Resiko Aspirasi [PDF]

Citation preview

RESIKO ASPIRASI (D.0149)



Kategorik : fisiologis Subkategorik : respirasi Definisi Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestonial, sekresi orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeaobronkitis akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas. Factor resiko 1. Penurunan tingkat kesadaran 2. Penurunan reflek muntah dan atau batuk 3. Gangguan menelan 4. Disfagila 5. Kerusakan mobilitas fisik 6. Peningkatan residu lambung 7. Peningkatan tekanan intragastric 8. Penutunan motalitas gastrointestinal 9. Sfinger esofagus bahwa inkompeten 10. Perlambatan pengeosongan lambung 11. Terpasang selang nasogastric 12. Terpasang trakeastomi atau endotracheal tube 13. Trauma atau pembedahan leher,mulut, dan atau wajah 14. Efek agen farmakologis 15. Ketidak matangam koordinasi menghisap, menelan dan bernapas Kondisi klinis terkait 1. Cedera kepala 2. Stroke 3. Cedera medulla spinalis 4. Gullain barre syndrome 5. Penyakit Parkinson 6. Keracunan obat dan alcohol 7. Pembebasan uterus 8. Miestania gravis 9. Fistula trakeasofagus 10. Striktura esofagus 11. Sklerosis multiple 12. Labiopalatoskizis 13. Atresia esofagus 14. laringomalasis 15. prematuristis



SIKI Diagnosa : Resiko Aspirasi Intervensi utama 1. Manajemen Jalan Nafas a. Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas. b. Tindakan 1) Observasi  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2) Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jawthurust jika curiga trauma servikal)  Posisikan posisi semi-fowler atau fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghiapan lendir kurang dari 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum pneghisapan endotrakeal  Keluarkan sumbatan benda padat denagn forsep McGill  Berikan oksigen, jika perlu 3) Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi  Ajarkan tekhink batuk efektif 4) Koaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolotik, jika perlu 2. Pencegahan Aspirasi a. Definisi Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam pru-paru b. Tindakan 1) Observasi  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan  Monitor status pernapasan  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum  Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral  Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral 2) Terapeutik  Posisikan semi-fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral  Pertahankan posisi semi-fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar  Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Tekhnik head-tilt chin lift, jaw thrust, in line)  Pertahanakan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)  Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat  Sediakan suction di ruangan



 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak  Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak  Berikan obat oral dalam bentuk cair 3) Edukasi  Anjurkan makan secara perlahan  Ajarkan strategi mencegah aspirasi  Ajarkan tekhnik mengunyak atau menelah, jika perlu Intervensi pendukung 1. Dukungan Perawatan Diri: Makan/Minum a. Definisi Memfasilitasi pemenuhan makan/minum b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi diet yang dianjurkan  Monitor kemampuan menelan  Monitor status hidrasi pasien, jika perlu 2) Terapeutik  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan  Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum  Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu  Letakkan makan di sisi mata yang sehat  Sediakan sedotan untuk minum sesuai kebutuhan  Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan  Sediakan makanan dan minuman yang disukai  Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu  Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia 3) Edukasi  Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan pengelihatan denagn menggunakan arah jarum jam (mis. Sayur di jam 12, rendang di jam 3) 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesik, antiemetik), sesuai indikasi 2. Insersi Selang Nasogastrik a. Definisi Memasukkan selang plastik (selang nasogastrik, NG tube) melalui hidung, melewati tenggorakan sampai kedalam lambung. b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi indikasi pemasangan NGT  Monitor tanda bahaya pernapasan 2) Terapeutik  Letakkan perlak di dada  Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke prosesus xiphoid  Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66 cm)







Pertimbangkan penambahan 5 cm untuk memastikan masuk kedalam lambung  Periksa kepatenan lubang hidung  Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel  Pasang spuit dan aspirasi isi lambung-lambung, jika isi lambung tidak keluar masukkan selang 2,5-5 cm dan coba aspirasi isi lambung kembali  Uji pH hasil aspirasi lambung  Masukkan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan stetoskop  Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik  Posisikan semi-fowler 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga  Informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada hidung dan kemungkinan muntah  Anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan ujung mengarah ke bawah, dan masukkan perlahan kedalam lubang hidung  Anjurkan menundukkan kepala saat selang mencapai nasofaring, putar selang 180 derajat ke arah lubang hidung yang berlawanan  Anjurkan menelan saat seang dimasukkan 3. Manajemen Jalan Nafas Buatan a. Definisi Mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi b. Tindakan 1) Observasi  Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam  Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan) 2) Terapeutik  Kurangi tekanan balon secara periodik tiap shift  Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit  Cegah ETT terlipat (kinking)  Berika pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan  Berikan volume pre-oksigenasi (Bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan (bukan secara berkala rutin)  Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam  Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam  Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir)  Lakukan perawatan stoma trkaeostomi 3) Edukasi  Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan 4) Kolaborasi







Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucouse plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan



4. Manajemen Kejang a. Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kontraksi otot dan gerakan yang tidak terkendali b. Tindakan 1) Observasi  Monitor terjadinya kejang berulang  Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas motorik, dan progresi kejang)  Monitor status neurologis  Monitor tanda-tanda vital 2) Terapeutik  Baringkan pasien agar tidak terjatuh  Berikan alas untuk dibawah kepala, jika memungkinkan  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Longgarkan pakaian, terutama dibagian leher  Dampingi selama periode kejang  Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam  Catat durasi kejang  Reorientasikan setelah periode kejang  Dokumentasikan periode terjadinya kejang  Pasang akses IV, jika perlu  Berikan oksigen, jika perlu 3) Edukasi  Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun kedalam mulut pasien saat periode kejang  Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu 5. Manajemen Muntah a. Definisi Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola repleks pengeluaran isi lambung b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi).  Periksa volume munah  Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan yang disuka, tidak disuka, dan budaya)  Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. Pengobatan dan prosedur)  Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama  Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh  Monitor keseimbngan cairan dan elektrolit 2) Terapeutik







Kontorl faktor lingkungn penyebab muntah (mis. Bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)  Atur posisi untuk mencegah aspirasi  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Bersihkan mulut dan hidung  Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. Membantu membungkuk atau menundukkan kepala)  Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin didahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)  Berikan caian yang tidak mengandung karbonnasi minimal 30 menit setelah muntah 3) Edukasi  Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah  Anjurkan memperbanyak istirahat  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah (mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur) 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu 6. Manajemen Sedasi a. Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pemberian obat penenang b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi riwayat dan indikasi penggunaan sedasi  Periksa alergi terhadap sedasi  Monitor tingkat kesadaran  Monitor tanda vital pasien  Monitor saturasi oksigen  Monitor irama jantung  Monitor efek samping obat-obatan 2) Terpeutik  Berikan informed consent  Sediakan peralatan resuitasi darurat (mis. Oksigen, obat darurat, defibrilator)  Pasang jalur IV, jika perlu  Berikan obat sesuai protokol dan prosedur 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian sedasi  Jelaskan efek terapi dan efek samping sedasi 4) Kolaborasi  Kolaborasi penentuan jenis dan metode sedasi 7. Manajemen Ventilasi Mekanik a. Definisi Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan nafas buatan melalui alat yang diinsersikan kedalam trakea



b. Tindakan 1) Observasi  Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot nafas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis. Bunyi paru, X ray paru, AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon subyektif pasien)  Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator  Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trakea, barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema subkutan)  Monitor gejala peningkatan pernafasan (mis. Peningkatan denyut jantung atau pernafasan, peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan status mental)  Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (mis.demam, menggigil, kejang, dan nyeri  Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laring 2) Terapeutik  Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi  Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu  Lakukan perawatan mulut secara rutin termasuk sikat gigi setiap 12 jam  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakuakn penghisapan lendir sesuai kebutuhan  Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai pratokol  Siapkan bag-valve mask di samping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin berikan media untuk berkomunikasi (mis. Kertas, pulpen)  Dokumentasikan respon terahdap ventilator 3) Kolaborasi  Kolaborasi pemelihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)  Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik, sesuai kebutuahan  Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus 8. Pemantauan Respirasi a. Definisi Mengumpuklan dan menganalisis untuk mmastikan kepatenan jaan nafas dan keefektivan pertukaran gas b. Tindakan 1) Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas  Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmanul, cheyne-stokes, biot, ataksik)  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jalan nafas  Palpasi kesemetrisan ekspasnsi paru  Auskultasi bunyi nafas  Monitor saturasi oksigen



 Monitor nilai AGD  Monitor hasil X ray Torax 2) Terapuetik  Atur interval pemantaun respirasi sesuai dnegan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 9. Pemberian Makanan Enteral a. Definisi Menyiapkan dan memberikan nutrisi melaulai selang gastointestnal b. Tindakan 1) Observasi  Periksa posisi NGT dengam memeriksa residu lambung atau mengauskultasi hembusan udara  Monitot tetesan makanan pada pompa setiap jam  Monitor rasa penuh, mual dan muntah  Monitor residu lambung tiap 4 sampai 6 jam selama 24 jam pertama kemudian setiap 8 jam selama pemberian makan via enteral jika perlu  Monitor pola buang air bedar setiap 4 sampai 8 jam, jika perlu 2) Terapuetik  Gunakan teknik bersih dalam pemerian makanan via selang  Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang tepat  Tinggikan keala, tempat tidur 30-450 selama pemberuan makan  Ukur residu sebelum pemberian makan, peluk dan bicara selama pemberian makan  Irigasi selang dengan 30 ml setiap 4 sampai 6 jam dan setelah pemberian makan intermiten  Hindari pemerian makan lewat selang 1 jam sebalum prosedur atau pemindahan pasien  Hindari oemerian makanan jika residu lebih 150 cc atau lebih dari 100-120% dari jumlah makanan tiap jam 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur 4) Kolaborasi  Kolabirasi pemberian sinar X untuk konfirmai posisi selang jika perlu  Kolaborasi pemelihan, jenis, dan jumlah dan makanan enteral 10. Pemberian Obat a. Definisi b. Tindakan 1) Observasi  Indentifiksi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontra indakisi  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi  Periksa kadarluasa obat  Monitor tanda vital dan Laboraturium sebelum pemberian obat jika perlu  Monitor efek terapeutik obat



 Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat 2) Terapeutik  Perhatikan pemberian obat yang aman dan akurart  Hindari enterupsi saat mempersiapkan memverifikasi atau mengelola oabt  Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, rute, waktu, dokumentasi)  Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotik  Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa  Fasilitas minum obat  Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol  Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat 3) Edukasi  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat 11. Pemberian Obat Inhalasi a. Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap atau bubuk halus untuk mendapatkan efek lokal atau sistemik b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi  Periksa tanggal kadaluwarsa obat  Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu  Monitor efek terapeutik obat  Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat 2) Terapeutik  Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)  Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan  Lepaskan penutup inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokkan dengan bibir ditutup rapat 3) Edukasi  Anjurkan bernapas lambat dan dalam selama penggunaan nebulizer  Anjurkan menahan napas selama 10 detik  Anjurkan ekspirasi lambat melalui hidung atau dengan bibir mengkerut  Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian. Tindakan yang diharapkan, dan efek samping obat  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat 12. Pemberian Obat Interpleura a. Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter agar berdifusi pada rongga pleura b. Tindakan



1) Observasi  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi  Periksa tanggal kadaluwarsa obat  Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu  Monitor efek terapeutik obat  Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat 2) Terapeutik  Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)  Pastikan ketepatan posisi kateter intrapleura dengan x-ray, jika perlu  Aspirasi cairan intrapleura sebelum pemberian obat  Tunda pemberian obat jika terdapat >2 cc cairan balik saat pengecekan kateter  Sediakan obat secara aseptik  Berikan obat melalui kateter intrapleura secara intermiten atau kontinu, sesuai kebutuhan  Sambungkan kateter intrapleura dengan mesin pompa, jika perlu 3) Edukasi  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan dan efek samping sebelum pemberian  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektivitas obat 13. Pemberian Obat Intravena a. Definisi Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter intravena b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, kontraindikasi obat  Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi  Periksa tanggal kadaluwarsa obat  Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu  Monitor efek terapeutik obat  Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat 2) Terapeutik  Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)  Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV  Campurkan obat kedalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan  Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat  Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV  Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu 3) Edukasi  Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat



14. Pengaturan Posisi a. Definisi Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis b. Tindakan 1) Observasi  Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi  Monitor alat traksi agar selalu tepat 2) Terapeutik  Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat  Tempatkan pada posisi terapeutik  Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan  Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan  Sediakan matras yang kokoh/padat  Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi  Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi-fowler)  Atur posisi yang meningkatkan drainage  Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat  Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat  Tinggikan bagian tubuh yang skait dengan tepat  Tinggikan aggota gerak 20 derajat atau lebih di atas level jantung  Tinggikan tempat tidur bagian kepala  Berikan bantal yang tepat pada leher  Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal dibawah lengan dan skrotum)  Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. Tengkurap/good lung down)  Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif  Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan  Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri  Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi  Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka  Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi  Ubah posisi setiap 2 jam  Ubah posisi dengan tekhnik log roll  Pertahankan posisi dan integritas traksi  Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi 3) Edukasi  Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi  Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu 15. Penghisapan Jalan Napas a. Definisi Membersihkan sekret dengan memasukkan kateter suction bertekanan negatif kedalam mulut, nasofaring, trakea dan endotracheal tube (ETT)



b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan  Auskulatsi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan  Monitor status oksigenasi (SaO2) dan SvO2), status neurologis (status mental, tekanan intrakanial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, selama dan setelah tindakan  Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret 2) Terapeutik  Gunakan tekhnik aseptik (mis. Gunakan sarung tangan, kaca mata atau masker, jika perlu )  Gunakan prosedural steril dan disposibel  Gunakan tekhnik penghisapan tertutup, sesuai indikasi  Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah diameter ETT lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan/atau endotracheal tube (ETT)  Berikan oksigen dengan konsentarsi tinggi (100%) paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan  Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik  Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80-120 mmHg)  Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif  Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisikondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi  Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu 3) Edukasi  Anjurkan melakukan tekhnik napas dalam, sebelum melakukan penghisapan di nasothacheal  Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction 16. Perawatan Pasca Anastesi a. Definisi Mengidentifikasi dan merawat pasien setelah menjalani anastesi general atau regional b. Tindakan 1) Observasi  Monitor fungsi respirasi (mis. Kepatenan jalan napas, frekuensi napas dan saturasi oksigen)  Monitor fungsi kardiovaskuler (mis. Frekuensi nadi, tekanan darah dan EKG)  Monitor fngsi neorovaskuler (mis. Palpasi, motorik, sensorik)  Monitor status mental (mis. Tingkat kesadaran)  Monitor suhu tubuh  Monitor nyeri  Monitor status cairan  Monitor mual dan muntah  Monitor haluaran dan pengosongan urine  Monitor drainase dan perdarahan 2) Terapeutik  Berikan privasi, sesuai kebutuhan



 



Sesuaikan ketinggian tempat tidur, sesuai kebutuhan Hangatkan tubuh pasien (mis. Selimut penghangat elektrik, selimut kain) untuk mencegah hipotermia dan menggigil, sesuai kebutuhan  Berikan stimulasi verbal atau taktil, jika perlu  Lakukan pengekangan (restrain), jika perlu  Berikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga, jika perlu  Dapatkan laporan dari perawat kamar bedah dan penata/dokter anastesi  Berikan oksigen 3) Edukasi  Lakukan tekhnik napas dalam dan batuk 4) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antiemetik  Kolaborasi pemberian meperidine untuk pencegahan menggigil pascanastesi 17. Perawatan Selang Gastrointesital a. Definisi Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal b. Tindakan 1) Observasi  Identifikasi indikasi pemasangan selang gastrointestinal (mis. Kesadaran pasien, kemampuan menelan, frekuensi muntah, status puasa)  Monitor kepatenan selang gastrointestinal  Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi  Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan elektrolit  Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar dari selang, residu sebelum pemberian makan 2) Terapeutik  Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir  Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol  Irigasi selang sesuai protokol  Rawat hidug dan mulut tiap shift atau sesuai protokol  Pertahankan kelembaban mulut  Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang  Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang 18. Resusitasi Neonatus a. Definisi Memberikan bantuan ventilasi dan sirkulasi yang adekuat untuk mempertahankan kehidupan bayi baru lahir b. Tindakan 1) Observasi  Lakukan penilaian awal (mis. Apakah bayi cukup bulan, apakah bayi menangis atau bernapas, apakah tonus otot bayi baik)  Monitor secara periodik pernapasan, frekuensi denyut jantung, dan oksigenasi 2) Terapeutik



 



Tempatkan bayi baru lahir dibawah pemancar panas yang hangat Lakukan langkah awal stabilisasi (mis. Berikan kehangatan, bersihkan jalan napas jika diperlukan dengan penghisapan bola karet, keringkan bayi, berikan rangsangan taktil dengan menggosok punggung bayi atau telapak kaki bayi, atur posisi bayi dengan meletakkan gulungan kain pada bahu bayi)  Berikan ventilasi tekanan positif (VTP) jika bayi tetap apnea atau kesulitan bernapas  Pastikan perlekatan sungkup tepat menutupi dagu, mulut dan hidung  Berikan ventilasi dengan frekuensi napas 40-60 kali per menit untuk mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut jantung lebih dari 100 per menit  Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 3:1 jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik  Berikan 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit  Berikan epinefrin dan/atau cairan penambah volume sesuai protokol  Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan selama lebih dari 2 menit  Hentikan resuitasi jika tidak terdeteksi detak jantung selama 10 menit 3) Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orang tua dengan metode komunikasi terapeutik 4) Kolaborasi  Kolaborasi intubasi endotrakeal jika ventilai dengan balon-sungkup tidak efektif atau memerlukan waktu lama 19. Terapi Menelan a. Definisi Memulihkan kemampuan menelan untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat gangguan menelan b. Tindakan 1) Observasi  Monitor tanda dan gejala aspirasi  Monitor gerakan lidah saat makan  Monitor tanda kelelahan saat makan, minum dan menelan 2) Terapeutik  Berikan lingkungan yang nyaman  Jaga privasi pasien  Gunakan alat bantu, jika perlu  Hindari penggunaan sedotan  Posisikan duduk  Berikan permen lollipop untuk meningkatkan kekuatan lidah  Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang mulut  Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan 3) Edukasi  Informasikan manfaat terapi menelan kepada pasien dan keluarga  Anjurkan membuka dan menutup mulut saat memberikan makanan  Anjurkan tidak bicara saat makan 4) Kolaborasi







Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memberikan terapi (mis. Terapi okupasi, ahli patologi bicara, dan ahli gizi) dalam mengatur program rehabilitasi pasien



SLKI 1. Luaran Utama Tingkatan Aspirasi 2. Luaran Tambahan Kontrol Mual Muntah Kontrol resiko Status menelan Status Neorologis