4 0 104 KB
+
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS TANJUNG BATU
Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Klinik
Jl. Bukit Huasa RT 02 Tanjung Batu Kec. Pulau Derawan Kab. Berau
Email :[email protected] Kode Pos : 77381 Nomor Klien
FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KONTRASEPSI No. RM
Kode Keluarga Indonesia (KKI)
No. Kode Tindakan Nama KKB/RS/DPS/BPS *)
: ................................
Umur
Nomor Kode Klinik KB
:
Diisi oleh petugas
Nomor Klien
:
(Sesuai dengan K-IV/KB)
:
Tindakan
Jenis Metode
Sobek disni
Wanita (Tube)
Kode Keluarga Indonesia (KKI) :
Overative
Pemasangan
PERSETUJUAN KLIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .......................................
Pria (Vasa) Impian 1 batang
02 03
Impian 2 batang
04
Impian 6 batang
05
IUD Cu
06
IUD Lain-lain
07
Tindakan
Jenis Metode Wanita (Tube)
Renakalisasi
Umur
: ......tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan *)
Alamat lengkap
: Jalan ...............................RT ..... RW ..... Kel/Desa ............................
No. Kode 01
No. Kode 08
Pria (Vasa) Impian 1 batang
09 10
Impian 2 batang
11
Impian 6 batang
12
Kecamatan .................................. Kabupaten/Kota ..............................
IUD Cu
13
Provinsi ................................... Kode Pos ................................
IUD Lain-lain
14
Selaku SUAMI/ISTRI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medis atau pelayanan kontrasepsi tersebut.
Pemasangan
Tindakan
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RISIKO TINDAKAN MEDIS yang akan diberikan. Tanjung Redeb, ............................. Yang memberi pelayanan konseling Dokter/Bidan/Perawat *)
...........................
Lembar untuk Kabupaten/Kota
Jenis Metode Impian 1 batang
Pencabutan dan Pemasangan
Impian 2 batang Impian 6 batang IUD Cu
Klien
Suami/Istri Klien *)
...........................
.............................
IUD Lain-lain
No. Kode 15 16 17 18 19