Rekam Medis Rawat Jalan Long Ikis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PASER PUSKESMAS LONG IKIS KODE DESA



NOMOR URUT



NO. REKAM MEDIS :



REKAM MEDIS KARTU PASIEN RAWAT JALAN NAMA :...…………………...……................... NAMA KK :...…………………..…….................... UMUR :......................................................, L/P AGAMA :...………………………….................. PEKERJAAN :...……………………..................…… ALAMAT :......………………………...............… TELP./HP :............................................................. TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF Autonamnesis/ Vital Sign Alloanamnesis : Sensorium : KU : TD : KT : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



BPJS PBI BPJS NON PBI UMUM



RIWAYAT ALLERGI :



LAINNYA ASSESMENT Diagnosa Penyakit :



Catatan Keperawatan/Kebidanan :



PLANNING Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



RPT : RPO : RPK :



NO. KARTU BPJS :



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Hasil Pemeriksaan Penunjang



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang : Catatan Keperawatan/Kebidanan : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



RPT : RPO : RPK :



Hasil Pemeriksaan Penunjang



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



TT



TGL



SUBJEKTIF Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



OBJEKTIF Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : TB : BB : Pemeriksaan Fisik



ASSESMENT Diagnosa Penyakit :



PLANNING Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



Catatan Keperawatan



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



Hasil Pemeriksaan Penunjang



Rencana Rujukan :



RPT : RPO : RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



Catatan Keperawatan



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



RPT : RPO : Hasil Pemeriksaan Penunjang RPK :



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



RPT : RPO :



Catatan Keperawatan



RPK :



Hasil Pemeriksaan Penunjang



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



Rencana Rujukan : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



TT



TGL



SUBJEKTIF Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



OBJEKTIF Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



ASSESMENT Diagnosa Penyakit :



PLANNING Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang : Catatan Keperawatan RPT : RPO :



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Hasil Pemeriksaan Penunjang



RPK :



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang : Catatan Keperawatan



RPT : RPO :



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Hasil Pemeriksaan Penunjang



RPK :



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



Catatan Keperawatan RPT : RPO :



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



Hasil Pemeriksaan Penunjang Rencana Rujukan :



RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



TT



TGL



SUBJEKTIF Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



OBJEKTIF Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



ASSESMENT Diagnosa Penyakit :



PLANNING Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang : Catatan Keperawatan Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Hasil Pemeriksaan Penunjang RPT : RPO :



Rencana Rujukan :



RPK : Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy : ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang : Catatan Keperawatan



RPT : RPO :



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas Hasil Pemeriksaan Penunjang



RPK :



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



Autonamnesis/ Alloanamnesis : KU : KT :



Vital Sign Sensorium : TD : HR : RR : T : Pemeriksaan Fisik



Diagnosa Penyakit :



Rencana Therapy & Informasi ESO Therapy :ESO :



Rencana Pemeriksaan Penunjang :



RPT : RPO :



Catatan Keperawatan



Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas



RPK :



Hasil Pemeriksaan Penunjang



Rencana Rujukan :



Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).



TT