S1 Onkologi Supportive Care [PDF]

Citation preview

TERAPI SUPORTIF PADA KANKER DR.FITA RAHMAWATI, Sp.FRS, Apt



Peran farmasis dalam farmakoterapi kanker 1 Aspek farmakologi & farmakokinetik antineoplastik



(drug regimen & method of administration) untuk mencegah dan menangani toksisitas obat - Renal dysfunction - Hepatic dysfunction - Interaksi obat Farmasis mengidentifikasi obat kanker dan obat lain yang digunakan oleh pasien - Identifikasi variasi genetik yang dapat mempengaruhi aktivasi obat dan efek samping 2. Supportive care spt : nutrisi, pengg. analgetika, antimuntah dan antiinfeksi pada px kanker 3. Handling cytostatica



Selain obat chemotherapy juga diberikan: TERAPI SUPORTIF meningkatkan keadaan umum (cairan, nutrisi, tranfusi, vitamin) TERAPI SIMTOMATIS (analgetika, antiemetik) TERAPI KOMPLIKASI Antibiotika, antifungal pada neutropenia Hyperuricemia Hyperkalemia, Hyperphophatemia, Hypocalcemia Acut renal failure Cardiac arrythmias















ANALGETIK Untuk pain : Infiltrasi Ca pada tulang, syaraf Terapi Ca pada pembedahan, kemoterapi atau radiasi ANTIBIOTIKA Untuk infeksi bakteri gram + dan gram – Type Ca tertentu Hodkins Terapi pada pembedahan, imunosupresive, radiasi, cytotoxic, iv cateter



ANTIEMETIK Penyakit Ca Terapi pada kemoterapi



Antiemetic Treatment of CINV (Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting)



Introduction 







Penggunaan antiemetik yang tepat, mencegah CINV pada 70% hingga 80%



Guideline dari - MASCC (Multicational Association of Supportive Care in Cancer) - ASCO (the American Society of Clinical Oncology) - NCCN (the National Comprehensive Cancer Network)







Tujuan terapi antiemetik pada CINV: Menghentikan mual muntah







Munal muntah menjadi salah satu penyebab pasien mengehntikan terapi kanker



Clasifikasi CINV - Acute onset (mayoritas berhubungan dg serotonin) terjadi dalam 24 jam setelah pemberian kemoterapi - Delayed onset, terjadi 24 jam sampai beberapa hari setelah pemberian kemoterapi - Anticipatory, terjadi pada pasien yang mengalami episode emetic akibat rasa, bau, anxietas sekunder, pikiran atau pengobatan emetik yang tidak adekuat



Emetogenicity of chemotherapeutic agent 



Potensial emetogenitas dibagi menjadi 4 (persentase pasien yang mengalami episode emesis): 1. High (90 %) 2. Moderate (30 – 90%) 3. Low (10 – 30%) 4. minimal ( < 10 %)



Antiemetik 5-HT3RAS 







Anti emtik yang paling efektif pada profilasksis akut CINV. Efektivitas sebanding antara oral dan injeksi



STEROIDS, DEXAMETHASONE  Dexamethason mengambil peranan dalam pencegahan CINV baik fase akut dan delayed  Prevention Fase akut (MASCC, ASCO, NCCN): highly, moderately dan low emetogenic  Prevention Fase delayed: Highly emetogenic -- Dexa kombinasi Apprepitant (MASCC, ASCO, NCCN) Moderately emetogenic -- Dexa kombinasi Apprepitant (NCCN)



Agent



Route



Recommended dose



Oral IV Oral IV Oral IV Oral IV IV



24 mg (high), 16 mg (moderate)* 8 mg (0.15 mg/kg) 2 mg 1 mg (0.01 mg/kg) 5 mg 5 mg 100 mg 100 mg (1.8 mg/kg) 0.25 mg



Steroid Dexamethason



Oral/IV



12 mg (highly emetogenic, with apprepitant), 20 mg without aprepitant; 8 mg (moderately emetogenic); 8 mg (high/moderate) days 2 and 3



NK1-receptor antg Aprepitant



Oral



125 mg on day 1, 80 mg on day 2 and 3



5-HT3-Receptor Antg Ondansetron Granisetron Tropisetron



Dolasetron Palonosetron



* 8 mg twice daily is recommended



Antiemetik Metochlopramide 















Pencegahan delayed emesis Efektivitas metochlopramide kombinasi dengan steroid sebanding dengan 5-HT3RAS pada prevention delayed CINV namun tidak direkomendasikan pada guideline baru Metochlopramide digunakan pada kondisi tertentu pada intoleransi 5-HT3RAS atau steroid Suatu studi meta analysis membandingkan 5-HT3RAS dengan methoclopramide pada fase delayed untuk emetogenic moderate memberikan keuntungan



Other antiemetic 



Olanzepine Atypical antipsychotic drug Mekanisme aksi pada multiple reseptor yang mengatur nausea dan vomiting Studi trial fase II: Kombinasi Olanzepin, dexamethason dan granisetron efektif sebagai prevention CINV akut dan delayed pada pasien dengan highly dan moderately emetogenic



Other antiemetic 



Benzodiazepin Sering ditambahkan pada regimen antiemetik pada kondisi khusus: - anxiety - risk reduction of anticipatory CINV - refractory and breakthrough emesis







Antihistamin Studi diphenhydramine atau hydroxyzine pada



prevention CINV tidak memperlihatkan aktivitas antiemetik



Prevention of CINV Highly Emetogenic Chemotherapy Acute CINV Kombinasi 5-HT3 RA, dexamethason dan aprepitant pada 24 jam pertama



Delayed CINV Cisplastin mengakibatkan 60 hingga 90% pasien mengalami delayed emesis jika tidak diberikan prevention antiemetik Kombinasi dexa dan apprepitant



Contoh regimen antiemtik CISPLATIN DAN 5-FU Premedikasi a. Injeksi Vomceran 8mg/12jam, iv hari I b. Injeksi Dexametasone 8mg(2 A)/12 jam, iv hari I-V c. NaCl 0,9% 1 liter+20 mmol KCl + 2 MgSO4 habis dalam 2 jam (keterangan:Tiap NaCl 500cc dalam 60 menit) Protokol Cisplatin…mg dalam NaCl 500cc habis dalam 60 menit NaCl 3 liter (6plabot) +5cc KCl + 2,5ccMgSO4 habis dlm 1jam (tiap NaCl 500cc+7,5cc KCl+3cc MgSO4 habis dalam 4 jam) 5-FU…mg dalam dextrose 5% 500cc infuse continue dalam 24 jam (hari I-V)



Contoh regimen antiemtik Ny W Doxorubicin – Siklofosfamide Premedikasi  Ondansetron 8 mg/iv  Dexa 2A iv  



Doxo 69 mg dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100cc drip 30 tpm Siklofosfamid 1035 mg dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100cc 30 tpm



Prevention of CINV Moderately Emetogenic Chemotherapy Acute CINV Kombinasi 5-HT3 RA, dexamethason dengan atau tanpa aprepitant pada 24 jam pertama Kombinasi antracycline dan cyclophosphamide: Kombinasi 5-HT3 RA, dexamethason dan apprepitant



Delayed CINV Dexamethason 5-HT3 RA



Prevention of CINV Low Emetogenic Chemotherapy Steroid (dexamethason) pada 24 jam pertama Tidak ada prophylaxis setelah 24 jam Prochlorpherazine atau methochlopramide sebagai alternative dexamethason



Minimally Emetogenic Chemotherapy No antiemetic



Cancer Pain Management



Causes of Cancer-Related Pain    



Tumor / Mass effect Post-chemotherapy Post-radiation Post-surgical



Cancer pain: somatic, usually from tumor or mass effect, bone metastastases visceral, infiltration, compression, extension, or stretching of the thoracic, abdominal, or pelvic viscera



neuropathic, CA compressing or infiltrating nerves/nerve roots/blood supply to nerve, Postradiation



Physiological effects of Pain Increased catabolic demands: poor wound healing, weakness, muscle breakdown  Decreased limb movement: increased risk of DVT/PE  Respiratory effects: shallow breathing, tachypnea, cough suppression increasing risk of pneumonia and atelectasis  Increased sodium and water retention (renal)  Decreased gastrointestinal mobility  Tachycardia and elevated blood pressure 



Physiological effects of Pain Negative emotions: anxiety, depression  Sleep deprivation  Existential suffering 



Immonological effects of Pain 



Decrease natural killer cell counts



What Does Pain Mean to Patients? 



Poor prognosis or impending death ◦ Particularly when pain worsens







Decreased autonomy ◦ Impaired physical and social function



Decreased enjoyment and quality of life  Challenges to dignity  Threat of increased physical suffering 



Patient Pain History 



  



  



Site(s) of pain/radiation? Quality? Severity of pain? Onset / duration What aggravates or relieves pain? Impact on sleep, mood, activity? Effectiveness of medication?



Pharmacologic Management WHO Ladder  Non-opioid therapy / Co-analgesics  Opioids 



Opioids 



Step 2 opioids ◦ Codeine, Oxycodone, tramadol, hydrocodone







Step 3 opioids ◦ Oxycodone, morphine, dilaudid, fentanyl, methadone







AVOID: meperidine, agonists/antagonists, combo agents, propoxyphene