DRM 61 - Sertifikat Penyebab Kematian [PDF]

Citation preview

RSUD NAIBONAT Jl Timor Raya KM 37 Oelamasi Kab Kupang



RAHASIA



RM:61



SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN



Bulan / Tahun



/



Nama RS : Rumkital Dr.Ramelan



No. Urut Pencatatan Kematian :



No. Rekam Medis :



Kode RS 3 5 7 8 0 2 0



-



-



-



Ruangan :



I.



Identitas Jenazah



1.



Nama Lengkap



: ...................................................................................................................... (HURUF CETAK)



2.



Pangkat / NRP



: …………………………………………………………………………………….



3.



No. Induk Kependudukan (NIK): .................................................................... No. Kartu Keluarga .........................................



4.



Jenis Kelamin



5.



Tempat/Tanggal Lahir / Umur : ................................................ Tgl ............... Bln ................ Thn ................... Umur ............



6.



Agama



: ...............................................................................................................................................



7.



Alamat Tempat Tinggal



: Jalan / Gang ..............................................................................No. ........ RT/RW. ...............



: 1. Laki-laki



2. Perempuan



Kelurahan / Desa .............................................................. Kecamatan ................................. Kota / Kab. ............................................................................................ Kode Pos ............... 8.



Status Kependudukan



: 1. Penduduk



9.



Hubungan dengan



: 1. Kepala Rumah Tangga 2. Suami / Isteri 3. Anak



Kepala Rumah Tangga



6. Orang Tua / Mertua



2. Bukan Penduduk



7. Famili Lain



4. Menantu



5. Cucu



8. Pembantu Rumah Tangga



9. .............



10. Waktu Meninggal



: Tanggal ............. Bulan ........ Tahun ........ Pukul ......... 9b. Umur saat meninggal ...............



11. Tempat Meninggal



: 1. Rumah Sakit 2. Puskesmas



3. Rumah Tempat Tinggal 4. ……..……….



(Termasuk Meninggal diperjalanan/DOA)



II.



Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah atau Lainnya (Termasuk DOA)



1.



Status Jenazah



: 1. Belum dimakamkan / Belum dikremasi 2. Telah dimakamkan / Telah dikremasi : Tanggal ............ Bulan ............. Tahun .............



2.



Nama Pemeriksa Jenazah



3.



Waktu Pemeriksaan Jenazah : Tanggal ........... Bulan ............ Tahun ............ Pukul .............



III.



Penyebab Kematian



1.



Dasar Diagnosis (Dapat lebih dari satu)



: ............................................................. Kualifikasi Pemeriksa : Dokter2. Paramedis



: 1. Rekam Medis 4. Autopsi Medis



2. Pemeriksaan Luar Jenazah



3. Autopsi Forensik



5. Autopsi Verbal



6. Surat Keterangan Lainnya ................................................................................................ 2.



Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari Salah Satu) : PENYAKIT / GANGGUAN 1. Penyakit Khusus *) 2. Penyakit Menular 3. Penyakit tidak menular



CEDERA **)



4. Gangguan Maternal (Kehamilan / persalinan / nifas) 7. Cedera Kecelakaan Lalu Lintas 5. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera Kecelakaan Kerja 6. Gejala, Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera Lainnya



Pihak Yang Menerima



Oelamasi, Dokter Yang Menerangkan



Nama



Nama



Hub. dg. Almarhum/ah : ………………



Jabatan & Cap Instansi



*) Jenazah memerlukan perlakuan khusus **) Jika Penyebab Kematian Karena Cedera Form SMPK Diisi Setelah Prosedur Baku Selesai



20