Referat Skin Flap [PDF]

Citation preview

REFERAT SKIN FLAP



Oleh : Noeray, dr. Pembimbing : -



BAGIAN BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK BAGIAN/SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD RS DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2021



REFERAT SUB BAGIAN BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK OLEH



: Noeray, dr.



PEMBIMBING



:-



I.



Pendahuluan



Penggunaan flap merupakan teknik yang penting dalam menangani luka berat. Pada umumnya, flap jaringan kutan yang digunakan dalam bidang bedah plastik terdiri atas kulit dan jaringan-jaringan pada tubuh yang dihubungi oleh pedikel vaskuler atau kulit. Flap yang baik akan membantu dalam penyembuhan luka dengan baik serta memperbaiki aspek fungsional dan estetika dari kulit. Rekonstruksi defek kulit merupakan suatu tantangan berat bagi setiap dokter bedah, dimana hasilnya yang diamati oleh semua orang yang melihat pasien itu. Hasil yang kurang baik dapat merugikan dalam hal fungsional maupun estetik. Oleh karena itu, keberhasilan rekonstruksi memerlukan suatu pemahaman ilmu faal dan anatomi kulit, analisa yang seksama, pertimbangan yang tepat terhadap berbagai pilihan untuk jaringan donor, serta ketelitian dan kemahiran dalam melakukan teknik pengendalian jaringan.1,2,3 II.



Definisi



Flap adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya tetapi tetap mempunyai hubungan vaskularisasi dengan tempat asal. Flap yang dipindahkan akan membentuk vaskularisasi baru di tempat resipien. Flap sering juga berupa muskulokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula mengandung tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flap acak (random flap) yang mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flap bersumbu (axial flap) yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya.2,3



III.



Anatomi



Gambar 1. Anatomi Kulit12



Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama: 2 1. Lapisan epidermis atau kutikel dimana terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis dimana secara garis besar dibagi menjadi dua bagian yakni pars papilare dan pars retikulare. 3. Lapisan subkutis (hipodermis) adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak didalamnya.



IV.



Klasifikasi



Terdapat bermacam sistem klasifikasi yang digunakan untuk menggolongkan flap. Secara garis besar klasifikasi flap dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu



berdasarkan tipe vaskularisasi, tipe jaringan yang dipindahkan, dan lokasi donor. 4,5



Berikut adalah penjelasan dari klasifikasi berdasarkan kategori tersebut : 1. Berdasarkan vaskularisasi Untuk dapat bertahan, flap juga seperti jaringan lain yang membutuhkan



suplai darah yang adekuat. Terdapat dua cara untuk mencukupi suplai darah pada flap, yaitu :  Flap Random Jika vaskularisasi flap tidak berasal dari arteri yang dikenal tetapi berasal dari arteri-arteri kecil yang belum memiliki nama secara anatomis, maka flap ini disebut flap random. Flap kutaneus termasuk dalam kategori ini. Istilah random menandakan bahwa operator tidak mengetahui secara pasti apakah terdapat vessel yang cukup untuk menjaga flap tetap hidup. Oleh karena itu, rasio panjang dan lebar dari flap sangat penting untuk memastikan keberhasilan penggunaan flap. Rasio 1:1 biasanya cukup aman untuk digunakan. 4,5



Gambar 2. Flap Random dan Flap Aksial.6



Kekurangan random flap yang hanya bisa digunakan untuk menutup defek yang tidak luas dapat diatasi dengan menggunakan fenomena delay. Fenomena delay ini dilakukan dengan mengurangi sebagian suplai darah flap tersebut tanpa memindahkan flap dari area donor. Hal ini menyebabkan terjadinya iskemia subletal yang merangsang terjadinya:



- Terbukanya pembuluh darah yanng normalnya tertutup sehingga tercipta aliran darah ke daerah iskemik flap - Reorientasi pembuluh darah dalam flap ke arah longitudinal - Terbentuknya pembuluuh darah baru dalam flap melalui proses angiogenesis dan bahakan mungkin vaskulogenesis Peningkatan aliran darah flap dapat terlihat dalam 2 hari setelah delay dan peningkatan maksimal terjadi dalam 4 hari. Namun pemindahan final dilakukan dalam 10 hari - 3minggu ( periode opitimal adalah 18 hari) untuk menjamin maturitas neovaskularisasi.



 Flap Aksial Jika vaskularisasi flap berasal dari arteri yang dikenal maka disebut sebagai flap axial. Sebagian besar flap otot termasuk kategori ini. 4 Flap bersumbu atau flap aksial dibuat pada kulit yang dilayani oleh suatu pembuluh darah arteri dan vena. Luas flap bersumbu bergantung pada besar kecilnya arteri, dan masih bisa diperluas dengan menambah daerah vaskularisasi dengan flap acak.2 Flap bersumbu yang lazim digunakan ialah flap dahi, flap deltopektoral, dan flap inguinal. Flap dari daerah dahi yang dilayani oleh arteri temporalis superfisial dan arteri supraorbitalis lazim dipakai untuk memperbaiki defek pada hidung dan pipi.2



Gambar 3. Flap Dahi.6



Flap deltopektoral merupakan flap yang dilayani oleh arteri perforator dari arteri mammaria interna. Flap ini dipakai untuk mengoreksi defek di dinding torak, misalnya setelah pembedahan payudara atau wajah. Flap ini juga dapat digunakan bersama-sama flap dahi untuk menutup defek pipi dengan dua lapisan; (1) sebagai lapisan yang berepitel dalam mulut, (2) sebagai lapisan berepitel luar.2 Pada flap inguinal, arteri dan vena sirkumfleksa superfisialis bertindak sebagai tangkai penunjang vaskularisasi. Flap jenis ini dapat dipakai untuk menutup defek pada tangan, lengan bawah, bahkan secara bertahap untuk daerah kepala atau leher melalui perantaraan tangan atau lengan bawah.2



Gambar 4. Flap Inguinal. 6



Karena banyaknya variasi yang ada pada vaskularisasi aksial maka Mathes dan Nahai telah membuat subklasifikasi terbaru (Tipe aksial I-V) untuk menjelaskan bebagai macam tipe flap otot.4



Gambar 5. Pola dari flap otot sesuai anatomi vaskuler 4



1.



Flap acak (pembuluh darah tidak memiliki nama anatomis)



2.



Axial (pembuluh darah memiliki nama anatomis) Klasifikasi Mathes and Nahai



I.



Satu tangkai pembuluh darah (misalnya, tensor fascia lata)



II.



Tangkai dominan dan tangkai minor (misalnya, gracilis)



III.



Dua tangkai dominan (misalnya, gluteus maximus)



IV.



Tangkai vaskular segmental (misalnya, sartorius)



V.



Satu tangkai dominan dan tangkai segmental sekunder (misalnya, latissimus dorsi) Tabel 1. Klasifikasi flap berdasarkan vaskularisasi 4



2. Berdasarkan jaringan yang digunakan Pada umumnya, flap dapat berasal dari bagian tubuh manusia manapun sepanjang suplai darah yang adekuat pada flap dapat dipastikan saat jaringan tersebut digunakan. 4 Flap dapat terdiri dari satu tipe jaringan (misalnya jaringan kulit pada flap kutaneus) atau beberapa tipe jaringan (misalnya, kulit dan fasia pada flap fasiokutaneus).4



Gambar 6. Flap Inguinal 6



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Kulit (kutaneus) Fasia Otot Tulang Viseral (misalnya, kolon, usus halus, omentum) Gabungan § Fasiokutaneus (misalnya, flap lengan radial) § Miokutaneus ((misalnya, flap TRAM) § Osseokutaneus (misalnya, flap fibula) § Tendokutaneus (misalnya, flap dorsalis pedis) § Flap yang dipersarafi (misalnya, flap pedis dorsalis dengan nervus peroneal dalam)



 



Tabel 2. Klasifikasi flap berdasarkan jaringan yang digunakan4



2. Berdasarkan lokasi donor Berdasarkan lokasi donor, flap dapat dibagi menjadi dua, yaitu :  Flap lokal Jaringan dapat dipindahkan dari daerah yang berdekatan ke daerah yang memiliki defek. Flap ini dikenal sebagai Flap lokal. Flap lokal dapat dibagi menjadi, yaitu4,5 : •



Pivotal (geometrik)



Flap pivotal merupakan flap yang dipindahkan dari titik penting pada donor ke defek. Flap pivotal termasuk rotasi, transposisi dan interpolasi. 4,5,6



o Rotasi Pada flap rotasi, defek yang akan ditutup dibentuk menjadi segi tiga dengan sisi terpendek sebagai dasar segitiga yang juga merupakan sisi dari lingkaran pergeseran flap. Bila terjadi



peregangan keadaan ini dapat diatasi dengan suatu sayatan pendukung di arah yang berlawanan.



Gambar 7. Flap Rotasi6



Gambar 8. Flap rotasi. Pemindahan dilakukan pada arah melingkar yang mengelilingi titik yang telah ditetapan terutama dalam satu daerah. Flap ini berbentuk semisirkuler. 4



o Transposisi



Flap



transposisi



ditransposisikan



dipindahkan pada



jaringan



dengan



tangkainya



resipien.



Flap



dan



transposisi



memberikan pilihan flap dengan warna dan tekstur yang mirip dari donir yang berbeda. Sehingga flap ini paling sering digunakan untuk defek pada kepala dan leher.5



Gambar 9. Flap Transposisi.6



Gambar 10. Flap tansposisi. Flap segiempat diputar dari satu titik utama. Semakin banyak putaran, semakin pendek flap yang terjadi. 4



Plastik Z adalah contoh flap transposisi kembar yang saling mengisi. Sayatan plastik Z dibuat dengan satu kaki tengah dan dua kaki lateral yang sama panjang. Sudut yang sering dipakai adalah 600 karena akan diperoleh perpanjangan yang optimal, terutama pada daerah berparut. Indikasi plastik Z terutama untuk memperbaiki kontraktur akibat parut yang berbentuk garis (kontraktur linear).2



Gambar 11. Flap Z Plastik.6



o Interpolasi Flap interpolasi mirip dengan flap transposisional dimana flap dipindahkan dengan tangkainya dan ditransposisikan ke jaringan seberang. Pada tahap ke dua, tangkai flap harus dipisahkan dan



disisipkan setelah terjadi neovaskularisasi. Flap pada dahi merupakan contoh flap interpolasi yang paling sering digunakan. Gambar 12. Flap interpolasi. Daerah donor dipisahkan dari resepien dan tangkai flap harus melewati atas atau bawah jaringan untuk mencapai area resepien. (A). Flap ditandai dan diangkat. (B) daerah donor ditutup. (C) tangkai dipisahkan ketika telah terjadi revaskularisasi flap. (D). Penyisipan flap telah lengkap 4



• Flap Maju Pada flap maju jaringan kulit ditarik maju untuk menutup defek kulit atau menghilangkan tukak. Pada penutupan defek yang berbentuk segi empat, setelah flap ditarik, kulit di sudut pangkal sayatan akan terlipat membentuk apa yang disebut ”telinga anjing”. Lipatan kulit ini dapat dieksisi. Mobilisasi jaringan lokal dalam bentuk flap maju atau rotasi sering adekuat untuk menutup cacat kecil dalam rongga mulut dan orofaring.7 Gambar 13. Flap maju. Flap maju dipindahkan terutama pada sebuah garis lurus



dari donor ke resepien. Tidak dilakukan pemindahan secara berputar atau lateral. 4



Flap maju dapat dibagi menjadi tiga, yakni : o



Pedikel tunggal



Flap ini dibuat dengan membuat dua insisi paralel dari defek, idealnya sepanjang garis regangan kulit. Flap dan tangkainya kemudian dimajukan ke arah defek. Pengikisan daerah sekitar defek akan mengurangi tegangan dan menghasilkan parut yang lebih baik sepanjang insisi.5,8



o



Bipedikel



Flap ini umumnya digunakan untuk menutup defek pada area yang terlihat jelas dengan memindahkan defek ke daerah yang kurang terlihat (misalnya dari dahi ke kulit kepala). 4



Gambar 14 . Flap bipedikel dengan insisi parallel yang dimajukan 4



o



V-Y



Pada plastik V-Y ini dibuat sayatan berbentuk huruf V yang setelah digeser untuk menutup defek akan berbentuk huruf Y. Gambar 15. Flap V-Y 4



 Flap jauh Jaringan yang dipindahkan dari daerah yang berjauhan atau dengan kata lain berasal dari bagian tubuh disebut sebagai flap “jauh”. Flap jauh dapat disertai pedikel atau bebas. Flap bebas dilepaskan dari vaskularisasi asalnya dan direkatkan pada pembuluh darah resepien. Anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan



bantuan



mikroskop,



dan



dikenal



sebagai



anastomosis”.4 Gambar 16. Flap Jauh.6



1. Lokal (misalnya flap kutaneus) • Pivotal (geometrik) o Rotasi o Transposisi o Interpolasi • Advancement o Pedikel tunggal o Bipedikel o V-Y 2. Jauh • Pedikel (misalnya flap groin) • Bebas (misalnya, TRAM bebas) Tabel 3. Klasifikasi Flap Berdasarkan Lokasi Donor4



“microsurgical



V.



Teknik Pembuatan Flap



Dalam pembuatan flap perencanaan akan lebih mudah jika anda membuat suatu pola pakaian, dan gunakan untuk menjalankan prosedur dari operasi yang sebenaranya pada urutan yang terbalik.9 Sterilkan pen tinta biasa, dan beberapa tinta biasa atau tinta biru Bonney. Kenakan pada kulit pasien setelah anda mempersiapkan untuk pembedahan. Pindahkan pola dari defek ke satu lapis kain, lebih baik jaconet. Pastikan bahwa anda memotong pola meliputi dasar flap. Usahakan pola ini sekali lagi, dan pastikan bahwa setiap kali anda menggerakkannya maka anda memegang bagian dasar pada posisi yang terfiksasi, tanpa menggerakkannya dengan flap. Flap yang terakhir harus lebih besar daripada yang diperlukan, terutama panjangnya. Anda dapat merapikan flap yang terlalu besar dengan mudah, tetapi anda tidak dapat memperpanjang flap yang terlalu kecil.9



VI.



Pemantauan Skin Flap



Setelah rancangan dan prosedur flap yang sukses, pemantauan flap untuk viabilitas sebagai deteksi awal iskemik sangat penting untuk mencegah nekrosis flap, yang dapat mengakibatkan kegagalan flap. Observasi klinik adalah metode yang terbaik untuk menilai flap. Flap yang terlalu pucat mungkin menandakan insufisiensi arteri dan flap yang berwarna kebiruan mungkin merupakan kegagalan sekunder dari aliran vena. Dua tes tambahan yang sering digunakan untuk menilai viabilitas adalah capillary refill dan suhu. Penilaian perdarahan dari flap setelah penusukan dengan jarum yang kecil dipercaya sebagai salah satu metode yang dapat diandalkan untuk penilaian secara klinis. Sebagai tambahan untuk penilaian klinis, tes objektif seperti monitoring PH dan monitoring PO2 transkutaneus dapat membantu untuk mendeteksi secara dini iskemia flap. Doppler sering digunakan, sedangkan laser Doppler makin



meningkat penggunaannya. Teknik yang lain yaitu dengan mengawasi temperatur permukaan. Pewarnaan fluoresen dan iluminasi dengan lampu Wood juga berguna, meskipun terdapat laporan mengenai efek samping pewarnaan.9



VII.



Komplikasi



Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan flap, yaitu :10 1. Pre operasi Rancangan flap yang buruk merupakan salah satu penyebab kegagalan flap terbanyak. Ukuran flap yang tidak adekuat, terganggunya suplai darah ke flap, atau rancangan flap pada jaringan yang mengalami trauma sering mengakibatkan masalah awal pada prosedur bedah. Sebagai tambahan, faktor yang terkait pasien seperti merokok, hipertensi, dan kesehatan umum yang buruk dapat ikut menyebabkan komplikasi flap. 2. Intra Operasi Teknik yang salah seperti merusak suplai darah pada saat diseksi, mengakibatkan flap menjadi terlalu tegang, serta menekuk atau memutar pedikel flap dapat mengakibatkan flap menjadi iskemik dan nekrosis. 3. Post Operasi Hematoma dapat mengakibatkan penekanan pada flap dan mengakibatkan nekrosis. Sisi donor adalah salah satu sumber potensial dari berbagai komplikasi.4 Potong flap dalam lapisan yang dimana anda harus meninggalkan lemak di bawah kulit pasien. Jika anda memotong kulitnya saja, maka flap tentu akan rusak. Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan flap (1) Buatkan insisi yang bersih dengan pisau tajam pada sudut berbentuk siku-siku terhadap permukaan kulit, (2) Tangani semua flap, terutama pada sudut. Angkat dengan pengait, atau benang jahitan sutera. Jangan menggunakan forsep ibu jari. (3) Potong sudut setumpul mungkin, lebih baik dengan sudut kurang dari 450. Gunakan jarum dan



benang jahitan yang halus. (5) Pastikan bahwa flap tidak kisut, terputar, tegang, tertekan , dan tidak terdapat hematoma di bawahnya.9 Jika terdapat daerah yang kosong ketika anda menyelesaikan flap, maka tutupi dengan split skin graft. Biarkan flap dalam keadaan terbuka pada tingkat dini, sehingga abnda dapat melakukan inspeksi dan menguji vaskularisasinya.9,11



VIII. Penanganan Komplikasi Infeksi tidak umum terjadi, namun biasanya ditandai dengan adanya nyeri pada hari ke-4 hingga 8. Dapat ditangani dengan pemberian antibiotik dan perawatan luka. Hematoma dan seroma dapat terjadi dan bisa meningkatkan terjadinya nekrosis flap. Jika kita memperkirakan bahwa pasien cenderung untuk mengalami hal tersebut, sebaiknya menempatkan drain untuk sementara waktu.10



DAFTAR PUSTAKA 1.



Taylor B, Bayat A, Basic Plastic Surgery Techniques And Principles: Flap



Surgery. Volume 11. Edisi 5. 2.



Sjamsuhidajat R, de Jong W. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.



Jakarta: EGC, 2000. hal. 313-17. 3.



Schwartz I. Seymour. Principles Of Surgery. Volume 2. 7th ed. McGraw-



Hill. New York. 4.



Chrysopoulo HT. Flaps Classification.. 2005 June 26.



5.



Downs BW. Skin Flaps Design. 2006 August 30.



6.



Robinson.



KJ,



dkk.



Surgery



Of



The



Skin



Procedural Dermatology, Philadelphia. 2005 7.



Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah Essential Of Surgery. Jakarta : EGC,



1994 8.



Thorne HC, Muscle Flaps and Their In: Mathes. JS, Levine Jamie. Grabb



& Smith Plastic Surgery, 6th ed. P. 9-14 9.



Awori Nelson. Skin Graft dan Flap In: Nelson Awori et al. Bedah Primer:



Trauma. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC. 2000. p.72-5 10. Woodberry KM. Flaps, random skin flaps. 2006 May 3. 11. Rothrock.CJ, dkk. Alexanders Care Of The Patient In Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery. 12 th ed. 12. Available. Image Bank : Skin Flap. 2007.