15 0 156 KB
STIKES PATRIA HUSADA BLITAR Jl. S. Supriadi No.168, Gedog, Kec. Sananwetan, Kota Blitar, Jawa Timur 66137
REKAM MEDIS PASIEN
No. Register : No. RM : Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Laki-Laki
Perempuan
Status Perkawinan
:
Kawin
Belum
Duda
Janda
Kawin
Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim :
Dokter
Instansi Lain
Puskesmas
Kasus Polisi
RS. Lain
Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Alamat
:
Keluarga Terdekat : Tanggal Masuk / Jam : Tanggal Keluar / Jam : Ruangan / Kelas
:
ANAMNESA Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Alergi Obat
:Ada
Tidak ada
Tanda Tangan
(
)
No Registrasi No. Rekam Medis
PEMERIKSAAN FISIK
Jenis Kelamin : Ruang :
Nama : Umur : Riwayat Penyakit :
L
-
P
-
Kelas :
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Tensi :
d. BB
:
b. Nadi :
e. TB
:
c. RR
f. Suhu :
:
B. KEADAAN UMUM :
C. PEMERIKSAAN UMUM Pernafasan : Dispney
Orthopneu
Kusmaul Bau Urine
Gizi
: Cheynestok
Bau Aseton
Kulit
Turgor
Normal
Kepala
:
Mata
: Konjungtiva
:
: Sklera
:
Kurang
Pendarahan
Hipermis
Normal
Normal
Pendarahan
Hipermis
Ikterik
Hilang
Lain-lain
:
Normal
Sekret
: Pendengaran
:
Normal
Kurang
Hidung
: Bau
:
Mulut
: Bibir
:
: Mukosa
Jelek
Anemis
: Lubang
Telinga
Lain-Lain
Sekret : +/-
Pendarahan :+/-
Pigmentasi :+/-
Cianosis :+/-
Oedema:+/-
Pucat :+/-
Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-
: Leher
: Simetris
Thorax
: Jantung
:
: Paru-paru
:
: Lain-lain
:
Abdomen
: Hati
:
Genetalia
:
:
Extremita
: Atas
:
Lien :
Nyeri Tekan :+/-
Bawah
:
:
No Registrasi PEMERIKSAAN FISIK No. Rekam Medis Depan
Belakang
Emergency False Emergency D. Pemeriksaan Penunjang Pem. Laborat
:
Pem Radiologi
:
Pem Lainnya
:
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana) Jenis Bencana
:
Kategori Gawat :
Lokasi Penemuan Pasien
Identitas Penemu :
Alamat :
F. Diagnosa
:
G. Pengobatan
:
Catatan Lain :
Nama dan Tanda Tangan
Nama terang Dokter Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)
No Registrasi HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No. Rekam Medis Nama: Tanggal pasien:
Jenis Kelamin: L/P
Umur:Th/Bl/Hr Dokter pemeriksa:
-
-
-
-
-
Ruang:
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Endoskopi
Dokter Pemeriksa Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa Nama Terang Dokter Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis
ASUHAN KEPERAWATAN
No Registrasi No. Rekam Medis
Nama Penderita : Umur :
Tanggal
Jam
INSTRUKSI DOKTER Nama:
Catatan Perawatan
No Registrasi No. Rekam Medis L/P Jenis Kelamin:
-
-
-
Ruang Rawat :
Tanda Tangan/Nama
-
Umur:
Th/Bl/Hr Tanggal/Jam
Perjalanan Penyakit
Ruang: Instruksi Dokter
Tanda Tangan Dokter
INSTRUKSI DOKTER
No Registrasi No. Rekam Medis
-
Nama Pasien
:
Ruang/Kelas
:
Umur
:
Tanggal Masuk
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Keluar
:
Agama
:
Dokter Pengirim
:
Pekerjaan
:
Dokter yang merawat :
Alamat
:
-
-
-
Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir : Anamnesa
:
Operasi
:
Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :
Pengobatan / Tindakan
:
Pemeriksaan
Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :
Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :
Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :
Nama dan Tanda Tangan
Nama Terang Dokter
RINGKASAN MASUK-KELUAR Nama Lengkap Pasien
No Registrasi No. Rekam Medis
:
Sex :
L
Tempat, Tgl Lahir
:
Agama
Kebangsaan
:
Pendidikan
:
Bangsa
:
Alamat Lengkap
:
Pekerjaan
:
P
:
Islam
-
Umur :
Katolik
Budha
Protestan
Hindu
Indonesia
Asing
Status Perkawinan : Dirawat yang ke
-
:
Kawin
Janda
Belum Kawin Duda
Cara Masuk Melalui
:
URJ
UGD
Langsung
Dikirim Oleh
:
Dokter
RS Lain
Datang Sendiri
Nama Penanggung
:
Peserta PHB No.
Alamat Pengggung
:
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat
Instansi Lain
Jam: Ruang Perawatan
Jam:
:
Kelas :
Unit :
Dipindahkan ke ruang :
Kelas :
Tanggal :
Masalah/ Diagnosis Masuk
:
Jam : Kode :
Diagnosis Akhir
Kode :
Utama
Kode :
:
Sekunder : 1.
Kode :
2.
Kode :
Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan :
Kode :
Komplikasi:
Kode :
Patologi
Kode :
:
Operasi/ Tindakan Anastesi :
Tanggal
1. 2. Infeksi Nosokomial : Imunisasi yang pernah didapat :
Penyebab Infeksi :
Jenis
Kode :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah :
Golongan darah :
Keadaan Keluar :
Dokter Yang Merawat
Izin Keluar : Nama Terang Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai
RINGKASAN MASUK-KELUAR
No Registrasi No. Rekam Medis
-
SEBAB KEMATIAN
-
-
-
I a.
a.
Lamanya (kira-kira mulai
Penyakit atau keadaan yang
Penyakit tersebut dalam ruangan
sakit hingga meninggal
Berlangsung mengakibatkan
disebabkan oleh (atau akibat dari)
dunia
kematian b. c.
b.
Penyakit-penyakit (bila ada)
Penyakit tersebut dalam ruangan
yang menjadi lantaran
disebabkan oleh (atau akibat dari):
timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir c.
II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematiaan itu. Tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit dalam I a.b.c. Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death) a. Macam rudapaksa
a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan
b. Cara Kejadian rudapaksa
b.
c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh)
c.
KELAHIRAN MATI (Stillbirth) YA/TIDAK
a. Apakah ini janin lahir mati b. Sebab kelahiran mati
YA/TIDAK
PERSALINAN KEHAMILAN YA/TIDAK
a. Apakah ini peristiwa persalinan b. Apakah ini peristiwa kehamilan
YA/TIDAK
OPERASI YA/TIDAK
a. Apakah dilakukan operasi b. Jenis Operasi
YA/TIDAK
Jember, Yang member sebab kematian
Nama terang Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai