Siti Fatimah - Logbook Pemeriksaan TTV [PDF]

Citation preview

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/ LOG BOOK PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL (TTV) Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Anak



OLEH : SITI FATIMAH, S.Kep NIM : 20.300.0037



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA TAHUN AKADEMIK 2020/2021 LEMBAR PENGESAHAN



LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/ LOG BOOK PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL (TTV)



OLEH : SITI FATIMAH, S.Kep NIM : 20.300.0037



Banjarmasin, 18 Maret 2021 Mengetahui, Preseptor Akademik



(Ria Anggara Hamba, S.Kep.,Ns.,M.MKes)



Preseptor Klinik



(Ristati Ningsih, S.Kep.,Ns)



ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN/LOG BOOK



1. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital 2. Nama pasien



: An. Z



3. Diagnosa medis : Dengue Haemorhagic Fever (DHF) 4. Diagnosa Keperawatan : a.



Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan infeksi virus



b.



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan frekuensi mual dan muntah



5. Justifikasi Tindakan Pada kasus Dengue Haemorhagic Fever (DHF) pada An. Z ditandai dengan gejala demam, pasien diberikan tindakan keperawatan pemeriksaan tanda – tanda vital (TTV). Tujuan pemeriksaan tanda – tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan kesehatan pasien dalam tubuh. Pemeriksaa tanda – tanda vital (TTV) merupakan metode pengukuran atau pemeriksaan fungsi tubuh yang paling dasar yang dapat dilakukan untuk mengetahui tanda klinis yang memiliki manfaat dalam menegakkan diagnosisi penyakit dan menentukan perencanaan terapi medis yang tepat. 6. Prinsip - Prinsip Tindakan Dan Rasional : a. Tahap Prainteraksi 1) Mengecek program terapi R: memastikan pasien dan terapi yang akan diberikan sudah benar. 2) Menyiapkan alat R: mempermudah dalam melakukan tindakan. b. Tahap Orientasi



1) Memberi salam, perkenalan diri, menanyakan nama pasien. R: penerapan komunikasi terapeutik. 2) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan. R: memberikan informasi pada pasien tindakan yang akan dilakukan. 3) Menanyakan persetujuan pasien. R: menghargai hak pasien. c. Tahap Kerja 1) Pengukuran Suhu a) Mencuci tangan. R: Mencegah infeksi nosokomial. b) Kaji keadaan aksila. R: Gesekan mengakibatkan peningkatan suhu. c) Lakukan kalibrasi thermometer. R:Memastikan



thermometer



siap,



dan



mengurangi



terjadinya



kesalahan pembacaan suhu. d) Letakkan bagian kepala thermometer ditengah-tengah aksila. R: Memastikan thermometer diletakkan pada titik/tempat yang tepat. e) Anjurkan klien menyilangkan tangan di dada. R: Menjaga thermometer terjepit dan tidak berubah posisi. f) Baca thermometer setelah waktu yang ditentukan. R: Pengukuran suhu tubuh selesai thermometer bisa diambil kembali. g) Dokumentasi 2) Pengukuran Nadi a) Tentukan titik nadi yang akan dikaji, pada nadi radialis. R: Nadi radialis mudah dibaca. b) Tempatkan 2 jari diatas titik nadi. R: Mendapatkan hasil perhitungan kecepatan nadi yang tepat. c) Kaji ritme dan kecepatan nadi 1 menit penuh. R: Mendapatkan hasil perhitungan kecepatan nadi yang tepat d) Dokumentasi. 3) Pengukuran Pernafasan



a) Observasi/palpasi pergerakan dada pasien. R: Memastikan dan menilai seberapa bermakna perubahan pernafasan. b) Periksa tanda vital lain seperti nadi/suhu sebelum menghitung laju pernafasan. R: Menjaga agar pasien tidak tahu/tidak sadar, agar didapatkan hasil yang akurat. c) Kaji kedalaman dan ritme respirasi 1 menit penuh. R: Mendapatkan dan mengetahui kecepatan respirasi yang tepat. d) Dokumentasi 4) Pengukuran Tekanan Darah a) Posisikan pasien senyaman mungkin. R: Memberikan rasa nyaman pada pasien. b) Luruskan tangan pasiens ejajar jantung. R: Memastikan posisi tangan pasien rileks. c) Palpasi arteri brachialis. R: Memastikan letak manset yang tepat. d) Tutup kunci pompa manset. R: Agar manset dapat dipompa. e) Palpasi arteriradialis, pompa manset sampai arteri radialis tidak teraba 30 mmHg R: saat denyut nadi muncul adalah tekanan sistolik. f) Letakkan stetoskop pada arteri brachialis. R: Memastikan hasil pengukuran yang tepat. g) Mengempiskan manset, perhatikan bunyi dan tidak jarum menunjuk angka. R: Saat bunyi menghilang adalah tekanan diastolik. h) Kempiskan kembali manset, lepaskan. R: pengukuran tekanan darah selesai. i) Dokumentasi d. Tahap Terminasi



1) Ucapkan hamdalah dan evaluasi pasien. R: mengetahui perasaan pasien setelah dilakukan tindakan. 2) Berpamitan pada pasien. R: menerapkan komunikasi terapeutik 3) Cuci tangan. R: mengurangi penyebaran bakteri dan penularan penyakit. 4) Dokumentasikan. R: mencatat yang sudah dilakukan. 7. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya : a. Infeksi Nosokomial Pencegahan: cuci tangan dengan 6 langkah, sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol sebelum dan sesudah pemeriksaan suhu. b. Refleks penurunan tekanan darah / kecepatan denyut nadi. Pencegahan: hindari menekan kedua arteri carotis secara bersamaan. 8. Tujuan tindakan tersebut dilakukan : Memonitor status kesehatan pasien 9. Hasil yang didapat dan maknanya : Hasil: Suhu



: 38, 6°C



Pernafasan



: 26 x/m



Nadi



: 100 x/m



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Maknanya : - status kesehatan pasien “Suhu” mengalami peningkatan (Hipertermi) - Status kesehatan pasien “Nadi, Pernafasan, Tekanan Darah” dalam batas normal



10. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut : a. Mandiri : 1) Ajarkan teknik relaksasi 2) Ajarkan teknik nafas dalam b. Kolaborasi 1) Pemberian Antipiretik