SK OA Genu [PDF]

Citation preview

Nomor Urut:



/



/



LAPORAN STATUS KLINIK PROGRAM STUDI D IV FISIOTERAPI UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA



NAMA MAHASISWA



: IVANA CAROLINAWATI RAMADHANIA



TEMPAT PRAKTIK



: RSUD BAGAS WARAS KLATEN



PEMBIMBING



: SRI YUNANTO, S.FIS & ASITA ROHMAH MUTWASITOH, STR. FTR., M.FIS



Tanggal Pembuatan Laporan : 2 Desember 2021 Kondisi



: FT A/FT B/FT C/FT D/FT E/FT F/FT G



FT A (pediatri) FT B (muskuloskeletal) FT C (neuromuskular) FT D (kardiovaskular) FT E (Olahraga) FT F (Obstetri-Ginekologi) FT G (Geriatri) A.



KETERANGAN UMUM PENDERITA Nama



: Tn.Trimo Padmo Dimejo



Umur



: 75 tahun



Jenis Kelamin



: Laki laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



:



Alamat



: Sabrangkali RT 009 RW 003 Karangdukuh Jogonalan Klaten.



B.



No RM



: 088992



Tempat Perawatan



: Poli Fisioterapi RSUD Bagas Waras Klaten



DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT 1.



DIAGNOSA MEDIS : OA Genu Dextra Grade II Tanggal, 18 Desember 2021 OA genu Sinistra



2.



CATATAN KLINIS : (Hasil : Rontgen, Uji Laboratorium, Ct scan, MRI, EMG, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi) . OA Genu Sinistra Grade III



3.



TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) Medika Metosa: 



Analgetic







Glokosamin







Melaxix



4.



RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER : Mohon tindakan fisioterapi atas nama Tn. T usia 74 tahun dengan diagnosa Osteoartritis Genu Sinistra Grade III



C.



SEGI FISIOTERAPI 1.



ANAMNESIS (AUTO / HETERO *) a.



KELUHAN UTAMA : Nyeri pada bagian lutut kiri , sejak 3 bulan yang lalu terutama saat jalan jauh jongkok lama



b.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



Sekitar 4 bulan yang lalu tepatnya bulan september pasien merasakan nyeri pada lutut kiri, kemudian pasien di bawa ke RS Bagas Waras, selanjutnya pasien di konsul kan di Fisioterapi c.



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada.



d.



RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA : Tidak Ada



e.



RIWAYAT



PRIBADI



(KETERANGAN



UMUM



PENDERITA): Pasien merupakan seorang petani dan penggembala kambing, aktivitas keseharian pasien yaitu di sawah pagi hari dan sore hari. dalam perjalanan ke sawah menggunakan sepeda ontel dan sering merasakan nyeri karena jarak yang lumayan jauh yaitu kurang lebih 1 km. f.



RIWAYAT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit sama.



g.



ANAMNESIS SISTEM : 1) Kepala & Leher : 



Pusing



: (-)







Kaku leher



: (-)







Nyeri leher



: (-)



2) Kardiovaskuler : 



Berdebar-debar (-) / tidak ada keluhan







Keringat dingin (-) / tidak ada keluhan



3) Respirasi (tidak ada batasan normal) 



Sesak napas (-) / tidak ada keluhan







Batuk (-) / tidak ada keluhan



4) Gastrointestinalis : 



Pasien BAB dengan lancar.



5) Urogenitalis : 



Pasien BAK dengan lancar.



6) Muskuloskeletal : 



nyeri pada lutut kiri







Penurunan kekuatan otot hamstring







Adanya spasme pada otot hamstring dan gastrok sinistra pasien



7) Nervorum : Tidak ada keluhan. D.



PEMERIKSAAN 1. PEMERIKSAAN FISIK a.



TANDA - TANDA VITAL 1)



Tekanan darah:



100/80



mmHg 2)



Denyut nadi



: 76 kali per



Pernapasan



: 20 kali per



Temperatur



: 36,5 derajat



menit 3) menit 4) celcius 5)



Tinggi badan : 172 cm



6)



Berat badan



b.



: 74 kg



INSPEKSI : STATIS Keadaan umum pasien tampak baik Terlihat lutut kiri pasien yang sedikit di tekuk ketika berdiri karena menahan nyeri DINAMIS Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan Terlihat berjalan yang tidak simetris



c.



PALPASI : 



Suhu tubuh pasien normal







Adanya nyeri tekan pada knee Sinistra







Adanya spasme pada otot hamstring dan gastrok sinistra



d.



PERKUSI : Refleks patella tendon normal



e.



AUSKULTASI : Tidak ada pemeriksaan auskultasi



f.



GERAKAN DASAR : 1)



Gerak Aktif : No.



Gerakan Sendi



1. 2.



Fleksi knee joint Ekstensi knee



ROM dextra sinistra full full full full



Nyeri dextra sinistra + -



joint 2)



Gerak Pasif : No.



Gerakan



ROM



Nyeri



End



Sendi



feel



1.



Fleksi



dextra full



2.



knee joint Ekstensi



full



Sinistra Full



dextra -



sinistra +



Firm



Full



-



-



Hard



knee joint 3)



Gerak



Isometrik



Melawan



Tahanan : No.



Gerakan



1.



Sendi Fleksi



Nyeri dextra sinistra -



+



knee joint



2.



Ekstensi knee joint



-



-



Kemampuan dextra sinistra Dapat



Dapat



melawan



melawan



tahanan



tahanan



maksimal Dapat



minimal Dapat



melawan



melawan



tahanan



tahanan



maksimal



maksimal



g.



PEMERIKSAAN NYERI Pemeriksaan menggunakan NRS Nyeri Diam Tekan Gerak



h.



Dextra 0 0 0



Sinistra 0 3 2



PEMERIKSAAN ROM Gerakan Gerak Aktif Gerak Pasif



i.



Dextra S : 0°- 0°- 135° S : 0° - 0° - 135°



Sinistra S : 0° - 0°- 135° S : 0° - 0°- 135°



PEMERIKSAAN MMT Pemeriksaan ROM



Aktif



Nilai MMT



knee Fleksi knee dextra



Full ROM



5



Ekstensi knee dextra



Full ROM



5



Fleksi knee sinistra



Full ROM



4



Ekstensi knee sinistra



Full ROM



5



j.



PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI Tidak dilakukan



k.



KOGNITIF,



INTRA



PERSONAL



&



INTER PERSONAL : 



Kognitif



:



Pasien



mampu



menceritakan



awal



kronologi nyeri lutut yang dialami karena pasien dalam keadaan kesadaran penuh. 



Intra personal



: pasien memiliki semangat dan optimisme



untuk sembuh, untuk menjalani program fisioterapi 



Inter personal



: pasien dapat mampu kooperatif dan



memahami instruksi fisioterapi KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS 1) Kemampuan Fungsional Dasar :



-Pasien mengalami tidak nyaman dan merasakan nyeri ketika berdiri lama dan berjalan jauh - Pasien berjalan tanpa menggunakan alat bantu -tidak bisa jongkok lama 2) Aktivitas Fungsional : Aktivitas perawatan diri dan aktivitas sehari hari dapat dilakukan secara mandiri. 3) Lingkungan Aktivitas : Aktivitas lingkungan pasien ada hambatan terutama pada toileting karena menggunakan WC jongkok l.



PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A / FT B / FT C / FT D / FT E *) 



Ballotement Test Bertujuan untuk mengetahui cairan pada sendi lutut. Posisi Pasien dan terapis: Pasien berbaring terlentang dengan kedua kaki ekstensi. Terapis berdiri dengan tangan kanan memegang bagian atas patella dan tangan kiri (menggunakan ibu jari atau 2 jari) memegang dari bawah patella. Aksi : Terapis menekan bagian atas patella, sambil ibu jari/2 jari menekan bagian bawahnya. Positif Finding: Jika terjadi kelainan, cairan sinovial akan mengalir ke kedua sisi dan kemudian kembali ke bawah patella, menyebabkan patella mengapung di bagian atas. Hasil positif (+)







Tes krepitasi merupakan tes yang dilakukan dengan menggerakkan sendi patellofemoralis. Tes ini dilakukan dengan cara menekan sendi



patellofemoral. Kemudian gerakkan fleksi ekstensi knee dan rasakan apakah terdapat krepitasi. Pada pemeriksaan ini hasilnya positif (+) 



Skala Jetee Aktivitas Nyeri Jongkok ke berdiri 2 Naik turun tangga 2 Jalan 6 meter 1 Keterangan penilaian nyeri: 1 : tidak nyeri 2 : nyeri ringan 3 : nyeri sedang 4 : nyeri berat Penilaian kesulitan: 1 : mudah 2 : agak mudah 3 : tidak mudah 4 : agak sulit Nilai ketrgantungan: 1 : tanpa bantuan 2 : butuh bantuan 3 : butuh bantuan orang lain 4 : tidak dapat melakukan



Kesulitan 2 2 1



Ketergantungan 1 1 1







Womac Scale



6



0,06%



CLINICAL THINKING LANSIA



Penurunan fungsi Sendi



Pengikisan Kartilago



Radang



Osteofit



Osteoartritis



Nyeri



FUNCTIONAL LIMITATION



IMPAIRMENT



Penurunan jongkok



Otot



Penurunan kekuatan dan spasme otot Hamstring



Sendi



Knee joint (nyeri tekan pada patella) Nyeri Penurunan LGS



Free active Exc Peningkatan kekeuatan otot hamstring



Saat fleksi knee



kemampuan



Pasien Merasakan bersepeda



fungsional



kesakitan



saat



DISABILITY Pasien tidak ada hambatan dalam berinteraksi sosial



ES



IR



Nyeri Lutut Berkurang



DIAGNOSA FISIOTERAPI (Penjelasan dari Hasil Pemeriksaan/ Hasil ICF yang dijelaskan/ Impairment/Functional Limitation/ Disability) Impairment



:



Penurunan kekuatan otot hamstring Adanya nyeri tekan pada patella Sinistra Spasme pada otot hamstring dan gastrok



sinistra



Functional Limitation



: Penurunan kemampuan fungsional jongkok Pasien Merasakan kesakitan saat bersepeda



Disability



: Tidak ada hambatan dalam berinteraksi sosial



E. RENCANA INTERVENSI 1. TUJUAN a. Jangka Pendek 



Mengurangi nyeri







Mengurangi spasme



b. Jangka Panjang 



Melanjutkan tujuan jangka pendek







Menambah kekuatan otot







Meningkatkan aktivitas fungsional pasien seperti semula



2. TINDAKAN FISIOTERAPI a.Teknologi Fisioterapi : 1) Teknologi Alternatif : 



Infra Red







Electrical Stimulation







US







MWD







Terapi Latihan



2) Teknologi Terpilih (Jelaskan argumentasi / alasan metode teknologi tersebut di lakukan) 



Infra Red







Dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka sirkulasi darah menjadi lancar, sehingga pemberian nutrisi dan oksigen kepada jaringan akan meningkat, dengan demikian kadar sel darah putih dan antibodi didalam jaringan tersebut juga meningkat. Sehingga pemeliharaan jaringan menjadi lebih baik dan perlawanan terhadap agen penyebab proses radang juga semakin baik dan nyeri menjadi berkurang







Electrical Stimulation mengurangi nyeri karena efek stimulasi listrik yang diaplikasikan pada serabut saraf akan menghasilkan aktivasi antidromi, dengan adanya aktivasi antidromik ini dapat menyebabkan vasodilatasi dan penekanan aktivasi simpatis sehingga meningkatkan aliran darah dan pengangkutan materi yang berpengaruh terhadap nyeri juga akan meningkat







Terapi Latihan - Free active Exc Bertujuan untuk relaksasi otot yang mengalami spasme, mempertahankan dan menambah kekuatan otot - Hold Relax



Bertujuan untuk mencapai rileksasi otot dan mendorong gerakan aktif c. Edukasi 



- melakukan secara rutin gerakan/latihan yang di berikan terapis selama di rumah







- mengurangi aktivitas yang berat seperti berjalan jauh, bersepeda jauh.







Menggunakan deker ketika beraktivitas



 Mengurangi beban pada persendian (tidak membawa benda yang berat) c. Rencana Evaluasi 



evaluasi nyeri dengan NRS







evaluasi spasme dengan Palpasi







Evaluasi aktivitas fungtional dengan skala jette







Evaluasi aktivitas fungtional dengan skala Womac



 F.



Prognosis



G.



1. Quo Ad Vitam



: Bonam



2. Quo Ad Sanam



: Bonam



3. Quo Ad Fungsionam



: Bonam



4. Quo Ad Cosmeticam



: Bonam



Pelaksanaan Fisioterapi 1.



Hari: Sabtu



Tgl: 18 Desember 2021



a. Infra Red 



Posisi pasien : supine lying







Posisi terapis : di samping pasien







Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying, bebaskan area yang akan diterapi dari pakaian. Posisikan infra red tegak lurus dengan jarak 30-45 cm dari area yang akan di terapi. Atur waktu 15 menit. Setalah terapi rapikan alat kembali.



b. Electrical Stimulation 



Posisi pasien : supine lying







Posisi terapis : di samping pasien







Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying. ES dipasang 4 elektrode dengan arus 4 pole. Elektrode 1 dipasang pada knee dextara bagian medial dan lateral. Elektrode 2 dipasang di quadriceps dan gastroc. Atur waktu 15 menit, intensitas sesuaikan degan ambang nyeri pasien. Setelah selesai rapikan alat kembali.



2.



Hari: Selasa a.



Tgl: Desember 2021 Infra Red







Posisi pasien : supine lying







Posisi terapis : di samping pasien







Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying, bebaskan area yang akan diterapi dari pakaian. Posisikan infra red tegak lurus dengan jarak 30-45 cm dari area yang akan di terapi. Atur waktu 15 menit. Setalah terapi rapikan alat kembali.



b.



Electrical Stimulation 



Posisi pasien : supine lying







Posisi terapis : di samping pasien







Penatalaksanaan : posisikan pasien supine lying. ES dipasang 4 elektrode dengan arus 4 pole. Elektrode 1 dipasang pada knee dextara bagian medial dan lateral. Elektrode 2 dipasang di quadriceps dan gastroc. Atur waktu 15 menit, intensitas sesuaikan degan ambang nyeri pasien. Setelah selesai rapikan alat kembali.



3.



Hari: Selasa Desember 2021



Tgl:



E.



Evaluasi a.



Evaluasi nyeri menggunakan NRS Nyeri



T1 Dextra Sinistra



T2 Dextra Sinistra



T3 Dextra Sinistra



Diam Tekan Gerak b.



Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT Pemeriksaan ROM knee



Nilai MMT T1



T2



T3



Fleksi knee dextra Ekstensi knee dextra Fleksi knee sinistra Ekstensi knee sinistra F.



Hasil Evaluasi Akhir Pasien atas nama Tn.Trimo usia 74 tahun dengan diagnosa OA Genu Dextra Grade III setalah dilakukan 3 kali terapi terdapat :



1. ........................ ...........,..................................................



Pembimb ing,



NIP.