Referat Melasma [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN



REFERAT



FAKULTAS KEDOKTERAN



SEPTEMBER2016



UNIVERSITAS HALU OLEO



MELASMA



PENYUSUN : Andi Gunawan, S.Ked. K1A1 12 063 PEMBIMBING : dr. Nelly Herfina Dahlan,M.Kes.,Sp.KK.



KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATANKULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI 2016



MELASMA Andi Gunawan, Nelly Herfina Dahlan A. Pendahuluan Kata “Melasma” atau hiperpigmentasi wajah, berasal dari bahasa Yunani



yaitu



melas,



yang



artinya



“hitam”.



Disebut



juga



“KloasmaGravidarum” dan Topeng Kehamilan” (Mask of Pregnancy)1. Secara tipikal mengenai wanita pada umur reproduktif dengan tipe kulit menurutFritzpatrick tipeIV-VI, walaupun kondisi ini juga dapat terjadi pada pria2. Melasma adalah lesi pigmentasi kulit dan predominan mengenai wanita dengan kulit lebih gelap3. Melasma adalah hipermelanosis didapat, umumnya simetris, berupa makula berwarna cokelat tua yang tidak merata, mengenai area yang terpajan sinar ultraviolet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung dan dagu4.



B. Epidemiologi Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal di daerah tropis4. Melasma cenderung mengenai individu yang umumnya berkulit lebih gelap, khususnya Asia Timur, Barat, dan Asia tenggara, Hispanik dan orang hitam yang tinggal di area pajanan matahari yang intens dan memiliki tipe kulit IV dan V menurut Fitzpatrick5. Melasma terutama dijumpai pada perempuan, meskipun didapat pula pada laki-laki 10%. Di Indonesia perbandingan kasus perempuan dan lakilaki adalah 24:1. Terutama tampak pada perempuan usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan sinar matahari. Insiden terbanyak pada usia 30 - 44 tahun4. Kelainan ini dapat mengenai ibu hamil, perempuan yang memakai kontrasepsi, pemakai kosmetik, pemakai obat, dan lain-lain4.



1



C. Etiologi Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah : 1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis4. 2. Hormon. Misalnya estrogen, prgesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormon) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke-3. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tampak dalam 1



bulan sampai 2 tahun setelah dimulai



pemakaian pil tersebut4. 3. Obat. Misalnya hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis4. 4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%4. 5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap4. 6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosenstivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari4. 7. Idiopatik.4



2



D. Patofisiologi 1. Sistem Pigmentasi Kulit Melanin disintesis di dalam sel melanosit dengan bantuan enzim tirosinase. Enzim tirosinase dibentuk di dalam ribosom, ditransfer ke dalam lumen retikulum endoplasma kasar, diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. Proses sintesis ini terdiri dari empat tahap, yaitu6 : a. Tahap I, premelanosom ditandai dengan struktur sferis dan matriks protein amorf, sedikit aktifitas dari enzim tirosinase. b. Tahap II, stuktur mulai membentuk oval, aktifitas enzim tirosinase meningkat, melanin disimpan dalam matriks protein. c. TahapIII, terdapat peningkatan pembentukan melanin d. TahapIV,melanin telah terbentuk sempurna dan matang, dengan panjang 1µm dan diameter 4 µm6. Melanosome kemudian ditransfer sepanjang mikrotubul membentuk struktur dendritik menuju keratinosit, disebut apocopation. Pada dasarnya terdapat tiga enzym yang bekerja dalam mesintesis melanin yaitu tyrosinase (TRY), Thyrosinase Related Pritein 1 (TRYP-1) dan Dopachrome tautomerase (DCT), tetapi enzim tirosinase memegang peranan paling besar diantara semua enzim6. Sintesis melanin dimulai dengan oksidasi asam amino L-tirosin menjadi



3,4



dihydroxyphenylalanine



(L-DOPA)



dan



selanjutnya



dioksidasi menjadi DOPAquinone, kemudian keduanya dikatalisis oleh tirosinase. DOPAquinone kemudian akan diubah menjadi DOPAchrome, dan pada proses berikutnya diubah menjadi 5,6-dihydroxyindole (DHI) dan



5,6-dihydroxyindole-2-carboxylic



acid



(DHICA)



yang



akan



membentuk eumelanin yaitu melanin berwarna hitam dan juga coklat. Pada proses tersebut, tirosinase juga berperan untuk mengubah DHI yang menjadi indole-5-6-quinone. Melanin yang terbentuk kemudian ditransfer



3



dan didistribusikan ke keratinositepidermal di sekitar melanosit maka akan terjadi pigmentasi kulit. Dari uraian di atas tampak bahwa enzim utama dalam sintesis melanin adalah tirosinase. Enzim ini berperan untuk katalisis berbagai tahap biosintesis melanin7. Jalur sinyal yang terutama berperan dalam transkripsi gen yang diperlukan dalam sintesis melanin di melanosit adalah jalur cyclic adenosine monophosphate (cAMP) atau cAMP-dependent protein kinase (PKA). Peningkatan jalur cAMPintraselular akan mengaktivasi transkripsi gen spesifik, di antaranya microphthalmia-associatedtranscriptionfactor (MITF) yang merupakan faktor transkripsi utama tirosinase7. Karakteristik keadaan untuk melasma yaitu terjadi kelainan proses pigmentasi berupa hipermelanosis epidermal, yang disebabkan oleh peningkatan produksi melanin tanpa perubahan jumlah melanosit, dengan mekanisme peningkatan produksi melanosom, peningkatan melanisasi dari melanosom, pembentukan melanosom yang lebih besar, peningkatan pemindahan melanosom ke dalam keratinosit, dan peningkatan ketahanan melanosom dalam keratinosit8.



Gambar 1. Proses Sintesis Melanin6.



4



2. Patogenesis Etiologi a. Sinar Ultraviolet Paparansinarmatahariadalahfaktoryang sangatberpengaruh,danini



berlakuuntuksemuapasien



yangmengalamiperbaikanataubertambah parahapabilaterpaparsinarmatahari.Eksaserbasimelasmahampirpasti dijumpaisetelahterpaparsinarmatahariyang berlebihan,mengingatkondisi



melasmaakanmemudarselama



musimdingin.Lipiddanjaringantubuh



(kulit)yang



terpapardengansinar,terutamaUV



dapatmenyebabkan



terbentuknyasingletoxygendanradikalbebasyang



merusaklipiddan



jaringantersebut. Radikal bebas ini akan menstimulasi melanosit untuk memproduksi melaninyangberlebihan8. Panjanggelombang dariradiasisinarmatahariyangpaling berisiko dalampencapaiannya



kebumiadalahUVB



290-320nmdanUVA320-



400nm.Semakinkuat UVB makaakan semakinmenimbulkanreaksidi epidermis,denganperkiraan10%dapatmencapaidermis,sementara 50% UVA akanmencapaidermis.Sinar UVakanmerusakgugussulfhidrilyang merupakan UV,enzim



penghambat



tirosinasesehinggadengan



tirosinase



bekerja



maksimaldanmemicuprosesmelanogenesis.



adanyasinar secara



Padamekanisme



perlindunganalamiterjadipeningkatan melanositdanperubahanfungsimelanositsehingga timbulprosestanningcepatdan radiasiUV.



lambatsebagairesponterhadap



Ultraviolet



A



menimbulkan



reaksipigmentasicepat.Reaksicepatinimerupakan fotooksidasidarimelaninyang



telahada,danmelaninhasilradiasiUVA



hanyatersebar pada stratumbasalis. Padareaksipigmentasilambatyang disebabkan



oleh



UVB,



melanositmengalamiproliferasi,terjadisintesisdan



5



redistribusimelaninpada



keratinositdisekitarnya.Melasmamerupakan



proses adaptasi melanositterhadap paparan sinarmatahariyangkronis8. Terjadinyamelasmapadadaerah



wajahkarenamemiliki



jumlah



melanositepidermalyang lebihbanyakdibandingbagiantubuhlainnyadan merupakandaerahyangpaling sering terpaparsinarmatahari.Interaksi antara faktor sinar matahari dan berbagai hormon terjadi di perifer, kemudian bersama-samamempengaruhi metabolisme melanin di dalam melanoepidermal unit8. b. Hormon Selama



masakehamilanterutama



terakhir,terdapatpeningkatanhormon



trimester



estrogen,



progesteron,



danMelanin StimulatingHormone(MSH). Hormon seks steroid dapatmeningkatkangentranskripsiyang mengkodeenzimmelanogenikyaituTYRdan DCT.Selmelanositmemilikireseptorestrogen baikdisitosolmaupundiintisel, sedangkandarihasilsebuahpenelitianmenyatakanbahwa hormonestrogendapat



bekerja



padaselkeratinositmelaluijalurgenomikdannongenomic.Hormonestrog en



bekerjadenganmengikatreseptornyayaituestrogenreceptorά



(ERά)danestrogen receptor β(ERβ). Erάterdapat pada jaringan reproduksi,tulang,kardiovaskuler



dan



otak,baikpadaperempuanmaupunlaki-laki.Erβjuga terdapatdijaringanreproduksi,



paru-paru,kandung



kemih,jantung,ginjaldankulit.Estrogenmemilikifungsiyang



berbeda-



beda berdasarkantipe selyaitukeratinosit,fibroblastdanmelanosit. Pada keratinosit,estrogenakanmenstimulasiproliferasiselkeratinosit,yang jugaakan meningkatkan sekresi GM-CSF6. Hiperpigmentasi atau melasma juga



dapat terjadi dengan



mengkonsumsi kontrasepsi oral, selain itu dapat terjadi pada



6



penggunaan obat Photosensitizing, tumor ovarium ringan atau gangguan fungsi tiroid6. Melasma merupakan suatu keadaan yang dapat sembuh sendiri, tapi akan kembali lagi apabila ada ketidakseimbangan hormon yang disebabkan oleh karena obat6. Kehamilan : Pada kehamilan terjadi peningkatan pigmentasi atau melasma disebabkan oleh karena faktor endokrin dan dengan adanya interaksi dari sinar matahari dan efek hormon . Kira-kira 5075% wanita hamil disertai dengan melasma. Biasanya timbul pada trimester



pertama,



menghebat



sampai



melahirkan,



kemudian



menurun setelah melahirkan, umumnya menghilang sesudah 1 tahun melahirkan, tetapi pada 30% kasus menetap sampai sesudah 10 tahun melahirkan. Keadaan ini sering dijumpai pada wanita berkulit gelap atau berambut hitam9. Estrogen berperan langsung pada melanosit, terbukti pada pemberian estrogen topikal di puting susu akan menimbulkan hiperpigmentasi. Estrogen meningkatkan jumlah melanin dalam sel, sedangkan progesteron



menyebabkan peningkatan penyebaran



melanin dalam sel, ditambah lagi jumlah sel melanosit terbanyak didaerah wajah dan merupakan daerah yang menerima paparan sinar matahari langsung



maksimal, ini semua bertanggung jawab



menentukan lokasi melasma. Pada wanita menopause yang diberikan terapi estrogen jarang sekali terjadi melasma, hal ini mendasari dugaan bahwa estrogen bukanlah faktor penyebab. KB hormonal. Pil kontrasepsi merupakan faktor hormonal eksogen yang penting juga untuk terjadinya melasma. Pil kontrasepsi mengandung estrogen dan progesteron, sedangkan suntikan depoprovera dan norplant hanya mengandung progesteron saja. Melasma timbul 1 – 20 bulan setelah menggunakan kontrasepsi9. Progesteron merupakan suatu kloasma gen yang poten walaupun estrogen sendiri juga dapat menyebabkan melasma,



7



gabungan antara progesteron dan estrogen akan memberikan efek yang lebih besar. Insidensmelasma yang disebabkan pil kontrasepsi sebesar 53,5%. KB hormonalnon estrogen (mengandung progesteron saja) tidak terbukti beresiko terhadap timbulnya melasma9.



c. Obat Berbagai macam obat sistemik dapat menimbulkan melasma antara



lain



klorpromazin,



klorokuin,



kortikosteroid



sistemik,



sitostatika, arseninorganik, iron, fenitoin, hidantoin, mesantoin, golongan tetrasiklin. Obat-obat ini ternyata tertimbun pada dermis bagian atas secara kumulatif 9. 1) Klorpromazin akan bereaksi dengan melanin membentuk suatu kompleks dan menimbulkan pigmentasi biru abu-abu pada daerah yang terpajan sinar matahari, terutama pada dahi, malar, dan hidung. Pigmentasi ini terjadi pada 1 – 15% penderita yang mendapat klorpromazin dengan dosis 800 – 2000 mg perhari selama satu tahun9. 2) Klorokuin. Kira-kira 25% pasien yang menggunakan klorokuin selama beberapa tahun akan timbul hiperpigmentasi biru abu-abu di muka dan leher, kadang-kadang di tungkai bawah dan lengan. Sedangkan kuinin dan kuinidin menimbulkan hiperpigmentasi generalisata9. 3) Minosiklin. Pemberian minosiklin 100-200 mg perhari selama 1-3 tahun akan menimbulkan hiperpigmentasi berwarna biru abu-abu. Tampak



penimbunan



pigmen



perivaskuler



disemuatingkat



dibawahpapilari dermis9. 4) Fenotiazin. Penggunaan Fenotiazin dalam jangka lama akan menimbulkan warna biru abu-abu sampai ungu. 5) Pemakaian sitostatika dapat terjadi hiperpigmentasidifusa akibat penurunan turnoverrate sel-selkeratinosit9.



8



d. Genetik dan Ras Faktor genetik dan ras mempunyai kontribusi bermakna terhadappatogenesis



melasma,



seperti



yang



diduga



pada



kajadianmelasmafamilia bahwa penyakit ini jauh lebih sering ditemukan pada ras Hispanik, Latin,Oriental dan Indo-Cina. Faktor predisposisi genetik pada melasma seringdijumpai pada penderita dengan tipe kulit III-VI8. Orang-orang yang berkulitcoklat terang dari daerah yang banyakmengandung sinar matahari, menunjukkan lebih dari 30% penderitamelasma mempunyai riwayat keluarga dengan melasma juga. Pada kembaridentik pernah dilaporkan menderita melasma, sementara saudara kandunglain dengan kondisi yang sama tidak menderita melasma. PenelitianRikyanto, pasien melasma yang terjadi pada usia 21-30 tahunkemungkinan besar terjadi karena faktor genetik. Melasma terjadi pada usialebih muda bila terdapat riwayat melasma dalam keluarga. Meskipun telahdilaporkan beberapa kasus yang familial, bukti bahwa melasma dapat diturunkan sangat lemah8. Faktor



genetik



melibatkan



migrasi



melanoblas



dan



perkembangan sertadiferensiasinya di kulit. Morfologi melanosit, struktur matriks melanosom,aktivitas tirosinase dan tipe dari melanin yang disintesis, semua dibawahkontrol genetik8.



e. Kosmetik Berbagai zat yang terkandung didalam kosmetika dapat memberikan faktor positif dan negatif bagi kulit. Perbedaan ras, warna dan jenis kulitseseorang dapat menimbulkan efek kosmetik. Penelitian Tranggono padabulan Januari sampai Desember 1978 terhadap 244 pasien di RS CiptoMangunkusumo Jakarta yang menderita noda-noda hitam, 18,3%diantaranya disebabkan oleh kosmetik. Bahan kosmetika yangmenimbulkan hiperpigmentasi/melasma yaitu yang berasal dari bahan iritanatau photosensitizermisalnya minyak bergamot, tar,



9



beberapa asam lemak,minyak mineral, petrolatum, lilin tawon, bahan pewarna seperti Sudan III,para-fenilendiamin, pewangi, dan pengawet kosmetik. Melasma yangterjadi biasanya difus dengan batas tidak jelas dan akan lebih jelas bilaterkena sinar matahari8. Patogenesis diduga akibat reaksi fotosensitisasi setelah terkena pajanansinar matahari. Absorbsi sinar oleh bahan fotosensitizer, kemudianterbentuk hapten yang akan bergabung dengan protein karier dan memicuterjadinya respon imun. Mediator inflamasi yang mempunyai



kemampuanmerangsang



proliferasimelanosit



yaitu



leukotrien Cdan D. Sedangkansitokin dan interleukin (IL)-1 a, IL6, Tumor NecrosingFactor(TNF) αmenghambat proliferasi melanosit8. Selain



hipermelanosisepidermal,



juga



terdapat



hipermelanosisderma dan edemakutis. Terdapat peningkatan jumlah makrofag



dermis



bagian



atasdan



multiplikasi



laminabasalis.



Terjadinya responedemakutisterhadappemberian bahan-bahan kimia ini menunjukkan adanya degenerasi danregenerasi sel basal. Dalam proses ini melanosom dalam keratinosit yangmengalami degenerasi berpindah ke dermis dan terjadilah inkontinensiapigmenti, dan hiperpigmentasidermal8.



E. Gejala Klinis Pigmentasi biasanya terjadi cukup cepat dalam beberapa pekan, terutama setelah terpajan sinar matahari10. Lesi kulit yang terjadi pada melasma yaitu makula hiperpigmentasipada wajah, warna dan intensitasnya sangat tergantung pada tipe kulit pasien. Cokelat muda atau cokelat muda maupun hitam. Warnanya biasanya seragam atau dapat pula seperti bercak-bercak/ bernoda10.Kebanyakan simetris. Tepi lesi bergerigi, ireguler, dan geografis. Duapertiga pada bagian tengah wajah; pipi, dahi, hidung, bibir atas, dan dagu; persentasi sedikit didapatkan pada bagian wajah yaitu malar atau mandibular dan kadang-kadang pada bagian dorsal lengan bawah10.Lesi melasma berupa makula berwarna cokelat muda



10



atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur, sering pada pipi dan hidung yang disebut pola mala. Pola mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis dan bibir atas. Warna keabuabuan atau kebiru-kebiruan terutama pada tipe dermal4.



Gambar 2.Melasma dengan berbagai pola; a. Pola Sentrofasial; b. Pola Malar; c. Pola Mandibular9 F. Diagnosis Diagnosis Melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu4. Pembantu Diagnosis 1. Pemeriksaan histopatologik4 Terdapat 2 tipe hipermelanosis : a. Tipe epidermal : melanin terutama terdapat di lapisan asal dan sura asal, kadang-kadang di seluruh stratum spinosum sampai stratum korneum; terdapat sel-sel melanosit yang padat mengandung melanin, sel-sel lapisan asal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum korneum4. b. Tipe derma ; terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh darah pada dermis bagian atas dan bawah; terdapat fokus-fokus infiltrat pada dermis bagian atas4. 2. Pemeriksaan mikroskop elektron4 Gambaran ultrastrukturmelanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas melanosit meningkat4. 11



3. Pemeriksaan dengan sinar Wood4 a. Tipe epidermal : warna lesi tampak lebih kontras b. Tipe dermal : warna lesi tidak bertambah kontras c. Tipe campuran : lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak d. Tipe tidak jelas : dengan Sinar Wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat4.



G. Differential Diagnosis Hipermelanosis Paska Inflamasi Hiperpigmentasi ini terjadi disebabkan oleh obat, reaksi fototoksis, infeksi,



trauma



dan



alergi.Gambaran



klinis



berupa



makula



hiperpigmentasi.Gambaran histologi didapatkan timbunan pigmen dengan akumulasi melanophages dan peningkatan melanin di lapisan dermal atau epidermal6. Perubahan warna kulit akibat inflamasi pada kulit yang berwarna tidak begitu sama jelasnya dengan kulit putih. Proses inflamasi yang berat pada kulit putih akan memperlihatkan kemerahan yang mencolok. Pada kulit yang berwarna tidak akan begitu jelas. Tanda inflamasi dapat memperlihatkan warna coklat6.



H. Penatalaksanaan 1. Pengobatan Topikal a. Hidroquinon (HQ) Hidroquinon



adalah suatudihydricphenolyang menghambat



konversi dari DOPA ke melanin dengan menhambat enzim tirosinase. Mekanisme lainnya termasuk menginhibisi sintesis RNA dan DNA dan destruksi dari melanosit. HQ merupakan gol standar pengobatan melasma.



Digunakan



pada



konsentrasi



2-4%.



Efektif



jika



dikombinasikan dengan obat lain. Kombinasi ini termasuk formula Kligman (5% HQ, 0,1 % Tretionin, dan 0,1 dexametason), formula modifikasi Kligman (4% HQ, 0,05% Tretionin dan 1% hidrokortison



12



asetat), formula Pathak (2% HQ dan 0,05-0,1% tretionin) dan formula Westerchof



(4,7%



N-Asetilsistein,



2%HQ,



dan



0,1%



Triamcinolonacetonid). Kombinasi mikroenkapsulasi HQ 4% dengan retinol 0,15% dan antioksidan juga telah dilakukan pada melasma dengan hasil menunjukkan peningkatan pada beratnya penyakit, intensitas pigmentasi, area lesi dan pemeriksaan kolorimetri2. Hidrokuinon sering menimbulkan alergi sehingga harus ditangani dengan perawatan khusus berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan hidrokuinon dapat menyebabkan toksisitas akut dan kronik hidrokuinon juga dapat menyebabkan kelainan pada ginjal (Nephropathy), proliferasi sel, dan berpotensi sebagai karsinogenik dan teratogenik9.



b. Asam Retinoat (retinoic acid/tretionin) Asam retinoat 0,1% terutama dgunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari, karena pada siang hari dapat terjadi fotodegradasi. Kini asam retinoat dipakai sebagai monoterapi, dan didapatkan perbaikan klinis secara bermakna, meskipun berlangsung agak lambat. Efek samping berupa eritema, deskuamasi, dan fotosensitasi4. Tretionin banyak digunakan untuk pengobatan melasma sebagai agen pencerah. Oleh karena efektifitasnya, penglupasan dengan menggunakan tretionin dapat memperbaiki pigmentasi pada melasma. Tretionin juga daat digunakan sebagai masker2. Tretinoin (asam retinoat atau asam vitamin A) juga terbukti efektif untuk pengobatan melasma. Selain melasma, tretinoin juga digunakan untuk mengobati hiperpigmentasi akibat penuaan dini dan hiperpigmentasi postinflamasi. Tretinoin secara luas diyakini dapat menyebabkan penyebaran granul-granul pigmen dalam keratinosit, dengan mengganggu transfer pigmen, dan mempercepat transfer epidermis, sehingga pigmen hilang secara lebih cepat. Tretinoin juga



13



mempercepat turnover epidermis, mempersingkat “transit time” di lapisan basal dan mempercepat hilangnya pigmen melalui proses epidermopoesis. Asam retinoat (RA) mereduksi melanin epidermis, kemungkinan dengan cara menurunkan jumlah transfer melanosom ke keratinosit, selanjutnya meningkatkan proliferasi epidermis dan penghambatan enzim tirosinase dan pada akhirnya terjadi penurunan proses melanogenesis. Ketika digunakan sebagai monoterapi, tretinoin cukup efektif akan tetapi membutuhkan waktu pengobatan selama 6 bulan atau lebih. Sehingga tretinoin sering dikombinasikan dengan satu atau lebih bahan lainnya untuk mempercepat timbulnya efek yang diharapkan8. Tretinoin juga berpotensi untuk menginduksi sintesis DNA sel epidermal dandermal. Hal ini dianggap dapat membantu meniadakan efek atrofogenik steroid topikal dengan meningkatkan ketebalan kulit. Tretinoin mengesampingkan efek atrofi dan anti mitotik akibat penggunaan kortikosteroid. Reaksi iritasi akibat tretinoin dapat memfasilitasi penetrasi epidermal dari HQ dan juga mencegah HQ teroksidasi. Konsentrasi tretinoin berkisar antara 0,05% sampai 0,1%8. c. Asam Azeleat (Azeleic acid) Asam Azeleat merupakan obat yang aman untuk dipakai. Pengobatan dengan asam azeleat 20% selama 6 bulan memberikan hasil yang baik. Efek sampingnya rasa panas dan gatal4.



2. Pengobatan Sistemik a. Tranexamic Acid(Asam Traneksamat) Asam Traneksamat adalah satu asam karboksil 4-aminomethyl cycloxehane , satu analog lisin yang digunakan sebagai anti fibrinolitik selama lebih dari 30 tahun. Obat ini menghambat aktivitas plasminterinduksi UV dalam keratinosit dengan cara mencegah ikatan plasminogen dengan keratinosit. Hal tersebut akan menyebabkan berkurangnya asam arakhidonat dan mengurangi kemampuan untuk



14



memproduksi



prostaglandin,



dan



mengurangi



aktivitas



tirosinasemelanosit. Zhang telah mengemukakan bahwa asam traneksamat dapat mengganggu reaksi katalitik dari tirosinase dan menghambat melanogenesis. Pada pengobatan menggunakan asam traneksamat dapat melalui oral maupun topikal atau mikroinfeksi intradermal. Sebagai hemostatik, asam traneksamat diresepkan dalam dosis 1000 mg 3 kali sehari, sedangkan dalam pengobatan melasma, diberikan 250 mg 2 kali sehari2. Dalam satu studi yang dilakukan di Cina pada penderita melasma yang diobati dengan asam traneksamat 250 mg 2kali sehari selama 6 bulan, dilakukan evaluasi efek pengobatan berdasarkan berkurangnya ukuran melasma dan perbaikan pigmentasi. Hasilnya sangat baik pada 10,8%, baik 54%, sedang 31,1%, dan kurang 4,1%. Efek samping yang didapatkan adalah gangguan gastrointestinal dan hipomenore. Rekurensi terlihat pada 9,5% pasien2. Asam Traneksamat juga dapat digunakan secara topikal. Dari hasil studi Kanechornet la, 5% AT dicampurkan dengan formulasi gel liposom



yang



dicobakan



pada



23



wanita



Asia



dengan



melasmaepidermal bilateral. Pengobatan diberikan selama 12 minggu dan dibandingkan dengan split-face. 78,2 % pasien menunjukkan penurunan indeks melanin. Namun, hasilnya tidak signifikan sebanding dengan splitface. Temuan lain



pada studi ini adalah



eritema yang diinduksi oleh asam traneksama topikal2. b. Asam Askorbat/Vitamin C Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi menjadi melanin bentuk reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin dengan mengubah DOPAkinon menjadi DOPA4. c. Glutation



15



Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfihidril (SH), berpotensi menghambat pembentukan melanin dengan jalan bergeabung dengan cuprum dari tirosinase4.



3. Tindakan Khusus a. Pengelupasan Kimiawi Penglupasan



kimiawi



hiperpigmentasi.



dpat



membantu



Pengelupasan



kimiawi



pengobatan



kelainan



dilakukan



dengan



mengoleskan asam glikolat 50-70% selama 4 sampai 6 menit, setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari4.



b. Bedah Laser Bedah laser dengan menggunakan laser Q-Switched Ruby dan Laser Argon, kekambuhan juga dapat terjadi4. Berbagai laser yang digunakan untuk melasma adalah sebagai berikut2 1) Green light: Flashlamp-pumped PDL (510 nm), frequencydoubled Q switched neodymium: Yttrium aluminiumgarnet-532 nm (QS Nd: YAG) 2) Red light: Q switched ruby (694 nm), Q switchedalexandrite (755 nm) 3) Near-infrared: QS Nd: YAG (1064 nm).



I. Pencegahan 1. Pencegahan terhadap timbulnya Ata bertanbah berat serta kambuhnya melasma adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Penderita diharuskan menghindari pajanan langsung sinar ultraviolet terutama antara pukul 09.00 – 15.00. sebaiknya jika keluar rumah menggunakan payung atau topi yang lebar. Melindungi kulit dengan memakai tabir



16



surya yang tepat, baik mengenai bahan maupun cara pemakaiannya. Tanpa pemakaian tabir surya dianjurkan 30 menit sebelum terkena pajanan sinar matahari. Ada 2 macam tabir surya yang dikenal, yaitu tabir surya fisis dan tabir surya kimiawi. Tabir surya fisis adalah bahan yang dapat memantulkan/menghamburkan ultra violet, misalnya titanium dioksida, seng dioksida, kaolin; sedangkan tabir surya kimiawi adalah bahan yang menyerap ultra violet. Tabir surya kimiawi ada 2 jenis4 ; a. Yang mengandung PABA (Para Amino Benzoic Acid) atau derivatnya, misalnya octil PABA b. Yang tidak mengandung (non PABA)mislanyabensofenon, sinamat, salisilat, dan antranilat4. 2. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma, misalnya menghentikan pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan pemakaian kosmetika yang berwarna atau mengandung parfum, mencegah penggunaan obat, seperti hidantoin, sitostatika, obat antimalaria, dan minosiklin4.



J. Prognosis Melasma dapat menghilang secara spontan setelah lewat periode bulan penggunaanatau setelah penghentian hormon kontrasepsi. Melasma dapat juga tidak kembali pada kehamilan berikutnya10.



17



DAFTAR PUSTAKA



1. Ingber A. Obstetric Dermatology A Practical Guide. Springer, 2009; 7-18p. 2. Sarkar Rashmi, et al. Melasma Update. Indian Dermatology Online Journal. 2014; 5(4). 426-435p. 3. Sim Jii Hoon, et al. Treatment of Melasma by Low Fluence 1064 nm Q Switched Nd: YAG Laser. Journal Of Dermatological Treatment. 2014; 25. 212 – 217p. 4. Soepardiman Lily. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi Ketujuh. Badan Penerbit FK UI Jakarta. 2015. 342-345 p. 5. James William D. Andrew’s Diseases of The Skin Clinical Dermatology Eleventh Edition. Elsevier. 2011; 846-848p. 6. Hastianingsih Indiradewi. Krim Ekstrak Etanol Kulit Batang Pohon Nangka (Arthocarpus Heterophilus) Sama Efektifnya dengan Krim Hidrokuinon dalam Mencegah Peningkatan Jumlah Melanin pada Kulit Marmut (Cavia Porcelus) yang dipapar Sinar UVB. Universitas Udayana Denpasar. 2015. 1 – 89p. 7. Hindriantriani Reti, et al. Penurunan Aktivitas Tirosinase dan Jumlah Melanin oleh FraksiEtil Asetat Buah Malaka (Phyllantus emblica) pada Mouse Melanoma B16 Cell-Line. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, FK Universitas Padjajaran. MKB. 2013; 45(2). 118-124 p. 8. Wibowo Almond. Tranexamic Acid Lebih Menurunkan Skor Melasma daripada



Triple



Combination



(Hidrokuinon



4%,



Tretinoin



0,05%,



18



Fluosinolon Asetonid 0,01%) Pada Proses Anti Aging Kulit. Program Studi Ilmu Biomedik Universitas Udayana. 2014. 1-65 p. 9. Tristianty Susan. Pemberian Kombinasi Krim Hidrokuinon dan Asam Traneksamat Dibandingkrim



Oral



Menurunkan



Hidrokuinon



Jumlah Pada



Melanin Marmut



Lebih Betina



Banyak (Cavia



Porcellus)yangDipapar Ultraviolet B. Program Studi Ilmu Biomedik Universitas Udayana. 2014. 1-57 p. 10. Wolff Klaus. Johnson R Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Mc Graw-Hill Companies. 2009. 344-346 p.



19