22 0 363 KB
LAPORAN KASUS 6 KEPERAWATAN MATERNITAS PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Nama Mahasiswa
: Riska Nurul Khasanah
NIM
: J230195130
Tempat Praktik
: Ruang PONEK RSUD Dr. Moewardi
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2020 pukul 11.00 WIB
I.
Identitas Pasien NamaPasien
: Ny.C
Alamat
: Laweyan Surakarta
Tempat, tanggal lahir
: Surakarta 6 Januari 1978
Usia
: 42 tahun
Agama
: Khatolik
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suku
: Jawa
No RM
: 01492XXX
Tanggal masuk RS
: 18 Januari 2020 pukul 15.00 WIB
Nama suami
: Tn.Y
Tempat, tanggal lahir
: Surakarta, 17 Januari 1973
Usia
: 47 tahun
Alamat
: Laweyan Surakarta
Diagnosa Medis
: G4P3A0 Post Curet dengan indikasi Blighted Ovum
II. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien Ny.C berusia 34 tahun dengan usia kandungan 10 minggu (G4P3A0) datang ke RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan keluar darah menggumpal pada jalan lahir semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengatakan mengganti pembalut sehari bisa 3-4 kali. Pada saat pengkajian post curet pasien mengatakan lemas dan pusing. Pasien
terpasang kanul oksigen 3 lpm, terpasang infus di tangan kiri, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit dan suhu 36,4oc. III. Keluhan Utama Pasien mengatakan badan terasa lemas dan masih merasakan pusing IV. Tanda Gejala 1. Data Subyektif: a. Pasien mengatakan badan terasa lemas sekali, pusing dan setelah dilakukan curet, terasa darah keluar dari jalan lahir. b. Pasien mengatakan sebelumnya belum mengetahui mengenai curet 2. Data Obyektif : a. Pasien tampak lemas berbaring di tempat tidur b. Pasien tampak sering bertanya kepada perawat mengenai tindakan curet V. Hasil Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum
: Sedang
2. Kesadaran
: compos mentis
3. BB / TB
: 56 kg /160 cm
4. Tanda vital saat ini
:
a. TD 140/80 mmHg b. Suhu = 36,4˚C c. Nadi 86 x/menit d. RR 20 x/menit 5. Status obsetric
: P3A1
No Tahun
Penolong Jenis kelamin
1
1999
Bidan
Perempuan
2
2003
Bidan
Laki-laki
3
2014
Bidan
Perempuan
4
Hamil saat ini
Dokter
-
BB Lahir 3400 gram 3500 gram 3200 graam -
Keadaan bayi waktu lahir Sehat Sehat Sehat Meninggal karena janin tidak berkembang
Masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Tidak ada masalah kehamilan Kehamilan di usia tua
6. Kepala leher
:
a. Kepala : Bentuk simteris, rambut berwarna hitam, tidak rontok, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala b. Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3 mm/3mm, reflek terhadap cahaya baik c. Hidung : Bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak ada discharge, dan tidak ada nyeri tekan d. Mulut : Mulut bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis e. Telinga : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada discharge, tidak terdapat nyeri tekan, uji bisik positif f. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid 7. Jantung : a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ics 5 mid klavikula c. Perkusi : Suara redup d. Auskultasi : Bunyi jantung normal (S1 dan S2 reguler), tidak ada bunyi tambahan, 8. Paru : a. Inspeksi : Pengembangan dada simetris b. Palpasi : Tidak ada retraksi dada, tidak ada nyeri tekan c. Perkusi : Suara redup d. Auskultasi : Pola nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, 9. Payudara : Aerola terlihat hiperpigmentasi, puting menonjol, warna normal, tidak ada nyeri 10. Kulit : Turgor kulit < 3 detik 11. Abdomen : a. Inspeksi : Tidak terdapat striae gravidarum, tidak ada luka b. Auskultasi : Terdengar suara peristaltik usus 12x/menit, c. Perkusi : Suara redup pada kuadran kiri atas dan kiri bawah, suara timpani pada kuadran kanan atas dan kanan bawah d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tinggi fundus uterus belum teraba 13. Ekstremitas : Tidak ada edema, akral teraba dingin, terpasang infus ditangan sebelah kiri
12. Genitalia : keluar darah dijalan lahir sekitar 10 cc VI. Pengobatan
:
Pada tanggal 14 Januari 2020 pukul 11.00 1. Infus Ringer Laktat 20 tpm VII. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 18 Januari 2020 pukul 11.00 WIB) Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Golongan darah HEMOSTASIS PT APTT INR KIMIA KLINIK Glukosa Darah Sewaktu Albumin Creatinine Ureum ELEKTROLIT Natrium Darah Kalium Darah Chlorida Darah HEMATOLOGI HEPTITIS HBsAg
Hasil
Satuan
Rujukan
12,9 38 7,0 283 4.03 O
g/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul
12.0-15.6 33-45 4.5-11.0 150-450 4.10-5.10
12,0 35,6 0,900
Detik Detik
10.0-15.0 20.0-40.0
88 3,9 0,6 28
mg/dl g/dl mg/dl mg/dl
60-140 3,5-5,2 0,6-1,1