S56133-Fauziah Ajeng Aryanti [PDF]

Citation preview

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA HALIM PERDANA KUSUMA JAKARTA TAHUN 2014



Fauziah Ajeng Aryanti Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok, 16424. Telp. 021-80736060, Fax. 021-7867370. Email : [email protected] Fauziah Ajeng Aryanti*, Martya Rahmaniati, S.Si., M.Si.**



Abstrak : Rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan harus terus meningkatkan mutu dari pelayanan kesehatannya salah satunya dapat dilihat dari mutu rekam medis. Mutu rekam medis yang baik dapat dilihat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSAU dr.Esnawan Antariksa Tahun 2014. Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Sampel penelitian ini adalah 90 berkas rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar 100%. Sumber daya manusia, sarana dan prasarana, bahan, material, metode dan biaya merupakan faktor pendukung dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap. Kata Kunci : Kelengkapan, Rekam Medis, Rawat Inap



Abstract Hospitals as health care providers should continue to improve the quality of health care one of which can be seen from the quality of medical records. Good quality medical record can be seen from filling completeness of medical record file. The purpose of this study is to describe the filling completeness of inpatient medical record documents in RSAU dr.Esnawan Antariksa. This is a descriptive observational study with quantitative and qualitative approaches. The sample was 90 files inpatient medical records. The results showed that the average of filling completeness of medical records are quite complete, but still less than the standard set by Ministry of Health Republic of Indonesia completeness of 100%. Human resources, machines, materials, material, method and money is a contributing factor in the filling completeness of inpatient medical record. Key word s: Completeness, Medical Record, Inpatient



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



2



LATAR BELAKANG Seiring dengan perkembangan zaman, masyarakat semakin kritis dalam menyikapi masalah kesehatan. Masyarakat akan selalu menuntut untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit sebagai penyedia jasa kesehatan diharuskan untuk selalu meningkatkan mutu dan standar kualitas pelayan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang berkualitas merupakan salah satu sarana untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal sehingga dapat tercapainya hak atas hidup sehat bagi seluruh lapisan masyarakat. Pelayanan penunjang medis seperti rekam medis di suatu rumah sakit merupakan bagian yang sangat penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Di dalam rekam medis terdapat informasi mengenai identitas pasien, anamnesa, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien selama pasien melakukan perawatan di suatu rumah sakit. Rekam medis digunakan sebagai acuan terhadap pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien selanjutnya saat pasien berobat kembali. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 kepada semua petugas kesehatan, petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian dengan dikeluarkannya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan yang memberikan perawatan kepada pasien, sumber informasi untuk riset dan pendidikan, serta sebagai sumber dalam pengumpulan data statistik kesehatan. Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek yaitu aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan aspek dokumentasi (Wicaksana,2000). Rekam medis yang lengkap dapat digunakan sebagai rekaman data administratif pelayanan kesehatan, dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien, menunjang informasi untuk quality assurance, dijadikan bahan pengajaran dan pendidikan untuk kepentingan penelitian. Sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyediaan informasi. Pada Undang – Undang Kedokteran juga dinyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam medis adalah sebagai bahan bukti di pengadilan, oleh sebab itu pengisian berkas rekam medis harus



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



3



sesuai dengan aturan yang ada dalam hal tata cara pengisian, perbaikan data, kelengkapan, dan berbagai hal lainnya yang berkaitan erat dengan segi hukum. Rumah sakit dalam menganalisis rekam medis dilakukan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta hasil – hasil pemeriksaan dari unit – unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan (Dirjen Yanmed, 1997). Rekam medis yang lengkap mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada penderita (Huffman, 1994). Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Namun, mutu rekam medis tidak hanya dipengaruhi oleh indikator kelengkapan, keakuratan, tepat waktu dan terpenuhinya aspek hukum dari rekam medis tetapi juga dipengaruhi oleh faktor sumber daya manusia, sarana dan prasaran, prosedur atau metode dan pembiayaan (Wasisto, 1993). Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat akreditasi.



METODOLOGI : Populasi dan Sampel Penelitian ini bersifat deskriptif observasional dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2005). Pendekatan kuantitatif dengan melakukan penelitian terhadap kelengkapan formulir rekam medis yaitu menggunakan checklist atau daftar tilik, sedangkan pendekatan kualitatif dilakukan dengan wawancara terhadap informan yang berkaitan dengan penelitian ini. Populasi penelitian ini adalah seluruh berkas rekam medis yang ada di Bagian rekam medis RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta pada bulan anuari dan Februari 2014 yaitu sebanyak 881 berkas rekam medis. Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut (Sugiyono, 2012). Oleh karena banyaknya jumlah populasi berkas rekam medis pasien rawat inap dan keterbatasan waktu yang dimiliki peneliti, maka perlu dilakukan sampling. Dalam menentukan jumlah sampel yang akan diteliti, penulis menggunakan rumus Slovin sebagai berikut :



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



4



Keterangan : n



= Jumlah Sampel



N



= Jumlah Populasi



(e)2



= Batas toleransi kesalahan Pada penelitian ini menggunakan e = 10% sehingga akan didapatkan jumlah sampel yang



akan diteliti sebanyak 90 berkas rekam medis. Setelah mendapatkan jumlah sampel yang akan diteliti, kegiatan selanjutnya adalah pengambilan sampel. Penelitian ini menggunakan metode sampel acak sistematis (Systematic Random Sampling).



Pengumpulan Data : Data yang dibutuhkan diperoleh baik dari jenis data primer maupun jenis data sekunder. Pada data primer dengan menggunakan metode observasi terhadap dokumen rekam medis pada pasien rawat inap khususnya rekam medis pada bulan Januari dan Februari 2014, selain itu juga dilakukan metode wawancara terhadap informan yang berkaitan dengan kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap diantaranya yaitu petugas rekam medis, dokter ruang perawatan dan perawat ruang perawatan. Data sekunder dalam penelitian ini adalah data-data yang sudah tersedia dan dapat diperoleh melalui literatur, melihat dan mendengarkan. Pengumpulan data sekunder diperoleh dari pihak rumah sakit dan Bagian Rekam Medis yang meliputi data yang berkaitan dan mendukung penelitian.



Analisis Data : Analisis data adalah proses penyederhanaan data ke dalam bentuk yang lebih mudah dibaca dan diinterpretasikan. Analisis data yang dilakukan oleh penulis secara bertahap adalah sebagai berikut : 1. Analisis Kuantitatif Pada penilaian pengetahuan informan mengenai pentingnya tiap variabel yang ada pada berkas rekam medis pasien rawat inap, dilakukan dengan skoring penilaian menggunakan skala



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



5



model rating scale. Dalam rating scale data mentah yang diperoleh berupa angka kemudian ditafsirkan dalam pengertian kualitatif (Sugiyono, 2012). Tingkat pentingnya kelengkapan rekam medis disesuaikan berdasarkan Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 mengenai isi rekam medis pasien rawat inap. Adapun skala pentingnya tiap variabel adalah sebagai berikut : 1 = Sangat Tidak Penting 2 = Tidak Penting 3 = Ragu - Ragu 4 = Penting 5 = Sangat Penting Dari penghitungan penilaian rating scale tersebut kemudian ditentukan hasil penilaian pengetahuan informan mengenai isi rekam medis pasien rawat inap berdasarkan persentase jawaban informan. Kategori hasil penilaian pengetahuan informan berdasarkan persentase jawaban adalah sebagai berikut : 81% – 100 %



= Sangat Baik



61% – 80 %



= Baik



41% – 60%



= Cukup Baik



21% – 40%



= Buruk



0% – 20%



= Sangat Buruk



Pada tahap menganalisa data kuantitatif dilakukan pengkodean data menjadi dua bagian yaitu kode dengan nomor 1 (satu) sama dengan lengkap dan kode data 0 (nol) dikatakan tidak lengkap. Kemudian data diolah dengan menggunakan perangkat lunak statistik untuk mengelompokkan data berdasarkan nilai rata – rata kelengkapan kemudian data disajikan dalam bentuk tabel dan diagram.



2. Analisis Kualitatif Data kualitatif dilakukan dengan wawancara terhadap informan yang dianggap paling tahu mengenai kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang terdiri dari dokter ruang perawatan, perawat di ruang perawatan dan petugas rekam medis yang dilakukan secara bergantian pada hari yang berbeda. Pada saat melakukan wawancara, kegiatan wawancara mendalam direkam dengan bantuan alat rekam untuk dianalisa dan dicatat oleh peneliti dalam lembar pengumpulan data, catatan dikembangkan menjadi lebih teratur dan lengkap, kemudian data



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



6



diringkas dengan cara mendaftar semua data yang memiliki kode yang sama dan mengelompokkan data dalam kategori yang sama dengan membuatnya dalam bentuk matriks.



HASIL DAN PEMBAHASAN: 1. INPUT a. Sumber Daya Manusia  Latar Belakang Pendidikan Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, seorang pegawai rekam medis harus memiliki kualifikasi pendidikan minimal DIII Rekam Medis. Berdasarkan data sekunder yang diperoleh dari Bagian Rekam Medis, latar belakang pendidikan petugas rekam medis di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa adalah sebagai berikut :



Tabel 1. Latar Belakang Pendidikan Petugas Rekam Medis di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa No



Latar Belakang Pendidikan DIII Rekam Medis DIII Non Rekam Medis SMA/SMK



1 2 3 Total Sumber : Bagian Rekam Medis



Jumlah 5 4 9 18



Berdasarkan Tabel 1, status pendidikan petugas rekam medis masih belum sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang harus dipenuhi dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai staf yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap.  Masa Kerja Masa kerja adalah lamanya waktu bekerja petugas rekam medis di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta. Masa kerja akan berpengaruh terhadap perilaku pegawai. Seseorang yang sudah lama bekerja mempunyai wawasan yang lebih luas dan pengalaman lebih banyak sehingga lebih bertanggung jawab



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



7



dalam melakukan pekerjaanya seputar kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap. Masa kerja pegawai yang berhubungan dengan kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap yaitu paling rendah 2 tahun dan paling lama 17 tahun.  Pengetahuan Berdasarkan hasil skoring pengetahuan informan terhadap kelengkapan berkas rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang isi rekam medis pasien rawat inap, diketahui pengetahuan informan sebagai berikut : Tabel 2. Pengetahuan Informan Mengenai Kelengakapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat inap RSAU dr.Esnawan Antariksa Tahun 2014 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9



Informan Petugas RM 1 Petugas RM 2 Petugas RM 3 Dokter 4 Dokter 5 Dokter 6 Perawat 7 Perawat 8 Perawat 9



Total Jumlah 54 57 55 60 58 60 59 58 57



% 90 95 91,67 100 96,67 100 98,33 96,67 95



Hasil Skoring Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik Sangat Baik



 Pelatihan Pelatihan merupakan salah satu yang sangat penting untuk meningkatkan produktifitas pegawai. Menurut Aditama (2004) pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk menyediakan pelatihan dan teknologi yang memadai bagi karyawan. Walaupun pada dasarnya pihak manajemen rumah sakit hanya dapat memfasilitasi proses pengembangan staf ini, faktor personal staf sendiri yang memegang peranan penting (Ditjen Yanmed, 1997). Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui pelatihan untuk petugas rekam medis baru diikuti oleh petugas rekam medis yang berlatar belakang pendidikan DIII sementara dokter dan perawat di ruang perawatan menjawab tidak pernah mengikuti



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



8



pelatihan rekam medis. Hal ini dikarenakan menurut informan pelatihan rekam medis hanya untuk petugas rekam medis saja b. Sarana dan Prasarana Berikut data sekunder yanrg diperoleh dari Bagian Rekam Medis mengenai fasilitas yang menunjang kegiatan di Bagian Rekam Medis : Tabel 3. Fasilitas Inventaris di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa Halim Perdana Kusuma Jakarta Tahun 2014 No 1 2 3 4 5 6 7 8



Nama Barang AC (buah) Komputer (unit) Roll O'Pack (Unit) Telepon Lokal Meja Kerja (Unit) Rak Kayu (unit) Rak Besi (Unit) Filling Cabinet (unit)



Jumlah 5 9 8 3 14 3 2 4



Sumber : Bagian Rekam Medis Sarana dan prasarana yang menunjang akan berpengaruh terhadap kinerja staff. Menurut Ilyas (2000) salah satu yang berpengaruh terhadap kinerja staf adalah kondisi fisik ruang kerja dan fasilitas alat kerja yang memenuhi kebutuhan kerja untuk setiap staf. Peningkatan fasilitas fisik ruang kerja diharapkan staf akan menikmati pekerjaannya dan selanjutnya akan meningkatkan produktifitas dan kualitas kerja.



c. Bahan Material dalam pengisian rekam medis yaitu berupa berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang baik haruslah memuat informasi yang memadai dalam usaha mendukung diagnosa dan menguatkan proses pengobatan yang dilakukan oleh pemberi layanan serta hasil akhir dari pengobatan yang telah dilakukan. Berkas rekam medis harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis, serta dokumentasi hasil pelayanan (Ditjen Yanmed, 1997). Staf rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran (Hatta, 2003).



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



9



d. Metode Metode dapat dinyatakan sebagai penetapan cara pelaksanaan kerja suatu tugas dalam memberikan berbagai pertimbangan – pertimbangan kepada sasaran, fasilitas – fasilitas yang tersedia dan penggunaan waktu serta uang dan kegiatan usaha (Fathoni, 2006).



Menurut



Winardi (1992) yang dikutip oleh Hanifah (2006) SPO adalah petunjuk – petunjuk tertulis guna menerangkan



para



pekerja



bagaimana



memproses



pekerjaan,



untuk



apa



mereka



bertanggungjawab dan melaksanakannya sesuai dengan sistem – sistem serta prosedur – prosedur yang disetujui. Jika SPO dijalankan dengan benar, maka rumah sakit akan mendapatkan banyak manfaat dari penerapan SPO tersebut. Adanya SPO yang menjadi acuan petugas rekam medis memudahkan petugas rekam medis dalam kegiatan evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap namun masih kurangnya sosialisasi SPO kepada dokter dan perawat di ruang perawatan sehingga tidak ada yang dijadikan acuan untuk mereka melegkapi pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap.



e. Biaya Besarnya biaya yang dikeluarkan penyedia pelayanan kesehatan terdiri dari biaya investasi dan biaya operasional dalam menyelenggarakan upaya kesehatan. Biaya investasi pada suatu rumah sakit merupakan biaya pembangunan gedung, pembelian berbagai peralatan medis dan peralatan non medis. Sementara biaya operasional adalah biaya pemeliharaan bangunan dan peralatan, pemasangan rekening listrik dan air, gaji karyawan, biaya jam lembur, biaya makan dan sebagainya (Azwar, 1996). Berdasarkan wawancara dengan informan, ada biaya yang menunjang kegiatan kelengkapan rekam medis namun Bagian Rekam Medis hanya mendapatkan peralatan yang dibutuhkan setelah mengajukan permintaan kebutuhan yang diperlukan ke bagian Tata Usaha dan disetujui oleh Bendaharawan tanpa mengetahui nominal biaya yang dikeluarkan. Biaya merupakan hal yang sangat penting dan harus ada untuk menunjang kegiatan kelengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap apabila ada masalah dengan pengeluaran biaya dapat berdampak dengan tidak lengkapnya format rekam medis yang diperlukan dalam melengkapi isi rekam medis pasien.



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



10



2. PROSES a. Pemantauan Pengisian Lembar Rekam Medis Pemantauan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum yang dilakukan oleh petugas rekam medis dan perawat ruang perawatan masih kurang efektif dilakukan karena dalam pemantauan tersebut baik perawat maupun dokter masih sering lupa untuk mengisi berkas rekam medis secara lengkap karena banyaknya pasien yang dirawat dan kesibukan dokter dan perawat dalam menangani pasien.



b. Pemeriksaan Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Setelah Pasien Pulang Setiap berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan wajib diperiksa kelengkapannya oleh petugas monitoring dan assembling sebelum berkas diserahkan ke petugas pelaporan. Berkas rekam medis harus dikembalikan ke Bagian Rekam Medis dalam kurun waktu maksimal 2x24 jam sejak pasien pulang. Apabila saat dilakukan pemeriksaan kelengkapan ditemukan berkas yang tidak lengkap, petugas wajib mengembalikan rekam medis pasien ke ruang perawatan untuk dilengkapi oleh dokter dan perawat yang memberikan pelayanan kesehatan. Berkas rekam medis yang kembali dari ruang perawatan tidak langsung diperiksa kelengkapannya melainkan dilakukan dengan jadwal tertentu apabila petugas monitoring dan assembling memiliki waktu luang dan tidak sibuk mencari berkas rekam medis pasien. Hal ini dikarenakan kurangnya SDM yang ada di Bagian Rekam Medis RSAU dr.Esnawan Antariksa sehingga petugas menjadi tidak fokus terhadap tugas dan tanggungjawabnya yang sebenarnya.



3. OUTPUT a. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Identifikasi Pasien Menurut WHO (2002), identitas pasien merupakan tulang punggung dari efektifitas dan efisiensi sistem rekam medis. Identitas yang benar dibutuhkan untuk memastikan bahwa pasien tersebut hanya mempunyai satu nomor rekam medis. Tanggunggung jawab atas kelengkapan identitas pasien terdapat pada petugas yang mewawancarai pasien di tempat penerimaan pasien atau pada bagian Admission.



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



11



Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan identifikasi pasien yaitu sebanyak 96% berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 4% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Identifikasi Pasien 4% Lengkap Tidak Lengkap 96%



Gambar 1.Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Identifikasi Pasien Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan identifikasi pasien terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik sebagai berikut : Tabel 4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Identifikasi Pasien No 1 2 3 4 5 6



Komponen Rekam Medis Nama Pasien No. RM Usia Jenis Kelamin Alamat Penanggung Jawab



n 87 87 84 86 87



% 96,7 96,7 93,3 95,6 96,7



Tidak Lengkap n % 3 3,3 3 3,3 6 6,7 4 4,4 3 3,3



87



96,7



3



Lengkap



3,3



Total n



Total %



90 90 90 90 90



100 100 100 100 100



90



100



b. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Laporan Penting Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia yang dikeluarkan oleh Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 yang menyatakan bahwa isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat form sebagai berikut : anamnesis,



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



12



pemeriksaan fisik dan penunjang, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan., persetujuan pengobatan atau tindakan., catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume medis, catatan keperawatan. Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap umum berdasarkan laporan penting yaitu sebanyak 75% berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 25% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap.



Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Laporan Penting 25% Lengkap Tidak Lengkap



75%



Gambar 2. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Laporan Penting Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan laporan penting terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik sebagai berikut : Tabel 5. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Laporan Penting Lengkap



Tidak Lengkap



n



%



n



%



Total n



87



96,7



3



3,3



90



100



87



96,7



3



3,3



90



100



3



Anamnesis Pemeriksaan fisik dan penunjang Rencana penatalaksanaan



29



32,2



61



67,8



90



100



4



Pengobatan atau tindakan



76



84,4



14



15,6



90



100



5



Persetujuan pengobatan atau tindakan



87



96,7



3



3,3



90



100



6



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



74



82,2



16



17,8



90



100



7



Resume medis



85



94,4



5



5,6



90



100



No 1 2



Komponen Rekam Medis



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Total %



Universitas Indonesia



13



8



Catatan Keperawatan



75



83,3



15



16,7



90



100



c. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal) Aspek legal dalam rekam medis wajib dicantumkan karena persetujuan atau kuasa pasien harus jelas menguraikan informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa persetujuan atau kuasa tersebut diberikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditandatangani (Hatta, 2012). Petugas kesehatan yang bersangkutan wajib mencantumkan waktu pemeriksaan yang ditulis pada jam pencatatan, nama dan tanda tangan petugas kesehatan karena hal tersebut sifatnya sangat vital dan penting untuk aspek legalitas dan tanggung jawab pemberian pelayanan kepada pasien. Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi (aspek legal) yaitu sebanyak 60% berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 40% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap.



Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Autentikasi 40% Lengkap Tidak Lengkap



60%



Gambar 3. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Autentikasi



Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan autentikasi (aspek legal) terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik sebagai berikut :



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



14



Tabel 6. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Autentikasi (Aspek Legal) No



1



2



3



4



5



6



7



8



9



Form Rekam Medis



Komponen Rekam Medis



% 98,9 0



Tidak Lengkap n % 1 1,1 90 100



0 83,3 91,1



90 15 8



91,1 32,2 92,2



Lengkap



n Tanggal/Waktu 89 Ringkasan Nama Dokter 0 Masuk Keluar Tanda Tangan Pasien Dokter 0 Tanggal/Waktu 75 Resume Nama Dokter 82 Medis Tanda Tangan Dokter 82 Tanggal/Waktu 29 Catatan Nama Dokter 83 Harian Tanda Tangan Penyakit Dokter 83 Tanggal/Waktu 76 Persetujuan Nama Dokter 82 Tindakan Tanda Tangan Dokter 82 Tanggal/Waktu 83 Status Masuk Nama Dokter 81 Rumah Sakit Tanda Tangan Dokter 81 Tanggal/Waktu 56 Hasil Nama Petugas 50 Laboratorium Tanda Tangan Petugas 50 Tanggal/Waktu 19 Lembar Nama Dokter 29 Konsultasi Tanda Tangan Dokter 29 Tanggal/Waktu 59 Catatan Nama Perawat 33 Perkembangan Tanda Tangan Perawat 33 Tanggal/Waktu 75 Catatan Nama Perawat 9 Keperawatan Tanda Tangan Perawat 9



Total Total % n 90 90



100 100



100 16,7 8,9



90 90 90



100 100 100



8 61 7



8,9 67,8 7,8



90 90 90



100 100 100



92,2 84,4 91,1



7 14 8



7,8 15,6 8,9



90 90 90



100 100 100



91,1 92,2 90



8 7 9



8,9 7,8 10



90 90 90



100 100 100



90 62,2 55,5



9 34 40



10 37,8 45,5



90 90 90



100 100 100



55,5 21,1 32,2



40 71 61



45,5 78,9 67,8



90 90 90



100 100 100



32,2 65,6 36,7



61 31 57



67,8 34,4 63,3



90 90 90



100 100 100



36,7 83,3 10



57 15 81



63,3 16,7 90



90 90 90



100 100 100



10



81



90



90



100



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



15



d. Kelengkapan Rekam Medis Berdasarkan Pencatatan yang Baik Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan pencatatannya (Pamungkas, Marwati, Solikhah, 2010) Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas rekam medis tidak dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk mengkoreksinya adalah dengan cara bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih bisa terbaca, kemudian diberi catatan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang berbunyi : a. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. b. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Dari proses pengolahan data, hasil yang didapat dari kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan yang baik yaitu sebanyak 95% berkas rekam medis pasien rawat inap lengkap dan 5% berkas rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap.



Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Pencatatan Yang Baik 5%



Tidak Lengkap Lengkap



95%



Gambar 4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat inap Berdasarkan Pencatatan Yang Baik



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



16



Kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap berdasarkan pencatatan yang baik terdiri dari beberapa komponen yang dihasilkan dari hasil telaahan dengan daftar tilik sebagai berikut : Tabel 7. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Berdasarkan Pencatatan Yang Baik No.



1



2



3



4



5



6



7



8



9



Form Rekam Medis



Komponen Rekam Medis



Coretan Penggunaan Cairan Penghapus Tinta Coretan Resume Penggunaan Cairan Medis Penghapus Tinta Catatan Coretan Harian Penggunaan Cairan Penyakit Penghapus Tinta Coretan Status Masuk Penggunaan Cairan Rumah Sakit Penghapus Tinta Coretan Hasil Laboratorium Penggunaan Cairan Penghapus Tinta Coretan Lembar Penggunaan Cairan Konsultasi Penghapus Tinta Coretan Persetujuan Penggunaan Cairan Tindakan Penghapus Tinta Coretan Catatan Perkembangan Penggunaan Cairan Penghapus Tinta Coretan Catatan Penggunaan Cairan Keperawatan Penghapus Tinta Ringkasan Masuk Keluar Pasien



Ada



Tidak Ada



Total Total % n



n



%



n



%



9



10



81



90



90



100



0



0



90



100



90



100



9



10



81



90



90



100



0



0



90



100



90



100



11



12,2



79



87,8



90



100



1



1,1



89



98,9



90



100



22



24,4



68



75,6



90



100



5



5,6



85



94,4



90



100



0



0



90



100



90



100



0 3



0 3,3



90 87



100 96,7



90 90



100 100



0



0



90



100



90



100



0



0



90



100



90



100



0



0



90



100



90



100



5



5,6



85



94,4



90



100



1



1,1



89



98,9



90



100



14



15,6



76



84,4



90



100



5



5,6



85



94,4



90



100



KESIMPULAN DAN SARAN : Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata - rata kelengkapan pengisian rekam medis sudah cukup lengkap namun masih kurang dari standar kelengkapan yang ditetapkan Depkes RI sebesar 100%. Disamping itu, faktor pendukung kelengkapan pengisian rekam medis yang terdiri dari sumber



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



17



daya manusia, sarana dan prasarana, bahan, metode dan biaya masih kurang mendukung kegiatan kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap. Oleh karena itu, untuk mendapatkan angka kelengkapan pengisian rekam medis 100% sesuai dengan standar Depkes maka perlu dilakukan pengembangan kemampuan tenaga medis dan paramedis dengan pengadaan pelatihan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis, penambahan jumlah petugas rekam medis, sosialisasi SOP kelengkapan pengisian rekam medis, pemberian sanksi dan penghargaan serta pengembangan teknologi rekam medis yang terkomputerisasi untuk meningkatkan mutu dari rekam medis pasien rawat inap.



REFERENSI : Arikunto, Suharsimi. 2002. Metodologi Penelitian. Jakarta : Rineka Cipta. Azwar, Azrul. 1979. Pengantar Ilmu Administrasi Kesehatan. Depok : Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Ilmu Kedokteran Pencegahan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Batarijah, Umi. 2004. Gambaran Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Yadika Pondok Bambu Tahun 2004. Skripsi. Universitas Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1989. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta : DepKes RI. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta : DepKes RI. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. Jakarta : DepKes RI. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Jakarta : DepKes RI.



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



18



Dinas Kesehatan Angkatan Udara Rumah Sakit Pusat dr.Esnawan Antariksa. 2010. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Pusat Angkatan Udara dr.Esnawan Antariksa. Jakarta. Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Hanifah, S. 2006. Gambaran Pelaksanaan Prosedur Tetap RS Pasar Rebo. Skripsi. Depok : Universitas Indonesia. Hatta, Gemala. 2012. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Kedua. Depok : UI Press. Herkurtanto. 1993. Penerapan dan Pelaksanaan Informed Consent. Jakarta : Ikatan Rumah Sakit Jakarta Metropolitan. Huffman, Edna. 1994. Health Information Management. Berwyn Illinois : Phsycian’s Record Company. Ilyas, Y. 2000. Perencanaan SDM Rumah Sakit Teori, Metoda dan Formula. Depok : Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM-UI. Jacobalis, Samsi. 1989. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta : Persi. Koesna, Sri Suwarti. 1999. Modul Aplikasi Rekam Medis. Depok : Program Diploma III AKK Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Koesna, Sri Suwarti. 2005. Modul Manajemen Rekam Medis I. Depok : Program Diploma III AKK Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Konsil



Kedokteran



Indonesia.



Manual



http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/handle/123456789/714



Rekam .



Diakses



Medis. tanggal



21



Februari 2014 pukul 19.46 Notoadmodjo, Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.



Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014



Universitas Indonesia



19



Otty, Mitha Sevianti. 2004. Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Duren Sawit 2004. Tesis. Depok : Universitas Indonesia. Pamungkas, Marwati, Solikhah. 2010. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis di Rumah Saki PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jurnal Kesmas Vol.4 No.1. Yogyakarta : Universitas Ahmad Dahlan. Purnamawati, 2008. Pengaruh Faktor Predisposisi, Pendorong dan Pendukung Terhadap Pencatatan Rekam Medis Sesuai dengan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran di RSUP H.Adam Malik Tahun 2007. Tesis. Universitas Sumatera Utara.Medan. Rizki, Mila Ayu. 2009. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah Sakit Kepolisian Pusat R.S. Sukanto Tahun 2009.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia. Sarake, Mukhsen. Buku Ajar Rekam Medis. http://www.unhas.ac.id/lkpp/fkm/Muhsen%20%20tdk.pdf Diakses tanggal 21 Februari 2014 pukul 19.48 Sembiring, Ruth Emalian. 2008. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Bekasi Tahun 2006. Tesis. Depok : Universitas Indonesia. Singarimbun, Masni. 1989. Metode Penelitian. Jakarta. Sugiyono. 2012. Metode Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Bandung : ALFABETA. Surtihati. 2011. Analisis Kelengkapan Formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Di Rawat Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya Januari – April 2011. Skripsi.Depok : Universitas Indonesia. Umar, Husen. 1999. Riset Sumber Daya Manusia dalam Organisasi. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. Yulianti, Helvi. 2008. Analisis Kelengkapan Resume Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah koja Jakarta Tahun 2008.Skripsi. Depok : Universitas Indonesia.



*Mahasiswa Ekstensi 2011 Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia ** Staf Pengajar Keilmuan Biostatistik dan Kependudukan Fakultas Kesehatan Masyarakat Analisis kelengkapan..., Fauziah Ajeng Aryanti, FKM UI, 2014 Universitas Indonesia



Universitas Indonesia