Form Rekam Medis Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto



REKAM MEDIS RAWAT JALAN



Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



RM.1. Rev. 1.2015



ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN



Nama Pasien No RM



: :



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



: : L / P* : : : :



Unit : Bedah Instalasi : IRNA / IRJA*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) *coret yang tidak perlu Perawat



Alergi



 Tidak  Ya, sebutkan : Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =



Skrining Tanda Vital



Gizi



TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg* Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2



TD : _____ / _____ mmHg



Nadi : _____ x/menit



 Underweight ( < 18.5 )  Normal ( 18.5 – 24.99 ) RR : _____ x/menit



 Overweight ( 25.5 – 29.99 )  Obese ( > 30 )



Suhu : _____ OC



Riwayat Penyakit Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________



Anamnesis



Keluhan Utama : Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)



Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini



Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada Status General Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________ Jantung Inspeksi



: _____________________________



Paru



Palpasi



:  Ictus cordis _________________



Inspeksi



: ___________________________



 Lain-lain __________



Palpasi



: _________________________



: _____________________________



Perkusi



: ________________________



 Thrill Perkusi



 Gallop Pemeriksaan Fisik



Dokter



Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2



, P2



)



Auskultasi : ________________________



 Bising :



Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)



Informasi Tambahan Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding Instruksi Awal Dokter



Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan DPJP



Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada)



Purwokerto, Tgl _______________ Jam ______ Tanda Tangan Perawat



Nama :



Nama :



Nama :



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015



Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



Tanggal



Jam



lanjutkan ke halaman berikutnya



Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Nama Terang & Tanda Tangan



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015



LEMBAR CATATAN



Nama Pasien No RM



: :



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015



TERINTEGRASI



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



: : L / P* : : : :



Unit : Bedah Instalasi : IRNA / IRJA*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Tanggal



Jam



Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



Tanggal



Jam



Nama Terang & Tanda Tangan



lanjutkan ke halaman berikutnya



Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi



Profesi



Nama Terang & Tanda Tangan



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015



LEMBAR TRANSFER



Nama Pasien No RM



: :



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto



REKAM MEDIS RAWAT JALAN



Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



RM.1. Rev. 1.2015



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



PASIEN EKSTERNAL



: : L / P* : : : :



Unit : Instalasi : IRNA / IRJA*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) RS Tujuan



Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi



Waktu Menghubungi



.......................................



........................................................................



Tanggal : ................................... Jam ......................



Alasan Transfer  Ketiadaan fasilitas & Sarana



 Lainnya .........................



 Pemeriksaan Penunjang



 Permintaan Pasien/Keluarga



Kategori Pasien Transfer :  Level 0



 Level 1



Waktu Transfer Tanggal : ............................................ Jam ...................... Jenis Ambulan



 Level 2



 Level 3



 Transportasi RINGKASAN KONDISI PASIEN



 Gawat Darurat



Diagnosis Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun



Prosedur Operasi yang Dilakukan Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun a. ....................................................................................................... d. .................................................................................................... b. .................... .......................................... ....................................... e. .................................................................................................... c. ....................................................................................................... f. .................................................................................................... Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan



Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer



a. .............................................................. tgl ...................................



a. .............................................................. jumlah .........................



b. .............................................................. tgl ...................................



b. .............................................................. jumlah .........................



c. .............................................................. tgl ...................................



c. .............................................................. jumlah .........................



d. .............................................................. tgl ...................................



d. .............................................................. jumlah .........................



e. .............................................................. tgl ...................................



e. .............................................................. jumlah .........................



Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium



 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..................................................



 Lainnya : ..................................................................................................................................................................................................... Status Awal Pasien SEBELUM Transfer Tanggal / Jam



Kesadaran



TD (mmHg)



HR (x/menit)



RR (x/ menit)



Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer



Status Pasien SETELAH Ditransfer Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer



SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima :



Petugas yang menyerahkan



Petugas yang menerima



( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )



( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )



Tanggal : ................................................ Jam ...................... Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



LEMBAR TRANSFER



Nama Pasien No RM



: :



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto



REKAM MEDIS RAWAT JALAN



Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



RM.1. Rev. 1.2015



Tgl Lahir/Umur Jenis Kelamin No Register Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP



PASIEN INTERNAL



: : L / P* : : : :



Ruang : Kelas :



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Unit Tujuan



Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi



.......................................



........................................................................



Alasan Transfer  Kondisi Klinis



 Level 1



Tanggal : ................................... Jam ......................



Waktu Transfer



 Lainnya .........................



 Permintaan Pasien/Keluarga Kategori Pasien Transfer :  Level 0



Waktu Menghubungi



Tanggal : ......................................................... Jam ......................  Level 2



 Level 3



RINGKASAN KONDISI PASIEN Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan



Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer



a. .............................................................. tgl ...................................



a. .............................................................. jumlah .........................



b. .............................................................. tgl ...................................



b. .............................................................. jumlah .........................



c. .............................................................. tgl ...................................



c. .............................................................. jumlah .........................



d. .............................................................. tgl ...................................



d. .............................................................. jumlah .........................



e. .............................................................. tgl ...................................



e. .............................................................. jumlah .........................



Dokumen yang Disertakan



Informasi yang Diberikan



 Rekam Medik



 Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)



 Hasil Pemeriksaan Laboratorium



 Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan



 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................



 Lainnya ....................................................



 Lainnya : .............................................................................. Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer Kesadaran : ................



TD : .........................mmHg



Kesadaran : ................



TD : .........................mmHg



HR : .............................. x/mnt



RR : .......................... x/mnt



Status Pasien SETELAH Ditransfer HR : .............................. x/mnt



RR : .......................... x/mnt



Catatan Tambahan



SERAH TERIMA PASIEN Waktu Serah Terima : S:



Tanggal : ................................................ Jam ...................... Petugas yang Menyerahkan



B:



A:



( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) Petugas yang Menerima



R: ( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015



Nama Pasien :



RESUME PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN



No RM



:



Tgl Lahir/Umur



:



Jenis Kelamin



: L / P*



(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia) Tanggal Kunjungan



Klinik



Diagnosis



Terapi / Tindakan



Nama Petugas Kesehatan



Tanggal Kunjungan



Klinik



Diagnosis



Terapi / Tindakan



Nama Petugas Kesehatan



RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114



REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.1. Rev. 1.2015