RESUME Igd 1 Fix [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) DI IGD RSUD MUNTILAN



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners



Disusun oleh: Ayuk Yunia



20.0604.0021



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG 2021



Nama Mahasiswa



: Ayuk Yunia



Semester/Tingkat



: I/I



Tempat Praktek



: IGD RSUD MUNTILAN



Tanggal Pengkajian



:. 25 Maret 2021



Sumber Data



: Keluarga pasien dan Rekam Medis



A. DENTITAS KLIEN 1.



Nama inisial klien



: Ny. S



2.



Umur



: 46 tahun



3.



Jenis Kelamin



: perempuan



4.



Alamat



: Tlogolele, Selo



5.



Pendidikan



: SD



6.



Pekerjaan



: Petani



7.



Agama



: Islam



8.



Tanggal masuk RS



: 25 Maret 2021 Jam: 07.47 wib



9.



Nomor Rekam Medis : 349-209



10. Diagnosa Medis



: Cedera Kepala Ringan



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB 1. Nama inisial



: Ny. N



2. Umur



: 26 tahun



3. Alamat



: Tlogolele, Selo



4. Pekerjaan



: Pedagang



5. Hubungan dengan pasien: Anak



C. TINGKAT TRIAGE Darurat tidak gawat



D. PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Primary Assessment a. Airway 1) Trauma cervical



: Tidak Ada



2) Jalan Nafas



: Paten



a) Sumbatan



: Tidak Ada



b) Suara Nafas



: Normal



b. Breathing 1) Pola Napas



: Teratur



2) Irama Napas



: Normal



3) Gerakan Dinding Dada : Simetris 4) Retraksi Otot Dada



: Tidak Ada



5) Pernafasan Cuping Hidung: Tidak Ada 6) Saturasi Oksigen



:96 %



7) RR



:18x/menit



c. Circulation 1) Perdarahan



: Ada



Jika ada perdarahan, perkiraan kehilangan darah: 100 cc 2) Nadi



: Teraba



a) Kualitas



: Kuat



b) Frekuensi Nadi



:78 x/menit



3) Sianosis



: tidak



4) CRT



: < 2 detik



d. Disability 1)



Tingkat Kesadaran



: Composmentis



2)



GCS



: E3 M5 V 6



3)



Refleks Pupil



: Isokor



4)



Ukuran Pupil



:Normal



e. Exposure Laserasi



: Luka robek pada pergelangan tangan kanan dan kepala sebelah kanan



Deformitas : tidak ada



2. Focus Assessment a. Keadaan Umum



: Sakit sedang



b. Tingkat Kesadaran



: Composmentis



3. Secondary Assessment a. Keluhan Utama



: Nyeri pada luka dan pusing



b. Riwayat Penyakit Sekarang



: klien datang diantar oleh keluarga, sebelum



dibawa ke rumah sakit keluarga mengatakan klien terjatuh di sawah saat memikul kayu dan kepala terbentur batu. Klien mengeluh nyeri dan merasa pusing. c. Riwayat Alergi



: Tidak ada



d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) : tidak ada (klien langsung dibawa ke rumah sakit) e. Riwayat Penyakit Dahulu



: Tidak ada



f. Last oral Intake



: teh 250cc



g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama : kepala terbentur dan terdapat luka dibagian kepala sebelah kanan h. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda – tanda vital : TD: 170/90mmHG N: 78x/menit RR: 18x/menit S: 36 c



2) Kepala: terdapat luka di kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga, luka ±3cm, rambut kotor, ada darah kering, terdapat post trauma 3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe, nadi karotis teraba 4) Thoraks a) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri b) Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada krepitasi (suara retakan tulang) c) Perkusi Paru : Sonor, Jantung: pekak d) Auskultasi Paru: Vesikuler, Jantung: Reguler 5) Abdomen a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas atau lesi b) Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit c) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran organ d) perkusi : Tympani 6) Genital : Tidak ada kelainan 7) Ekstremitas : Terdapat luka robek pada pergelangan tangan kanan ± 1cm 8) Terapi yang didapat : -



Injeksi Ondancentron 1 ampul



-



Injeksi ATS 1 ampul



-



Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam



-



Injeksi ketorolac 1 ampul



-



Irigasi luka dengan nacl



-



Oksigen (binasal Kanul 3L



ANALISA DATA



Tanggal Dan Jam Pengkajian 1. 25 Maret 2021 No



Pukul 08.00 wib



Data



Agen



DS: -



Problem



Klien mengatakan nyeri pada



Etiologi Nyeri akut



pencedera



daerah luka di bagian kepala dan fisik (trauma pergelangan tangan -



P : jatuh dan luka robek



-



Q : perih seperti disayat-sayat



-



R : kepala bagian kanan sejajar



kepala)



telinga dan pergelangan tangan -



S : skala 4



-



T : terus-menerus



DO: - Tampak luka terbuka robekan pada kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga (luka ±3x1cm) dan pergelangan tangan (luka ±1x0,5cm) - Klien tampak meringis - TD : 170/90mmHg 2.



25 Maret 2021



DS:



Pukul 08.00 wib



- Keluarga mengatakan klien jatuh dan kepala terbentur batu - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka di kepala - Klien mengeluh pusing - Keluarga mengatakan setelah kejadian langsung dibawa ke Rs



Cedera kepala Risiko perfusi serebral tidak efektif



DO: - Tampak luka terbuka robekan pada kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga, luka ±3x1cm - Tampak terjadi perdarahan pada telinga kanan (ottorhea) - TD : 170/90mmHG - N : 78x/menit - RR: 18x/menit - S : 36 c



RENCANA KEPERAWATAN



No.



Diagnosa



Tujuan & Kriteria



Intervensi



Keperawatan



Hasil



(SIKI)



(SLKI) 1. Nyeri akut b/d Agen



Setelah dilakukan tindakan



Manajemen nyeri ( I.08238)



pencedera fisik (trauma



keperawatan selama 1x5 jam



-



Identifikasi skala nyeri



kepala)



diharapkan tingkat nyeri



-



Berikan teknik



D.0077



berkurang dengan kriteria hasil :



nonfarmakologis untuk



Tingkat nyeri (L.08066) - Keluhan nyeri menurun dari skala 3 ke skala 5



mengurangi nyeri -



Ajarkan teknik nafas dalam



-



Kolaborasi pemberian



- Meringis dari 3 ke skala 5



analgetik



menurun - Tekanan darah menurun dari skala 3 ke 5 2. Risiko perfusi serebral



Setelah dilakukan tindakan



tidak efektif b/d Cedera



keperawatan selama 1x5 jam



kepala



diharapkan perfusi serebral



D.0017



meningkat dengan kriteria hasil: Perfusi serebral (L.02014) - Sakit kepala menurun dari skala 3 ke skala 5 - Kesadaran membaik dari skala 3 ke 5 - Tekanan darah sistolik membaik dari skala 3 ke 5 - Tekanan darah diastolik membaik dari skala 3 ke 5



Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.06194): -



Monitor tanda/gejala peningkatan TIK



-



Monitor status pernapasan



Pemantauan Tanda Vital : -



Monitor tekanan darah



-



Monitor nadi



-



Monitor oksimetri nadi



CATATAN PERKEMBANGAN No



Diagnosa



Implementasi



Evaluasi



Keperawatan 1. Nyeri akut b/d Agen



Manajemen nyeri ( I.08238)



S: Klien mengatakan nyeri



pencedera fisik (trauma -



Mengidentifikasi skala nyeri



berkurang, klien mengatakan nyeri



kepala)



Memberikan teknik



hilang timbul



nonfarmakologis untuk



O: Klien tampak lemas, injeksi



mengurangi nyeri



ketorolac masuk 1amp



Mengajarkan teknik nafas



A: Masalah teratasi sebagian



dalam



P: Lanjutkan intervensi



-



D.0077



-



-



Mengkolaborasi pemberian



-



analgetik



untuk mengurangi nyeri -



2. Risiko perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan tidak efektif b/d Cedera kepala



intracranial (I.06194): -



D.0017 -



berikan teknik nonfarmakologis



ajarkan teknik nafas dalam



S: Klien mengatakan kepala masih pusing



Memonitor tanda/gejala



O:



peningkatan TIK



Klien tampak memejamkan matanya,



Memonitor status pernapasan Tekanan darah menurun



Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Tampak masih keluar darah dari :



telinga kanan. -



Memonitor tekanan darah



-



Memonitor nadi



-



Memonitor oksimetri nadi



TD : 156/89 mmHg N : 76x/menit RR :18x/menit Spo2: 97% A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -



Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK



-



Pemantauan Tanda Vital