Risk Register Terbaru [PDF]

Citation preview

Nama Ruang



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Sub kategori Risiko



Bahaya



Posisi kerja saat telpon/menelpon Konflik terhadap teman sekerja/ miss komunikasi Mengejar boarding time



Beban kerja berlebihan



WA/telpon SOD tidak direspon Lantai licin Meletakkan barang dilantai Salah posisi saat memindahkan pasien Saat pasien ada keluhan tapi dokter jaga tidak stand by/sedang aktifitas lain Pijakan tidak pas saat naik turun tangga Menyiapkan obat / Recapping



Strategi



Reputasi



Keselamatan dan Kesehatan Kerja



Terkena cairan tubuh pasien



Membantu pasien ke kamar mandi Mendorong kursi roda



Menggunakan cairan B3



Virus SARS COV-2



Sharp Container Penuh



Penumpukan sampah



Kesalahan Pembuangan limbah benda tajam Kabel berserakan Aktivitas utama



Operasional



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Operasional Klinis



Kategori Risiko Operasional



Sub kategori Risiko



Bahaya



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Asesmen dan terapi



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Asesmen dan terapi



Komunikasi Efektif, Keselamatan Pasien



Kesalahan Asesmen dan terapi



Keselamatan pasien



Rekam Medis



Keselamatan pasien



Rekam Medis



Keselamatan pasien



Rekam Medis



Keselamatan pasien



Rekam Medis



Keselamatan pasien



Rekam Medis



Sub kategori Risiko Keamanan



Bahaya Gangguan Keamanan



Operasional



Keamanan



Gangguan Keamanan



Operasional



Keamanan



Gangguan Keamanan



Operasional



Keamanan



Gangguan Keamanan



Operasional



Keamanan



Gangguan Keamanan



Operasional



Keselamatan pasien



Kesalahan penyimpanan alat medis



Operasional



Keselamatan pasien



Handrail bed tidak terpasang



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Atap plafon jebol



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Water Intrusion



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Pipa air ruangan pecah/bocor



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Erorr pada indikator Gas Medis Ruangan



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



AC Bocor / panas



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Korsleting listrik



Teknologi



Operasional



Aset dan Fasilitas



Kerusakan bel emergency



Operasional



RAWAT INAP



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Sub kategori Risiko



Bahaya



Jaringan lambat



Teknologi



Operasional



Teknologi Informasi



Komputer tidak dapat masuk jaringan



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Sub kategori Risiko



Bahaya



Pengisian resume tidak lengkap



Komputer,CPU, Printer Rusak



Financial Risk



Keuangan



Keuangan & Akunting Mengganti billing yang tidak terbayar termasuk biaya perbaikan pada pasien akibat kesalahan pihak RS



Laporan BPJS Kesehatan



Aktivitas utama



Sumber Daya Manusia



Kategori Risiko



Kepatuhan



Sub kategori Risiko



Etika



Bahaya



RCA temuan tidak terselesaikan



Operasional



Operasional



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Hukum/Regulasi



Legal



Aktivitas utama



Kategori Risiko



Manajemen Bencana



Sub kategori Risiko



Kepatuhan Hukum



Sub kategori Risiko



Tidak siapnya petugas dalam penanggulangan bencana / tidak ada pembagian tim keadaan darurat ruangan



Bahaya



Tuntutan hukum / malpraktek



Bahaya Data Breach



Strategi



Reputasi



Kepemimpinan



Pelayanan tidak memuaskan



Ulasan buruk dari pelanggan di media sosial



Jenis Potensi Bahaya



Pemilik Risiko



Proses



Sub Proses



Dampak



Ergonomi



Perawat



Komunikasi



Psikososial



Perawat, Kasir, Admission



Komunikasi



Overan



stress, Dispepsia



Konflik dengan unit lain



Perawat, Kasir, Admission



Komunikasi



proses pasien pulang



Stress



Psikososial



Perawat



Pelayanan pasien



Pasien terlalu ramai



stress, Dispepsia



Psikososial



Perawat



Komunikasi



Stress



Unsafe action / Unsafe condition



Petugas unit



Pengepelan lantai, pernaikan AC



Terpeleset



Unsafe action / Unsafe condition



Petugas unit



Persiapan kamar pasien



Tersandung



Ergonomi



Perawat, security, nurse Transfer pasien aid



Back pain



Psikososial



Perawat, GP



Pelayanan pasien



Komplain



Unsafe action / Unsafe condition



Petugas unit



Aktifitas kerja



Terjatuh/terpeleset



Unsafe action / Unsafe condition



Perawat



Penyuntikan pasien



Needle stick injury



Perawat, HK



pelayanan pasien, proses pembersihan tumpahan



Tertular penyakit



Biologis



Neck pain



Unsafe action / Unsafe condition



Terpeleset



Ergonomi



Back pain



Kimia



Terpapar cairan B3



Biologis



Kehilangan hari bekerja, isolasi mandiri



Unsafe action / Unsafe condition



Needle stick injury



Biologis



a. Sampah menumpuk di ruangan rawat inap b. Tempat sampah yang ada tidak tertutup dikarenakan rusak c. Sampah tidak segera dikeluarkan HK



Biologis



Needle stick injury



Fisika



Tersandung



Jenis Potensi Bahaya



Pemilik Risiko



Proses



Sub Proses



Dampak



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Sample tertukar



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Kesalahan pemberian obat/obat tertukar



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Kesalahan penanganan



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium



Unsafe action / Unsafe condition



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Kesalahan dosis obat



Unsafe Action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Kegagalan memonitor efek samping obat



Unsafe Action



Rekam Medis



Unsafe action / Unsafe condition Unsafe action / Unsafe condition



Kegagalan memperoleh informed consent Kesalahan pelabelan rekam medis Kebocoran informasi rekam medis Ketidak lengkapan catatan rekam medis



Unsafe action / Unsafe condition



Kehilangan/kesalahan penyimpanan rekam medis



Unsafe Action



Jenis Potensi Bahaya Unsafe condition



Pemilik Risiko



Proses



Sub Proses



Dampak Pencurian



Unsafe condition



Pasien meninggalkan Rumah Sakit tanpa izin



Unsafe condition



Pasien hilang



Unsafe condition



Lingkungan tidak aman



Unsafe condition



Pelanggaran Kawasan tanpa rokok



Unsafe Action



Resiko alat/instrumen tidak bersih/steril



Unsafe condition



Pasien terjatuh



Unsafe action / condition



Menimpa pasien,pengunjung dan karyawan yang akan menimbulkan cedera



Unsafe condition



Infeksi Bakteri dan jamur



Unsafe condition



a. Tidak ada pengontrolan rutin dari unit/MTC b. Kesalahan penyambungan pipa oleh petugas c. Bahan pipa tidak sesuai



Unsafe condition



a. Terjadi kebocoran pada central gas b. Panel gas medis rusak sehingga tidak menunjukkan indikator tekanan yang sesuai c. Selang penyambung ke panel gas medis rusak d. Kebocoran pada regulator panel oksigen kamar rawat inap. A. Pasien/pengunjung/petugas terpeleset dikarenakan air kebocoran dari AC B. Mikroorganisme melebihi ambang batas dikarenakan kelembapan dan suhu tidak sesuai ambang batas



Biologis



Unsafe condition



a. Kebakaran b. Ledakan c. kegagalan arus listrik



Unit, maintenance, K3RS



Pasien tejatuh dikamar mandi tidak terdeteksi



Unsafe condition Jenis Potensi Bahaya



Pemilik Risiko



Proses



Sub Proses



Dampak



Unsafe condition



IT



Unsafe condition



Jenis Potensi Bahaya



Unsafe condition



Unsafe condition



Unsafe condition



Unsafe condition



Jenis Potensi Bahaya



Unsafe condition



IT



Pemilik Risiko



Penggunaan jaringan internet



Penggunaan jaringan internet



Proses



a.Kerusakan pada kabel Pendafaran, jaringan pengecekan EMR, input b. Komputer User terkena biaya pengobatan, zoom virus meeting, dll c. Router atau switch hang



a. WiFi dalam keadaan Disabled atau Greyed Out. B. Terisinya "IP address" di "internet protocol" hal ini Pendafaran, mungkin disebabkan pengecekan EMR, input karena sebelumnya kita biaya pengobatan, zoom memanfaatkan kabel LAN. meeting, dll C. Kabel Lan rusak



Sub Proses



Dampak



Pengklaiman biaya pengobatan



Pengisian resume



Keuangan, IT



Pengklaiman biaya pengobatan



a. Komputer terkena virus b. Kabel powerrusak c. Driver printer bemasalah d. Catrige tinta rusak Pengecekan EMR, print e. Printer melampaui batas struk pecetakan f. Processor, Fan , RAM dan VGA yang digunakan rusak



Keuangan\



Pengklaiman biaya pengobatan



Kesalahan dalam penginputan pembayaran



Unsafe action petugas kasir



Pengumpulan berkas BPJS Kesehatan



a. Laporan keuangan asuransi BPJS Kesehatan melampaui batas waktu pengumpulan data ke BPJS Kesehatan. b .Terlambatnya proses collect data internal rumah sakit



Farmasi, Kasir



Casemix



Pemilik Risiko



tim manajemen resiko dan unit terkait



Pengklaiman biaya



Proses



Pembuatan RCA setelah didapatkan temuan



Sub Proses



─



Salah dalam pembayaran biaya berobat



Dampak a. Tidak ada pertemuan unit dalam pembahasan lanjutan. permasalahan/kasus. B. tim manajemen resiko dan unit terkait kurang paham tentang jobdisk/prosedur RCA



Unsafe condition



Jenis Potensi Bahaya



Unsafe condition



Jenis Potensi Bahaya



tim manajemen resiko dan unit terkait



Saat terjadi bencana, petugas tidak mengerti apa yang harus dilakukan



Pemilik Risiko



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Proses



Proses perawatan pasien



Pemilik Risiko



Proses



─



Sub Proses



Komunikasi kepada pasien



Kurangnya sosisalisasi terkait kebancanaan/disaster



Dampak 1. SPO identitas pemberian obat/terapi tidak berjalan sesuai kebijakan. 2. Perawat dan Dokter Umum tidak terampil dalam penanganan pasien. 3. Kesalahan dalam pemberian obat



Sub Proses



Dampak



─



Data-data berisikan informasi sensitif atau rahasia diakses oleh orang dari luar



Unsafe condition



IT, Rekam Medis



EMR



Unsafe action



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Pengobatan pasien



Komunikasi kepada pasien



Citra Rumah Sakit menurun



Unsafe condition



Keperawatan, Penunjang medis, Pelayanan Medis



Pengobatan pasien



Komunikasi kepada pasien



Citra Rumah Sakit menurun



Penilaian Risiko Awal



Faktor Pengali Proteksi



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Penilaian Risiko Sisa



Eliminasi : 0,1 Subtitusi : 0,4 Technic Multipel : 0,6 Technic Single : 0,7 Warning Sign : 0,8 Administrative :0,9 APD :0,95



P



S



P



S



R



D



RPN



4



2



8



3



24



Relaksasi otot



0.9



3.6



2



18



Konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan



0.81



2.43



3



0.729



2.916



3



3



3



9



2



4



3



12



2



24



Mekanisme untuk pengaturan lembur, konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan



3



1



3



3



9



Relaksasi



0.9



2.7



1



3



4



12



1



12



Pembersihan oleh HK, pemasangan sign



0.08



0.24



6



3



6



18



1



18



Menata barang pada lemari atau tempat yang seharusnya



0.1



0.3



6



4



2



8



4



32



Panduan manual handling



0.9



3.6



2



4



1



4



2



8



sistem EO untuk GP



0.9



3.6



1



3



2



6



2



12



Pemasangan sign



0.8



2.4



2



2



5



10



3



30



Sosialisasi risiko tertusuk jarum



0.9



1.8



5



12



Penggunaan APD saat melakukan tindakan pada pasien, SPO penanganan jika terpapar cairan tubuh pasien



0.855



1.71



2



0.567



1.701



2



0.9



2.7



2



0.4104



0.8208



3



2



2



4



3



3



2



6



3



18



3



2



6



2



12



2



3



6



2



12



Panduan manual handling, pembersihan kamar mandi secara rutin oleh tim HK, pemasangan handrail Panduan manual handling T : Teknik penyimpanan dan penggunaan cairan yang baik dan benar, Pemasangan eye wash di setiap area rawat inap. W : Pemasangan sign lemari b3 dan karakteristik hazard A: MSDS APD: Handscone, masker



5



4



20



3



60



2



5



10



2



20



A: Protokol 5M, Kebijakan RS untuk pekerja selama pandemi, Kebijakan RS untuk pasien dan keluarga selama Pandemi. APD: Level 1



0.69255



3.46275



4



Sosialisasi risiko tertusuk jarum, Pergantian sharp container secara rutin



0.36



0.72



5



0.684



1.368



3



0.9



1.8



5



0.7



2.1 2 Penilaian Risiko Sisa P S



2



3



6



1



6



A:Pengaturan jadwal pengambilan sampah ruangan oleh tim gerbage. W : pembagian jenis sampah di tunjukkan dengan stiker pembagian sampah (infeksius/non infeksius/lb3) APD :Handscoene, sepatu kerja, masker



2



5



10



2



20



Sosialisasi risiko tertusuk jarum



3 P



2 6 2 Penilaian Risiko Awal S R D



12 RPN



Pemasangan kabel duct Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



4



4



16



4



64



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.916



4



3



3



9



3



27



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.187



3



3



3



9



3



27



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.187



3



4



4



16



3



48



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.916



4



4



3



12



2



24



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.916



3



4



3



12



2



24



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.916



3



4



3



12



3



36



Melakukan RCA kasus, SPO Identifikasi pasien, punishment



0.729



2.916



3



3



2



6



3



18



0.9



2.7



2



3



2



6



3



18



0.9



2.7



2



4



2



8



3



24



0.9



3.6



2



4



2



8



3



24



0.9



3.6



2



3



2



6



3



18



0.9



2.7



2



P 2



Penilaian Risiko Awal S R D 3



6



3



RPN 18



SPO pengisian informed consent SPO kelengkapan berkas rekam medis SPO kelengkapan berkas rekam medis SPO kelengkapan berkas rekam medis SPO kelengkapan berkas rekam medis Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



Penjagaan oleh security di masing-masing ruangan, safety patrol / amano setiap 6 jam sekali



0.81



Penilaian Risiko Sisa P S 1.62



3



2



2



2



2



4



4



2



2



8



Penjagaan oleh security di masing-masing ruangan, safety patrol / amano setiap 6 jam sekali, gelang identitas pasien



0.81



1.62



2



8



Penjagaan oleh security di masing-masing ruangan, safety patrol / amano setiap 6 jam sekali, gelang identitas pasien



0.81



1.62



2



0.81



2.43



3



3



3



9



2



18



Penjagaan oleh security di masing-masing ruangan, safety patrol / amano setiap 6 jam sekali



5



2



10



2



20



Kebijakan kawasan tanpa rokok, Pemasangan spanduk KTR, Patroli rutin security



0.729



3.645



2



3



2



6



4



24



SPO penyimpanan alat medis



0.729



2.187



2



2



4



8



1



8



SPO Identifikasi pasien jatuh



0.9



1.8



4



0.855



1.71



3



0.7



2.1



2



0.855



1.71



2



2



3



6



1



6



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



3



2



6



1



6



Perawatan secara berkala oleh tim maintenance



4



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



16



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility, sosialisasi tentang pelaporan jika terjadi error pada gas medis ruangan oleh tim K3, pengontrolan rutin oleh tim mtc setiap hari ke Gas Central APD: Masker, sarung tangan



0.69255



1.3851



4



0.7695



3.078



2



0.9



2.7



3



2.7



2



2



2



2



4



4



8



1



2



4



2



8



1



8



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility, Pengaturan jadwal maintanance AC untuk ruangan oleh tim MTC APD: Masker, sarung tangan



3



3



9



2



18



Pengecekan rutin oleh tim maintenance



3



2



6



1



6



P



Penilaian Risiko Awal S R D



RPN



Pengecekan rutin oleh tim HK maintenance dan Komite 0.9 K3RS Pengendalian Risiko K3 Faktor Pengali Proteksi yang sudah ada



P



Penilaian Risiko Sisa S



3



2



P



2



3



2



2



P



2



3



3



9



6



1



1



Penilaian Risiko Awal S R D



3



2



3



3



6



6



6



6



2



1



2



2



Penilaian Risiko Awal S R D



3



6



1



9



T: Menggunakan jaringan Wifi jika ada kerusakan pada LAN atau sebaliknya.



0.7



2.1



3



6



T: Pergantian kabel LAN yang rusak A: setting ulang IP address



0.63



1.26



3



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman, Pelatihan dari BPJS Kesehatan seputar Pengklaiman



0.81



1.62



3



0.855



2.565



2



12



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman dan masalah terkait financial



0.81



1.62



3



12



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman, Pelatihan dari BPJS Kesehatan seputar Pengklaiman



0.81



1.62



3



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



A: Pelatihan RCA oleh tim PMKP,Pembentukan tim management resiko, Pelatihan K3 Rumah Sakit untuk tim manajemen resiko



0.729



RPN



12



6



RPN



6



A : Sosisalisasi dari tim IT ke seluruh petugas setiap bulan tentang perangkat komputer



Penilaian Risiko Sisa P S



Penilaian Risiko Sisa P S



1.458



3



2



P



2



P



3



6



2



Penilaian Risiko Awal S R D



4



8



2



Penilaian Risiko Awal S R D



12



RPN



16



RPN



A: Sosialiasi fms oleh tim diklat ke seluruh petugas setiap bulannya, tim membagi tugas komando bencana setiap shift yang tertera di pusat komando T : Penyediaan alat pemadam kebakaran berupa APAR, HYDRANT, Sprinkler.



0.567



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



A: Pelatihan Kompetensi ke lembaga yang sudah berkompeten, Pelatihan inhouse seputar pasien safety oleh tim pmkp



0.81



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Faktor Pengali Proteksi



1.134



3



Penilaian Risiko Sisa P S



1.62



4



Penilaian Risiko Sisa P S



1



4



4



3



12



3



4



12



2



24



Komitmen memberikan pelayanan terbaik sesuai dengan Misi RS nomor 2



0.9



2.7



2



24



Komitmen memberikan pelayanan terbaik sesuai dengan Misi RS nomor 2



0.9



3.6



2



4



3



12



2



nilaian Risiko Sisa



Rekomendasi RR



7.2 7.29



8.748



2.7 1.44 1.8 7.2



3.6



4.8 9



3.42



3.402 5.4



2.4624



Melakukan skrining kesehatan mental terhadap pekerja yang dilakukan secara confidental, Pihak Rumah Sakit membuat kebijakan untuk mengikuti arahan ahli (Sp.KJ / Psikolog dan Sp.Ok) jika memang diperlukan penyesuaian pada pekerja terkait pekerjaan di rumah sakit



13.851



3.6



4.104



9



4.2 nilaian Risiko Sisa RR



Rekomendasi



11.664



6.561



6.561



11.664



8.748 8.748 8.748 5.4 5.4 7.2 7.2 5.4



nilaian Risiko Sisa RR 4.86



Rekomendasi



3.24



3.24



7.29



7.29



4.374 7.2



5.13



4.2



3.42



5.5404



6.156



8.1 5.4



nilaian Risiko Sisa RR



Rekomendasi



6.3



3.78



nilaian Risiko Sisa RR



Rekomendasi



4.86



5.13



4.86



4.86



nilaian Risiko Sisa RR



4.374



Rekomendasi



3.402



nilaian Risiko Sisa RR



Rekomendasi



6.48



nilaian Risiko Sisa RR



5.4



7.2



Rekomendasi



Nomor Risiko 1. K3/Employment Risk 2. Clinical Risk 3. Non-Clinical Risk Nama Ruang 4. Cyber Risk 5. Financial Risk 6. Organization risk 7. Legal Risk 8. Reputation Risk



Hazard



Dampak



1. K3/Employee Risk



Proses penerimaan barang ke chiller dengan Frost bite, LBP, gangguan Manual Handling, musculoskeletal lainnya, gerakanmenunduk/ stress kerja membungkuk, shiftwork



Beban kerja kuantitatif yang tinggi



Frost bite, LBP, gangguan musculoskeletal lainnya, stress kerja



Tersiram air panas



Luka bakar



Terpapar/terciprat bahan Iritasi mata kimia deterjen Terkontaminasi bakteri, Dermatitis kontak, infeksi virus dan jamur bakteri dan jamur



Gerakan menunduk/ membungkuk, manual handling, berdiri lama, gerakan repetitive tangan



LBP, CTS, gangguan musculoskeletal



Suhu terlalu panas



Dehidrasi, kelelahan, hipertensi, migrain



Lantai licin



Terpeleset



Suara exhausted dan suara kompor



Kebisingan melebihi ambang batas Tersiram dan terciprat minyak panas Tersiram dan terciprat



Minyak panas Kuah/bubur panas Mengangkat keranjang berisi sayur



Sakit pinggang, HNP, LBP



Penggunaan pisau Berdiri terlalu lama saat penyiapan bahan makanan Beban trolley terlalu berat Konflik dengan rekan kerja



tersayat, jari terpotong



Konflik dengan pasien



Stress kerja



Kelelahan, nyeri punggung bagian belakang Stress kerja Stress kerja



Konflik dengan perawat Stress kerja



2. Clinical Risk



Pengambilan bahan makanan di atas lemari



Tertimpa



Meletakkan barang dilantai



Tersandung



Posisi kerja janggal



Kelelahan, nyeri punggung bagian belakang



Fully extended elbow (gerakan berulang)



Elbow pain



2.1



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Makanan tertukar



2.2



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak melakukan identifikasi pasien



Kesalahan pemberian diet pasien



2.3 2.4



Kesalahan Asesmen dan Riwayat alergi makanan terapi tidak teridentifikasi Bahan makanan Infeksi bakteri, virus, jamur terkontaminasi Air terkontaminasi



Infeksi bakteri, virus, jamur



Makanan basi



Infeksi bakteri, virus, jamur, komplain



3.1



Gangguan Keamanan



Pencurian bahan makanan



3.6



Kesalahan penyimpanan Resiko alat/instrumen tidak dan pembersihan alat bersih/steril masak



3. Non-Clinical Risk



3.7



3.8



Gizi



Atap plafon jebol



Menimpa pasien,pengunjung dan karyawan yang akan menimbulkan cedera



Pipa air ruangan pecah/bocor



a. Tidak ada pengontrolan rutin dari unit/MTC b. Kesalahan penyambungan pipa oleh petugas c. Bahan pipa tidak sesuai



Gizi



3.10



AC Bocor / panas



3.11



Korsleting listrik Gas elpiji



A. Pasien/pengunjung/petugas terpeleset dikarenakan air kebocoran dari AC B. Mikroorganisme melebihi ambang batas dikarenakan kelembapan dan suhu tidak sesuai ambang batas



a. Kebakaran b. Ledakan c. kegagalan arus listrik Kebocoran gas, ledakan, kebakaran



Penggunaan mixer



Mixer meledak, Pelayanan terganggu, komplain



Penggunaan Oven



Oven meledak, Pelayanan terganggu, komplain



4. Cyber Risk



4.1



4.2



Jaringan lambat



Komputer tidak dapat masuk jaringan



a.Kerusakan pada kabel jaringan b. Komputer User terkena virus c. Router atau switch hang



a. WiFi dalam keadaan Disabled atau Greyed Out. B. Terisinya "IP address" di "internet protocol" hal ini mungkin disebabkan karena sebelumnya kita memanfaatkan kabel LAN. C. Kabel Lan rusak



Komputer tidak dapat masuk jaringan



Pelayanan terganggu, informasi pasien sulit diakses



5.1



Pengklaiman biaya konsumsi pasien



Pengisian resume tidak lengkap



5.3



Mengganti billing yang tidak terbayar termasuk biaya Unsafe action petugas perbaikan pada pasien akibat kesalahan pihak RS



5.4



Bahan makanan rusak/terkontaminasi



4.3 5. Financial Risk



Bahan makanan dimasak terlalu banyak



Bahan makanan tidak dapat digunakan dan harus dibuang Bahan makanan terbuang dalam jumlah besar



6.1



RCA temuan tidak terselesaikan



a. Tidak ada pertemuan unit dalam pembahasan lanjutan. permasalahan/kasus.



6.2



Tidak siapnya petugas dalam penanggulangan Kurangnya sosisalisasi bencana / tidak ada terkait pembagian tim keadaan kebancanaan/disaster darurat ruangan



6. Organization risk



7. Legal risk



7.1



Tuntutan hukum / malpraktek



1. SPO identitas pemberian makanan tidak berjalan sesuai kebijakan. 2. Riwayat alergi pasien tidak teridentifikasi 3. Kesalahan dalam pemberian makanan



8. Reputation risk Data-data berisikan informasi sensitif atau rahasia diakses oleh orang dari luar



8.1



Data Breach



8.2



Pelayanan makanan Citra Rumah Sakit menurun pasien tidak memuaskan



8.3



Ulasan buruk dari pelanggan di media sosial



Citra Rumah Sakit menurun



RISK REGISTER RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU TAHUN 2022 Penilaian Risiko Awal



Jenis Potensi Bahaya P



Ergonomi



Psikososial



S



R



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Display suhu di dalam chiller dan freezer SOP masuk freezer



Display suhu di dalam chiller dan freezer SOP masuk freezer



Fisik



Sarungtangan PVC, Sepatu boot, Pemberiantanda/signage air panas



Kimia



Safety goggles



Biologis



Sarungtangan PVC, Apron, Hairnet



Ergonomi



SOP Pencucianalatmakan



Fisik



Pemasangan exhaust



Fisik



Pemasangan sign lantai licin, pembersihan lantai secara berkala oleh tim HK



Fisik



Ergonomi Ergonomi



Ergonomi



4



2



8



Unsafe Action



Unsafe Action Unsafe action / Unsafe condition Unsafe condition Unsafe condition



Unsafe condition Unsafe Action



Unsafe action / condition



Unsafe condition



2



2



3



2



6



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



4



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



Biologis



4



2



8



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility, Pengaturan jadwal maintanance AC untuk ruangan oleh tim MTC APD: Masker, sarung tangan



Unsafe condition



Unsafe condition



3



3



9



T: Menggunakan jaringan Wifi jika ada kerusakan pada LAN atau sebaliknya.



Unsafe condition



2



3



6



T: Pergantian kabel LAN yang rusak A: setting ulang IP address



Unsafe condition



Unsafe condition



2



2



3



3



6



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman pasien



6



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman dan masalah terkait financial



6



A: Pelatihan RCA oleh tim PMKP,Pembentukan tim management resiko, Pelatihan K3 Rumah Sakit untuk tim manajemen resiko



6



A: Sosialiasi fms oleh tim diklat ke seluruh petugas setiap bulannya, tim membagi tugas komando bencana setiap shift yang tertera di pusat komando T : Penyediaan alat pemadam kebakaran berupa APAR, HYDRANT, Sprinkler.



Unsafe Action Unsafe Action



Unsafe condition



Unsafe condition



2



2



3



3



Unsafe condition



Unsafe condition



Unsafe action



Unsafe condition



2



4



8



A: Pelatihan Kompetensi ke lembaga yang sudah berkompeten, Pelatihan inhouse seputar pasien safety oleh tim pmkp



ROS PEKANBARU



Faktor Pengali Proteksi



Eliminasi : 0,1 Subtitusi : 0,4 Technic Multipel : 0,6 Technic Single : 0,7 Warning Sign : 0,8 Administrative :0,9 APD :0,95



Penilaian Risiko Sisa



Rekomendasi P



S



RR



0.855



0.855



1.71



3



5.13



1.71



2



3.42



0.7695



3.078



2



6.156



0.7



2.1



3



6.3



0.63



1.26



3



3.78



0.81



1.62



3



4.86



0.81



1.62



3



4.86



0.729



1.458



3



4.374



0.567



1.134



3



3.402



0.81



RISK REGI



Nomor Risiko 1. K3/Employment Risk 2. Clinical Risk 3. Non-Clinical Risk Nama Ruang 4. Cyber Risk 5. Financial Risk 6. Organization risk 7. Legal Risk 8. Reputation Risk



Hazard



Dampak



Jenis Potensi Bahaya



1. K3/Employee Risk



Kehilangan hari Virus SARS COVbekerja, isolasi 2 mandiri



Terpapar Covid19



Konflik dengan pasien



Stres Kerja



Psikososial



Beban kerja berlebih



Stres Kerja



Psikososial



Asam sitrat



Skin burn



Kimia



Pencahayaan Kurang



Eye Strain



Fisik



Fully extended elbow (gerakan berulang)



Elbow pain



Ergonomi



Back flexed > 20derajat (posisi Back pain janggal)



Ergonomi



Arm Raised > 45 de Shoulder pain



Ergonomi



Konflik dengan rekStres Kerja



Psikososial



Satolin



Skin burn



Kimia



Virus



Blood Br. Dis.



Biologi



Aliran elektromagnetik (listrik)



Luka bakar



Unsafe condition /



Bakteri, virus, jamuOther ISPA Bakteri, virus, jamuPeny. Kulit



Biologi Biologi



(proses menimbang)Back Back pain flexed > 200



Ergonomi



(proses insersi / penyuntikan obat) Back pain Back flexed > 200



Ergonomi



(proses angkat angkut pasien) Back pain Back flexed > 200



Ergonomi



(proses menimbang)Arm Shoulder pain behind body



Ergonomi



(proses angkat angkut pasien) Shoulder pain Arm behind body



Ergonomi



(proses menimbang) Shoulder pain Shruged shoulder



Ergonomi



(proses angkat angkut pasien) Shoulder pain Shruged shoulder



Ergonomi



Pencahayaan KuraBleeding pada pasUnsafe condition



Aliran elektromagnet Kebakaran



Unsafe condition



Pencahayaan KuraNeedle stick injury Unsafe condition Fully extended elbow (posisi janggal saat Elbow pain asesmen pasien dan ganti nacl)



Ergonomi



(Proses menyuntik, insersi, asesmen) Neck pain Neck flexed > 30derajat



Ergonomi



(posisi janggal saat asesmen Shoulder pain pasien dan ganti nacl) Arm raised



Ergonomi



(posisi janggal saat asesmen pasien dan ganti Neck pain nacl) Neck extended



Ergonomi



(posisi janggal saat asesmen pasien) Back flexed > 200



Ergonomi



Back pain



(posisi janggal saat angkat angkut pasien) Pasien terjatuh Back flexed > 200



Unsafe action / Un



(posisi janggal saat angkat Pasien terjatuh angkut pasien) Arm behind body



Unsafe action / Un



(posisi janggal saat angkat angkut pasien) Shrugged shoulder



Pasien terjatuh



Unsafe action / Un



Beban kerja berlebih



Needle stick injury Unsafe action



Aliran elektromagnetik (listrik)



Aritmia jantung



Fisik



Asam asetat



Asma



Kimia



Bicarbonat



Iritasi kulit, mata dan sal. napas



Kimia



Satolin



Asma



Kimia



2. Clinical Risk



2.1



Kesalahan Identifikasi Pasien / Tidak Sample tertukar melakukan identifikasi pasien



Unsafe Action



2.2



Kesalahan Identifikasi Pasien Kesalahan / Tidak pemberian Unsafe Action melakukan obat/obat tertukar identifikasi pasien



2.3



Kesalahan Identifikasi Pasien Kesalahan / Tidak penanganan melakukan identifikasi pasien



Unsafe Action



2.4



Kesalahan Kesalahan Identifikasi Pasien pelabelan / Tidak spesimen melakukan laboratorium identifikasi pasien



Unsafe Action



2.5



Kesalahan Asesmen dan terapi



Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi



Unsafe action / Unsafe condition



2.6



Kesalahan Asesmen dan terapi



Kesalahan dosis Unsfae Action obat



2.7



Kesalahan Asesmen dan terapi



Kegagalan memonitor efek samping obat



2.8



Rekam Medis



Kegagalan memperoleh Unsfae Action informed consent



2.9



Rekam Medis



Kesalahan pelabelan rekam Unsfae Action medis



2.10



Rekam Medis



Kebocoran informasi rekam medis



Unsafe action / Unsafe condition



Rekam Medis



Ketidak lengkapan catatan rekam medis



Unsafe action / Unsafe condition



Rekam Medis



Kehilangan/ kesalahan penyimpanan rekam medis



Unsafe action / Unsafe condition



2.11



Hemodialisa



2.12



Unsfae Action



Hemodialisa 3. Non-Clinical Risk 3.1



Gangguan Keamanan



Pencurian



Unsafe condition



3.2



Gangguan Keamanan



Pasien meninggalkan Rumah Sakit tanpa izin



Unsafe condition



Pasien hilang



Unsafe condition



3.3 3.4



Gangguan Keamanan Gangguan Keamanan



Lingkungan tidak Unsafe condition aman Pelanggaran Kawasan tanpa Unsafe condition rokok



3.5



Gangguan Keamanan



3.6



Kesalahan Resiko penyimpanan alat alat/instrumen Unsafe Action medis tidak bersih/steril



3.7



Menimpa pasien,pengunjun g dan karyawan Unsafe action / Atap plafon jebol yang akan condition menimbulkan cedera



3.8



a. Tidak ada pengontrolan rutin dari unit/MTC Pipa air ruangan b. Kesalahan Unsafe condition pecah/bocor penyambungan pipa oleh petugas c. Bahan pipa tidak sesuai



3.9



3.10



Erorr pada indikator Gas Medis Ruangan



a. Terjadi kebocoran pada central gas b. Panel gas medis rusak sehingga tidak menunjukkan indikator tekanan yang sesuai Unsafe condition c. Selang penyambung ke panel gas medis rusak d. Kebocoran pada regulator panel oksigen kamar rawat inap.



A. Pasien/pengunjun g/petugas terpeleset dikarenakan air kebocoran dari AC B. AC Bocor / panas Biologis Mikroorganisme melebihi ambang batas dikarenakan kelembapan dan suhu tidak sesuai ambang batas



3.11



Korsleting listrik



a. Kebakaran b. Ledakan Unsafe condition c. kegagalan arus listrik



3.12



Kerusakan bel emergency



Pasien tejatuh dikamar mandi tidak terdeteksi



Unsafe condition



Kejadian Short Water (kekurangan air RO)



Mesin HD rusak



Mesin Reuse Dializer rusak



a. Kerusakan radar air b. Monitoring harian kebutuhan air RO hd kurang berjalan c. Membran mampet



Kebutuhan air ke alat HD berkurang (mesin rusak)



a. Tidak ada monitoring harian/bulanan dari teknisi (preventif action). Pelayanan B. Proses Terhambat kalibrasi alat tidak sesuai jadwal.



Tidak ada monitoring harian/bulanan Pelayanan dari teknisi Terhambat (preventif action).



4. Cyber Risk



4.1



Jaringan lambat



a.Kerusakan pada kabel jaringan b. Komputer User Unsafe condition terkena virus c. Router atau switch hang



4.2



Komputer tidak dapat masuk jaringan



a. WiFi dalam keadaan Disabled atau Greyed Out. B. Terisinya "IP address" di "internet protocol" hal ini mungkin disebabkan karena Unsafe condition sebelumnya kita memanfaatkan kabel LAN. C. Kabel Lan rusak



5. Financial Risk



5.1



Pengklaiman Pengisian resume Unsafe condition biaya pengobatan tidak lengkap



5.2



a. Komputer terkena virus b. Kabel powerrusak c. Driver printer bemasalah d. Catrige tinta rusak Unsafe condition e. Printer melampaui batas pecetakan f. Processor, Fan , RAM dan VGA yang digunakan rusak



Komputer,CPU, Printer Rusak



5.3



5.4



Mengganti billing yang tidak terbayar termasuk Unsafe action biaya perbaikan petugas kasir pada pasien akibat kesalahan pihak RS



Laporan BPJS Kesehatan



Unsafe condition



a. Laporan keuangan asuransi BPJS Kesehatan melampaui batas waktu pengumpulan Unsafe condition data ke BPJS Kesehatan. b .Terlambatnya proses collect data internal rumah sakit



6. Organization risk



6.1



RCA temuan tidak terselesaikan



a. Tidak ada pertemuan unit dalam pembahasan lanjutan. permasalahan/ka sus. Unsafe condition B. tim manajemen resiko dan unit terkait kurang paham tentang jobdisk/prosedur RCA



6.2



Tidak siapnya petugas dalam penanggulangan bencana / tidak ada pembagian tim keadaan darurat ruangan



Kurangnya sosisalisasi terkait Unsafe condition kebancanaan/dis aster



7. Legal risk



7.1



1. SPO identitas pemberian obat/terapi tidak berjalan sesuai kebijakan. 2. Perawat dan Dokter Umum Tuntutan hukum / tidak terampil Unsafe condition malpraktek dalam penanganan pasien. 3. Kesalahan dalam pemberian obat



8. Reputation risk



8.1



8.2 8.3



Data Breach



Pelayanan tidak memuaskan Ulasan buruk dari pelanggan di media sosial



Data-data berisikan informasi sensitif Unsafe condition atau rahasia diakses oleh orang dari luar Citra Rumah Sakit menurun



Unsafe action



Citra Rumah Sakit menurun



Unsafe condition



RISK REGISTER RUMAH SAKIT AWAL BROS PEKANBARU TAHUN 2022 Faktor Pengali Proteksi



Penilaian Risiko Awal



P



S



R



5



4



20



4



3



12



4



3



12



3



3



9



4



2



8



4



2



8



Eliminasi : 0,1 Subtitusi : 0,4 Pengendalian Risiko K3 Technic Multipel : 0,6 yang sudah ada Technic Single : 0,7 Warning Sign : 0,8 Administrative :0,9 APD :0,95



A: Protokol 5M, Kebijakan RS untuk pekerja selama pandemi, Kebijakan RS untuk pasien dan keluarga selama Pandemi. APD: Level 1



Penilaian Risiko Sisa



P



0.69255



3.46275



Konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan



0.81



3.24



Mekanisme untuk pengaturan lembur, konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan



0.729



2.916



APD: Handscone, masker T: Menggunakan alat yang memberikan tambahan cahaya



0.95



2.85



0.7



2.8



Panduan manual handling



0.9



3.6



4



2



8



Panduan manual handling



0.9



3.6



4



2



8



Panduan manual handling



0.9



3.6



3



3



9



Konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan



0.81



2.43



12



(T)Teknik penyimpanan dan penggunaan cairan yang baik dan benar (A)MSDS, (APD) Handscone, masker, apron kain.



0.5985



2.394



10



(A) Kebijakan vaksinasi Hep B, Pelatihan pencegahan needle stick injury, Pedoman pelayanan HD bagi pasien dengan HepB, HepC, dan HIV. (APD) Handscoene



0.69255



1.3851



5.3865



16.1595



4



2



3



5



3



4



12



(T)Menggunakan alat yang berkualitas baik, termasuk dalam memproteksi aliran kelistrikan. (A) SOP yang digunakan untuk secara berkala mngecek aliran listrik RS, termasuk HD. SOP jika telah ditemukan adanya kerusakan pada alat HD. (APD) Handscoene dan sepatu kerja



3 3



2 2



6 6



APD: Masker APD: Handscoen, masker



0.95 0.95



2.85 2.85



0.7



2.8



0.7



2.8



4



2



8



T: Menggunakan alat timbang dalam posisi duduk,



4



2



8



T:Menggunakan adjustable



4



2



8



T:Menggunakan adjustable b



0.7



2.8



4



2



8



T: Menggunakan alat timbang dalam posisi duduk,



0.7



2.8



4



2



8



T:Menggunakan adjustable b



0.7



2.8



4



2



8



T: Menggunakan alat timban



0.7



2.8



4



2



8



T:Menggunakan adjustable b



0.7



2.8



6



A: Pelatihan menyuntik pada pasien dengan pengencer darah (sertifikasi HD)



0.9



2.7



0.53865



1.0773



3



2



2



5



10



(T)Menggunakan alat yang berkualitas baik, termasuk dalam memproteksi aliran kelistrikan. (A) SOP yang digunakan untuk secara berkala mngecek aliran listrik RS, termasuk HD. SOP jika telah ditemukan adanya kerusakan pada alat HD. (APD) Handscoene dan sepatu kerja



3



2



6



Pelatihan pencegahan needle stick injury, APD; Handscoene



0.855



2.565



6 Menggunakan adjustable tia



0.7



2.1



3



2



3



2



6 Menggunakan adjustable be



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable tia



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable tia



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable be



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable bed / timbangan duduk



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable bed / timbangan duduk



0.7



2.1



3



2



6



Menggunakan adjustable bed / timbangan duduk



0.7



2.1



6



A: Mekanisme untuk pengaturan lembur, konseling pekerja oleh psikolog, pertemuan rutin karyawan APD: Handscone



0.69255



2.07765



3



2



1



2



2



2



5



3



3



3



5



T: Menggunakan alat yang berkualitas baik, termasuk dalam memproteksi aliran kelistrikan. A: SOP yang digunakan untuk secara berkala mngecek aliran listrik RS, termasuk HD SOP jika telah ditemukan adanya kerusakan pada alat HD. APD: Handscoene dan sepatu kerja



0.53865



0.53865



0.5985



1.197



6



T : Teknik penyimpanan cairan yang baik dan benar A: MSDS APD: Handscone, masker



0.5985



1.197



6



T : Teknik penyimpanan cairan yang baik dan benar A: MSDS APD: Handscone, masker



0.6111



1.2222



6



T : Teknik penyimpanan dan penggunaan cairan yang baik dan benar A: MSDS APD: Handscone, masker



2



2



3



2



6



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



4



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility APD: Masker, sarung tangan



0.855



0.855



1.71



1.71



2



4



4



2



8



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility, sosialisasi tentang pelaporan jika terjadi error pada gas medis ruangan oleh tim K3, pengontrolan rutin oleh tim mtc setiap hari ke Gas Central APD: Masker, sarung tangan



0.69255



1.3851



8



A : Sosisalisasi dari tim MTC ke seluruh petugas setiap bulan tentang Utility, Pengaturan jadwal maintanance AC untuk ruangan oleh tim MTC APD: Masker, sarung tangan



0.7695



3.078



0



0



0



0



3



2



3



3



9



T. Pergantian radar air ro, Pergantian membran Filter, Sanitasi pipa A: Meniadakan pelayanan di hari minggu untuk proses sanitasi dan pergantian membran. APD : Masker, Handcoen



0.513



1.539



6



T: Pergantian alat yang rusak A: Pemantauan alat secara berkala



0.54



1.08



0.665



1.995



0.7



3



3



9



T: Pergantian selang mesin yang rusak APD : Masker dan handscoen



3



3



9



T: Menggunakan jaringan Wifi jika ada kerusakan pada LAN atau sebaliknya.



2.1



2



2



3



3



3



2



6



T: Pergantian kabel LAN yang rusak A: setting ulang IP address



0.63



1.26



6



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman, Pelatihan dari BPJS Kesehatan seputar Pengklaiman



0.81



1.62



0.855



2.565



6



A : Sosisalisasi dari tim IT ke seluruh petugas setiap bulan tentang perangkat komputer



2



2



2



3



3



3



6



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman dan masalah terkait financial



0.81



1.62



6



A: Breafing rutin setiap pagi bersama seluruh perwakilan unit dalam pembahasan proses pengklaiman, Pelatihan dari BPJS Kesehatan seputar Pengklaiman



0.81



1.62



6



A: Pelatihan RCA oleh tim PMKP,Pembentukan tim management resiko, Pelatihan K3 Rumah Sakit untuk tim manajemen resiko



0.729



1.458



2



2



3



4



6



A: Sosialiasi fms oleh tim diklat ke seluruh petugas setiap bulannya, tim membagi tugas komando bencana setiap shift yang tertera di pusat komando T : Penyediaan alat pemadam kebakaran berupa APAR, HYDRANT, Sprinkler.



0.567



8



A: Pelatihan Kompetensi ke lembaga yang sudah berkompeten, Pelatihan inhouse seputar pasien safety oleh tim pmkp



0.81



1.134



Penilaian Risiko Sisa



Rekomendasi S



RR



4



13.851



3



9.72



3



8.748



3



8.55



2



5.6



2



7.2



2



7.2



2



7.2



3



7.29



3



7.182



5



6.9255



4



64.638



2 2



5.7 5.7



2



5.6



2



5.6



2



5.6



2



5.6



2



5.6



2



5.6



2



5.6



2



5.4



5



5.3865



2



5.13



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.2



2



4.1553



5



2.69325



3



3.591



3



3.591



3



3.6666



3



5.13



2



3.42



4



5.5404



2



6.156



0



0



3



4.617



3



3.24



3



5.985



3



6.3



3



3.78



3



4.86



2



5.13



3



4.86



3



4.86



3



4.374



3



3.402



Nilai Deskripsi 1 Pasti terdeteksi 2 Kemungkinan tinggi 3 Kemungkinan sedang 4 Kemungkinan sangat rendah 5 Hampir pasti tidak terdeteksi



Probabilitas deteksi 10 dari 10 8-9 dari 10 4-6 dari 10 1-2 dari 10 0 dari 10



Definisi Hampir selalu terdeteksi dengan segera Cenderung terdeteksi Cenderung terdeteksi Cenderung tidak terdeteksi Deteksi tidak dimungkinkan pada kondisi apapun



Nama Ruang



Aktivitas utama



Operasional , Strategi



Kategori Risiko



Sub kategori Risiko



Operasional klinis, non operasional Keselamatan pasien klinis



Operasional , Strategi



Operasional



Operasional klinis, non operasional Keselamatan pasien klinis



Operasional klinis Komunikasi Efektif



Keselamatan dan Kesehatan Kerja



Strategi



Operasional Klinis



Komunikasi Efektif Komunikasi Efektif Komunikasi Efektif



Keselamatan dan Kesehatan Kerja



Gizi



Keselamatan dan Kesehatan Kerja



Gizi



Bahaya



Instruksi diet pasien baru dan perubahan diet belum diinput



Jenis Potensi Bahaya



Unsafe action



Pemilik Risiko



Dokter



Diagnosa kerja pasien yang diinput kurang Unsafe action lengkap



Ahli gizi



Jenis instruksi diet kurang lengkap



Unsafe action Ahli gizi



Problem pada jaringan Unsafe Condition SIRS



Hasil skrining yang dilakukan oleh perawat Unsafe action kurang sesuai Proses penerimaan barang ke chiller dengan Manual Ergonomi Handling, gerakanmenunduk/ membungkuk, shiftwork



Petugas gizi



Beban kerja kuantitatif Psikososial yang tinggi



Petugas gizi



Tersiram air panas



Pemasak, Food handler



Fisik



Terpapar/terciprat bahan kimia deterjen



Kimia



Pemasak



Terkontaminasi bakteri, Biologis virus dan jamur



Petugas gizi



Gerakan menunduk/ membungkuk, manual handling, berdiri lama, Ergonomi gerakan repetitive tangan



Petugas gizi



Suhu terlalu panas



Fisik



Pemasak



Lantai licin Suara exhausted dan suara kompor



Fisik



Petugas gizi



Fisik



Petugas gizi



Minyak panas Kuah/bubur panas



Unsafe action, unsafe condition Unsafe action, unsafe condition



Pemasak, Food handler Pemasak, Food handler



Mengangkat keranjang Unsafe action, unsafe berisi sayur condition



Petugas gizi



Unsafe action, unsafe condition



Petugas gizi



Penggunaan pisau



Berdiri terlalu lama saat penyiapan bahan Ergonomi makanan Beban trolley terlalu Ergonomi berat Konflik dengan rekan Psikososial kerja



Petugas gizi Petugas distribusi gizi Petugas gizi



Konflik dengan pasien Psikososial



Perawat, ahli gizi, dokter



Konflik dengan perawat Psikososial



Petugas gizi



Pengambilan bahan Ergonomi makanan di atas lemari



Petugas gizi



Meletakkan barang dilantai



unsafe condition



Petugas gizi



Posisi kerja janggal



Ergonomi



Petugas gizi



Fully extended elbow (gerakan berulang)



Ergonomi



Petugas gizi



Penilaian



Proses



Sub Proses



Dampak P



Instruksi Diet



Asesmen awal



Input diet pasien baru dan perubahan diet



Diet diberikan tidak tepat, keterlambatan pemberian diet dan pemberian perubahan diet



4



Diet diberikan tidak tepat



4



Diet diberikan tidak tepat



4



Diet pasien baru, perubahan, tidak diterima, pasien komplain, keterlambatan pengantaran diet pasien



2



Asesmen awal



Skrining gizi



Diet diberikan tidak tepat, keterlambatan pemberian diet dan pemberian perubahan diet



Penyiapan makanan



Frost bite, LBP, gangguan Penerimaan bahan musculoskeletal lainnya, makanan stress kerja



Proses Kerja Unit Gizi



Proses kerja unit gizi



Penyiapan makanan



Memasak, persiapan makanan Luka bakar jadi



Frost bite, LBP, gangguan musculoskeletal lainnya, stress kerja



2



Penyiapan makanan



Memasak, persiapan makanan Iritasi mata jadi



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Dermatitis kontak, infeksi bakteri dan jamur



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



LBP, CTS, gangguan musculoskeletal



Penyiapan makanan Penyiapan makanan Penyiapan makanan Penyiapan makanan



Memasak, Dehidrasi, kelelahan, persiapan makanan hipertensi, migrain jadi Memasak Terpeleset Kebisingan melebihi Memasak ambang batas Tersiram dan terciprat Memasak minyak panas



Penyiapan makanan



Memasak



Tersiram dan terciprat



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Sakit pinggang, HNP, LBP



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



tersayat, jari terpotong



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Kelelahan, nyeri punggung bagian belakang



Pendistribusian makanan



Mendorong trolley



Stress kerja



Komunikasi dengan rekan kerja



−



Stress kerja



Komunikasi dengan rekan kerja



−



Stress kerja



Komunikasi dengan rekan kerja



−



Stress kerja



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Tertimpa



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Tersandung



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Kelelahan, nyeri punggung bagian belakang



Penyiapan makanan



Persiapan bahan makanan



Elbow pain



Faktor Pengali Proteksi



Penilaian Risiko Awal



Pengendalian Risiko K3 yang sudah ada



Eliminasi : 0,1 Subtitusi : 0,4 Technic Multipel : 0,6 Technic Single : 0,7 Warning Sign : 0,8 Administrative :0,9 APD :0,95



S



R



D



RPN



5



20



3



60



0.9



5



20



3



60



0.9



5



20



3



60



0.9



3



6



3



18



0.9



3



6



3



18



0.9



Penilaian Risiko Sisa



Rekomendasi P



3.6



3.6



S



5



5



RR



18



18



1. Ahli gizi akan melakukan feedback saat ada pasien baru dan perubahan diet yang belum diinput 2. Monitoring kepatuhan 1. Ahli gizi akan melakukan feedback saat ada pasien baru dan perubahan diet yang belum diinput 2. Monitoring kepatuhan



3.6



5



18



1.8



3



5.4



1.8



3



5.4



1. Ahli gizi akan melakukan feedback saat ada terapi diet yang tidak diinput lengkap 2. Sosialilasi terkait cara penginputan diet yang lengkap 3. Pengajuan sistem penginputan diet sesuai dengan cara penulisan diet yang lengkap 4. Monitoring kepatuhan



Membuat WO ke IT apabila terjadi problem pada SIRS