Refluks Gastroesofangeal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengaertian Refluks gastroesofagus merupakan kembalinya isi lambung ke esofagus atau lebih proksim. Isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung,udara, maupun makanan (Resto, 2000). Refluks gastroesofagus merupakan aliran balik isi lambung atau duodenumke dalam esofagus. Hal ini adalah normal,baik pada orang dewasa dan anak-anak, refluks berlebihan dapat terjadi karena sfinger esofagus tidak kompeten, stenosis, pilorik, atau gangguan motilitas. Kekambuhan refluks tampak meningkat sesuai penambahan usia (Rayhorn, 2003). B. Etiologi Penyebab pasti pada refluks gastroesofagus masih belum pasti diketahui, tetapi



terdapat



banyak



faktor



penting



yang



dapat



diterimayang



meningkatkan risiko terjadinya refluks gastroesofagus. Faktor yang meningkatkan risiko terjadinya refluks gastroesofagus Faktor



Contoh Kondisi Klinik



Refluks asam lambung dan material



Garam empedu, pepsin, enzim-



lainnya



enzim



Meknisme fisiologi antirefluks di



Diafragma, hiatus hernia,



gastroesophageal



phrenoesophageal ligament



Transient lower esophageal sphincter relaxations (TLESR) Mekanisme pembersihan oleh



LES (Lower Esophageal



esofagus



Sphincter), motilitas esofageal, gravitasi, salivary bicarbonate



Mekanisme pertahanan integritas



NSAIDs (nonsteroidal



mukosa terhadap material yang



antiinflammatory drugs), beberapa



bersifat iritan



jenis antibiotik



Ingesti beberapa substansi dan obat



Alkohol, obat-obatan



yang memberikan efek terhadap motilitas esofagus dan lambung Mekanisme sensori Lain-lain



Keterlambatan pengosongan lambung, inflamasi esofagus, faktor genetik, faktor



(Diamant, NE, 2006)



C. Patofisiologi Secara fisiologis faktor anatomis mencegah terjadinyarefluks asam lambung ke esofagus, dimana melalui beberapa mekanisme berikut ini. 1. Sfingter esofageal bawah (LES/Lower Esophageal Sphingter) harus memiliki ukuran panjang yang normal dan tekanan yang normal, serta mempunyai kemampuan pada relaksasi sementara pada episode mekanisme menelan, 2. Persimpangan anatomis gastroesofageal harus terletak di dalam abdomen sehingga otot diafragma dapat membantu aktivitas LES, fungsi ini sebagai sfingter eksternal.adanya hiatal hernia akan mengganggu aksi sinergis ini dan akan meningkatkan risiko refluks. 3. Mekanisme pembersihan esofageal harus dapat menetralkan refluks asam yang melewati LES (mekanisme pembersihan dapat mencapai hasil



yang optimal



dengan



adanya



peristaltik



pembersihan asam oleh saliva). 4. Mekanisme pengosongan lambung harus optimal.



esofagus



dan



Kondisi abnormal pada refluks gastroesofageal disebabkan oleh tidak optimalnya satu atau lebih dari mekanisme protektif sebagai berikut. 1. Gangguan fungsi (relaksasi sementara LES) atau mekanial (penurunan tekanan LES) menyebabkan peningkatan refluks gastroesofageal. 2. Komponen makanan (misalnya: kafein, alkohol), obat-obatan (seperti penghambat saluran kalsium, nitrat, penghambat beta), atau hormonhormon (seperti progesteron) dapat menurunkan tekanan LES. 3. Kegemukan merupakan faktor penting yang mengontribusi refluks gastroesofagealyang



berhubungan



dengan



peningkatan



tekanan



intraabdomen. 4. Walaupun refluks gastroesofageal dapat terjadi pada semua usia, tetapi pada usia lanjut kondisi refluks gastroesofageal meningkat seiring dengan penurunan tekanan LES. Meskipun banyak faktor dan mekanisme yang terlibat dalam kondisi refluks esofagus, terdapat empat faktor dasar utama, meliputi : 1. Asam lambung. 2. Integritas struktural, fungsi dan kompetensi dari LES untuk mencegah aliran refluks. 3. Mekanisme



pertahanan



mukosa



esofageal



yang



memerankan



pertahanan penting dari asam lambung. 4. Mekanitanifessme sensori yang memberikan manifestasi gejala yang muncul (Rayhorn, 2003). Kondisi



inkompetensi



mekanisme



refluks



gastroesofageal



akan



menyebabkan aliranabnormal yang berisikan asam lambung ke esofagus, di mana asam ini akan merusak mukosa esofagus dan memberikan gejala klinis.



Inkompetensi LES



Penurunan tekanan LES



Refluks



(Lower Esophageal Sphincter)



Penurunan peristaltik



Bertambahnya waktu dan frekuensi kontak mukosa dengan asam



( Esofagitis



Ketika kerusakan mukosa terjadi (esofagitis), maka terjadilah lingkaran untuk meningkatkan dan memelihara GERD (Gastroesophageal Reflux Disease). Ketika lebih banyak refluks asam dan penurunan pembersihan oleh esofagus, maka asam lambung tersebut akan lebih lama kontak dengan mukosa esofageal (Diamant, 2006). Kondisi terjadi peningkatan lama dan frekuensi kontak dengan mukosa esofageal dan kerusakan dari mukosa esofagus, serta terjadi esofagitis akan menimbulkan berabagai masalah keperawatan yang muncul pada pasien.



Penyimpangan KDM



Inkompetensi mekanisme refluks gastroesofageal



Isi lambung menuju esofagus Refluks gastroesofagus



Bertambahnya waktu dan frekuensi kontak mukosa dengan asam



Refluks esofagus ke jalan nafas



Kerusakan mukosa efofagus



Intervensi pembedahan esofagus Port de entree luka pascaprosed ur bedah



Risiko aspirasi Metaplasia epitel



Mual, muntah, dan anoreksia



Ulkus esofagus, keganasan esofagus Intake nutrisi tikdak adekuat. Kehilangan cairan dan elektrolit



Mual, muntah, dan anoreksia



Respons peradangan lokal



Respons psokologis



Nyeri epigastrium Nyeri



Risiko infeksi



Prosedur prabedah Kecemasan Pemenuhan Informasi



D. Manifestasi Klinis Manifestasi GERD dapat berupa gejala yang tipikal (esofagus) dan gejala apitikal (ekstra esofagus). Gejala GERD 70% merupakan tipikal, yaitu: a. Hert Burn,



yaitu sensasi terbakar didaerah retrosternal. Gejala ini



adalah gejala tersering b. Regurgitasi, kondisi dimana material lambung terasa di faring, kemudian mulut terasa asam dan pahit c. Disfagia, biasanya terjadi oleh karena komplikasi berupa striktur (yusuf, 2009). E. Pencegahan a. Perubahan pola makan untuk menurunkan obesitas b. Perubahan untuk berhenti merokok, minum alkohol serta minum kopi, dan produk yang menggunakan bahan dasar tomat c. Jangan makan terlalu kenyang, jangan segera tidur setelah makan d. Sebaiknya makan sedikit-sedikit tapi sering e. Menunggu min. 3 jam setelah makan dan jangan langsung tidur F. Pemeriksaan Medis a. Pemeriksaan radiologis b. Pemeriksaan manometri c. Pemantauan pHesofagus d. Pemeriksaan endoskopi G. Penatalaksanaan Medis a. Terapi farmakologi b. Perubahan gaya hidup dan kebiasaan c. Intervensi bedah H. Komplikasi Komplikasi GERD antara lain:



a. Esofagus bared, yaitu perubahan epitel skoamosa menjadi kolumner metaplastik b. Esofagitis ulsuratif c. Pendarahan d. Striktur esofagus e. Asporasi (Asroel, 2002).



ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian fokus pada pasien rufluks gastroeshofagus, meliputi pengkajian (keluhan utama, riwayat berhubungan dengan kedua keluhan utama,, dan pengkajian psikososiospritual), pemeriksaan fisik, dan pengkajian diagnostik. Pada keluhan utama sering didapatkan keluhan pirosis (nyeri dengan sensasi terbakar pada eshofagus), dispepsia (indigesti), regurgitasi, disfagia, atau osinofagia (kesulitan menelan atau nyeri saat menelan). Keluhan ini penting untuk dideskripsikan, apakah keluhan ini, apakah keluhan ini merupakan keluhan gastrointestinal atau tidak karena keluhan ini dapat menyerupai serangan jantung. Pengkajian riwayat dapat mendukung penggalian masalah pada pasien. Pengkajian nyeri yang khas



pada refluks gastroesofhagus dapat secara



lengkap dengan pendekatan PQRST ( tsbel 5.4 ). Keluhan regurgutasi dapat disertai adanya keluhan material esofagus masuk ke dalam jalan napas. Pada pengkajian dispagia, tentukan berapa lama keluhan muncul dan apakah disertai dengan penurunan berat badan. Pengkajian riwayat pengguanaan obat yang biasa dilakukann pada masa lalu, dokumentasikan nama dan cara penggunaaan obat tersebut. Kaji adanya riwayat terhadap



beberapa agen obat dan makanan untuk



menambah komprehensif pengkajian. Pengkajian psikologis sering didapatkan kecemasan akan kondisi yang dialami. Perawat juga menjadi faktor yang dapat menurunkan atau menambah keluhan. Kaji mengenai pengetahuan pasien bagaimana cara pasien untuk menurunkan keluhan, apakah dengan mengobati sendiri atau meminta pertolongan kesehatann.



Pada pemeriksaan fisik walaupun tidak spesifik, bisa di dapatkan adanya batuk dan bunyi napas tambahan tambahan wheezing akibat aspirasi kejalan napas. Pada beberapa pasien didapatkan adanya perubbahan suara bicara akibat iritasi pita suara oleh cairan refluks terutama pada pagi hari. Tabel 5.4 Pengkajian nyeri refluks gastroesoofageal dengan pendektan PQRST Variabel



Deskripsi dan



Hasil pengkajian



perencanaan Provokating incident



Pengkajian untuk



Respon nyeri biasanaya



mengidentifikasi faktor



disebabkan karena



yang menjadi predisposisi



terlambat makan ( tidak



nyeri



tepat jadwal rutin) atau



o Apakah ada



terlalu banyak makan atau



peristiwa yang



porsi makan yang



menjadi yang



dihabiskan banyak klien



menjadi faktor



juga mengeluh apabila



penyebab nyeri.



mendapat strees



o Faktor apa saja yang



psikologis rasa nyeri



bisa menurunkan



bertambah berat.



nyeri



Rasa nyeri berkurang dengan cara sebagai berikut : o Pengaturan posisi rekumen o Meminum cairan dingin dapat terjadi secara spontan o Makan dengan porsi sedikit o Meminum obat antasida



Quality of Pain



Pengkajian untuk menilai



Pada beberapa pasien



bagaimna rasa nyeri



dengan refluk esofhageal



dirasakan secara



mengeluh nyeri bersifat



subjektif, ingat



tajam seperti di tusuk,



kebanyakan deskripsi



menjemukan dan rasa



sifat dari nyeri sulit



terbakar



ditafsirkan. Region, radiation relief



Pengkajian untuk



Pasien biasanya tidak



mengidentifikasi letak



tepat menunjukkan area



nyeri secara tepat, adanya



nyeri, tetapi dengan



radiasi dan penyebaran



telapak tangan



nyeri.



mengarahkan rasa nyeri



o Di mana ( tunjukan



pertama muncul pada



dengan satu jari )



pada area substernal



rasa nyeri paling



diproyeksikan sekitar



hebat mulai



dada



dirasakan?



Rasa nyeri meradasi atau



o Apakah rasa nyeri



menyebar pada selurh



menyebar pada area



dada



sekitar nyeri?



Tidak ada nyeri kiriman



o Apakah ada nyeri



(refered pain) ke area lain.



pada area lain? Severety (scale) of pain



Pengkajian untuk



Pada beberapa pasien



menentukan seberapa



dengan refluks



jauh rasa nyeri yang



gastroesofhageal



dirasakan pasien bila



sebagaian besar



berdasarkan skala



mendeskripsikan skala



nyeri/gradasi dan pasien



nyeri 2-3 (0-4) pada saat



menerangkan seberapa



nyeri muncul.



jauh rasa sakit memengaruhi kemampuan fungsinya. Berat ringannya suatu keluhan nyeri bersifat subjektif. o Seberapa besar keluhan nyeri dirasakan, apakah keluhan tersebut memengaruhi kegiatan normal atau tidur o Dengan mengggunakan rentang 0-4 biarkan paasien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Keterangan : 0 = Tidak ada nyeri 1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri berat 4 = Nyeri berat sekali/ tidak tertahankan Time



Pengkajian untuk



Keluhan nyeri terjadi



mendeteksi berapa lama



pada beberapa pasien



nyeri berlangsung kapan,



bervariasi



apakah bertambah buruk



Keluhan nyeri paling



pada malam hari atau



berat terjadi pada pagi



siang hari.



hari dengan durasi nyeri



o Kapan nyeri muncul (onset)? o Tanyakan kapan



5-60 menit Keluhan nyeri bersifat mendadak disertai



nyeri paling berat



perasaan mual dan ingin



dirasakan muncul



muntah



dan berapa lama



Keluhan nyeri biasanya



nyeri dirasakan?



hilang timbul sesuai



o Tanyakan apakah



dengan faktor



gejala timbul



predisposisi, seperti



mendadak, perlahan-



terlambat makan atau



lahan atau seketika



mendapat tekanan



itu juga?



psikologis.



o Tanyakan apakah gejala timbul secara terus menerus atau hilang timbul ( intermiten) o Tanyakan kapan terakhir kaji pasien merasa nyaman atau merasa sangat sehat?



Pengkajian diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi adanya gangguan pada gastrointestinal dan dampak dari refluks gastroesofhageal terhadap fungsi dari organ lainnya. Pemeriksaan yang perlu meliputi pemeriksaan radiologis, pemantauan Ph esofhagus, pemeriksaan manometri, dan pemeriksaan endoskopi ( Fisichella, 2009).



B. Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Radiologis Pemerikasaan radiologis utama adalah radiologis dengan barium per oral. Prinsip pemeriksaan adalah refluks buburbbarium. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk melihat adanya kelainan anatomis dari esofhagus, adanya inflamasi dan esofagitis dengan ersosi yang hebat ( inflamasi berat). Ketika pemeriksaan ini dilakukan. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat adanya suatu ulkus, hiatal hernia, erosi, maupun kelainan lain ( Buskles, 2004) b. Pemeriksaan Manometri Manometri merupakan suatu teknik untuk mengukur tekanan otot. Caranya adalah dengan memasukkan sejenis kateter yang berisi sejenis transuder tekanan untuk mengukur tekanan. Kateter ini dimasukkan melalui hisung setelah pasien menelan air sebanyak 5 ml.ukuran kateter ini kurang lebih sama dengan ukuran pipa nasogatrik. Kateter ini dimasukkan sampai transuder tekanan berada di lambung. Pengukuran dilakukan pada saat pasien meneguk air sebanyak 10-15 kali. Tekanan otot sfingter pada waktu istirahat juga bisa di ukur dengan cara menarik kateter melalui sfingter sewaktu pasien di suruh melakukan gerakan menelan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui baik tidaknya fungsi esofagus ataupun LES dengan berbagai tingkat berat ringannya kelainan ( Rayhorn, 2003). c. Pemantauan pH esofagus Pemantauan pH esofagus dilakukan selama 24 jam. Uji ini merupakan cara yang paling akurat untuk menentukan waktu kejadian asidifikasi esofagus, serta frekuensi dan lamanya refluks. Prinsip pemeriksaan adalah untuk mendeteksi perubahan pH dibagian distal esofagus akibat refluks dari lambung. Uji memakai suatu elektroda tersebut dihubungkan dengan monitor komputer yang mampu mencatat segala perubahan pH dan



kemudian secara otomatis esofagus untuk jangka waktu 15-30 detik. Kelemahanuji ini adalah memerlukan waktu yang lama dan dipengaruhi berbagai keadaan seperti : posisi pasien, frekuensi makanan, kesamaan dan jenis makanan, kesamaan lambung, pengobatan yang diberikan, serta tentunya posisi eletroda do esofagus. d. Pemerikasaan Endoskopi e. Pemerikasaan endoskopi memungkinkan untuk melihat dan sekaligus melakukan biopsi epitel esofagus. Endoskopi dan biopsi dapat menentukan ada dan beratnya esofagitis, striktura dan esofagitis Barret, serta dapat menyingkirkan kelainan lain seperti penyakit Crohn. Akan tetapi, gambaran normal sofagus selama endoskopi belum tentu tidak ada esofagitis secara histopatologi. Jika esofagitis tidak terlihat, maka perubahan mukosa menjadi perhatian. Pemeriksaan endoskopi biasanya dilanjutkan dengan pengambilan sampel mukosa untuk pemeriksaan biopsi ( Sawyer, 2008). C. Penatalaksanaan Medis Pengkajian Penatalaksanaan Medis 1. Terapi Farmakologi Tujuan pemberian farmakologik adalah simtomatik menurunkan keluhan gastrointestinal yang merupakan dampak dari refluks gastroesofageal. Tabel 5.5 mendeskripsikan jenis obat dan farmakokinetik dari beberapa unsur



obat



yang



digunakan



pada



terapi



farmakologis



refluks



gastroesofageal. 2. Perubahan gaya hidup dan kebiasaan a. Perubahan pola makann untuk menurunkan obesitas b. Perubahan untuk berhenti merokok, minum alkohol, serta minum kopi dan produk yang menggunakan bahan dasar tomat c. Menunggu minimal 3 jam setelah makan dan jangan langsung tidur d. Meningkatkan posisi kepala pada saat tidur stinggi 20 cm. 3. Intervensi bedah



Sekitar 80% refluks gastroesofageal merespon terapi farmakologis dan perubahan gaya hidup. Pada 20% pasien lainnya merupaka refluks gastroesofageal dengan komplikasi berat seperti sturktur ata barret essofagus. Pada kondisi ini intervensi bedah dilakukan fundoflikasi laparoskopi ( Dent, 2001) Fundoflikasi laparoskopi (Laporascopic Fundoplication) dilakukan secara anestesi umum. Dengan lima insisi (5-10mm) dilakukan pada fundus lambung dan mengelilingi esofagus untuk membuat katup baru pad level gastroesophageal junction. Pasca laparoskopi pasien dirawat selama 2 hari dan di anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas rutin selama 2-3 minggu ( Fisichella, 2009). Indikasi operasi pada fundoflokasi ( Sawyer, 2008 ) sebagai berikut. a. Muntah persisten dengan gagal tumbuh b. Barret esofagus c. Esofagitis atau adanya striktur esofagus d. Adanaya manifestasi ekstraesofageal, seperti manifestasi pernapasan (batuk,



aspirasi ) dan manifestasi lain (otits media, stomatis,erosi



enamel gigi) e. Anak-anak f. Pascamenopause disertai osteoporosis



D. Diagnosis Keperawatan 1. Risiko aspirasi b.d refluks materia dari eshofagus ke jalan napas 2. Risiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang intake makanan yang adekuat 3. Nyeri b.d iritasi mukosa esofagus, respons pembedahan 4. Kecemasan b.d prognosis penyakit, rencana pembedahan 5. Risiko tinggi infeksi b.d adanya port de entree luka pascaoperasi 6. Pemenuhan informasi b.d misinterpretasi informasi, perubahan gaya hidup, pembedahan esofhagus.



E. Rencana Keperawatan 1. Posisi kepala/tempat tidur ditinggalakan 6-8 inch 2. Diet dengan menghindari makanan tertentu (makanan berlemak, berbumbu, coklat, kopi, alkohol) 3. Menurunkan BB bagi yang gemuk 4. Jangan makan terlalu kenyang, jangan segera tidur setelah makan 5. Sebaiknya makan sedikit-sedikit tapi sering 6. Hindari hal seperti merokok, pakaian ketat mengaangkat barang berat. NO



1.



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Keperawatan



Hasil



Risiko aspirasi b.d



Tujuan:



refluks dari esofagus



Dalam waktu



ke jalan napas



periode prabedah



Intervensi



1. Kaji kemampuan klien menelan 2. Tingkatkan upaya untuk



risiko aspirasi tidak



dapat melakukan proses



terjadi



menelan yang efektif



Kriteria Hasil:



seperti membantu pasien



Tidak terjadi refluks



untuk duduk



dan aspirasi pada saat pasien makan secara oral. RR dalam normal 12-20 x/mnt.



Rasional