Resume Anak Fix [PDF]

Citation preview

RESUME PADA AN. H DENGAN SPEECH DELAY DI RUANG POLI TUMBUH KEMBANG RSD IDAMAN BANJARBARU Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Anak Program Studi Profesi Ners



Disusun Oleh: Peni Raswati, S. Kep 11194561911008



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG BAYI (MERAH DILEMA) Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal Praktek



: Peni Raswati, S.Kep : Ruang Poli Tumbuh Kembang : 10 Juni 2021



I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS DATA Nama : An. H Alamat : Guntung Manggis Tempat/Tgl.lahir : Banjarbaru, 09-07-2018 Agama : Islam Usia : 3 tahun Suku Bangsa: Banjar Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ayah: S1 Nama Ayah/Ibu : Ny. M Pendidikan Ibu: S1 Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta B. KELUHAN UTAMA Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara Riwayat kehamilan dan kelahiran 1. Prenatal: Usia ibu saat hamil : 23 tahun Usia Kehamilan : 40 minggu GPA : G1 P0 A0 Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 6 kali, ke bidan dan dokter Keluhan yang dialami saat hamil : mual muntah, selama ibu hamil tidak minum jamu, minum obat yang diberikan dari bidan dan dokter Komplikasi kehamilan : Tidak pernah 2. Intranatal: Jenis persalinan Lama persalinan Tempat persalinan Penolong persalinan Penyulit persalinan



: Normal (pervaginam) : ± 15 jam dari kala 1- kala 2 : Rumah Sakit : Dokter dan Bidan : Tidak ada



3. Postanatal: Ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat setelah lahiran, bayi lahir normal, bayi hanya diberikan ASI dari lahir sampai dengan usia 1 tahun C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara. Saat bermain anaknya mengerti ketika diperintah dan mengerti dengan apa yang disampaikan. Karena usia anak sudah 3 tahun ,orang tua pasien merasa cemas karena anak nya tidak bisa bicara, sehingga dibawa ke dokter spesialis anak. Dari dokter anak, pasien disarankan dan diberi rujukan ke poli tumbuh kembang untuk menjalani pemeriksaan lebih lanjut.



D. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU 1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada 2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah 3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada 4. Tindakan (operasi) : tidak ada 5. Alergi : tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan 6. Kecelakaan: tidak ada



.



E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA (Disertai genogram 3 Generasi, Identitas (Nama, Umur) Status kesehatan. Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Dm, Hipertensi, orang tua pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga dengan kesulitan bicara



Keterangan : Perempuan



: Perempuan meninggal



: Laki- laki



: Laki- Laki Meninggal



: Pasien



: Tinggal Bersama



F. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh: Bila kedua orang tua bekerja, anak di asuh oleh kakek dan neneknya. 2. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan keluarga baik 3. Hubungan dengan teman sebaya: kurang (pasien hanya bermain dirumah) 4. Pembawaan secara umum: dapat bermain tapi tidak bicara 5. Lingkungan rumah: tempat tinggal pasien adalah lingkungan masyarakat yang baik 6. Psikologi orang tua:orang tua pasien merasa sangat cemas dengan keadaan anaknya yang tidak bisa bicara



G. KEBUTUHAN DASAR 1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak suka makan buah dan sayur. Selera : Orang tua pasien mengatakan selera makan anak nya kurang Alat makan yang dipakai : menggunakan piring dan sendok. Makna masih sering disuapi Pola makan / jam : 3x sehari 2. Pola tidur : 9 jam (dari jam 20.00 wita sampai dengan pagi jam 05.00 wita) Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll) : membawa boneka 3. Mandi : 2x/ hari (pagi dan sore) dibantu orang tua 4. Aktivitas bermain : bermain boneka, masak-masakan 5. Eliminasi : anak masih dibantu oleh orang tua H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa medis : Speech Delay 2. Status nutrisi : IMT Interprestasi status gizi -WAZ : Underweight -HAZ : Stunting -WHZ : Wasting Kesimpulan : Gizi bagus 3. Pemeriksaan DDST :



I. DATA TAMBAHAN Pemeriksaan Penunjang J. Terapi Farmakologis Tidak ada



: Tidak ada



K. DATA FOKUS DS Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa bicara Orang tua pasien mengatakan merasa cemas karena anaknya tidak bisa bicara DO Pasien tampak hanya diam saat bermain Pasien tampak tidak mau menatap dengan lawan bicara Pasien tampak mengerti ketika diminta menyusun permainan Orang tua pasien tampak sering bertanya dan gelisah Orang tua pasien tampak bingung



II. ANALISIS DATA



MASALAH KEPERAWATAN



DATA KLIEN



DS



ETIOLOGI



Gangguan Hambatan individu



Orang tua pasien mengatakan anaknya



komunikasi verbal



tidak bisa bicara Do -



Pasien tampak hanya diam saat bermain



-



Pasien



tampak



tidak



menatap



dengan lawan bicara -



Pasien tampak mengerti ketika diminta menyusun permainan



Ds



ansietas



Orang tua pasien mengatakan cemas karena anaknya tidak bisa berbicara Do -



Orang tua pasien tampak sering bertanya dan gelisah



-



Orang tua pasiien tampak bingung



Kurang informasi



terpapar



III. PRIORITAS MASALAH



IV.



1.



Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan individu



2.



Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi



Rencana Keperawatan



Tgl Pengkajian : 10/06/2021 Nama Mhs : Peni. R Ruang Praktek : Poli Tumbang Nama Dokter : Dr.Indra ,SpA(K) Hari/ Tanggal



Alamat rumah : Bjb Nama ayah / ibu : Ny. M Telepon yang dihubungi : : Diagnosa Medis : Speech Delay



Perencanaan Tujuan Intervensi keperawatan keperawatan, Kriteria Evaluasi komunikasi Setelah dilakukan 1. Managemen hipovolemia



Diagnosa Keperawatan (Data Obyektif dan Data Subyektif)



Kamis,



Gangguan



10 Juni



verbal



2021



Nama Pasien : An. F Umur : 14 tahun Jenis Kelamin : laki-laki No. Rekam Medis 2x.xx.xx



berhubungan tindakan



dengan



a. Periksa tanda dan gejala



hambatan keperawatan 1x



hipovolemia



individu



selama



30



DS :



menit



Orang tua pasien



cairan membaik,



mengatakan anaknya



dengan



tidak bisa bicara



hasil :



status kriteria



-



tampak



hanya diam saat bermain -



Pasien tidak dengan



menatap lawan



bicara -



Pasien mengerti



2. Output urine



tampak ketika



diminta menyusun



cairan



dan



produk darah



2. Pencegahan perdarahan perdarahan



lemah



b. Pertahankan



menurun membaik



pemberian



a. Monitor tanda dan gejala



3. Perasaan



4. Kadar



d. Anjurkan memperbanyak



parenteral



meningkat meningkat



tampak



c. Hitung kebutuhan cairan



e. Kolaborasi



nadi Pasien



cairan



asupan cairan oral



1. Kekuatan DO :



b. Monitor intake da output



Hb



bed



rest



selama perdarahan



c. Anjurkan



asupan



makanan



d. Kolaborasi



pemberian



obat



pengontrol



perdarahan



3. Transfusi darah a. Identifikasi



rencana



transfusi



b. Monitor tanda-tanda vital permainan



sebelum,



selama



dan



setelah transfusi



c. Monitor reaksi transfusi d. Lakukan



pengecekan



ganda pada label darah



e. Hentikan transfusi apabila terdapat reaksi transfusi Jumat,



Intoleransi



aktivitas Activity



Activity therapy



10 Juni



berhubungan



dengan tolerance.



1) Observasi



2021



kelemahan dan keletihan Setelah dilakukan sekunder



akibat asuhan



oksigenasi tidak adekuat



kepewaratan



Ds



diharapkan



Orang



tua



mengatakan



pasien terdapat anaknya peninggkatan



tampak lemah dan hanya aktivitas dengan berbaring di tempat tidur



Kriteria hasil :



Do



1. Berpartisipasi



Pasien



tampak



lemah



dalam



dan hanya berbaring di



aktivitas fisik



tempat tidur



tanpa disertai



Aktivitas



sehari-hari



bantu keluarga



di



peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR.



2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari



a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan



b. Monitor kelelahan fisik dan emosional



c. Monitor pola dan jam tidur



d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



2) Terapeutik a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)



b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif



c. Berikan aktivitas distraksi yang



(ADLs) secara mandiri.



menyenangkan



d. Fasilitas duduk di sisi



3. Tanda-tanda



tempat tidur, jika tidak



vital normal.



dapat berpindah atau



4. Energi psikomotor.



5. Level kelemahan.



berjalan



3) Edukasi a. Anjurkan tirah baring b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang



d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



V. No 1



Hari/ Tanggal Jumat



Pukul



10. 30 4 Wita



Juni 2021



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN Nomor Diagnosa I



Implementasi



Evaluasi Keperawatan S:



1. Managemen hipovolemia a. Memeriksa tanda dan gejala



1. Orang tua pasien mengatakan anaknya



hipovolemia, seperti nadi turun, turgor



jelek,



tekanan



darah



turun,



b. Memonitor intake da output



masih agak pucat



2. Masih lemah 3. BAB sudah agak kecoklatan



cairan



c. Menghitung kebutuhan cairan d. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral



e. Kolaborasi



pemberian



parenteral cairan Nacl 0,9 % dan produk darah (PRC)



O:



1. Pasien



masih



pucat,



2. Pasien



masih



lemah



3. Kadar Hb : 3,6 g/dl



2. Pencegahan perdarahan a. Memonitor tanda dan gejala



4. Nadi :62 x /mnt



perdarahan,



b. Mempertahankan



bed



selama perdarahan



rest A Masalah belum teratasi



c. Menganjurkan asupan makanan yang



aman



pencernaannya.



d. Kolaborasi



pemberian



untuk P Intervensi dilanjutkan obat



agak terlihat



Paraf



pengontrol perdarahan



3. Transfusi darah a. Mengidentifikasi



rencana



transfusi



b. Memonitor



tanda-tanda



vital



sebelum, selama dan setelah transfusi



c. Memonitor reaksi transfusi d. Melakukan pengecekan ganda pada label darah



e. Hentikan



transfusi



apabila



terdapat reaksi transfusi 2



Jumat 4 Juni 2021



11.00 Wita



II



Activity therapy



S



1. Observasi



Ibu pasien mengatan badan



a. mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan



anaknya masiuh terasa lemah O



1. Pasien tampak lemah dan berbaring di tempat tidur



b. Memonitor kelelahan fisik dan emosional



2. Aktivitas tampak di bantu orang tua



c. Memonitor pola dan jam tidur d. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama



A



melakukan aktivitas



Masalah belum teratasi



2. Terapeutik



P



a. Menyediakan lingkungan nyaman Intervensi dilanjutkan dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)



b. Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif



c. Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan



d. Memfasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan 3. Edukasi



a. Menganjurkan tirah baring b. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



c. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang



d. Menganjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



VIII. DIscharge Planing S: - Orang tua mengatakan sudah mengerti tentang sakit yang dialami anaknya - Orang tua pasien sudah mengerti apa yang tindakan apa yang seharusnya dilakukan terhadap anaknya O: Orang tua pasien tampakl ebih tenang A : Masalah teratasi P: - Mengedukasi orang tua untuk rutin ke rehabmedik sesuai anjuran dokter - Menganjurkan untuk selalu berkomunikasi yang baik kepada anak walau pun anak tidak mengucapkan kalimat - Kontrol kedokter sesuai anjuran



Banjarmasin,10 Juni 2021



Peni Reswati, S.Kep