke organ-organ penting. Mekanisme ini disebut sebagai brain sparing effect. Kondisi ini mendistribusikan aliran darah untuk mendukung otak, jantung, dan adrenal, dengan mengorbankan usus, ginjal, organ hematologi, dan pembuluh darah perifer. Secara khas janin dengan hipoksia yang berkepanjangan dapat mengurangi berat janin secara keseluruhan, tetapi juga mengurangi dengan ukuran yang asimetris, dimana ukuran kepala relatif normal dengan ukuran tubuh yang lebih pendek dan kurus. Sementara redistribusi hemodinamik yang bertujuan upaya untuk melindungi organ vital dari kerusakan akibat hipoksia memberi dampak buruk pada perkembangan organ janin lainnya. Sebagai contoh adanya aliran darah ginjal yang berkurang dapat menyebabkan perkembangan ginjal kurang optimal disertai penurunan jumlah nefron fungsional. Redistribusi aliran darah janin ini terjadi sebagai akibat langsung dari hipoksia dan dapat terlihat sebagai perubahan aliran arteri umbilikalis, uterina dan/atau aliran arteri serebri media yang terlihat pada pemeriksaan Doppler.12 Akibat adanya resistensi plasenta yang sangat tinggi terkait dengan kondisi kehamilan yang kurang optimal, jantung janin merespon terhadap peningkatan afterload



sehingga



meningkatkan



kerja



diperlukan



untuk



berkontraksi,



menghasilkan peningkatan stres dinding jantung dan hipertrofi sehingga meningkatkan ketebalan dinding ventrikel. Peningkatan afterload dibuktikan dengan adanya peningkatan serum BNP pada bayi dengan IUGR. Jika terdapat insufisiensi plasenta, jantung janin juga harus beradaptasi terhadap suplai glukosa yang berkurang dengan produksi ATP jantung dari glikolisis dan oksidasi laktat.



16



Meskipun demikian, konsumsi glukosa jantung tidak berubah pada IUGR karena peningkatan reseptor insulin GLUT4 di jantung, yang meningkatkan transpor insulin untuk mempertahankan konsumsi glukosa.12



Gambar 2.4. Patofisiologi perubahan hemodinamik akibat IUGR17 Selain peran mendasar oksigen dan glukosa untuk perkembangan, pertumbuhan janin tergantung pada sejumlah hormon anabolik utama yang dihasilkan oleh plasenta, pankreas, tiroid, adrenal dan kelenjar hipofisis. Gangguan apa pun yang menyebabkan gangguan produksi hormon tersebut juga dapat menjadi penyebab terjadinya IUGR. Faktor pertumbuhan seperti Insulin Growth Factor-I dan -II (IGF-I dan IGF-II) disebutkan memiliki peran yang besar dalam pertumbuhan janin normal, merangsang proliferasi sel janin, diferensiasi, sintesis protein dan glikogen. Kedua IGF ini terdeteksi pada sirkulasi janin pada awal kehamilan sehingga diperkirakan penurunan serum IGF-1 berkorelasi



17



dengan penurunan pertumbuhan janin. IGF-1 juga memiliki peran sentral dalam pertumbuhan otak dan konektivitas otak. Pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A) yang disekresikan oleh desidua plasenta merupakan regulator bioaktivitas IGF, sehingga kadar PAPP-A yang rendah di awal kehamilan dikaitkan dengan peningkatan risiko IUGR, meskipun nilai prediksi biomarker ini masih rendah. Hormon glukokortikoid memainkan peran sentral dalam perkembangan dan pematangan organ janin, sementara hormon pertumbuhan yang merupakan pengatur hormonal utama pertumbuhan pascakelahiran tidak memiliki efek nyata pada pertumbuhan janin. Glukokortikoid eksogen dapat diberikan pada wanita hamil yang berisiko melahirkan prematur untuk mematangkan paru-paru janin karena kelahiran prematur merupakan salah satu komplikasi umum dari IUGR.12,17 Patofisiologi pada janin IUGR sebelum dan setelah 32 minggu juga berbeda. Janin yang mengalami IUGR onset dini (