Sertifikat Kematian [PDF]

Citation preview

SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidupkemudian meninggal dalam waktu 168 jam (I minggu) dari kelahiran. Keadaan bayi bayi lahir hidup ……… dalam ….…. jam dan mati ……… dalam …….. jam bayi lahir mati ……… dalam …….. jam dan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui



Ibu



Anak



Tgl. Lahir.



Periode menstruasi /



Umur



HPHT umur kehamilan..........mg



Riwayat persalinan : ......jml anak hidup



♂



Ya



aborsi



Tidak tidak tahu Persalinan Normal atau lainnya ........................................



ganda



Attendant kelahiran Fisik Trained midwife Other trained person (specify) ………-……………………….. Lainnya (Spesifikasi) ………-………………………..



Penyebab Kematian a. Penyakit atau kondisi janin yang utama



………………………………………………. kode ICD-10 : b. Penyakit atau kondisi janin yang lain



♀



kelahiran tunggal anak pertama kembar anak kedua kembar kembar yang lain



Perawatan antenatal care 2x kunjungan atau lebih.



anak mati



Kelahiran sebelumnya : hidup mati aborsi Tgl



Berat badan ...........gr Jenkel :



……………………………………………… kode ICD-10 : ……………………………………………... kode ICD-10 :



……………………………………………... kode ICD-10 : c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin



……………………………………………… kode ICD-10 :



d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin



……………………………………………… kode ICD-10 : ……………………………………………... kode ICD-10 : ……………………………………………... kode ICD-10 : ……………………………………………... kode ICD-10 :



e. Keadaan lain Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi. Info Autopsi tercatat pada kertas. Tidak dilakukan Autopsi.



Saya, pembuat sertifikat ...................... ............................. .................................... ................................................................. Tanda tangan dan nama terang