![Skoring Self Assesment Akreditasi Pusk [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/skoring-self-assesment-akreditasi-pusk.jpg)
13 0 411 KB
BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskes Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria. 1.1.1
: : : : Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksim al
FAKTA DAN ANALISA
REGULASI
EP 1.
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
10
SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
EP 2
10 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)
10
SK Penetapan jenis-jenis pelayanan
EP 3
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
10
10
1. Renstra Dinas. 2. Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK Pemberlakuan Renstra (jika ada)
EP 4
10 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
10
1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N dan N+1 ), 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),
EP 5
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
10
1. Dokumen RPK Tahunan
EP 6
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
10
10
1. Dokumen RPK Pelayanan , POA bulanan masing masing pelayanan
EP 7
10 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
10
Jumlah
70
70
Kriteria 1.1.2.
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
10
10
EP 2
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
10
EP 3
10 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan. (D, W).
10
100.00%
SK penetapan Hak dan Kewajiban
2.
EP 4
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan 10 pengukuran kepuasan pengguna layanan serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses oleh publik (D, O, W).
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.2.1
SKOR SKOR Maksim al
Ada Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat, (Jangan mengharuskan ada Tim pengelola umpan balik, karena memang tdk diminta ada R, selain itu Tim ini mestinya sdh menjadi satu dg Tim Mutu ) 100.00%
EP 1
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
10
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab, dan kompetensi / persyaratan jabatan serta tahubja ),
EP 2
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
10
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan personil yg menduduki jabatan
EP 3
Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang ada di Puskesmas (R,D,W)
10
10
EP 4
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)
10
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.2.2
SKOR SKOR Maksim al
SK Ka Puskesmas dan SOP tentang pengaturan pendelegasian wewenang
100.00%
EP 1
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)
10
10
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan, 2. Pedoman tata naskah Puskesmas, 3. Pedoman Pengendalian Dokumen
EP 2
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)
10
1. Ada SK / Peraturan yang disusun, 2. Ada Pedoman / Panduan baik eksternal maupun Internal, 3. Ada SOP Masing2 pelayanan, Ada Kerangka Acuan
Jumlah
20
20
Kriteria 1.2.3
SKOR SKOR Maksim al
EP1
Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D) 10
10
EP2
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
10
10
EP3
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
10
10
EP4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 10 keberhasilan pembinaan. (D)
10
40
40
Jumlah
100.00%
Ada Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule yang jelas
100.00%
Kriteria 1.2.4
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W).
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)
10
10
EP 3
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara periodik
10
10
30
30
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 10 bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM. (R,D,W)
10
Jumlah Kriteria 1.2.5 EP 1
EP 2
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, W)
10
10
EP 3
Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
10
10
30
30
Jumlah
1. SK Penetapan pengelola Manajemen Data dan Informasi (MDI) , 2. Pedoman/ Panduan MDI, 3. SOP terkait MDI 9 (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Pemyimpanan Data, SOP Analisis Data, SOP Pelaporan , dan SOP Distribusi Informasi)
100.00%
100.00%
Kriteria 1.3.1
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)
10
10
SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
EP 2
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)
10
10
1. Pedoman penyusunan peta jabatan, 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
EP 3
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
10
10
EP 4
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
10
10
EP 5
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)
10
10
Jumlah
50
50
Kriteria 1.3.2
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
10
10
100.00%
Ada SK penetapan uraian tugas (pokok dan tambahan ) masing masing pegawai
EP 2
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
10
10
EP 3
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
10
EP 4
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10 pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas. (R )
10
EP 5
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. (D, W)
10
50
50
ersedia informasi mengenai peluang untuk 10 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (R,D).
10
EP 2
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)
10
EP 3
3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
10
EP 4
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas (D,W)
10
10
Jumlah Kriteria 1.3.3 EP 1
Ada SK tentang Indikator penilaian kinerja pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja, periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )
100.00%
Jumlah
40
40
Kriteria 1.3.4
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
10
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
10
10
Jumlah
20
20
Kriteria 1.3.5
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)
10
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
10
10
Jumlah
20
20
Kriteria 1.3.6
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
10
10
100.00%
Ada SK penetapan kelengkapan file kepegawaian
100.00%
100.00%
Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman K3, Rencana Kerja K3
EP 2
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
10
10
EP 3
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
10
10
EP 4
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.1
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
10
10
EP 2
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
10
10
EP 3
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 10 meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
10
100.00%
Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
10
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.2
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
10
10
EP 2
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
10
10
EP 3
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).
10
10
100.00%
EP 4
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
10
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.3
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria 1.4.1. dan sampah (R)
10
10
EP 2
Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)
10
10
EP 3
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (D, O)
10
10
100.00%
1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
EP 4
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau limbah B3. (D,W)
10
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.4
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
10
EP 2
10 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
10
EP 3
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 10 dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
10
EP 4
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)
10
10
100.00%
Ada pembentukan Tim Tanggap/ Penanggulangan Bencana
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.5
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
10
10
EP 2
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
10
10
EP 3
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)
10
10
EP 4
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. ®
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.6
SKOR SKOR Maksim al
100.00%
Ada SK Larangan merokok di Puskesmas
100.00%
EP 1
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R)
10
10
EP 2
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0, W)
10
10
EP 3
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan tertentu
10
10
EP 4
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
10
10
Jumlah
40
40
Kriteria 1.4.7
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK
10
10
Ada SK Pengelola ASPAK, 2. Ada Panduan Program pengelolaan ASPAK
100.00%
EP 2
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.
10
10
EP 3
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 10 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
10
Jumlah
30
30
Kriteria 1.4.8
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. ®
10
10
EP 2
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
10
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
10
10
Ada SK Penunjukan pengelola sistem utilitas
100.00%
Jumlah
30
30
Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang. (R)
10
10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R )
10
10
Jumlah
20
20
Kriteria 1.6.1
SKOR SKOR Maksim al
Kriteria 1.5.1 EP 1
EP 2
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
10
10
100.00%
100.00%
1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian kinerja, 2. Ada SK Penetapan Indikator Kinerja, 3. Ada SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja. Bisa dibuat SK Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)
10
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
10
10
EP 4
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
10
10
EP 5
10 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
10
1. Ada SK tentang Pengawasan dan Pengendalian Kinerja, 2. Ada Pedoman pelaksanaan Pengawasan , pengendalian dan penilaian Kinerja, 3. Ada SOP untuk melaksanakan pengawasan, pengendalian dan Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP Monitong dan Evaluasi Pelayanan Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA, SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan balik ), 4. Ada SK dan SOP Umpan Balik Kegiatan.
EP 6
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
10
Jumlah
60
60
Kriteria 1.6.2
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
10
EP 2
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
10
EP 3
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
10
10
Jumlah
30
30
Kriteria 1.6.3
SKOR SKOR Maksim al
EP 1
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)
10
10
100.00%
100.00%
Ada SK Penunjukan Tim Audit Internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
EP 2
Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)
10
EP 3
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
10
10
EP 4
10 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
10
EP 5
10 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
10
EP 6
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
10
10
Jumlah
60
60
Kriteria 1.7.1
SKOR SKOR Maksim al
1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada Audit Plan, 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.
Ada KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM)
100.00%
EP 1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (R)
10
Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur Organisasi Puskesmas ( lengkap dengan uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan kerjanya)
EP 2
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)
10
Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
EP 3
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W)
10
EP 4
Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada 10 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)
10
EP 5
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan 10 Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
10
EP 6
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 10 mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
10
EP 7
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
10
10
EP 8
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
10
Jumlah
80
80
Total Skor
1040
100.00%
Total EP CAPAIAN
1040 100.00%
en Puskesmas (KMK)
DOKUMEN
OBSERVASI
WAWANCARA
1. Rapat penetapan jenis layanan(GAUN) 2. analisa Kebutuhan dan Harapan program / masyarakat sbg dasar penetapan jenis layanan. 3. Analisa kinerja, 4. analisa Resiko 5. Peluang pengembangan
1. Kepala Puskesmas. 2. Ketua tim perencana, 3. Pengelola program pelayanan,
1. Dokumen Renstra. 2. Pertemuan penyusunan Renstra (GAUN)
1. Ketua tim manajemen puskesmas
1. Rapat Perencanaan /Penyusunan RUK (GAUN), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
1. Ketua tim manajemen, 2. PJ / Koordinator terkait
SIMULASI
REKOMENDASI
1. Daftar alokasi anggaran, 2. B Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. Breakdown anggaran ke Pelayanan, 4. dokumen Pendukung lain
1. Ketua Tim manajemen, PJ/Koordinator terkait
1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam bukti penyusunan POA Bulanan
PJ / Koordinator program Pelayanan
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan perencanaan
Ketua manajemen, Bendahara, PJ / Koordinator pelayanan
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis pelayanan dan ada bukti -bukti Media sosialisasi nya.
Koord Promosi, Petugas loket, Pasien dan klg
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 2. Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi, 3. Bukti evaluasi pemanfaatan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
1. Petugas terkait, Pasien/klg
1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/ Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung memperoleh umpan balik, balik, 2. 3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari 4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB evaluasi umpan balik, 5 Hasil Survei Kepuasan
Form Pendelegasian wewenang
Pemahaman ttg penyusunan dokumen dan pengendalian dokumen
Ada Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan Dokumen Regulasi
Ada daftar nama Jaringan dan jejaring lengkap dg alamat dan data lainnya 1. Jadwal pembinaan, 2. Form / ceklist pembinaan, 3. Rekam bukti pembinaan, 4. Hasil pembinaan, 5. Analisa hasil pembinaan, 6. bukti Pertemuan / rapat ( GAUN) pembinaan 1. Rekam bukti evaluasi hasil pembinaan dan RTL nya , 2. Rekam bukti pelaksanaan Tindak Lanjut dari hasil evaluasi pembinaan
PJ Jaringan / jejaring, Koordinator Jaringan / Jejaring
1. Ada program kerja, 2. Ada kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisa data, penyimpanan dan pelaporan data, 3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi laporan, bukti laporan, rekap laporan dsb), 4. Notulen pertemuan MDI
Koordinator MDI
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Datin dan RTL nya , 2. Ada intervensi TL hasil evaluasi Datin
Koordinator MDI
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan Ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja
ka subbag TU, koord kepegawaian / msdm… tentang pemahaman uraian tugas dll
Surat usulan penambahan tenaga maupun peningkatan kompetensi
kasubbag TU, / koordr kepegawaian
1. Penyusunan uraian tugas pegawai 2, sosialisasi uraian tugas, dan pemahaman uraian tugas
Setiap pegawai harus memahami uraian tugas masing masing…
Ada dokumen hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )
Kepala Puskesmas, Kasubbag TU ….. Ttg proses penilaian kinerja pegawai, indikator, dan pemanfaatan TL nya
Ada dokumen kepegawaian yg disusun secara lengkap dan rapi sejumlah pegawai
koord. Kepegawaian. uji kelengkapan file Kepegawaian dan penataannya
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan file kepegawaian secara periodik. Ada Rekam bukti permintaan kelengkapan file kepegawaian
koord. Kepegawaian.
Ada KAK, Ada Rekam bukti pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai dengan KAK,
Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi
Ada rekam bukti evaluasi pelaksanaan orientasi ( permasalahan yg ditemukan, dan solusinya ) bisa dilakukan Pre dan Post Test.?>??
Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi
Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, penyusunan program kerja, Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK… tentang program kerja, integrasi dan pelaksanaannya, dll….
1. Ada KAK, 2. Ada program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, 3. Ada pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana, 4. Ada rekam kegiatan pemeriksaan berkala, 5. Ada R/R
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas
Ada program kerja imunisasi karyawan, 2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai rencana, 3. Ada R/R
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas
1. Ada regester kasus K3, 2. Ada rekam kegiatan konseling, 3. Ada rekam bukti TL konseling
Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK, 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
PJ. MFK ttg resiko MFK
1. Ada program kerja MFK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaaan kegiatan MFK, 3. Ada hasil kegiatan MFK, 4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, 2 Ada rekam bukti identifikasi terhadap pengunjung,
pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan fasilitas, fungsinya 3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala, 4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, 3. Ada TL berupa perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Petugas, dan Pengunjung tentang pemahaman terhadap penandaan / identifikasi
wawancara kepada PJ MFK, Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan, pengetahuan dan ketrampilan terkait pemahaman kode-2 petugas dalam operasionalisasi darurat fasilitas
1. Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, 2. Ada dokumen ICRA, 3. Ada penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, 4. Ada upaya mereduksi resiko, 5. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, 6. Ada hasil pemantauan, 7 Ada Tindak lanjut Intervensi mengurangi resiko
Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA resiko cidera dan infeksi konstruksi
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3 2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha sesuai standart, 3. Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan B3 dan Limbah B3, 4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL
Ada IPAL, Hasil pengelolaan sesuai standart
1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3, 2. Ada spilkit, 3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3, 4. Ada analisa kasus, 5. Ada Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,
Petugas penanggungjawan, Pelaksana … ttg penanganan tumpahan / pajanan B3, prosedur dan Tindakan yang diambil untuk mengatasi pajanan
1. Ada dokumen HVA, 2. Ada Peta Bencana, 3. Ada Rencana kontingensi, 1. Ada Program Penanggulangan Bencana, 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan, 4. Ada Rencana Kontingensi,
Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Manajemen Bencana
1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti Pelaksanaan simulasi sesuai dengan KAK, 3. Ada rekam bukti debriefing, Ada Intervensi TL sebagai hasil dari debriefing ( perbaikan prosedur dan tehnis )
Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Proses simulasi
1. Ada Rencana perbaikan prosedur kesiapsiagaan bencana sesuai dengan hasil debriefing, 2. Ada rekam bukti Tindak lanjut perbaikan sesuai dengan yg direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan dan penanggulangan kebakaran, 2. Ada rekam bukti kegiatan sesuai dengan rencana
Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun pasif
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg rencana kerja
1. Ada format pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan, 3. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, 4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik sistim proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg pelaksanaan pengelolaan sarana
1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan prosedur 1. Ada Media larangan merokok, 2. Ada rekam bukti sosialisasi larangan merokok, 3. Ada rekam bukti evaluasi larangan merokok
PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg pelaksanaan simulasi
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap 2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes pengujian dan pemeliharaan alkes, 3. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, 4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya
1. Ada usulan kalibrasi, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi, 3. ada sertifikat kalibrasi
fungsi alat
Pelaksana Alkes dan Pelaksana pemberi pelayanan di ruangan… tentang pemeliharaan dan uji fungsi alkes
PJ MFK dan Pelaksana alkes
1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan, 2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi pembelian/isi ulang dsbnya). , .3. Ada hasil Uji Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
PJ MFK, dan pelaksana ttg operasionalisasi sistem utilitas
Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik. Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
1. Ada Rencana kerja / Program Diklat MFK sinkronkan dengan RUK/RPK
PJ MFK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
PJ MFK
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. Ada intervensi TL dari hasil evaluasi sebagai upaya perbaikan, 3. Ada pemantauan peningkatan kinerja sebagai hasil dari Diklat.
PJ MFK
1. Ada program kerja, 2, Ada jadwal kegiatan , 3. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, sesuai dengan rencana, 4. Ada analisa dan umpan balik hasil kegiatan pada LP dan LP (GAUN).
Ka Pusk, PJ dan koord pelayanan….ttg pemahaman thd kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja
1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja, 2. Ada upaya prioritas masalah, 3. Ada kegiatan intervensi tindak lanjut sebagai upaya perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis digunakan sebagai bahan perencanaan kegiatan Bulanan dan Tahunan.
PJ dan Koord…. Ttg hasil analisis yg digunakan sbg bahan perencanaan
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis, 2. Ada perbaikan / revisi perencanaan berdasarkan pada hasil analisis
PJ dan Koord…. Ttg hasil analisis yg digunakan sbg bahan perencanaan
1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya Perbaikannya. 2. Ada bukti verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan / tribulanan….. (notulen harus ada rekomendasi perbaikan dan bisa menggambarkan proses perbaikan berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN
Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok
Dalam Notulen minilokakarya harus menggambarkan permasalahan yg dibahas dan ada rekomendasi perbaikan
Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok
Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan dilaporkan dalam minlok berikutnya
Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok
Ada rekam bukti pelaksanaan Audit Internal sesuai dengan rencana kerja dan jadwal yang ada. 1. ada dokumen laporan hasil audit, dengan tembusan kepada Tim Mutu, auditee, dan unit terkait 1. ada rekam bukti pelaksanaan intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada hasilnya.. Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM sesuai KAK (GAUN), 2. Ada Rekomendasi perbaikan dari hasil PTM 1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan, 2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada jadwal pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
Ka Puskesmas, PJ Mutu dan Tim Mutu Internal Puskesmas… tentang proses RTM dan hasilnya
1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas, 2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu, hasil feed back hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan Dinas dalam penyusunan RUK ( ada lembar verifikasi dsb…)
Ketua Tim Manajemen Puskesmas… ttg proses konsultasi perencanaan
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya, Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa Surat dll 1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari hasil verifikasi dan umpan balik 1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan, 2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback, 3 Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas
Ka Pusk, Ketua tim manajemen puskesmas
: : : :
Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10 40
10 40
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W) EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah KRITERIA 2.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) 10
10
10
10
10
10
10 40
10 40
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1
EP 2
EP 3
SKOR Maksimal Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10
10
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
10
10
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
10
10
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah
10
10
10 50
10 50
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10
10
10
10
10
10
10 40
10 40
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah KRITERIA 2.2.2
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W) 10
10
10
10
10 30
10 30
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah KRITERIA 2.3.1 EP 1
SKOR SKOR Maksimal
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) 10
10
10 20
10 20
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W). Jumlah KRITERIA 2.4.1
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W) 10
10
10
10
10
10
10 40
10 40
EP 2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
EP 3
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.5.1 EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
10
10
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) 10
10
10
10
10
10
10
10
10 60
10 60
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W) EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
Jumlah KRITERIA 2.5.2 EP 1
SKOR SKOR Maksimal Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W) 10
10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10
10
10
10
10
10
10
10
10 60
10 60
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W) Jumlah KRITERIA 2.5.3
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) 10
10
10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Jumlah KRITERIA 2.6.1
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
10
10
10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.6.2 EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
UKM
10
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) 10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.6.3 EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
UKM
10
10
10
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) 10
10
10
10
10 50
10 50
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.6.4 EP 1
Tercapainya indikator esensial Gizi. (R.D)
kinerja
pelayanan
UKM
10
10
10
10
10
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah KRITERIA 2.6.5 EP 1
10
10
10 50
10 50
SKOR SKOR Maksimal
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10
10
10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) EP 5
Jumlah
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.7.1 EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10
10
10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
EP 4
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah KRITERIA 2.8.1 EP 1
SKOR SKOR Maksimal Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
10
10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
10
10
10
10
10
10
10
10
10 60
10 60
EP 3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W) EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.8.2 EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10
10
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W) 10
10
10
10
10
10
10 50
10 50
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.8.3 EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
EP 2
EP 3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W) Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
10
10
10
10
10
10
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 10
10
10
10
10
10
10 70
10 70
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal
KRITERIA 2.8.4 EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W). EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D) EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah
50
Total Skor Total EP CAPAIAN
960 960
50
OR Maksimal
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI
DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber Data, bisa dari PISPK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada rekam bukti pembahasan secara Lintas Program / Lintas sektor (GAUN), Ada Hasil analisa KH Masyarakat, Ada Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di RUK)), Notulen Minilok )
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses(Dokumen Monev capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang didalamnya ada RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan N dan N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH masyarakat, hasil analisa kinerja pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll. Ada rekam bukti proses penyusunan RUK (GAUN)
100.00%
Ada SK dan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat ( ada di slide PDF)
1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan ) 2.Ada rekam bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN) 1. Ada rekam bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3. ( keterlibatan dalam perencanaan, dalam pelaksanaan, dalam monev, dalam intervensi masalah kesehatan masyarakat sendiri …. Contoh : proses SMD / MMD yg benar). Lengkapi dengan GAUN, Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam bukti peran swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/ GAUN, 3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll 3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan evaluasinya
100.00%
OR Maksimal 1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada RPK Tahunan UKM, memuat kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK Tahunan masing-2 Pelayanan 1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Bulanan Pelayanan, memuat jadwal kegiatan Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan RPK bulanan.
Ada rekam bukti pembahasan RPK bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil monev 3. Ada analisa hasil monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) / GAUN
Ada Kebijakan tentang perubahan rencana ??? (mungkin jadi satu dengan SK Perencanaan )
1. Ada rekam bukti pembahasan perubahan rencana dan alasan perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti Dokumen perubahan
100.00%
OR Maksimal
OR Maksimal
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan) 2.Ada rekam bukti kesepakatan / proses penyusunan jadwal bersama (GAUN) 1. Ada rekam bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll) 1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM (kesesuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik audien), data bisa berupa Quesioner umpan balik, notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2. Ada hasil / rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya sesuai masalah yang muncul.
100.00%
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal kegiatan 2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan Kegiatan UKM yang dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll (GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan balik / keluhan / saran dari masyarakat yang diperoleh dari media yang disediakan puskesmas( kotak saran, hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada Rekapan Umpan Balik / Identifikasi Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi, dianalisa, dan di TL ( Papan Pengumuman, Jawaban di Medsoso, Surat dll)
100.00%
OR Maksimal
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. Ada Pedoman / Panduan tentang Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan koordinasi maupun komunikasi UKM baik UKM esensial maupun pengembangan, 2. Ada data/catatan/informasi dari hasil koordinasi / komunikasi (Surat, Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi, GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi (pengisian form Evaluasi ) dan bukti Tindak lanjutnya sesuai permasalahan yang muncul selama komunikasi dan koordinasi. 100.00%
1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM 2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring dengan menggunakan media yg tersedia (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll) 2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi dan dianalisa permasalahan / hambatan yang ditemui.
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA / PDSA, terhadap permasalahan yang ditemukan. Ada masalah yg ditemukan (P) Ada analisa penyebab masalah (P) Ada rencana solusi dan solusi terpilih(P) Ada Implementasi pelaksanaan solusi terpilih (D) 2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi ( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg dilakukan; (S) 2. Ada rekam bukti TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan. (A) 100.00%
OR Maksimal 1. Ada SK tentang pembentukan Tim pembina keluarga , tenaga admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan intervensi awal 2. Ada rekam Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll) 3. Ada hasil kunjungan dan didokumentasikan 1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan 2. Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual
1. Ada rekam bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS PK (DAUN/GAUN) 2.Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga 1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga 2.Bukti proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN) Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya. (DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)
100.00%
OR Maksimal 1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK 2. Ada rencana intervensi lanjut 3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
OR Maksimal
1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan 2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu contoh 3. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS (DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan dll) 1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll) 3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN --dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut 2. Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan Germas ( termasuk didalamnya penetapan sasaran Germas ), 2. Ada Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas 1. Ada RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas 2. Tersedia bukti proses penyusunan perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan pembinaan Germas sesuai dengan rencana (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti keterlibatan Lintas Program dan atau Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada upaya update data, 3. Ada peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan UKBM, 1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut 2. Ada rekam bukti kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya (DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
100.00%
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan (mencakup Indikator Kinerja Promkes) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Promkes dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK Kegiatan Promosi Kesehatan
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Promkes sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Promkes sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan promkes. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya. SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Kesehatan Lingkungan (mencakup Indikator Kinerja Keshling) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Kesling dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesling sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
100.00%
OR Maksimal
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Kesling sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Kesling.
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya(GAUN), , 2. Ada RTL nya. SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Kesehatan Keluarga (mencakup Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK indikator kinerja Kesga dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan Kesga
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan ) 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
100.00%
OR Maksimal
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Kesga sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian , ada proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada RTL nya SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
100.00%
OR Maksimal 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Gizi dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan Gizi
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian , ada proses penyusunannya (GAUN ), 2. Ada RTL nya. SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. Ada penetapan indikator kinerja P2Pi dan targetnya, 3. Ada Program kerja PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada KAK Kegiatan P2P
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan P2P sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
100.00%
OR Maksimal
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya. SOP Pencatatan dan pelaporan
100.00%
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
OR Maksimal SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan, Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan UKM Pengembangan (DAUN/GAUN, dll) 1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan (mencakup Indikator Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada penetapan indikator kinerja UKM Pengembangan dan targetnya, 3. Ada Program kerja kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan UKM Pengembangan
1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan UKM Pengembangan sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM Pengembangan sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut
SOP Pencatatan dan pelaporan
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
100.00%
OR Maksimal 1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada rekam bukti proses penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi, 1. Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing koordinator dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator dan pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas 3. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK 1. Data hasil supervisi Kapus 2. Data hasil supervisi Pj UKM 3. Ada rekam Bukti penyampaian Data hasil supervisi / umpan balik hasil supervisi, 4. Ada rekomendasi perbaikan 1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM ( rekomendasi hasil supervisi) 2. Ada rekam Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
100.00%
OR Maksimal 1.Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM. 2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau. 3.Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia rekam Bukti pembahasan melalui Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4. Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan (sesuai rekomendasi) 2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan) 2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yang akan di kordinasikan (jika diperlukan) 2. Tersedia bukti koordinasi terhadap penyesuaian rencana dengan koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS
100.00%
OR Maksimal 1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM Bisa jadi satu dengan SK Payung ttg Pengawasan Pengendalian dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2) Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan) 1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil kinerja ( pra minlok / minlok), 2. Ada hasil pembahasan ( analisa data capaian dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan RTL nya (GAUN) 1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa bersama dengan semua kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil feedback dari Dinas Kesehatan ( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes 3.Tersedia bukti tindak lanjut 100.00%
OR Maksimal 1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan rencana kerja( GAUN) , 2. Ada hasil pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut 1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan) 2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja dimaksud Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim 2. Tersedia bukti tindak lanjut
100.00%
100.00%
hatan Masyarakat (UKM)
OBSERVASI
WAWANCARA
PJ Program dan Koord Pelayanan, tentang proses kegiatan untk mengidentifikasi KH
Koord Pelayanan, tentang proses olah data dan analisa data, terkait bahan perencanaan
PJ Program dan Koord Pelayanan, tentang proses penyusunan RUK masing masing Pelayanan
SIMULASI
PJ UKM, Koord Pelayanan, ..tentang kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord. Pelayanan… tentang proses monitoring dan evaluasi program
Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator dan pelaksana UKM
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP) Puskesmas : Kab/ Kota : Tanggal : Surveior :
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).
10
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)
10
10
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
10
10
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus.
10
10
Review penyusunan kebijakan pelayanan klinis Review Pedoman Pendaftaran Review Panduan Pendaftaran Review Jenis pelayanan Review Proses-alur Pendaftaran Review Proses-alur Pelayanan Review Sarana yang tersedia Review Kerjasama rujukan Review Hak dan kewajiban pasien (PP 47 th review SOP 43pemberian informed consent 2021 pasal , UU no 29 tahun 2004 ttg (pasien masuk rawat inap dan sebelum praktik kedokteran) suatu tindakan atau pengobatan tertentu Menyusun SOP Screening yang (PMK 290 th rawat 2008jalan ttg Reviewberisiko) SOP Pendaftaran pasien persetujuan kedokteran, nodan 29 (dicantumkantindakan pemberian informasiUU hak tahun 2004 ttg pelaksanaan praktik kedokteran, KKI 2006 kewajiban, menerapkan ttg manualkeselamatan rekam medis) program pasien 1, ketepatan Penjelasan tindakan minimal kedokteran identifikasi, tentang menanyakan 2 minimal identitasmencakup permanen): a. diagnosis dan tatapasien cararawat tindakan Review SOP Pendaftaran Inap kedokteran Review terutama mengarah ke Adaptasi b. tujuanBaru tindakan kedokteran yang Kebiasaan dilakukan c. alternatif tindakan lainnya dan risikonya d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan f. perkiraan pembiayaan
KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah 50
KRITERIA 3.2.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
10
10
10
10
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal , dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
10
10
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10
10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10
10
50
50
Menyusun/ Review Formulir Kajian Awal Pasien (perlu dilakukan kajian awal yang paripurna oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisik /neurologis DASAR: tahun 2014 ttg Keperawatan /mental,UU 38 psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen PMK Tahun risiko 2019 jatuh, ttg Peraturan nyeri, 26 asesmen asesmen Pelaksanaan No 38tubuh), tahun fungsional Undang-Undang (gangguan fungsi 2014 tentang keperawatan, Pasal dan 27 asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, pelimpahan wewenang untuk melakukan rencana pemulangan) tindakan medis dari dokter dapat berupa : a. pelimpahan delegatif Menyusun SOPwewenang Skrining Visual b. Pelimpahan wewenang Membuat formulir/ bukumandat. skrining visual rawat jalan Pelimpahan oleh (pelaksana MANDAT Sosialisasi SOPwewenang Skrining Visual diberikan oleh kesehatan) Tenaga Medis kepada sebaiknya tenaga Perawat untuk melakukan tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang mendelegasikan wewenang tersebut. PMK 44 tahun 2018 ttg PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH Pelimpahan wewenang secaraSAKIT DELEGATIF Menyusun form sesuatu edukasitindakan pasien medis dan untuk melakukan keluarga diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.3.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
10
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan wewenang dilaksanakan berdasarkan: 1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya, atau 2 dalam rangka pelaksanaan program pemerintah. ● Dalam menjalankan tugas sebagai pelaksana tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 huruf f PMK 47 tahun 2018pemerintah ttg Pelayanan merupakan penugasan yang Kegawatdaruratan dilaksanakan pada keadaan tidak adanya Review SK tenaga medis dan/atau tenaga kefarmasian Review di suatuPedoman wilayah tempat Perawat bertugas. Review SOP rujukan Review SOP ● Keadaan stabilisasi tidak adanya tenaga medis Menyusun/review formulir triase dan/atau tenaga kefarmasian sebagaimana Mendokumentasikan penanganan dimaksud pada ayat (1)proses dan keadaan tidak kegawatdaruratan dalam rekam medis milik adanya Fasilitas Pelayanan Kesehatan Mendokumentasikan rujukanDaerah dalam Pemerintah dan/atauproses Pemerintah rekam medis(contoh: rujukan, sebagaimana dimaksudpersiapan pada ayat (6) persetujuan rujukan, rujukan, ditetapkan oleh kepala blangko dinas kesehatan
KRITERIA 3.1.1. EP 2
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
10
20
20
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.4.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
EP 2
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
10
10
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10
10
20
20
review SK (dalam pelayanan gawat darurat, tindakan gigi, pelayanan KB)(jenis jenis anestesi yang digunakan, siapa yang boleh melakukan anestesi/ kewenangan klinis, siapa yang diberi pelimpahan wewenang) review SOP
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.5.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
EP 2
EP 3
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
10
10
Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (D,W)
10
10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
10
10
KRITERIA 3.1.1. EP 4
EP 5
EP 6
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
10
10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
10
10
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
10
10
60
60
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.6.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
EP 2
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
10
10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10
10
20
20
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.7.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
10
PMK no 1 tahun 2012 ttg SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN Menyusun /review form surat persetujuan rujukan
KRITERIA 3.1.1. EP 2
EP 3
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
10
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
10
10
30
30
Menyusun /review form serah terima
Jumlah 100.00% KRITERIA 3.7.2
EP 1
EP 2
EP 3
KRITERIA 3.8.1
EP 1
EP 2
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
10
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
10
10
30
30
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan: a. Registrasi pasien b. Pendistribusian rekam medis c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis d. Pengolahan data dan pengkodean e. Klaim pembiayaan f. Penyimpanan rekam medis Rekam Medis diisi g. Penjaminan mutusecara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus informasi dibubuhi kesehatan nama, waktu dan tanda tangan Dokter, h. Pelepasan Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan i. Pemusnahan rekam medis pelayanan kesehatan perseorangan, sertasesuai apabila ada kesalahan termasuk riwayat alergi obat, dilakukan dengan kebijakan dalam melakukan pencatatan (D, di O, rekam dan prosedur yang ditetapkan. W) medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Melakukan kajian ulang rekomendasi dari umpan balik rujukan sebelum meneruskan pengobatan
SKOR SKOR Maksimal
10
10
10
10
Menyusun/ review regulasi: 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian Bukti kelengkapan rekam medis informasi klinis, pengisian pengolahan data termasuk waktu, nama tandatangan danpengkodean, klaimdan pembiayaan, PPA, bukti koreksi pengisian medis penyimpanan rekam medis, rekam penjaminan sesuai SK daninformasi SOP mutu, dengan pelepasan kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis 2.Pedoman pelayanan rekam medis 3.SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses rekammedis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb
KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
20
20
Jumlah 100.00%
KRITERIA 3.9.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
10
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
10
10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
10
10
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10
10
50
50
Jumlah 100.00%
Menyusun/ Review regulasi : ● SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan Menyiapkan Bukti penyimpanan dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi hasil pemeriksaan laboratorium, (checklist), perhitungan pemeriksaanbukti laboratorium yangkebutuhan berisiko reagensia termasuk buffer pemeriksaan, stock, bukti tinggi, proses permintaan pemesanan reagensia, pengambilan, checklist monev penerimaan specimen, dan Menyiapkan Hasil monev kepatuhan ketersediaan penyimpananreagensia specimen, pelayanan terhadap YANG PERLU DIPERHATIKAN pemeriksaan di luar jam kerja pada prosedur pelayanan lab puskesmas danTL, bukti Simbol dan rawat pelabelan B3 Puskesmas inapreagensia atau yang monitoring Penyimpanan Reagensia menyediakan pelayanan B3 di luar jam kerja, penggunaan APD dan TL tiap reagensia Ketersediaan MSDS untuk B3 proses pemeriksaan laboratorium Menyiapkan Buktikeselamatankerja pelaksanaan PMIdalam dan Yang dilakukan jika terjadi tumpahan kesehatan dan PME (tersedia kit) refreshing simulasi pelayanan spill laboratorium, penggunaan alat Menyiapkan BuktI pelaksanaanreagen perbaikan penggunaan spill kit pelindung diri, pengelolaan dan bila terjadi penyimpangan Yang dilakukan jika terjadi terutama menetapkan nilaipajanan normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (berdasar hasil Menyiapkan Form hasil pemeriksaan pertemuan pembahasan nilai kritis laboratorium laboratorium) Menyiapkan Hasil pemantauan pelaporan ● Pedoman pelayanan laboratorium hasil pemeriksaan laboratorium ● SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen; pengelolaan reagen; pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun(B3). Menyusun/ review Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
KRITERIA 3.10.1 SKOR SKOR Maksimal EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10
10
KRITERIA 3.1.1. EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10
10
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
10
10
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
10
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
10
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
10
10
70
70
Jumlah 100.00%
Total Skor 420 Total EP 420 CAPAIAN 100.00%
KRITERIA 3.1.1.
Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
REGULASI
DOKUMEN
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran, informed consent
Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran, Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan, kerjasama rujukan, identifikasi kebutuhan dan hambatan pasien serta tindak lanjutnya, bukti general consent ( pemahaman informasi hak dan kewajiban)
SK pelayanan klinis tentang informed consent ( lihat diatas), SOP informed consent ( dok 1.2.2)
Dokumen Informed Concent, persetujuan dan penolakan
OBSERVASI
Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan dengan alur , Ketersediaan informasi alur pelayanan dan alur pendaftaran, jenis pelayanan dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia, kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien
WAWANCARA
Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di pendaftaran, proses identifikasi hambatan
SIMULASI
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, identifikasi pasien, mengatasi kendala dan hambatan pasien
REKOMENDASI
REGULASI
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/kel, SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, SK pelimpahan misalnya kajianwewenang gizi, dan kajian keperawatan
DOKUMEN
Form pengkajian awal perawat dan dokter, bukti sosialisasi screening dan pengkajian awal paripurna
OBSERVASI
Proses pengkajian awal, Skrining visual, nyeri, triase, covid
SIMULASI
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan
Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan wewenang
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
SK pelay klinis tentang triase, Panduan Tata laksana Triase, SOP triase, penanganan gawat darurat ( lihat di 1.2.2)
WAWANCARA
Wawancara dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Form pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan pasien/keluarga, evaluasi pemahaman serta tindaklanjut
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
sosialisasi triase Rekam Medis
Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan triage
Pemahaman petugas terhadap prosedur triage
Simulasi pelaksanaan triage
REKOMENDASI
REGULASI
DOKUMEN
OBSERVASI
SK, Pedoman dan SOP Rujukan, persiapan pasien rujukan
Bukti rekam medis pelaksanaan stabilisasi, komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan, buku komunikasi dengan RS rujukan. Resume medis pasien rujukan
Pasien dan tenaga kesehatan tentang pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan
SK dan SOP pelayanan anestesi lokal ( lihat dokumen 1.2.2)
Rekam Medik pelaksanaan anestesi lokal dalam form pemantauan anestesi dan laporan operasi . Sertifikat kompetensi pemberi layanan anestesi lokal form pemantauan anestesi dan laporan operasi
Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan pemberian anestesi lokal,ketersediaan obat emergency
WAWANCARA
Tenaga pelaksana anestesi lokal tentang pemberian anestesi lokal
Form Screening Gizi, Formulir Asuhan gizi ( Padime)
Format distribusi makan
Petugas gizi/pasien tentang distribusi dan pemberian makanan
SIMULASI
REKOMENDASI
REGULASI
DOKUMEN
OBSERVASI
WAWANCARA
Formulir pemberian edukasi gizi
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik
Petugas gizi tentang perencanaan pemberian dan pemantauan terapi gizi pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik
Sk pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien di UGS, pasien dengan persalinan dan bayi, SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan, SOP persiapan pasien rujukan
Surat Persetujuan rujukan/ informed consent. Sertifikat kompetensi petugas yang mendampingi rujukan
Tenaga medis tentang penjelasan asuhan tindak lanjut pada saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan, kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
SIMULASI
REKOMENDASI
REGULASI
DOKUMEN
OBSERVASI
Buku komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan rujukan; Rekam medis/catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, ceklist persiapan pasien rujukan. Resume pasien, bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
SK dan SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
WAWANCARA Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien
rekam medis/CPPT yang berisi kajian pelaksanaan pengkajian ulang ulang oleh dokter/ dokter gigi kondisi pasien program rujuk tentang kondisi pasien program balik rujuk balik, Surat rujuk balik dari RS rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan
Pelaksanaan tindak lanjut Dokter/dokter gigi penanggung terhadap rekomendasi umpan jawab melakukan tindak lanjut balik rujukan terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis; SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis, penyimpanan rekam medis , koreksi pengisian rekam medis,dll)
Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita Bukti rekam acara kelengkapan pemusnahanpengisian rekam medis, medis/CPPT termasuk waktu, nama dsb dan tanda tangan PPA, koreksi pengisian rekam medis sesuai SK dan SOP
Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian rekam medis termasuk riwayat alergi obat
Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan Rekam Medik terisi lengkap, Kelengkapan rekam medis pengisian rekam nama, waktu dan tanda tangan medik oleh dokter, dokter Gigi Dokter, Dokter Gigi dan atau dan atau Tenaga kesehatan Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
SIMULASI
REKOMENDASI
REGULASI
SK Pelayanan Laboratorium ( jenis pelayanan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, pemeriksaan lab beresiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan dst, pemeriksaan diluar jam kerja, K3, pengelolaan reagen), Pedoman pelayanan laboratorium, SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas
DOKUMEN
WAWANCARA
Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk Hasil terhadap Observasi penggunaan APD, buffermonev stock, kepatuhan bukti pemesanan prosedur dan TL, penataan dan pelabelan serta reagensia,pelayanan check list lab monev bukti monitoring penggunaan APD penyimpanan reagen, suhu, ketersediaan reagensia dan TL Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan Form hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil pemantauan dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian (pengelolaan sediaan dan BHMP, peresepan ob, psikotropika narkotika, ob kadaluarsa, formularium ob, High alert, ob emergensi)
OBSERVASI
Formularium Puskesmas, Bukti Penyusunan Formularium Obat
Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan Penyelenggaraan lab dari a sd i, termasuk layanan diluar jam kerja
observasi PMI yang dilakukan Pelaksanaan pemantapan mutu dan sertifikat PME internal dan pemantapan mutu eksternal evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SIMULASI
REKOMENDASI
REGULASI
DOKUMEN
OBSERVASI
WAWANCARA
LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, bukti penerimaan obat dan kartu stok obat, bukti penanganan obat Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan kadaluarsa farmasi dalam CPPT rekam medis
Observasi pengelolaan sediaan Mekanisme pengawasan farmasi dan bahan medis habis pengelolaan dan penggunaan pakai obat oleh Dinas Kesehatan
Bukti kajian/telaah resep
Proses kajian resep dan Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar pemberian obat dengan benar
Bukti pelaksaaan PIO
Pelaksanaan edukasi PIO
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
Tempat penyimpanan obat Pengelolaan obat emergensi emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi
Form pemantauan ketersediaan obat dan vaksin indikator di Puskesmas.Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium. Form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
observasi ketersediaan obat dan vaksin indikator dan kesesuaian peresepan dengan formularium
CPPT, obat yang diberikan
Pelaksanaan rekonsiliasi obat
pelaksaaan PIO
Wawancara hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dan vaksin indikator dan kesesuaian peresepan dengan formularium
SIMULASI
REKOMENDASI
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
SKOR
SKOR Maksimal
FAKTA DAN ANALISA
REGULASI
DOKUMEN Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di minlok / pra minlok atau pertemuan khusus lainnya )
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)
10
10
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan Stunting , 2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan Stunting, 3. Ada SOP-SOP Terkait
EP 2
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)
10
10
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena Program kerja itu sendiri sudah termasuk sebagai dokumen regulasi )
EP 3
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
10
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
EP 4
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D, W).
10
10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai 10 dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10
50
50
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah KRITERIA 4.2.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
10
10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting (sama seperti stunting : Program kerja termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah masuk di EP 1
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) 10
10
WAWANCARA
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan secara lengkap dan benar
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan Program Pelayan , 3. Ada SOP-2, TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2
OBSERVASI
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll
Ada proses pembahasan untuk Penetapan Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa, pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 10
10
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan Pelayanan KIA, 2. Ada Standart Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
Observasi tingkat kecukupan alkes, obat, dan BHP, penyimpanan, R/R, 1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan sesuai standart dsb… Pelaksana
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3. Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
10
10
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
SIMULASI
REKOMENDASI
EP 5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas
10
10
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan rekam bukti penyusunannya dengan melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/ program kerja.
PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan Pelaksana, LP/LS
EP 6 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W) 10 EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
10
10 70
10 70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 4.3.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) EP 2 EP 3
Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
10 10
10 10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan, ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 10
10
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Imunisasi,… proses pemilihan dan penetapan indikator, tata laksana pengukuran indikator dll
Ada dokumen Rencana kerja Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan
10
EP 4
Ada dokumen laporan secara lengkap dan benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi 1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan 3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan RPK)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W) 10
Koord. KIA… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA
Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan vaksin vaksin
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan KIPI dll
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana coldchain
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan Koordinasi di PUSKESMAS.
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W) 10
10
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, W) 10 EP 7
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
10
10 70
10 70
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 4.4.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 10
10
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R) 10
10
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP Pelaporan KIPI
Ada dokumen [encatatan dan laporan secara lengkap dan benar
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB, 2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB, 3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan Pelayanan TB
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll
EP 3
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
10
lihat di lapangan,
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas, Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
EP 4 Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT , SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan OAT dan Non OAT
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W) 10
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai dengan standart kebutuhan Pelayanan TB yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA
10
EP 5 1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5. TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,D, O, W). 10
10
EP 6 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
EP 7
EP 8
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis (D,W) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Jumlah
10
10
10
10
10 80
10 80
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 4.5.1 EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) 10 EP 2
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
10
10
10
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan secara lengkap dan benar
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan Pelayanan PTM
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja PTM, ada penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan
PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP 2
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan pelaporan.
1. Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting. 2. Ada KAK Program Pengendalian Pelayanan PTM
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W) 10
10
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) 10
10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W) 10
10
EP 6 1. Ada form pemantauan Program Pelayanan PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
10 EP 7
Jumlah
Total Skor Total EP CAPAIAN
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 70
10 1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM , 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan secara lengkap dan benar Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
10 70
340 340 1
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan, upaya keselamatan pasien, upaya Manajemen risiko dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas POKOK PIKIRAN: ● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan perseorangan harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan baik layanan kesehatan perseorangan maupun layanan kesehatan masyarakat. ● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka ditetapkan PJ Mutu, yang dalam pelaksanaan tugasnya dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordinator KP, PPI, K3, dst yang dalam penetapannya disesuaikan dengan kemampuan SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas. ● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, dan Tim PPI sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko ● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara lain adalah: Minimal D3 Kesehatan, mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas minimal dua tahun dan pernah mengikuti workshop tentang Tata Kelola Mutu. ● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan. ● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi. ● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas serta kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan dan target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. ● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program mutu, sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas ● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun secara kolaboratif mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut ● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, ketentuan perundangundangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan untuk memperbaiki perencanaan, pelaksanaan dan capaian kegiatan pelayanan ● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu. POKOK PIKIRAN: ● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, dengan mempertimbangkan proses-proses yang berimplikasi risiko tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola dengan baik (high cost), capaian kinerja rendah (bad performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone) ● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja sebagai hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai dari Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium. ● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas. ● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu terdiri dari: a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yang ada di wilayah kerja yang akan dilakukan perbaikan b. Indikator mutu prioritas Program 1) Indikator Nasional Mutu (INM) 2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) ● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis. ● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien, komunikasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan proses untuk mengurangi risiko jatuh. ● Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan: Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu, melakukan koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengumpulan data. Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang terintegrasi. ● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mutu mendapatkan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau in house training ● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
1) Indikator Nasional Mutu (INM) 2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) ● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) yang upaya perbaikannya harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan permasalahan kesehatan di wilayah kerja adalah tingginya prevalensi tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan klinis untuk mengatasi masalah tuberkulosis, dilakukan upaya perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk mengatasi masalah tuberkulosis. ● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien, komunikasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dengan kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang menjalani tindakan medis, kebersihan tangan, dan proses untuk mengurangi risiko jatuh. ● Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan: Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu, melakukan koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (contoh: pengukuran waktu tunggu rawat jalan dan waktu tunggu rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengumpulan data. Koordinasi dan integrasi sistem pengukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang terintegrasi. ● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mutu mendapatkan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau in house training ● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat. POKOK PIKIRAN: ● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan data yang sahih. Oleh sebab itu sangat penting untuk melakukan pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan. ● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan dalam peningkatan mutu dan menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi data. ● Validasi data dilakukan ketika o ada indikator baru yang digunakan; o data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas; o ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator o ada perubahan data penguku yang tidak diketahui sebabnya; csumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. ● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawab untuk melakukan validasi. Akan tetapi dalam hal keterbatasan tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jawab indikator. ● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. ● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggung jawab data yang bertanggung jawab terhadap proses dan hasil yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan ● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi kinerja pelayanan kesehatan ● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan, sebagai contoh pengumpulan dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan melakukan asesmen pasien jatuh perlu dilakukan tiap hari, dan dianalisis tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur konsistensi pelaksanaan kegiatan pelayanan dan dapat digunakan untuk memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang, ● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal: a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS PK dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun; b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui database eksternal nasional tentang data PIS PK; c) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan. d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik). ● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informasi tentang kinerja Puskesmas adalah informasi publik, untuk itu perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendorong partisipasi dan peran aktif masyarakat dalam pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas ● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberhasilan program mutu
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan. POKOK PIKIRAN: ● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan). ● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan. ● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan. ● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain. ● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan. POKOK PIKIRAN: ● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan). ● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan. ● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan. ● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain. ● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. ● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali.
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat. Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui sebuah kerangka kerja manajemen risiko yang dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko yang mencakup: identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan pemantauan perbaikan yang dilakukan.
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya POKOK PIKIRAN: ● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan. Risiko risiko tersebut perlu dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau minimalisasi risiko, sehingga tidak menimbulkan akibat negatif atau kerugian. ● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi: a. identifikasi risiko, b. prioritas risiko, c. pelaporan risiko, d. manajemen risiko e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung f. manajemen terkait tuntutan (klaim) ● Identifikasi Risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. ● Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UKM. ● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petugas, lingkungan, dan fasilitas pelayanan kesehatan.
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dan dianalisis selanjutnya ditindak lanjuti POKOK PIKIRAN: ● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas, berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian/ insiden. ● Program manajemen risiko terdiri dari: a) Komunikasi dan Konsultasi b) Risk Assesment yang meliputi identifikasi, analisis dan evaluasi risiko untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko c) Penatalaksanaaan risiko/Penanganan risiko d) Monitoring dan review perbaikannya e) Pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota ● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing) Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). Mereduksi kerugian /dampak (Loss Reduction Severity) Segregasi dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi. Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asuransi kebakaran. ● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun. ● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut untuk menganalisis proses tersebut. Pimpinan Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko pada tahapan-tahapan proses yang dianalisis
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan Pasien Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar. POKOK PIKIRAN: ● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas. ● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip. ● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat. ● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan Pasien Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar. POKOK PIKIRAN: ● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas. ● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip. ● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat. ● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: ● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien ● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telpon. 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain. ● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain. misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pasien ke unit lain. ● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation) ● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh pasien. ● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K). ● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas ● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepada karyawan. Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap peningkatan kompetensi karyawan dalam melakukan komunikasi efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: ● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien. ● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan dengan nama dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike) . ● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa mirip, meliputi: penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat dengan nama atau rupa mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan. POKOK PIKIRAN: ● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien. ● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan. puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. ● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi: a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur. ● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implant tersedia dan siap digunakan. ● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung ● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompeten membuat keputusan tentang perawatan kesehatan. ● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan. puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama. ● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi: a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur. ● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, memastikan semua dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada ada produk darah yang diperlukan, peralatan medis atau implant tersedia dan siap digunakan. ● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung ● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam penandaan sisi dan tanda. Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompeten membuat keputusan tentang perawatan kesehatan. ● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan. Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi atau invasif.
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan POKOK PIKIRAN: ● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien dengan riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain. ● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh pada pasien rawat jalan dan rawat inap di Puskesmas. ● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan : 1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol 2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh 4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga. ● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan. ● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan skala Humpty Dumpty untuk anak, sedangkan untuk rawat jalan dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan: a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang di masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien POKOK PIKIRAN: ● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS) ● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) Kejadian Tidak Cedera (KTC); 4) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan 5) Kejadian Sentinel (KS) ● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari : 1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki. 2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera. Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera. 3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada pasien. Misalnya alat pengukur tekanan darah rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi 4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan. 5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa: a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada: - kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat) - kematian bayi aterm - bunuh diri b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
dan 5) Kejadian Sentinel (KS) ● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari : 1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki. 2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera. Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera. 3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpotensi cedera pada pasien. Misalnya alat pengukur tekanan darah rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi 4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena dapat dicegah. Misalnya: perawat mau memberikan obat kepada pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan. 5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa: a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada: - kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat) - kematian bayi aterm - bunuh diri b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas ● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal. ● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. ● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA) ● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun kejadian sangat potensial cedera. Sedangkan laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi dan tindak lanjutnya . ● Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan. POKOK PIKIRAN: ● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien. ● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien. ● Perilaku terkait budaya keselamatan berupa: a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama; b) bekerjasama dengan pasien atau klien c) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain d) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan e) meminimalisir risiko f) mempertahankan kinerja profesional g) perilaku profesional dan beretika h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden • Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti: a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki; b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?", melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat; c) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; d) pelecehan seksual. ● Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. POKOK PIKIRAN: ● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan. ● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. ● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, tenaga kontrak, tenaga sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI. ● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan. ● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu. ● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yang terlatih untuk mengkoordinasikan, memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan.
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. ● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, tenaga kontrak, tenaga sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI. ● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak dan dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan. ● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu. ● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yang terlatih untuk mengkoordinasikan, memantau, dan menilai pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan.
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut. Pokok Pikiran: ● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identifikasi dan kajian pemberian asuhan harus sesuai prinsip-prinsip PPI. ● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspadaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan. ● Untuk penerapan kewaspadaan isolasi perlu dipastikan : a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD): sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun pelindung; b. ketersediaan linen yang benar; c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan; d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman; e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar. f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotensi menular yang memerlukan pembuangan khusus seperti benda tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan; ● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas harus menetapkan kriteria risiko untuk menangani dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA).
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan. POKOK PIKIRAN: ● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi di antara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan. ● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten. Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, melalui a. Kebersihan tangan: Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dilakukan baik oleh petugas kesehatan, pasien, pengunjung, dan masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dapat dilaksanakan secara konsisten b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelindung. sepatu pelindung digunakan secara tepat dan benar oleh petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien c. Etika batuk dan bersin Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airborne. Ketika batuk atau bersin tutup hidung dan mulut dengan menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemudian cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker. d. Penempatan pasien dengan benar Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempatan pasien harus disesuaikan dengan pola transmisi infeksi dan sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jarak antara tempat tidur pasien yang satu dengan yang lain minimal satu meter. e. Penyuntikan yang aman Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikannya. Pemakaian spuit dan jarum suntik steril harus sekali pakai, dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pada pasien. Penyuntikan yang aman berdasarkan prinsip PPI meliputi: (1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat injeksi. (2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum suntiknya berbeda. (3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing. (4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. (5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku. f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar. Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui proses pembersihan awal (pre clearning), pembersihan, disinfeksi dan /atau sterilisasi dengan mengacu pada kategori Spaulding meliputi: (1) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistim pembuluh darah dengan menggunakan Tehnik Sterilisasi, seperti instrumen bedah, partus set. (2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil dikulit yang lecet dengan menggunakan Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), seperti oropharyngeal airway (OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi. (3) non kritikal peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh dilakukan Disinfeksi Tingkat Rendah, seperti tensimeter atau termometer. Proses dekontaminasi tersebut meliputi: - pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD dengan cara membersihkan dari semua kotoran, darah dan cairan tubuh dengan air mengalir, untuk kemudian dilakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi. - pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari permulaan peralatan secara manual atau mekanis dengan mencuci bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berlaku) atau larutan enzymatic, dan ditiriskan sebelum dilakukan disinfeksi atau sterilisasi - disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritikal untuk menghilangkan semua mikroorganisme kecuali beberapa endospore bacterial dengan cara merebus, menguapkan atau menggunakan disinfektan kimiawi. ● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap bertekanan tinggi (autoclave), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain. Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemungkinan kontaminasi darah, produk darah atau cairan tubuh. Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan dan 0,5% pada lingkungan yang terkontaminasi permukaan darah dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan. g. Pengelolaan linen dengan benar Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan resiko infeksi. Linen terbagi menjadi linen kotor non infeksius dan linen kotor infeksius. Linen kotor infeksius adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus dilakukan dengan hati-hati. Kehati hatian ini mencakup penggunaan APD petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip PPI terutama pada linen infeksius. Fasilitas kesehatan harus membuat regulasi pengelolaan. Penatalaksanaan linen meliputi penatalaksanaan linen di ruangan. transportasi linen ke ruang cuci/laundry, dan penatalaksanaan linen di ruang cuci/kaundry. Prinsip yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor dan steril atau dengan kata lain setiap kelompok linen tersebut harus ditempatkan pada tempat yang terpisah 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. POKOK PIKIRAN: ● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan. ● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga pasien. ● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus menetapkan kebijakan dan prosedur mengenai kebersihan tangan. ● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar. ● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain: (1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau (2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne. POKOK PIKIRAN: ● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne, ● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas. ● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, pengunjung serta lingkungan pasien. Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakukan sesuai standar atau pedoman pengendalian infeksi. ● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk. ● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas POKOK PIKIRAN: ● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien. ● Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah: (1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya. (3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama (4) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah. ● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesuai untuk mencegah penularan penyakit infeksi
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior
: : : :
KRITERIA 5.1.1. SKOR
REGULASI
SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing- masing. (R, D, W)
10
10
Tim Mutu menyususn dan memperbaharui program peningkatan mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
10
10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor (D, W)
10
10
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan uraian tugas dan fungsi; SK program peningkatan mutu, Pedoman Mutu, Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen risiko dan Program PPI, SOP
DOKUMEN
OBSERVASI
Bukti komitmen kepala Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan program secara kolaboratif , bukti perencanaan Program peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti pelatihan tim Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM
WAWANCARA
Pemahaman petugas terhadap Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI
EP 2
EP 3
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL Perbaikan Mutu, Bukti Pertemuan Evaluasi Yang Dapat Dilakukan Pada Pertemuan RTM maupun Lokmin Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program manajemen fasilitas dan keselamatan, didokumentasikan, disosialisasikan, dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
EP 4
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah KRITERIA 5.1.2.
10
10
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
Tindak lanjut dan perbaikan pelaksanaan Program peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI
SK Indikator Mutu Puskesmas Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan (meliputi Indikator Nasional Mutu, area prioritas perbaikan Puskesmas Indikator Mutu Prioritas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator PPI) beserta profil indikatornya 10
10
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI
100.00%
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
Hasil pemantauan, Pengawasan, pengendalian, penilaian kesesuaian dengan target, RTL,tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan Program. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin LP
10
10
Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, dan petugas penanggung jawab indikator Formulir Pengukuran Indikator Formulir Validasi Indikator Formulir Monitoring Indikator
Data capaian indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien serta analisisnya
Cara pengumpulan data, pengambilan sampel dan analisis capaian2 indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
SIMULASI
REKOMENDASI
EP 3
Puskesmas telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian indikator mutu
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
10
Jumlah
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan kegiatan
Rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu
Bukti pengumpulan data indikator mutu menggunakan aplikasi INM maupun manual
cara pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
10
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D,W)
Bukti evaluasi upaya peningkatan mutu, hasil analisis capaian indikator2 mutu
10
10
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
KRITERIA 5.1.3.
EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
10
10
EP 2
Surat tugas tim validasi data.Bukti validasi data indikator mutu IMPP, INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan dan PPI Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
10
10
EP 3
EP 4
Jumlah KRITERIA 5.1.4
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input validasi dan validasi data indikator mutu
Bukti puskesmas melakukan analisis (contohnya melihat trend dari waktu ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu
10
10
10
10
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada masyarakat
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
cara melakukan analisis; Pemahaman kaji banding indikator mutu
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10
10
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
10
10
EP 2
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)
10
10
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D, W)
10
10
Jumlah KRITERIA 5.2.1
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
Jumlah KRITERIA 5.2.2
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan tentang hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
10
10
10
10
Jumlah KRITERIA 5.3.1
10
Cara melakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko
Cara melakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP
Bukti penyusunan Program Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada analisa hasil identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan program sesuai rencana
Proses penyusunan Program Manajemen Risiko. Pelaksanaan program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang disusun ( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
penatalaksanaan risiko
Laporan hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko
hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
10
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Register Risiko. Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko
100.00%
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Keberhasilan PDSA
10
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA. Bukti komunikasi,sosialisasi hasil peningkatan mutu puskesmas. Bukti pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan mutu
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan
10
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
PDSA mulai dari perencanaan, perbaikan, uji coba
100.00%
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian indikator mutu secara periodik, analisis dan tindak lanjut. Bukti dilakukan PDSA mulai dari perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan ( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
10
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP identifikasi pasien identifikasi pasien ( termasuk kebijakan, SOP identifikasi pasien pada kondisi tertentu)
10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah KRITERIA 5.3.2
10
Bukti sudah melaksanakan Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus antara lain pada pasien yang tidak mempunyai identitas, atau mempunyai nama sama.
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal SK dan SOP komunikasi efektif
10
10
10
EP 3
10
Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit
Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus,misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
Pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi khusus,misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit
Bukti dilakukan komunikasi Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas: proses komunikasi efektif efektif/SBAR dalam pemberian asuhan pemberian asuhan pasien dalam pemberian asuhan pasien ( CPPT rekam medis)
10
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Pelaksanaan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit
100.00%
EP 1
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit
Ditetapkan kebijakan nilai kritis untuk pemeriksaan penunjang diagnostik
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Petugas:Pelaporan kondisi pasien Bukti pelaporan dalam form pelaporan pemberian asuhan pasien dalam komunikasi verbal atau lewat nilai kritis telepon
Bukti Pelaporan Nilai Kritis (Penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis) Diidentifikasi siapa dan kepada siapa hasil kritis tes diagnostik dilaporkan dan informasi apa yang Bukti Serah Terima Pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
Bukti komunikasi saat serah terima pasien (form serah terima pasien)
Proses komunikasi serah terima pasien Petugas:Proses komunikasi serah terima pasien
Daftar obat yang perlu diwaspadai ( high alert) dan obat dengan nama atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
pelabelan, penataan dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
10
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S) Jumlah KRITERIA 5.3.3 EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK daftar obat dan SOP pengawasan pengelolaan obat yang perlu dan pengendalian penggunaan obat diwaspadai dan obat dengan nama psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip
10
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip Dilakukan pelabelan obat yang perlu SOP Pengawasan Dan Pengendalian diwaspadai dan obatPsikotropika dengan Penggunaan Obat Dan nama atau rupa mirip sesuai dengan Narkotika kebijakan dan prosedur yang disusun
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W) Jumlah KRITERIA 5.3.4
10
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
10
10
Petugas farmasi dan medis :pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert
100.00%
Bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert
Petugas farmasi dan medis :pengawasan dan pengendalian,penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert
Dilakukan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip secara seragam meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP Penandaan lokasi pra verifikasi sebelum operasi/tindakan operasi/tindakan medis medis dilakukan dan penandaan sisi operasi/tindakan medis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran SOP Penandaan Lokasi Pra Pembedahan Formulir Penandaan Lokasi Operasi Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi operasi/tindakan medis
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
Proses serah terima pasien
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
Dilakukan time-out oleh tim lengkap sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan benar identifikasi pasien, benar prosedur, benar sisi, persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya
10
EP 3
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah KRITERIA 5.3.5
10
verifikasi sebelum tindakan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan ( Form penandaan lokasi operasi/tindakan medis)
Petugas: pelaksanaan verifikasi sebelum tindakan
bukti dilakukan time-out sebelum operasi
Petugas :Pelaksanaan time-out sebelum operasi/tindakan medis
10
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
EP 1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penapisan pasien dengan penapisan pasien dengan risiko risiko jatuh jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis, situasi dan lokasi SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Bukti Proses Mengurangi Pasien Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
10
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh Petugas : upaya penapisan pasien dan tindak lanjutnya dengan risiko jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
10
Dilakukan upaya mengurangi risiko jatuh pada pasien dari hasil penapisan yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
EP 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi resiko pasien jatuh
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
10
Tindak lanjut terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
Petugas: tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
10
Dilakukan analisis dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Jumlah
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
KRITERIA 5.4.1
EP 1
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pelaporan insiden pelaporan insiden. keselamatan pasien Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai prosedur yang ditetapkan Formulir pelaporan IKP Laporan kerja investigasi sederhana Laporan RCA Dilakukan tindak lanjut terhadap setiap insiden
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
10
10
Dilakukan pelaporan ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
Laporan insiden internal,analisa risiko, investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden
Tim keselamatan pasien: prosedur pelaporan jika terjadi insiden
Petugas : upaya mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
EP 2
Bukti di aplikasi INM
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah KRITERIA 5.4.2
10
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)
Bukti penyusunan standar perilaku (pertemuan, ditentukan perilaku apa yang tidak boleh dilakukan di Puskesmas) Ditetapkan kebijakan dan prosedur penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien SK tentang Standar Perilaku (yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang tidak boleh)
10
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP ( aplikasi laporan IKP Puskesmas). Bukti analisis, investigasi dan tindak lanjut insiden sesuai kerangka waktu
SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang tidak boleh. SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai.
Bukti penyusunan Standar Perilaku, Form pelaporan perilaku yang tidak sesuai / tidak mendukung budaya keselamatan pasien. Tindak lanjut laporan perilaku yang tidak sesuai
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Petugas kesehatan: pemahaman yang mendukung budaya mutu dan tentang standar perilaku dan keselamatan pasien penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai
10
Tindak lanjut laporan perilaku yang tidak sesuai
EP 2
KAK pendidikan dan pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop mutu dan keselamatan pasien pada semua nakes pemberi asuhan
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
10
Tenaga kesehatan pemberi asuhan: tentang penerapan budaya mutu klinis dan keselamatan pasien
10
Bukti pelaksanaan diklat atau workshop mutu dan keselamatan pasien KAK ttg pendidikan dan pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien
Jumlah KRITERIA 5.5.1.
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
100.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
10
10
KAK Program PPI.Bukti proses penyusunan program dan indikator PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK, RPK Program PPI Puskesmas yang terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di puskesmas
Pelaksanaan program PPI di puskesmas
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah KRITERIA 5.5.2
10
SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator PPI. Bukti pelaksanaan program PPI.Analisa, evaluasi dan rencana/tindak lanjut program PPI setiap bulan.Bukti pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI setiap bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
EP 1
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian risiko infeksi terkait pelayanan pada pasien, pengunjung dan petugas termasuk penunjang layanan ( Form Kajian Risiko PPI) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
10
Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
Pelaksanaan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
10
EP 2
Bukti penyusunan POA dan strategi ICRA dalam pelaksanaan Program PPI pada renovasi bangunan Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah KRITERIA 5.5.3
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
100.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas aman, penggunaan peralatan perawatan pasien, pengendalian kesehatan lingkungan, penanganan limbah infeksius dan non infeksius, benda tajam dan jarum, darah dan komponen darah, pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry, kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan. penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk jarum 10
Tim PPI : tentang penyusunan dan pelaksanaan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi
10
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
Pelaksanaan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
10
Penerapan prinsip kewaspadaan standar
Pemantauan prinsip kewaspadaan standar
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu pada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundangundangan. (D,W)
Jumlah
20
20 SKOR Maksimal
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan keluarga pengguna layanan. (D,W)
10
10
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
10
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan D.W)
10
10
SOP kebersihan tangan
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
Instrumen audit kepatuhan kebersihan tangan 5 momen. Bukti hasil audit, evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien infeksius.Bukti identifikasi penyakit infeksi terutama saat penerimaan pasien di puskesmas 10
Bukti pemantauan, tindak lanjut pencegahan transmisi infeksi
Jumlah KRITERIA 5.5.6
10
20
20
SKOR
SKOR Maksimal
10
Jumlah
pemantauan, tindak lanjut upaya pencegahan transmisi infeksi
100.00%
SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak. Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
10
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
10
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
pelaksanan identifikasi pasien beresiko pelaksanan identifikasi pasien beresiko dan upaya pencegahan dan upaya pencegahan infeksi infeksi,pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
evaluasi dan tindak lanjut terhadap penilaian kepatuhan kebersihan tangan
100.00%
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Pemahaman tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasiententang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan kebersihan tangan di tempat pelayanan
EP 3
KRITERIA 5.5.5
Bukti sosialisasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien . banner, leaflet tentang kebersihan tangan
100.00%
EP 2
Jumlah
Petugas kesling: pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen)
10
SKOR
KRITERIA 5.5.4 EP 1
10
MOU dengan pihak ketiga dan evaluasinya
Bukti penatalaksanaan kejadian outbreak infeksi. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari penanggulangan kejadian outbreak infeksi 10
10
20
20
100.00%
Petugas : outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi dan tindak lanjut
Total Skor Total EP CAPAIAN
510 510
510 100.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
BAB
TOTAL SKOR
SKOR MAKSIMUM E.P
1
BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas
1040
1040
2
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat
960
960
3
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang
420
420
4
BAB IV. Program Perioritas Nasional
340
340
5
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas
510
510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
3270
3270
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
1.1
perencanaan terpadu puskesmas
2.1
perencanaan pelayanan UKM terpadu
1.1.1
perencanaan terpadu puskesmas
2.1.1
identifikasi KH
2.1.2
Keg pemberdayaan tertuang dalam perenc
2.1.3
RPK
2.2
kemudahan akses pelayanan UKM
1.2
Akses
4.1.1-5 EP 2
ditetapkan program pelaksanaan pelayanan
5.1.1
Program peningkatan mutu
5.1.1.1
ditetapkan program peningkatan mutu
5.1.1.2
