![Rekam Medik Rawat Jalan Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rekam-medik-rawat-jalan-puskesmas-h6526705fa3c64.jpg)
4 0 174 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Tanggal : ………………………………..
RM.01
Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb) Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………. Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………………………………. Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................................... Agama : .......................................................................................................................................... Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA □ Diploma □ Sarjana Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : Jalan ….…………………………………………………………………………. RT / RW ……………………… Lingkungan / Dukuh …………………………….. Kelurahan / Desa ……….………………………………… Kecamatan ……………………………………….. Kabupaten ………………………………………………… Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………… Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /..................................................) No. Peserta : ……………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap.......................................................................................................................................................................... L / P Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : diri saya sendiri /.............................................................. (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas) Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya). 3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a. ………………………………………………………………………………………………………. b. ………………………………………………………………………………………………………. c. ………………………………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Petugas
Ponorogo, ………………………………….. Pasien / Wali Pasien
……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
……………………………………………………….. Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
No Rekam Medik : Nama Pasien : L/P Tanggal Lahir : Alamat : (Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Status : UMUM / BPJS (No......................................................) Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
PENGKAJIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO TEST)
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian. 1. PENGKAJIAN No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak 1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) 2 Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk) 2. HASIL No Hasil Dasar Penilaian Keterangan 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2 2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2 3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2 3. TINDAKAN No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama & Tanda Tangan Petugas 1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan 2 Resiko Rendah Edukasi 3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada lengan atas pasien b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Unit Pelayanan :
No Rekam Medik : Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
Tanggal :
RM.02a
: L/P : : : UMUM / BPJS (No.................................................) Jam :
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….………. : ………………………………………………………………………………………………………………..……… : …………………………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………..… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………...... Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………………. …. Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………............................. 2. OBJECTIVE A. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ……………….. 3) Tanda – tanda Vital : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas : …………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit 4) ANTROPOMETRI Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: ……………………. Kg ……………………. Cm ………………………….. 5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST) Pasien Usia > 18 tahun Pasien 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar (skor 2) Ya, BB turun : 1 – 5 kg (skor 1) 6 – 10 kg (skor 2) 11 – 15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4)
Skor 1.
2.
4.
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) 3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Antara lain : DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ kanker/ lainnya ………………………
□ Tidak □ Ya
Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Pasien Apakah Pasien tampak kurus ? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Skor
Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien) Atau Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir? Tidak (skor 0) Ya (skor 1) Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir Tidak (skor 0) Ya (skor 1) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi? Antara lain : Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/ suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. bibir sumbing dsb)/ lainnya……………………………..
□ Tidak □ Ya
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi 5)
Status Generalis a. Kepala / Leher b. Thorax c. Abdomen
: ................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................. : .................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
RM.02b d. Ekstremitas …......................................... ............................................. ............................................. ........................... e. Lainnya …......................................... ............................................. ............................................. ........................... 6)
Status psiko – sosiokultural & spiritual a. Status mental orientasi baik disorientasi □ tidak respons b. Respons emosi tenang □ tegang □ s e d h
□ m e n a n g s
□ g e i a h c. Hubungan pasien dengan keluarga : baik d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ tidak baik e. Bahasa : □ Jawa …………………. B. PEM ERIK SAA N PEN UNJ ANG (Hasi l selen gkap nya terla mpir) Labo ratori um : …… …… ……
……… ……… ……… ……… ……… ……… …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …… ……… ……… ……… ……… ……… ………
3.
…………………… ………………………………………… ………………………… ………………………………………… ………………………… ………………………………………… ………………………… ASSESMENT
Diagnosa Medis
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
EKG : ………………………………………………………………… ……………... ………………………………………………………………… ……………... Pemeriksaan Penunjang Lain : ………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… ……………… ………………………………………………………………… ……………… Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………….. ……………………………………………………………… …… (ICDX........................................................................................... ……………… … …………………………………………………….. …… (ICDX........................................................................................... ……………………………………………………………… ……………… …………………………………………………….. … …… (ICDX...........................................................................................
4. PLANNING Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. . ………………………………………………… …………………………. . ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. . ………………………………………………… …………………………. B. Rencana Edukasi ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. ………………………………………………… …………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… □ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………… … ………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………… …………………… ……………………………………………………… …………………… ……………………………………………………… …………………… ……………………………………………………… …………………… ……………………………………………………… …………………… ……………………………………………………… ……………………
R e n c a n a A s u h a n K e p e r a w a t a n …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… … …………………… …………………… …………………… ……………… …
……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ……… … ……………………… ……………………… ……………………… ………
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
… ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… … Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat,
RM.03 Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN (Ditulis dengan prinsip SOAP)
TANGGA L / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
No Rekam Medik : Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
: L/P : : : UMUM / BPJS (No....................................................)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
RM.04a
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT (diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik : Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
: L/P : : : UMUM / BPJS (No..........................................) Jam :
1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang
: ………………………………..……………………………………………………………………………… : ……………………………..………………………………………………………………………………… : …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… …………………………..…………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya Haemophilia □ Tidak □ Ya Hepatitis □ Tidak □ Ya Gastritis □ Tidak □ Ya Lainnya : ………………..………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..………………………………………………………………………………… Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..……………………. Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..……………………………….. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………... 2. OBJECTIVE A. TANDA-TANDA VITAL Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu..............oC B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52]
[61] 21 [62] 22
13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
[63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Occlusi Torus palatines Torus mandibularis Palatum Diastema
: □ normal bite : □ tidak ada : □ tidak ada : □ dalam : □ tidak ada
□ cross bite □ step bite □ kecil □ sedang □ besar □ multiple □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi □ sedang □ rendah □ ada : ………………………………………………………………………………… RM.04b (jelaskan dimana dan berapa lebarnya) Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ………………………………………………………………………………… (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya) Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………... C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) Laboratorium : Radiologi : ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………………………………………… 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X............................) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X............................)
4. PLANNING A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi C. Rencana Diagnostik D. Rencana Monitoring E. Rencana Layanan Terpadu
: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………... □ lainnya : ……………………………………………………………………………………… : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : …………. □ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… P o li : … … … … … … … … … … … Dok te r G igi Pe n an gg un g Ja wa b … … … … ………. P ela ya n an Perawat Gigi
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGA L / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
RM.05
PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN (Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Unit Pelayanan :
Tanggal :
No Rekam Medik Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
: : L/P : : : UMUM / BPJS (No..........................................) Jam :
1. SUBYEKTIF Keluhan Utama Keluhan tambahan Riwayat penyakit sekarang
: ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………. Obat yang sering dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………….. Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum GCS Tanda – tanda vital
: □ baik □ sedang □ lemah : E ……… / V ……….. / M ………… : TD..........................mmHg Nadi.......................x/menit Suhu.....................oC RR.........................x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Kepala / leher : ……………………………………………………. Thorax : ……………………………………………………. Abdomen : ……………………………………………………. Extremitas : ……………………………………………………. Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI Berat Badan.........................................kg Tinggi Badan........................................cm IMT : ………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis ………………………………………………..…… (ICDX..................) ………………………………………………..…… (ICDX..................) ………………………………………………..…… (ICDX..................)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. D. Rencana Monitoring □ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… □ lainnya : ………………………………………………………… E. Rencana Rujukan Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Diagnosa Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Rencana Asuhan Keperawatan …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Perawat, RM.06
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Unit Pelayanan : 1. SUBJECTIVE ANAMNESA Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal :
: L/P : : : UMUM / BPJS (No......................................) Jam :
: ……………………………………………………………………………………..……………………… : ……………………………………………………………………………………………..……………… : ………………………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………..…………………… ……………………………………………………………………………………….…………………… : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE A. TANDA – TANDA VITAL Tekanan Darah : ………………………. mmHg B. ODONTOGRAM 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
No Rekam Medik : Nama Pasien Tanggal Lahir Alamat Status
Nadi : ……………………x/menit
Suhu........................oC [61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ASSESMENT Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X............................) …………………………………………………………………………………………… ( ICD X............................) 4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Perawat Gigi
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
IDENTITAS BUMIL
PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Terpadu)
Unit Pelayanan :
Jam : SUBYEKTIF □ Pil
□ Tidak Menggunakan
□ Suntik
□ IUD
□ Implan
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : ……………………………………………………..
Umur Anak
□ Lain-lain : ………………………………………………………..
PENOLONG PERSALINAN
BERAT LAHIR (gram)
Dokter
1 2 3 4 5
Bidan
Dukun Terlatih
Dukun Tak Terlatih
CARA PERSALINAN Normal
Sungsang
Alat
KEADAAN BAYI SC
RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL …………………………………………………………. Banyaknya haid Gumpalan Merasa sakit Fluor
IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
Hamil Ke-
RM.08a
: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………
STATUS IMUNISASI Imunisasi TT.................................................................... (bulan/tahun)
Sehat
Sakit/ Cacat
Mati
KOMPLIKASI Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
HT
Infeksi
Partus lama
Partus Praterm
Keluhan Utama
: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda – tanda vital
Bentuk Tubuh Kepala / leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas Lainnya
: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : Tekanan Darah...............................mmHg Nadi...............................................x/menit Frekuensi nafas.............................x/menit Suhu.............................................. oC : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] 12 [52] 13 [53] 14 [54] 15 [55] 16 17 18
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
[61] 21 [62] 22 [63] 23 [64] 24 [65] 25 26 27 28
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
Kesimpulan : normal / abnormal
RM.08b
STATUS KEBIDANAN
STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin...................................................x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit
Tinggi Badan.............................................cm Berat Badan...............................................kg IMT : …………………….. Lingkar Lengan..........................................cm
Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Hb Urine : -
Albumin
HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah ………………………………………………….
ASSESMENT Diagnosa
: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X...................) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X...................) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X...................) PLANNING
PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT
EDUKASI
RENCANA PELAYANAN LAINNYA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pada Tanggal : Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter,
Dokter Gigi,
Ahli Gizi,
Bidan,
RM.09 Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
SUBYEKTIF
Kunj. Ke-
Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS SUAMI Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan:
TGL
IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan :
ANAMNESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kunj. Ke-
UMUM TGL
BB
TD
KEBIDANAN
Nadi
RR
TFU
Bentuk uteri normal
PENUNJANG
Letak janin
kelainan
Kepala
Sungsang
Gerak Janin Lintang
Aktif
Hb
DJJ
Jarang
gr %
Urine T%
Albumin
Lain2
Reduksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ASSESMENT
Kunj. Ke-
TGL
DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P......A ……
Usia Kehamilan
Tunggal/ Gemelli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kunj. Ke-
TGL
IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………
Intra/ ekstra uterin
Kunj ke-2 Tgl ………
Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke-3 Tgl ………
Kunj ke-4 Tgl ………
Kunj ke-5 Tgl ………
Kunj ke-6 Tgl ………
Letak
Puka/puki
Presentasi
EDUKASI Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku sehari-hari Perawatan Payudara dan ASI Pentingnya periksa kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko tinggi Persalinan oleh tenaga terlatih KB setelah melahirkan ……………………………………………. …………………………………………….. Dirujuk ke : Tanggal :
Kunj ke-7 Tgl ………
Kunj ke-8 Tgl ………
Kunj ke-9 Tgl ………
Kunj ke-10 Tgl ………
LAYANANPEMBERI
RM.10
No Rekam Medik Nama Pasien Alamat Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
: : : : UMUM / BPJS (No)
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK (Untuk Anak usia 0 – 6 tahun)
: : :
Unit Pelayanan : I. STATUS IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Pentabio Polio Campak
Berat Lahir : Umur Ayah : Umur Ibugram :
Tanggal :
Jam :
II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)
Tanggal Diberikan
Pemberian keKe-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4
Tanggal
Pemberian ke-
Tanggal
Ke-5 Ke-6 Ke-7 Ke-8
Hepatitis B
III. DETEKSIAspek DINI PERKEMBANGAN ANAK 3 6 9 Perkembangan a Motorik kasar b Motorik halus c Gangguan Bicara d Gangguan sosialisasi & kemandirian e Pendengaran f Penglihatan
12
Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan) 18 24 30 36 42 48
54
60
66
72
Catatan : disimpulkan normal / tidak normalCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TANGGAL / JAM
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN (Subjective – Objective)
Ditulis dengan prinsip SOAP DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment)
PERENCANAAN LAYANAN (Planning)
Nama & Paraf Petugas
RM.11
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………………….
No Rekam Medik : Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P Tanggal Lahir : Alamat : Keluhan utama : ………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL Tidak ada respons Merespons nyeri Kejang JALAN NAFAS Obstruksi PERNAFASAN Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas berat RR < 10x/ menit RR > 32x/ menit Sianosis
RESPON AWAL Merespon suara
RESPON AWAL Sadar KU lemah
RESPON AWAL Sadar KU baik
JALAN NAFAS Ancaman Obstruksi PERNAFASAN Sesak nafas RR > 32x/ menit
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Sesak nafas RR normal
JALAN NAFAS Bebas PERNAFASAN Normal
SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Akral dingin Pengisian kapiler > 2 detik
SIRKULASI Nadi irregular
SIRKULASI Nadi kuat
SIRKULASI Nadi kuat
KATEGORI 1 RESUSITASI
KATEGORI 2 KATEGORI 3 EMERGENSI URGENSI KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Tindakan di UGD Rujuk ke ………………………........
KATEGORI 4 NON URGENSI
Petugas Triase,
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Datang di UGD Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
No Rekam Medik : Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat
RM.12a
: :L/P : :
Cara Datang : □ Datang sendiri □ Rujukan dari : …………………………
Kendaraan : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam ANAMNESA - Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… - Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… - Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN AIRWAY Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif Tidak paten Resiko gagal nafas Snoring Gargling Stridor Benda asing Lain – lain BREATHING Pola nafas tidak efektif - Irama nafas : teratur Gangguan pertukaran gas tidak teratur - Suara nafas : vesikuler bronchovesikuler wheezing ronchi - Pola nafas : apneu dispneu bradipneu takhipneu - Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya : Retraksi dada Cuping hidung - Jenis nafas : pernafasan dada pernafasan perut - Frekuensi nafas.........................x/menit CIRCULATION Gangguan perfusi jaringan / myocard - Akral : hangat dingin Resiko syok hipovolemik pucat Gangguan keseimbangan cairan - Cianosis : tidak ya elektrolit - Capillary refill time : < 2 detik > 2 detik - Tekanan Darah............................mmHg - Nadi : tidak teraba teraba.............x/mnt Regular / irreguler - Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar Tidak Ya, Diare...................x/hr Muntah................x/hr - Kelembapan kulit : lembap kering - Turgor : normal kurang - Luka bakar : tidak ada Ada, luas......................% Grade …………........
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : [email protected] PONOROGO
DISABILITY - Tingkat Kesadaran : compos mentis apatis somnolence spoor koma - GCS : E ……… V ………. M ………. - Pupil : isokor anisokor Respons cahaya : + / Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm ○ 3 cm ○ 4 cm - Penilaian ekstremitas Sensorik : ………………………… Motorik : ………………………… Kekuatan otot :
-
Resiko Jatuh
: resiko jatuh rendah resiko jatuh sedang resiko jatuh tinggi
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Intoleransi aktivitas Komunikasi verbal
RM.12b
