SAK Bersihan Jalan Nafas [PDF]

Citation preview

NO. 3.



DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d  hipersekresi jalan nafas  disfungsi neuromuskuler  sekresi yang tertahan  proses infeksi



Gejala dan tanda mayor DS :DO : - Batuk tidak efektif - Tidak mampu batuk - Sputum berlebih - Mengi,whizeeng,d an roncki kering - Mekonium dijalan nafas Gejala dan tanda minor Ds : - Dispnoe - Sulit bicara - Ortopnoe Do:



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka bersihan jalan nafas meningkat. Dengan kriteria hasil :  batuk efektif meningkat Prosedur sputum menurun Meconium menurun Mengi,wheezing menurun Dispnoe menurun Ortopnoe menurun Sianosis menurun Frekwensi nafas membaik Pola nafas membaik.



INTERVENSI (SIKI)



IMPLEMENTASI



EVALUASI



MANAJEMEN JALAN NAFAS OBSERVASI - Monitor pola - nafas(frekwensi,kedalaman, usaha nafas - Monitor bunyi nafas tambahan - Monitor sputum - Monitor saturasi oksigen TERAPEUTIK - Pertahankan kepatenan jalan nafas - Posisikan semi fowler/fowler - Berikan minum hangat - Lakukan fisiotrafi dada jika perlu - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Lakukan hiperoksigenisasi sebelum pengisapan endotrakeal - Berikan oksigen jika perlu EDUKASI - Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak kontraindikasi - Ajarkan teknik batuk efektif KOLABORASI - Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,m



MANAJEMEN JALAN NAFAS OBSERVASI - Memonitor pola nafas(frekwensi,kedala man, usaha nafas - Memonitor bunyi nafas tambahan - Memonitor sputum - Monitor saturasi oksigen - Mempertahankan kepatenan jalan nafas - Memposisikan semi fowler/fowler - Memberikan minum hangat - Melakukan fisiotrafi dada jika perlu - Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik - Melakukan hiperoksigenisasi sebelum pengisapan endotrakeal - Memberikan oksigen jika perlu - Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika



S: Data yang didapat dari pasien atau keluarga (menggunakan bahasa pasien, bukan bahasa ilmiah atau buku). O: Data yang didapat dari hasil pengkajian dan observasi perawat setelah pasien diberikan tindakan keperawatan. A: Menuliskan masalah keperawatan meningkat atau belum meningkat. Masalah bisa disimpulkan meningkat bila data yang didapat sudah memenuhi kriteria hasil yang telah ditetapkan di tujuan,misalnya bersihan jalan nafas meningkat atau bersihan jalan nafas belum meningkat P: Planing yang dituliskan adalah intervensi utama atau pendukung bila



5



-



Gelisah Sianosis Bunyi nafas menurun - Frekwensi nafas berubah - Pola nafas berubah Kondisi klinis terkait 1. gullian barre syndrome 2. sklerosis multipel 3. myasthenia gravis 4. prosedur diagnostik(mis.bron koskopi,transesoph ageal) 5. depresi sistem saraf pusat 6. cedera kepala 7. stroke 8. kuadriplegia 9. sindrom aspirasi mekonium 10. infeksi saluran napas



ukolitik, jika perlu PENCEGAHAN ASPIRASI OBSERVASI - Monitor tingkat kesadaran - Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral - Periksa kepatenan selang nasogastriksebelum memberi asupan oral. TERAPEUTIK - Pertahankan posisi semi fowler. - Sediakan saction diruangan - Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak - Berikan obat oral dalam bentuk cair. EDUKASI - Anjurkan makan cara perlahan - Ajarkan sterategi mencegah aspirasi. TERAPI OKSIGEN OBSERVASI - Monitor kecepatan aliran oksigen - Monitor posisi alat trapi oksigen - Monitor aliran oksigen secara priodik - Monitor kemampuan melepas oksigen 6



tidak kontraindikasi - Mengajarkan teknik batuk efektif - Berkolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektor an,mukolitik,jika perlu



PENCEGAHAN ASPIRASI OBSERVASI - Memonitor tingkat kesadaran - Memeriksa residu gaster sebelum memberi asupan oral - Memeriksa kepatenan selang nasogastriksebelum memberi asupan oral. - Mempertahankan posisi semi fowler. - Menyediakan saction diruangan - Memberikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak - Memberikan obat oral dalam bentuk cair. - Menganjurkan makan cara perlahan - Mengajarkan strategi mencegah aspirasi.



seluruh tindakan masih akan dilanjutkan. Bila hanya beberapa tindakan yang dilanjutkan, tetap tuliskan intervensi utama/pendukung beserta tindakan yang akan dilanjutkan.



TERAPEUTIK - Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen - Berikan oksigen tambahan - Tetap berikan oksigen saat pasen transportasi - Gunakan prangkat oksigen yang sesuai tingkat morbilitas pasien EDUKASI - Ajarkan pasen dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah KOLABORASI - Kolaborasi penentuan dosis oksigen - Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan tidur.



7



TERAPI OKSIGEN - Memonitor kecepatan aliran oksigen - Memonitor posisi alat trapi oksigen - Memonitor aliran oksigen secara priodik - Memonitor kemampuan melepas oksigen - Menyiapkan dan atur peralatan pemberian oksigen - Memberikan oksigen tambahan - Memberikan oksigen saat pasen transportasi - Menggunakan prangkat oksigen yang sesuai tingkat morbilitas pasien - Mengajarkan pasen dan keluarga cara menggukan oksigen dirumah - Berkolaborasi penentuan dosis oksigen - Berkolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan tidur.