Sistem Penamaan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

Sistem Penamaan Rekam Medis 28 Juli 2015Yenni Susanti Tata cara penulisan nama berdasarkan teori dan yang biasanya dilakukan di lapangan (insititusi kesehatan). Sebagai seorang manajemen informasi kesehatan, tata cara penulisan nama ini perlu kita ketahui, walaupun ketika nanti kita sudah terjun di dunia kerja pada dasarnya tata cara penulisan nama akan mengikuti kebijakan dari institusi kita bekerja. 1. Pengertiaan Nama Nama adalah suatu identitas individu, yang membedakan antara individu yang satu dengan yang lainnya. 2. Pengertian Sistem Penamaan dalam Dokumen Rekam Medis Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. 3. Tata Cara Pemberian Nama Penulisan nama dalam dokumen rekam medis terdiri dari beberapa cara yang dikelompokan dari jenis nama seorang pasien, antara lain : 1. Penulisan Nama Orang Indonesia Di lapangan nama Indonesia ternyata dikelompokan ke dalam beberapa kelompok, yaitu : 1) Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama aslinya. Contoh : Nama => Jajang, Ditulis => Jajang 2) Nama majemuk, cara penulisannya adalah sesuai dengan nama aslinya. Contoh : Nama => Anton Baskara, Ditulis => Anton Baskara 3) Nama keluarga, cara penulisannya adalah dengan menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama. Contoh : Nama => Basuki Mangunwijoyo, Ditulis => Mangunwijoyo Basuki 4) Nama marga, suku atau clan, cara penulisannya adalah menjadikan nama suku, marga atau clan sebagai kata tangkap utama. Contoh : Nama => Abdul Haris Tutupoli, Ditulis => Tutupoli Abdul Haris



5) Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki, cara penulisannya adalah menjadikan nama laki-laki yang digunakan sebagai kata tangkap utama Contoh : Nama => Erni Johan, Ditulis => Johan Erni 6) Nama permandian, cara penulisannya adalah berdasarkan nama terakhir Contoh : Nama => Ignatius Hadi Sukarto, Ditulis => Sukarto Hadi Ignatius 7) Nama gelar, cara penulisannya adalah dengan cara menuliskan gelar-gelar di belakang nama asli di dalam tanda kurung Contoh : Nama : R.R. Murbandini, Ditulis => Murbandini (R.R) ; Nama : Prof. Dr. Emil, Ditulis => Emil (Prof. Dr) ; Nama : K.G.P.H Ir Jani, Ditulis => Jani (K.G.P.H, Ir) ; Nama : Nn. Sumantini S.H, Ditulis : Sumantini (Nn. S.H) 8) Nama singkatan, dibedakan menjadi dua yakni nama singkatan yang diketahui kepanjangannya dan nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya. 1. a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni : Contoh : Nama => A. Bambang Rano, Ditulis => Rano Bambang, A 1. b) Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni : Contoh : Nama => R.I. Sopyan, Ditulis => Sopyan Rais Idris 1. Penulisan Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi : 1) Nama asli, ditulis seperti di bawah ini : Contoh : Nama => Le Duc To, Ditulis => Le Duc To 2) Nama gabungan dengan nama eropa, cara penulisannya adalah menjadikan nama asli cina sebagai kata tangkap utama. Contoh : Nama => Chingse Josh, Ditulis => Chingsi Josh 1. Penulisan Nama Orang India, Jepang, Muang Thai, dan sejenisnya, tata cara penulisannya adalah kata akhir selalu dijadikan kata tangkap utama. Contoh : Nama => Rasyi Gandhi, Ditulis => Gandhi, Rasyi 1. Penulisan Nama Orang Arab, Persia, Turki dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi :



1) Nama keluarga, cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama Contoh : Nama=> Walid Sungkar, Ditulis => Sungkar, Walid ; Nama => Abdullah Said Soleh, Ditulis => Soleh, Abdullah Said 2) Nama yang menggunakan kata-kata Bin, ditulis seperti berikut : Contoh : Nama => Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali Bin Contoh : Nama => Ali Bin Usman Soleh, Ditulis => Soleh, Ali Bin Usman Contoh : Nama => Gozali Bin Ali Bin Usman, Ditulis => Usman, Ali Bin Gozali 1. Penulisan Nama Orang Eropa, Amerika, dan Sejenisnya, dikelompokan menjadi : 1) Nama keluarga, cara penulisannya adalah menjadikan nama keluarga sebagai kata tangkap utama. Contoh : Nama => Henri Dallas, Ditulis => Dalas, Henry 2) Nama menggunakan Van, Van Den, Van Der, Von, dll, ditulis sebagaimana berikut Contoh : Nama => Josh Van Honder, Ditulis => Honder, Josh Van 4. Tata Cara Pemberian Nama yang Sering Dilakukan Di Lapangan Secara teori memang terdapat banyak sekali tata cara pemberian nama pasien di Dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut. Namun, tata acara pemberian nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih praktis dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi kesehatan. Berikut adalah tata cara penulisan nama yang biasa terjadi di lapangan : 1. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh : => Nama pada kartu identitas, misal : Anwar Kairo => Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Anwar Kairo => Penulisan nama pada data dasar pasien (KIUP/ secara komputerisasi), menjadi : Anwar Kairo => Penulisan nama pada Indeks KIUP, menjadi : ANW 1. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh :



=> Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah => Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Aisah Selain penulisan nama di atas juga, biasanya terdapat juga beberapa institusi pelayanan kesehatan yang menerapkan penulisan nama sebagai berikut : 1. Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh : => Nama : Ayu Siti, Ditulis : Ayu Siti, Ny/ Ayu Siti, Nn/ Ayu Siti, An => Nama : Jajang Bahtiar, Ditulis : Jajang Bahtiar, Tn/ Jajang Bahtiar, An 1. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh : => Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Julaeha => Penulisan nama bayinya, menjadi : Siti Julaeha, By Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta : Kemenkes RI featured by



Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahuIu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari pada system penamaan tersebut, sehinggga diangggap perlu ditetapkan dengan system tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasian yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit maliputi antara lain: 1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih; 2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlaku; 3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempumakan dengan menggunakan huruf cetak. 4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar; 5. Parkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 6. Apabiia pasien berkewarganegaaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia ; 7. Bila seorang bayi yang baru Iahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi xxx.



Adapun cara penulisan adalah sabagai berikut:



1. Cara Panulisan Nama Pasien :



Nama pada KTP/ SIM : MAULANA MUHAMMAD Nama pada kartu pasien : MAULANA MUHAMMAD Pada KIUP/ Data Dasar pasien : MAULANA MUHAMMAD 2. Cara Penulisan Nama Pasien Bayi :



Nama ibu : ROSITA DEWI Nama Bayi : Bayi ROSITA DEWI Pada KlUP/ Data Dasar Bayi : Bayi ROSITA DEWI Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah namanya saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai dengan namanya sekarang. 3. Petunjuk Silang



Dengan penulisan nama pasien sasuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR serta diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di Rumah Sakit. Apabila ditemukan saorang pasien mamiliki Iebih dari satu nomor Rekam Medis maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor dimana berkas Rekam Medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan adalah nomor Rekam Medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokkan antara tanggal Iahir, aIamat, serta identitas Iainnya apakah benar-benar sesuai antara keduanya. CONTOH PENGGABUNGAN NOMOR : NAMA PASIEN : SRI WAHYUNI NOMOR PASIEN -1 : 00-43-15-12 . NOMOR PASIEN -2 : 00-52-58-14 Setelah digabungkan maka pada : NOMOR PASIEN -1 : 00-43-15-12 → SRI WAHYUNI NOMOR PASIEN ~2 : 00-52-58-14 → LIHAT NO. 00-43-15-12



Sistem Penamaan dan Penomoran Rekam Medis



Posted on 11 Juli 2015 Updated on 11 Juli 2015 1. Sistem Penamaan



Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut: 1. Menulis nama orang Indonesia.



1) Nama Tunggal Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Jumadi Jumadi Prapti Prapti 2) Nama Majemuk Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Ira Ayu Ira Ayu Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana 3) Nama Keluarga Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.



Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius Novilia Haryanto Haryanto Novilia 1. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.



1) Nama Asli Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Kim Ti Sung Kim Ti Sung Tan Tek Sun Tan Tek Sun 2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Kennedy Tan Tan Kennedy Thomas Kim Kim Thomas 1. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.



Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo



d.Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya. 1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama. Contoh : Nama Diindeks akan ditulis Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid Muhammad Wahid Wahid, Muhammad 2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama. Nama Diindeks akan ditulis Umar bin Khotob Khotob, Umar bin Usman bin Affan Affan, Usman bin 1. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.



Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh dibawah ini : Nama Diindeks akan ditulis Albert Van Hook Hook, Albert Van Robert Kennedy Kennedy, Robert 2. Sistem Penomoran



Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu : 1. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan. 2. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis. 3. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.



Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut



1. Pemberian nomor cara Serial Numbering System Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasie 2. Pemberian nomor cara Unit Numbering System Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru. 3. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan



Sistem Penamaan Berkas Rekam Medis Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit. Di Negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga ( Surename ) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti nama diri ( First Name ). Di Indonesia kurang dikenal penggunaan atau pencatatan nama berdasarkan nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara barat, persoalannya sekarang apakah kebijakan kita menerapkan system yang berlaku di Negara barat secara bulat-bulat tanpa memperhatikan situasi dan kondisi yang berlaku di Indonesia, yang memiliki penduduk serta culture yang sangat heterogen. Oleh karena itu system penamaan harus dilakukan secara luwes, karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas



yang membedakan pasien satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat, dan nomor rekam medis pasien.



Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus tercantum dalam Rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini yaitu : a.



Nama Pasien Sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih.



b. Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama suami apabila telah menikah. c. Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama orangtua ( Nama Ayah) d.



Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka nama keluarga / marga (Surename) didahulukan dan diikuti dengan nama sendiri. Dalam system penamaan rekam medis diharapkan :



a.



Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan



b.



Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny, Nn sesuai dengan Statusnya.



c. Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. d. Perkataan Tuan, Saudara dan Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien



Cara Penulisan Nama Pasien Cara penulisan Nama pasien menjadi sangat penting artinya karna sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien yang berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyipanan apabila berkas rekam medis diperlukan. Untuk untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien memakai ejan baru yang disempurnakan. Ada pun cara penulisan adalah sebagai ber5ikut : A . Nama 1. Nama Orang Indonesia a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, di indeks menurut kata akhir ( nama keluarga ) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma baru kemudian nama sendiri. Contoh : suwito mangkusastro abdi dipokusumo Dindeks : mangkusastro, swito Dipokusumo, abdi b. Nama orang indonesia yang majemuk. Contoh : sutopo yuwono ( yuwono bukan nama keluarga ) Diindeks : sutopo yuwono c. Nama orang indonesia mempunyai suku, marga, diindeks menurut suku dan marga tersebut. Contoh : Rohot Sitompul Dirk palekahelu Diindeks : Sitompul, Rohot : Palekahelu, Dirk



d. Nama – nama Wanita 1. Nama wanita yang menggunakan nama ayah nya diindeks menggunakan nama ayahnya. Contoh



: Anna Matovani : Henni prasetyo



Diindekas



: Matovani, Anna : Prasetyo, Henni



2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suami. Contoh



: Urrul Prasetyo : Marita Basariyadi



Diindeks



: Prasetyo, Urul : Basariyadi, Marita



Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi., nama suami yang baru kata pengenal yang pertama. Untuk membeda antara wanita yang bersuami dan yang belum bersuami, dibelakang dituliskan Nn. Ny dalam tanda kurung.



e. Nama bayi Bila terjadi bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan nya adalah kartono. Bayi binti (Nn), bila bayi wanita dan orang tua nya beragama islam. Ritonga, bayi, bila bayi lahir laki-laki dean orang tua nya beragama kristen



2. Nama orang eropa Nama orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut. Contoh



: Robin Van Versie



Diindeks



: Van Versie, Robin



3. Nama orang arab Contoh



: Saed bin Gozali



Diindeks



: Gozali, saed bin



4. Nama orang Jepang, India dan Thailand Contoh



: Mahatma Gandhi : Saburon Kabayasi : Charoom Rataranatsin



Diindeks



: Gandhi, Mahatma : Kabayasi, Saburo : Rataranatsin, Charoom



5. Nama orang China, Vietnam dan Korea Nama keluarga terletak dibagian paling depan, sehingga cara penulisannya ( keturunan, she) tidak mengalami perubahan.



Contoh



: Tan Po Guan : Kim III Sung : Tranh Van Dang



Diindeks



: Tan Po Guan : Kim III Sung : Tranh Van Dang



6. Gelar- gelar a. Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks seperti nama suci, batis atau haji.



Contoh



: RA Kartini : Teuku Umar



Diindeks



: Kartini, RA : Umar, Teuku



Gelar – gelar yang yang di pakai di sumatra barat bukan gelar



Contoh



: Syamsudin sultan bendaharo



Diindeks



: syamsudin sultan bendaharo



B. Gelar kesarjanaan seperti Dr, DR, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar- gelar kesarjanaan tersebut ditempat kan di belakang nama dalam tanda kurung.



Contoh



: sumarno notonegoro, SH



: Drs, Hardi Saputra Diindeks



: Notonegoro, Sumarno ( SH)



: Saputra, Hardi (Drs)