Resume & Rujukan Igd [PDF]

Citation preview

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS KUNDI NO I



RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS KUNDI Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Alamat e. No. Bpjs



RM: : : : : :



II



Keluhan utama pasien :



III



IV



Pemeriksaan fisik a. Keadaan Umum b. Glasgow Coma Scale c. Tanda- Tanda Vital  Tekanan Darah :  Nadi :  Pernafasan :  Suhu : Diagnosa :



V



Tindakan yang telah dilakukan :



VI



Terapi yang telah diberikan :



VII



Alasan merujuk :



: : / mmHg x/menit x/ menit ˚c



Kundi, Dokter yang merujuk



(dr....................................) NIP.



PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI Jalan Baru Desa Kundi, Kec. Sp. Teritip (33366) Kab. Bangka Barat



BPJS kesehatan Rujukan puskesmas SURAT RUJUKAN PESERTA No. Rujukan



:



Puskesmas/Dokter Keluarga :



Kode :



Kabupaten/Kota



Kode :



:



Kepada yth. TS dr.



:



Di RSU



:



Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : Nama



:



No. Kartu Bpjs



:



Diagnosa



:



Telah diberikan



:



Umur : status :



tahun



utama/tanggungan



(L/P)



Demikian atas bvantuanya, diucapkan terimakasih



Salam sejawat,............



(..................................)



PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KUNDI Jalan Baru Desa Kundi, Kec.Sp. Teritip (33366) Kab.Bangka Barat



SURAT RUJUKAN BUKTI PEMBAYARAN TRANSPORTASI



Nomor Dari puskesmas Tujuan



: : :



Mohon periksa dan pemberian terapi lebih lanjut atas pasien : Nama Umur Alamat No. Kartu identitas Status Diagnosa sementara Keterangan



: : : : : : :



Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.



Yang dirujuk (tujuan) Dokter / direktur rs



(..............................)



Kundi,........................ yang merujuk kepala puskesmas



(dr...............................) NIP.



PENJELASAN TINDAKAN MEDIK DAN INFORMASI MEDIK Dokte Pemberi Informasi Penerima Informasi



Nama 1. 2. 3. Penjelasan yang disampaikan



Diagnosis



Tujuan/indikasi tindakan tersebut



Tata cara tindakan yang akan dilakukan (garis besar)



Alternatif tindakan lain



NO. RM : NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR : 1. 2. 3. Hubungan Keluarga 1. Pasien 2. 3.



Resiko dan Komplikasi Yang mungkin terjadi



Prognosis



Dokter atau profesional Kesehatan siapa yang Akan melakukan tindakan



Tangapan Pasien/Keluarga



Perwakilan Dokter



Saksi (perawat/manajemen)



Pasien /keluarga Muntok, ..............20 Waktu :................wib



Dpjp



Saksi



Pasien*



(.....................................)



(.................................) (..................................) *) atau yang mewakili pasien dalam hal pasien tidak mampu mengambil keputusan sendiri Saksi



Keluarga



(.................................) (..................................)



CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Hari/ Tgl



Jam



Dokter



Profesi Lain



No. RM : Nama Pasien : Tanggal Lahir :



Catatan Perkembangan Terintegrasi (SOAP)



Nama, Tanda Tangan



Kode



PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KUNDI Jln.Baru Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kodepos 33366 email:[email protected]



SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:.................................................................



No. Identitas/KTP/SIM/dll



:.................................................................



Alamat



:.................................................................



Hubungan dengan pendrita sebagai :............................................... Bertanggung jawab atas keadaan/ kesehatan penderita (pasien) sekalipun kami sudah memperoleh penjelasan langsung dari petugas / dokter yang merawat perihal keadaan atau penyakit penderita tersebut, tetapi keluarga pasien menolak untuk dirujuk keRumah Sakit yang peralatannya lebih lengkap dan memadai.



Dokter/petugas ruangan



(dr....................................) NIP.



Kundi, yang membuat pernyataan



(.......................................)



PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS KUNDI Jln.Baru Desa Kundi Kec.Simpang Teritip Kodepos 33366 email:[email protected]



SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:.................................................................



No. Identitas/KTP/SIM/dll



:.................................................................



Alamat



:.................................................................



Hubungan dengan pendrita sebagai :............................................... Bertanggung jawab atas keadaan/ kesehatan penderita (pasien) sekalipun kami sudah memperoleh penjelasan langsung dari petugas / dokter yang merawat perihal keadaan atau penyakit penderita tersebut, dan keluarga pasien menyetujui untuk dirujuk keRumah Sakit Besar yang peralatannya lebih lengkap dan memadai.



Dokter/petugas ruangan



(dr....................................) NIP.



Kundi, yang membuat pernyataan



(.......................................)



SKALA PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA “SKALA MORSE”. No



1



2



3



Pengkajian



No.RM : Nama : Tanggal lahir :



skala



Riwayat jatuh apakah pasien pernah jatuh 3 bulan terakhir



Tidak ya



0 25



Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit?



tidak



0



ya



15



Alat bantu jalan: bedres/dibantu perawat Penyangga/tongkat/walker /therepot/kursi roda



5



6



Terapi intravena: apakah saat ini pasien terpasang infus/obat lain yang menggunakan mempunyai side effects jatuh Gaya berjalan/ cara berpindah:normal/bedres/ Immobile(tidak dapat bergerak sendiri) Lemah(tidsk bertenaga) Gangguan /tidak normal(pincang/diseret) Status mental: pasien menyadari kondisi dirinya Pasien mengalami keterbatasan daya ingat Jumlah skor MFS



Peni laia n



Penil aian



TGL



TGL



TGL



Penil aian Paraf TGL



0 15



Berpegangan pada bendabenda sekitar 4



Peni laia n



30



tidak ya



0



10 20 0 15



Nama dan paraf petugas yang melakukan penilaian Ruangan yang melakukan penilaian Keterangan: Tingkatan resiko Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi



Nilai MFS



Tindakan



0-24 25-50 ≥51



Tidak beresiko, perawatan yang baik Resiko rendah, lakukan intervensi jatuh Resiko tinggi jatuh, lakukan intervensi resiko jatuh



SKALA RESIKO JATUH PASIEN ANAK ≤14 TAHUN “SCALA HUMPTY DUMPTY”.



No.RM : Nama : Tanggal lahir :



Kreteria



Nilai



Penil aian



Penil aian



Penil aian



Penil aian



TGL



TGL



TGL



TGL



Parameter usia



Jenis kelamin Diagnosis



Gangguan kognitif



Faktor lingkungan



Pembedahan/se dasi/ anestesi



Paraf ≤3 tahun



4



3-7 tahun 7-13 tahun



3 2



≥13 tahun



1



Laki-laki



2



perempuan



1



Diagnosis neurologi



4



Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,dehidrasi Anemia, anoreksia sinkop, pusing dsb) Gangguan prilaku/ psikiatri



3



Diagnosis lainya



1



Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi Pasien diletakan dalam tempat tidur Area diluar Puskesmas



3



Dalam 24 jam



1



Dalam 48 jam



2



2



2 1 3 2 1



≥48 jam /tidak menjalani pembedahan/sedasi/ anestesi Penggunaan Penggunaan multiple : medikamentosa sedatif, obat hipnosis,barbiturat, fenotiazien, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose. Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainya/tidak ada medikasi Jumlah skor humpty dumpty



3 3



2 1



Nama dan paraf petugas yang melakukan penilaian Ruangan yang melakukan penilaian Keterangan: Tingkatan resiko Tidak beresiko Resiko rendah Resiko tinggi



Nilai



Tindakan



1-6 7-11 ≥12



Tidak beresiko, perawatan yang baik Resiko rendah, lakukan intervensi jatuh Resiko tinggi jatuh, lakukan intervensi resiko jatuh