Referat - Pendekatan Diagnosis Pucat (1511-FINALE) - 1 [PDF]

Citation preview

REFERAT



PENDEKATAN DIAGNOSIS PASIEN PEDIATRIK DENGAN PUCAT



Pembimbing : dr. Leonardo A. Pramono Disusun Oleh : Vitya Chandika Kathena Hanindita Ristianti



(2013­061­062) (2013­061­067)



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 26 OKTOBER 2015 – 9 JANUARI 2016



DAFTAR ISI Halaman Depan.................................................................................................................



1



Daftar Isi............................................................................................................................



2



Daftar Tabel.......................................................................................................................



3



Daftar Gambar ..................................................................................................................



4



BAB I PENDAHULUAN................................................................................................



5



1.1 Latar Belakang.......................................................................................................



5



BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................................



7



2.1 Pucat...................................................................................................................... 2.2 Pendekatan Diagnosis Pucat..................................................................................



7 12



2.2.1 Anemia Defisiensi Besi.............................................................................



12



2.2.2 Anemia hemolitik......................................................................................



26



2.2.3 Leukemia...................................................................................................



32



2.2.4 Kehilangan Darah .....................................................................................



37



2.2.5 Syok...........................................................................................................



46



2.2.6



54



Chronic Kidney Disease (CKD) dan End Stage Renal Disease (ESRD)



KESIMPULAN................................................................................................................



57



DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................       58



DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Anamnesis pada Pasien Pediatrik dengan Pucat..............................................



8



Tabel 2.2. Pemeriksaan Fisik pada Pasien Pediatrik dengan Pucat..................................



10



Tabel   2.3.   Rentang   Normal   Hemoglobin   dan   Hematokrit   Menurut   Usia   dan   Jenis   Kelamin



2



................................................................................................................................. 11 Tabel 2.4. Pemeriksaan Penunjang pada Pasien Pediatrik dengan Pucat..........................



12



Tabel 2.5. Etiologi Anemia Defisiensi Besi Menurut Usia...............................................



14



Tabel 2.6. Kadar Besi pada Susu.......................................................................................



15



Tabel 2.7. Perbandingan Harga Pemeriksaan Laboratorium.............................................



18



Tabel 2.8. Pemeriksaan Laboratorium Anemia Mikrositik...............................................



20



Tabel 2.9. Suplementasi Besi Menurut Usia.....................................................................



22



Tabel 2.10. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada ALL dan AML...............................



33



Tabel  2.11. Agen Antineoplastik  yang digunakan  pada Pasien  Anak  dengan ALL dan  AML ................................................................................................................................. 37 Tabel 2.12. Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan Usia, Gambaran Fisik, dan Laju Perdarahan..........................................................................................................



44



Tabel   2.13.  Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan Manifestasi Klinis ................................................................................................................................. 45 Tabel 2.14. Jenis dan Penyebab Syok................................................................................



47



Tabel 2.15. Tahapan Syok Hipovolemik...........................................................................



50



Tabel 2.16. Tipe-tipe Syok dengan Mekanisme, Gambaran Klinis, dan Tata Laksana yang Sesuai ................................................................................................................................. 54



DAFTAR GAMBAR 3



Gambar 2.1. Spektrum Status Besi....................................................................................



17



Gambar 2.2. Alur Diagnosis Anemia Defisiensi Besi.......................................................



19



Gambar 2.3. Alur Diagnosis Anemia Mikrositik Hipokrom.............................................



25



Gambar 2.4. Suplementasi Besi dalam Bentuk Sirup.......................................................



26



Gambar 2.5. Suplementasi Besi dalam Bentuk Drop........................................................



26



Gambar 2.6. Badan Heinz pada Anemia Defisiensi G6PD...............................................



30



Gambar 2.7. Lesi “Blueberry Muffin” pada AML............................................................



34



Gambar 2.8. Modified Bristol Stool Form Criteria for Children......................................



43



Gambar 2.9. Skema Tata Laksana Sepsis.........................................................................



53



BAB I 4



PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pucat merupakan masalah yang sering ditemukan pada anak-anak dan merupakan salah satu indikator penyaringan penyakit. Pucat dapat berupa keadaan yang akut dan berhubungan dengan penyakit yang mengancam nyawa, atau dapat juga bersifat kronik dan tidak mencolok. Pucat yang terjadi secara kronik biasanya disadarari oleh orang-orang yang jarang bertemu dengan sang anak.1 Pendekatan diagnosis pasien pediatrik dengan pucat bisa dilakukan berdasarkan kelompok usia, yaitu neonatus, balita, dan remaja. Pada neonatus, kasus penyebab pucat tersering adalah trauma lahir, inkompabilitas rhesus, dan kelainan hemoglobin. Pada balita dan anak banyak ditemukan kasus anemia yang disebabkan oleh asupan makanan, seperti anemia defisiensi besi, anemia defisensi B12. Remaja, terutama perempuan, selain anemia nutrisional sering ditemukan anemia akibat menstruasi sehingga anamnesis mengenai siklus menstruasi penting dilakukan.2,3 Penyebab pucat tersering pucat adalah anemia. Diperkirakan 25% penduduk dunia menderita anemia. Negara-negara berkembang cenderung memiliki prevalensi anemia yang cukup tinggi. Estimasi prevalensi anemia di negara berkembang adalah 39% pada anak di bawah usia 5 tahun, 48% pada anak usia 5-14 tahun, 42% pada perempuan usia 1559 tahun, dan 30% pada laki-laki usia 15-59 tahun. Benua Amerika memiliki jumlah kasus anemia yang tinggi, terutama pada anak, dengan prevalensi 50% di Meksiko, dan 45-70% di berbagai regio Ekuador. Di Brazil, dilakukan penelitian yang menjelaskan prevalensi anemia pada anak, sekitar 45% anak usia di bawah tahun di Brazil menderita anemia. 2 Indonesia memiliki prevalensi anemia yang cukup tinggi, dengan anemia defisiensi besi yang menempati urutan pertama sebesar 63.5%. Angka tersebut dibagi kedalam beberapa kelompok, yaitu ibu hamil sebesar 40.1% dengan estimasi prevalensi anemia pada tahun 2012-2015 masih tinggi, yaitu di atas 40%. Pucat yang muncul secara akut banyak ditemukan pada neonatus, dimana penyebab tersering adalah perdarahan akibat trauma lahir. Neonatus memiliki usia eritrosit yang lebih pendek dan eritropoiesis yang terbatas sehingga dapat mengagregasi proses hemolisis. Abnormalitas hemoglobin fetal dapat menyebabkan anemia yang membaik dengan 5



sendirinya sampai hemoglobin mengalami perubahan menjadi hemoglobin dewasa. Keadaan pucat pada anak memiliki etiologi yang berbeda, yaitu anemia nutrisional. Hal ini terjadi berhubungan dengan pertumbuhan yang cepat dan penyesuaian pola makan. Prevalensi anemia nutrisional, terutama anemia defisiensi besi, tinggi pada usia 6 bulan sampai usia 3 tahun. Di Asia Tenggara, prevalensi anemia pada anak usia di bawah dua tahun mencapai 90% dan 66% di antaranya mengalami anemia defisiensi besi. Infeksi pada masa awal anak-anak juga sering menyebabkan anemia. Remaja memiliki karakteristik pertumbuhan yang cepat dan rentan terhadap anemia nutrisional. Perdarahan saat menstruasi juga sering menimbulkan anemia pada remaja perempuan.4



BAB II 6



TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pucat Pucat atau paleness adalah tidak adanya warna pada kulit atau mukosa. Kondisi yang menyebabkan terjadinya penurunan kadar hemoglobin dalam darah atau gangguan perfusi darah ke permukaan kulit dapat menimbulkan pucat, yang dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu non-hematologik, seperti respiratory failure, syok, dan hipoglikemia, serta hematologik, dimana keduanya terdapat gangguan perfusi dan/atau penurunan kadar hemoglobin. Keadaan ini dapat bersifat sementara, yaitu dapat mengalami perbaikan dengan terapi singkat. Pucat dengan onset akut menggambarkan keadaan yang berat dan dapat dianggap sebagai kegawatdaruratan pediatrik yang memerlukan diagnosis dan tata laksana yang cepat dan tepat.1,5 Pada anak yang datang ke sarana kesehatan dengan keluhan pucat perlu dilakukan penilaian terhadap tingkat keparahan kondisinya. Apabila sudah dapat ditentukan kondisinya akut atau tidak, perlu dilakukan anamnesis yang mengarahkan kepada penyebab dari pucat yang terjadi. Anamnesis yang baik pada pasien dengan pucat perlu mencakup usia, jenis kelamin, ras dan etnis, pola makan, obat-obat yang dikonsumsi, penyakit kronik, infeksi, riwayat bepergian, dan paparan. Pertama dilakukan penelusuran kapan pucat mulai muncul. Perkembangan pucat yang lambat, yang sering kali disadari oleh keluarga atau kerabat yang jarang bertemu dengan pasien, sering kali disebabkan oleh terganggunya produksi sel darah merah, seperti pada anemia defisiensi besi atau aplasia sumsum tulang. Onset akut sering dijumpai pada kondisi hemolisis, seperti pada anemia hemolitik, yang disertai dengan keluhan lain yaitu tampak kuning (ikterik), urin pekat seperti teh, dan perubahan kardiovaskular. Setelah menentukan onset, anamnesis perlu dipertajam dengan mengarahkan kepada kategori-kategori anemia atau penyakit spesifik. Riwayat pola makan, terutama konsumsi susu dan variasi makanan, penting pada anak dengan sugestif anemia defisiensi besi. Defisiensi vitamin B12 ditemukan pada anak vegetarian, dimana tidak mengkonsumsi produk susu dan daging dalam waktu lama atau pada anak yang menyusui dari ibu yang vegetarian atau ibu dengan anemia pernisiosa. Sumber perdarahan internal mau pun eksternal juga perlu ditelusuri, seperti perdarahan gastronintestinal kronik yang baru diketahui setelah terdiagnosis anemia defisiensi besi. 7



Sama halnya dengan perdarahan pulmoner yang berhubungan dengan idiopathic pulmonary hemosiderosis yang sering kali disamakan dengan proses pulmoner lainnya sampai ditemukan rekurensi anemia defisiensi besi sebagai sumber perdarahan yang tidak diketahui. Apabila pucat disertai dengan sering muncul lebam pada tubuh atau perdarahan, elemen darah lainnya mungkin terpengaruh. Riwayat penyakit dalam keluarga juga penting untuk diketahui, terutama pada kasus hemoglobinopati dan kelainan enzim dan membran sel darah merah herediter. Penyaringan pada keluarga pasien yang dicurigai hemoglobinopati perlu dilakukan walau pun pada anamnesis tidak ditemukan riwayat keluarga dengan penyakit serupa, hasil pemeriksaan hemoglobin sebelumnya tidak menunjukkan kelainan, karena pada poin ini sering kali terdapat recall bias sehingga tidak bisa dijadikan dasar untuk mengeksklusi hemoglobinopati. Riwayat splenomegali, splenektomi, atau kolesistektomi dalam keluarga juga dapat membantu mengarahkan diagnosis kelainan hemolitik, seperti defisiensi piruvat kinase atau sferositosis herediter. Terakhir, peninjauan tiap sistem dengan baik penting untuk mencari kelainan sistemik, seperti penyakit ginjal kronik, hipotiroidism, atau juvenille idiopathic arthritis. Gejala penyerta juga penting dievaluasi, pucat sering kali disertai dengan rasa kantuk, iritabilitas, dan toleransi aktivitas yang menurun. 6,7,8 Tabel 2.1. Anamnesis pada Pasien Pediatrik dengan Pucat Keluhan utama :  Pucat  Lemah Keluhan tambahan :  Nyeri kepala  Pusing berputar  Pingsan  Demam  Menggigil  Nyeri perut  Distensi  Urin berwarna seperti teh  Mudah lelah  Muncul lebam  Perdarahan mukosa (gusi, epistaksis)  Kuning pada kulit atau mata 8



 



Diare Pembesaran kelenjar di leher, ketiak, atau lipat paha Riwayat trauma Riwayat perdarahan Pola makan (makanan apa saja yang dikonsumsi) Pola menstruasi Riwayat penggunaan obat-obat Riwayat operasi Riwayat keluhan serupa pada keluarga Riwayat kuning pada saat lahir atau pada anggota keluarga lainnya Sumber : Bajaj, Hambridge, Kerby, Nyquist. Berman’s Pediatric Decision Making. 5th edition. Elvisier. 2011.



Secara klinis, pucat disebabkan oleh anemia yang bermakna, yaitu kadar hemoglobin di bawah 7-8 g/dl yang bergantung dengan keadaan dan onset penyakit. 2 Pucat dapat dinilai dari pemeriksaan fisik, yaitu dengan menilai beberapa bagian tubuh, seperti lidah, konjungtiva, telapak tangan dan kaki, nail beds, mukosa oral, palatum mole, dan warna kulit secara keseluruhan. Warna kulit normal seseorang mempengaruhi penilaian dari pucat, sedangkan konjungtiva, nail beds, dan garis telapak tangan dapat digunakan pada seluruh ras. Gambaran pucat pada konjungtiva, lidah, telapak tangan, atau nail beds memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 57% untuk mendiagnosis anemia dengan kadar hemoglobin kurang dari 5 g/dl, dan semakin menurun sensitivitas-spesifitasnya dengan kadar hemoglobin yang semakin meningkat.6,7,8 Anemia memiliki tingkatan berdasarkan gambaran klinis, yaitu ringan dengan gambaran pucat pada konjungtiva dan/atau membran mukosa, sedang disertai dengan pucat pada kulit, dan berat dimana ketiganya disertai dengan pucat pada garis-garis telapak tangan.9



9



Tabel 2.2. Pemeriksaan Fisik pada Pasien Pediatrik dengan Pucat Tanda-tanda vital :  Tekanan darah  Laju nadi  Laju napas  Suhu Status kardiovaskular Antropometri  Berat badan  Panjang/tinggi badan  Lingkar kepala Iritabel Letargi Inspeksi :  Pucat  Ikterik  Ptecchiae  Hematoma  Frontal bossing  Glositis  Koilonikia Palpasi :  Edema  Limfadenopati  Hepatomegali  Splenomegali Auskultasi :  Murmur sistolik Sumber : Bajaj, Hambridge, Kerby, Nyquist. Berman’s Pediatric Decision Making. 5th edition. Elvisier. 2011.



Langkah selanjutnya adalah pemeriksaan darah lengkap disertai hitung jenis, retikulosit, dan apusan darah tepi yang dilakukan sebagai langkah awal untuk menentukan apakah pucat berasal dari kelainan hematologik atau bukan. Penilaian anemia dapat dilakukan berdasarkan kadar hemoglobin dan hematokrit yang lebih rendah dari normal berdasarkan usia dan jenis kelamin. Rentang normal hemoglobin dan hematokrit bervariasi menurut kelompok usia dan jenis kelamin, dapat dilihat dalam tabel 2.3.



10



Tabel 2.3 Rentang normal hemoglobin dan hematokrit menurut kelompok usia dan jenis kelamin



Sumber : Kliegman, Stanton, St.Geme, Schor. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Edition. Elvesier. Philadephia: 2016.



Pada keadaan yang menimbulkan pucat, yaitu anemia, kadang bersifat asimtomatik tetapi tidak jarang ditemukan gejala lain turut muncul sebagai metode kompensasi tubuh dari penurunan kadar hemoglobin atau penurunan perfusi jaringan, antara lain iritabilitas, ikterik, takikardia, takipnea, sesak napas, atau palpitasi. Sedangkan anemia yang bersifat kronik dapat menimbulkan gejala seperti glositis, murmur, dan hambatan pertumbuhan, walau pun jarang ditemukan pada negara-negara berkembang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan selain kadar hemoglobin, pemeriksaan kadar leukosit dan trombosit perlu dilakukan untuk mengeksklusi kelainan darah yang bersifat aplastik. Untuk mengkonfirmasi, dapat dilakukan pemeriksaan kadar retikulosit. Selain itu, kadar hematokrit dan total eritrosit diperlukan untuk menghitung mean capsular volume, yaitu rerata volume sel darah merah yang mendeskripsikan ukuran dari eritrosit. Hasilnya dapat diinterpretasikan ke dalam tiga kelompok, yaitu normositik, mikrositik, dan makrositik, dimana dapat memberikan penjelaskan dasar etiologi anemia.10



11



Tabel 2.4. Pemeriksaan Penunjang pada Pasien Pediatrik dengan Pucat Darah lengkap :  Hemoglobin  Hematokrit  Leukosit  Trombosit  Eritrosit Hitung jenis Reticulocyte count Morfologi darah tepi :  Normositik normokrom  Mikrositik hipokrom  Makrositik Albumin Laktat dehidrogenase SGOT SGPT PTT aPTT TT Faktor-faktor pembekuan Tes Coomb ANA (Antinuclear antibody) Bone marrow evaluation Sumber : Bajaj, Hambridge, Kerby, Nyquist. Berman’s Pediatric Decision Making. 5th edition. Elvisier. 2011.



2.2. Pendekatan Diagnosis Pucat 2.2.1. Anemia Defisiensi Besi Malnutrisi adalah suatu kondisi tubuh yang mengalami kekurangan nutrisi atau status gizi yang dimiliki berada di bawah standar rata-rata, baik berupa protein, karbohidrat, dan kalori. Permasalahan ini sering terjadi terutama pada balita dan merupakan salah satu penyebab kematian anak usia balita. Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 sebanyak 5.4% balita di Indonesia menderita malnutrisi dan 13.0% menderita gizi buruk. Masalah gizi utama di Indonesia adalah kurang energi protein, kurang vitamin A, gangguan akibat kurang yodium, dan anemia defisiensi besi.10 a. Definisi dan Epidemiologi 12



Anemia defisiensi besi adalah berkurangnya produksi sel darah merah karena ketersediaan besi yang rendah dalam tubuh.11 Anemia defisiensi besi merupakan masalah gizi yang paling sering ditemukan di seluruh dunia mencapai setengah dari kasus anemia. Didapatkan sebanyak 30% populasi dunia menderita anemia defisiensi besi, dan sebagian besar diantaranya tinggal di negara berkembang. Di Amerika serikat, 9% anak-anak usia 9-24 bulan mengalami anemia, dan 30% diantaranya akan menjadi anemia defisiensi besi.12 Insiden anemia defisiensi besi di Indonesia 40.5% pada balita, 47.2% pada anak usia sekolah, serta 57.1% pada remaja putri.10 b. Etiologi Adapun etiologi anemia defisiensi besi antara lain sumber besi yang kurang dan adanya kehilangan darah. Pada anak kurang dari 12 bulan anemia disebabkan oleh asupan besi yang tidak adekuat biasanya pada usia 9-24 bulan. Pola diet yang diobservasi pada anak dengan anemia defisiensi besi pada negara berkembang ialah konsumsi berlebihan susu sapi pada anak yang seringkali overweight. Susu sapi mengandung kadar besi yang rendah dan menyebabkan kehilangan darah dari colitis karena protein dalam susu. Penyebab ini harus dipikirkan sebagai penyebab semua kasus anemia defisiensi besi, terutama pada anak yang lebih besar dan dewasa muda. Anemia defisiensi besi kronik dari perdarahan gastrointestinal dapat disebabkan oleh adanya lesi di saluran gastrointestinal, seperti ulkus peptikum, divertikulum Meckel, polip, hemangioma, atau inflammatory bowel disease. Menurut kelompok usia, etiologi anemia defisiensi besi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.



13



Tabel 2.5 Etiologi anemia defisiensi besi menurut kelompok usia Usia



Etiologi



0-6 bulan



Prematur, konsumsi susu sapi berlebihan dalam jangka waktu lama Prolonged breatfeeding tanpa suplemen besi, konsumsi susu sapi



6-12 bulan



berlebihan, diet rendah besi Diet rendah besi Menstruasi, pembatasan konsumsi makanan



1-5 tahun Remaja



Sumber : Robert D. Frank R. Clinical report: Diagnosis dan prvention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). American Academy of Pediatrics. Oct 2010;126;1040.



Anak dapat mengalami kehilangan darah yang kronik oleh karena paparan protein susu sapi. Reaksi gastrointestinal ini tidak berhubungan dengan kelainan enzim di mukosa, seperti defisiensi laktase atau alergi susu yang berkaitan dengan imunoglobbulin E. Anak yang bersangkutan biasanya mengalami anemia yang lebih berat dan terjadi lebih cepat dibandingkan oleh karena asupan yang kurang. Kehilangan darah yang terus terjadi di feses dapat dicegah dengan menyusui atau dengan menunda pemberian susu sapi pada tahun pertama kehidupan dan membatasi jumlahnya hingga kurang dari 24 oz/24 jam. Kehilangan darah yang tidak terdeteksi seringkali berhubungan dengan diare kronik, dan pulmonary hemosiderosis namun jarang. Di negara berkembang, infeksi cacaing pita, T, trichiura, Plasmodium, dan H. Pylori seringkali menyebabkan defisiensi besi. Penyakit Celiac dan giardiasis juga menghambat absorbsi besi.10



Tabel 2.6. Kadar Besi pada Susu Jenis Susu



ASI



Kadar Besi (per 100 mg)



0.03



Susu Formula (Lactogen) 0-6 bulan 6 bulan-1 tahun 1-3 tahun 3.7



3.6



4.5 14



Sumber : U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 26 . Nutrient Data Laboratory Home Page, 2013.



c. Manifestasi Klinis Sebagian besar anak dengan defisiensi besi tidak memiliki gejala dan seringkali teridentifikasi saat pemeriksaan laboratorium saat berusia 12 bulan, atau sebelumnya bila terdapat faktor risiko. Pucat merupakan gejala klinis utama defisiensi besi namun tidak terlihat sampai kadar hemoglobin dibawah 7-8 g/dL. Pucat paling mudah terlihat di telapak tangan, palmar crease, kuku atau konjungtiva. Seringkali orang tua tidak menyadari adanya Pucat karena adanya penurunan hemoglobin yang perlahan. Pada defisiensi besi ringan hingga sedang (hemoglobin 6-10g/dL), mekanisme kompensasi terjadi (peningkatan 2.3 – difosfogliserat dan pergeseran kurva disosiasi oksigen) dengan efektif sehingga hanya sedikit keluhan yang tampak. Apabila hemoglobin dibawah 5 mg/dL, timbul gejala letargi, iritabel, anoreksia, dan terdengar murmur sistolik. 10 Pada anemia defisiensi besi, gejala klinis terjadi secara bertahap. Kekurangan zat besi di dalam otot jantung akan menyebabkan gangguan kontraktilitas jantung. Pasien juga akan menunjukkan peningkatan ekskresi norepinefrin, biasanya disertai dengan gangguan konversi tiroksin menjadi triodotiroksin. Penemuan ini dapat menerangkan terjadinya iritabilitas, daya persepsi dan perhatian yang berkurang, sehingga menurunkan prestasi belajar anak. Anak yang menderita anemia defisiensi besi lebih mudah untuk terkena infeksi karena defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan fungsi neutrofil dan berkurangnya sel limfosit T yang berperan penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi. Perilaku yang aneh berupa pika, yaitu gemar mengonsumsi atau mengunyah benda tertentu antara lain kertas, kotoran, alat tulis, pasta gigi, dan lain-lain timbul sebagai akibat adanya rasa kurang nyaman di mulut. Rasa kurang nyaman ini disebabkan karena enzim sitokrom oksidase yang terdapat pada mukosa mulut yang mengandung besi berkurang. Dampak kekurangan besi tampak pula pada kuku berupa permukaan yang kasar, mudah terkelupas dan mudah patah. Bentuk kuku seperti sendok yang juga disebut koilonikia terdapat pada 5.5% kasus. Pada saluran pencernaan, kekurangan zat besi dapat menyebabkan gangguan dalam proses epitelisasi. Papil lidah akan mengalami 15



atrofi. Pada keadaan berat, lidah akan memperlihatkan permukaan yang rata karena hilangnya papil lidah. Mulut memperlihatkan stomatitis angularis dan ditemui gastritis pada 75% kasus.13 d. Pemeriksaan Laboratorium Pertama-tama, penyimpanan besi berkurang. Kekurangan besi ini digambarkan oleh serum ferritin yang menurun, yang merupakan protein penyimpan besi, yang menggambarkan perkiraan besi di dalam tubuh tanpa adanya penyakit inflamasi. Kemudian, serum besi menurun, iron binding capacity (serum transferin) meningkat, dan saturasi transferin menurun di bawah nilai normal. Pada saat besi menurun, besi tidak dapat bergabung dengan protoporfirin untuk membentuk hem. Free erythrocyte protoporphyrin terakumulasi dan sintesis hemoglobin terganggu. Pada titik ini defisiensi besi akan menjadi anemia defisiensi besi. Dengan hemoglobin yang menurun pada sel, ukuran sel darah merah menjadi lebih kecil dan bentuknya bervariasi. Variasi sel darah merah dinilai degan meningkatnya red cell distribution width. Hal ini diikuti dengan penurunan mean corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular hemoglobin (MCH). Perubahan pada MCV membutuhkan standar sesuai usia untuk mengidentifikasi mikrositosis yang dapat dilihat pada Tabel 2.3. Jumlah sel darah merah berkurang. Persentase retikulosit bisa didapatkan normal atau meningkat, namun jumlah retikulosit absolut menggambarkan respon yang tidak mencukupi derajat anemia. Pemeriksaan apusan darah tepi menunjukkan sel darah merah yang mikrositik hipokrom dengan ukuran yang bervariasi. Sel berbentuk eliptogenik atau cigarshaped seringkali terlihat. Jumlah sel darah putih dalam batas normal namun trombosit terkadang dapat meningkat. Bisa ditemukan trombositopenia yang seringkali menimbulkan keraguan akan diagnosis kegagalan sumsum tulang. Pemeriksaan occult blood pada feses harus dilakukan untuk menyingkirkan kehilangan darah sebagai penyebab anemia defisiensi besi. Berikut ini merupakan spektrum status besi pada pemeriksaan laboratorium.



16



Gambar 2.1 Spektrum status besi Sumber : Robert D. Frank R. Clinical report: Diagnosis dan prvention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). American Academy of Pediatrics. Oct 2010;126;1040.



17



Tabel 2.7 Perbandingan harga pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan



Atma Jaya



Prodia



Darah lengkap



Rp75.000



Rp100.000



Darah rutin



Rp65.000



Rp83.000



Hb



Rp25.000



Rp62.000



Ht



Rp25.000



(termasuk dalam darah lengkap)



Morfologi darah tepi



Rp150.000



Rp176.000



Serum iron



Rp80.000



Rp139.000



TIBC



Rp90.000



Rp132.000



Ferritin



Rp225.000



Rp246.000



MCV



Rp25.000



(termasuk dalam darah lengkap)



MCH



Rp25.000



(termasuk dalam darah lengkap)



MCHC



Rp25.000



(termasuk dalam darah lengkap)



Dugaan diagnosis anemia defisiensi besi seringkali dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap yang menunjukkan adanya anemia mikrositik dengan distribusi sel darah merah yang luas, jumlah yang menurun, jumlah sel darah putih yang normal, dan trombosit yang normal atau meningkat. Pemeriksaan laboratorium lainnya, seperti penurunan serum feritin, penurunan serum iron, dan peningkatan total iron binding capacity tidak diperlukan kecuali pada kondisi anemia berat dimana dibutuhkan diagnosis yang cepat, terdapat faktor klinis yang mengarah kepada komplikasi, atau anemia yang tidak membeirkan respon terhadap terapi besi. Peningkatan hemoglobin  1 g/dL seteleh satu bulan terapi besi merupakan cara yang paling praktis untuk menentukan diagnosis. Berikut ini merupakan bagan alur diagnosis anemia defisiensi besi.10



18



Gambar 2.2 Alur diagnosis anemia defisiensi besi Sumber : Robert D. Frank R. Clinical report: Diagnosis dan prvention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). American Academy of Pediatrics. Oct 2010;126;1040.



Diagnosis defisiensi besi tanpa anemia merupakan hal yang tidak mudah. Serum ferritin merupakan pemeriksaan yang kadarnya meningkat dengan pemeriksan Creactive Protein (CRP) untuk mengidentifikasi negatif palsu karena inflamasi yang terjadi bersamaan. Deteksi peningkatan reseptor transferin dan penurunan retikulosit saat ini sering digunakan karena pemeriksaannya sudah lebih mudah dilakukan. 10 e. Diagnosis Banding Penyebab anemia mikrositik lain yaitu talasemia α dan β, serta hemoglobinopati lainnya, termasuk hemoglobin E dan C. Anemia karena inflamasi biasanya normositik namun pada beberapa kasus ditemukan bentuk mikrositik. Keracunan dapat menyebabkan anemia mikrositik, namun lebih sering anemia mikrositik karena



defisiensi



besi



menyebabkan



pica



dan



keracunan.



Tabel



1.2



membandingkan penyebab anemia mikrositik. Meskipun trombosit bisa didapatkan abnormal, namun jumlah leukosit dan neutrofil didapatkan normal.10 Tabel 2.8. Pemeriksaan laboratorium anemia mikrositik



19



Sumber : Kliegman, Stanton, St.Geme, Schor. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th Edition. Elvesier. Philadephia: 2016.



2.2.2.



Pencegahan Anemia defisiensi besi paling baik dicegah untuk menghindari manifestasi sistemik dan anemia. Menyusui harus dianjurkan dengan suplemmentasi besi pada usia 4 bulan. Infant yang tidak diberikan ASI diberikan formula besi yang difortifikasi (12 mg besi per liter) pada tahun pertama, kemudian susu sapi dibatasi 20-24 oz per harinya. Tindakan ini mendorong konsumsi makanan yan kaya akan besi dan mencegah kehilangan darah oleh susu sapi.10 Bayi prematur (kurang lebih 37 minggu gestasi) yang diberikan ASI perlu diberikan suplemen besi 2 mg/kg per hari mulai dari bulan pertama hingga bulan ke-12. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian makanan komplemen yang difortifikasi. Bayi prematur yang diberikan susu formula prematur atau matur akan mendapatkan 1.8 – 2.2 mg/kg per harinya dengan asumsi asupan formula 150 ml/kg per hari. Meskipun sudah diberikan formula yang mengandung besi, 14% bayi dapat mengalami defisiensi besi pada usia 4 minggu 8 bulan. Oleh karena itu, bayi prematur yang mendapatkan formula membutuhkan tambahan suplemen besi.15 Bayi yang lahir cukup bulan biasanya memiliki persediaan besi yang cukup hingga usia 4 sampai 6 bulan. Bayi yang lahir cukup bulan ini memiliki hemoglobin yang dan volume sel darah merah yang tinggi dibandingkan dengan proporsi tubuhnya. Pada beberapa bulan awal kehidupan akan terjadi penurunan fisiologis hemoglobin dan volume darah. Oleh karena itu dianggap bayi yang diberikan ASI hanya membutuhkan besi yang sedikit. World Health Organization (WHO) menganjurkan ASI diberikan selama 6 bulan dan American Academy of Pediatrics (AAP) juga merekomendasikan ASI eksklusif selama minimal 4 bulan namun lebih baik 6 bulan. ASI eksklusif selama lebih dari 6 bulan berhubungan dengan defisiensi besi pada usia 9 bulan. Anjuran ASI eksklusif ini tidak termasuk 20



untuk bayi dengan persediaan besi rendah seperti pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan bayi dengan ibu diabetes.15 Apabila tindakan pencegahan tidak berhasil, skrining membantuk mencegah terjadinya anemia berat. Penampisan rutin menggunakan hemoglobin dan hematokrit pada bulan ke-12, atau lebih awal pada bulan ke-4 apabila anak memiliki risiko tinggi defisiensi besi.10 Anjuran dosis dan lama pemberian suplementasi besi menuru kelompok usia dapat dilihat pada tabel di bawah ini.



21



Tabel 2.9 Suplementasi besi menurut usia



Sumber: Ikatan Doketr Anak Indonesia. Suplementasi besi untuk anak. 2011. Badan penerbit IDAI.



2.2.3.



Tata Laksana Bila diagnosis defisiesi besi sudah ditegakkan, pengobatan harus segera dimulai untuk mencegah berlanjutnya keadaan ini. Pengobatan terdiri atas pemberian preparat besi secara oral berupa garam fero (sulfat, glukonat, fumarat, dan lain-lain), pengobatan inii tergolong mudah dan mudah dibandingkan dengan cara lain. Pada bayi dan anak, terapi besi elemental diberikan dengan dosis 3-6 mg/kg/hari dibagi dalam dua dosis, 30 menit sebelum sarapan pagi dan makan malam; penyerapan akan lebih sempurna jika diberikan bersama asam askorbat atau asam suksinat. Bila diberikan setelah makan atau sewaktu makan, penyerapa akan berkurang hingga 40-50%. Namun mengingat efek samping pengobatan besi secara oral berupa mual, muntah, rasa tidak nyaman di ulu hati, dan konstipasi, maka untuk mengurangi efek samping tersebut preparat besi diberikan segera setelah makan. Penggunaan secara intramuskular atau intravena berupa besi dextran dapat dipertimbangkan jika respon pengobatan oral tidak berjalan dengan baik, misalnya karena keadaan pasien tidak dapat mnerima secara oral, kehilangan besi yang cepat tidak dapat dikompensasi dengan pemberian oral, atau gangguan saluran cerna, misalnya malabsorpsi. Cara pemberian parenteral jarang digunakan karena dapat memberikan efek samping berupa demam, mual, urtikaria, hipotensi, nyeri kepala, lemas, atralgia, bronkospasme sampai reaksi anafilaktik. Respon 22



pengobatan mula-mula tampak pada perbaikan besi intraseluler dalam waktu 1224 jam. Hiperplasi seri eritropoitik dalam sumsum tulang terjadi dalam waktu 3648 jam yang ditandai dengan retikulositosis di darah tepi dalam waktu 48-72 jam yang mencapai titik puncak dalam 5-7 hari. Dalam 4-30 hari setelah pengobatan didapatkan peningkatan kadar hemoglobin dan cadangan besi terpenuhi 1-3 bulan setelah pengobatan. Untuk menghindari adanya kelebihan besi maka jangka waktu terapi tidak boleh lebih dari 5 bulan. Transfusi darah hanya diberikan sebagai pengobatan tambahan bagi pasien anemia defisiensi besi dengan hemoglobin 6 g/dl atau kurang karena pada hemoglobin tersebut risiko untuk terjadinya gagal jantung besar dan dapat terjadi gangguan fisiologis. Transfusi darah diindikasikan pula pada kasus yang disertai infeksi berat, dehidrasi berat atau akan menjalani operasi besar/narkose. Pada keadaan yang disertai dengan gangguan organ yang berfungsi dalam mekanisme kompensasi terhadap anemia yaitu jantung dan atau paru, maka perlu dilakukan transfusi darah. Komponen darah berupa suspensi eritrosit diberikan secara bertahap dengna tetesan lambat.11 Selain terapi besi, konseling juga dibutuhkan. Asupan susu yang berlebihan terutama susu sapi harus dibatasi. Defisiensi besi pada perempuan dewasa muda ditangani dengan pemberian besi dengan terapi hormonal. 6 Untuk bayi cukup bulan yang diberikan susu formula, kadar besi yang difortifikasi untuk mencegah defisiensi besi masih kontroversial. Menurut AAP formula yang mengandung 12 mg/L dikatakan aman digunakan.15 Apabila anemia ringan, pemeriksaan laboratorium diulang 4 minggu setelah terapi dimulai. Pada saat itu hemoglobin biasanya sudah meningkat 1-2 g/dL. Pada anemia berat, konfirmasi dilakukan dengan mengidentifikasi adanya retikulositosis dalam 48-96 jam setelah terapi. Hemoglobin kemudian akan meningkat 0.1-0.4 mg/dL per harinya tergantung derajat anemia. Suplemen besi diteruskan hingga 2-3 bulan setelah nilai normal tercapai.10 Respon terapi terhadap pemberian preparat besi dapat diamati secara klinis atau dari pemeriksaan laboratorium. Evaluasi respon klinis atau dari pemeriksaan laboratorium. Evaluasi respon terhadap terapi besi dengan melihat peningkatan retikuloasit dan peningkatan hemoglobin atau hematokrit. Terjadi kenaikan retikulosit maksimal 8-10% pada hari kelima sampai kesepuluh terapi sesuai 23



dnegan derajat anemia, diikuti dengan peningkatan hemoglobin (rata-rata 0.25-0.4 mg/dl/hari) dan kenaikan hematokrit (rata-rata 1% per hari) selama 7-10 hari pertama. Kadar hemoglobin kemudian akan meningkat 0.1 mg/dl/hari sampai mencapai 11 mg/dl dalam 3-4 minggu. Bila setelah 3-4 minggu tidak ada hasil seperti yang diharapkan, tidak dianjurka melanjutkan pengobatan. Namun apabila didapatkan hasil seperti yang diharapkan, pengobatan dilanjutkan kembali normal. Alur evaluasi tatalaksana anemia defisiensi besi dpaat dilihat pada skema di bawah ini.



24



Gambar 2.3. Alur Diagnosis Anemia Mikrositik Hipokrom Sumber: Bajaj, Hambridge, Kerby, Nyquist. Berman’s pediatric decision making. Fifth edition. 2011.



25



Gambar 2.4: Suplementasi besi dalam bentuk sirup



Gambar 2.5: Suplementasi besi dalam bentuk drop



2.2.4. Anemia Hemolitik Hemolisis didefinisikan sebagai destruksi prematur sel darah merah. Anemia terjadi apabila kecepatan destruksi melebihi kapasitas sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Usia sel darah merah adalah 110-120 hari, dan kurang lebih 0.85% sel darah merah digantikan setiap harinya. Saat terjadi hemolisis, usia sel darah merah menjadi lebih pendek, jumlah menurun, eritropoetin meningkat, dan stimulasi aktivitas sumsum tulang meningkat, digambarkan dengan peningkatan retikulosit di dalam darah. Hemolisis perlu dicurigai apabila reticulocyte count meningkat. Pemeriksaan reticulocyte count digunakan untuk memgetahui seberapa retikulosit diproduksi oleh sumsum tulang dan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Indeks retikulosit disebut juga corrected reticulocyte yaitu jumlahnya dibandingkan dengan hematokrit dan merupakan indikator



aktivitas



eritropoiesis.



Indeks



retikulosit



>1.5



menandakan



meningkatnya produksi sel darah merah karena hemolisis atau kehilangan darah. Reticulocyte count juga dapat meningkat pada kondisi kehilangan darah akut atau setelah terapi pengganti besi, vitamin B12, atau defisiensi folat.10



26



Anemia hemolitik diklasifikasikan menjadi selular dan ekstraselular. Anemia hemolitik selular disebabkan oleh kelainan intrinsik membran, enzim, atau hemoglobin, sedangkan ekstraselular disebabkan oleh antibodi, faktor mekanik, atau plasma. Sebagian besar defek selular bersifat diturunkan dan sebagian besar kelainan ekstraselular didapat.10 Pasien biasanya mengeluh sesak atau mudah lelah. Urin berwarna gelap, dan terkadang nyeri tulang belakang pada pasien dengan hemolisis intravaskular. Pada pemeriksaan fisik kulit tampak jaundice atau pucat. Takikardia dengan murmur bisa ditemukan. Limfadenopati dan gangguan limfoproliferatif atau keganasan, pembesaran limpa menggambarkan hipersplenism yang menyebabkan hemolisis.11 Bersamaan dengan anemia, karakteristik laboratorium yang didapatkan adalah retikulositosis, yang merupakan respon normal sumsum tulang terhadap kehilangan darah pada sirkulasi perifer. Tanpa adanya gangguan sumsum tulang, retikulositosis harus diobservasi dalam 3 sampai 5 hari setelah penurunan hemoglobin. Pada sebagian kecil pasien, sumsum tulang dapat mengkompensasi dalam jangka waktu yang lama, menghasilkan kadar hemoglobin yang normal. Anemia hemolitik biasanya normositik, meskipun retikulositosis dapat mengarah kepada peningkatan mean corpuscular volume (MCV), karena MCV retikulosit 150 fL. Destruksi sel darah merah ditandai dengan peningkatan bilirubin indirek, laktat dehidrogenase, dan penurunan haptoglobulin. Laktat dehidrogenase dan hemoglobin dilepaskan ke dalam sirkulasi apabila sel darah merah dihancurkan. Hemoglobin diubah menjadi bilirubin indirek di limpa atau berikatan dengan haptoglobulin di plasma. Kompleks hemoglobin-haptoglobulin dihancurkan di hepar, menyebabkan kadar haptoglobulin yang rendah dan tidak terdeteksi. Beberapa etiologi anemia hemolitik yang sering didapatkan pada anak ialah inkompatibilitas ABO, defisiensi enzim glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), dan infeksi. a. Hemolytic Disease of the Newborn Inkompatibilitas ABO merupakan salah satu penyebab hemolytic disease of the newborn (HDN) dan merupakan faktor risiko hiperbilirubinemia pada neonatus. Neonatus cukup bulan dengan inkompatibilitas ABO memiliki risiko 27



2.9 – 4.2 kali lebih besar mengalami hiperbilirubinemia pada hari pertama kehidupan. Kondisi ini dapat menyebabkan ensefalopati hiperbilirubinemia.16 Saat kehamilan, antibodi ibu dapat melewati sirkulasi plasenta dan memasuki sirkulasi janin, yaitu imunoglobulin G. Hal ini dibutuhkan karena pada saat baru lahir neonatus memiliki sistem imun yang primitif, dan dengan adanya antibodi maternal memungkinankan neonatus untuk bertahan selagi terjadi maturasi sistem imun. Namun proteksi ini menyebabkan adanya antibodi aktif terhadap sel darah merah janin.17 Manifestasi klinis dapat berupa akut sementara atau kronik. Gejala akut berlangsung selama 3-6 bulan dan sering terjadi pada anak usia 2-12 tahun. Hal ini sering didahului oleh infeksi, biasanya infeksi saluran pernafasan. Onset gejala bersifat akut, dengan keluhan lemah, pucat, ikterik, demam, hemoglobinuria, atau gejala lelah dan pucat yang muncul perlahan dan bertahap. Limpa biasanya membesar dan merupakan tempat destruksi utama dari imunoglobulin G (IgG) yang melapisi sel darah merah. Bentuk akut seringkali merespon terhadap terapi glukokortikoid, memiliki angka mortalitas yang rendah, dan pemulihan dapat terjadi sempurna. Gejala kronik, biasanya ditemukan pada anak usia >12 tahun. Hemolisis dapat terjadi secara terus-menerus selama beberapa bulan bahkan tahun. Kelainan lain pada elemen darah sering ditemukan dan respon terhadap terapi glukokortikoid bervariasi dan tidak konsisten. Angka mortalitas 10% dan kematian dapat terjadi karena kelainan sistemik lainnya. 10 Pada sebagian besar kasus, hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia yang bermakna (