Rekam Medis Rawat Jalan Poli Umum Dan Spesialis [PDF]

Citation preview

HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT JALAN



ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



Nama Pasien No RM No KK/KTP



: : :



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin Alamat Tgl Masuk Nama DPJP



: : L / P* : : :



No Hp : No. Asuransi : Poli :



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) *coret yang tidak perlu Perawat



Alergi



 Tidak  Ya, sebutkan : Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =



Skrining Tanda Vital



Gizi



TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2



TD : _____ / _____ mmHg



Nadi : _____ x/menit



 Underweight ( < 18.5 )  Normal ( 18.5 – 24.99 ) RR : _____ x/menit



 Overweight ( 25.5 – 29.99 )  Obese ( > 30 )



Suhu : _____ OC



SaO2 : ___________ %



Riwayat Penyakit Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________



Anamnesis



Keluhan Utama



:



Riwayat Penyakit sekarang :



Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat Pemberian Obat yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada Status General Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________ Jantung



Paru



Inspeksi



: _____________________________



Inspeksi



: ___________________________



Palpasi



:  Ictus cordis _________________



Palpasi



: _________________________



Perkusi



: ________________________



 Thrill



: _____________________________



Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 Pemeriksaan Fisik



Dokter



Perkusi



 Lain-lain __________



 Gallop



, P2



Auskultasi : ________________________



)



 Bising :



Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)



Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Assesment Dokter



Tanah Grogot, Tgl ____________ Jam ______ Tanda Tangan DPJP



Tanah Grogot, Tgl ____________ Jam ______ Tanda Tangan Perawat



Nama :



Nama :



Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



lanjutkan ke halaman berikutnya



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT JALAN



LEMBAR CATATAN TERINTEGRASI



Nama Pasien No RM



: :



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



: : L / P* : : : :



Unit : Instalasi : IRNA / IRJA*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Tanggal



Jam



Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Nama Terang & Tanda Tangan



lanjutkan ke halaman berikutnya



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



Tanggal



Jam



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Nama Terang & Tanda Tangan



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



Tanggal



Jam



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP



Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Nama Terang & Tanda Tangan



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP



LEMBAR TRANSFER PASIEN EKSTERNAL



Nama Pasien No RM



: :



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



: : L / P* : : : :



Unit : Instalasi : IRNA / IRJA*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) RS Tujuan



Nama Petugas Tujuan yang Dihubungi



.......................................



........................................................................



Alasan Transfer  Ketiadaan fasilitas & Sarana



 Lainnya .........................



 Pemeriksaan Penunjang



 Permintaan Pasien/Keluarga



Kategori Pasien Transfer :  Level 0



 Level 1



Waktu Menghubungi Tanggal Jam ......................



:...................................



Waktu Transfer Tanggal : ............................................ Jam ...................... Jenis Ambulan



 Level 2



 Level 3



 Transportasi



 Gawat Darurat



RINGKASAN KONDISI PASIEN Diagnosis Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di Hj. Fatmah Eva Medical Clinic



Prosedur Operasi yang Dilakukan Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat a. ....................................................................................................... d. .................................................................................................... b. .................... .......................................... ....................................... e. .................................................................................................... c. ....................................................................................................... f. .................................................................................................... Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan



Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer



a. .............................................................. tgl ...................................



a...............................................................



b. .............................................................. tgl ...................................



jumlah .........................



c. .............................................................. tgl ...................................



b...............................................................



d. .............................................................. tgl ...................................



jumlah .........................



e. .............................................................. tgl ...................................



c............................................................... jumlah ......................... d............................................................... jumlah ......................... e............................................................... jumlah .........................



Dokumen



yang



disertakan



:







Hasil



Pemeriksaan



Laboratorium







Hasil



Pemeriksaan



Radiologi : .................................................. Lainnya : .................................................................................................................................................................................................... . Status Awal Pasien SEBELUM Transfer Tanggal / Jam



Kesadaran



TD (mmHg)



HR (x/menit)



Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer



Status Pasien SETELAH Ditransfer



RR (x/ menit)



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP



Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer



SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima :



Petugas yang menyerahkan



Petugas yang menerima



( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )



( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )



Tanggal : ................................................ Jam ...................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP



LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL



Nama Pasien No RM



: :



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



: : L / P* : : : :



Ruang : Kelas :



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Unit Tujuan



Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi



Waktu Menghubungi



.......................................



........................................................................



Tanggal : ................................... Jam ......................



Alasan Transfer  Kondisi Klinis



Waktu Transfer



 Lainnya .........................



Tanggal : ......................................................... Jam.....................



 Permintaan Pasien/Keluarga Kategori Pasien Transfer :  Level 0



 Level 1



 Level 2



 Level 3



RINGKASAN KONDISI PASIEN Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan



Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer



a. .............................................................. tgl ...................................



a............................................................... jumlah .........................



b. .............................................................. tgl ...................................



b............................................................... jumlah .........................



c. .............................................................. tgl ...................................



c. .............................................................. jumlah .........................



d. .............................................................. tgl ...................................



d............................................................... jumlah .........................



e. .............................................................. tgl ...................................



e............................................................... jumlah .........................



Dokumen yang Disertakan



Informasi yang Diberikan



 Rekam Medik



 Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)



 Hasil Pemeriksaan Laboratorium



 Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan



 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................



 Lainnya ....................................................



 Lainnya : .............................................................................. Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer Kesadaran : ................



TD : .........................mmHg



HR : .............................. x/mnt



RR : .......................... x/mnt



Status Pasien SETELAH Ditransfer Kesadaran : ................



TD : .........................mmHg



HR : .............................. x/mnt



RR : .......................... x/mnt



Catatan Tambahan



SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima : S:



Tanggal : ................................................ Jam ...................... Petugas yang Menyerahkan



B:



A:



( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) Petugas yang Menerima



R: ( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



HJ. FATMAH EVA MEDICAL CLINIC Jl.Cipto Mangunkusumo No. 89 B Tanah Grogot Kabupaten Paser, Provinsi Kalimantan Timur



REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP



Nama Pasien :



RESUME PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN



No RM



:



Tgl Lahir/Umur



:



Jenis Kelamin



: L / P*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Tanggal Kunjungan



Klinik



Diagnosis



Terapi / Tindakan



Nama Petugas Kesehatan