Resume Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

RESUME BAYI BARU LAHIR Tanggal Lahir Bayi: 18 Juli 2019



Tanggal Pengkajian: 18 Juli 2019



A. Proses Kelahiran bayi: Bayi Ny. RS lahir spontan presentasi kepala dengan usia gestasi 38 minggu dan status gravida G2P1A0. Ny. RS masuk rumah sakit dengan keluhan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan darah dan lendir pada hari Kamis 18 Juli 2019 pukul 06.25 wita, setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil leopold 1 bokong (TFU 35 cm), leopold 2 punggung kanan, leopold 3 kepala dan leopold 4 BAP, ketuban masih utuh. Pada pukul 06.30 di dilakukan pemeriksaan dalam pertama dengan hasil pembukaan 3 cm. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan dalam pada pukul 10.20 ibu telah pembukaan lengkap yaitu 10 cm dan pada pukul 10.25 wita ketuban percah serta penurunan kepala berada



pada hodge IV yang artinya sudah memasuki pintu atas



panggul sehingga ibu di instruksikan oleh bidan untuk pimpin mengedan lebih kuat dan bayi lahir pada pukul 10.32 wita dengan jenis kelamin Laki-laki, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 48 cm, terdapat anus dan apgar score menit pertama 8/10 dan menit kedua 10/10. Setelah itu ibu di diberi oxytocin drip 1 ampul IM dan plasenta lahir 6 menit kemudian. Terdapat ruptur perineum derajat I. Hasil pengukuran TTV ibu saat kala IV yaitu TD 100/80 mmHg, SB 36,50c, nadi 80x/m, respirasi 20x/m. Penilaian Apgar Score 1 menit pertama Tanda Frekuansi Jantung



0



1



2



Tidak ada



100



Usaha bernapas



Jumlah Nilai 2 2



Tidak ada



Lambat



Menangis kuat



Tonus otot



2 Lumpuh



Eksremitas Fleksi sedikit



Kuat gerakan sedikit



Reflex



1 Tidak Bereaksi



Gerakan sedikit



Reaksi Melawan



Warna



1 Biru pucat



Tubuh kemerahan tangan dan kaki pucat Total Score



Kemerahan



8



Penilaian Apgar Score 5 menit pertama Tanda Frekuansi Jantung



0



1



2



Tidak ada



100



Usaha bernapas



Jumlah Nilai 2 2



Tidak ada



Lambat



Menangis kuat



Tonus otot



2 Lumpuh



Eksremitas Fleksi sedikit



Kuat gerakan sedikit



Reflex



2 Tidak Bereaksi



Gerakan sedikit



Reaksi Melawan



Warna



2 Biru pucat



Tubuh kemerahan tangan dan kaki pucat Total Score



Kemerahan



10



Penilaian Ballard Score :  Maturitas Neuromuskuler Sikap



:4



Jendela pergelangan



:4



Rekoil lengan



:4



Sudut popliteal



:4



Tanda scraf



:3



Tumit ke telinga



:3



Total



: 20



 Maturitas Fisik Kulit



:4



Lanugo



:2



Garis telapak kaki



:3



Payudara



:2



Telinga/mata



:3



Genitalia



:4



Total



: 18



Interpretasi : 38 minggu



B. Perawatan Bayi yang Dilakukan: 1. Segera setelah bayi lahir dilakukan pemotongan tali pusat. 2. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara mengklem tali pusat lalu digunting dan dibersihkan 3. Menghangatkan dan mengeringkan bayi 4. Dilakukan inisiasi menyusui dini dengan menempatkan bayi di dada ibu dan bayi tampak mencari puting susu ibunya 5. Menilai kondisi dan keadaan umum bayi selanjutnya dilakukan penilain APGAR dan diperoleh nilai APGAR menit pertama 8/10 dan menit kedua 10/10



6. Tubuh bayi dibersihkan dari sisa sisa darah, air ketuban dan verniks kasiosa. 7. Meningmbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi , hasil diperoleh berat badan 3200 gram dan panjang badan 49 cm. 8. Menghangatkan tubuh banyi dengan cara mengenakan baju dan menyelimuti bayi dengan menggunakan kain yang hangat. 9. Bayi didekatkan ke ibunya untuk di susui. 10. Penilaian Ballard Score dengan hasil skor 20 untuk maturitas neuromuskulas, dan skor 18 untuk maturitas fisik. Total skor adalah 38 dengan interpretasi usia gestasi 38 minggu. 11. Pemberian suntikan imunisasi dasar HB0 pada paha kanan setelah satu jam pemberian Vit. K. dan salep mata chlorampenicol di kedua mata bayi. 12. Meletakkan bayi disamping ibunya kemnbali



A. Analisa Data Dan Rumusan Diagnosa Keperawatan Nanda 1. Data Fokus DS: DO : Bayi Ny. I lahir pada tanggal 18 juli 2019 pukul 10.35 dengan usia gestasi 40 minggu melalui persalinan spontan. Bayi lahir dengan berat badan 3200 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 34 cm, suhu tubuh 35,6oC. Apgar skor 1 menit pertama adalah 8/10 dan 5 menit pertama adalah 10/10. Tali pusat bayi masih tampak basah dan rapuh, kesadaran komposmentis, refleks hisap ada, refleks bersin dan batuk ada. 2. Analisa Data No Data Fokus 1. DS : DO :  Kulit teraba dingin  Bayi tampak menggigil  Suhu tubuh 35,6oC (Hipotermi tingkat 2) 2.



DS : DO :  Tali pusat bayi masih tampak basah dan rapuh  Tali pusar terpajan pada lingkungan



Masalah Hipotermi



Risiko infeksi



3. Diagnosa keperawatan a. Hipotermi b/d usia ekstrem dan lingkungan bersuhu rendah b. Risiko infeksi



B. Intervensi Keperawatan (Noc Dan Nic) No. 1.



Diagnosa Keperawatan (Nanda) Hipotermi b/d usia ekstrem dan lingkungan bersuhu rendah DS : DO :  Kulit teraba dingin  Bayi tampak menggigil  Suhu tubuh 35,6oC (Hipotermi tingkat 2)



Tujuan/ Sasaran Intervensi (NOC) (NIC) Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam, Perawatan hipotermi: diagnosa dapat teratasi dengan kriteria:  Monitor suhu tubuh klien  Monitor warna dan suhu kulit Termoregulasi : Bayi baru lahir  Bebaskan klien dari pakaian dan lingkungan yang  Klien tidak menggigil dingin  Tidak ada hipotermi (suhu tubuh  Atur suhu infarm warmer sesuai indikasi stabil)  Berikan pakaian yang sesuai  Berikan pemanas eksternal aktif seperti bantalan yang hangat dan selimut  Identifikasi faktor yang memungkinkan terjadinya hipotermi Manajemen lingkungan:  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan klien.  Hindari dari paparan dan aliran udara yang tidak tidak perlu (udara yang terlalu dingin)



2.



Risiko infeksi DS : DO :  Tali pusat bayi masih tampak basah dan rapuh  Tali pusar terpajan pada lingkungan



Selama dilakukan perawatan, diagnosa Perawatan selang : tali pusat dapat teratasi dengan kriteria:  Oleskan obat antiseptik pada punting tali pusat sesuai dengan protocol Keparahan infeksi: baru lahir :  Ganti pengunci pipa setiap hari sesuai kebutuhan  Tidak ada kulit berbintik-bintik  Bersihkan permukaan luar dengan alkohol jika  Tidak ada cairan luka berbau busuk diperlukan  Tidak ada drainase purulent  Bersihkan punting tali pusat dengan alkohol jika  Umbilikus tidak terinfeksi diperlukan  Monitor gejala infeksi



C. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Catatan Perkembangan dan Implementasi Keperawatan



Diagnosa Keperawatan : Hipotermi b/d usia ekstrem dan lingkungan bersuhu rendah Hari/ Implementasi Evaluasi Tanggal Kamis/18 Juli Pukul 10.40 Pukul 10.45 2019  Melakukan pengkajian awal S: Hasil: - Kulit teraba dingin - Klien tampak menggigil O: - Suhu tubuh 35,6oC (Hipotermi tingkat 2)  Klien tidak menggigil  Suhu tubuh klien stabil Pukul 10.15 A : hipotermi teratasi  Memberikan klien pakaian yang hangat  Atur suhu infarm warmer sesuai indikasi P:  Menddekatkan kepada tubuh ibunya  Monitor suhu tubuh klien  Monitor suhu tubuh klien o Hasil : 36,5 C



Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi Hari/ Implementasi Tanggal Kamis/18 Juli Pukul 10.45 2019  Melakukan pengkajian awal Hasil: - Tali pusat bayi masih tampak basah dan rapuh - Tali pusar terpajan pada lingkungan Pukul 10.15  Membersihkan permukaan luar dengan alkohol  Monitor gejala infeksi Hasil : Tidak ada gejala infeksi



Evaluasi Pukul 10.50 S: O:    



Tidak ada kulit berbintik-bintik Tidak ada cairan luka berbau busuk Tidak ada drainase purulent Umbilikus tidak terinfeksi



A : Risiko infeksi belum teratasi P:  Membersihkan permukaan luar dengan alkohol  Monitor gejala infeksi



DAFTAR PUSTAKA



Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elseviers Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC. Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier



9