Risk Register Bayi Tertukar 2016 Fix [PDF]

Citation preview

RISK REGISTER IGD RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



NO



LOK ASI



1.



IGD



2.



IGD



INSIDEN / KEJADIA N Resiko cidera otot



Resiko tertular penyakit



IDENTIFIKASI RESIKO SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN



ANALISIS RESIKO EFEK/DA MPAK



DAMP AK



PROB ABILIT AS



RISK / SCORE



RANGKING



Ketidak sesuaian posisi saat mengangkat atau memindahka n pasien dan saat RJP



PETUGA S



3



1



3



2



a. Tertusuk jarum saat pemasang an infus,injek si,cek gds b. Terpapar cairan/dar ah saat tindakan hecting,pe



PETUGA S



4



3



12



1



PENGELOLAAN RESIKO a. Penggunaan alat bantu untuk memudahkan dalam memindahkan pasien dari brankar b. Refresh/in house training RJP a. Pemberian vaksinasi HBSaG, HIV b. Menggunakan APD untuk mengurangi resiko



RISK OWNER/PI C Assmen keperawat an kepala unit



Assmen keperawat an/Ka.Unit



3.



IGD



masangan NGT,ETT,S uction,dan saat mencuci alat Luka Terkena bakar/ke aliran listrik matian saat penggunaan AED



PETUGA S



5



2



10



a. Penggunaan Assmen sarung keperawat tangan untuk an/ka. Unit mencegah konduksi aliran listrik b. Berhati-hati dalam bekerja



RISK REGISTER FARMASI RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



IDENTIFIKASI RESIKO NO



LOKA SI



INSIDEN / KEJADIAN



1.



FARM ASI



Resiko Medicatio n Error (Salah Etiket Obat)



2.



FARM ASI



Resiko Medicatio n error (salah baca resep)



3.



FARM ASI



Salah jumlah



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN Proses identifika si tidak dilakukan sesuai standar (5 benar)



ANALISIS RESIKO



RANGKI NG



PENGELOLA AN RESIKO



RISK OWNER/ PIC



Ka.IFRS



EFEK/DA MPAK



DAMPAK



PROBA BILITAS



RISK / SCORE



Pasien



5



4



20



1



E-tiketing



Tulisan dokter tidak jelas



Pasien



5



3



15



2



Petugas kurang



Pasien



1



4



4



3



Evaluasi Ka.IFRS sistem pelayanan resep, tiap tahap harus dilakukan oleh petugas yang berbeda, sehingga ada kontrol. Evaluasi dilakukan dalam rapat unit Evaluasi Ka.IFRS sistem



obat



teliti



pelayanan resep, tiap tahap harus dilakukan oleh petugas yang berbeda, sehingga ada kontrol. Evaluasi dilakukan dalam rapat unit.



RISK REGISTER PERINATOLOGI RSIA ANUGERAH PEKALONGAN IDENTIFIKASI RESIKO NO



1.



LOKAS I



INSIDEN / KEJADIA N PERIN Resiko ATOLO Bayi GI tertukar



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN a. Bayi tidak terpasang gelang



ANALISIS RESIKO EFEK/DAM PAK a. Rumah sakit b. Pasien



DAM PAK



PROBA BILITAS



RISK / SCORE



5



5



25



RANG KING



1



PENGELOLAAN RESIKO



RISK OWNER/ PIC



Dengan identifikasi Kepala bayi : ruang a. Melakukan cek Perinato



2.



PERIN Resiko ATOLO bayi GI cidera



3.



PERIN ATOLO GI



Resiko Bayi diculik/h ilang



identitas c. staf b. Pada waktu rawat gabung ke ibu, identitas tidak dicek ulang Alat inkubator a. rumah rusak/ tidak sakit dikolaborasi b. pasien c. dtaf Pintu keluar masuk ruang peri tidak terkontrol, sehingga pengunjung mudah untuk keluar masuk



Pasien



ulang pada saat logi rawat gabung b. Melakukan pemasangan gelang bayi pada ibu



3



5



15



3



Kalibrasi alat



Assmen, keperaw atan



4



5



20



2



a. Terapkan SPO pengunjung peri



K3RS Kepala Ruang Security



RISK REGISTER IRNA RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



IDENTIFIKASI RESIKO NO



LOKA SI



1.



IRNA



INSIDEN / KEJADIA N Cidera, otot tertarik



ANALISIS RESIKO



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN



EFEK/DAMP AK



DAMPA K



PROBABILIT AS



RISK / SCOR E



Mendorong pasien di tempat tidur



Petugas



3



5



15



RANGKIN G



PENGELOLA AN RESIKO



RISK OWNER/ PIC



1



Roda tempat tidur pasien rusak, pengadaan tempat



Assmen keperaw atan / Ka.Unit



2.



IRNA



Cidera, tertular penyaki t



Menyuntik



Petugas



4



3



12



2



3.



IRNA



Otot tertarik



Resusitasi Pasien



Petugas



3



3



9



3



tidur pasien yang baru a. Pemberia n vaksinasi HbSag, HIV b. Penggun aan APD untuk mengura ngi resiko Refresh/in house



Assmen, keperaw atan/ka. unit



Assmen keperaw atan / ka.unit



RISK REGISTER LABORAT RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



IDENTIFIKASI RESIKO NO



1.



2.



LOKASI



INSIDEN SEBAB / INSIDEN/ KEJADIA KEJADIAN N LABORA Tertusuk Saat T jarum sampling pasien tidak hatihati LABORA Tertular Saat T penyaki sampling t pasiendan melakukan pemeriksa an



ANALISIS RESIKO



RANGK ING



PENGELOL AAN RESIKO



RISK OWNER/ PIC



EFEK/DAMPA K



DAMPAK



PROBABILIT AS



RISK / SCOR E



Petugas



2



3



6



3



SPO pengambil an darah



Assmen analisis / ka. unit



Petugas



4



3



12



1



a. Pemberi an vaksina si HbSag b. Penggu naan APD



Assmen analis / ka. unit



untuk mengur angi resiko 3.



LABORA Terpapa T r cairan



Mengambil spesimen, melakukan pemeriksa an



Petugas



2



5



10



2



Kepatuhan petugas mengguna kan APD lengkap



Assmen analis



RISK REGISTER IRJA RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



IDENTIFIKASI RESIKO NO



LOKA SI



INSIDEN / KEJADIAN



1.



IRJA



Resiko tertusuk



2.



IRJA



Resiko terkena cairan darah dan nanah



3.



IRJA



Resiko keterlamb atan pelayanan



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN Tertusuk jarum pada saat injeksi Terkena cairan tubuh pasien pada saat tindakan pemasang an infus dan medikasi RM belum ketemu,



ANALISIS RESIKO



RANGKI NG



PENGELOL AAN RESIKO



RISK OWNER/PI C



EFEK/DAMPA K



DAMPAK



PROBABI LITAS



RISK / SCORE



Perawat



2



3



6



1



Perawat



1



5



5



3



Mengguna kan APD



HRD



1



5



5



2



Perlu penambah an kembali ruangan RM



Ka. Unit RM



Pasien, dokter, dan perawat



RISK REGISTE VK RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



Ketua PMKP



IDENTIFIKASI RESIKO NO



LOKA SI



INSIDEN / KEJADIAN



1.



VK



2.



VK



Resiko terpapar cairan pasien saat menolon g persalina n Resiko tertusuk jarum saat menyunti k



3.



VK



Resiko cidera otot saat peminda han pasien



ANALISIS RESIKO



RANGKING



PENGELOLA AN RESIKO



RISK OWNER/PIC



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN Tidak memakai APD lengkap



EFEK/DA MPAK



DAMPA K



PROBAB ILITAS



RISK / SCORE



Petugas



2



5



10



1



Kepatuhan petugas menggunak an APD lengkap



Karu / ka shift



Tidak melakukan SOP penyuntik an dan menutup jarum yang benar Ketidakses uaian posisi tubuh saat memindah kan pasien



Petugas



3



2



6



3



Pelaksanaa n SPO tentang penyuntika n daan penutupan jarum yang benar



Karu



Petugas dan pasien



3



3



9



2



Pengadaan alat EASY MOVE (untuk mempermu dah memindahk



Karu



an pasien)



RISK REGISTER OK RSIA ANUGERAH PEKALONGAN



IDENTIFIKASI RESIKO N



LOKA



INSIDEN /



SEBAB



ANALISIS RESIKO EFEK/DA



DAMPA



PROBABI



RISK /



RANGKI NG



PENGELOLA AN RESIKO



RISK OWNER/P IC



O



SI



1.



OK



2.



OK



KEJADIAN Resiko terkena cairan tubuh pasien / tertular penyakit Resiko cidera otot, jatuh



INSIDEN/ KEJADIAN Mencuci dan merendam alat post OP



MPAK



K



LITAS



SCORE



Petugas



2



5



10



3



3



5



15



1



Memindahkan Petugas/p pasien antar asien bed



Menggunak an APD,terapk an tindakan aseptik,ata u cuci tangan Menggunak an alat bantu long spin board



Assmen, keperawa tan



RANGKIN G



PENGELOLA AN RESIKO



RISK OWNER/P IC



3



Ruang penyimpana n RM lebih luas lagi dn



Ketua PMKP



Assmen, Keperawa tan / Ka.unit



RISK REGISTER RM RSIA ANUGERAH PEKALONGAN IDENTIFIKASI RESIKO



ANALISIS RESIKO



N O



LOKA SI



INSIDEN / KEJADIAN



SEBAB INSIDEN/ KEJADIAN



EFEK/DAMP AK



DAMPA K



PROBABILI TAS



1.



RM



Resiko jatuh ketika mengamb



Tinggi rak filing melebihi standar



Staf



2



1



RISK / SCOR E 2



il RM



2.



RM



3.



RM



Waktu a. DRM pengambi masih lan RM di unit lama rawat untuk inap kunjunga b. DRM n ulang belum masuk rak file /belum lengkap RM tidak Kurang ketemu teliti dalam penyimpa nan ke rak filing



Pasien, dokter



1



5



5



1



pasien



1



4



4



2



raknya jangan tinggi (mudah dijangkau) Penambaha n tenaga RM



Perlu pengecekan kembali RM yang sudah di rak



Pekalongan, 8 Agustus 2016



Ketua TIM FMEA



Sekretaris



HRD



Ka.unit RM



dr. Marina Ratnasari, Sp.A



Ratih Wulandari, Amd.Keb