Rekam Medis Rawat Jalan Geriatri [PDF]

Citation preview

RM 24/ASESMEN GERIATRI/2023 RSUD DR. H. KUMPULAN PANE Jln. Dr. Kumpulan Pane No. 226 Telp (0621) 21967 Fax. (0621) 327027 TEBING TINGGI



Nomor RM



:



Nama



:



Umur



:



Jenis Kelamin : ¨ Laki_Laki ¨ Perempuan



Tgl Masuk :



ASESMEN MEDIS PASIEN GERIATRI PASIEN GERIATRI DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Nama Obat



Reaksi



Tanggal/ Tahun



1. 2. 3. Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : __________________ Hubungan dengan pasien : ________________________



KELUHAN UTAMA :



PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG : (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)



RIWAYAT PENYAKIT LAIN



:



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA



:



RIWAYAT SOSIAL EKONOMI



:



Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini : 1. 2. 3. Lanjut ke halaman 2



PEMERIKSAAN FISIK PASIEN TANDA VITAL Tekanan darah



: ____mmHg



Suhu Kondisi Umum



Denyut jantung ____/menit



Saturasi O : ____%



: ___˚C : □ Baik : □ Sesak Gambaran umum lainnya :



Reguler/Ireguler □ Tampak sakit □ Pucat



Nutrisi : ___________________ Hidrasi : ___________________



Edema : ________________ Clubbing finger Pucat : ________________ Jaundice



Pernapasan ____/menit Tipe :



□ Lemah



□ Kejang



□ Lainya : ________________ : ________________



PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :



PEMERIKSAAN PENUNJANG :



DIAGNOSIS KERJA : TERAPI :



RENCANA TINDAK LANJUT



EDUKASI PASIEN



Rawat Inap DPJP Rawat Inap Pengantar Pasien



Ruang :



Indikasi :



: : Ada / Tidak *(Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)



Rujuk ke : □ RS _________________________ □ Puskesmas _____________________________ □ Dokter Keluarga : ______________________ □ Dokter : ________________________ □ Homecare Kontrol Klinik / Homecare di : Tanggal : Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada : □ Pasien □ Keluarga pasien, nama : ______________________________



□ Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena Tanda tangan dan Nama Terang DPJP Tanggal ______________



…...............................................



Jam



______________ WIB