Resume Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS LAPORAN RESUME HARIAN BAYI BARU LAHIR RUANG VK RSUD BANYUMAS



DISUSUN OLEH TRI ENJI STEFIANI G4D014066



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2015



FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR Nama Mahasiswa Nama Ayah-Ibu Alamat



: Tri Enji Stefiani : Tn.Y/Ny.T : Karang anyar 1/2



Rumah sakit : RSUD Banyumas Tgl Pengkajian: 26 Mei 2015 Jam pengkajian : 22.00



RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU No. 1.



Tahun Kelahiran 2015



Sex P



STATUS GRAVIDA P1 A0 H 40+4 minggu Pemeriksaan antenatal Komplikasi antenatal



BB Lahir (gram) 3300



Keadaan Bayi Sehat



Komplikasi Tidak ada



Jenis Persalinan Spontan



KET -



Presentasi bayi: kepala : teratur :-



RIWAYAT PERSALINAN BB/TB Ibu : 53 Kg/ 151 cm Persalinan: di Ruang VK RSUD Banyumas Keadaan umum Ibu baik Kesadaran: compos mentis Tanda vital TD: 130/90 mmHg, nadi 81x/m, RR: 21x/m, suhu 37°C Jenis persalinan: spontan Proses persalinan : Kala I : 12jam 30menit Indikasi : Kala II : 30 menit Komplikasi persalinan : Ibu : tidak ada Fetus : tidak ada Lamanya ketuban pecah : 3 jam Kondisi ketuban berwarna jernih KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal : 26 Mei 2015 Kelahiran : Tunggal



Jam 22.00



Sex Laki-laki



NILAI APGAR TANDA Appereance (warna kulit)



0 ( ) O Biru/pucat



1 ( ) O Tubuh merah, ekstremitas biru



( ) O Tidak ada



(v ) O < 100



( ) O Tidak Bereaksi



(v) O Menyeringai



Pulse (denyut jantung)



()O



Grimace (Refleks) Activity (tonus otot)



Respirasi (pernafasan)



Menit Pertama TANDA Appereance (warna kulit)



2 (v ) O Seluruh tubuh merah > 100



( ) O Menangis kuat ( ) O Gerakan Aktif/fleksi maksimal



( ) O Lunglai



( v) O Extremitas fleksi sedikit



( ) O Tidak ada



( ) O Lambat



(v ) O Teratur



0 ( ) O Biru/pucat



1 ( ) O Tubuh merah, ekstremitas biru



2 (v ) O Seluruh tubuh merah



( ) O Tidak ada



() O < 100



(v ) O



( ) O Tidak Bereaksi



(v) O Menyeringai



( ) O Menangis kuat



: Skor APGAR 7



Pulse (denyut jantung) Grimace (Refleks) Activity (tonus otot)



> 100



Respirasi (pernafasan)



( ) O Lunglai



() O Extremitas fleksi sedikit



(v ) O Gerakan Aktif/fleksi maksimal



( ) O Tidak ada



( ) O Lambat



(v ) O Teratur



Menit ke-5 : Skor APGAR 9 Tindakan resusitasi : tidak ada Plasenta : Berat : ± 500 gram Tali pusat : panjang ; ± 55 cm Ukuran : diameter 15cm, tebal 2 cm Jumlah pemb. Darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis Kelainan : tidak ada PENGKAJIAN FISIK Umur : 0 Hari : Selasa 22.10 Berat badan Panjang badan Suhu Lingkar kepala Lingkar dada Lingkat perut



: 3300 gr : 49cm : 37,3C : 33 cm : 33 cm : 34 cm



Mulut



(+) Simetris (+) Palatum mole (+) Palatum durum (-) Gigi (+) Lubang hidung (-) keluaran (-) Pernapasan cuping hidung (+) Pergerakan leher



Hidung



KEPALA Bentuk : mesochepal Kepala : tidak ada kaput sucedanum dan cephalohematoma (-) molding (-) kaput Ubun-ubun : lunak dan datar Besar : belum menutup Kecil : sudah menutup Sutura : tepat Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis Posisi : simetris, pergerakan bola mata normal Telinga : posisi sejajar dengan mata, Bentuk : normal (+) Lubang telinga (-) Keluaran



Leher TUBUH Warna



(+) Pink (-) Pucat (-) Sianosis (-) Kuning



Pergerakan



(+) Aktif (-) Kurang



Dada



(-) Asimetris (-) Retraksi



: simetris



. Jantung & paru-paru Bunyi napas: vesikuler



(-) ngorok (-) Lain-lain



Pernapasan 40 x/menit Denyut jantung 155 x/menit Perut :



(+) Lembek (-) Kembung (-) Benjolan Bising usus 8 x/mnt Lanugo : sedikit halus dan tipis Vernix : sedikit Mekonium warna hitam, lembek PUNGGUNG Keadaan punggung: tidak terdapat spina bifida Fleksibilitas



STATUS NEUROLOGI Reflex O Tendon (+) Moro (+) Rooting (lemah) Mengisap O Babinski (+) menggenggam (+) menangis (-) Berjalan O Tonus leher: terdapat pergerakan pada leher NUTRISI Jenis makanan (+) ASI O PASI O lain-lain ELIMINASI BAB pertama: BAK pertama:-



Tul. Punggung GENITALIA Laki-laki



(-) kelainan (-) hypospadius (-) epispadius Testis belum turun



Perempuan Labia minor



Anus



: anus paten



(-) Menonjol (-) tertutup labia mayor Keluaran ada sekret



TULANG Lingkaran kepala 33 cm Dada 33 cm Perut 34 cm DATA LAIN YANG MENUNJANG (Lab, psikososial, dll) -



(-) kelainan



EKSTREMITAS Jari tangan : 5 jari kanan dan kiri Jari kaki : 5 jari kanan dan kiri Pergerakan :aktif (-) tidak aktif (-) asimetris (-) tremor (-) rotasi paha Nadi Brachial teraba Fremoral teraba Terdapat garis telapak kaki Posisi kaki tidak terdapat kelainan Tangan tidak terdapat kelainan



(-) kelainan (-) kelainan



KESIMPULAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2015 pada Bayi baru lahir dengan berat badan 3300 gram P1 A0 H 40+4 mg, reflek menghisap masih lemah, bayi belum mau menyusui, Sehingga dapat ditegakan diagnos ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflek hisap lemah



RENCANA KEPERAWATAN No.



Hari / Tgl/ 1. Selasa, 27 Mei 2015



Diagnosa Keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. refleks menghisap lemah



Tujuan



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteia hasil: Indikator Awal Target Tidak terjadi penurunan Berat 3 4 Badan Reflek hisap meningkat 2 3 Bayi mau menyusui 2 3 1. Keluhan Ekstrim 4. Keluhan ringan 2. Keluhan Berat 5. Tidak ada keluhan 3. Keluhan Sedang



1.



Monitor berat badan



2.



Monitor reflek hisap



3.



Anjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam



4.



Ajarkan ibu posisi menyusui yang benar



5.



Beri informasi pentingnya pemberian ASI eksklusif



6.



Monitor TTV



7.



Hitung kebutuhan cairan/nutrisi bayi



IMPLEMENTASI Tanggal/Jam Selasa, 26 Mei 2015 22.30 23.00 24.00 24.00 05.00 05.05 05.30



Implementasi



Respon



1. 2. 3. 4.



Memonitor berat badan bayi Menghitung kebutuhan nutrisi/cairan bayi Mengkaji reflek hisap bayi Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam



1. 2. 3. 4.



5. 6.



Monitor TTV bayi 5. Memberikan informasi kepada ibu tentang pentingnya ASI 6. eksklusif Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar



BB: 3300 gram Kebutuhan : 80cc/Kg/hari, 80 x 3,3 = 264cc/hari Reflek hisap bayi masih lemah Ibu langsung menyusui anaknya, dan ibu mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam. Bayi belum mau menyusui Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI eksklusif Ibu tampak belum bisa posisi menyusui yang benar



Ttd Enji Enji Enji Enji Enji Enji



7.



Mengkaji reflek hisap bayi Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi Monitor BB



EVALUASI KEPERAWATAN



7.



Reflek hisap bayi sudah peningkatan Bayi sudah mau menyusui BB bayi = 3300 gr



lumayan



ada



Enji



Tgl/jam Selasa, 26 Mei 2015 07.00 WIB



Status Perkembangan Masalah Klien S:



 



Ibu mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam



     



BBL: 3000gram, BBS: 3000 gram



Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI eksklusif



O: Kebutuhan : 80cc/Kg/hari 80 x 3,3 = 264cc/hari TTV: Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit Ibu tampak belum bisa posisi menyusui yang benar Reflek hisap bayi sudah lumayan ada peningkatan



Bayi sudah mau menyusui A: Indikator Awal



Sekaran g 4



Target



Tidak terjadi penurunan Berat 3 4 Badan Reflek hisap meningkat 2 3 3 Bayi mau menyusui 2 3 3 Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah tercapai sesuai target pada intervensi P: Lanjutkan intervensi  Berikan ASI setiap 2 jam



 



Monitor TTV Monitor BB